epid_critica_salud_urbana

8/7/2019 epid_critica_salud_urbana

http://slidepdf.com/reader/full/epidcriticasaludurbana 1/19

SALUD COLECTI VA, Buenos Ai r es , 6( 1) : 83-101, Ener o - Abr i l ,2010

83ARTÍCULO/ ARTICLE

RESUMENLa epidemiología empírico-analítica asume como un pilar interpretativo lanoción de "lugar" para las descripciones que construye. La epidemiología crítica superaesa noción restrictiva y propone una construcción innovadora del espacio de la saludurbana retomando los aportes de la teoría crítica del espacio y la geografía, y articulando estos avances con los de la propia epidemiología desde una perspectiva de la deter-minación social de la salud. Desde esta óptica se repiensa la relación urbano-rural a laluz de los procesos históricos de aceleración, drástica pérdida de sustentabilidad y pro-funda inequidad urbanas, así como del papel de la nueva ruralidad capitalista monopó-lica, en avivar el cierre del espacio de la vida en nuestras ciudades. Se busca superar elmito de la dualidad urbano rural, se cuestiona el paradigma dominante de la moderni-dad que impuso la comprensión de dos mundos prácticamente contrapuestos: la ciudadcomo rectora, cosmopolita, avanzada y pujante, y lo rural como un mundo atrasado,local, más simple, y secundario, pues en años más recientes, la distinción clásica entre

lo urbano y lo rural se hace cada vez más difícil, lamentablemente con una perversa dia-léctica de deterioro e influjos malsanos de uno a otro espacio.PALABRAS CLAVEEpidemiología; Geografía Médica; Salud de las PoblacionesUrbanas; Urbanización.

ABSTRACTEmpirical-analytic epidemiology builds its interpretive framework around categories like "place" and constructs layers of empirical association through modern GISsoftware. Critical epidemiology in Latin America questions this approach and articulatesan innovative view of spatial health analysis that intertwines the contributions of philosophy,political economy, and social geography to rethink the social determination of urban-ruralrelationships and health. The dramatic loss of urban sustainability and the unhealthy relationship between industrialized conurbations and agro-industrial rural areas imply aloss of space for the healthy and sustainable reproduction of people and ecosystems. Theacceleration of the development of economic monopolies on both sides of the urban-ruraldivide is transforming that conventional spatial-social distinction and blending theperverse effects of a greedy organization of social life in both agricultural and urbansettings.KEY WORDSEpidemiology; Medical Geography; Urban Population Health;Urbanization.

La epidemiología crítica:una nueva forma de mirar la salud

en el espacio urbano

Critical epidemiology:new perspective on urban health

Jaime Breilh1

1Médico. Doctor enEpidemiología, Universidade

Federal da Bahia, Brasil.Director del Área de Salud,Universidad Andina SimónBolívar, [email protected]



SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(1):83-101 Enero - Abril,2010

84 JAIME BREILH

Las reflexiones del presente trabajo (a),giran alrededor de dos preguntas urgentes quedebemos plantearnos quienes trabajamos en elcampo de la investigación en salud: ¿hay real-mente espacio para la vida en un sistema social

centrado en la búsqueda frenética de la gananciay productividad de las grandes empresas?; ¿elmodelo urbano que se ha impuesto, tiene cabidapara la vigencia del derecho a la salud?

Y de persistir esa lógica productivista agran escala: ¿cómo va a responder nuestra comu-nidad científica ante el clamor por la defensa dela vida de los seres humanos de las ciudades ydel campo?

El problema es que la avidez económi-ca y los mecanismos acelerados de acumula-ción/exclusión, han empujado a los países subal-ternos de América Latina al borde del abismo,conformando un sistema económico estructural-mente malsano, con una matriz energética invia-ble; por lo tanto, un sistema económico-socialincompatible con la reproducción social humanae incapaz de convertirse en espacio que sustenteel desarrollo de la vida. En otras palabras, a lavuelta del milenio, la lógica y el lenguaje de lacodicia están silenciando las lógicas y los lengua-jes de la vida, provocando no solamente el decli-ve humano, sino afectando la otrora inconmensu-rable capacidad de la madre naturaleza paracobijar la vida.

De ahí que se impone la responsabili-dad de analizar cómo podemos evitar que laciencia termine sirviendo al juego de la hegemo-nía, es decir, denunciando sin revelar, informan-do sin movilizar y enfocando factores aislados dela problemática, sin mostrar su relación con losprocesos estructurales que los generan.

LA TEORÍA CRÍTICA DEL ESPACIO Y LA

NOCIÓN EMPÍRICA DE "LUGAR"

En cada disciplina científica y campo deinvestigación, a lo largo de su historia, se observancategorías alrededor de las cuales se construyen losparadigmas interpretativos de diferente cuño.

Del mismo modo que, por ejemplo, lasnociones de "riesgo", "carga" y "daño" fueron lacamisa de fuerza que mantuvieron a las ciencias

del trabajo en el marco empírico-funcionalista dela vieja medicina ocupacional –y que lamentable-mente se recrean aun en textos de una visión quese pretende alternativa–, así mismo las nocionesempíricas de "lugar", "tiempo" y "persona" siguen

sometiendo al pensamiento de la salud pública yde la epidemiología a un encuadre empirista quecontinúa multiplicándose en formas más actualesde la investigación de la salud.

El presente trabajo, enfocado en el aná-lisis de la salud en el espacio urbano, refresca lamirada sobre dicha categoría, redefiniendo sucontenido y las proyecciones de la interfase entrela epidemiología crítica, la teoría crítica del espa-cio y la ecología crítica. La construcción de unapolítica público-social urbana nos exige superar la acepción empírica de la noción de "lugar" quereduce esta categoría a un simple continente físi-co o circunscripción administrativa y que ata eldiseño de las políticas al funcionalismo.

Una reflexión emancipadora sobre losproblemas de salud de la ciudad tiene que supe-rar las restricciones clásicas de la teoría del espa-cio urbano y las concepciones reduccionistassobre la salud y el ambiente, para acercarse a lanecesidad colectiva, pues en esas nociones empí-ricas que cuestionamos, aparentemente ingenuasy simples, radican los fundamentos de una cien-cia conceptualmente fetichista y prácticamenteineficaz. Con tal propósito, pasaremos revista pri-meramente a ciertos aportes sobresalientes dequienes contribuyeron, sea desde el Norte odesde el Sur latinoamericano a replantear lanoción del espacio urbano.

El ciclo histórico de lacrítica de la teoríaurbana en América Latina, ha sido magníficamen-te trazado por el mexicano Pradilla (1). Al asumir la década del '60 como punto de partida –cuandoya se insinuaban signos del deterioro de las ciuda-des y de la segregación profundamente inequitati-

va de su espacio urbano–, este autor explica cómoempezaron a contraponerse visiones de clasesobre la ciudad. Por un lado, los sectores tecnocrá-ticos ligados al poder hegemónico, e influidos por la geografía empírico-analítica de Norteamérica,multiplicaron estudios centrados en la teoría delsubdesarrollo, las tesis de la explosión demográfi-ca y de la marginalidad, orientadas por la planifi-cación normativa. Por otro lado, los núcleos de laizquierda hispano-parlante –yo diría seguramente




85LA EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA: UNA NUEVA FORMA DE MIRAR LA SALUD EN EL ESPACIO U

en desconocimiento de las obras primigenias delnotable geógrafo y teórico del espacio brasileño,Milton Santos–, dirigieron su mirada hacia Europa.

El primer deslumbramiento lo produjoel pensamiento de Henri Lefebvre con su obraEl

derecho a la ciudad (2), quien había trabajadosobre las contradicciones de la ciudad capitalista,cuestionando radicalmente los fundamentos delurbanismo dominante y esgrimiendo la necesi-dad de la reconquista del derecho a la ciudad. Desu vasta obra cabe mencionar aquí la nociónpro-ducción social del espacio, que explicó amplia-mente en sus obras más recientes (3), donde reve-la la necesidad de una ruptura con las concepcio-nes meramente geométricas del espacio, centra-das en la dimensión matemática y acordes con latradición aristotélica que sostiene que el espacio,al igual que el tiempo, son categorías que simple-mente facilitan la clasificación de las evidenciasde los sentidos. Por esa vía, rompió igualmentecon el pensamiento cartesiano, que comprendeel objeto como opuesto y separado del sujeto, yubica al espacio en el orden de lo absoluto.También el teórico francés cuestiona la acepciónkantiana del espacio como una simple herra-mienta del conocimiento, como un medio paraclasificar los fenómenos, dada su categoría deapriori de la conciencia del sujeto. En definitivaLefebvre cuestionó esa línea epistemológica parala cual el espacio era una "cuestión mental" o un"lugar mental". En sus palabras:

...la sofistería básica por la cual la noción filosó-fico epistemológica de espacio es fetichizada yla esfera mental termina envolviendo las esferassocial y física. Se salta sin el menor cuidado delo mental a lo social. La cuasi lógica presuposi-ción de una identidad entre el espacio mental, elespacio de los filósofos y los epistemólogos y elespacio real crea un abismo entre la esfera men-

tal por un lado, y las esferas física y social por otro. (3 p.10)

Para Lefebvre, ese tipo de conocimien-to, solo puede ser concebido como algo separa-do de la ideología y del no-conocimiento prove-niente de la experiencia vivida. Sus tesis buscanuna reconciliación entre el espacio mental de losfilósofos y el espacio real, físico y social, en elcual vivimos; afirmando el espacio no como un

locus pasivo de relaciones sociales, sino en supapel activo, operacional e instrumental, como elconocimiento en el modo de producción existen-te (3 p.11). Lefebvre acoge la visión dialéctica delespacio como contradictorio y cruzado por opo-

siciones (3 p.352).Luego, el ensayo de Pradilla pone de

relieve lo que denomina la segunda revelacióneuropea que fueron las contribuciones deManuel Castells, enLa cuestión urbana (4),donde introduce también una crítica de las teorí-as dominantes sobre el urbanismo a partir de suvisión estructuralista. Es interesante que Castellsretoma las primeras interpretaciones críticas lati-noamericanas sobre el espacio urbano (Quijano,Nun, Cardoso y otros). El teórico mexicano,entonces, registra el valor de Castells frente a lasuperación de las teorizaciones vulgares sobre elespacio que se habían impuesto: su carácter impreciso aplicado sin rigor a múltiples dimen-siones del análisis; su carácter abstracto no liga-do a una realidad concreta; la ausencia de unateoría específica sobre el espacio; la transposi-ción de nociones geométricas y su aplicación alas ciencias sociales; la confusa transposición deconceptos y leyes de las ciencias naturales y lasciencias sociales. Por el contrario, para Castells elespacio es un producto material, no una dimen-sión abstracta, y los seres humanos con sus rela-ciones prácticas dan al espacio y sus elementosciertas formas, funciones y significaciones.

Pradilla cierra su ciclo crítico antepo-niendo su propia interpretación sobre el espacio, anuestro entender marcada por cierto sesgo antro-pocéntrico, que finaliza con su propuesta de lacategoríasoportes materiales de la vida, tanto losde tipo económico, jurídico político e ideológico.

Es Milton Santos, sin duda, el másimportante teórico latinoamericano de la geogra-fía crítica. Una revisión de sus contribuciones

rebasa los límites de esta breve reflexión, perocabe destacar algunos de sus esclarecedoresplanteamientos.

Para él, la historia del pensamientogeográfico reforzó ese dualismo hombre/mediocuando se pensó en términos de ecología huma-na, una expresión acuñada por el grupo deChicago, que vino a revivir una geografía yadesacreditada y fundada en el divorcio positivistaobjeto-sujeto. Al menos en una primera fase, la




86 JAIME BREILH

ecología destinada a ofrecer un cuadro concep-tual más elaborado, no se apartó de esa obsoletaorientación. Por eso la geografía empírica seocupó de la naturaleza y del ser humano como sifuesen categorías opuestas. La "naturaleza" que

formaba parte del sistema ecológico, era unanaturaleza "primaria" y no una naturaleza sociali-zada, era una naturaleza sin historia humana (5).

Santos cuestiona a la geografía clásicapor centrarse en la interacción local entre "ungrupo humano" y su "medio geográfico", desco-nociendo la presión determinante de las imposi-ciones extrarregionales de los países más podero-sos y sus grandes empresas. Por eso sostiene que:

...en las condiciones actuales la región no es másuna realidad dotada de una coherencia interna,principalmente definida desde el exterior y cru-zada por mediaciones políticas, financieras,comerciales o económicas en el sentido másamplio, que dan a la relación hombre-medio otradimensión. (5)

Y de modo complementario, cuestionala geografía cuantitativista, basándose en el pre-cepto bachelardiano de que "es preciso reflexionar para medir, antes que medir para reflexionar" (6).

Finalmente, esta breve revista sobre losaportes teórico-metodológicos sobre el espaciourbano no estaría completa sin las ideas centralesde la obraLa justicia y la ciudad de Harvey (7).Para el británico, el espacio no es ni absoluto(independiente de lo material), ni relativo (rela-ción entre objetos que existen y se relacionan), nirelacional en sí mismo (contenido en los objetosen la medida en que estos contienen y represen-tan relaciones con otros), pero puede convertirseen una o todas esas formas dependiendo de lascircunstancias. La conceptualización adecuadase resuelve a través de la práctica humana. Para

Harvey las respuestas recaen en la práctica y lapregunta es: "¿cómo es que diferentes prácticashumanas crean y hacen uso de conceptualizacio-nes específicas del espacio?" (7 p.14). Ejemplificasus categorizaciones surgidas de la praxis, expre-sando que las relaciones de propiedad creanespacios absolutos donde puede operar el poder monopólico; el movimiento de gente, bienes yservicios toma lugar en un espacio relativo puesdepende de dinero, tiempo y energía; y parcelas

de tierra captan o acumulan beneficios, porquecontienen relaciones con otras parcelas, lasfuerzas del mercado y demográficas. Una vezque una forma espacial es creada tiende a insti-tucionalizarse y a su vez a determinar el propio

proceso social.En resumidas cuentas la epidemiolo-

gía crítica ha dispuesto de un rico conjunto deaportes de la geografía crítica, que le ha permi-tido superar esa visión empírico-reduccionistade "lugar" que lamentablemente ahoga el análi-sis epidemiológico clásico, puesto que, comohemos insistido, repite la noción kantiana delespacio como intuición pura, condición deposibilidad de los fenómenos, emparentadacon la noción cartesiana del espacio absoluto oreceptáculo. Bajo esa lógica que criticamos, sereproduce:

…una noción ahistórica, congelada de los fenó-menos epidemiológicos, que se brinda para unainterpretación igualmente parada de las matemá-ticas y del análisis cuantitativo […] que descono-ce la existencia del tiempo histórico y sus cuali-dades esenciales […] Trabaja en estadios sucesi-vos de evolución espacial […] estudia una suce-sión de estadios pero no la propia sucesión […]Trabaja con resultados mas omite los procesos yentonces mistifica los resultados. (8 p.123)

PROCESOS CRÍTICOS DE LA DETERMINACIÓNSOCIAL DE LA SALUD EN LAS CIUDADES (MUCHOMÁS QUE SERVICIOS DE SALUD)

La epidemiología de lo urbano requierecomprender los vínculos y diferencias de tresdimensiones del análisis que, si bien están estre-chamente relacionadas, tienen su especificidad:espacio, geografía urbanay ecología urbana.

El espacio es la categoría más general,que ya hemos tratado, pero como parte del espa-cio está lageografía urbana, que abarca el conjun-to dinámico de procesos naturales transformadoshistóricamente, ubicados y localizados en la ciu-dad (b), incluyendo los equipamientos e infraes-tructura, sea en los ámbitos de la producción, delconsumo-circulación, y de lo simbólico. Uno deesos productos son las características de laecolo-gía urbana que comprende las relaciones de





especies entre sí en la ciudad, y con su entornoorgánico e inorgánico. Así mismo, la producciónde desechos, del más variado orden, opera entodas las fases y espacios de la reproducciónsocial en la ciudad.

La salud humana y los ecosistemas sonobjetos que incluyen procesos de carácter bioló-gico socialmente determinados. Cuando pensa-mos sobre dicha determinación social de lasalud, si queremos cuidar una perspectiva dialéc-tica que no recaiga en el determinismo biológiconi en el determinismo histórico, tenemos que tra-bajar las relaciones"social-biológico"y "socie-dad-naturaleza", de tal manera que ninguna delas partes pierda su presencia en la determina-ción. Ese desafío lo iniciamos en los años '70para entender las implicaciones epidemiológicasdel principio dialéctico: "la historia de la natura-leza y la historia de los seres humanos se condi-cionan recíprocamente" (9 p. 676).

Hay entonces unahistoricidad de lobiológico. Un condicionamiento histórico de losfenómenos físico-químicos y biológicos de lanaturaleza urbana artificializada, cuanto de losprocesos fisiológicos del fenotipo y del genotipode los habitantes de la ciudad. Estos y aquellostienen una historicidad, y se mueven en relacióncon los procesos sociales. En otras palabras, en eldesarrollo de la salud de los ciudadanos y de losecosistemas con los que viven, no hay espaciosdeterminados por procesos puramente biológicoso naturales (10). Pero hay que estar claros de quela dimensión histórica de los procesos biológicoshumanos y ecológicos de la ciudad no consisteen que los procesos físicos y biológicos del ser humano y de los ecosistemas urbanos se rijandirectamente por leyes sociales, sino que lo natu-ral tiene como necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal, y a su vez participa en laconfiguración de la historia del todo social. Las

formas de desarrollo de la vida en la ciudad –y enla sociedad en general– se transforman de modocontinuo; no hay nada constante en la vidahumana, y sus cambios están determinados por las condiciones del modo de reproducción socialimperante (11).

La conexión entre lo biológico y losocial, entonces, no se reduce a un vínculoexterno, puesto que hay un nexo interno, esen-cial, dado por el movimiento desubsunción. La

moderna biología establece la unidad dinámicade movimiento entre ambiente, fenotipo y geno-tipo, no como un proceso de adaptación de losorganismos al ambiente, sino como un cambiopermanente del patrón de transformaciones

mutuas que se establece entre aquellos y elambiente, pero en ese cambio incide jerárquica-mente la determinación social; eso es lo quequeremos decir al sostener que lo biológico sedesarrolla bajo subsunción a lo social.

Por tanto, en la línea de análisis queestamos proponiendo, y a diferencia de las con-cepciones positivistas, se asume la historicidadde lo geográfico, de los procesos ecológicos yde los procesos de la salud en el espacio urba-no. Igualmente, en contraposición a las concep-ciones del estructuralismo, se asume el movi-miento entre los procesos de los distintos órde-nes, no como el resultado mecánico de la ope-ración de una totalidad sobre las partes, sinocomo un proceso dialéctico con momentos degeneración o recreación y momentos de conser-vación o reproducción (12).

Desde nuestra perspectiva epidemioló-gica crítica,la salud urbana como objeto detransformaciónes por tanto un proceso complejoy dialéctico, que encarna los procesos y relacio-nes que dejamos descritos.

Cabe insistir que en la realidad epidemio-lógica de la ciudad, no existen objetos puros nisujetos puros, sino un movimiento entre sujetosque se objetivan y objetos que producen sujetos. Esdecir, no hay un espacio urbano de la salud comolugar estático, continente y pasivo, sino un espaciocomplejo y en movimiento creador (8 p.121).

En segundo lugar, hemos planteadoque la praxis humana articula el movimiento deespacio y tiempo, para superar el pensamientolineal de la epidemiología convencional, asen-tada en la lógica formal que congela la realidad

y mira los fenómenos sin tiempo, o como si eltiempo fuera una simple sucesión de coyuntu-ras (8 p.121). En este sentido sostenemos queno puede haber una geografía de la salud en elespacio urbano sin historia, ni una historia de lasalud urbana sin geografía (13).

En tercer lugar, reconocemos la comple-jidad del objeto salud en distintas dimensiones yórdenes y su carácter contradictorio que le damovimiento. De ahí la importancia de reconocer




88 JAIME BREILH

las dimensiones cognitivas desde las que pode-mos estudiar el objeto que son: la de su ser (dimensión ontológica); la de su conceptualiza-ción (dimensión epistemológica); y la de sus for-mas de práctica (dimensión práxica o práctica).

Las tres se desarrollan interdependientemente. Encada una de esas dimensiones operan dominios uórdenes del movimiento; y en cada uno de esosórdenes se dan contradicciones entre polos dedicho movimiento.

Dichos aspectos se explican mejor en laFigura 1, la cual compendia la complejidad delmovimiento de la salud, y debe ser interpretadacomparando las diferentes filas entre sí.

Primeramente, la salud se desarrollacomo proceso concatenado entre las dimensionesespaciales de lo general, lo particular y lo singular (micro); no se puede comprender, por ejemplo, lalógica de implantación de los equipamientos, la

segregación del espacio urbano, el reparto de cali-dades de vida entre sus barrios o zonas, los ritmosy flujos del vivir, del trabajar, del transportarse, sinentender las fuerzas y relaciones económicas delsistema de acumulación global.

Luego, debemos comprender que sibien los fenómenos de la dimensión general yparticular tienden a reproducir y conservar suscondiciones –la determinación de salud dada por

ESPACIO

Figura 1. CATEGORÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS DOMINIOS/ÓRDENES DE LO SOCIAL Y DE LASALUD

Fuente: Breilh (8 p.124).

MOVIMIENTO (CONTRADICCIONES)

Macro (estructura general,modos de vida particulares)

PUNTO DE ENTRADA

Micro (singular, estilosde vida y procesos delgenofenotipo)

CARÁCTER DEL MOVIMIENTO Estructuras de reproducción

Proceso generativo (génesis)

RECORTE O NIVEL GENERATIVO Real (completo, incluidasdeterminaciones pretéritas) /Actual

Empírico (asociantes conjun-ciones entre fenómenos)

DOMINIO/ORDEN DE LO SOCIAL

JERARQUÍA / CONEXIÓN Subsunción / Conexión Generación (autonomíarelativa) / Inconexión (des-conexión)

IDENTIDAD Comunalidad (unidad) Diversidad

SISTEMA Abierto irregular Cerrado regular

DOMINIO/ORDEN DE LA SALUD

ESPACIO/TEMPORAL Salud real / Salud actual / Salud observable

CONTRADICCIÓN BÁSICA Procesos protectores / Procesos destructivos

ESPACIO/TEMPORAL Procesos f is iológicos / Procesos f is iopatológicos





la lógica general que se impone en la formaciónsocial municipal en este caso–, en cambio losprocesos más específicos y singulares tienden agenerar nuevas condiciones desde los ámbitoslocales. Dicho de otro modo la determinación de

la salud en la ciudad se produce en dos direccio-nes dialécticamente opuestas.

Ahora bien, dicho movimiento comple-jo ocurre bajo relaciones jerárquicas, puesto quelos procesos más específicos y locales se encuen-tran subsumidos en los procesos de la lógicageneral, aunque tienen márgenes de autonomíarelativa que les permiten generar cambios. Lasgrandes tendencias estructurales de la ciudad seimponen sobre la lógica de los barrios y sus pro-cesos, aunque estos pueden desencadenar proce-sos contracorriente y construir formas de hege-monía opuestas a la lógica dominante.

Vistos estos dominios/órdenes y formasde movimiento que participan en la determina-ción social, reconocemos que son procesos com-plejos (es decir multidimensionales, contradicto-rios, jerárquicos, tienen aspectos comunes pero ala vez son diversos, y operan unas veces comosistemas regulares y en otros como sistemas irre-gulares) y que no deben ser reducidos a unpaquete de factores empíricos (variables) apenasasociados linealmente. Por consiguiente, los"diagnósticos" de la salud de una ciudad, no pue-den hacerse por esquemas formales cartesianos ylineales de datos del plano empírico, y solobasarse en estadísticas y capas geoespaciales deefectos o indicadores observables, cuantificables,sino que deben integrar todas las relaciones de ladeterminación de una manera que permitaninterpretar la génesis de dichos efectos observa-bles. Así por ejemplo, para comprender la epide-mia actual de asma infantil en nuestras ciudades,mal haríamos con apenas caracterizar los subdis-tritos y barrios de la ciudad de acuerdo a paráme-

tros clásicos sociodemográficos, y usar un siste-ma de información geográfica para sobreponer dicha información con los datos epidemiológicosde prevalencia e incidencia de la enfermedad.Pues de esa manera lo que tendríamos, en elmejor de los casos, son conjunciones espacialesde fenómenos, pero no explicaciones del modode darse la determinación del asma.

Dicho de otra manera, al proceder conese análisis empírico de partes o porciones de la

realidad, vistas como entes fijos, sin movimiento,sin relaciones dinámicas y sin historia, estaríamossustituyendo la explicación epidemiológica delmodo de producirse histórica y socialmente elasma, por un conjunto de correlaciones formales.

Procediendo así, no sabríamos cómo opera lalógica de la construcción urbana del modelo dedesarrollo de la ciudad; ni explicaríamos la segre-gación social de las fuentes de contaminación delaire que afectan al sistema respiratorio; no com-prenderíamos la lógica de segregación del espa-cio urbano de consumo; no podríamos compren-der adecuadamente cuáles son los modos de vidaque explican los patrones de exposición y las vul-nerabilidades de ciertas clases que habitan zonasespecíficas –no solamente ante el asma sino antela presencia de otros problemas respiratorios enmenores–; no habríamos caracterizado histórica ysocialmente las normas de control de la contami-nación, su aplicación discriminada y su aplica-ción diferencial en el espacio urbano; no sabría-mos el papel de las relaciones culturales ligadas alafrontamiento de la vida urbana; es decir, estaría-mos solo mirando el "pico del iceberg" de la epi-demiología del asma.

Los modos de vida en el perfil epidemiológico(sistema de contradicciones de los patronesde exposición y vulnerabilidad)

En los barrios concretos desarrollan sureproducción social distintas clases sociales, cru-zadas por características y relaciones étnicas ypor relaciones de poder de género. En la interfa-se de esas relaciones, y principalmente orienta-das por sus intereses y posibilidades de clase, seestructuranmodos de vidacolectivos, caracterís-ticos, que delimitan las potencialidades económi-cas, políticas y culturales de cada una. Es imposi-

ble comprender la salud de estos grupos, sin estu-diar sus modos de vida (Cuadro 1).Los modos de vida dependen de su

movimiento histórico, viabilidad, avances y retro-cesos que determina el sistema de acumulacióneconómica que se haya impuesto en la ciudad;aunque los integrantes de una clase social pue-den generar un proceso de ruptura aprovechandoel margen de autonomía relativa, y los espacios yfisuras que deja siempre la estructura de poder.




90 JAIME BREILH

En el espacio individual y familiar cons-truyen su vida las personas concretas que con eltiempo organizan sus propios estilos de vida(Cuadro 2).

En el marco de los modos de vivir gru-pales, y los estilos de vida individuales que aque-llos hacen posibles, se forjan formas de vivir, ele-mentos y tendencias malsanas, así como proce-sos saludables y protectores; en otras palabras, seva generando un movimiento contradictorio deprocesos destructivos y procesos protectores que,en última instancia, condicionan el desarrollo enlos fenotipos y genotipos de las personas, sea de

procesos favorables (fisiológicos, soportes ydefensas físicos y psicológicos), o sea de altera-ciones y trastornos (fisiopatológicos, vulnerabili-dades y debilidad psicológica).

A ese conjunto multidimensional y dia-léctico de procesos que ocurren en varias dimen-siones de la vida, concatenados con los modos devida y relacionados con las determinaciones ycontradicciones estructurales más amplias, lohemos denominadoperfiles epidemiológicos(11).

Los perfiles epidemiológicos en el espa-cio urbano –que no son simples perfiles estadísti-cos sino explicaciones de la salud– varían de una

a)

Cuadro 1. MODO DE VIDA (GRUPAL O COLECTIVO), CONDICIONES Y ESPACIOSESTRUCTURADOS.

Fuente: Elaboración propia en base a Breilh (8).

Condiciones grupales del trabajo: posición en la estructura productiva; patro-nes laborales.

b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo: tipo de cuota; construc-ciones de necesidad; sistema de acceso; patrones de consumo.

c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales eidentidad (clase para sí).

d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento, organización y sopor-tes en beneficio del grupo.

e) Calidad de las relaciones ecológicas del grupo: r elación con la naturaleza.

a)

Cuadro 2. ESTILO DE VIDA (LIBRE ALBEDRÍO INDIVIDUAL)

Fuente: Elaboración propia en base a Breilh (8).

Itinerario típico personal en la jornada de trabajo.

b) Patrón familiar y personal de consumo: alimentación; descanso; vivienda;

acceso y calidad de servicios; recreación.

c) Concepciones y valores personales.

d) Capacidad personal para organizar acciones en defensa de la salud.

e) Itinerario ecológico personal.





clase social a otra y sufren modificaciones históri-cas según los cambios de las relaciones de poder que afectan los modos de vida. Aunque las ciuda-des abarcan una diversidad de modos de vida ygrupos con sus propias manifestaciones étnicas,

culturales, dicha multiplicidad no significa que noexistan necesidades y tendencias comunes entrevarias clases que comparten aspectos comunes enla determinación de la salud. Son esos elementoscomunes los que pueden constituirse en fuellesde una praxis unitaria hacia metas superiores parala conquista del buen vivir y ciudades saludables;eso a condición de que los involucrados com-prendan la importancia de los procesos frente asus intereses estratégicos.

Diremos, por tanto, que los elementosque sintetiza la Figura 1, no son puramente inter-pretativos, sino que sirven para reflexionar sobrela acción, para organizar la prevención y promo-ción profundas de la vida, en relación con losprocesos de la determinación social de la saludurbana y la degradación ecológica del espaciourbano, como se verá más adelante.

EL METABOLISMO SOCIEDAD-NATURALEZA,LA CIUDAD Y LA FRACTURA ECOLÓGICA

El ser humano establece con la natura-leza un intercambio dinámico doble: un inter-cambio material específico, ecológico, y un inter-cambio social general regulador, de "relacionesuniversales, de necesidades de todos los aspectosy de capacidades universales" (14). Dicho proce-so, definido como un metabolismo, entre el ser humano y la naturaleza implica que

…el ser humano, por medio de sus propias accio-nes, media, regula y controla el metabolismo quese produce entre él y la naturaleza […] a través de

ese movimiento actúa sobre la naturaleza exterior y la cambia, y de ese modo, cambia simultánea-mente su propia naturaleza. (15 p.215)

La actividad humana se orienta en prin-cipio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y elcompartir los recursos de la vida, y debería cui-dar el intercambio de la vida que producimos,que formamos y la que regresamos a la naturale-za. Pero con el advenimiento de un sistema de

concentración privada de la propiedad y luego deacumulación de trabajo pretérito objetivado enproductos, la humanidad da un salto y rompe esa

…compleja red de interacciones necesarias

para la vida [produciéndose una] fractura entrelos seres humanos y las condiciones naturalesque constituyen la base de su existencia. (16p.252-253)

El extrañamiento del ser humano res-pecto a sus condiciones de supervivencia se debea la lógica de la acumulación de capital, pues lasociedad de mercado no enfila sus fuerzas pro-ductivas principalmente hacia la producción dela vida (de los sujetos humanos, de los ecosiste-mas y de su reproducción), sino hacia la produc-ción de objetos (medios de producción). El espa-cio para la reproducción de la vida y la salud seva cerrando puesto que hay una menor energíasocial volcada a conseguir y mantener la subsis-tencia y desarrollo de los sujetos sociales, y unamayor cuota se encamina, más bien, a crecer ymultiplicar los objetos y medios de producción.

En ese sentido, la división entre la ciu-dad moderna y el campo jugó un papel importan-te e inició dicha fractura ecológica, consolidandola pérdida de energía social y bases naturalespara el sustento de la vida. Ya en el siglo XIX seanalizó, por ejemplo, la creciente división entrela ciudad y el campo como una vía para el dete-rioro creciente de la fertilidad (17 p.226). Pero enlos años recientes de la eclosión neoliberal y laaceleración global, a la no sustentabilidad urbanase sumaron los apetitos de las empresas agrarias,que han amplificado la fractura con las condicio-nes naturales, incrementándose desmesurada-mente el fenómeno ya denunciado por la econo-mía política en el siglo XIX , de que los paísescolonialistas han robado las tierras y recursos,

han robado a los países las condiciones de su fer-tilidad, han esquilmado sus colonias para llenar las arcas de sus ganancias, impidiendo que secumpla el principio proudhoniano de conservar los recursos "por el bien de la cadena de lasgeneraciones humanas".

De lo dicho podemos colegir que las ciu-dades, al menos las que forman parte de los circui-tos más conectados al mercado global, no solo sonestructuralmente malsanas y ecológicamente no




92 JAIME BREILH

sustentables, sino que constituyen la expresiónmás evidente de la irracionalidad del modelosocial imperante.

Hasta este punto hemos pasado revistaa contribuciones relevantes de la economía polí-

tica a la crítica ecológica del modelo social, mire-mos ahora con más detenimiento las dimensio-nes de la naturaleza, impacto humano y degrada-ción ambiental que debemos estudiar al enfocar la salud en el espacio urbano.

LA CIUDAD Y LAS PÉRDIDAS DESUSTENTABILIDAD

LA DEGRADACIÓN ECOLÓGICA DEL ESPACIOURBANO

La pérdida de espacio y calidad para lavida en las ciudades se produce y expresa por mecanismos de degradación, depredación ypolución (18).

Ladegradación implica la reducción odesgaste de las cualidades inherentes a los ele-mentos del espacio urbano; implica también unapérdida de complejidad y dinamismo y la ten-dencia a recaer en la monotonía. Ladepredaciónimplica el saqueo o despojo de los bienes en unaciudad. Y lapoluciónimplica, tanto una contami-nación intensa y dañina, cuanto, en el sentidoético y estético, un proceso de corrupción o pro-fanación. Todos estos mecanismos son provoca-dos, se multiplican y combinan en el espacio denuestras ciudades, y pueden observarse comoprocesos críticos que se provocan en 20 escena-rios típicos, como se desglosa en el Cuadro 3,relativos a los ámbitos de la vida social.

LA SUSTENTABILIDAD COMO CRITERIO DE

REFERENCIA PARA REPENSAR UNA SALIDA

Algunas ciudades latinoamericanas hanincorporado a sus sistemas de información geo-codificada –incluso algunos técnicamente sofisti-cados– elementos de información social comomapas de pobreza y "calidad de vida", paracorrelacionarlos espacial y estadísticamente conindicadores epidemiológicos convencionales.Varios de esos sistemas incorporan parámetros de

género y etnoculturales. Es común que categorí-as como "pobreza" o "calidad de vida" terminensiendo expiatorias porque invisibilizan los proce-sos de fondo.

Una ciudad puede ser sostenible, por

un tiempo, sin ser sustentable. En un escenarioteórico, podríamos preguntarnos, por citar uncaso: ¿qué garantía para la salud sería, que llene-mos una cuota de consumo calórico con un pro-grama subsidiado, si la alimentación es de malacalidad o peligrosa? Si contiene, por ejemplo, ali-mentos transnacionales genéticamente modifica-dos, cuyos peligros para la salud han sido yaampliamente documentados (19).

Sin restar mérito a los esfuerzos infor-máticos, pero apuntando hacia una meta más altade una construcción emancipadora de los siste-mas de información, es indispensable superar lasconcepciones dominantes. La pobreza medidapor diferentes técnicas no es otra cosa que unindicador del consumo (ingreso, necesidadesbásicas insatisfechas, acceso a canastas básicas,etc.). Puede ser importante contar con esa infor-mación, pero a condición de que el sistema per-mita relacionar ese resultado empírico del consu-mo con las características de la población que losgeneran. Igualmente, lacalidad de vidase asociageneralmente con la satisfacción de un sistemabásico de necesidades definida por el poder.Pero la calidad de vida, o mejor, la vigencia delbuen vivir o de modos de vivir saludables, nopueden reducirse a lo anterior, y requieren másbien tomar en cuenta condicionantes o garantíasen tres dominios:

→ general: capacidad sustentable, derechos eco-nómicos y sociales, derechos de la naturaleza;

→ particular : modos de vida saludables, protegi-dos, con soportes colectivos, con identidad pro-pia y dignificante, en ambientes saludables;

→

singular : acceso a trabajo digno, consumopleno y empoderado, y ecosistemas domésti-cos saludables.

No podemos reducir la mirada del siste-ma de salud urbano a esas visiones, que enfocanexclusivamente expresiones de carencia o pérdi-das físicas, sino que, para construir una perspec-tiva integral sobre la vida y la salud en la ciudad,es indispensable dejar sentados nuevos criterios:





el criterio de referencia respecto al cual vamos aanalizar el impacto de un modelo urbano y las

formas de deterioro o desmejoramiento que reco-nocemos como las más relevantes respecto a eseestándar o criterio definido.

Las relaciones de la sociedad con lanaturaleza son un sistema porque conforman unconjunto complejo, multidimensional y reguladode procesos articulados e interdependientes.Como lo hemos explicado ya, dicho sistema estácruzado por relaciones sociales, y por tanto, lasrelaciones entre el ser humano y la naturaleza noson puramente naturales o biológicas, sino rela-ciones sociales –es decir económicas, culturales

y políticas–, las cuales se constituyen en la lógi-ca rectora del conjunto, pues determinan las for-mas de vida en las sociedades humanas, las for-mas de construcción de los espacios social-natu-rales y la propia construcción de patrones estruc-turados o modos de desarrollarse la vida humanaen dichos espacios (20 p.6).

A la luz de los argumentos anteriores,proponemos un concepto de ecosistema, comoconjunto socioecológico articulado y coherente,

caracterizado por formas de paisaje, biodiversi-dad, temperatura, precipitación, flora, fauna, gra-

dos/formas de artificialización; elementos estosque, al ser artificializados, devienen en procesossocionaturales. Los ecosistemas son entonces ver-daderos socio-ecosistemas, pues están cruzadospor relaciones sociales que determinan: la lógica–equitativa o inequitativa– de los procesos huma-nos y de artificialización; la construcción y segre-gación de los espacios socionaturales involucra-dos; la sustentación o contrariamente la pérdidade biomasa y biodiversidad; la construcción depatrones sociales de exposición y vulnerabilidadde los ecosistemas ligados a la producción eco-

nómica o al consumo; y finalmente, a los tipos deimpacto sobre la vida (20 p.8).

La sustentabilidad se debe repensar enreferencia a los conceptos que hemos enunciado,aclarando las ambigüedades y distorsiones que sehan hecho actualmente evidentes. Es especialmen-te importante la confusión creada por el uso indis-criminado de las nociones de "sustentabilidad" y"sostenibilidad". La noción de lo sostenible, formaparte del paradigma de lasostenibilidad . El énfasis

Cuadro 3. DETERIORO / DEGRADACIÓN DEL ESPACIO URBANO: PROCESOS CRÍTICOS

Fuente: Elaboración propia.

TRABAJO CONSUMOPRODUCTIVO

PRODUCCIÓN CONSUMO(INDIVIDUAL)

1 2 4 53POLUCIÓN→→ Física: ruido, electropolución.→→ Biológica: parásitos, hormonas, organismos

genéticamente modificados.→→ Química: plaguicidas, fertilizantes, jabones,

detergentes, medicamentos.

PROCESOS CRÍTICOS INTERCAMBIO SIMBÓLICO(CULTURAL)

6 7 9 108→→ Cultural /audiovisual, comunicativa:corrupción, profanación.

11 12 14 1513DEPREDACIÓN→→ Deforestación→→ Acaparamiento de la tierra→→ Acaparamiento/exclusión del agua

16 17 19 2018DEGRADACIÓN→→ Erosión→→ Desertificación→→ Pérdida de biodiversidad y biomasa→→ Elementos genéticamente modificados→→ Calentamiento climático




94 JAIME BREILH

semántico de "sostener" se relaciona con lasnociones demantener o continuar . La noción delo sustentable, en cambio, forma parte del para-digma de la sustentabilidad, y se relaciona conlas nociones desustentar o fundamentar . El para-

digma de la sostenibilidad se liga imperceptible-mente con la idea de mantener el modelo social,pero ajustando ciertos parámetros "desajusta-dos", para permitir la continuidad del sistemasocial vigente. En cambio, el paradigma de lasustentabilidad se inclina hacia la búsqueda decambios profundos sociales y filosóficos, no solopara un desarrollo sustentable, sino para la crea-ción de sociedades sustentables; lasustentabili-dad (paradigma de la transformación)es un con-cepto multidimensional que implica un conjun-to de condiciones para que los socio-ecosiste-mas puedan fundamentar o sostener, no cual-quier forma de vida sino una vida plena, digna,feliz y saludable (20 p.8).

En esa línea, se han destacado comoelementos constitutivos de la sustentabilidad: laequidad social, cultural, política, generacional yambiental; la integralidad (como opuesto a losimplemente sectorial y como algo que busca laconcatenación entre todas las dimensiones deldesarrollo); la soberanía (como requisito de autár-quica de la vida); lo intercultural (como rupturarespecto a las visiones unilaterales y eurocéntricasque discriminan y empobrecen); el balance entrepasado-presente-futuro –no solo en el sentido dela garantía y satisfacción de las necesidades de lasgeneraciones futuras (c), sino de avanzar hacia lareconstrucción del propio sistema de necesida-des–; y finalmente, la adaptación del desarrollo alas condiciones espaciales y del medio (22).

Las ciudades no solo dejan de ser espa-cios sustentables por su escasabiocapacidad (obaja capacidad para generar fertilidad y bioma-sa por cada unidad de superficie e incapacidad

para reponer los recursos consumidos y paraabsorber o tornar inocuos los desechos), sinopor su limitadacapacidad vital o sustentable,término que hemos propuesto para abarcar laproductividad integral, comprendiendo, ademásde la generación de fertilidad y biomasa, lacapacidad de sustentar las otras dimensiones deuna reproducción social: trabajo y modos devivir dignificantes; formas de recreación culturale identitaria; formas de organización solidaria y

soportes colectivos; y relaciones armoniosascon la madre naturaleza (20 p.10).

El moteciudad saludable termina sien-do un membrete apenas simbólico si no va unidoa la característica deciudad sustentable, si es que

queremos superar la idea funcionalista de queuna ciudad saludable es apenas aquella que cum-ple con ciertas limitadas metas de indicadoresepidemiológicos, los cuales, si bien registran unamejoría, de manera alguna reflejan una ciudaddonde hay un espacio para la vida y la plenavigencia del derecho integral a la salud.

ACELERACIÓN GLOBAL, DESPOJO YDESVANECIMIENTO DEL ESPACIO URBANO-RURAL

En años más recientes, la distinciónclásica entre lo urbano y lo rural se hace cadavez más difícil. En efecto si consultamos el dic-cionario de la Real Academia de la LenguaEspañola y constatamos que lo urbano se definecomo "lo perteneciente o relativo a la ciudad" ylo rural como "lo perteneciente o relativo a lavida del campo y sus labores" podemos concluir que en esa distinción subyace en gran medidaun contraste que está desapareciendo, entre elespacio de la industria y la gestión, por un lado,y el espacio de la agricultura con los recursosnaturales por otro.

En el paradigma dominante de la moder-nidad se impuso la comprensión de dos mundosprácticamente contrapuestos: la ciudad como rec-tora, cosmopolita, avanzada y pujante, y lo ruralcomo un mundo atrasado, local, más simple ysecundario. En el marco de ese paradigma pervi-vió la tendencia, sobre todo en la política y lasentidades de gestión, de asumir el desarrollocomo el paso de lo atrasado a lo moderno, de lorural a lo urbano, de lo agrícola a lo industrial;

una visión desde la cual lo rural es apenas resi-dual y dependiente de las demandas industrialesy dinámicas urbanas (23).

La validez de esa visión se asentaba endos concepciones que en este nuevo milenio hansido profundamente cuestionadas: la concepciónantropocéntrica de la vida y la noción del progre-so como celeridad y crecimiento económico.





El capitalismo monopólico y eldesvanecimiento de la antípoda urbano-rural

A lo largo de buena parte del siglo XX, elmovimiento entre los dinámicos espacios urbanos

de producción de bienes para el consumo de lafuerza de trabajo y los laboriosos espacios ruralesgeneradores de los alimentos, conformó un esce-nario de históricas compensaciones para la vida.

Hasta hace unas décadas, en AméricaLatina, esa distinción era muy evidente y seexpresaba, entre otras cosas, en la diferencianotable de los grados de artificialización de lanaturaleza en los dos ámbitos. Las ciudadescomo campos de producción industrial, con altacomposición orgánica del capital y espacios dehabitación –de la fuerza de trabajo industrial, delos empleados privados y públicos–, generaronuna transformación más profunda de las condi-ciones naturales, una alta disminución de la bio-masa (espacios verdes) y de la biodiversidad. Losespacios rurales, por su lado, se mantuvieroncomo espacios de abultada y diversa biomasa,bastante alejados de las transformaciones artifi-ciales tecnológicas.

Pero la acumulación de capital y laexpansión de la economía monopólica de granescala, comenzó a recomponer las condicionesde la dinámica urbano-rural. Desde hace aproxi-madamente dos décadas, arrancó un período deaceleración global, que a la par que apuró lastasas de ganancia de las empresas, ocasionó efec-tos funestos sobre las ciudades y áreas rurales,afectando seriamente la salud y el ambiente enlas ciudades y en el campo. Tres fueron los meca-nismos económicos que hicieron posible lanueva etapa del capitalismo más agresivo: a) larecomposición del aparato productivo, con incor-poración de esa nueva base tecnológica para elaceleramiento productivo, directamente propor-

cional a la reproducción de sistemas malsanos; b)el despojo (incluso fraudulento) de recursos vita-les y bienes públicos (recursos energéticos, vita-les como la tierra, el agua, la radiofrecuencia, losservicios públicos, etc.); y c) estrategias funda-mentalistas para el control monopólico del mer-cado mundial (24).

En el marco del antedicho escenariohistórico, la relación industria-agricultura, quesiempre fue importante en la definición histórica

de nuestras sociedades, cobró nuevas formas queestán transformando la relación ciudad-campo.

Desde siempre existió una relación con-tradictoria entre la industria y la agricultura: la pri-mera domina a la agricultura, a la vez que profun-

diza su atraso o sus formas de impulso, y ahondala desigualdad que las separa. El capital de puntaimpone condiciones a los productores rurales, eintegra a los campesinos al proceso de reproduc-ción global de capital, descomponiendo sus for-mas productivas. Pero en los años de la globaliza-ción, el modelo de acumulación se ha transforma-do en forma desigual y combinada, alterando esedinamismo clásico entre la ciudad y el campo. Seha dado el paso de unsistema de acumulaciónarticulada (25 p.39), donde las ramas de punta,generalmente urbanas, producen básicamentebienes industriales de consumo popular y la agri-cultura provee alimentos baratos para un mercadointerno –que el sistema protegía defendiendo lacapacidad de compra de la población, los ingre-sos y salarios de los trabajadores porque su consu-mo estaba articulado a la realización y reproduc-ción del capital en la esfera de consumo–, pasán-dose entonces hacia un modelo desarticulado omodelo de acumulación neoliberal o secundarioexportador que se orienta a la producción debienes agrícolas diferenciados, con un alto con-trol de calidad y precios unitarios elevados parademandas específicas en el extranjero (25).

En esa economía, girada hacia lademanda exterior, se generan dos procesos queafectan la vida de las masas en la ciudad y elcampo: pierde terreno el pacto social y la defen-sa de los salarios urbanos como mecanismo desustentación del mercado; se provoca ademásuna descomposición y descapitalización de lospequeños agricultores, generándose dos tipos dereacciones de supervivencia de los expulsados: lamigración desde las ciudades hacia el exterior y

la migración desde el campo hacia las ciudades.Todo aquello determinó cambios decisi-vos para la vida y la salud, tanto en las ciudadescomo en el campo, redefiniéndose la relaciónurbano-rural en todos los órdenes. Los "equilibrios"mínimos de las ciudades y el campo se descompu-sieron velozmente. Se produjo entonces la expan-sión delfavelamiento (tugurización)y la profundi-zación de un modelo urbanista basado en la segre-gación radical del espacio, organizada alrededor




96 JAIME BREILH

de la multiplicación de ejes de consumo y ladrástica separación de espacios de habitación enzonas contrastadas: residenciales, barrios de lafuerza laboral y zonas tugurizadas para la pobla-ción excedente subproletaria. Mientras que en el

campo apareció lo que hemos denominado lanueva ruralidad neoliberal(26) caracterizada por una transnacionalización de la economía agrariay pérdida de soberanía; una marcada tendencia ala monopolización de tierra y agua, así comoconcentración de crédito; una intensificación tec-nológica hacia una reprimarización productiva(es decir los vastos monocultivos para la agroex-portación); una descomposición de las relacionessociales ancestrales y comunitarias con la pérdi-da creciente de los patrones culturales y su diver-sidad; todo lo cual conlleva lo que se ha llamadouna desagrarización del campo.

La acumulación de pobreza se aceleróasí al ritmo creciente de la acumulación de capi-tal, generación de productos como trabajo muer-to, tanto en la ciudad como en el campo, restan-do espacio y energía al trabajo vivo ligado a lareproducción de los sujetos sociales. Se consoli-dó así uncírculo viciosoen el que la crisis de laciudad afecta el campo, y la crisis de la agricultu-ra nacional afecta a la ciudad. Comienza a desva-necerse la clásica antípoda urbano-rural, a per-derse las complementaciones y recursos vitalesde ciudad y campo, y a expandirse tanto en laciudad como en el campo los procesos que dete-rioran rápidamente la salud y los ecosistemas.

En resumidas cuentas se han desatadomecanismos que van obstaculizando la reproduc-ción social de los pobres citadinos y campesinos yque van deteriorando los ecosistemas urbanos yrurales; en definitiva, procesos que van cerrando elespacio de la sustentabilidad y la reproducción dela vida, que pueden resumirse en los siguientes:

a. Pérdida acelerada de biomasa y biodiversidaden la ciudad, y ahora muy acentuada en elcampo, con elevación térmica y agudizaciónde los fenómenos climáticos negativos (ciclosde sequía e inundaciones) con menor retornode los cultivos para consumo interno.

b. Pérdida de soberanía alimentaria y dependen-cia tanto de ciudad como del campo respectoa la importancia incluso de algunos productosvitales como el trigo, el arroz y el maíz.

c. Monopolización y privatización del agua enciudad y campo.

d. Deterioro de los modos de vida urbanos y rura-les y expansión de modos de vida malsanos:aceleración de patrones de trabajo y expansión

de la vida productiva en detrimento de la vidade reposición; alimentación rápida y malsana;deterioro de los patrones de actividad física ypasividad consumista en actividades del tiem-po lúdico; pérdida de soportes colectivos ycomunitarios; exposición creciente a ecosiste-mas malsanos –plaguicidas–; y pérdida en ciu-dad y campo de patrones culturales protectorescomo los alimentarios, de la vida productiva ydeterioro del tiempo libre y la recreación.

e. Expansión de ciclos violentos y deterioro de laseguridad.

f. Expansión de cría animal de gran escala en elcampo y en zonas vecinas a las ciudades (cre-ando condiciones óptimas para la recombina-ción genética de formas virales; la disemina-ción de residuos de antibióticos y hormonasen las redes superficiales y profundas de agua,y la sobrecarga de nitrógeno y fertilizantes quedestruyen los suelos).

g. Invasión de productos genéticamente modifi-cados en ciudad y campo, con pérdida delcontrol sobre las semillas para la alimentaciónnacional.

La llamada salud pública, que nosotrospreferimos designar como salud colectiva, debeestudiar en profundidad la determinación socialde la salud y el ambiente que hemos bosquejado,para poder iniciar una auténtica política de salud.

HACIA UNA CONSTRUCCIÓN DEMOCRÁTICADE LA GESTIÓN URBANA

Elsumak kawsay urbano como criterio yfundamento ético de la gestión

Hemos insistido en los criterios de sus-tentabilidad, derechos humanos y modos de vidasaludables como fundamentos de las políticas yde la gestión en salud en los espacios urbanos.

En ese marco comprendemos entoncesel profundo significado delbuen vivir como con-quista social que pueblos como el ecuatoriano y





el boliviano llevaron a sus asambleas constitu-yentes, y que lucharon hasta convertirlos en unapieza fundamental de sus nuevas constituciones.

El buen vivir es una idea potente, unade esas ideas que son indispensables en épocas

de inconformidad y transformación social paraorientar la lucha de las colectividades. Es así, por-que, si el sistema social imperante nos haimpuesto un mal modo de vivir, un modo devivir injusto, un modo de vivir malsano, cultural-mente discriminador, un modo de vivir destructi-vo para la naturaleza, tenemos que anteponerle,y elevar a categoría de principio rector de lalucha y de la convivencia social, el buen vivir, esdecir, tenemos que impulsar la multiplicación demodos de vivir económicamente equitativos,saludables, interculturales, ecológicamente sus-tentables; en suma un modo de vivir en procesode emancipación.

La noción del buen vivir tiene un firmeasidero actual en la cosmovisión indígena expre-sada en el concepto delsumak kawsay : "sumak"es la noción que junta el sentido de lo bueno, delo placentero, de lo protector, lo bello y agrada-ble, mientras que "kawsay" se refiere a lo colec-tivo, a vivir en comunidad. Pero es también cier-to que la noción del buen vivir no existe única-mente en la cosmovisión indígena, puesto quenociones similares están presentes en otras for-maciones culturales y está presente desde losaños '70 en el movimiento de la medicina socialde América Latina.

Esto último lo reafirmamos nosotros alimpulsar desde la Universidad Andina del Ecuador la organización de unared por el derecho a lasalud , y al convocar a un conjunto de organizacio-nes sociales y núcleos académicos para participar en el proceso constituyente y el debate acerca dela nueva constitución. Tuvimos la gratificanteexperiencia de constatar la evidente complemen-

tariedad que podía establecerse entre la tesis delbuen vivir osumak kawsay que trajeron a nuestrostalleres los compañeros del movimiento indígena,con la tesis del modo de vivir saludable que habí-amos construido desde la académica progresista aldarse los primeros pasos de lo que más tarde seríaun movimiento interconectado en América Latina.Lo que nos llamó positivamente la atención en elForo "Procesos Constituyentes y Salud de AméricaLatina", realizado en Quito, entre el 27 y el 29 de

febrero de 2008, era que las dos tesis, las dosvisiones de una sociedad distinta, habían sidoplanteadas desde escenarios epistémicos diferen-tes: elsumak kawsay indígena y elmodo de vivir saludableque en nuestros escritos habíamos pro-

puesto desde la salud colectiva. Las nocionesimpulsadas por Ana María Tambellini (27),Cristina Laurell (28), Naomar Almeida (29),Mario Testa (30) y por nosotros (8,31) desde pun-tos de entradas algo diferentes, comparten lapotente idea de un cambio hacia un modo devivir en que fuera preeminente el bien común, laprimacía de la vida y los intereses colectivossobre el interés privado e individual, la necesidadde mantener una relación armoniosa con la natu-raleza, de colocar la protección y desarrollo de lavida humana y de la tierra por encima de los inte-reses económicos.

Esta afinidad que encontramos en elcamino de la lucha por sociedades distintas, nosdemuestra a gritos que el camino hacia ciudadessaludables, necesita integrar las ideas fuerza, lasideas potentes de cambio procedentes de distin-tas culturas. Y en esa dirección más allá de loslazos de sangre con nuestros hermanos indíge-nas, afrodescendientes y trabajadoras de la cien-cia de otros países, está la complementación delos sueños, de las tesis utópicas, de las metas his-tóricas sobre la sociedad nueva.

Recrear el triángulo de la política urbana

El gran desafío de la lucha por la saluden el espacio urbano, y el impulso de un trabajoacadémico consciente para las próximas décadases comprender la profunda interdependencia queexiste entre las conquistas sociales, sanitarias yambientales, por un lado, y por otro, relacionar esas urgencias de la justicia social-sanitaria-

ambiental a nivel local-nacional, respecto a lasque confrontamos los seres humanos a escala dela Madre Tierra. Conexiones éstas que son milveces repetidas en discursos de la más variadafiliación ideológica, pero que la mayor parte delas veces rehúyen los elementos sustantivos de laproblemática (32).

Es la praxis transformadora por lasalud en el espacio urbano la que impulsará lasintegraciones de fuerzas, el trabajo académico




98 JAIME BREILH

interdisciplinario y la construcción interculturaldel conocimiento que son indispensables parala renovación de la lucha por la salud en lasciudades. La acción, a la par que proceso unifi-cador, marca las diversidades del quehacer. La

praxis implica la relación dialéctica de unidady diversidad y es la política el terreno matrizpara la acción.

En un seminario reciente de nuestroprograma doctoral en Quito, hemos reflexionadocon Hugo Spinelli (33) sobre la urgencia de supe-rar la noción formal de la planificación normati-va, puesto que "no se trata de fijar normas, sinode desencadenar procesos" (30). En esa línea esmuy pertinente una lectura emancipadora de laspotencialidades de la noción del triángulo de lapolítica de Matus (34), para repensar la lucha por la salud desde una perspectiva emancipadora, ala luz de las nuevas coordenadas que nos impo-ne la aceleración global. A más de la gratificanteexperiencia de actualizar ideas sobre la transfor-mación de la gestión, en ese evento se tornó evi-dente la fuerza de integrar ideas revolucionarias,norteadoras, una estrategia política y conoci-mientos técnicos, contenidos en la propuesta deMatus, a la que hemos aplicado una ligera modi-ficación (ver sus elementos en la Figura 2).

Nuestra propuesta en este caso, es pen-sar la construcción de la salud en el espacio urba-no, integrando las organizaciones sociales de la

ciudad, núcleos académicos contrahegemónicosy los cuadros de la secretaría de salud distrital enuna lucha que articule los tres elementos:

[A] un proyecto político emancipador enmarcado

en una comprensión clara del papel de la ciu-dad y de sus distintos sectores frente al proyec-to que ha impuesto a la ciudad el modelo deacumulación acelerada, y en una formulacióndinámica para la construcción de sustentabili-dad y modos de vida saludables centrados enla plena vigencia del derecho a la salud, comofines estratégicos de la colectividad;

[B] la estrategia política con un análisis realista dela estructura de poder urbana, e ideas paramanejar el proyecto y el grado de consenso odisenso que lo empuja u obstaculiza;

[C] la capacidad de gestión se refiere al acervo detécnicas, destrezas y habilidades indispensa-bles según la naturaleza del programa deacción.

Reconocemos en este último elementoque muchos de los modelos técnicos y basamen-tos conceptuales actualmente en uso se oponen auna mirada emancipadora. Así por ejemplo, laepidemiología empírica no es una simple herra-mienta, desprovista de implicaciones ideológico-políticas, sino un instrumento ligado a una lógicade la acción.

Figura 2. TRIÁNGULO DE HIERRO DE LA POLÍTICA.

Fuente: Elaboración propia en base a Carlos Matus (34).

[A]Proyecto político emancipador

[C] Gestión(capacidad técnica)

[B]Estrategia política(manejo político/ético de

consensos y disensos)





Si asumimos las implicaciones de unmodelo emancipador que trabaje simultánea ycomplementariamente en los tres elementos deltriangulo de la política, tenemos que reconocer que hay que trabajar en varios frentes, entre los

cuales están: la necesidad de incidir sobre la for-mación de pregrado y sobre todo la de posgradopara empujar una visión crítica y superar las con-cepciones lineales y tecnocráticas; renovar lacapacitación de los cuadros institucionales ymantener un proceso de educación continuadaemancipadora; estudiar la estructura social ypolítica de la ciudad para identificar procesoscríticos, nudos, y espacios de ruptura con poten-cialidad social para avanzar; establecer un siste-ma de monitoreo crítico que acompañe, alimen-te y evalúe la acción.

Un punto clave es reconocer que lavida saludable no depende solamente de las con-diciones materiales básicas, sino que está profun-damente determinada por procesos de orden cul-tural y espiritual que se interrelacionan con losprocesos de la vida material. Un elemento sus-tantivo en la determinación de los modos de vivir y de la salud es laidentidad y laconstrucción dela subjetividad y en esa línea es fundamentaltransformar el contenido y proyección de la cul-tura y la comunicación en salud.

La experiencia de los luchadores por una nueva comunicación para nosotros es funda-mental, y hay que conectarla con el aparato técni-co-político de la gestión en la ciudad. Los apara-tos educativos convencionales, los medios decomunicación, construyen cotidiana y persistente-mente ideas diametralmente alejadas del interés

comunitario estratégico. Basta ver, como ilustra-ción reciente, el giro radicalmente tendenciosoque jugó la construcción mediática y educacio-nal frente a la reciente epidemia de la fiebreporcícola (d).

Los medios construyen, difunden eimponen valores, imágenes y representacioneshegemónicos todos los días y lo hacen contraco-rriente de las propuestas renovadoras. Ahí laimportancia de tesis como las de Barbero, quienenfatiza la urgencia de redefinir la cultura ycomprender

…su naturaleza comunicativa. Esto es, su carác-ter de proceso productor de significaciones y node mera circulación de informaciones y por tanto, en el que el receptor no es un mero deco-dificador de lo que en el mensaje puso el emisor,sino de un productor también […] Lo que pasaculturalmente a las masas es fundamental para lademocracia, si es que la democracia tiene algoque ver con el pueblo. (35 p.291)

La lucha por la salud en la ciudad es lalucha por los servicios, programas, conquistasmateriales y jurídicas que hagan posible la cons-trucción de un buen vivir saludable, pero tam-bién hace parte de ese movimiento la lucha por las ideas, la lucha por la direccionalidad de lasorganizaciones y la construcción de esas nuevassignificaciones que son indispensables para quela energía social se enlace con las utopías quebrotan y se ahogan todo el tiempo en un mundode pesadas contradicciones.

NOTAS FINALES

a. Texto basado en la conferencia dictada en lasVI Jornadas Epidemiológicas Distritales "LaEpidemiología y la Salud Urbana"; SecretaríaDistrital de Salud, Alcaldía Mayor de Bogotá; 28de Octubre del 2009.

b. La geografía crítica estudia el movimiento ysegregación del espacio en un territorio concreto,y para hacerlo analiza la lógica de producción ydistribución en un territorio de las característicasnaturales –siendo estos fenómenos naturales arti-

ficializados en grados distintos, según el momen-to histórico y el ámbito social en que existan–, ysabiendo que dichos productos se generan en elmarco del metabolismo que opera entre la socie-dad y la naturaleza, mediado por la producción.

c. Concepto de sustentabilidad popularizado por la Comisión Brundtland: "satisfacer las necesida-des del presente sin comprometer las necesida-des de las futuras generaciones" (21).

d. El término "porcícola" enfatiza la contribuciónde la industria productora de cerdos, mientrasque "porcina" sugiere una causalidad animal.




100 JAIME BREILH

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pradilla E. Contribución a la crítica de la teoríaurbana: del espacio a la crisis urbana. México:Ediciones UAM-X; 1984.

2. Lefebvre H. El derecho a la Ciudad. Barcelona:Ediciones Península; 1969.

3. Lefebvre H. The production of space. Oxford:Blackwell; 2001.

4. Castells M. La cuestión urbana. Buenos Aires:Siglo Veintiuno Editores; 1974.

5. Santos M. Por uma geografia nova: da críticada geografia a uma geografia crítica. 4ta. ed. SanPablo: Editora HUCITEC; 1996.

6. Bachelard G. La formación del espíritu cientí-fico. México: Siglo XXI, 1979.

7. Harvey D. Social justice and the city.Baltimore: The Johns Hopkins University Press;1973.

8. Breilh J. Epidemiología crítica: ciencia emanci-padora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003.

9. Marx K, Engels F. La ideología alemana.México DF: Ediciones de Cultura Popular; 1974.

10. Breilh J, Matiello E, Capela P. A globalizaçãoe a indústria do esporte: saúde o negócio. En:Matiello E, Capela P, Breilh J, organizadores.Ensaios alternativos latino-americanos de educa-ção física, esportes e saúde. Tubarão (Sta.Catarina): Copiart; 2009. p. 31-57.

11. Breilh J. Epidemiología: Economía política dela salud. Quito: Universidad Andina. (En prensa2009).

12. Samaja J. Epistemología y metodología: ele-mentos para una teoría de investigación científi-ca. Buenos Aires: EUDEBA; 1997.

13. Santos M. Espaço e método. San Pablo:Nobel; 1985.

14. Marx K. Elementos fundamentales para la crí-tica de la economía política (Borrador) 1857-1858. Buenos Aires: Siglo XXI; 1972.

15. Marx K. El proceso de trabajo y el proceso devalor. En: Marx K. El capital. México: Siglo XXI;1976. Tomo 1, vol 1.

16. Foster JB. La ecología de Marx: Materialismoy naturaleza. Barcelona: Ediciones El Viejo Topo;2004.

17. Anderson J. A calm investigation of the cir-cumstances that have led to the present scarcityof grain in Britain. En: Foster JB. La ecología deMarx: Materialismo y naturaleza. Barcelona:Ediciones El Viejo Topo; 2004, p.226

18. Robbins R. Political ecology: A critical intro-duction. Malden: Blackwell; 2006.

19. Smith J. Genetic roulette: The documentedhealth risks of genetically engineered foods.Fairfield: Yes Books; 2007.

20. Breilh J. Pregunta urgente para las Cienciasde la Salud: ¿hay aún espacio para la vida?[Ponencia]. Encuentro Internacional por el

Derecho de los Pueblos a la Salud y la Vida; 14 -18 de septiembre de 2009; Cuenca, Ecuador.

21. United Nations. Report of the WorldCommission on Environment and Development:Our Common Future. [En línea] United Nations;1987 [fecha de acceso 12 de febrero de 2010].URL disponible en: http://www.un-documents.net/wced-ocf.htm

22. Abaleron CA. Sostenible versus sustentable. [Enlínea] Málaga: Observatorio de Medio AmbienteUrbano; 2006 [fecha de acceso 12 de febrero de2010]. URL disponible en: http://www.omau-mala-

ga.com/noticias/ficha.asp?not_cod=21823. Pérez E. Hacia una nueva visión de lo rural.En: Giaracca N, compiladora. Nueva Ruralidaden América Latina. Buenos Aires: CLACSO;2001. p. 17-28.

24. Breilh J, Tillería Muñoz Y. Aceleración globaly despojo en Ecuador: el retroceso del derecho ala salud en la era neoliberal. Quito: UniversidadAndina, Ediciones Abya Yala; 2009.

25. Rubio B. Explotados y excluidos: Los campe-sinos latinoamericanos en la fase agroexportado-

ra neoliberal. Quito: Talleres Gráficos El Quinde;2009.

26. Breilh J, Hidalgo F, Zapatta A, et al. TLC en loagrario: Evidencias y amenazas. Quito: Sistemade investigación de la problemática agraria;2005. p. 15-76.

27. Tambellini AM. O trabalho e a doença. En:Guimarães R, organizador. Saúde e medicina noBrasil: contribuição para um debate. Río deJaneiro: Edições Graal; 1978.





28. Laurell C, Noriega M. La salud en la fábrica.México DF: Ediciones ERA; 1989.

29. Almeida N. La ciencia tímida: Ensayos dedeconstrucción de la epidemiología. BuenosAires: Lugar Editorial; 2000.

30. Testa M. Pensar en salud. Buenos Aires:Lugar Editorial; 1997.

31. Breilh J. Epidemiología: economía, medicinay política. 7ma ed. Quito: Universidad AndinaSimón Bolívar, Ediciones Abya Yala; 2009.

32. Breilh J. El desarrollo sustentable, la soberaníay la naturaleza. En: Finkelman J, Galvão G, edito-res. La transición hacia un desarrollo sustentable ysoberanía humana: realidades y perspectivas en la

Región de las Américas. Río de Janeiro:Fundación Oswaldo Cruz, OrganizaciónPanamericana de la Salud. (En prensa 2009).

33. Spinelli H. La planificación y la gestión ensalud desde una perspectiva crítica.[Conferencia]. Seminario del doctorado de SaludColectiva, Ambiente y Sociedad; julio de 2009;Universidad Andina Simón Bolívar, Quito,Ecuador.

34. Matus C. Adiós señor Presidente. Santiago:LOM Ediciones; 1998.

35. Martín-Barbero J. De los medios a las media-ciones (Comunicación, Cultura y Hegemonía).Bogotá: Convenio Andrés Bello; 2003.

Recibido el 7 de noviembre de 2009Versión final presentada el 17 de febrero de 2010Aprobado el 1 de marzo de 2010

FORMA DE CITARBreilh J. La epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano. Salud Colectiva.2010;6(1):83-101.

Documents

epid_critica_salud_urbana