现代医药卫生 2018 年 2 月第 34 卷第 3 期 J Mod Med Health，February 2018，Vol.34，No.3

结肠镜检查是诊断急性下消化道出血（LGIB）的最

佳方法，不仅可以识别出血源，还可决定进一步的治疗

方法[1]。尽管急诊结肠镜检查是非常必要的，但是多数

老年患者存在多重疾病和多重用药，特别是因心脑血

管疾病而经常使用抗凝药物，有可能增加结肠镜检查

相关不良事件发生风险。然而遗憾的是，老年患者肠道

准备和内镜干预的安全性仍然是未知的，缺乏指南或

共识意见，临床医生往往凭经验和“胆识”选择是否进

行该项检查，导致一定数量的 LGIB 患者失去早期干预

的机会，甚至造成严重后果。本文复习国内外文献，结

合临床实际，对 LGIB 患者结肠镜检查前的肠道准备和

检查过程中的良好技巧等进行梳理，供临床医生参考。

1 LGIB的概念

LGIB 是指十二指肠悬韧带（Treize 韧带）以下的肠

段出血，包括空肠、回肠、结肠及直肠病变引起的出血。

LGIB 的主要表现为便血，病变位置越低出血量越大、

出血速度越快、便血颜色越鲜红；病变部位高，血液在

肠道停留时间长，大便也可呈黑色。小肠出血多为暗红

色血水，肛门、直肠的病变多为鲜红色血便，多不与粪

便相混而附着于大便表面，或便后滴血。急性 LGIB 患

者可出现头晕、乏力、口渴、出虚汗、面色苍白、心率增

快、血压下降等循环血容量不足的表现。

2 结肠镜检查前的准备

2.1 保证生命体征平稳 保证生命体征平稳的标准是：

神志清楚，呼吸平稳，在不用升压药、适当侧身活动的状

态下，血压和心率没有大的波动，至少保证 2 个“100”，即收缩压不能低于 100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），

心率不能超过 100 次/分。

稳定血压和心率的基本方法是：（1）积极补充血容

量，不能被“心功能不全”绑架而导致灌注不足，右旋糖

酐是安全有效的，实时心电监护和密切注意有无肺水

肿的体征；（2）血红蛋白低于 70 g/L 时要积极输血，特

别是网织红细胞和（或）尿素氮持续增高者，或短期内

出血量超过 500 mL 者，血红蛋白高于 90 g/L 时尽量不

要输血（但要备血），以防增加血管压力而不利于止血；

（3）慎用注射止血药物，因肿瘤患者往往有高凝状态，

为避免血栓风险，可给予凝血酶或 8% 正肾盐水口服或

灌肠。作者曾用磷酸铝凝胶混合凝血酶治疗因门脉高

压导致的上段空肠出血，收到比较好的效果。

2.2 肠道准备 良好的肠道准备可改善结肠的可视

化，国内普遍应用口服聚乙二醇（PEG）电解质散为基础

的准备方案。多数患者可以口服 PEG 电解质散（只是很

多医生担心加重出血而不敢用），要缓慢饮用（一般 3~4 h 口服 2 000 mL）。过快可能会出现呕吐、低钾血症、

吸入性肺炎、心脏容量超负荷的风险，以及结肠出血或

肠内容物排泄过快等影响生命体征（低血压等）的变

化[1]。饮水有困难者（如有神经系统基础疾病者），也可

经鼻胃管进行肠道准备。

△通信作者，E⁃mail：wangby0908@163.com

老年急性下消化道出血患者的结肠镜检查

张 岱，李银玲，王炳元△（中国医科大学附属第一医院老年消化科，辽宁 沈阳

110001）

【专家简介】 王炳元，教授，博士生导师，中国医科大学附属第一医院老年消化内分泌

科主任。中国医师协会脂肪肝专家委员会副主任委员，中国老年医学学会消化分会常委，中

国医药生物技术协会慢病管理分会常委，中华消化学会老年协作组副组长，中华消化学会肝

胆协作组委员，辽宁省免疫学会老年免疫分会主任委员。

【关键词】 胃肠出血； 老年人； 结肠镜检查； 肠道准备； 并发症； 下消化道

出血

DOI：10.3969/j.issn.1009⁃5519.2018.03.004 文献标识码：A 文章编号：1009⁃5519（2018）03⁃0330⁃02

Colonoscopy for acute lower gastrointestinal hemorrhage in the elderly ZHANG Dai，LI Yinling，WANG Bingyuan△（De⁃

partment of Elderly Gastroenterology，the First Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang，Liaoning 110001，China）

【Keywords】 Gastrointestinal hemorrhage； Aged； Colonoscopy； Bowel preparation； Complication； Hemo⁃rrhage of lower digestive tract

·老年病专题·

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在过去 13 个报告中，只有 4 例出现心脏容量超负

荷[2]。这些患者均存在血液透析和严重的心脏病，其中 3例患者接受了大容量的盐水净化，从而导致容量过多。

相反，PEG 电解质散通过肠道而不被吸收，即使在慢性

充血性心力衰竭患者或慢性肾病患者中使用 PEG 进行

肠道准备也是安全的。虽然有报道 LGIB 患者有 7% 的

充血性心力衰竭和 28% 的慢性肾脏疾病的既往史，但

其并没有出现心脏容量超负荷[3]。没有临床报道低血压

的发生会影响肠道准备过程，但医生需要准备静脉输

液、输血，及时纠正患者不稳定的血流动力学。最近的

一项研究中有 2% 的患者在准备肠道期间出现呕吐，因

为有足够的监护所以没有一例发生吸入性肺炎[4]。如果

患者发生呕吐，医护人员应该在吸入性肺炎发生前停

止肠道准备工作。有研究认为，使用鼻胃管肠道准备会

增加吸入性肺炎的风险[4]。给予老年患者 PEG 电解质散

有时会出现低钾血症（<3 mmol/L），其发生通常是复杂

的，有时很严重，因此需注意监测电解质，特别是心脏

或肾脏疾病患者[5]。如果因种种原因不能完成良好的肠

道准备，可以使用奥林巴斯冲洗泵追加肠道清洗以获

得更好的可视化[6]。作者经常用结肠途径治疗机温水

（水温过低会使患者出现寒战）低压追加清洗。

2.3 麻醉评估 高龄患者尽可能进行无痛结肠镜检

查，恰到好处的麻醉还是很安全的，但大多数麻醉医师

往往还是心存顾虑，这也是延误或终止结肠镜检查的

重要原因。患者和家属充分知情并签署知情同意书后，

在严格心电监护下作者采用静脉缓慢推注地西泮（10~20 mg）镇静，然后肌内注射盐酸山莨菪碱 5~10 mg。这种方法目前仅用 5 例，没有发生不良反应，后续仍需更

多病例多中心临床观察以证实。

2.4 结肠镜检查 急诊结肠镜检查者必须是高年资医

师（熟练结肠镜检查至少 5 年以上），动作温柔，冲水适

量（尽量用温盐水），否则可能出现穿孔、心血管事件及

脓毒症等结肠镜检查相关的不良事件[2]。

一项 161 例在院老年 LGIB 患者急诊内窥镜回顾

性研究发现，充分的肠道准备后全结肠镜检查过程中

有 14% 的患者出现低血压和 1% 的患者出现心脑血管

事件，但没有发生穿孔[3]。这些不良事件发生率与年龄

和性别相匹配的非 LGIB 患者相比无统计学差异。这项

研究还提示，高龄、并发症和抗血栓药物的使用等并不

增加这些不良事件发生风险，即这些急性病例的结肠

镜检查还是比较安全的。

有研究者评估了 4 个结肠镜检查相关的不良事

件[2]，提示 PEG 电解质散肠道准备的 LGIB 患者，尽管

有低血压和心脑血管事件的发生，但没有出现穿孔或

脓毒症。虽然没有研究报道在结肠镜检查过程中设置

预防急性低血压的方法，但还是建议预防因失血导致

血流动力学的变化。事实上，非消化道出血患者择期结

肠镜检查时也有 5%~7% 的患者发生低血压[7]，甚至达

到 11%[3]。

穿孔的病例相对较少[8]，但急诊结肠镜检查可能由

于肠道准备不良影响观察，特别是结肠憩室的存在可

能诱发穿孔[9]。因此，进行急诊结肠镜检查时应特别谨

慎。有 2 例患者之前有脑梗死病史和抗血栓药物治疗

史，因消化道出血而停用抗血栓药物，结果发生了心脑

血管事件[3]。WITT 等[10]报道，胃肠道出血后停止华法林

的治疗可能有助于减少再出血的发生率，但其似乎增

加了心脑血管血栓形成的风险，甚至增加死亡风险。

脓毒症是一种罕见的不良事件。13 项研究报告中，

只有 1 项研究报告了 1 例脓毒症，且该患者有动静脉

瘘，因魏氏梭菌感染导致脓毒症[2]。结肠镜检查可能由

于细菌移位而增加败血症发病风险。

目前的研究还有一定的局限性，包括内镜医师的

经验，老年患者因基础疾病的复杂而不是一个比较好

控制的理想人群，病例和对照之间的并发症有很大的

差异，特别是回顾性分析排除较多信息不全的患者，降

低了结果统计分析的效能。所以，还需要多中心和大样

本的研究。

总之，有并发症和使用抗血栓药物的老年急性

LGIB 患者，肠道准备方法和结肠镜检查的不良事件发

生率低，年龄和性别调整后与非 LGIB 病例无统计学差

异。及时检查，积极干预，权衡利弊，谨慎操作，可能会

收到事半功倍的效果。但一定要充分了解患者的基础

疾病，及时纠正血流动力学的变化，严密监测生命体

征，随时预防低血压的发生。

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（下转第335页）

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