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28.04.2014
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Epilepsien
Thomas Müntegeboren 1960, verheiratet, 4 Kinder
1978-1985 Medizinstudium Göttingen1981-1983 U of California San Diego, Dept of Neuroscience1985-1999 Neurologie (Psychiatrie) Med Hochschule Hannover1996-1998 U of California San Diego, Dept of Cognitive Science1999-2010 Lehrstuhl für Neuropsychologie, U Magdeburg 2005-2010 International Neuroscience Institute Hannover
Seit 1. Mai 2010 Universität zu Lübeck
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Poliklinik-Vorlesung
• Erstes Treffen:
• Morgen, Dienstag, 29.04.2013
• 12:15 Uhr
• Bibliothek Neurowissenschaften
• Zwischen Station 45b und 46b
Prävalenz neurologischer Erkrankungen in den USA
• M. Alzheimer 1 – 5 Mill.
• Schlaganfall 2.8 Mill.
• Epilepsie 1.5 Mill.
• M. Parkinson 0.5 – 0-65 Mill.
• Multiple Sklerose 0.25 Mill.
• Querschn.-L. 0.18 Mill.
• Hirnverletztung 0.07 – 0.09 Mill.
Newsletter der World Fed Neurol, Jan 1991
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Epidemiologie der Epilepsien
• Inzidenz 40 – 70 Neuerkrankungen / 100 000 / Jahr• Kumulative Inzidenz 2 – 5 %
Epidemiologie der Epilepsien
• In Deutschland etwa 800 000 Epilepsiekranke• Bei jedem 20. Menschen >/= 1 Anfall
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Vorurteile gegenüber Epilepsien
• Sündenstrafe
• Besessenheit durch Dämonen
• Ansteckung
Christus heilt einen FallsüchtigenTafelbild um 1750
Lutherische Kirche in Krummenau
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Repräsentativ-Umfrage in Deutschland 1996
• Halten Sie Epilepsie für eine Form von Geisteskrankheit oder nicht ?
• Würden Sie etwas dagegen haben, dass ihr Kind oder eines ihrer Kinder in der Schule und beim Spielen mit Personen zusammenkommt, die manchmal epileptische Anfälle bekommen ?
Repräsentativ-Umfrage in Deutschland 1996
Epilepsie – eine Geisteskrankheit ?
Alle 20 78 2Abi/Uni 12 87 1
20-29-j. 19 80 1> 65 J. 21 78 1
JA NEIN ?
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Repräsentativ-Umfrage in Deutschland 1996
Umgang des eigenen Kindes mit einem epilepsiekranken Kind ?
ja nein ?
84 15 1
Häufigkeit und Stigma
machen Epilepsie zu einem
sozialmedizinischen Problem
ersten RangesEpilepsiebericht 1985 /1999
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• Epileptischer Anfall– Gelegenheitsanfall– Unprovozierter Anfall
• EpilepsieWiederholtes und (mit Ausnahme der sehr seltenen Epilepsien mit spezifischen auslösenden Stimuli) unprovoziertes Auftreten von Anfällen aufgrund paroxysmaler exzessiver neuronaler Entladungen des Gehirns bei fehlender akuter Ursache
Mechanismen, die epileptische Reaktionen von Neuronengruppen auslösen können
• Störungen des exzitatorischen / inhibitorischen Transmitterstoffwechsels
• Veränderungen der Membranrezeptoren / Ionenkanäle
• Veränderungen des Elektrolytgleichgewichts
• Störungen des neuronalen Energiestoffwechsels
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Diagnostik einer Epilepsie
Die D. erfolgt klinisch und beruht auf einer detaillierten Anamnese der Abläufe vor, während und nach dem Anfall (Patient und Anfallszeuge) sowie auf den klinischen, elektroenzephalographischen und bildgebenden Untersuchungsbefunden
Klassifikation der Epilepsien
• Fokale E.
• Generalisierte E.
• Unklassifizierbar
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Epilepsie vs. Anfall
• Für die Diagnose Epilepsie ist das wiederholte Auftreten von Anfällen entscheidend.
• Abgrenzung von einem Gelegenheitsanfall notwendig.
• Grundsätzlich ist jedes Gehirn krampffähig
• individuelle Krampfschwelle/Disposition.
• Mögliche Auslöser sind: – Alkohol
– Infekt
– Schlafentzug
– starke körperliche Anstrengung
– Alkalose
– Medikamente.
Idiopathisch vs. symptomatisch
• idiopathische (genuine) Epilepsie: Fehlen einer bekannten Urs., starke genetische Disposition, altersgebundener Beginn.
• symptomatische Epilepsie: Mißbildungen, perinatale, traumatische, entzündl., ischämische Hirnschädigung, Tumor, metabolische Störungen, Alkohol (-entzug).
• erstmalige Krampfanfälle nach dem 25. Lebensjahr immer V.a. symptomatische Anfälle !!!
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Genetik
• Risiko für Kinder von Gesunden ca. 1 %
• Risiko bei Kinder von idiopathischen Epileptikern ca. 5 %
• für manche Syndrome (familiäre Frontallappenepilepsie) sind Veränderungen an Ionenkanälen beschrieben worden.
• In Zukunft vermehrt genetische Lokalisation und Charakterisierung von Kanalschäden zu erwarten.
Anfälle / Status
• Anfall: kurze, meist nur Sekunden bis Minuten dauernde Episode mit epileptischer Erregung im ZNS
• Anfallsserie: mehrere unmittelbar aufeinanderfolgende Anfälle mit zwischenzeitlicher Wiedererlangung des Bewußtseins.
• Status epilepticus: Serie von Anfällen ohne zwischenzeitliche Wiedererlangung des Bewußtseins. (Letalität >>10%, sofortige Therapie !!)
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Einteilung (ILAE, 1981):
• I. Fokale Anfälle:– 1. Einfach-fokale Anfälle (Bewußtsein nicht
gestört): Motorische Symptome (z.B. Jackson Anfälle), somatosensorische oder spez. sensorische Symptome, autonome oder psychische Symptome
– 2. Komplex-fokale Anfälle (mit Störung des Bewußtseins)
• a.) mit Störung des Bewußtseins zu Beginn
• b.) Einfach fokaler Beginn, gefolgt von einer Störung d. Bewußtseins
– 3. Fokale Anfälle, die sich zu sekundär generalisierten Anfällen entwickeln
Fokale AnfälleA Einfach fokale Anfälle ohne
Bewußtseinstrübung
Jackson-Anfälle
tonische oder klonische Zuckungen (motorische Jackson-Anfälle) oder Mißempfindungen (sensible Jackson-Anfälle), die sich meist an Armen oder Beinen von distal nach proximal ausbreiten (March of convulsion)
postparoxysmale Parese möglich
Ursache: umschriebene Hirnschädigung in der Zentralregion
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Fokale AnfälleA Einfach fokale Anfälle ohne
Bewußtseinstrübung
Adversiv-Anfälle
Sekunden dauernde Seitwärtsbewegung derAugen und tonische Drehung d. Kopfes, z.T.Heben des angeblickten Armes
Urs: Kortikale Schädigung der lateralen odermedialen Frontalregion
Einfach fokaler Anfall
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Fokale AnfälleB Komplex fokale Anfälle
Psychomotorische Anfälle = Temporallappen-Epilepsie
Verlauf in 3 Stadien:
(1) Aura
(2) Bewußtseinstrübung: Dauer 1-2 Minuten, gewisse Reaktionsfähigkeit erhalten,orale Automatismen, Nesteln; vegetative Symptome (Pupillenerweiterung, HF-Steigerung, Hyperventilation
(3)Reorientierung: für den Anfall besteht Amnesie
Urs: Hirnschädigungen im Bereich des basalen Temporallappens (auch als sekundäre Schädigung nach häufigen großen Krampfanfällen möglich)
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Fokale AnfälleB Komplex fokale Anfälle
Frontallappen-Anfälle
Komplexe, oft bizarre Symptomatik (DD: psychogeneAnfälle), jedoch in der Wiederholung sehr ähnlich,abrupter Beginn, kurze Dauer u. große Häufigkeit
mögliche Symptome: Herumlaufen, Hinfallen,Fechterstellung, Grimassieren, Automatismen,emotionale Symptome
Fronto-lateraler Anfall
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Auren
• ein "aufsteigendes" Gefühl vom Bauch, Brust, Rücken, Beinen,
• ein Kribbeln im Arm oder Bein,
• Sehen von Licht- oder Farberscheinungen,
• Perspektivveränderungen, Gesichtsfeldeinschränkungen,
• Hören von Musik, Stimmen, Geräuschen,
Auren
• Halluzination von Szenen, Imaginationen
• Zeitlupenempfindung, "Käseglockengefühl"
• Geruchs- und Geschmacksempfindungen
• Fremdheit von Bekanntem, scheinbare Vertrautheit oder Wiedererkennen von unbekannten Dingen oder Situationen (Deja-vu).
• Stimmungsveränderungen mit Glücks- oder Angstempfinden
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Einteilung (ILAE, 1981):
• II. Generalisierte Anfälle:– Absencen– Grands-maux– Myoklonisch-astatische Anfälle
bei generalisierten Anfällen liegt keine umschriebene Hirnschädigung vor (beachte jedoch: sekundär generalisierte Anfälle)
• III. Unklassifizierbare Anfälle
BNS Krampf
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Generalisierte AnfälleBlitz-Nick-Salaam-Krämpfe (West-Syndrom)
1. Lebensjahr
brüske Vorwärtsbewegung des Kopfes, Anheben der Beine und des Rumpfes, Einschlagen der Arme, Bewußtseinstrübung, wenige Sekunden Dauer
EEG: Hypsarrhythmie
Urs. 90% perinatale Hirnschäden, 30% zusätzliche konstitutionelle Krampfbereitschaft
schlechte Prognose
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Generalisierte AnfällePyknolepsie = Absencen (Friedmann Syndrom)5.-10. Lebensjahr (Grundschule)Kind wird blaß, bekommt einen starren Blick, hält mit
seiner Tätigkeit inne, ohne hinzustürzen und reagiert nicht auf Anruf. Evtl. Lidmyoklonien, nystagtische Augenbewegungen nach oben, ruckartiges Rückwärtsneigen des Kopfes, leichtes Zucken mit den Armen
Anfallsdauer wenige Sek., aber große Häufigkeit von 100/Tag möglich
EEG: charakteristische 3/sec spikes and wavesUrs.: hereditäre Disposition
3/s Spike-Wave-Komplexe
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Generalisierte Anfälle• Grand mal evtl. Einleitung durch Aura (bei sekundär general.
Anfällen) Initialschrei, Verdrehung der Bulbi, zyanotisches
Gesicht Sturz zu Boden tonischer Krampf mit Streckung von Beinen und
Armen klonische Zuckungen für 1-2 Minuten Zungenbiß, Schaum vor dem Mund, Enuresis Terminalschlaf postparoxysmaler Dämmerzustand:
Bewußtseinstrübung, Ruhe-/Ratlosigkeit, überschießende Reaktionen, ängstl. Fluchtreaktionen oder aggressives Agieren möglich
Tonisch-klonischer Grand Mal
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Generalisierte AnfälleMyoklonisch-astatische Anfälle
2-7. Lebensjahr
Plötzlicher Tonusverlust Sturz, v.a. nach dem Aufwachen
EEG: Spike-wave- Variantmuster, Polyspike wave
Urs.: hereditäre Disposition
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Generalisierte AnfälleImpulsiv-Petit Mal
10.-20. Lebensjahr (Pubertät)
plötzliche myoklonische Stöße der Schultern und Arme unwillkürliches Wegschleudern von Zahnbürste oder Kaffeetasse, v. a. morgens, 2-3 Sek. Dauer
polyspike-wave-Komplexe
Urs.: hereditäre Disposition
Poly-Spike-Wave-Komplexe
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Psychogene Anfälle
• Konversionsneurotisch
• häufig haben Epileptiker neben organischen Anfällen auch psychogene
• Augen geschlossen
• Reflexe normal
• EEG normal
• Bei Videoaufnahmen häufig Abstützreaktionen sichtbar
• Auslösbarkeit durch NaCl Lösung
Psychogene Anfälle
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Psychogene Anfälle
Psychogene vs. Organische Anfälle
• Situationen, in den Anfälle auftreten
• Verletzungen?
• Zungenbiß? (gegebenenfalls wo)
• Reflexe / Babinski
• Augen geschlossen / offen ?
• Pupillenreaktion?
• Auslösbarkeit (durch NaCl)
• beachte: psychogene Anfälle kommen nicht selten bei Epileptikern vor.
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Leitlinien der Behandlung
• Gründliche Diagnostik (insbesondere : DD epileptische –nichtepileptische Anfälle, Syndromklassifikation, Ätiologie)
• Einigkeit zwischen Arzt und Patient über die Therapieziele• Individuell dosierte Pharmakotherapie mit optimal geeigneten
Medikamenten• Falls nötig, frühzeitige psychiatrische und psychologische Therapie
sowie soziale Unterstützung • Bei Therapieresistenz frühzeitige Prüfung der Indikation zu einer
epilepsiechirurgischen Therapie
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Therapie von Epilepsien
• Behandlung der Ursache
• Vermeidung von anfallsauslösenden Faktoren
• Medikamentöse Behandlung
• Chirurgische Therapie der Epilepsie
• Psychologische Therapie ??
Indikation zur medikamentösen Therapie
• Mehr als 1 Anfall
Ausnahmen:
Lange Pausen zwischen den Anfällen
Provozierte Anfälle
Ungenügende Compliance
• Bereits nach einem Anfall bei hohem Risiko eines AnfallsrezidivsBeispiele: strukturelle Hirnschädigung,
myoklonischer Anfall bei Jugendlichem
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Ziele der Behandlung
• Anfallsfreiheit
• Keine bedeutsamen Nebenwirkungen der Behandlung
• Problemlose psychosoziale Entwicklung
Entdeckung /Markteinführung klassischer Antiepileptika
• 1857 Brom
• 1912 Phenobarbital (PB)
• 1938 Phenytoin (PHT)
• 1944 Oxazolidine
• 1951 Sukzimide
• 1952 Primidon (PRM)
• 1962 Carbamazepin (CBZ)
• 1973 Valproat (VPA)
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Markteinführung „neuer“ Antiepileptika
• 1991 Vigabatrin (VGB) SABRIL®
• 1993 Lamotrigin (LTG) LAMICTAL®
• 1995 Gabapentin (GBP) NEURONTIN®
• 1995 Felbamat (FBM) TALOXA®
• 1997 Tiagabin (TGB) GABITRIL®
• 1998 Topiramat (TPM) TOPAMAX®
• 2000 Oxcarbazepin (OXC) TIMOX® TRILEPTAL®
• 2000 Levetiracetam (LEV) KEPPRA®
• 2004 Pregabalin LYRICA ®
Untersuchung der Wirksamkeit alter und neuer Antiepileptika
Kwan u Brodie N Engl J Med 2000;342:314-9Kwan u Brodie Epilepsia 2001;42:1255-60
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Behandlung
• Nebenwirkungen– Müdigkeit
– Kognitive Einbußen
– Stimmungsveränderungen
– Fruchtschäden
– Leberfunktionsschäden
• Anfallsfreiheit– bei > 80 % der generalisierten Anfälle
– bei < 60 % der komplex partiellen Anfälle
Chirurgische Therapie von Epilepsien
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Behandlung
• Ca. 20 Medikamente sind im Handel
• unterschiedliche Wirksamkeit bei den verschiedenen Epilepsieformen
• Prinzipien – Monotherapie > ausdosieren
– zweites Medikament, Monotherapie > ausdosieren
– Kombinationstherapie
– 3-Fach Kombination
Chirurgische Therapie von Epilepsien
• Bei < 1 % angezeigt
• Resektion des epileptogenen Herdes• Multiple subpiale Transsektion• Stereotaktisch geführte Radiotherapie• Stimulation des N. vagus• Direkte cerebrale Stimulation
– Nucl. subthalamicus– Thalamus– Hippocampus
• Split-brain Operation
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Chirurgische Therapie
• Nebenwirkungen– Psychosen
– Gedächtnisstörungen (H.M.!)
Patient H.M.
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Patient H.M. – 50 Jahre später
intaktealte Fakten
retrogradeAmnesie
anterogradeAmnesie
19531948 heute
Zeitbegrenzte Rolle des Hippokampus beim episodischen Abruf
Kritische Rolle des Hippokampus bei der Enkodierung
Patient H.M. – 50 Jahre später
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Hippocampus
Mammilary Bodies
Anterior Thalamus
Cingulate Gyrus
Fornix
Mamillothalamic Tract
Medial Limbic Circuit
Medial (Papez)
Psychologische Behandlung
• Biofeedback?– Negativierung im EEG = Aktivierung
– Positivierung im EEG = Hemmung
– Steuerung eines Raumschiffes über das DC-Potentials des EEG
– Wirksamkeit umstritten