1

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LOS PUEBLOS INDIGENAS

JAIME IBACACHE BURGOS, Médico. ALEJANDRA LEIGHTON NARANJO, Antropóloga 1

Introducción Para el actual conflicto socioeconómico y político que vivimos en Latinoamérica, con características particulares obviamente según país, región o territorios, recobra importancia fundamental el generar políticas de desarrollo que en un proceso de Investigación-Acción-Pedagógica permitan construir sociedades inclusivas y diversas en términos culturales. Sólo de esta manera avanzaremos es un real desarrollo humano, pues de lo que se trata es de generar espacios “colectivos”, donde la expresión cultural plena de la gente ya es en sí un objetivo de desarrollo crucial. Esto nos debe llevar obligadamente a actuar desde lo local conociendo las múltiples experiencias colectivas que se ha dado la gente en todos los ámbitos espaciales para generar estrategias comunitarias que les permitan tener “control cultural” sobre una cultura de globalización homogeneizante . Conocer estas estrategias, sus dificultades, sus logros, sus factores estabilizadores, desestabilizadores y las alianzas establecidas, nos permitirá darnos cuenta de qué es lo realmente importante para que las personas podamos desarrollarnos y construir nuestras propias autonomías de pensamiento y acción.

En el ámbito sanitario

El proceso de medicalización y bioquimización progresiva de la sociedad, ha incidido en la pérdida de recursos y tecnologías propias usados tradicionalmente por las colectividades para resolver problemas de salud en el nivel local.

La constatación de esta realidad por parte nuestra como por parte de la comunidad ha motivado el diseño de una política sanitaria orientada a validar y fortalecer las acciones y prácticas de salud que la población desarrolla en sus espacios locales como estrategia colectiva para mejorar la calidad de la salud y potenciar un mejor aprovechamiento de los recursos locales para el autocuidado.

El desconocimiento de otros sistemas médicos por parte de la medicina occidental y la muchas veces excesiva dependencia de ésta por parte de las personas –como resultado de la estrategia hegemónica de la propia medicina occidental- es otro

1 Ambos profesionales trabajan en el Departamento Provincial de Salud de Chiloe. Chile. Actualmente están a cargo del desarrollo del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario para la Provincia de Chiloe. Email: aulen@telsur.cl y nercon@telsur.cl

2

elemento que ha forzado el camino de derivación al sistema oficial, aún cuando no sea necesario, lo que queda de manifiesto a través de evidencias cualitativas, las que dejan ver que al parecer, tanto a los policlínicos como a los servicios de urgencia, siempre acuden más personas que las que realmente necesitan ser vistas. Esto ha creado una espiral viciosa que ha reventado todo: horas médicas, camas, presupuestos de farmacia, etc., lo que causa a los equipos de salud mucha angustia y presión. Actualmente el trabajador de la salud sólo se puede dedicar a dar medicamentos, ya sea el médico o el auxiliar, además es común que la eficacia del sistema se mida por la entrega de recursos y no por la disminución de las patologías.

Existen además muchas críticas de los usuarios respecto a la falta de horas de atención, al poco tiempo destinado a los consultantes, a la falta de examen físico y de medicamentos, a la falta de efectividad de los tratamientos e inclusive situaciones de maltrato.

También es necesario decir que son muchos los espacios comunitarios que hoy están activos tanto en lo urbano como lo rural. En estos espacios las personas desarrollan sus estrategias de vida en forma colectiva, demostrando que a pesar de la presencia de un sistema de salud occidental hegemónico pero en crisis, las comunidades han sido capaces de mantener, algunas mas otras menos, una propuesta y una actitud de búsqueda histórica recurriendo a todos los sistemas de salud que se encuentran en sus territorios.

Lo anterior, producto de un trabajo de campo importante, nos ha llevado a

plantear un Modelo de Salud Colectiva.

SALUD COLECTIVA: UN ENFOQUE PARA EL EQUILIBRIO

Entendemos por Salud Colectiva un modelo de atención que se construye en forma colectiva desde el territorio donde éste se va a implementar. En cada territorio existen sistemas de salud que coexisten. Podemos caracterizar estos sistemas como:

- Sistema Biomédico: occidental, oficial, biomédico. - Sistema Originario: propio de los pueblos originarios y que se ha transmitido

en el tiempo. - Sistema Energético: compuesto por diversos sistemas, tales como las

medicinas orientales, las terapias basadas en la energía y otros2.

2 Hemos agrupado en esta categoría distintos sistemas y prácticas (acupuntura, reiki, flores de Bach, masoterapia, etc.) , que comparten concepciones epistemológicas similares en cuanto a persona, salud, enfermedad, espacio, tiempo y la necesidad de considerar estos elementos en forma holística o integral.

3

- Sistema de Medicina Casera: a través de la tradición y la experiencia de las personas, recoge elementos de los tres sistemas anteriores y los combina para actuar a nivel casero.

Cada uno de estos sistemas tiene sus propios conceptos de salud y enfermedad;

define las causas que las provocan; tiene sus particulares tecnologías y procedimientos; un conjunto de terapeutas y una forma de establecer la relación terapeuta – enfermo; así como también ámbitos y enfermedades en cuyo tratamiento son más eficientes. Ningún sistema médico representa una solución a todos los problemas, es necesaria la complementariedad de sistemas para obtener los logros más adecuados.

Estos sistemas compiten o se relacionan entre sí, dependiendo de la fuerza y validación de cada uno de ellos en el territorio. En un territorio con presencia de pueblo originario con alta identidad cultural, el sistema originario tendrá mayor validación que el biomédico, lo que se reflejará en la mayor consulta y confianza de las personas hacia los terapeutas tradicionales originarios, y en el acercamiento al sistema biomédico ya sea en un itinerario terapéutico simultáneo o secuencial. Probablemente en un territorio urbano las personas asistan en mayor medida al sistema biomédico, en un itinerario exclusivo, ya sea por la mayor medicalización que ha ejercido este sistema sobre la población o por la posibilidad de solucionar problemas concretos. Sin embargo, seguramente también será posible encontrar aquí itinerarios simultáneos o secuenciales con el sistema casero, el originario y/o el energético.

Esto quiere decir que frecuentemente las personas inician un camino de

sanación basado en un pensamiento socio-espiritual-psico-biológico, buscando en él nuevas respuestas y/o complementar el tratamiento biomédico.

Son entonces las personas quienes en su camino de sanación se relacionan con uno y otro sistema, tomando de cada uno de ellos lo que consideran adecuado, complementándolos, ya que en muchos casos ninguno de ellos tiene todas las herramientas necesarias para la sanación integral. Un problema de salud agudo, como una apendicitis es tratado eficazmente por el sistema biomédico, que cuenta con los elementos adecuados para ello, pero muchas veces los enfermos son también tratados posteriormente por la medicina originaria cuando la causa de la apendicitis se encuentra, por ejemplo, en una transgresión. Lo mismo ocurre para otras enfermedades “occidentales”. En caso de un problema vinculado a concepciones culturales de la persona, como un mal tirado (daño por envidia), éste debe necesariamente ser tratado por el sistema originario para ser resuelto; un cáncer o una enfermedad psiquiátrica podrán ser tratados simultáneamente por ambos sistemas, ofreciendo cada uno de ellos las técnicas más apropiadas para que la persona enfrente esta enfermedad/desequilibrio en forma integral.

4

Tomando en cuenta estas consideraciones, se propone un modelo de salud colectiva que tome en cuenta todos los sistemas de recuperación del equilibrio en un territorio, los que al entrar en coordinación crean un modelo dinámico que pueda dar mejor cuenta de la realidad territorial o del espacio local y ofrecer una atención más resolutiva a las personas.

Este modelo tiene la particularidad de ser socio espiritual psico biológico porque considera a la persona y sus componentes inserta en una red familiar, comunitaria, social y espiritual. La salud colectiva también se desarrolla en el contexto de un espacio local o territorio que en su dinámica cotidiana se encuentra determinado por factores que lo agreden y otros que lo protegen.

Consideramos que el fortalecimiento de la Salud Colectiva que ya existe y ha

existido en los territorios pasa por desarrollar al menos cinco áreas estratégicas. 1.- Epidemiología Sociocultural. 2.- Adecuación de los Servicios de Atención 3.- Fortalecimiento de la Colectividad 4.- Reforzar las Estrategias Familiares y Comunitarias. 5.- Medioambiente y Cultura local Para el desarrollo de estas áreas es necesaria una metodología de Investigación-

Acción-Pedagógica que a partir del diálogo colectivo genere un conocimiento de las realidades que permita implementar acciones pertinentes, las que por la naturaleza del proceso serán de mayor impacto y trascendencia.

A continuación presentamos un esquema que grafica el Modelo de Salud Colectiva

que estamos proponiendo.

5

persona

familia

comunidad

persona

sistema originario

Sistema occidental

complemento

Salud familiar

factores agresores factores protectores

Estrategias familiares y comunitarias

Epidemiología sociocultural

Adecuación de los servicios

Fortalecimiento colectividad

Caminos de sanación Otros Sist. Médicos

MEDIO AMBIENTE

Sist. casero

Este esquema fue diseñado a partir de la experiencia de trabajo en terreno realizado por Jaime Ibacache Burgos, Alejandra Leighton Naranjo, Esteban Figueroa Oliva y Cecilia Guzmán Oñate. Todos pertenecientes al Servicio de Salud Llanchipal-Chile

6

EPIDEMIOLOGÍA SOCIOCULTURAL

Desde la epidemiología convencional, así como también los estudios sociodemográficos realizados en poblaciones originarias y poblaciones marginadas en general, siempre se los hace aparecer como poblaciones desprotegidas, sin conocimiento, sin cultura, sin capacidad de organización y en el último tiempo como violentos y poco aportadores al desarrollo nacional. No existe una comprensión del tremendo potencial que estos pueblos pueden hacer a la sociedad entera a través de valores no cuantificables en estadística alguna. Esta situación va produciendo en cualquier grupo humano una frustración y baja de la autoestima, haciéndolos cada día más dependientes de un estado paternalista, que intenta a través de programas diseñados desde una mirada “integralista”, “asimilacionista” y “extractivista” de recursos hacerlos desaparecer en una homogeneización falsa como país.

En un Modelo de epidemiología con enfoque sociocultural los elementos: persona-tiempo-espacio y factor desequilibrante adquieren una dimensión particular y que están mediados por la cultura del contexto. Esto significa conocer la cosmovisión de los pueblos para estos elementos, criterios de definición étnica (originarios y no originarios, mestizos), sus propias definiciones de equilibrio y los factores que los condicionan. Aquí es necesario entender la existencia de una visión “relacional” entre persona, familia, y comunidad con el mundo espiritual y el medio ambiente que los rodea. En un enfoque como este, la vinculación de la comunidad con el territorio, eje del desarrollo del pensamiento indígena y base de la autonomía en salud, es una variable fundamental a considerar.

También se hace necesario desarrollar sistemas de registro que reflejen los desequilibros desde el punto de vista de la enfermedad como de la dolencia..

Persona, Familia, Comunidad y Territorio.

La salud en los pueblos originarios y en poblaciones mestizas se concibe como el bienestar y equilibrio de la totalidad de las dimensiones de la persona: el cuerpo, el espíritu, las emociones y la mente. Asimismo, la salud es entendida no sólo desde la persona o individuo, sino también desde la familia y la comunidad y el entorno en el que ésta se inserta. Una persona que físicamente presenta síntomas como fatiga o colon irritable, seguramente está externalizando un problema que tiene al nivel de su espíritu o sus emociones. Una familia o una comunidad que no tiene equilibrio, ya sea por la falta de trabajo del jefe de hogar, por un conflicto de tierras o por un daño ambiental en su territorio, produce desarmonía y enfermedad en las personas que la conforman. La enfermedad, entonces es producto del desequilibrio de los elementos del medio en que está inserta la persona, ocasionada por una transgresión o quebrantamiento de las normas de la cultura o de la vida cotidiana.

7

Lo anterior se puede graficar en el siguiente esquema3:

cuerpo

emociones

mente

espiritu

Dolor de cabeza diabetes, tumores dolor de huesos insomnio, ulcera falta de apetito, HTA dolor de espalda , etc.

culpas no asumidas problemas economicosconflictos, VIF, etc.

Susto angustia penas duelos soledad

Conflicto tierras entre comuneros con el estado con particulares Modelos de desarrollo impuestos Falta de autonomia, etc.

COMUNIDAD

PERSONA

FAMILIA

TransgresiónNormas de lacultura

jib-mtm A partir de estos conceptos, se propone enfocar el espacio local desde una

epidemiología sociocultural, definida como: “el estudio de los factores que protegen y agreden el equilibrio de las personas,

familias y comunidades, incorporando las propias categorías y etiologías (causas) del desequilibrio desde el punto de vista de la cultura de la colectividad” (J. Ibacache Burgos , A. Leighton Naranjo. 2004).

De esta forma, para tener una real visión de la situación de salud de una

comunidad, se propone complementar el diagnóstico de salud con los siguientes elementos:

a) Identificación de los factores protectores y agresores presentes en el

territorio Determinar cuáles son estos factores en un territorio particular permite

establecer daños en las personas, sus familias, el medio ambiente y su identidad cultural.

3 Esquema desarrollado por el Dr. Jaime Ibacache B. y la Asesora Cultural Miriam Torres Millan a partir de la atención de salud con enfoque sociocultural en Küme Mognen Ruka Chafün, Kompu. 2003.

8

Los factores protectores y agresores son diversos y varían entre un territorio y otro; algunos pueden ser claramente identificados por las personas que habitan en ese espacio y otros requieren de un análisis más profundo para su identificación. Una comunidad que identifica y conoce los factores que la agreden y aquellos que la protegen, puede organizarse para enfrentar o controlar los primeros y potenciar o resguardar los segundos.

Estos factores agresores y protectores del equilibrio pueden ser comunes en muchos pueblos de Latinoamérica que han tenido una relación de conflicto con los Estados e incluso entre ellos mismos.

En una primera etapa se sugiere realizar un encuentro colectivo a través del cual, previa una introducción acerca de lo que son los factores protectores y agresores de la salud o el equilibrio, sea la propia comunidad la que a través de sus percepciones entregue información acerca de los factores que identifican en su territorio.

Es probable que algunos elementos sean fácilmente reconocidos por las personas y otros sean de más difícil identificación, o bien que sean ambivalentes, es decir, considerados agresores por algunos y protectores por otros4. El realizar este ejercicio y consensuar los factores agresores y protectores para una comunidad permitirá obtener un perfil, desde donde será posible -en un trabajo más profundo- establecer las estrategias que la propia comunidad ha desarrollado o puede desarrollar para mantener su equilibrio o proteger su cultura.

También es posible partir de factores predefinidos, como los antes mencionados y sobre ellos hacerse preguntas que permitan su identificación en la comunidad. En este caso, por ejemplo para la Excesiva intervención de organismos públicos y privados en el desarrollo de la comunidad que crean dependencia y paternalismo, identificada como un factor agresor, es posible preguntar a la comunidad: ¿cómo resolvíamos antiguamente nuestros problemas comunitarios?, ¿cómo nos proveíamos de semillas y fertilizantes para nuestras siembras?, ¿de qué forma realizábamos trabajos que implicaban la participación y el aporte de toda la comunidad?, ¿estamos resolviendo como comunidad nuestros problemas o son otros los que nos traen las soluciones?, ¿la presencia de los organismos A y B en la comunidad han influido positiva o negativamente en nuestro bienestar?, ¿han reforzado nuestra identidad?, ¿nos han unido como comunidad?, ¿nos permiten tomar nuestras propias

4 La apertura de un camino puede ser agresor en la medida que deja expuesta a la comunidad a

agentes externos que pudieran ser perjudiciales, como la llegada de desconocidos, el tránsito de vehículos pesados, el ruido ambiental, la división de algunos predios o la contaminación de cursos de agua; o bien puede ser considerado como protector en la medida que facilita el desplazamiento de la comunidad, acerca más a las familias, les abre nuevas oportunidades de acceso a otras comunidades o poblados. En estos casos será necesario discutir cuidadosamente la forma en que ello ha influido en la pérdida o recuperación de la identidad, salud y equilibrio de las personas y familias.

9

decisiones según lo que más nos conviene?. Las respuestas a estas preguntas permitirán definir si estamos frente a un elemento que transgrede, o que por el contrario contribuye a la armonía y equilibrio comunitario.

b) Clasificación sociocultural de las enfermedades

Habitualmente el sistema de salud oficial limita su diagnóstico a una explicación biomédica de la enfermedad, sin embargo, la persona que presenta la enfermedad puede también entender y explicar su problema de salud desde sus propias percepciones y experiencias, interpretando sus síntomas, definiendo sus causas y estableciendo -cuando cuenta con los elementos culturales adecuados- el tratamiento más pertinente para su sanación. Conocer las causas que las personas atribuyen a sus enfermedades o desarmonías permite no sólo incorporar una visión más amplia de la epidemiología, sino también validar la cosmovisión y las prácticas de una cultura al considerarlas en su proceso de sanación o recuperación del equilibrio. Entre las causas a las que las personas atribuyen sus enfermedades o desarmonías, relacionadas con los componentes de la persona y que han sido identificadas por ellas en la atención de salud a poblaciones originarias y rurales en Chile, podemos mencionar

En la aplicación de un diagnóstico de salud, lo ideal sería consultar a cada persona que sufre de alguna dolencia o enfermedad la causa a la cual la atribuye (¿por qué cree usted que tiene estos síntomas?, ¿qué piensa usted que lo/a enfermó?).

En espacios donde la gestión de la salud está a cargo de las comunidades originarias esta pregunta se ha incorporado, entregando importante información. Sin embargo, también debe reconocerse que para que una persona responda a esta pregunta debe sentir confianza con el terapeuta y, a su vez, el terapeuta sentir respeto por el conocimiento y explicación que las personas tienen acerca de su salud, ya que éste conocimiento ha sido frecuentemente negado e incluso ridiculizado por algunos agentes de salud oficial.

El conocer la etiología “occidental” de la enfermedad junto a la percepción de la dolencia en personas que viven colectivamente en territorios definidos permite ir conociendo los verdaderos riesgos socioculturales y las estrategias colectivas para la recuperación del equilibrio.

Al respecto, algunos avances se han hecho en territorios aymara, mapuche , williche, yamana y kawesqar en Chile. Es así como por ejemplo en el caso de las enfermedades circulatorias las principales percepciones de las personas en relación al origen sociocultural de la dolencia son en orden decreciente: Alteración del ánimo, Sufrimiento de vida, Esfuerzo Inadecuado, Desequilibrio Frío-Caliente y Golpe anterior o antiguo.

10

Al calcular riesgo relativo (RR) según sexo, éste es de 1.3 para sexo femenino, lo que nos indica que las mujeres de estos territorios tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares; en relación a la pertenencia a alguna organización, el RR es de 0.9 para la persona que pertenece y participa en una organización local, sobre todo si es una organización originaria, es decir, existe una leve protección ante enfermedades cardiovasculares al pertenecer a organizaciones, donde seguramente hay factores que los protegen como la solidaridad, espacios de conversación, lucha por objetivos colectivos, etc.

Lo anterior nos hace reflexionar sobre la real efectividad de los programas de promoción de la salud impulsados por los estados, donde se prioriza un enfoque biomédico5 en detrimento de la perspectiva sociocultural, la cual en el caso que se analiza tiene que ver directamente con la calidad de vida de la persona en su espacio cultural y local.

Este ejemplo, unido a la experiencia de campo, puede indicarnos que la enfermedad cardiovascular puede ser producto de factores agresores que han desestructurado la identidad cultural creando condiciones laborales de dependencia, y un modo de vida con sufrimiento para alcanzar los bienes que un modelo de desarrollo exógeno impuesto exige.

El análisis de otras dolencias y enfermedades6 nos muestra que una de las primeras causas o etiologías socioculturales identificadas por las personas son las alteraciones que tienen que ver con Salud Mental. Esto nos debe llevar a plantearnos una línea de trabajo que tome en cuenta las categorías y percepciones que tiene la propia comunidad y sus terapeutas originarios respecto de la salud mental del individuo y su relación con su entorno social, cultural y ambiental. Para esto es también necesario el obligado diálogo de los equipos convencionales de salud mental con los terapeutas originarios para así establecer alianzas y la complementariedad necesaria y poder así entender el origen real de estas causas. Esto incluso tiene que ver con el entender los conceptos de normalidad y anormalidad en contextos socioculturales diversos.

Cuando son razones de este tipo las que influyen en el estado de salud de las personas, se hace más válido el enfoque colectivo de salud, ya que no es el equipo de salud quien tiene las herramientas para resolver estos problemas, sino que es la propia

5 En este enfoque, la causa primaria de la enfermedad cardiovascular es habitualmente identificada como el consumo de alimentos altos en grasa o un consumo excesivo de sal, buscándose el cambio de comportamiento en este sentido, pero ignorando la existencia de una serie de otros factores locales que pueden tener tanto o más impacto en el problema cardiovascular y que no llegan a ser conocidos por el equipo de salud. 6 Dolencia hace alusión a la experiencia individual de estar enfermo, o sea es la forma como la persona percibe y explica su problema de salud o desequilibrio. Enfermedad por otra parte, se refiere al origen patológico de un problema de salud y se limita a la explicación médica del fenómeno.

11

persona y comunidad quién debe buscar los mecanismos para abordar estas situaciones y volver al equilibrio, buscando para ello los apoyos y alianzas necesarias.

Inclusive el tema del desequilibrio frío-caliente tiene que ver con la percepción cultural de la enfermedad, así como el concepto de cuerpo que se tiene al pensar en un golpe antiguo –ocurrido hace 15 ó 20 años- como causa originaria de la dolencia que afecta actualmente a una persona. Ello nos lleva a darnos cuenta de la real importancia que tiene la investigación en antropología de la salud para poder entender conceptos culturalmente determinados de cuerpo, espacio y tiempo.

Esto explica el comportamiento del “paciente” crónico en control, quién acude más por un compromiso-obligación a buscar mensual y “religiosamente sus pastillitas”, pero que una vez en casa define autónomamente la dosificación a tomar o bien las abandona en el “rincón farmacológico casero”, porque estos no están recetados dentro de su matriz cultural y su opinión jamás le fue consultada por los funcionarios de un sistema biomédico autoritario.

Pero afortunadamente en algunos espacios locales persisten las conductas promocionales y preventivas relacionales y colectivas basadas en espacios y ceremonias de una identidad cultural que protege las decisiones autónomas en los caminos de sanación.

c) Datos Epidemiológicos de la Comunidad.

La información, que se recoge a través de la atención de salud que entrega el sistema oficial y se maneja en las Posta de Salud Rural, Consultorios y Hospitales Rurales, no ofrece actualmente datos “pertinentemente diferenciados” sobre la realidad, debido a que los sistemas de registro son de mala calidad y sólo recogen datos cuantitativos y por ende “homogeneizantes”. En algunas zonas hemos avanzado a incorporar nuevas formas de fichas clínicas y registros que al ser complementados con la “participación intelectual” de la comunidad permite tener una visión más integral ya que incorpora la perspectiva de la comunidad a través de la identificación de variables que habitualmente no son consideradas por el equipo de salud. EPIDEMIOLOGIA SOCIOCULTURAL EN TERRITORIOS ORIGINARIOS Y MESTIZOS: UNA EXPERIENCIA EN CURSO.

En las zonas rurales insulares de Chiloé, hemos desarrollado un trabajo de

Epidemiología Sociocultural con los Técnicos Paramédicos que se desempeñan en Postas de Salud Rural. La mayoría de ellos son descendientes de pueblos originarios y se desempeñan en territorios originarios, en su mayoría islas; varios de ellos llevan más de 20 años trabajando en salud rural y fueron elegidos por sus propias comunidades para ser formados como agentes de salud.

12

El trabajo con los TPM se inserta dentro de un Curso de Capacitación Continua

diseñado por el equipo del Departamento de Salud Provincial de Chiloé a partir de una orientación del Ministerio de Salud sobre la implementación del Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar y Comunitario para el país, el que se vio necesario adaptar a la realidad del Archipiélago de Chiloé.

El diseño del Curso se hizo a partir de nuestra experiencia de investigación-

acción previa, tanto en equipos de salud como con la comunidad, lo que permitió definir

En negro se indican las áreas de implementación Modelo Integral de Salud Con Enfoque Familiar y Comunitario. Octubre 2005

13

áreas débiles que debían ser reforzadas, temas necesarios de incorporar y una metodología que posibilitara llevar a la práctica los contenidos teóricos entregados, con un fuerte énfasis en la vinculación del TPM con la comunidad y en la entrega de conocimiento e información por parte de ésta. En una primera etapa se priorizaron las cuatro comunas de mayor insularidad en el Archipiélago (de un total de de diez).

Se optó por iniciar un trabajo con los Técnicos Paramédicos Rurales, ya que son

ellos quienes están en contacto permanente con su comunidad durante todo el mes y no sólo durante la atención de salud; la mayoría viven en la localidad y muchos son originarios de ella, lo que les permite una visión y un campo de acción más amplio (asistencial, preventivo, promocional, vinculación con otros sistemas médicos, participación en actividades colectivas, etc.).

Dentro de este curso, uno de los Módulos es el de Epidemiología Sociocultural,

donde los TPM desarrollan trabajos prácticos e investigaciones con la comunidad en relación a los siguientes contenidos : • Definiciones: Epidemiología, epidemiología sociocultural, salud y cultura,

enfermedad y cultura, medio ambiente y cultura; conceptos de persona, espacio y tiempo en relación a cultura.

• Concepto de riesgo. • Equilibrio (Ecología y enfermedad). • Factores agresores y factores protectores del equilibrio. • Clasificación de Enfermedades y Dolencias. • Vigilancia Epidemiológica. • Formas de la investigación: Cuantitativa, Cualitativa, Mesoanálisis, Investigación

Acción Pedagógica. • Análisis de datos locales. Participación de la comunidad, auditorías colectivas,

autopsias orales, análisis de casos. • Generación de líneas de trabajo a partir de datos locales. Sitio Centinela.

Diagnóstico comunitario. Resultados para Iniciar la Reflexión

Para avanzar a establecer un enfoque de Epidemiología Sociocultural, en el contexto del Curso de Capacitación Continua a TPM, se ha promovido la utilización de una metodología que permita a estos agentes de salud compartir colectivamente con líderes y personas de la comunidad en temas, tales como:

14

1. Historia de la salud en la comunidad. ¿Cuándo y por qué llegó el sistema occidental de salud al lugar? , ¿ cuál fue y ha

sido la reacción de la comunidad?, ¿qué ha sucedido con el sistema de salud originario existente allí previamente?.

En algunos lugares el sistema de salud occidental llegó a fines de la década del 60 y en otros a fines de la década del 70. Esto se materializó a través de la construcción por parte del Servicio Nacional de Salud de las Postas de Salud Rural y la capacitación de personas pertenecientes a la comunidad o a otras comunidades como auxiliares paramédicos para que trabajen en esas postas.

Entre los años 1980 y 1982 comienza a funcionar el Programa de Salud Rural (PRESAR), que impulsa entre otras cosas, la elaboración en cada posta de un mapa epidemiológico, la realización de encuestas a las familias del sector y definir en ellas factores de riesgo. Al mismo tiempo se comienza a definir y regular el rol del TPM, quienes deben desempeñarse dentro de una política de “policía sanitaria” que les confiere la misión de convencer y buscar a las personas embarazadas por ejemplo, para que acudan a controles y no ocurran más partos en domicilio, etc. En algunos casos ante la negativa de la persona o familia los TPM podían recurrir a la ayuda de la policía para llevar a cabo sus objetivos.

En el año 1987 se produce la Municipalización de la salud en Chiloe. Esto con el objetivo de un proceso progresivo de descentralización para que sean las autoridades locales (alcaldes) quienes en conjunto con la población local puedan administrar los recursos financieros para el desarrollo de las acciones que siguen siendo fijadas por el nivel sanitario central (Ministerio de Salud). Mediante la metodología de asignación de recursos per cápita se traspasan fondos a cada municipalidad. Para ello la población debe inscribirse en el centro de salud más cercano.

Actualmente el sistema de salud municipalizado funciona bien en algunas comunas y muy mal en otras. Las variables determinantes de la calidad de atención pasan por ser municipalidades grandes o pequeñas, de población rural más que urbana o viceversa, de la cantidad de inscritos, de la disponibilidad de profesionales, de la capacidad y motivación de los funcionarios municipales dedicados a la administración y gestión de los recursos de salud, etc.

El modelo que se desarrolla en las Postas de Salud Rural es actualmente un Modelo Urbano y de enfoque Biomédico exclusivo. No existe un enfoque sanitario donde la variable cultural sea tomada en cuenta tanto en los aspectos diagnósticos como de complementariedad terapéutica.

Junto a este Modelo Urbano Occidental coexisten aún en muchos lugares terapeutas originarios que son consultados por la gente del lugar y otros. Incluso en algunos lugares los TPM se relacionan con ellos y se derivan enfermos o se consultan opiniones para el tratamiento y mejor calidad de atención.

15

2. Factores agresores y factores protectores

El conocimiento de estos factores es vital para poder conocer y entender los desequilibrios que ocurren en las personas, familias y comunidades.

Para esto se plantea la salud como un equilibrio relacional, concepto fundamental para los pueblos originarios. Por otra parte se toma en cuenta que la dicotomía salud-enfermedad no es real, ya que la investigación-acción-pedagógica llevada a cabo en todos los espacios clínico (individuales, familiares y comunitarios) nos han enseñado que éstas son el continuo de un proceso. El proceso de Enfermedad es parte del proceso de sanación, así como la vida es de la muerte y el día de la noche.

En la Isla Lemuy (comuna de Puqueldón), según censo 2000, la población es rural en un 100%, y un 12 % se identifica como pertenecientes a algún pueblo originario.

Allí la comunidad en reunión con los TPM identificaron factores agresores y protectores de su salud.

Factores protectores Factores agresores

Salud rural Desechos ecológicos y costeros Educación rural (enseñanza básica) Pesqueras Movilización Cultivos marinos Correo Contaminantes ambientales Electricidad Cesantía Agua potable Carreteras en malas condiciones Comité e instituciones rurales Egoísmo Centros comerciales Alcoholismo Grupos religiosos Violaciones Posta de salud Poca protección vía carabineros Escuela Falta recreación juvenil Junta de vecinos Clandestinos Equipo de salud básico Falta de actividad recreativa Medicina alternativa Contaminación de las playas y calles Agua potable Malos hábitos de alimentación Recolección de basura Falta de trabajo para las mujeres Cuerpo de bomberos Tabaquismo Concejal de la municipalidad que vive en el sector

16

Por otra parte en la Isla Apiao donde la mayoría se identifica como Williche (pueblo originario) tenemos: Factores Protectores Factores Agresores Tener Posta de Salud Falta de Saneamiento Básico Tener Escuela Clandestinos de alcohol Aire Limpio Llegada de Salmoneras (contaminan) Plantas naturales Escaza movilización marítima Lejos de las grandes ciudades Aislamiento 90 % católicos y 10 % evangélicos Clima Ausencia de delincuentes Mala calidad de la vivienda Aprovechar nuestra naturaleza (YM) 3. Clasificación sociocultural de las enfermedades.

A través de la Investigación-acción-pedagógica los técnicos en conjunto con la población han desarrollado metodologías para conocer desde un enfoque mas sociocultural las verdaderas “causas de las causas” de enfermedad y muerte en un territorio determinado. 3.1. Análisis colectivo (con la comunidad) de la morbilidad local En el sector Aldachildo, Comuna de Puqueldón la principales enfermedades atendidas por el sistema biomédico y la opinión de la comunidad para ellas se muestra en la siguiente tabla: Enfermedades tratadas por sistema occidental

Opinión de la Comunidad

Hipertensión arterial Consumo de sal, nervios, productos químicos (longaniza, vienesa, jamón)

Cefalea Tensional Pasar nervios, preocupaciones Dolor lumbar Trabajos pesados, se carga exceso de

peso Enfermedades digestivas Se come de todo, se toma mucho

medicamento Enfermedades respiratorias altas y bajas Humedad, mal clima, cambios de

temperatura Poliartralgias Descalcificación de los huesos, poco

hábito de ingerir leche

17

Sindrome Depresivo Mujeres no están conformes con su situación económica, son avaras. No están contentas con su cuerpo, la mayoría tiene sobrepeso. Están muy encerradas.

Enteroparasitosis Malos hábitos de higiene. Los niños juegan con los perros y gatos. El agua.

3.2. Análisis colectivo de la mortalidad local

Se analizan los fallecimientos ocurridos durante los años 2002, 2003, 2004 y 2005 en las islas de la comuna de Quinchao. Trabajo realizado por el TPM junto a la s comunidades. Año 2002

Islas Edad Sexo Actividad Causa de muerte Opinión de la familia y comunidad

73 M Peq.agricultor Natural Su destino 31 M Ocasional Inmersión No saben nadar Isla Apiao

81 F D/C Cáncer cervicouterino Su destino

Isla Lin Lin 67 M Cáncer La familia dice que las comidas y la soledad en Argentina, el hecho de no tener familia.

Año 2003

Islas Edad Sexo Actividad Causa de muerte Opinión de la familia y comunidad

49 F D/C Trombosis Su destino 82 F S/A Muerte natural Su destino Isla Apiao

11 m F Lactante Bronconeumonia Su destino

Isla Lin Lin 64 M Agricultor/ lanchero Inmersión Descuido, estar solo en la lancha

78 M Agricultor Cirrosis hepática /HTA, LCFA

Por edad, alcoholismo y sus complicaciones.

84 F D/C Natural (paro cardiaco)

Tenía que morir debido a su avanzada edad.

Isla Quenac

80 F D/C Natural Causa desconocida, pues no estuvo enferma.

18

Año 2004

Islas Edad Sexo Actividad Causa de muerte Opinión de la familia y comunidad

81 M S/A Muerte natural Su destino 91 M S/A Muerte natural Su destino Isla Apiao 28 M Ocasional Inmersión No saben nadar

Isla Lin Lin 76 M Agricultor Paro respiratorio/ asma bronquial Ya estaba en su hora

75 M Agricultor LCFA, HTA Complicación de su enfermedad.

88 F D/C Cáncer estómago, HTA

Probable intervención sobrenatural.

90 M Agricultor Muerte natural Paro cardiorespiratorio.

Isla Quenac

79 F D/C Muerte natural Paro cardiorespiratorio.

Año 2005

Islas Edad Sexo Actividad Causa de muerte Opinión de la familia y comunidad

69 F D/C Ca colon Cáncer terminal Villa Quenac 84 F Jubilada Muerte natural No hay comentarios.

Isla Chaulinec 78 M Pensionado

Ca abdominal, desconocida, LCFA, HTA

No se supo antes. En sólo 4-5 meses antes se supo que era cáncer. Otros familiares no dicen lo que le pasa.

19

3.3.. Estudio de un caso de muerte en una localidad Se utiliza esta metodología para conocer en profundidad todos los factores que incidieron en la muerte de una persona.

Esto se trabaja en conjunto con la familia y otras personas ligadas al enfermo(a). La información que entrega la familia se complementa además con la que entrega la ficha clínica de la persona fallecida.

El caso que se presenta corresponde al trabajo realizado por la TPM de la Isla Alao, Comuna de Quinchao.

Agua de Hinojo Agua de Arroz

23:45 hrs

Pide leche y dulces. “pensamos que era un deseo y se lo dimos”

Niño con fiebre muy alta y alucinaciones

21 de Junio

Padre decide trasladarlo al Hospital de Achao. Se dirige hacia la salida de la lancha de recorrido en la rampa de la isla

Lact.Mat.: 6 meses -10 meses Displasia Caderas -Retraso Desarrollo -Psicomotor -A los 4 años aún no controla esfínteres

RGAC: 4 años 11m 29 ds Pre-escolar Ssexo Masculino Hijo único

Durante la entrevista los padres atribuyen la muerte de su hijo a un MAL TIRADO, Por lo que están resignados. Y justifican el no haber acudido a un Centro de Salud Occidental

18 Junio

Niño juega normalmente y comienza con dolor abdominal leve, decaimiento. Se alimenta bien NO ACUDE A POSTA DE SALUD

19 Junio

Niño con vómitos Fiebre Dolor abdominal

Medicina casera: Agua de hinojo y una aspirina

20 Junio

9 hrs

Mejor, ya no vomita. Persiste fiebre Tiene distensión abdominal Muy sensible al tacto

6:15 AM Niño muere en brazos de su padre. No alcanza a salir de la Isla

20

3.4.. Enfermedades no biomédicas existentes en el territorio

En Aldachildo, localidad en la Isla Lemuy, la Técnico Paramédico de la Posta de Salud Rural identificó a través de conversaciones grupales y entrevistas a Terapeutas Locales, las principales dolencias que afectan a la población y que el Sistema Biomédico no reconoce.

Susto

Se produce por algo imprevisto, como un peligro de muerte que sucedió hace un buen tiempo y no fue tratado. Después perjudica el corazón y hasta puede trastornarse. Es un pulso que está desparramado.

Mal o brujería Es alguien que le tiene envidia y que se vale de otras personas para hacerle un mal.

Molestia de la madre (útero)

Relacionado con malestar al útero. Este se mueve tipo "saltos" dentro del estómago y la mujer queda débil porque "ataca" la cintura y piernas. La machi le realiza un masaje abdominal para poner en su lugar el útero.

Espasmo Se produce por enfriamiento del estómago. Antes la persona andaba descalza, se mojaban y se sacaban la ropa húmeda. Se mejora con remedios de calor.

Cansancio de sangre

Es un rendimiento por exceso de trabajo. En la zona afectada tiene que realizarse ventosa y después un mellio de vidrios molido. Son picadas que se le hacen para que se le salga esa sangre cansada.

Corriente de aire Se produce por malos vientos. La persona afectada tiene que colocarse un parche.

Soleadura Es cuando una persona está por mucho tiempo en contacto con el sol. Se coloca alrededor de su cabeza hojas de habas.

En La Isla Chaulinec se identificaron: Empacho Por comidas mal preparadas

Susto Cuando es sorprendido por objeto desconocido

Mal de ojo Por Intención de hacer el mal

Aire malo (duende) Lo torció el Trauco (Chauco), beso del Trauco

21

4. Registro de datos sobre actividades de salud.

En nuestra práctica cotidiana nos hemos ido dando cuenta que los actuales formularios de registro de actividades, así como las fichas clínicas y las carpetas familiares existentes en algunos centros de salud, no entregan la información necesaria para planificar “pertinentemente” las acciones futuras.

Lo mismo sucede con las bases de datos que se manejan a nivel de Servicio de Salud en relación a Mortalidad.

En algunos territorios indígenas en forma colectiva con la comunidad y sus terapeutas se han diseñado fichas clínicas, hojas de registro diario y otros instrumentos estadísticos que recogen la visión comunitaria.

Al mismo tiempo, se ha capacitando a personas Williche en el uso del programa Epi-Info 2002, lo cual ha permitido mejorar el análisis epidemiológico de datos incorporando realmente la variable cultural local. La ficha clínica que se está usando en los espacios clínicos y que recoge información sociocultural incluye las siguientes áreas:

1. Identificación de la persona 2. Antecedentes sobre:

a. Desarmonías individuales b. Desarmonías familiares c. Desarmonías Colectivas

3. Hábitos 4. Historia Clínica Actual

a. Motivo de Consulta b. Historia familiar y socioafectiva y la relación con el síntoma (laboral,

familiar, en sí mismo. Cómo el síntoma se vincula con la situación actual). c. Interpretación subjetiva del síntoma: ¿Por qué cree que tiene estos

síntomas? 5. Examen Físico 6. Diagnóstico holístico (socioespiritual psicobiologico) 7. Tratamiento holístico (mente, cuerpo emociones y espíritu) 8. Derivaciones a especialistas Terapéuticos Comunitarios 9. Derivaciones a especialistas Terapéuticos Occidentales

Durante la entrevista con el enfermo se privilegia el espacio colectivo, donde

participan sus acompañantes, sean estos familiares o no. Esto permite comprender mejor el desequilibrio para todos. En este espacio clínico participa también una persona de la comunidad capacitada en salud occidental y salud indígena, así como en algunas terapias complementarias.

22

El terapeuta occidental no utiliza delantal blanco, se usa una mesa redonda, se controlan signos vitales en el mismo espacio y muchas veces se privilegia la entrega de remedios (yerbas medicinales, preparados , medicamentos, etc) en el mismo lugar de atención.

Durante la anamnesis o entrevista con la persona y su familia se usa un esquema de vida circular que se va llenando a medida que se produce la conversación. Esta Representación Sociocultural de la persona incorpora la historia de vida desde su nacimiento hasta su muerte, relacionando los conceptos de persona, familia y comunidad.

En relación a bases de datos pertinentes, se está trabajando con los equipos de salud de la provincia de Chiloé en talleres que incorporan aspectos sobre Salud y Cultura y el manejo de herramientas como Epi-Info 2002 para el análisis epidemiológico local y la planificación de salud que contemple esta información. Asimismo, se iniciará un proceso de análisis de los registros que actualmente se manejan y el diseño de registros adecuados, que recojan información relevante que actualmente no es considerada, tal como el origen étnico o la residencia urbana o rural de la persona.