EP : Stratégie diagnostique

Jalila BEN KHELIL ; Mohamed BESBESService de Réanimation Respiratoire

Hôpital A. Mami Ariana

Introduction

Diagnostic d’EP = un exercice souvent difficile.

Tableau clinique et examens para cliniques simple (ECG, Rx Th, GDS, biologie)

Signes peu spécifiques

Orientation diagnostique

Évaluation de la gravité

indication des examens complémentaires

Toute suspicion d’EP doit être vérifiée Absence de traitement :

30% de DC Traitement anticoagulant :

risques iatrogènes (0,5-2% de DC). Stratégie diagnostique :

EP sans retentissement cardiorespiratoire EP grave ou massive

Présence de facteurs de risques

Chirurgie : orthopédique, générale, gynécologique

Traumatismes : membres inférieurs, bassin, rachis

Thrombophilies constitutionnelles : déficits en antithrombine III, en protéine C, en protéine S et la résistance à la protéine C activée

Cancer : pancréas, poumon, côlon, utérus, prostate, organes génito-urinaires et sein

Hémopathies : syndromes myéloprolifératifs,hémoglobinurie paroxystique nocturne

Contraception orale et œstrogènes

Maladies systémiques : LED, Behçet, RCH, Crohn et la maladie de Buerger

Grossesse et post-partum Obésité Tabac Immobilisation Insuffisance respiratoire Syndrome néphrotique Cardiopathies, Ice card congestive et IDM

Sexe

Nombre de facteurs de risque TVP (%)

0 11

1 24

2 36

3 50

4 ou plus 100

Wheeler Arch surg 1982

Relation entre facteur de risque et probabilité de survenue d’une TVP

Signes cliniques

Signes de TVP (%)

T° 38.5°c (%)

Tachycardie 100 b/min (%)

Polypnée 20 c/min (%)

Hémoptysie (%)

Toux (%)

Douleur pleurale (%)

Dyspnée (%)

Éclat de B2 (%)

11

12

24

68

8

36

59

72

EP éliminée(n = 248)

1323

11

7

30

70

13

37

66

73

EP confirmée(n = 117)

Stein PD chest 1991

ECG

Normal : 70% des cas

13% des EP grave Anomalies retrouvées :

Anomalies non spécifiques de ST ou de T : 49% Signes de CPA : 6% Ischémie sous épicardique antérieure (T<0 en V1-

V2) = signe le plus fréquent Les altérations du complexe QRS (bloc de branche)

= précoces, fugaces, évocateurs +++

ECG : ni sensible ni spécifique

Stein PD chest 1991

GDS

Indispensables pour apprécier la gravité Hypoxémie-hypocapnie-alcalose respiratoire

= classique mais non spécifiques*

A l’air ambiant : Stein* : 117 EP confirmées :

PaO2 > 70 mmHg : 1/3 des cas

entre 60 et 70 mmHg dans 1/3 des cas <60 mmHg dans 1/3 des cas .

Étude UPET** : PaO2 > 80 mmHg dans 12% des cas

*Stein PD chest 1991, **UPET Circulation 1973, ***Citanic O 1989

Radiographie thoracique*

11

11

12

19

31

48

66

EP éliminée(n = 247)

Stein PD chest 1991

12

15

21

24

48

68

84

EP confirmée(n = 117)

Radio anormale (%)

Cardiomégalie (%)

Artère pulmonaire saillante (%)

Vascularisation pulmonaire (%)

Surélévation coupole (%)

Épanchement pleural (%)

Atélectasie (%)

Radiographie thoracique*

Interprétation souvent difficile : malades dyspnéique, Rx faite au lit… Rx normale n’élimine pas le diagnostic : dyspnée + Rx normale est très suggestive d’EP

D-dimères

DD > 500 ng/l forte sensibilité (95-100 %) spécificité faible (30-76 %)

Faux positifs : - Post op, Post traumatique- Grossesse et post partum- Sepsis, CIVD

DD < 500ng/l + faible prob. clinique EP = 0 Méthode : ELISA+++

ELISA rapide urgence

Raimondi throm Res 1993

Diagnostic évoqué devant : Éléments cliniques : sensibilité et spécificité basses* Groupements symptomatiques + examens de débrouillage

Contexte étiologique +++ S. évocateurs de TVP MI++

Probabilité Diagnostique

Perrier A Archive Inter Med 1997

Probabilité Diagnostique

Elément PointATCD de TVP ou d’EP +2

FC > 100/mn +1

Chirurgie récente +3

Age (ans) : 60-79 80

+1+2

PaCO2 <6.5 Kpa

6.5-7.99 Kpa 8-9.49 Kpa 9.5-10.99 Kpa

+4+3+2+1

Atélectasie +1

Surélévation d’une coupole diaphragmatique +1

Probabilité clinique Score

Faible 0-4

Moyenne 5-8

Forte 9

Scintigraphie pulmonaire de ventilation / perfusion

Technique: Scinti. de perfusion :

DD strict inj. IV d’alb. marquée 6 incidences : FA, FP, 2 P, 2Ob

Scinti. de ventilation : Inhalation de molécules marquées avt ou 24h aps la perfusion 3 incidences

Critères diagnostiques : lacune dans un territoire anomalies de perfusion non spécifiques. la Ventilation améliore la Sp de la perfusion

EP si zones non perfusées et bien ventilées.

Résultats : Haute probabilité : 2 larges défects

segmentaires.

4 défects S/segmentaires modérés

Faible probabilité: défect de perfusion non segmentaire

Probabilité intermédiaire: aucune des autres catégories. Scintigraphie normale: aucun défect de perfusion

Interprétation: Scintigraphie normale :

pas d’EP cliniquement significative Scintigraphie de haute probabilité :

diagnostic établit dans la majorité des cas (VPP = 98 %)

Scintigraphie de probabilité intermédiaire ou basse : à considérer comme non diagnostique

(situation la plus fréquente)

Pioped JAMA 1990,

L’échographie cardiaque

Intérêt : Examen simple, non invasif, réalisable au lit du malade,

de réalisation rapide et peu onéreux

Détection des thrombi proximaux de l‘AP droite et du tronc : Se 80 à 96 % - Sp 84 à 100 %

Très utile dans le diagnostic EP graves, confirmation immédiate du diagnostic d'EP massive (VPP à 92 %)

Evalue le retentissement cardiaque droit (dilatation des cavités droites, présence d'un septum paradoxal) et l’hémodynamique pulmonaire (HTAP)

Jardin F Presse Med 1991,

Limites :

Obésité et hyperinflation (BPCO).

Siège de l'EP : l’AP Gche rarement visualisée au delà des deux premiers centimètres.

Artefacts = source de faux positifs.

Examen opérateur dépendant

VPN basse une écho cardiaque normale ne permet pas d'exclure une EP.

Jardin F Presse Med 1991,

Angiographie pulmonaire Le scanner thoracique à balayage spiralé IRM

EP +

Angio TDM – ou

Scinti de probabilité faible ou intermédiaire

Scinti de haute probabilité

Pour suspicion faible

Stratégie Diagnostique :EP non grave

Positifs

EP -

Faible

D-Dimères

Négatifs

Scinti Nle

EP -

Probabilité clinique d’EP

Elevée ou intermédiaire

Angio TDM spiraléou scintigraphie Va/Q

Angio TDM +Scinti haute probabilité

Doppler MI

Angiographie

Suspicion cliniqueIntermédiaire ou élevée

Négative

EP-

Positive

EP+

Positif

EP+

Négatif

Suspicion cliniqueFaible

EP -

Doppler MI

Angio TDM – ou

Scinti de probabilité

faible ou intermédiaire

Scinti de haute probabilité

Pour suspicion faible

Embolie pulmonaire grave

PAs < 90 mmHg et PAd < 60 mmHg ou 30 mmHg / PA ant. récenteUtilisation de drogues vasoactivesmarbrures

TJ franche, RHJ, Pouls pardox, Syncope, somnolenceCyanose, PaO2 < 60mmHg (AA)TC > 120/mn en l’absence de fièvreExtrémités froides

Pas de définition consensuelle Obstruction > de 50% du lit artériel pulmre

EP est grave devant la présence de :

1 des critères d’état de choc 2 des critères mineurs :

Diagnostic d’une EP grave :

Echo cardiaque trans thoracique :morphologie des cavités droites,PAP systAutres diagnostics (tamponnade, dissection Ao)

Angioscanner spiralé ou scintigraphie ?

Angiographie conventionnelle si angioscanner ou scintigraphie non contributifs sous conditions : qu’il n’y ait pas de Dg alternatifque la probabilité clinique d’EP soit forte

Le dosage des D-dimères et l’ETO sont des examens accessoires en 1ère intention

Stratégie Dg d’une EP grave

EP+

Etat de choc +

Suspicion d'EP grave

Echo coeur

Autres :Dissection aorteTamponnade cardiaque

EP -

Etat de choc -

Angio TDM spiralé

EP -

Autres diagnostics

EP -

Signes en faveur d'une EP

EP+

Cas particuliers :

BPCO

Risque élevé de développer une EP* : Inactivité, âge avancé

La différenciation entre EP et exacerbation d’une autre origine est difficile : délai d’apparition prolongé, signes fonctionnels trompeurs (dyspnée et toux +++)**

Score de probabilité clinique : le même que sur poumons sains***

*Kummer F, Respiration 1998 ; 65, **. Lesser and all. Chest 1992; 102, *** Hartmann IJ and all. Am J Respir Crit Care Med.2000 : 162.

ECG : Signes droits présents en dehors de l’EP Radio Thorax : Souvent pathologique GDS : Hypoxie et Hypercapnie**** D-Dimères : Même apport que sur poumons sains*

Si 500g/l.

et probabilité clinique faible VPN à 95%***

*Kummer F, Respiration 1998 ; 65, **. Lesser and all. Chest 1992; 102, *** Hartmann IJ and all. Am J Respir Crit Care Med.2000 : 162.

14.3% de décès maternels sont en rapport avec une EP Dose légale admissible : 10 mGy durant toute la

grossesse (1 mGy/mois) Risque fœtal nul si radiation < 0.1 Gy IVG : si dose > 100 mGy ou 50 mGy entre 8ème et 15ème semaine Examens aux Ultra Sons +++ Examens isotopiques et Rx avec protection plombée abd pelv.

Radio thorax : 0.01 mGy Scintigraphie de perfusion : 0.08 mGy Angiographie pulmonaire (15 clichés+ 5 min scopie) : 0.2 mGy Angiographie numérisée : dose reçue par 10.

Franks A Am J Public Health 1990, Rutherford SE Crit Care Clin 1991

Cas particuliers :

Femme enceinte

Conclusion

L’application de stratégie diagnostique de l’EP par la mise en œuvre séquentielle d’examens non invasifs (probabilité clinique, scintigraphie de perfusion-ventilation, écho-doppler veineux, D-dimères, angioscanner et échocardiographie) permet de : Affirmer ou infirmer le dg d’EP dans plus de 70% des cas. Diminuer le nombre d’angiographies réalisées Diminuer le coût global du diagnostic de l’EP.

L’utilisation d’arbre décisionnel doit s’inscrire dans des stratégies d’établissement qui dépendent De la gravité du tableau clinique Des équipements disponibles et Des liens entre les différents services et les cliniciens.