개원의와 함께하는 임상강좌 2011 79

일차진료에서 불면증 치료

경희대학교 의과대학 정신과학교실

김 종 우

개원의와 함께하는 임상강좌 2011

Diagnostic Criteria for Insomnia (ICSD-2)

International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition (ICSD-2)

Primary Insomnia : DSM-IV criteriaA. The predominant complaint is difficulty initiating or maintaining sleep,

or nonrestorative sleep, for at least 1 month.

B. The sleep disturbance (or associated daytime fatigue) causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

C. The sleep disturbance does not occur exclusively during the course of narcolepsy, breathing-related sleep disorder, a circadian rhythm sleep disorder, or a parasomnia.

D. The disturbance does not occur exclusively during the course of another mental disorder (eg, major depressive disorder, generalized anxiety disorder, a delirium).

E. The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance (eg, a drug of abuse, a medication) or a general medical condition.

MEMO

맞춤진료

80 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

불면증이란?

불면증에 해당하는 증상잠들기가 어렵다.자주 깨고 다시 잠들기 힘들다.새벽에 일찍 깬다.자도 피곤이 풀리지 않는다.

불면증이란 다음날 활동을 하는데 지장을 줄 정도로양적, 질적으로 충분한 잠을 못 자는 상태

ICSD-2 Insomnia Diagnoses

Sleep disorsers : DSM-IV Classification

1. Primary Sleep DisordersDyssomnias 수면이상

Primary insomnia Primary hypersomniaNarcolepsy Breathing-related sleepdisorder Circadian rhythm sleepdisorder Dyssomnia NOS

Parasomnias 사건수면Nightmare disorder Sleep terror disorder Sleepwalking disorder Parasomnia NOS

2. Sleep Disorders Related to Another Mental DisorderInsomnia related to another mental disorder Hypersomnia related to another mental disorder

3. Other Sleep DisordersSleep disorder due to a general medical condition Substance-induced sleep disorder

MEMO

김종우：일차진료에서 불면증 치료

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 81

ICD-10 Classification

F51.0 Nonorganic insomniaF51.1 Nonorganic hypersomniaF51.2 Nonorganic disorder of the sleep-wake scheduleF51.3 Sleepwalking (somnambulism) 몽유병F51.4 Sleep terrors (night terrors) 야경증F51.5 Nightmares 악몽F51.8 Other nonorganic sleep disordersF51.9 Nonorganic sleep disorders, unspecified

Epidemiology

According to the DSM-IV Insomnia Criteria, including1) primary insomnia;2) insomnia disorder related to another mental disorder; 3) substance-induced sleep disorder, insomnia type; 4) sleep disorder due to a medical condition, insomnia type

Insomnia Prevalence in general adult population

Ohayon, Sleep Med Reviews 2002

Persons who report having difficulty sleeping- Do you discuss that with your physician ?

70 %

6%

24 % n everd iscu ssedsched uledap po in tm en tm ention ed

National Sleep Foundation, 1995

MEMO

맞춤진료

82 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

NIH State-of-the-Science Meeting, June 2005

In most cases, chronic insomnia exists in the context of other medical or psychiatric conditions

Clinically, it is best to consider insomnia to be comorbidwith, not seconday to, another condition.

Insomnia often predates the coexisting condition and/or is refractory to the successful treatment of that condition

Clinically, this suggests that insomnia needs to be treated directly to maximize patient outcomes.

Soldatos & Dikeos, 2003

NIH State-of-the-Science Meeting, June 2005

Non-pharmacological treatment should be considered in the first step.

Pharmacological treatment should be combined with non-pharmacological modalities.

Aim of hypnotics administration is to enhance patient’s “sense of mastery” in the initial phase of treatment.

Both cognitive behavioral therapy and BZD receptor agonists are effective in treating insomnia

But long-term effectiveness of the BZD receptor agonists requires further study

Soldatos & Dikeos, 2003

Comorbid insomnia

MEMO

김종우：일차진료에서 불면증 치료

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 83

Common ComorbidMedical Disorders, Conditions, and Symptoms

MEMO

맞춤진료

84 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

Common Contributing Medications and Substances

MEMO

김종우：일차진료에서 불면증 치료

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 85

MULTIFACETED ETIOLOGY

PREDISPOSING FACTORSOLDER AGEGENDER (FEMALE)SOCIOECONOMIC STATUS (UNDERPRIVILEDGED)FAMILY OR PERSONAL HISTORY OF INSOMNIAVARIOUS MEDICAL OR PSYCHIATRIC ILLNESSESCERTAIN PERSONALITY CHARACTERISTICSGENETIC

PRECIPITATING FACTORSACUTE OR CHRONIC MAJOR STRESSORS

PERPETUATING FACTORSPOOR SLEEP HABITSIRREGULAR SLEEP SCHEDULINGFEAR OF SLEEPLESSNESS

불면증

약물

알코올, 부신피질호르몬제,기관지확장제, 진통제, 자극성우울제, 혈압강하제, 니코틴, 갑상선호르몬제...

신체 질환

관절염, 심장병, 고혈압, 폐경, 임신, 위식도 역류, 만성 신부전, 천식, 감염, 뇌졸중...

심리적 사회적스트레스

특정수면질환

주기적사지운동증하지불안증후군수면무호흡증코골이...

행동적 원인

정신생리적 불면증불량한 수면위생불규칙한 수면-각성주기과도한 낮잠...

정신과 질환

우울병, 불안장애, 치매, 정신분열병, 약물남용...

Sleep HistoryPrimary insomnia complaint:

Characterization of Complaint(s): • Difficulty falling asleep • Awakenings • Poor or unrefreshing sleep Onset Duration Frequency Severity Course Perpetuating factors Past and current treatments and responses

Pre-Sleep Conditions: Pre-bedtime activities Bedroom environment Evening physical and mental status

MEMO

맞춤진료

86 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

Sleep HistorySleep-Wake Schedule (average, variability):

Bedtime: Time to fall asleep • Factors prolonging sleep onset • Factors shortening sleep Awakenings • number, characterization, duration; • associated symptoms • associated behaviors Final awakening versus Time out of bed Amount of sleep obtained

Nocturnal Symptoms: Respiratory Motor Other medical Behavioral and psychological

Sleep History

Daytime Activities and Function: Identify sleepiness versus fatigue Napping Work Lifestyle Travel Daytime consequences (see ICSD-2 Criteria- Table 2) • Quality of Life • Mood disturbance • Cognitive dysfunction • Exacerbation of comorbid conditions

Treatment of Insomnia

MEMO

김종우：일차진료에서 불면증 치료

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 87

일차성 불면증의 치료

원인 치료 : 가장 중요, 병력과 수면다원검사인지행동치료(cognitive behavioral therapy;CBT)

수면위생 (sleep hygiene)탈조건화 (deconditioning technique)

조건화의 요소가 두드러진 경우 유용하다. ① 잠 잘 때 외에는 침대에 눕지 않도록 한다. ② 5분 이내에 잠이 들지 않을 때는 일어나서 뭔가 다른 일을 한다. ③ 때로 침대를 혹은 침실을 바꾸는 것도 도움이 된다.

신체 긴장, 근육 긴장이 두드러진 경우① 이완 훈련 (relaxation training)② 초월명상 (transcendental meditation)③ 바이오피이드백 (biofeedback)

Cognitive-Behavioral Conceptualization of Insomnia

Hyper-arousal

Conditioning process

Enhancement of performance anxiety

Dysfunctional cognitive distortions

Learned maladaptive sleep habits

Psychophysiological Insomnia

Learned insomnia, behavioral insomnia

잠자리에서의 높은 각성이 조건화되었다.

잠을 자려고 시도하면 정신이 더 또렷해지고 못 자면 어쩌나 걱정

낮에도 잠을 보충하려다 보니 과다각성, 수행불안, 인지왜곡, 부적응적 행동양상의 악순환

TV를 볼 때처럼, 잠을 자려고 하지 않을 때 오히려 잠이 잘온다.

MEMO

맞춤진료

88 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

DYSFUNCTIONALCOGNITION

MALADAPTIVEHABITSAROUSAL

CONSEQUENCES

INSOMNIA

worry over sleep lossrumination over consequencesunrealistic expectationmisattributions/amplification

excessive time in bedirregular sleep schedulesleep incompatible activity daytime nap

emotional cognitivephysiological

mood disturbancefatigueperformance impairmentsocial discomfort

불면증의 인지치료 기법

불면증의 원인에 대한 잘못된 개념을 교정한다

불면증의 후유증이라고 생각하는 것을 재조정한다

비현실적인 수면에 대한 기대를 바꾼다

조절과 예상할 수 있다는 지각능력을 키운다

미신적 사고를 배제한다

Stimulus control(자극조절요법)

1. 졸릴 때만 눕는다2. 잘 때만 침대를 사용한다3. 잠이 안 오면 거실이나 다른 방으로 자리를 옮겨

자극적이지 않은 반복적인 일을 한다.4. 3)의 과정을 되풀이한다5. 알람을 맞추고 매일 같은 시간에 일어난다6. 낮잠을 자지 않는다7. “잠자리=잠”

MEMO

김종우：일차진료에서 불면증 치료

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 89

Restriction of time in bed; Sleep Restriction Therapy(수면제한요법)

이론적 배경불면증 환자들이 잠자리에 너무 오래 누워있다는 사실 관찰침대에 누워있는 시간이 길수록 수면이 분절되고, 적을수록 수면이 응축된다는 관찰. 즉 수면이 제한될 수록 깊은 수면 증가

침대에 누워있는 시간을 줄인다매일의 수면량을 기록하여 5일간의 평균 수면량을 기준

최소 허용 total time in bed : 4.5 hrSleep efficacy = TST/TIB X100

허용하는 시간은 실제 취하는 수면시간+15분으로 한다수면효율이 90% 이상이면 15분씩 늘려준다.

Relaxation Therapy(긴장이완 요법)

이론: 침대에서의 생리적 과각성이 불면유발목표: 긴장감소, 각성에 대한 조절 학습

점진적 긴장이완 요법생리적인 긴장을 인식하고 긴장을 조절

근전도 바이오피드백을 이용

복식호흡 : 심호흡 등의 긴장 이완을 하도록 지도

명상, 유도 영상(guided imagery)

매일 20분간 연습

Sleep hygiene instructions (수면위생)

기상 시각을 일정하게낮잠을 피하라각성 후 적절한 양의 운동과 빛의 노출자기 2시간 전에 뜨거운 물로 샤워담배, 술, 카페인 음료를 줄여라.시계를 치워라잠이 안 오면 침실에서 나와서 지루한 책을 읽어라저녁에 격렬한 운동이나 수면 직전까지 일하는 것은좋지 않다

MEMO

맞춤진료

90 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

수면위생(Homeostatic Drive for Sleep)

낮잠을 피하라수면시간을 일정하게 고정규칙적인 운동

Body temperture가 떨어질 때 졸리게 된다운동을 하게 되면 체온이 올라가나 운동 후 약 6시간이 지나면 체온이 더 떨어져서 수면에 도움이 된다.

잠자기 2시간 전 목욕따뜻한 물에 목욕을 한 후에는 약 2시간이 지나야 체온이떨어진다

수면위생(Circadian factors)

일주일에 7일간 규칙적인 기상

수면 도중 밝은 빛에 노출 금하기

잠자리에서 일어난 후 30분간 햇빛 쬐기

수면위생(Drug effects)

수면 도중 금연

오후 7시 이후 흡연 금지

커피 제한 , 오전 10시 이전에 마시기

알코올 제한

MEMO

김종우：일차진료에서 불면증 치료

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 91

수면위생(Arousal in sleep setting)

시계 돌려놓기 또는 시계 치우기오후 6시 이후 심한 운동 삼가기잠자기 전에 음식 제한

가벼운 스낵이 도움이 된다 특히 수면을 촉진시키는tryptophan 함유음식인 우유, 치즈, 바나나, 따뜻한 우유 등이 도움이 된다.

침실은 어둡고, 조용하고 환기 잘되고 온도 적당하게유지침대는 수면을 위해서만 사용잠자리 습관 이용

Primary Insomnia의 약물치료

종류

수면제, 항불안제, 항우울제, 항정신병 약물, 항히스타민제, 진통제, L-tryptophan, melatonin, 기타 일반의약품(항히스타민계열)선택 : 환자의 특성(원인, 기간, 강도)과 약물의 특성을 함께 고려

종류 :benzodiazepines :

용량 의존적, 주간 졸리움, 반동 불면, 기억력 장애, 호흡억제

내성과 금단

zolpidem, zopiclon ; 비습관성 수면제Trazodone

수면제는 일차성 불면증을 근본적으로 치료하지는 못하므로 일시적인 불면증과 단기적 불면증에 주로 사용

Anti-histamine(Diphenhydramine)Advantages: Available OTCDisadvantages:

Hypnotic dose not well defined Tolerance within a week of use.

Agostini et al., 2001Diphenhydramine (25-50mg) use in hospitalized elderly.68% were used for insomnia

Common adverse events: Delirium symptomsInattentionDisorganized speech Daytime residual effectsAbnormal psychomotor activityAltered sleep/wake cycle

MEMO

맞춤진료

92 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

US Food and Drug Administration–approved hypnotic agents

Insomnia ; Pharmaceutical Therapy Options

Insomnia ; Pharmaceutical Therapy Options

MEMO

김종우：일차진료에서 불면증 치료

개원의와 함께하는 임상강좌 2011 93

Walsh et al. 1998

Other drugs treating insomniaTrazodone

수면조절 위해 비교적 널리 사용Starting dose : 25-50mg hs/target range : 25-100mg hsS/E : headache, orthostatic hypotension, priapism(1/6000)

TCAs(tricyclic antidepressant)Amitriptyline :

Dose : 5-20mg hsCardiac S/E, anticholinergic S/E, 과량복용시 치명적

NortriptylineDose ; 5-20mg hsOrthostatic hypotension 적어서 노인에서도 많이 사용

Mirtazapine : 7.5mg-15mg hs, 체중증가Quetiapine : 12.5mg

Atypical antipsychotics, malignant insomnia

수면목적으로 약물 사용시 주의점

공존 신체적- 정신과적 질환 고려수면무호흡증의 악화

Respiration suppressionMuscle relaxationArousal decrement

낮 시간의 기능고려Performance decrementsCognitive Impairment: amnesiaIncoordination: Fall and hip fxMotor vehicle accidents

의존성 발생 고려

MEMO

맞춤진료

94 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

불면증에 대한 오해잠이 안 올 땐 술 한잔?

알코올은 깊은 잠을 방해하고 새벽에 일찍 깬다.

수면제는 중독되므로 먹어서는 안 된다.수면제 남용도 문제지만, 무조건 기피도 좋지 않다.

하루에 잠은 8시간은 자야 한다.다음날 활동하는 데 지장이 없을 정도의 잠이면 충분

나이가 들면 잠이 없어진다.필요한 수면시간은 나이가 들어도 줄지 않음

불면증은 전문적인 치료가 필요 없다.불면증은 매우 다양한 원인에 의해 발생하고 적절히 치료하지 않으면 만성화되거나 우울증 유발

잠 못 이루는 사람들이 흔히 범하는 오류 잡기

Summary비약물적 치료가 우선 고려된다.

약물 치료는 비약물치료의 보조적 수단

수면제는 단기간 사용하는 것을 추천

약물은 환자의 수면에 대한 통제감을 증대하는 목적

수면무호흡증, 기타 공존 질환을 고려

MEMO