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Épaississements pleuraux : sémiologie et étiologie
W EL BENDADI , H MOUMOU ,I EL KACEMI, M MAHI , , S CHAOUIR , TAMIL
Service d’Imagerie Médicale
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc
Toute plèvre devenant nettement visible est épaissie
L’épaississement pleural peut être :
diffus ou localisé
Fibreux ou tumoral
1- RADIOGRAPHIE STANDARD
- Opacité pleurale : (ligne bordante)
- étendue sur plus d'1/4 de la paroi thoracique
- ± extension au niveau des angles costo-diaphragmatiques.
2- TDM
-> 3 mm d'épaisseur.
-s'étendant sur: -une hauteur > 8 cm .
-diamétre antéro-post > 5 cm.
Bande irrégulière hyperéchogène parallèle à paroi
Elle distingue petit épanchement pleural d'un épaississement pleural.
4-IRM :
-Caractères de l’épaississement:
étendue, épaisseur, rehaussement
-L’extension : essentiellement mediastinale et pariétale.
-Quand il ne répond pas aux critères d’épaississement diffus.
les + Fréquentes : Plaques pleurales asbestosiques Tumeur Pleurale focalisée fibreuse Rarement : Lipome Pleural Pseudo tumeur localisée T maligne localisée :MPM lymphome et Thymome +++ Envahissement focal par KC de voisinage (poumon , os ,
médiastin …) Sarcomes pleuraux autres tumeurs : Histiocytome malin fibreux, hémangiopéricytome pleural
Les étiologies le plus fréquentes :
– Mésothéliome malin pleural .
– Métastases pleurales .
- Extension pleurale du cancer bronchopulmonaire .
- Localisations pleurales des lymphomes .
-Fibrothorax séquellaire .
Exposition à l’amiante 20 à 60 % des sujets exposés à haut risque . Plèvre Pariétale , Postérieure, latérale. Asymétrique , épargnant les apex et les culs-de-
sac de graisse. Bilatérale , lorsqu'elle est unilatérale, elle
prédomine du côté gauche.
Imagerie :
Epaississement pleural régulier , localisé .
> à 3 mm d’épaisseur
< à 5 mm de diamétre ant-post .
Calcifié ( 60%) .
Atélectasie ronde .
Epaississement pleural gauche calcifié ( asbestose )
Rare: 5 % des tumeurs pleurales.
Plèvre Viscérale ++ 8O% .
± pédiculées.
H=F.
Souvent après 40 ans.
Plusieurs dénominations : - Mésothéliome bénin
- Mésothéliome fibreux,
-Fibrome pleural de Découverte fortuite
Rarement symptomatique sous forme d’une ostéoarthropathie hypertrophiante ou d’une hypoglycémie.
Opacité unique, de taille variable, sphérique ou
ovoïde, Pleurale.
La mobilité aux changements de position, a pu être décrite dans certains cas de tumeur pédiculée.
Un épanchement pleural est parfois associé.
masse pleurale de densité tissulaire bien limitée. Hétérogène : Calcifications, Hémorragie, Nécrose Rehaussement important. Pas d'envahissement pariétal, médiastinal ou
parenchymateux.
IRM : Meilleure caractérisation de ces lésions fibreuses T1 : signal intermédiaire. T2 : diminué. Traitement : chirurgical.
Apparaît sous la forme d’une lésion homogène, de densité graisseuse (-50 à -150 UH) .
se raccordant avec paroi à angles obtus.
Si + structures tissulaires : liposarcome.
l'histiocytome malin fibreux
l'hémangiopéricytome pleural
Divers sarcomes
l’endométriose pleurale ::pneumothorax ou hémothorax cataméniaux avec nodulation pleurale;
la splénose intra-thoracique : : ATCD de rupture de rate +
brèche diaphragmatique . l’aspergillome pleural : poche pleurale chronique . doit être
suspecté sur des signes indirects : fistule broncho-pleurale responsable d'un niveau hydro-aérique, majoration de l'épaississement pleural .
Textilome pleural
Le corps fibrineux pleural : masse basale, ronde, ovale ou de forme irrégulière, mesurant moins de 4 cm de diamètre, survenant au décours d'un épanchement.
La constatation d'un épaississement pleural diffus est assez
banale en TDM thoracique ex :
- Extension de hauteur supérieure à 8 cm
- De largeur supérieure à 5 cm
- et d’épaisseur supérieure à 3 mm .
Néanmoins, il est nécessaire de distinguer les épaississements bénins des épaississements malins.
Résulte d’un : Epanchement pleural tuberculeux
Hémothorax
Pyothorax
Pleurésie liée à l'amiante
Séquelles de radiothérapie
Imagerie : Epaississement plus ou moins régulier mais non
nodulaire , souvent calcifié .
Plèvre médiastinale épargnée
La TDM : permet parfois d'évoquer la cause de la fibrose pleurale :
- Une atteinte parenchymateuse sous jacente évoque une tuberculose ou un empyème,
-Des calcifications importantes évoquent une tuberculose,
-une atteinte bilatérale évoque une exposition à l'amiante .
Exposition à l’amiante : 80 %
Hommes 50 et 70 ans
La latence (en moyenne 35 ans) .
5% des tumeurs pleurales malignes .
Le pronostic sombre à court terme avec une médiane de survie de 9 à 12 mois et un taux de survie quasi nul à 5 an .
Quatre types histologiques sont distingués :
- le mésothéliome épithélioide : 50 %,
- mésenchymateux (ou sarcomateux): 10 %
-biphasique :30 %
- et peu différencié
Epaississement irrégulier ou nodulaire de la plèvre, associé ou non à un épanchement pleural unilateral .
Une masse pleurale isolée 25 %
Un épanchement pleural isolé
La rétraction de l’hémithorax est présente dans environ50 % des cas .
Epaississement pleural nodulaire
Plèvre Pariétale ++
Epaississement pleural diffus : 90%
Epaississement scissural :86%
Epanchement pleural.
Rétraction hémithoracique .
Calcifications pleurales : 20%
Extension : -Loco-régionale : vers le péricarde , la paroi , le médiastin, lediaphragme
- ADP mediastinale (50%)
- A distance : se fait vers les surrénales, les reins , le poumon controlatéral, l’os et le péritoine .
A un stade précoce : évaluer l’extension au niveau du sommet thoracique et du diaphragme.
le bilan pré-chirurgical
La ponction biopsie, bien que facile, a peu de
rendement diagnostic dans ce type de pathologie, c’est l’avantage de la pleuroscopie sur l’imagerie
Traitement du MPM :
- chirurgie
- Chimiotherapie - immunotherapie
I-Tumeur limitée à la plèvre pariétal homolatérale, plèvre médiastina le et diaphragmatique incluses sans atteinte de la plèvre viscérale .
II- Tumeur envahissant la plèvre pariétale homolatérale,
plèvre médiastinale et diaphragmatique incluses avec atteinte de la plèvre viscérale.
III- Tumeur avec extension locale importante mais
potentiellement résécable +/-ADP homolatérales . Iv -Tumeur avec extension locale importante non
résécable+/-ADP controlatérale +/- métastases
Mésothéliome pleural
Tumeurs malignes les lus
fréquentes de la plèvre .
Epanchement pleural souvent de grande abondance parfois hémorragique , se reproduisant rapidement après ponction, bilatéral .
épaississements pleuraux diffus. nodules pulmonaires multiples. ADP hilaires . Dc : preuve cytologique ou
histopathologique.
Primitif:
KC bronchopulmonaire (36 %)
cancer du sein (25 %). :
lymphome (10 %),
ovaires (5 %),
estomac (5 %)
plus rarement pancréas, utérus, thymome
Métastases pleurales d’un cancer du sein
Rares.
Ostéosarcome .
Synovialosarcome.
S. d’Ewing extra-thoracique (T d’Askin)
+/- calcifications.
Les signes TDM : peu spécifiques.
Ces signes ont peu d'intérêt pratique dans la mesure où cette atteinte pleurale T3 par contiguïté ne contre-indique pas la chirurgie.
Extension pleurale d’un cancer broncho-pulmonaire
Généralement associées à d'autres localisations de la maladie.
RADIOGRAPHIE THORACIQUE: :
- Epanchement pleural souvent d'abondance modérée.
- nodules sous pleuraux.
- Epaississements en plaque. ,
TDM :: Atteinte pleurale solide mieux analysée, importante à reconnaître car elle peut changer le staging en particulier dans la maladie de Hodgkin .
L'IRM : identifie plus de localisations pleurales que la TDM.
TDM +++ : critères de malignité : - Epaississement Pleural circonférentiel nodulaire
- Epaississement de la plèvre pariétale supérieur a 1 cm .
- Epaississement de la plèvre mediastinale.
- Envahissement extrapleural .
-Envahissement extrapleural .
-Bords externes irréguliers de l’epaississement.
La nouvelle imagerie TDM et IRM de la plèvre et de la paroi thoracique a permis un saut de performances.
Grâce à l'apport de ces deux techniques, certaines épaississements jusque -là invisibles en radiographie standard sont devenues identifiables .
Elle permet d’orienter le DC et de différencier un épaississement malin d’ un épaississement bénin .
Mais le Dg de certitude repose sur la biopsie sous guidage TDM ou ECHO .
1- In Jeanbourquin D. Imagerie thoracique de l’adulte. Masson (Paris) 2003 ; 393-404
2 - Cisse R, Latrabe V, Gense V et al. Imagerie de la plèvre. Épanchements liquidiens et tumeurs pleurales. Feuillets de Radiologie 1998 ; 38 : 426-40
3 - McLoud TC. CT and MR in pleural disease. Clin Chest Med 1998 ; 19 : 261-7
4 -Maskell NA, Butland RJ. Pleural diseases group, standards of care committee, british thoracic society. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003 ; 58 Sup 2 : 8-17
5-Attali P., Brauner M. Imagerie des tumeurs pleurales. EMC. Traité de Radiodiagnostic III - Coeur-poumon : 32-521-A-10 (2000)