臺北榮民總醫院自費醫療收費標準 · 臺北榮民總醫院自費醫療收費標準 109/03/27 項次診療科別中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註

臺北榮民總醫院自費醫療收費標準

壹、依據

醫療法第21條、第22條、全民健康保險法第51條以及臺北市政府衛生局

公告之「臺北市醫療機構醫療費用收費標準核定原則」等訂定之。

貳、範圍

一、非屬健保給付項目（自費項目）：

(一) 藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、

人工協助生殖技術、變性手術。

(二) 成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。

(三) 血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。

(四) 人體試驗。

(五) 精神科日間住院。但精神病照護，不在此限。

(六) 管灌飲食以外之膳食、病房費差額。

(七) 病人交通、掛號、證明文件。

(八) 義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之

裝具。

(九) 其他經臺北市政府衛生局核定公告之診療服務及藥物。

參、就醫身分及收費標準

一、就醫身分：

(一) 一般健保：持有本國健保卡就醫之病友。

(二) 一般自費：為本國國民或領有健保卡於就醫當日未能出具相關證

件卡者，按一般民眾身分計價。

(三) 外籍自費：無本國國民身分證且無健保卡之外籍病友（含大陸配

偶）。

(四) 國際醫療：外籍自費民眾經轉介由本院國際醫療中心確認收案，

使用國際醫療服務者。

二、收費標準：

(一) 屬健保給付項目：

1. 具健保身分者：依健保支付標準規定辦理。

2. 不具健保身分或具健保身分不符合健保給付規定者：依健保支

付標準（醫學中心等級）2倍以下範圍內收費。

(二) 非屬健保給付項目（自費）：

依臺北市政府衛生局核定本院自費收費標準收費。

(三) 國際醫療者：以知情同意方式進行，依約定醫療服務價格收費。

相關自費醫療項目資訊請參考「臺北榮總醫院自費醫療項目收費標準

表」。

肆、公告

自費醫療項目依據相關法規（醫療法21條）報請主管機關核定後，並公

布於本院網站7日以上，且於櫃檯備置紙本收費標準提供病友查閱。

伍、退費

就醫當日未持健保卡就醫者，須先以自費方式結帳繳費，並請於就醫日

起10日內（不含例假日），持收據正本、健保卡及身分證件，至各掛號

計價櫃檯辦理退費；逾期請於就醫日起6個月內逕至健保署辦理退費，

如有自費差額須自行負擔。

臺北榮民總醫院自費醫療收費標準 109/03/27

項次診療科別中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註

1 外科部 3D 內視鏡手術費 3D Imaging sys.-endoscopic surgery 30,000.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

2 一般外科上腹部3D 腹腔鏡手術 3D Laparoscopic surgery-upper abdomen 30,000.00 1060928 北市衛醫字第10647968200號

3 一般兒科肉鹼 CARNITINE 1,200.00

4 一般兒科血液胺基酸分析 AMINO ACID(BLOOD)(SELF-PAY) 1,500.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

5 一般兒科尿液胺基酸分析 AMINO ACID(URINE) 1,500.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

6 一般兒科脊髓液胺基酸分析 AMINO ACID(CSF) 1,500.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

7 一般兒科尿中有機酸分析 ORGANIC ACID(URINE) 3,000.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

8 一般兒科血中長鍊脂肪酸分析 VLCFA(BLOOD) 2,000.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

9 一般兒科尿中代謝疾病篩檢 URINE SCREENING 250.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

10 一般兒科抗胰蛋白酵素 ALFA-1 ANTITRYPSIN(BLOOD) 800.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

11 一般兒科苯丙胺酸（血片） PHENYLALANINE(SPOT) 500.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

12 一般兒科尿液喋呤分析-優生保健確診專用 URINE PTERIN ANALYSIS-GENETIC DX 2,000.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

13 一般兒科 DNA抽出 I DNA Extraction I 150.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

14 一般兒科 DNA抽出 II DNA Extraction II 50.00

15 兒童醫學部 DNA抽出 III DNA Extraction III 150.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

16 一般神經科肉毒桿菌素頭痛治療 BOTULINUM TOXIN HEADACHE TREATME 2,500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

17 一般神經科肉毒桿菌素疼痛治療 Botulinum toxin for neuropathic 2,500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

18 一般神經科肉毒桿菌素頭痛治療 155U BOTOX HEADACHE Tx.COMPLEX(S 3,500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

19 一般神經科自律神經功能調節訓練 Autonomic N.system fx.reg.train 1,840.00

20 一般神經科自律神經功能分析與衡鑑 Autonomic N.system fx.ana&assess 2,060.00

21 一般檢驗科黃體脂酮免疫分析 PGTR(self pay), Progesteron(EIA) 260.00

22 一般檢驗科濾泡刺激素免疫分析 FSH(self pay), (EIA) 234.00

23 一般檢驗科黃體化激素免疫分析 LH(self pay), (EIA) 234.00

24 一般檢驗科黃體脂酮免疫分析 E2(self pay), Estradiol (EIA) 234.00

25 一般檢驗科女性荷爾蒙組套 E2,LH,FSH,Progestrone,Beta-HCG 1,482.00

26 一般檢驗科絨毛膜促性腺激素-乙亞單體 Beta-HCG(self pay), (EIA) 520.00

27 一般檢驗科流行性感冒Ａ型病毒抗原 Influenza A Ag(self-pay), 195.00

28 一般檢驗科流行性感冒Ｂ型病毒抗原 Influenza B Ag(self-pay), 195.00

29 一般檢驗科流行性感冒A&B型病毒抗原(組合項主碼) Influenza A & B Ag (self-pay) 390.00

30 一般檢驗科血中藥物濃度測定-FK-506 FKC1, 238.00









39 一般檢驗科藥物動力學─樂譜可復 FK C1~C9 (self-pay) 2,142.00

40 一般檢驗科藥物動力學─環孢靈素Ａ(組合項主碼) Cyclosporine C1~C9 (self-pay) 1,224.00

41 一般檢驗科尿一般檢查 URINE ROUTINE (SEDI + CHEM STRP 97.50

42 一般檢驗科精蟲抗體檢查 Sperm MAR test 500.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

43 一般檢驗科鈣衛蛋白─高範圍 Calprotectin-high range(SP) 2,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

44 一般檢驗科鈣衛蛋白─低範圍 Calprotectin-low range(SP) 2,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

45 一般檢驗科胰蛋白脢原─2 Trypsinogen-2(self-pay) 600.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

46 一般檢驗科胰蛋白脢原─2 40x dil Trypsinogen-2 40x dil (self-pay) 600.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

47 一般檢驗科阿派沙班凝血效能及濃度監控(自費) Apixaban C.E.&C.M.(SELF-PAY) 700.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

48 一般檢驗科達比加群凝血效能及濃度監控(自費) Dabigatran C.E.&C.M.(SELF-PAY) 800.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

49 一般檢驗科利伐沙班凝血效能及濃度監控(自費) Rivaroxaban C.E.&C.M.(SELF-PAY) 800.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

50 不分科驗傷費 FORCE EXAMINATION 500.00

51 不分科門診診察費（國際醫療） OPD DIAGNOSE CHARGE (IMSC) 1,500.00

52 不分科急診診察費（美國在台協會、台北美國學校） ER DIAGNOSE CHARGE (AIT,TAS) 1,525.00

53 不分科門診診察費（美國在台協會） OPD DIAGNOSE CHARGE(AIT) 1,750.00

54 不分科門診診察費（美國在台協會）當日第一次後 OPD DIAGNOSE CHARGE(AIT)-AFTER 1 800.00

55 不分科靜脈血管內化學藥物注射1小時內 INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY<=1HR(SE 1,340.30

56 不分科靜脈血管內化學藥物注射1至4小時 INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY 1-4(SEL 1,604.20

57 不分科靜脈血管內化學藥物注射4至8小時 INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY 4-8(SEL 2,415.40

58 不分科大量液體點滴注射（自費項目）兒童加成 IV DRIP(SELF-PAY) 75.00

59 不分科急診藥師服務費（美國在台協會、台北美國學校) ER PHARMACIST SERVICES (AIT,TAS) 175.00

60 不分科門診藥師服務費（美國在台協會） OPD PHAMACIST SERVICES(AIT) 325.00

61 不分科抽血－次 BLOOD SAMPLING-EACH TIME(SELF-PA 50.00

62 不分科耳溫測量(DIATEK9) CHECK EAR TEMPERATURE(BY DIATEK9 5.00

63 不分科屍體處理 POSTMORTEM CARE 200.00

64 不分科門診護理諮詢費 (1) NURSING COUNSELING FOR OPD (1) 150.00

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65 不分科門診護理諮詢費 (2) NURSING COUNSELING FOR OPD (2) 50.00

66 不分科雇主申請外籍看護工診斷證明書 CERTIFICATE FOR LENDING LABOR 1,000.00

67 不分科診斷證明書（大陸來台探病用診斷證明書） DIAGNOSIS CERTIFICATE-$200 200.00

68 不分科診斷證明 CERTIFICATE OF DISEASE ($100) 100.00

69 不分科勞工傷病診斷書 CERTIFICATE OF INJ.& DIS. FOR LA 200.00

70 不分科全民健康保險義肢給付申請書 CERTIFICATE OF PROSTHESIS FOR NH 400.00

71 不分科失能、身心障礙、公教殘廢證明書 CERTIFICATE OF DISABILILTY 500.00

72 不分科死亡證明 CERTIFITCATE OF DEATH 20.00

73 不分科英文診斷證明 ENGLISH CERTIFICATE OF DIAGNOSIS 200.00

74 不分科英文其他各項證明 ENGLISH CERTIFICATE 200.00

75 不分科門診體檢證明　甲 OPD HEALTH CERTIFIACTE (I) 110.00

76 不分科門診體檢證明乙抄表 OPD HEALTH CERTIFIACTE (II) 80.00

77 不分科門診體檢證明 OPD HEALTH CERTIFIACTE 80.00

78 不分科健康檢查保証金 HEALTH EXAM.DEPOSIT 5,000.00

79 不分科收據證明（自行影印） CERTIFICATED OF COPY BY SELF 8.00

80 不分科駕照體檢證明　抄表 LICENCE HEALTH CERTIFICATE 30.00

81 不分科成人預防注射證明 CERTIFICATE OF VACCINATION(INJ.) 30.00

82 不分科英文預防注射證明 CERTIFICATE VACCINATION(INJ.)(EN 50.00

83 不分科預防注射證明影印本 CERTIFICATE VACCINATION(INJ.)(CO 10.00

84 不分科公費役男複檢鑑定費 EXAMINATION FOR MILITARY SERVICE 500.00

85 不分科自費役男複檢鑑定費 (SELF-PAY)EXAM.FOR MILITARY SERV 3,500.00

86 不分科外傷鑑定診斷證明 TRAUMATIC APPRAISAL OF CERTIFY 500.00

87 不分科診斷證明（第二份以上＄５０） CERTIFICATE OF DISEASE ($50) 50.00

88 不分科中文病歷摘要（每科） MEDICAL RECORD-CHINESE 650.00

89 不分科診察費（自費） DX.CHARGE (SELF-PAY) 320.00 1060414 北總企字第1060300487號

90 不分科組織修復劑１ＭＬ TISSUCOL DUO QUICK 1ML 19,250.00

91 不分科醫療鑑定費－自費 (每單位) MEDICAL ASSESSMENT FEE (UNIT) 1,000.00

92 不分科國民年金身心障礙工作能力綜合評量表 National Pension Certificate-600 600.00

93 不分科中文出院病歷摘要（住院版) MEDICAL RECORD-(DISCHARGE SUMMAR 650.00

94 不分科到宅評估-醫事人員出診費-護理人員 HOME VISIT-NURSE 1,400.00

95 不分科到宅評估-診斷書 HOME VISIT- DIAGNOSIS CERTIFICAT 1,000.00

96 不分科兵役證明 CERTIFICATE OF MILITARY SERVICE 400.00

97 不分科達文西機械儀器設備使用費 Equipment Utilization 50,000.00

98 不分科組織修復劑２ＭＬ TISSUCOL DUO QUICK 2ML 25,000.00

99 不分科重大傷病申請書 CERTIFICATE OF CRITICAL DISEASE 100.00

100 不分科門急診住院醫療費用證明（單次） CERTIFICATE-ONCE 50.00

101 不分科診斷書+重大傷病申請書 CERTIFICATE AND CRITICAL DISEASE 150.00

102 不分科門診/住院醫療費用明細（每次/份） CERTIFICATE OF MEDICAL ORDER-O/I 100.00 門診自109.04.06起適用

103 不分科組織修凝合劑（第二代）2ML TISSEEL SOLUTION FOR SEALANT 2ML 19,250.00

104 不分科病症暨失能診斷證明（功能附表影本） CERTIFICATE COPY FOR APPENDIX 520.00

105 不分科救護車 (A) MOTOR AMBULANCE (A) 800.00

106 不分科救護車 (B) MOTOR AMBULANCE (B) 1,100.00

107 不分科救護車 (C) MOTOR AMBULANCE (C) 1,300.00

108 不分科 MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT 1,700.00

109 不分科 MOTOR AMBULANCE NURSING(PER HOUR MOTOR AMBULANCE NURSING(PER HOUR 600.00

110 不分科 MOTOR AMBULANCE DOCTOR(PER HOUR) MOTOR AMBULANCE DOCTOR(PER HOUR) 1,200.00

111 不分科 MOTOR AMBULANCE NURSING(30 MINUT MOTOR AMBULANCE NURSING(30 MINUT 300.00

112 不分科 MOTOR AMBULANCE DOCTOR(30 MINUTE MOTOR AMBULANCE DOCTOR(30 MINUTE 600.00

113 不分科 MOTOR AMBULANCE (D) MOTOR AMBULANCE (D) 1,800.00

114 不分科 MOTOR AMBULANCE (E) MOTOR AMBULANCE (E) 2,100.00

115 不分科 MOTOR AMBULANCE (F) MOTOR AMBULANCE (F) 2,300.00

116 不分科 MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT(G) MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT(G) 2,700.00

117 不分科 REGISTRATION REGISTRATION 100.00

118 不分科 ER REGISTRRATION ER REGISTRRATION 170.00

119 不分科急診掛號費（美國在台協會、台北美國學校） ER REGISTRATION (AIT,TAS) 800.00

120 不分科門診掛號費（美國在台協會） OPD REGISTRATION(AIT) 425.00

121 不分科門診掛號費(國際醫療) OPD REGISTRATION (IMSC) 500.00

122 不分科家屬用蓋被洗滌費－折扣後80/次 COVER CLEANING-FAMILY $80 (SELF- 80.00

123 不分科家屬用蓋被洗滌費－100/次 COVER CLEANING-FAMILY $100 (SELF 100.00

124 不分科 DCA103 ANGULATED ABUTMENT "NP" DCA103 ANGULATED ABUTMENT "NP" 2,212.00

125 不分科 GOLD SCREW,FLAT HEAD "NP" GOLD SCREW,FLAT HEAD "NP" 840.00

126 不分科 ABUTMENT FOR BALL ATTACHMENT "NP ABUTMENT FOR BALL ATTACHMENT "NP 8,400.00

127 不分科 CERAONE ABUTMENT, TI, 1:5mm "NP" CERAONE ABUTMENT, TI, 1:5mm "NP" 8,452.00

128 不分科 CERAONE ABUTMENT, SCREW, GOLD"NP CERAONE ABUTMENT, SCREW, GOLD"NP 4,347.00

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129 不分科代收電話費 TELEPHONE FEE 1.00

130 不分科門診掛號費 OPD REGISTRATION 100.00

131 不分科 ER DENT DIAGNOSE CHARGE ER DENT DIAGNOSE CHARGE 150.00

132 不分科 ER DIAGNOSE CHARGE (SELF PAY) ER DIAGNOSE CHARGE (SELF PAY) 420.00

133 不分科配合自費兒童健檢之諮詢費 CONSULTATION FEE(SELF-PAY) 200.00

134 不分科急診部份負擔 CO-PAYMENT ER (SELF-PAY) 450.00

135 不分科 PHY. REPORT PHY. REPORT 1,500.00

136 不分科寄養病房費 BABY ROOM WARD FEE(SELF-PAY) 1,537.00

137 不分科單人化療室設備每小時使用費 Facility Fee for Day C/T (Per hr 250.00

138 不分科 Y-90保證金 DEPOSITE FOR Y-90 SIR-SPHERES 420,000.00

139 不分科體檢收費（男性） EXAMINATION PACKAGE(MALE) 4,463.00

140 不分科神經系統評估 NEUROLOGICAL EVALUATION 4,400.00

141 不分科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1,540.00



144 不分科 PROPLAST INSERTION PROPLAST INSERTION 2,000.00

145 不分科肌腱組織處置費 Allograft tendon 5,000.00

146 不分科心電圖監視器（天） COMPLETE E.K.G.TAKING(SELF-PAY) 500.00

147 不分科靜脈血管內化學藥物注射1小時內 CHEMOTHERAPY (SELF-PAY 1HR) 1,331.00

148 不分科靜脈血管內化學藥物注射1至4小時 CHEMOTHERAPY (SELF-PAY 1~4HR) 1,534.00

149 不分科皮下注射 SUBCUTANEOUS INJECTION(SELF-PAY) 35.00

150 不分科肌肉注射 IM INJECTION (SELF-PAY) 35.00

151 不分科血液新陳代謝障礙篩檢 BLOOD SCREEN FOR INBORN ERROR OF 300.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

152 不分科尿液新陳代謝障礙篩檢 URINE SCREEN FOR INBORN ERROR OF 250.00

153 不分科 PED HEALTH EXAMINATION(SELF-PAY) PED HEALTH EXAMINATION(SELF-PAY) 200.00

154 不分科耳溫槍專用膠套 CHECK EAR TEMPERATURE(SELF-PAY)D 5.00

155 不分科肌肉注射 IM INJECTION(SELF-PAY) 35.00

156 不分科健康諮詢費（健保有補助之時程） CONSULTING HEALTH(PED)< 6 YEARS 150.00

157 不分科陰道整形術，單純 VAGINOPLASTY,SIMPLE 10,000.00

158 不分科陰道整形術，複雜 VAGINOPLASTY,COMPLICATED 20,000.00

159 不分科陰道縫合術，前側 COLPORRHAPHY,ANT. 8,000.00

160 不分科陰道縫合術，後側 COLPORRHAPHY,POST. 8,000.00

161 不分科陰道縫合術，前後側 COLPORRHAPHY,ANT.-POST. 14,000.00

162 不分科陰莖成形術，單純 PHALLOPLASTY,SIMPLE 40,000.00

163 不分科陰莖成形術，單純 PHALLOPLASTY,COMPLICATED 60,000.00

164 不分科月經規則術 Menstrual regulation 2,400.00

165 不分科輸卵管結紮 Tubal ligation (Taipai - 4500) 4,500.00

166 不分科輸卵管結紮（補助） Tubal ligation(Taiwan -6500) 6,500.00

167 不分科輸卵管結紮後重建手術 TUBAL RECONSTRUCTION S/P TUBALLI 14,000.00

168 不分科輸卵管結紮術 TUBAL lIGATION (SELF PAY) 6,500.00

169 不分科外側轉術 EXTERNAL VERSION 1,400.00

170 不分科內側轉術 INXTERNAL VERSION 400.00

171 不分科引產術（每天） Induction of labor 2,400.00

172 不分科妊娠前十二週流產刮宮術 D & C < 3 MONTHS (SELF PAY) 2,500.00

173 不分科妊娠前十二週流產刮宮術 D & C > 3 MONTHS (SELF PAY) 6,000.00

174 不分科脈絡膜穿刺 Tattooing of cornea 4,000.00

175 不分科放射性角膜切開術 RADIAL KERATOTOMY 2,000.00

176 不分科眼皮整形術，縫吊式，單側 DOUBLE EYELID PLASTY,SUTURE,UNIL 3,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

177 不分科雙眼皮整形術，縫吊式，雙側 DOUBLE EYELID PLASTY,SUTURE,BIL. 5,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

178 不分科雙眼皮整形術，切開縫合式，單側 DOUBLE EYELID PLASTY,INCISION,UN 6,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

179 不分科雙眼皮整形術，切開縫合式，雙側 DOUBLE EYELID PLASTY,INCISION,BI 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

180 不分科雙眼皮成形術，雙側 COSMETIC LID FOLD SUTUTR,BIL. 9,000.00

181 不分科眼瞼重建術 RECONSTRUCTION OF EYELID 14,000.00

182 不分科上眼瞼成形術，單純，單側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 6,000.00

183 不分科上眼瞼成形術，單純，雙側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 8,000.00

184 不分科上眼瞼成形術，複雜，單側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 8,000.00

185 不分科歐眼瞼成形術，單純，雙側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 12,000.00

186 不分科下眼瞼成形術，單純，單側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 7,000.00

187 不分科下眼瞼成形術，單純，雙側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 10,000.00

188 不分科下眼瞼成形術，複雜，單側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 10,000.00

189 不分科下眼瞼成形術，複雜，雙側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 14,000.00

190 不分科單側經結膜眼袋移除成形術 TRANSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL,UNI 9,000.00

191 不分科雙側經結膜眼袋移除成形術 TRANSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL,BII 13,000.00

192 不分科單側眼角成形術 CANTHOPLASTY,UNIL. 4,000.00

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193 不分科雙側眼角成形術 CANTHOPLASTY,BII 6,000.00

194 不分科雙眼皮成形術，單側 COSMETIC LID FOLD SUTUTR,UNIL. 5,000.00

195 不分科頦成形術，無骨移植 Genioplasty,without graft 12,000.00

196 不分科頦成形術，骨移植 Genioplasty,with graft 16,000.00

197 不分科頦成形術，加種植材 Genioplasty,with implant 12,000.00

198 不分科下頦升枝垂直切開術，口內法，單側 Vertical osteotomy,intraoral,uni 24,000.00

199 不分科下頦升枝垂直切開術，口內法，雙側 Vertical osteotomy,intraoral,bil 36,000.00

200 不分科下頦升枝垂直切開術，口外法，單側 Vertical osteotomy,extraoral,uni 14,000.00

201 不分科下頦升枝垂直切開術，口外法，雙側 Vertical osteotomy,extraoral,bil 24,000.00

202 不分科勒福氏一號骨切開術，分二片 Le Eort I osteotomy,combined seg 30,000.00

203 不分科勒福氏一號骨切開術，分三片 Le Eort I osteotomy,combined seg 36,000.00

204 不分科勒福氏一號骨切開術，合併骨移植 Le Eort I osteotomy,with graft 40,000.00

205 不分科快速骨撐開術 Rapid palatal expansion 20,000.00

206 不分科勒福氏二號骨切開術 Le Eort II osteotomy 40,000.00

207 不分科下顎前段滑動切開術 Anterior sliding osteotomy 12,000.00

208 不分科下顎骨體切開術 Body osteotomy 16,000.00

209 不分科間隙關節成形術，生長中心移植，單 Gap artgroplasty,growth center t 36,000.00

210 不分科顏增高術，骨移植 Facial augmentation(each piece), 24,000.00

211 不分科顏增高術，生物材料 Facial augmentation(each piece), 30,000.00

212 不分科顏面麻痺復形術，使用咬肌 Reconstruction of facial paralys 20,000.00

213 不分科全口拔牙 Full mouth extraction 10,000.00

214 不分科牙床骨增高術，骨切開 Ridge augmentation,visor osteoto 20,000.00

215 不分科牙床骨增高術，生物材料 Ridge augmentation ,biomaterial 4,000.00

216 不分科牙床骨增高術，骨移植 Ridge augmentation ,bone graft 16,000.00




220 中央檢驗科 FDP腫瘤標記 FDP tumor marker (self-pay) 4,800.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

221 中央檢驗科黃體脂酮免疫分析 PGTR (self-pay), 260.00

222 中央檢驗科高密度脂蛋白－膽固醇 HDL-C, 200.00

223 中央檢驗科低密度脂蛋白 LDL-C, 250.00

224 中央檢驗科 CA-153腫瘤標記(珍愛自費) CA-153 (self-pay) 550.00

225 中央檢驗科胚胎致癌抗原(珍愛自費) CEA (self-pay) 550.00

226 中央檢驗科 CA-125腫瘤標記(珍愛自費) CA-125 (self-pay) 550.00

227 中央檢驗科 α－胎兒蛋白檢查標記（羊水） AFP, amiotic fluid (self-pay) 260.00

228 中央檢驗科絨毛膜促性腺激素-乙亞單體 Beta-HCG (self-pay), 520.00

229 中央檢驗科後天免疫不全症候群檢查 Anti-HIV combo(self-pay), 350.00

230 中央檢驗科二氫基春情素免疫分析(珍愛自費) E2 (self-pay), 350.00

231 中央檢驗科濾胞刺激素免疫分析（珍愛自費） FSH (self-pay), 350.00

232 中央檢驗科藥物動力學─樂譜可復 FK C1~C9 (self-pay) 2,142.00

233 中央檢驗科游離型人類絨毛膜刺激素 Beta-HCG free (self-pay), 556.40

234 中央檢驗科藥物動力學─環孢靈素Ａ(組合項主碼) Cyclosporine C1~C9 (self-pay) 1,224.00

235 中央檢驗科 BERRY SPOT TEST (BST) BERRY SPOT TEST (BST) 230.00

236 中央檢驗科 SMA II PANEL (12 ITEMS) SMA II PANEL (12 ITEMS) 600.00

237 中央檢驗科電解質組套 Electrolyte panel (5 items) 400.00

238 中央檢驗科 SURVEY PANEL (12 ITEMS) SURVEY PANEL (12 ITEMS) 620.00

239 中央檢驗科 OUTPATIENT PANEL (12 ITEMS) OUTPATIENT PANEL (12 ITEMS) 630.00

240 中央檢驗科骨組套 Bone panel (8 items) 470.00

241 中央檢驗科精神疾病檢查組套 Psychology panel (15 items) 660.00

242 中央檢驗科開刀前檢查組套 Pre-OP. panel (17 items) 670.00

243 中央檢驗科糖尿病組套 Diabetic panel (15 items) 800.00

244 中央檢驗科腎功能組套 Renal panel (17 items) 800.00

245 中央檢驗科肝功能組套 Liver panel (15 items) 800.00

246 中央檢驗科心臟標誌組套 Heart panel (14 items) 900.00

247 中央檢驗科 SCREENING PANEL (11 ITEMS) SCREENING PANEL (11 ITEMS) 500.00

248 中央檢驗科 SMAC組套 SMAC panel (21 items) 1,000.00

249 中央檢驗科篩檢組套 Check up panel (23 itmes) 1,000.00

250 中央檢驗科孕婦 2小時葡萄糖耐受性試驗 75g-2h OGTT 220.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

251 中央檢驗科 METABOLISM SCREENING (PED-URINE METABOLISM SCREENING (PED-URINE 250.00

252 中央檢驗科 Fabry酵素活性分析 Fabry disease, enzyme (self-pay) 1,500.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

253 中央檢驗科龐貝氏症酵素活性分析 Pompe disease, enzyme (self-pay) 1,200.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

254 中央檢驗科濾泡刺激素免疫分析 FSH (self-pay), 234.00

255 中央檢驗科黃體化激素免疫分析 LH (self-pay), 234.00

256 中央檢驗科二氫基春情素免疫分析 E2 (self-pay), 234.00

第 4 頁，共 38 頁



257 中央檢驗科結核菌抗藥性(Rifampin)快速檢驗 Rifampin gene mutation(self pay) 1,300.00

258 中央檢驗科快速結核菌定量檢驗 Rapid TB qPCR(self pay) 2,600.00

259 中央檢驗科篩檢組套 Check-up panel (23 items) 1,000.00

260 中央檢驗科攝護腺健康指數 PHI 2,500.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

261 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡熱射頻燒灼術 ENDOSCOPIC RADIOFREQUENCY ABLATION 10,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

262 內視鏡診斷暨治療中心無痛胃鏡麻醉 SEDATION-for UGI endoscopy(self- 3,000.00 1060626 北市衛醫護字第10635685604號

263 內視鏡診斷暨治療中心無痛大腸鏡麻醉 SEDATION-for LGI endoscopy(self- 4,000.00

264 內視鏡診斷暨治療中心無痛胃鏡&大腸鏡麻醉 SEDATION-for UGI &LGI(self-pay) 6,000.00 1060626 北市衛醫護字第10635685604號

265 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術-病灶小於3公分 ESD-Lesion < 3cm (Self-pay) 30,000.00 1051130 北市衛醫護字第1042428203號

266 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術-大於3公分小於5 ESD-Lesion 3cm~5cm (Self-pay) 40,000.00 1051130 北市衛醫護字第1042428203號

267 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術-病灶大於5公分 ESD-Lesion > 5cm (Self-pay) 50,000.00 1051130 北市衛醫護字第1042428203號

268 內視鏡診斷暨治療中心小腸鏡 Enteroscopy (self-pay) 20,000.00

269 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡導引細針穿刺術麻醉費 Sedation for endoscopic FNA 2,000.00

270 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡粘膜切除術麻醉費 Sedation for EMR 2,000.00

271 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡靜脈瘤結紮術麻醉費 Sedation for EV ligation 5,000.00

272 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡靜脈瘤硬化術麻醉費 Sedation for EV sclerosing Tx. 5,000.00

273 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡超音波檢查麻醉費 Sedation for EUS 6,000.00

274 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡食道擴張術麻醉費 Sedation for Endoscopic Eso.Dila 6,000.00

275 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡異物移除術麻醉費 Sedation for Endoscopic F.B.remo 6,000.00

276 內視鏡診斷暨治療中心經皮內視鏡胃造廔術麻醉費 Sedation for PEG insertion 6,000.00

277 內視鏡診斷暨治療中心小腸內視鏡檢查麻醉費 Sedation for Enteroscopy 15,000.00

278 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下切除術麻醉費 Sedation for ESD 10,000.00

279 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡胃內水球置入術麻醉費（置入） Sedation for Intragastr.ballon(I 10,000.00

280 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡胃內水球置入術麻醉費（取出） Sedation for Intragastr.ballon(O 10,000.00

281 內視鏡診斷暨治療中心下消化道內視鏡黏膜下層剝離術小於3公分 Lower ESD-Lesion < 3cm(Self-pay) 35,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

282 內視鏡診斷暨治療中心下消化道內視鏡黏膜下層剝離術3-5公分 Lower ESD-Lesion 3-5cm(Self-pay) 50,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

283 內視鏡診斷暨治療中心下消化道內視鏡黏膜下層剝離術大於5公分 Lower ESD-Lesion > 5cm(Self-pay) 65,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

284 內視鏡診斷暨治療中心高解析度直肛功能檢查 High resolution anorectal 7,000.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

285 內視鏡診斷暨治療中心經口內視鏡肌肉切開術 Per-Oral Endoscopic Myotomy,POEM 38,000.00

286 內視鏡診斷暨治療中心無線食道酸鹼監控檢測 wireless esophageal PH value monitoring and detection 11,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

287 心臟內科使用非離子性顯影劑 NON-IONIC CONTRAST MEDIUM 920.00

288 心臟內科影像檢查用顯影劑(100CC) VISIPAQUE 100CC (SELF-PAY) 2,000.00

289 心臟內科心臟科病患出院護理衛教 HEALTH EDUCATION FOR CARDIOVASCU 150.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

290 心臟內科心導管拷貝錄影帶 TAPE COPY 200.00

291 心臟內科三維立體心臟超音波 REAL-TIME 3-DIMENSIONAL ECHO(SEL 2,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

292 心臟內科腎動脈神經電燒術 H-Renal sympathetic denervation 17,000.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

293 心臟內科 48 小時心電圖 48 HRS Holter's Scan 4,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

294 心臟內科 2 週心臟事件心電圖記錄器 2 weeks event ECG recorder 1,800.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

295 心臟內科信號平均心電圖 SAECG 1,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

296 心臟內科 72小時心電圖 72 HRS Holter's Scan(self-pay) 5,200.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

297 心臟內科 30 天居家心電圖 30 Days home care ECG(self-pay) 3,200.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

298 心臟內科經導管二尖瓣膜修補術 TRANSCATHETER MITRAL REPAIR(SP) 149,000.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

299 心臟內科 24小時活動血壓監視 24HRS AMBULATORY B.P.MONITOR 2,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

300 心臟外科基本全血凝血分析 NATIVE TEG BLOOD COAGLATION ANAL 1,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

301 心臟外科肝素脢全血凝血分析 HEPARINASE-MODIFIED TEG BLOOD CO 1,300.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

302 心臟外科非離子性含碘對比劑 OMNIPAQUE 1,500.00

303 心臟外科寬譜遠紅外線治療 WS FAR INFRARED PHYSIATRIC UNIT 150.00 1040714 北市衛醫護字第10435471303號

304 心臟外科靜脈曲張血管內雷射治療(單側) Endo venous laser ablation (unil 20,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435471303號

305 心臟外科靜脈曲張血管內雷射治療(雙側) Endo venous laser ablation (bil) 24,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435471303號

306 心臟外科血管流速暨血管阻力綜合評估儀 Blood Flowmeter & Vessel Resista 1,000.00

307 心臟外科 Aethoxysklerol硬化劑注射治療費 Aethoxysklerol injection (SP) 2,000.00 1040828 北市衛醫護字第10437115600號

308 心臟外科雙臂前臂神經調節器置入 Bil.forearm neuromodulator impla 10,000.00

309 心臟外科心導管拷貝錄影帶 TAPE COPY 200.00

310 心臟外科非侵入性蜘蛛網膜型靜脈去除鐳射系統五百發 Spider vein skin therapy 500shot 9,600元/500發 1030907 北市衛醫護字第10439754100號

311 牙科 FP1, METAL POST (500) FP1, METAL POST (500) 2,000.00

312 牙科 FP2, RESIN CROWN FP2, RESIN CROWN 2,000.00

313 牙科 FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN 4,000.00

314 牙科 FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR 4,500.00

315 牙科 FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL 7,500.00

316 牙科 FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN 5,000.00

317 牙科 RP1A, DENTURE RESIN REPAIR RP1A, DENTURE RESIN REPAIR 500.00

318 牙科 CEMENTATION (EACH) CEMENTATION (EACH) 200.00

319 牙科 RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) 2,000.00

320 牙科 RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) 2,000.00

第 5 頁，共 38 頁



321 牙科 RP1E, PER METAL BAR ADDITION RP1E, PER METAL BAR ADDITION 300.00

322 牙科 RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) 7,000.00

323 牙科 RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F 3,000.00

324 牙科 RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO 2,000.00

325 牙科 RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. 7,000.00

326 牙科 RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. 20,000.00

327 牙科 RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL 12,000.00

328 牙科單顎臨時全口義齒 FD1 PROVISIONAL SINGLE ARCH DENT 18,000.00

329 牙科單顎全口義齒 FD2 SINGLE ARCH COMPLETE DENTURE 28,000.00

330 牙科 OCCLUSAL ADJUSTMENT OCCLUSAL ADJUSTMENT 2,000.00

331 牙科 SP1, RESIN OBTURATOR SP1, RESIN OBTURATOR 10,000.00

332 牙科 SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. 19,000.00

333 牙科 TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ 1,000.00

334 牙科 TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO 2,000.00

335 牙科 TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS 2,000.00

336 牙科 SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS 2,250.00

337 牙科 DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN 3,000.00

338 牙科 STUDY OF THE CAST STUDY OF THE CAST 400.00

339 牙科 SOFT LINER SOFT LINER 1,200.00

340 牙科 DENTURE ADJUSTMENT DENTURE ADJUSTMENT 200.00

341 牙科 INLAY INLAY 5,500.00

342 牙科 ONLAY ONLAY 5,500.00

343 牙科 DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING 3,000.00

344 牙科 DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROW DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROW 9,700.00

345 牙科 ATTACHMENT(CLASS I) ATTACHMENT(CLASS I) 4,000.00

346 牙科 ATTACHMENT(CLASS II) ATTACHMENT(CLASS II) 7,000.00

347 牙科 ATTACHMENT(CLASS III) ATTACHMENT(CLASS III) 10,000.00

348 牙科 RPD WITH ATTACHMENT RPD WITH ATTACHMENT 13,000.00

349 牙科 IMPLANT ABUTMENT CONNECTION(NHI) IMPLANT ABUTMENT CONNECTION(NHI) 2,000.00

350 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1,100.00

351 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1,500.00

352 牙科 FULL DENTURE USING IPN RESIN T. FULL DENTURE USING IPN RESIN T. 15,200.00

353 牙科 FULL DENTURE USING SPECI.& IPN FULL DENTURE USING SPECI.& IPN 18,700.00

354 牙科 IMPLANT ABUTMENT IMPLANT ABUTMENT 12,000.00

355 牙科牙齒或金屬冠表面修形 TOOTH/CROWN RESTOR CONTOURING 150.00

356 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1,000.00

357 牙科 CERAONE ABUTMENT, TI, 1-5mm "NP" CERAONE ABUTMENT, TI, 1-5mm "NP" 10,000.00

358 牙科 PAROTID FLOW RATE MEASUREMENT PAROTID FLOW RATE MEASUREMENT 400.00

359 牙科數位全口斷層攝影 TOMOGRAPHY 2,000.00

360 牙科 FP01 POST AND CORE FP01 POST AND CORE 2,000.00

361 牙科 FP03 METAL CROWN, NON PRECIOUS FP03 METAL CROWN, NON PRECIOUS 4,000.00

362 牙科 FP07 PORCELAIN CROWN FP07 PORCELAIN CROWN 7,500.00

363 牙科 FP07a PORCELAIN ALLOY CROWN FP07a PORCELAIN ALLOY CROWN 5,000.00






369 牙科無塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITHOUT CARRIER 250.00

370 牙科複合樹脂填補　凹隙封填 PIT & FISSURE SEALANT 300.00

371 牙科全口義齒鈷鉻支架(有牙鉤) FD03 FULL DENTURE, CO-CR FW 30,000.00

372 牙科全口義齒鈦合金支架(無牙鉤) FD04 TI ALLOY, CLASP(-) 42,000.00

373 牙科全口義齒鈦合金支架(有牙鉤) FD05 TI ALLOY, CLASP(+) 38,000.00

374 牙科全口義齒純鈦支架(無牙鉤) FD06 TI PURE, CLASP(-) 45,000.00

375 牙科全口義齒純鈦支架(有牙鉤) FD07 TI PURE, CLASP(+) 40,000.00

376 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TI ALLOY, BILATERAL 33,000.00

377 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 TI PURE, BILATERAL 35,000.00

378 牙科全瓷冠2 FP12 ALL CERAMIC CROWN 2 20,000.00

379 牙科全瓷嵌體 FP13 CERAMIC INLAY ONLAY 18,000.00

380 牙科全瓷貼面 FP14 CERAMIC VENEER 12,000.00

381 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY, INLAY ONLA 15,000.00

382 牙科全瓷牙釘 FP16 CERAMIC POST 12,000.00

383 牙科全瓷無金屬牙冠（困難型） ALL PORCELAIN CROWN WITH NO META 18,000.00


第 6 頁，共 38 頁





387 牙科全口居家牙齒美白 BLEACHING TR:AT-HOME,FM 15,000.00

388 牙科全口診間合併居家牙齒美白 BLEACHING TR:IN-OFFICE&AT-HOME,F 25,000.00



391 牙科兩側鈷鉻合金義齒（困難型） DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27,000.00

392 牙科全口義齒（金屬支架）（困難型） DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45,000.00

393 牙科上或下顎全口義齒（困難型） DIFFICULT-U/L ARCH COMPLETE DENT 38,000.00

394 牙科單側鈷鉻合金義齒（困難型） DIFFICULT-UNI.Co-Cr ALLOY REMOVA 12,000.00

395 牙科 FD01 FULL DENTURE, TEMPORARY FD01 FULL DENTURE, TEMPORARY 18,000.00

396 牙科 FD02 FULL DENTURE, RESIN FD02 FULL DENTURE, RESIN 28,000.00

397 牙科 OCCLUSAL ADJUST OCCLUSAL ADJUST 2,000.00

398 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10 PORCELAIN CROWN, PA 10,000.00

399 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a PORCELAIN PA ALLOY CROWN 10,000.00

400 牙科 FP02 RESIN CROWN FP02 RESIN CROWN 2,000.00

401 牙科 FP04 METAL CROWN, RESIN WINDOW FP04 METAL CROWN, RESIN WINDOW 4,500.00

402 牙科陶瓷金牙冠（困難型） FP08 PORCELAIN CROWN, PRECIOUS 18,000.00

403 牙科陶瓷用貴金屬牙冠（困難型） FP08a PRECIOUS PORCELAIN ALLOY C 18,000.00

404 牙科陶瓷低金牙冠 FP09 PORCELAIN CROWN, LOW GOLD 15,000.00

405 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP09a LOW GOLD PORCELAIN ALLOY C 15,000.00



408 牙科引導骨再生術－複雜 GBR-COMPLICATED 15,000.00

409 牙科引導骨再生術－簡單 GBR-SIMPLE 12,000.00

410 牙科熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN 3,500.00

411 牙科加金屬支架熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN WITH ME 4,000.00



414 牙科牙科種植體手術 IMPLANT SURGERY 49,000.00

415 牙科種植體樹脂牙冠 IMPLANT TEMPORARY RESTORATION 7,500.00

416 牙科鈦金屬種植義齒（兩單位或以上） MULTIPLE UNITS IMPLANT RESTORATI 22,000.00

417 牙科 OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE 15,000.00

418 牙科 OVER DENTURE (PLASTIC BAR) OVER DENTURE (PLASTIC BAR) 16,000.00

419 牙科植體周圍炎治療 PERI-IMPLANTITIS TREATMENT 8,000.00


421 牙科牙釘及蓋帽（困難型） POST AND CORE(DIFFICULT) 4,000.00

422 牙科 RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT 1,000.00

423 牙科 RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING 900.00









432 牙科單顆鈦金屬種植義齒 SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION 18,000.00





437 牙科 SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC 4,400.00


439 牙科 SURGICAL STENT WITH CLASP SURGICAL STENT WITH CLASP 2,200.00

440 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1,700.00

441 牙科 SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE 9,000.00




445 牙科牙齒微磨美容 TOOTH MICROABRASION 3,000.00

446 牙科 TREATMENT FEE (500) TREATMENT FEE (500) 500.00

447 牙科 TREATMENT FEE(1000) TREATMENT FEE(1000) 1,000.00


第 7 頁，共 38 頁






452 牙科 AIRPOLISHING: FULL MOUTH AIRPOLISHING: FULL MOUTH 3,500.00

453 牙科 AIRPOLISHING: LOCALIZED AIRPOLISHING: LOCALIZED 1,750.00

454 牙科 SURG. EXPOSURE FOR ORTH. BONDING SURG. EXPOSURE FOR ORTH. BONDING 10,000.00

455 牙科 TREATMENT DENT / OS - 1100 TREATMENT DENT / OS - 1100 1,100.00

456 牙科 TREATMENT DENT / OS - 550 TREATMENT DENT / OS - 550 550.00

457 牙科 TREATMENT DENT / OS - 500 TREATMENT DENT / OS - 500 500.00

458 牙科特殊氣電骨鑽門診手術 ODONTECTOMY COMPLICATED 2,000.00

459 牙科甲苯氨藍口腔檢查─含漱式 TOLUIDINE BLUE ORAL EXAM.-GARGLI 2,370.00

460 牙科甲苯氨藍口腔檢查─塗抹式 TOLUIDINE BLUE ORAL EXAM.-TOPICA 710.00

461 牙科 VESTIBULOPLASTY: PER SEXTANT VESTIBULOPLASTY: PER SEXTANT 1,400.00

462 牙科 VESTIBULOPLASTY: TOTAL(ONE ARCH) VESTIBULOPLASTY: TOTAL(ONE ARCH) 3,200.00

463 牙科 RIDGE AUGMENTATION: PER SEXTANT RIDGE AUGMENTATION: PER SEXTANT 1,400.00

464 牙科 RIDGE AUGMENTATION: ONE ARCH RIDGE AUGMENTATION: ONE ARCH 3,200.00


466 牙科 ANALYSIS OF ORTHOGNATHIC SURGERY ANALYSIS OF ORTHOGNATHIC SURGERY 3,000.00

467 牙科 MODEL STUDY MODEL STUDY 600.00

468 牙科 BITE PLATE BITE PLATE 1,500.00





473 牙科 DYNAMIC EXERCISE - DENT / OS DYNAMIC EXERCISE - DENT / OS 100.00

474 牙科 ADDITIONAL HA IMPLANT ADDITIONAL HA IMPLANT 1,500.00

475 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 3,500.00


477 牙科樹脂固定術 Resin splinting 300.00

478 牙科組織增進手術 Tissue augmentation surgery 16,000.00

479 牙科 VESTIBULOPLASTY 1/6 WITHOUR GRA VESTIBULOPLASTY 1/6 WITHOUR GRA 600.00

480 牙科 VESTIBULOPLASTY WITH SKIN/MUCOS VESTIBULOPLASTY WITH SKIN/MUCOS 1,200.00

481 牙科牙床骨增進術－骨切開 RIDGE AUGMENTATION VISOR OSTEOT 20,000.00

482 牙科牙床骨增進術－生物材料置入 RIDGE AUGMENTATION BIOMATERIAL 4,000.00

483 牙科牙床骨增進術－骨移植 RIDGE AUGMENTATION BONE GRAFT 16,000.00

484 牙科 IMPLANTOLOGY 1/6 IMPLANTOLOGY 1/6 1,600.00

485 牙科 GROWTH CENTER TRANSPLANTATION GROWTH CENTER TRANSPLANTATION 36,000.00

486 牙科 CHEILOPLASTY WITHOUT FLAP CHEILOPLASTY WITHOUT FLAP 8,000.00

487 牙科 CHEILOPLASTY WITH FLAP CHEILOPLASTY WITH FLAP 10,000.00

488 牙科 SCAR REVISION SMALL SCAR REVISION SMALL 6,000.00

489 牙科 SCAR REVISION MIDDLE SCAR REVISION MIDDLE 10,000.00

490 牙科 SCAR REVISION LARGE SCAR REVISION LARGE 16,000.00

491 牙科 COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TW COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TW 30,000.00

492 牙科 COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TH COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TH 36,000.00

493 牙科 LE FORD I OSTEOTOMY WITH GRAFT LE FORD I OSTEOTOMY WITH GRAFT 40,000.00

494 牙科快速骨撐開術 RAPID PALATAL EXPANSION 20,000.00

495 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL UN VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL UN 24,000.00

496 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL BI VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL BI 36,000.00

497 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL UN VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL UN 14,000.00

498 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL BI VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL BI 20,000.00

499 牙科 LE FORD II OSTEOTOMY LE FORD II OSTEOTOMY 40,000.00

500 牙科 ANTERIOR SLIDING OSTEOTOMY ANTERIOR SLIDING OSTEOTOMY 12,000.00

501 牙科 BODY OSTEOTOMY BODY OSTEOTOMY 16,000.00

502 牙科 GENIOPLASTY SURGERY WITHOUT GRA GENIOPLASTY SURGERY WITHOUT GRA 12,000.00

503 牙科 GENIOPLASTY SURGERY WITH GRAFT GENIOPLASTY SURGERY WITH GRAFT 16,000.00

504 牙科 GENIOPLASTY IMPLANT GENIOPLASTY IMPLANT 12,000.00

505 牙科 FACIAL AUGMENTATION BONE GRAFT FACIAL AUGMENTATION BONE GRAFT 24,000.00

506 牙科 FACIAL AUGMENTATION BIOMATERIAL FACIAL AUGMENTATION BIOMATERIAL 30,000.00

507 牙科 STYLOID PROCESS RESECTION STYLOID PROCESS RESECTION 8,000.00

508 牙科 NERVE ANASTOMOSIS NERVE ANASTOMOSIS 16,000.00

509 牙科 RECONSTRUC.FACIAL PARALYSIS MAS RECONSTRUC.FACIAL PARALYSIS MAS 16,000.00

510 牙科 ADDITIONAL HA IMPLANT ADDITIONAL HA IMPLANT 1,500.00



第 8 頁，共 38 頁




514 牙科 BLEACHING TREATMENT BLEACHING TREATMENT 3,000.00

515 牙科環帶箍 BANDING FOR PERMANENT TEETH 1,500.00

516 牙科特殊儀器治療 SPECIAL EXAM.& TREATMENT C SPECI 1,800.00

517 牙科藥物治療 DESENSITIZATION/TOOTH 150.00

518 牙科治療費(300) TREATMENT FEE(300) 300.00

519 牙科處理費(1000) TREATMENT FEE (1000) 1,000.00

520 牙科牙菌斑控制指導（複雜） PLAQUE CONTROL PROGRAM (COMPLEX) 1,500.00



523 牙科 OCCLUSAL EQUILIBRATION OCCLUSAL EQUILIBRATION 1,200.00

524 牙科 LATERALLY POSITIONED FLAP LATERALLY POSITIONED FLAP 7,200.00

525 牙科軟組織移植手術 FREE GINGIVAL GRAFT 8,568.00

526 牙科 NIGHT GUARD NIGHT GUARD 2,000.00

527 牙科牙菌斑控制指導 PLAQUE CONTROL PROGRAM 450.00

528 牙科自體骨移植術 AUTOGENOUS BONE GRAFT 7,650.00

529 牙科鼻竇增高及骨移植術 SIUNS GRAFT PROCEDURE 15,300.00

530 牙科附加引導組織再生術－簡單 ADDITIONAL GTR-SIMPLE 8,500.00

531 牙科人工骨質移植 ADDITIONAL GRAFT(DFDBA) 1,836.00

532 牙科附加引導組織再生術－複雜 ADDITIONAL GTR-COMPLICATED 10,000.00

533 牙科附加特製引導組織再生術 ADDITIONAL GTR-SPECIALIZED 11,000.00



536 牙科附加冠向移位翻瓣手術 ADDITIONAL CORONALLY POSITIONED 1,836.00

537 牙科牙冠增長手術 CROWN LENGTHENING PROCEDURES 7,344.00

538 牙科迷你螺絲固定術 MINISCREW FIXAZATION PROCEDURE 2,500.00

539 牙科根向移位翻瓣手術 APICALLY POSITIONED FLAP 7,344.00

540 牙科去敏感 DESENSITIZATION 320.00


542 牙科迷你骨釘固定術－複雜 MINISCREW - COMPLEX 7,000.00

543 牙科人工牙齦 ARTIFICIAN GINGIVA 7,800.00

544 牙科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1,540.00




548 牙科植體清創及維護治療－複雜 IMPLANT MAINTENANCE-COMPLEX 5,000.00


550 牙科切面攝影 TOMOGRAPHY 2,000.00

551 牙科牙冠增長手術一複雜 CROWN LENGTHENING PROCEDURES-COM 12,000.00

552 牙科游離牙齦移植術一複雜 FREE GINGIVAL GRAFT-COMPLICATED 12,000.00

553 牙科處理費 TREATMENT FEE(100) 100.00






559 牙科處理費 TREATMENT FEE (500) 500.00


561 牙科處理費 TREATMENT FEE (1000) 1,000.00









570 牙科人工移植骨－複雜 OSSEOUS GRAFT-COMPLEX 10,000.00

571 牙科人工移植骨－簡單 OSSEOUS GRAFT-SIMPLE 5,000.00

572 牙科自體移植骨ɪ AUTOGENOUS BONE GRAFT-COMPLEX 10,000.00


574 牙科 TREATMENT FEE(50) TREATMENT FEE(50) 50.00



第 9 頁，共 38 頁






580 牙科 TREATMENT FEE (500) TREATMENT FEE (500) 500.00








588 牙科 FULL DENTURE SPECIAL MATERIAL FULL DENTURE SPECIAL MATERIAL 3,000.00

589 牙科 CHROME COBALT CASTING OBTURATOR CHROME COBALT CASTING OBTURATOR 9,000.00


591 牙科 IPN RESIN TEETH IPN RESIN TEETH 1,200.00



594 牙科 SPECIAL MATERIAL SPECIAL MATERIAL 4,200.00

595 牙科 TREATMENT FEE TREATMENT FEE 1,200.00

596 牙科簡單─單側鈷鉻合金義齒 SIMPLE-UNI.Co-Cr ALLOY REMOV.PAR 5,500.00

597 牙科簡單─兩側鈷鉻合金義齒 SIMPLE-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV.PAR 11,000.00

598 牙科 SPM WROUGHT WIRE DENTURE UNILAT SPM WROUGHT WIRE DENTURE UNILAT 1,500.00

599 牙科簡單─上或下顎全口義齒 SIMPLE-UPPER/LOWER ARCH COMPLETE 14,000.00

600 牙科簡單─全口義齒金屬支架 SIMPLE-COMPLETE DENT.WITH METAL 17,500.00

601 牙科 FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW GO FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW GO 25,000.00

602 牙科陶瓷金牙冠（困難型） FP8,PORCELAIN CROWN WITH METAL B 18,000.00

603 牙科陶瓷用貴金屬牙冠（困難型） FP8a,CROWN(PRECIOUS METAL FOR PO 18,000.00

604 牙科全瓷無金屬牙冠（困難型） FP11,ALL PORCELAIN CROWN WITH NO 18,000.00




608 牙科兩側鈷鉻合金義齒（困難型） DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27,000.00




612 牙科全口義齒（金屬支架）（困難型） DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45,000.00




616 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS OCULAR EXTRA-ORAL PROSTHESIS OCULAR 4,000.00

617 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS ORBITAL W EXTRA-ORAL PROSTHESIS ORBITAL W 10,000.00

618 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS NOSE EXTRA-ORAL PROSTHESIS NOSE 6,000.00

619 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS FACIAL EXTRA-ORAL PROSTHESIS FACIAL 6,000.00

620 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS EAR EXTRA-ORAL PROSTHESIS EAR 6,000.00

621 牙科陶瓷低金牙冠 FP9,PORCELAIN CROWN WITH LOW GOL 15,000.00

622 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP9a,CROWN(LOW GOLD METAL FOR PO 15,000.00

623 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10,PORCELAIN CROWN WITH PALLAD 10,000.00

624 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a,CROWN(PALLADIUM METAL FOR 10,000.00


626 牙科 DICOR IAMINATE DICOR IAMINATE 5,000.00

627 牙科 SINGLE TOOTH OR PORCELAIN CROWN SINGLE TOOTH OR PORCELAIN CROWN 8,000.00





632 牙科 DENTURE REBASE:SELF CURING RESIN DENTURE REBASE:SELF CURING RESIN 2,500.00

633 牙科 DENTURE REBASE:LIGHT-CURING RESI DENTURE REBASE:LIGHT-CURING RESI 2,500.00

634 牙科全口義齒純鈦支架(有牙鉤) FD7 PURE TITANIUM FD (CLASP) 40,000.00

635 牙科全口義齒純鈦支架(無牙鉤) FD6 PURE TITANIUM FD 45,000.00

636 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 PURE TITANIUM RPD 35,000.00

637 牙科全口義齒鈦合金支架(有牙鉤) FD5 TITANIUM ALLOY FD (CLASP) 38,000.00

638 牙科全口義齒鈦合金支架(無牙鉤) FD4 TITANIUM ALLOY FD 42,000.00

639 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TITANIUM ALLOY RPD 33,000.00


第 10 頁，共 38 頁





643 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY INLAY ONLAY 15,000.00


645 牙科拆除式植體貴金屬支架 IP1 DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 66,000.00

646 牙科拆除式植體貴金屬全口排牙 IP1a DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 40,000.00

647 牙科 BAR-TYPE精密嵌合體 AT4 BAR-TYPE ATTACHMENT 64,000.00

648 牙科全口義齒鈷鉻支架(有牙鉤) FD3 COBALT CHROMIUM CASTING FULL 30,000.00

649 牙科 FIXED ORTH.ONE ARCH INITIAL FIXED ORTH.ONE ARCH INITIAL 25,000.00

650 牙科 FIXED ORTH.FULL MOUTH INITIAL AR FIXED ORTH.FULL MOUTH INITIAL AR 40,000.00

651 牙科 MINOR ORTHOD:FULL MOUTH INITIAL MINOR ORTHOD:FULL MOUTH INITIAL 25,000.00

652 牙科 MONTHLY DUE MONTHLY DUE 1,000.00

653 牙科難症及功能性矯正治療 FUNCTIONAL ORTHOPEDIC CORRECTION 20,000.00

654 牙科 BRACKET (BAND) REPLACEMENT BRACKET (BAND) REPLACEMENT 1,000.00

655 牙科 APPLIANCE REPLACEMENT APPLIANCE REPLACEMENT 1,000.00

656 牙科 REMOVABLE APPLIANCE REMOVABLE APPLIANCE 8,000.00

657 牙科 INCLINE BITE PLATE INCLINE BITE PLATE 5,000.00

658 牙科 CONSULTATION(INCLUDE MODEL,PHOT CONSULTATION(INCLUDE MODEL,PHOT 3,000.00

659 牙科 CASE ANALYSIS CASE ANALYSIS 3,000.00

660 牙科 MINOR ORTHOD MINOR ORTHOD 8,000.00

661 牙科 FIXED ORTHODONTIC:ONE ARCH INIT FIXED ORTHODONTIC:ONE ARCH INIT 10,000.00

662 牙科 MONTHLY DUE MONTHLY DUE 2,000.00

663 牙科 TOOTH BRUSHING INSTRUCTION TOOTH BRUSHING INSTRUCTION 200.00



666 牙科矯正迷你骨釘調整 Miniscrew adjustment 4,000.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

667 牙科 DISCLOSE DENTAL PLAGUE DISCLOSE DENTAL PLAGUE 200.00

668 牙科 TOOTH BRUSHING INSTRUCTION TOOTH BRUSHING INSTRUCTION 200.00


670 牙科有塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITH CARRIER 300.00

671 牙科 DIETARY RECORDING & ANALYSIS DIETARY RECORDING & ANALYSIS 600.00

672 牙科 HOME CARE INSTRUCTION HOME CARE INSTRUCTION 200.00

673 牙科 CHARTING & TREATMENT PLANNING CHARTING & TREATMENT PLANNING 450.00


675 牙科 PEDO TREATMENT - 100 PEDO TREATMENT - 100 100.00




679 牙科 PEDO TREATMENT - 1000 PEDO TREATMENT - 1000 1,000.00





684 牙科手術模板 SURGICAL STENT 3,000.00

685 牙科 AMALGAM POLISH AMALGAM POLISH 160.00

686 牙科 REMOVE OLD FILLINGS REMOVE OLD FILLINGS 210.00

687 牙科複合樹脂填補　凹隙封填 PIT & FISSURE SEALANT 600.00

688 牙科 PREVENTIVE RESIN RESTORATION PREVENTIVE RESIN RESTORATION 650.00

689 牙科 CELLULOID CROWN CELLULOID CROWN 1,400.00

690 牙科 STRIPPING STRIPPING 250.00

691 牙科 REMOVE OR RECEMENT OF CROWN/APPL REMOVE OR RECEMENT OF CROWN/APPL 250.00

692 牙科 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUAR REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUAR 250.00

693 牙科 SPACE ANALYSIS ON TRIMMED STONE SPACE ANALYSIS ON TRIMMED STONE 2,000.00

694 牙科 PHOTOGRAPHS FOR RECORDING PHOTOGRAPHS FOR RECORDING 500.00

695 牙科 BAND-LOOP SPACE MAINTAINER BAND-LOOP SPACE MAINTAINER 5,000.00

696 牙科牙冠圈型空間維持器及處置 CROWN-LOOP SPACE MAINTAINER & TR 1,200.00

697 牙科環節　圈型　環節空間維持器及處置 BAND-LOOP-BAND S.M.& TREATMENT 1,800.00

698 牙科南茜裝置及處置 NANCE APPLIANCE & TREATMENT 10,000.00

699 牙科舌側保隙裝置及處置 LINGUAL HOLDING ARCH & TREATMENT 10,000.00

700 牙科兒童義齒 KIDDY DENTURE FOR ANT. TEETH & T 10,000.00

701 牙科 HAWLEY'S APPLIANCE HAWLEY'S APPLIANCE 3,000.00

702 牙科下顎唇側空間維持器及處置 LOWER BIL.LABIAL ARCH S.M.& TREA 10,000.00

703 牙科 CASTING CROWN CASTING CROWN 3,000.00

704 牙科 REMOVABLE CR-CO CASTING S.M. REMOVABLE CR-CO CASTING S.M. 4,000.00

第 11 頁，共 38 頁



705 牙科 REPAIR OF APPLIANCE REPAIR OF APPLIANCE 1,000.00

706 牙科 LIP BUMPER/HEAD GEAR: INITIAL LIP BUMPER/HEAD GEAR: INITIAL 5,000.00

707 牙科 LIP BIMPER/HEAD GEAR: PER MONTH LIP BIMPER/HEAD GEAR: PER MONTH 200.00

708 牙科 SERIAL EXTRACTION INITIAL SERIAL EXTRACTION INITIAL 5,000.00

709 牙科 SERIAL EXTRACTION PER MONTH SERIAL EXTRACTION PER MONTH 500.00

710 牙科 BRACKET OR BAND INITIAL BRACKET OR BAND INITIAL 1,000.00

711 牙科 BRACKET OR BAND PER MONTH BRACKET OR BAND PER MONTH 500.00

712 牙科 INCLINED BITE PLATE INITIAL INCLINED BITE PLATE INITIAL 1,500.00

713 牙科 INCLINED BITE PLATE PER MONTH INCLINED BITE PLATE PER MONTH 500.00

714 牙科 PREMEDICATION, ORAL SEDATION PREMEDICATION, ORAL SEDATION 225.00

715 牙科行為控制 BEHAVIOR CONTROL PER 30' 150.00

716 牙科 ORAL HYGIENE CONTROL KIT ORAL HYGIENE CONTROL KIT 150.00

717 牙科前牙牙套 STRIP CROWN 2,500.00

718 牙科 RESTORATION POLISH RESTORATION POLISH 250.00

719 牙科 REMOVE OLD FILLINGS REMOVE OLD FILLINGS 350.00

720 牙科 PREVENTIVE RESIN RESTORATION PREVENTIVE RESIN RESTORATION 950.00

721 牙科 NICKEL-CHROME CROWN OR BAND NICKEL-CHROME CROWN OR BAND 3,000.00

722 牙科 STRIPPING & DESENSITIZATION STRIPPING & DESENSITIZATION 350.00

723 牙科 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART 400.00

724 牙科 BAND FITTING&IMPRESSION FOR APPL BAND FITTING&IMPRESSION FOR APPL 1,000.00

725 牙科 FULL MOUTH SCALING & TOOTH BRUSH FULL MOUTH SCALING & TOOTH BRUSH 1,500.00














739 牙科 FP1, METAL POST (500) FP1, METAL POST (500) 2,000.00

740 牙科 FP2, RESIN CROWN FP2, RESIN CROWN 2,000.00

741 牙科 FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN 4,000.00

742 牙科 FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR 4,500.00

743 牙科 FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL 7,500.00

744 牙科 FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN 5,000.00












756 牙科 FD1,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW FD1,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW 18,000.00

757 牙科 FD2,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW FD2,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW 28,000.00

758 牙科 FD4, OCCLUSAL ADJUSTMENT FD4, OCCLUSAL ADJUSTMENT 2,000.00











第 12 頁，共 38 頁














780 牙科游離牙齦移植術一複雜 FREE GINGIVAL GRAFT-COMPLECATED 12,000.00

781 牙科牙冠增長手術一複雜 CROWN LENGTHENING PROCEDURES-COM 12,000.00






787 牙科陶瓷金牙冠（困難型） FP8,PORCELAIN CROWN WITH METAL B 18,000.00

788 牙科陶瓷用貴金屬牙冠（困難型） FP8a,CROWN(PRECIOUS METAL FOR PO 18,000.00

789 牙科全瓷無金屬牙冠（困難型） ALL PORCELAIN CROWN WITH NO META 18,000.00









798 牙科陶瓷低金牙冠 FP9,PORCELAIN CROWN WITH LOW GOL 15,000.00

799 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP9a,CROWN(LOW GOLD METAL FOR PO 15,000.00

800 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10,PORCELAIN CROWN WITH PALLAD 10,000.00

801 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a,CROWN(PALLADIUM METAL FOR 10,000.00




805 牙科處理費 TREATMENT FEE (500) 500.00















820 牙科 BLEACHING TREATMENT-SINGLE TOOTH BLEACHING TREATMENT-SINGLE TOOTH 1,500.00

821 牙科全口居家牙齒美白 BLEACHING TR:AT-HOME,FM 15,000.00

822 牙科全口診間合併居家牙齒美白 BLEACHING TR:IN-OFFICE&AT-HOME,F 25,000.00

823 牙科牙齒微磨美容 TOOTH MICROABRASION 3,000.00



826 牙科迷你螺絲固定術 MINISCREW FIXAZATION PROCEDURE 2,500.00

827 牙科迷你骨釘固定術－複雜 MINISCREW - COMPLEX 7,000.00

828 牙科根向移位翻瓣手術 APICALLY POSITIONED FLAP 7,344.00

829 牙科軟組織移植手術 FREE GINGIVAL GRAFT 8,568.00

830 牙科鼻竇增高及骨移植術 SIUNS GRAFT PROCEDURE 15,300.00


832 牙科顯微骨板固定手術 MICROPLATE FIXATION SURGERY 15,300.00

第 13 頁，共 38 頁



833 牙科齒槽骨保存手術 RIDGE PRESERVATION SURGERY 6,000.00

834 牙科電腦３Ｄ齒雕：內嵌體一面 CAD-CAM : INLAY, 1 SURFACE 8,000.00

835 牙科電腦３Ｄ齒雕：內嵌體二至三面 CAD-CAM : INLAY, 2-3 SURFACE 10,000.00

836 牙科電腦３Ｄ齒雕：外嵌體一咬阜 CAD-CAM : ONLAY, 1 CUSP 12,000.00

837 牙科電腦３Ｄ齒雕：外嵌體二咬阜 CAD-CAM : ONLAY, 2 CUSP 16,000.00

838 牙科電腦３Ｄ齒雕：鑲面及前牙牙冠 CAD-CAM : VENEER, ANTERIOR CROWN 20,000.00

839 牙科電腦３Ｄ齒雕：後牙牙冠 CAD-CAM : POSTERIOR CROWN 18,000.00

840 牙科植體清創及維護治療－複雜 IMPLANT MAINTENANCE-COMPLEX 5,000.00

841 牙科牙菌斑控制指導（複雜） PLAQUE CONTROL PROGRAM (COMPLEX) 1,500.00

842 牙科樹脂固定術 Resin splinting 300.00


844 牙科人工移植骨－複雜 OSSEOUS GRAFT-COMPLEX 10,000.00

845 牙科人工移植骨－簡單 OSSEOUS GRAFT-SIMPLE 5,000.00

846 牙科自體移植骨ɪ AUTOGENOUS BONE GRAFT-COMPLEX 10,000.00

847 牙科全口義齒純鈦支架(有牙鉤) FD7 PURE TITANIUM FD (CLASP) 40,000.00

848 牙科全口義齒純鈦支架(無牙鉤) FD6 PURE TITANIUM FD 45,000.00

849 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 PURE TITANIUM RPD 35,000.00

850 牙科全口義齒鈦合金支架(有牙鉤) FD5 TITANIUM ALLOY FD (CLASP) 38,000.00

851 牙科全口義齒鈦合金支架(無牙鉤) FD4 TITANIUM ALLOY FD 42,000.00

852 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TITANIUM ALLOY RPD 33,000.00




856 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY INLAY ONLAY 15,000.00


858 牙科拆除式植體貴金屬支架 IP1 DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 66,000.00

859 牙科拆除式植體貴金屬全口排牙 IP1a DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 40,000.00

860 牙科 BAR-TYPE精密嵌合體 AT4 BAR-TYPE ATTACHMENT 64,000.00

861 牙科全口義齒鈷鉻支架(有牙鉤) FD3 COBALT CHROMIUM CASTING FULL 30,000.00


863 牙科補綴物黏著　每單位 CEMENTATION (EACH) 200.00





868 牙科 DICOR IAMINATE DICOR IAMINATE 5,000.00

869 牙科鑄造瓷冠 DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROWN 7,700.00


871 牙科外在染色去除 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART 400.00


873 牙科補綴物黏著（每單位） CEMENTATION (EACH UNIT) 200.00




877 牙科顯微骨板固定手術 MICROPLATE FIXATION SURGERY 15,300.00

878 牙科齒槽骨保存手術 RIDGE PRESERVATION SURGERY 6,000.00

879 牙科牙齦下清創合併抗生素凝膠給藥術 SUBGINGIVAL DEBRIDEMENT & ANTIBI 2,000.00

880 正子臨床作業科正子造影／電腦斷層─全身掃描 Whole Body PET/CT $40000 40,000.00

881 正子臨床作業科正子造影／電腦斷層─腦部掃描 Brain PET/CT $30000 30,000.00

882 正子臨床作業科正子造影／電腦斷層－局部 Focal PET/CT $30000 30,000.00

883 正子臨床作業科腦部類澱粉蛋白正子斷層造影(自費) Brain amyloid PET(SP) 78,000.00 參照同區同儕

884 皮膚部玻尿酸(0.5毫升）注射除皺術 HYALURONIC ACID INJECTION 0.5ML 19,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

885 皮膚部臉部痣切除 EXCISION OF NEVUS ON FACE 2,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

886 皮膚部痣切除（臉部除外） EXCISION OF NEVUS (EXCEPT FACE) 1,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

887 皮膚部釹雅克雷射治療費 Nd-YAG LASER THERAPY(10 SHOOT) 300.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

888 皮膚部亞歷山大雷射治療（每十發為一單位） ALEXANDRITE LASER THERAPY( 10 SH 550.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

889 皮膚部二氧化碳雷射磨皮（每發） CO2 LASER(DERMABRASION)1 SHOOT 140.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

890 皮膚部二氧化碳雷射磨皮（每一平方公分） CO2 LASER(DERMABRASION)1 CM*CM 1,400.00 1051031 北市衛醫護字第10541333204號

891 皮膚部果酸換膚美容術 CHEMICAL PEELING OF AHA 2,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

892 皮膚部維他命Ｃ導入術 SONOPHORESIS OF L-ASCOREIC ACID 1,200.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

893 皮膚部肉毒桿菌除皺術／每單位 DENERVATION-BOTULINUM/PER UNIT 200.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

894 皮膚部釹雅克雷射上機費 Nd-YAG LASER THERAPY/START 1,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

895 皮膚部維他命Ｃ離子導入術 IONOPHORESIS OF L-ASCORBIC ACID 1,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

896 皮膚部除痣（雷射或電燒） NEVUS REMOVAL(LASER/ELECTROCAUTE 400.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

第 14 頁，共 38 頁



897 皮膚部除汗管瘤 SYRINGOMA REMOVAL 200.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

898 皮膚部微血管擴張去除術 TELANGIECTASIA OBLITERATION 400/1公分長 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

899 皮膚部皮贅肉去除術 REMOVE OF SKIN TAGS 4,000(200/顆

或每平方公分1051005 北市衛醫護字第10541333204號

900 皮膚部脈衝光療術 IPL PHOTHERAPEUTIC REJUVENATION 8,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

901 皮膚部麗舒妥注射除皺術／每單位 DENERVATION-DYSPORT/PER UNIT 67.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

902 皮膚部微剝除斑術 MELASPEEL 1,500.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

903 皮膚部幅射體檢會診 RADIATION-CONSULTATION 218.00

904 皮膚部奈米Q10及左旋C超聲波導入術 SONOPHORESIS OF Q10 & VIT.C(NANO 1,500.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

905 皮膚部老人斑去除術(每顆) REMOVAL OF SEBORRHEIC KERATOSIS 400/顆或每平

方公分1,000)1051005 北市衛醫護字第10541333204號

906 皮膚部脈衝光療術-局部( 30發以內) IPL PULSE<30 SHOOT/START 3,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

907 皮膚部脈衝光(每發) IPL PULSE-1 SHOOT 100.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

908 皮膚部穿耳洞(自費) EAR PIERCING (SELF-PAY) 1,000.00 1040129 北市衛醫護字第10430622901號

909 皮膚部肉毒桿菌注射治療 BOTOX INJECTION/UNIT 2,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

910 皮膚部局部麻醉 ANESTHESIA-TOPICAL 100/25平方公分 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

911 皮膚部美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY(UNIT) 500.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

912 皮膚部玻尿酸注射術/每單位 HYALURONIC ACID INJECTION UNIT(S 1,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

913 皮膚部柔膚雷射 LASER PEELING 6,000元/次 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

914 皮膚部杏仁酸柔晰煥膚術 Mandelic acid peeling 2,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

915 皮膚部果酸換膚術 Chemincal peeling of AHA 1,200.00 1040129 北市衛醫護字第10430622901號

916 皮膚部 UVA1照射(10j/cm2) UVA1 500.00

917 皮膚部準分子雷射 Excilite treatment 150.00

918 皮膚部歐萃提超音波治療儀─100條／單位 Wontech Ultra skin system-100/U 20,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

919 皮膚部指（趾）甲矯正術 Nail brace treatment-once(SP) 6,000.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

920 皮膚部微波熱能除汗術 Microwave hyperhydrosis surgery 70,000.00

921 皮膚部指（趾）甲治療 Nail treatment 1,000.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

922 皮膚部微創靜脈曲張治療（單側) Endovenous thermal ablation(unil) 20,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435471303號

923 皮膚部光動力治療 Photodynamic therapy 8,000.00 1080122 北市衛醫字第10830091293號

924 皮膚部局部排汗測定 Sudometry 500.00

925 安寧緩和醫學科大德病房往生室使用費（8小時） VIEWING ROOM ( 8 HOURS ) 2,000.00



928 耳科耳用直硬式內視鏡檢查 OTO TELESCOPY (SELF-PAY) 600.00

929 耳科骨固定式助聽器植入術 Bone-Anchored Hearing Aid(self-p 16,340.00

930 耳科 HEARING AID ANALYZATION HEARING AID ANALYZATION 400.00

931 耳科 PEDIATRIC HEARING PEDIATRIC HEARING 600.00

932 耳科助聽器實耳測量分析 Real-ear measurement 1,000.00 北市醫療院所收費標準

933 血液腫瘤科大腸癌基因檢測-1 GENOMIC POLYMORPHISMS-1 IN COLOR 1,500.00

934 血液腫瘤科大腸癌基因檢測-2 GENOMIC POLYMORPHISMS-2 IN COLOR 2,400.00

935 血液腫瘤科 HPC造血母細胞分析 HPC (HEMA PROGENITOR CELL ANALYS 70.00 1060418 北市衛醫護字第10633538303號

936 血液腫瘤科組織抗原配合試驗(多種抗原) TISSUE TYPING HLA - ABC(SELF-PAY 5,053.00

937 血液腫瘤科組織抗原配合試驗－DR TISSUE TYPING HLA - DR(SELF-PAY) 4,383.00

938 血液腫瘤科 LAMINOR AIR FLOW ROOM PROCEDURE LAMINOR AIR FLOW ROOM PROCEDURE 5,040.00

939 血液腫瘤科捐贈者淋巴球液儲存費 DONOR LYMPHOCYTE STORAGE(SELF-PA 10,137.00

940 血液腫瘤科 ASEPTIC BATH ASEPTIC BATH 3,100.00

941 血液腫瘤科融合基因檢測 PML/RARa FUSION GENE DETECTION($ 3,000.00

942 血液腫瘤科融合基因檢測 BCR/ABL FUSION GENE DETECTION($) 3,000.00

943 血液腫瘤科融合基因組檢測 FUSION GENES DETECTION(MULTIPLEX 5,500.00

944 血液腫瘤科 bcr/abl融合基因之定量分析 QUANTITATION OF bcr/abl FUSION G 5,500.00

945 血液腫瘤科評估化療反應或毐性之基因多形性分析 CHEMOTHERAPY PREDICTIVE MARKERS 3,000.00

946 血液腫瘤科 E2A/PBX-1融合基因檢測 E2A/PBX-1 FUSION GENE DETECTION 3,000.00

947 血液腫瘤科 MLL/AF4融合基因檢測 MLL/AF4 FUSION GENE DETECTION 3,000.00

948 血液腫瘤科 MLL/AF6融合基因檢測 MLL/AF6 FUSION GENE DETECTION 3,000.00

949 血液腫瘤科 AML-1/ETO融合基因檢測 AML-1/ETO FUSION GENE DETECTION 3,000.00

950 血液腫瘤科 TEL/AML-1融合基因檢測 TEL/AML-1 FUSION GENE DETECTION 3,000.00

951 血液腫瘤科 CBF-MYH11融合基因檢測 CBF-MYH11 FUSION GENE DETECTION 3,000.00

952 血液腫瘤科其他融合基因檢測 OTHER FUSION GENE DETECTION 3,000.00

953 血液腫瘤科 PDGFR融合基因檢測 PDGFR FUSION GENE DETECTION 5,500.00

954 血液腫瘤科 K-ras突變偵測 DETECTION OF K-ras MUTATIONS 4,000.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

955 血液腫瘤科 FLT3和NPM1突變偵測 DETECTION OF FLT3 & NPM1 MUTATIO 4,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

956 血液腫瘤科 c-kit和PDGFRA突變偵測 DETECTION OF c-kit & PDGFRA MUTA 5,500.00

957 血液腫瘤科抗癌化學藥物注射　自費 CHEMOTHERAPY (SELF-PAY) 560.00

958 血液腫瘤科人類白血球抗原ＤＲ次族群分析 HLA-DR SUBTYPING(SELF-PAY) 7,500.00

959 身障重建中心輔具評量 Asist dev. Evaluation 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

960 身障重建中心簡易三維重建醫學影像(單部位) 3D image reconstruction 3,500.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

第 15 頁，共 38 頁



961 身障重建中心簡易三維醫學影像術前規劃(單部位) Surgical planning for pre-op 7,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

962 身障重建中心簡易三維列印模型輸出(單項) 3D model printing 2,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

963 兒童心臟科二十四小時活動血壓監視（PCV） 24 HOURS AMBULATORY B.P.MONITORI 3,000.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

964 兒童心臟科心導管拷貝錄影帶─多筆 Tape copy-multiple 500.00

965 兒童心臟科心導管拷貝錄影帶─單筆 Tape copy-single 200.00

966 兒童心臟科經導管心房中膈缺損關閉治療費 TRANSCATHETER ASD OCCLUSION THER 51,000.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

967 兒童心臟科二十四小時活動血壓監視 24 HOURS AMBULATORY BP MONITORIN 3,000.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

968 兒童外科 SCLEROSING THERAPY SCLEROSING THERAPY 3,800.00

969 兒童外科 LAPAROSCOPY EXAMINATION(SELF-PAY LAPAROSCOPY EXAMINATION(SELF-PAY 1,500.00

970 兒童外科對側疝氣檢查 CONTRALATERAL HERNIA EXAM.(SELF- 1,200.00

971 兒童外科包皮環切術 PHYMOSIS, CIRCUMCISION(SELF-PAY) 3,000.00

972 兒童外科 LOCAL ANESTHESIA LOCAL ANESTHESIA 200.00

973 兒童免疫腎臟科腎臟超音波 Renal Sono.(Self-Pay) 750.00

974 兒童免疫腎臟科 EB VIRUS TRANSFORM EB VIRUS TRANSFORM(PIMM) 5,000.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

975 兒童免疫腎臟科ＰＨＡＧＯＣＹＴＯＳＩＳ指標（小兒免疫科 PHAGOCYTOSIS INDEX(PIMM) 1,500.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

976 兒童腸胃科Ａ型肝炎疫苗預防注射（小兒腸胃科） HAV(ONE DOSE)O.5ML/VIAL,360 ELIS 800.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

977 兒童腸胃科卡介苗注射費 BCG injection 50.00

978 兒童醫學部配合自費兒童健檢之掛號費 REGISTRATION (PED) (SELF-PAY) 50.00

979 兒童醫學部自費新陳代謝篩檢 NEWBORN SCREEN (SELF-PAY) 750.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

980 兒童醫學部健康諮詢 CONSULTING HEALTH (PED)(SELF-PAY 200.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

981 兒童醫學部腦部超音波 BRAIN SONO.(SELF-PAY) 750.00

982 兒童醫學部心臟超音波 HEART ECHO.(SELF-PAY) 1,500.00

983 兒童醫學部新生兒先天性腎上腺增生症篩檢 CONGENITAL DISEASE SCREENING FOR 100.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

984 兒童醫學部串聯質譜儀－罕見疾病篩檢 TANDEM MASS-RARE DISORDERS SCREE 400.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

985 兒童醫學部新生兒聽力篩檢 NEW BORN AUDITORY SCREEN(SELF-PA 500.00

986 兒童醫學部血型測定（自費） ABO GROUPING +RH TYPING 200.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

987 兒童醫學部龐貝氏症及法布瑞氏症新生兒篩檢 Pompe and Fabry disease screenin 300.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

988 兒童醫學部法布瑞氏症暨龐貝氏症篩檢（專款） Screening for Fabry & Pompe Dise 50.00

989 兒童醫學部四合一溶小體儲積症篩檢 4 in 1 LSD screening test(SP) 720.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

990 兒童醫學部腦部超音波 BRAIN SONO.(SELF-PAY) 750.00

991 兒童醫學部新生兒弓漿蟲抗體IgM檢測 NEWBORN TOXOPLASMA IgM 500.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

992 兒童醫學部腎上腺腦白質失養症 ALD 180.00

993 兒童醫學部生物素酵素缺失症 BD 120.00

994 兒童醫學部注射型小兒麻痺疫苗 IPV (SELF-PAY) 544.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

995 兒童醫學部麻疹、腮腺炎、德國麻疹疫苗 MMR (SELF-PAY) 292.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

996 兒童醫學部結核菌素測驗－藥品 PPD (SELF-PAY) 1,200.00

997 兒童醫學部單純接種流感疫苗（101年衛生署計畫） INFLUENZA VACCINE(NHI) 115.00

998 兒童醫學部基因分析（自費） Fabry IVS4 point mutation analysis 1,500.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

999 兒童醫學部嚴重複合型免疫缺乏症篩檢（自費） Screening-SCID (self-pay) 400.00

1000 兒童醫學部基因分析（自費） Biotinidase deficiency (SP) 2,700.00

1001 兒童醫學部基因分析（自費） HMBS (self-pay) 11,200.00

1002 兒童醫學部基因分析（自費） Citrullinemia type I(SP) 7,800.00

1003 兒童醫學部基因分析（自費） Citrullinemia type II(SP) 7,800.00

1004 兒童醫學部基因分析（自費） GLA (self-pay) 5,600.00

1005 兒童醫學部基因分析（自費） GAA (self-pay) 15,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1006 兒童醫學部基因分析（自費） SCAD (self-pay) 8,000.00

1007 兒童醫學部基因分析（自費） FBN1 (self-pay) 26,320.00

1008 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） FBN1 Tx. fee (self-pay) 6,580.00

1009 兒童醫學部基因分析（自費） TGFBR2 (self-pay) 7,200.00

1010 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） TGFBR2 Tx. fee (self-pay) 1,800.00

1011 兒童醫學部基因分析（自費） OCTN (self-pay) 80,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1012 兒童醫學部基因分析（自費） GBA (self-pay) 9,600.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1013 兒童醫學部基因分析（自費） Hyperinsulinemic hypoglycemina 6,600.00

1014 兒童醫學部基因分析（自費） SMPD1 (self-pay) 4,800.00

1015 兒童醫學部基因分析（自費） NPC1 (self-pay) 15,000.00

1016 兒童醫學部基因分析（自費） ABCG5 (self-pay) 10,400.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1017 兒童醫學部基因分析（自費） ABCG8 (self-pay) 10,400.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1018 兒童醫學部基因分析（自費） FMO3 (self-pay) 7,200.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1019 兒童醫學部進行血液中Lyso-GB3分析（自費） Blood for Lyso-GB3 Analysis-SP 50.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

1020 兒童醫學部進行尿液中Lyso-GB3分析（自費 Urine for Lyso-GB3 Analysis-SP 50.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

1021 兒童醫學部分析龐貝氏症患者尿液（自費） Urine for Pompe Disease-SP 50.00

1022 兒童醫學部進行家族性單點突變基因分析（自費） GENE Analysis for Family Mutatio 850.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

1023 兒童醫學部腦波紀錄光碟片（兒醫部） CD COPY FEE FOR EEG (PED) 200.00

1024 兒童醫學部基因分析（自費） Multiple carboxylase deficiency 6,000.00

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1025 兒童醫學部基因分析（自費） MCCC1 (self-pay) 15,200.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1026 兒童醫學部基因分析（自費） MCCC2 (self-pay) 13,600.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1027 兒童醫學部基因分析（自費） Gene Analysis-Family Mutation-2 1,700.00

1028 兒童醫學部基因分析（自費） ASS1 (self-pay) 12,800.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1029 兒童醫學部基因分析（自費） SLC25A13 (self-pay) 14,400.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1030 兒童醫學部基因分析（自費） BTD (self-pay) 3,200.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1031 兒童醫學部基因分析（自費） HLCS (self-pay) 9,600.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1032 兒童醫學部基因分析（自費） GLUD1 (self-pay) 10,400.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1033 兒童醫學部基因分析（自費） GALT (self-pay) 6,400.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1034 兒童醫學部基因分析（自費） GALK1 (self-pay) 6,400.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1035 兒童醫學部基因分析（自費） PAH (self-pay) 10,400.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1036 兒童醫學部基因分析（自費） PTS (self-pay) 4,800.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1037 兒童醫學部基因分析（自費） QDPR (self-pay) 5,600.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1038 兒童醫學部基因分析（自費） GCH1 (self-pay) 4,800.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1039 兒童醫學部基因分析（自費） GCDH (self-pay) 9,600.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1040 兒童醫學部基因分析（自費） CBS (self-pay) 13,600.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1041 兒童醫學部基因分析（自費） MTHFR 2 hot spots (self-pay) 1,600.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1042 兒童醫學部基因分析（自費） IVD (self-pay) 8,800.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1043 兒童醫學部基因分析（自費） DBT (self-pay) 8,800.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1044 兒童醫學部基因分析（自費） ACADM (self-pay) 9,600.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1045 兒童醫學部基因分析（自費） MUT (self-pay) 10,400.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1046 兒童醫學部基因分析（自費） MMACHC (self-pay) 3,200.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1047 兒童醫學部基因分析（自費） OTC (self-pay) 8,000.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1048 兒童醫學部基因分析（自費） TH (self-pay) 11,200.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1049 兒童醫學部基因分析（自費） DDC (self-pay) 11,200.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1050 兒童醫學部基因分析（自費） mtDNA 1 (self-pay) 800.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1051 兒童醫學部基因分析（自費） mtDNA 3 (self-pay) 2,000.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1052 兒童醫學部基因分析（自費） mtDNA 5 (self-pay) 3,000.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1053 兒童醫學部基因分析（自費） mtDNA 4977 (self-pay) 640.00

1054 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） mtDNA 4977 Tx. fee (self-pay) 160.00

1055 兒童醫學部基因分析（自費） Acondroplasia FGFR3 (self-pay) 1,500.00 1081105 北市衛醫字第1083149860號

1056 兒童醫學部基因分析（自費） 4 exons (self-pay) 2,560.00

1057 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） 4 exons Tx. fee (self-pay) 640.00





1062 兒童醫學部基因分析（自費） 1 exon (self-pay) 640.00

1063 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） 1 exon Tx. fee (self-pay) 160.00

1064 兒童醫學部基因分析（自費） SPR (self-pay) 1,920.00

1065 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） SPR Tx. fee (self-pay) 480.00

1066 兒童醫學部基因分析（自費） TPO (self-pay) 10,880.00

1067 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） TPO Tx. fee (self-pay) 2,720.00

1068 兒童醫學部基因分析（自費） TG (self-pay) 30,720.00

1069 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） TG Tx. fee (self-pay) 7,680.00

1070 兒童醫學部基因分析（自費） CPT1A (self-pay) 12,160.00

1071 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） CPT1A Tx. fee (self-pay) 3,040.00

1072 兒童醫學部基因分析（自費） IDS (self-pay) 5,760.00

1073 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） IDS Tx. fee (self-pay) 1,440.00

1074 兒童醫學部基因分析（自費） CYP21A2 (self-pay) 9,920.00

1075 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） CYP21A2 Tx. fee (self-pay) 2,480.00

1076 兒童醫學部基因分析（自費） VHL (self-pay) 2,400.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1077 兒童醫學部基因分析（自費） MEN1 (self-pay) 8,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1078 兒童醫學部基因分析（自費） G6PD (self-pay) 8,320.00

1079 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） G6PD Tx. fee (self-pay) 2,080.00

1080 兒童醫學部基因分析（自費） LPL (self-pay) 6,400.00

1081 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） LPL Tx. fee (self-pay) 1,600.00

1082 兒童醫學部基因分析（自費） ACADVL (self-pay) 12,800.00

1083 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） ACADVL Tx. fee (self-pay) 3,200.00

1084 兒童醫學部基因分析（自費） mtDNA (self-pay) 20,000.00

1085 兒童醫學部基因分析檢體處理費（自費） mtDNA Tx. fee (self-pay) 5,000.00

1086 兒童醫學部基因分析（自費） Screen.Fabry Disease(self-pay)M 200.00

1087 兒童醫學部基因分析（自費） Screen.Fabry Disease(self-pay)F 200.00

1088 兒童醫學部基因分析（自費） Screen.Pompe Disease (self-pay) 200.00

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1089 兒童醫學部基因分析（自費） Screen.Gaucher Disease(self-pay) 200.00

1090 兒童醫學部基因分析（自費） Screen.MPS Disease (self-pay) 200.00

1091 兒童醫學部國人常見可治療性遺傳疾病基因檢測(自費) NBS NGS Panel-1 (self-pay) 9,800.00 1060717 北市衛醫護字第10637822200號

1092 兒童醫學部新生兒篩檢費─11項 New Born Screening (11) 800.00 1080111 北市衛醫字第10830012851號

1093 兒童醫學部五合一溶小體儲積症篩檢（自費） 5 in 1 LSD screening test(SP) 950.00 1080328 北市衛醫字第10830096154號

1094 兒童醫學部脊髓型肌肉萎縮症篩檢（自費） SMA(self-pay) 500.00 1080328 北市衛醫字第10830096154號

1095 兒童醫學部遺傳性聽損基因(4-genes)檢測套組 Hearing loss (4-genes) panel 3,200.00 1080802 北市衛醫字第10830418161號

1096 兒童醫學部家族性高膽固醇血症基因檢測套組 FH panel 6,700.00 1080802 北市衛醫字第10830418161號

1097 兒童醫學部失智症基因檢測套組 Dementia panel 8,500.00 1080802 北市衛醫字第10830418161號

1098 兒童醫學部 Long QT症候群基因檢測套組 Long QT (3-genes) panel 5,600.00 1080802 北市衛醫字第10830418161號

1099 兒童醫學部 Brugada猝死症基因檢測-SCN5A Brugada syndrome panel-SCN5A 3,800.00 1080802 北市衛醫字第10830418161號

1100 兒童醫學部 Brugada猝死症基因檢測套組 Brugada syndrome full panel 15,000.00 1080802 北市衛醫字第10830418161號

1101 周邊神經科葛梅林三色染色 GOMORIS TRICHROME STAIN 400.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1102 周邊神經科肝糖染色 PERIODIC ACID, SCHIFF'S (PAS) 400.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1103 周邊神經科菸鹼醯胺腺嘌呤二核甘酸四氮唑還原脢 NADH-TR 500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1104 周邊神經科三磷酸腺甘脢染色酸鹼度９．４ ADENOSINE TRIPHOSPHATASE(PH9.4) 500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1105 周邊神經科抽取去氧核醣核酸 EXTRACTION OF DNA FROM BLOOD 2,200.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1106 周邊神經科聚合脢連鎖反應檢查法 POLYMERASE CHAIN REACTION 6,500.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1107 周邊神經科臘腸桿菌素注射 BOTOX INJECTION 2,850.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1108 周邊神經科三磷酸腺甘脢染色酸檢度４．６ ADENOSINE TRIPHOSPHATASE(PH4.6) 500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1109 周邊神經科三磷酸腺甘脢染色酸鹼度４．３ ADENOSINE TRIPHOSPHATASE(PH4.3) 500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1110 周邊神經科腺甘脫氫脢染色 MYOADENYLATE DEAMINOSE (MADA) 500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1111 周邊神經科缺磷酸果糖脢染色 PHOSPHOFRACTOKINASE DEFICIENCY 700.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1112 周邊神經科磷酸酵素染色 PHOSPHORYLASE STAIN 500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1113 周邊神經科酸性磷酸酵素染色 ACID-PHOSPHATASE STAIN 400.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1114 周邊神經科丁二酸脫氫脢染色 SUCCINIC DEHYDROGENASE 500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1115 周邊神經科脂肪染色 OIL RED O STAIN 500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1116 周邊神經科亨丁頓舞蹈症基因檢查 HD STR SCREENING 2,000.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1117 周邊神經科脊髓小腦萎縮症基因檢查 SCA 2,000.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1118 放射線部乳房X光攝影(珍愛自費) MAMMOGRAPHY (SELF-PAY) 2,500.00

1119 放射線部乳房X光攝影組套(珍愛自費) MAMMOGRAPHY-KIT (SELF-PAY) 2,200.00

1120 放射線部乳房泌乳管攝影 Breast Ductography (self-pay) 2,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1121 放射線部 CHEST PA LAT + KUB CHEST PA LAT + KUB 690.00

1122 放射線部 DEXA-UPPER LIMBS (SELF-PAY) DEXA-UPPER LIMBS (SELF-PAY) 600.00

1123 放射線部雙能X光骨質密度全身攝影檢查（研究自費) DXA-TOTAL BODY(FOR STUDY,SELF-PA 600.00

1124 放射線部 DEXA-OTHERS(SELF-PAY) DEXA-OTHERS(SELF-PAY) 600.00

1125 放射線部骨質密度（珍愛自費） DRA-BONE (SELF-PAY) 1,800.00

1126 放射線部釔-90選擇性體內放射治療術第一階段 Y-90 SIRT 1ST 60,000.00

1127 放射線部釔-90選擇性體內放射治療術第二階段 Y-90 SIRT 2ND 60,000.00

1128 放射線部肝肺腫瘤體積與腫瘤灌注體積三維分析術 3D Volumetry for Y-90 10,000.00 1051201 北市衛醫護字第10542962800號

1129 放射線部急性腦中風血栓溶解術 Intracranial Thrombolytic Therap 58,000.00

1130 放射線部經動脈（投）藥物輸液治療─血管性疾病 IA Drug infusion V.disease(SP) 46,000.00 1051201 北市衛醫護字第10542962800號

1131 放射線部椎間盤攝影（自費） DISKOGRAPHY (SELF-PAY) 8,500.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1132 放射線部 NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(IONI NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(IONI 72,000.00

1133 放射線部 NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(NON- NERVOUS SYSTEM ENDOVASCULAR(NON- 78,500.00

1134 放射線部彩色編碼即時血流分析 Blood Flow Analysis (self-pay) 3,888.00 1080122 北市衛醫字第10830091293號

1135 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影─全顱 Cone Beam CT-Head 4,500.00 1050126 北市衛醫護字第10531189100號

1136 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影─上顎 Cone Beam CT-upper jaw 3,000.00 1050126 北市衛醫護字第10531189100號

1137 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影─下顎 Cone Beam CT-lower jaw 3,000.00 1050126 北市衛醫護字第10531189100號

1138 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影─上顎加下顎 Cone Beam CT-upper and lower jaw 4,500.00 1050126 北市衛醫護字第10531189100號

1139 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影─顱顏 Cone Beam CT-CMF (Raw) 2,400.00 1050126 北市衛醫護字第10531189100號

1140 放射線部錐狀射束電腦斷層攝影─區位 Cone Beam CT-One Quarter 2,400.00 1050126 北市衛醫護字第10531189100號

1141 放射線部三度空間影像重組　電腦斷層後 3-D IMAGE PROCESSING AFTER CT SC 3,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1142 放射線部影像導引下腫瘤冷凍治療術 Imaging-Guide cryoablation for t 20,000.00

1143 放射線部電腦斷層導引下熱射頻腫瘤減除術(自費) CT-GUIDE TUMOR RFA (SELF-PAY) 20,000.00

1144 放射線部影像學導引下肺腫瘤微波燒灼術小於5公分 Lung MWA <=5cm(self-pay) 14,900.00

1145 放射線部影像學導引下肺腫瘤微波燒灼術大於5公分 Lung MWA >5cm(self-pay) 19,380.00

1146 放射線部冠狀動脈鈣化分析(自費) CORONARY CALCIUM SCORE SELF-PAY 5,000.00

1147 放射線部肺臟結節篩檢(自費) LUNG CARE SELF-PAY 6,000.00

1148 放射線部心血管分析組套 CAD SURVEY SELF-PAY 22,000.00

1149 放射線部心血管分析組套 CAD SURVEY SELF-PAY (CV) 22,000.00

1150 放射線部心胸血管分析組套 CAD & LUNG SURVEY SELF-PAY 25,000.00

1151 放射線部心胸血管分析組套 CAD & LUNG SURVEY SELF-PAY (CV) 25,000.00

1152 放射線部超音波導引濃縮血小板血漿注射術（自費） US-guide plt.rich plasma inject. 5,500.00

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1153 放射線部乳房超音波（自費） SONOGRAM- BREAST(SELF-PAY) 800.00

1154 放射線部婦女骨盆腔超音波（健檢自費） SONO. FEMALE PELVIS(PHY/SELF-PAY 800.00

1155 放射線部甲狀腺超音波檢查（健檢自費） SONO. THYROID GLAND(PHY/SELF-PAY 800.00

1156 放射線部乳房超音波（一、二日健檢專用) SONOGRAM- BREAST 900.00

1157 放射線部攝護腺超音波（自費） PROSTATE SONOGRAM(SELF-PAY) 800.00

1158 放射線部射頻腫瘤滅除術 (RFA)RADIO FREQUENCY TUMOR ABLAT 10,000.00

1159 放射線部乳房超音波(珍愛自費) SONOGRAM BREAST (SELF-PAY) 2,000.00

1160 放射線部乳房超音波組套(珍愛自費) SONOGRAM BREAST-KIT (SELF-PAY) 1,800.00

1161 放射線部甲狀腺超音波(珍愛自費) SONOGRAM THYROID (SELF-PAY) 1,800.00

1162 放射線部甲狀腺超音波組套(珍愛自費) SONOGRAM THYROID-KIT (SELF-PAY) 1,480.00

1163 放射線部骨盆腔超音波(珍愛自費) SONOGRAM PELVIS (SELF-PAY) 2,000.00

1164 放射線部骨盆腔超音波組套(珍愛自費) SONOGRAM PELVIS-KIT (SELF-PAY) 1,500.00

1165 放射線部腹部超音波(珍愛自費) SONOGRAM ABDOMEN (SELF-PAY) 2,000.00

1166 放射線部腹部超音波組套(珍愛自費) SONOGRAM ABDOMEN-KIT (SELF-PAY) 1,700.00

1167 放射線部自動化全乳房數位立體超音波掃描(珍愛自 BREAST DIGITAL VOLUMETRIC US(SEL 2,600.00

1168 放射線部乳房超音波（自費） SONOGRAM- BREAST(SELF-PAY) 800.00

1169 放射線部攝護腺超音波（自費） PROSTATE SONOGRAM(SELF-PAY) 800.00

1170 放射線部乳房磁振造影(珍愛自費) MRI BREAST (SELF-PAY) 15,000.00

1171 放射線部乳房磁振造影組套1(珍愛自費) MRI BREAST-KIT 1 (SELF-PAY) 14,500.00



1174 放射線部磁振造影導引下乳房組織切片術 MRGuide Breast Biopsy(SELF-PAY) 11,500.00

1175 放射線部磁振造影導引下乳房病灶術前金屬線定位術 MRGuide Breast Wire Local(Self-p 11,500.00

1176 放射線部腦血流檢測 Neuro 3D flow measurement 6,500.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1177 放射線部非侵入性腦部血管流量檢測 NOVA -Neuro 3D model based MR flow measurement 8,000.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1178 放射線部 CONRAY 150ML/BOT CONRAY 150ML/BOT 797.00

1179 放射線部脂溶性對比劑（自費） LIPIODOL 10ML/AMP 6,157.00

1180 放射線部 ULTRAVIST 100ML/VIAL ULTRAVIST 100ML/VIAL 1,567.00

1181 放射線部 ULTRAVIST 370 50ML/BOT ULTRAVIST 370 50ML/BOT 1,582.00

1182 放射線部 ULTRAVIST 100 ML/BOT ULTRAVIST 100 ML/BOT 1,567.00

1183 放射線部磁振造影檢查用藥 MULTIHANCE INJ.20ML 3,500.00

1184 放射線部骨質密度檢查－脊髓（自費） DRA-SPINE(SELF-PAY) 600.00

1185 放射線部利保維斯注射劑 LEVOVIST 2.5MG(SELF-PAY) 2,530.00

1186 放射線部 EXTRA FILMS (SUBTRUCTION) EXTRA FILMS (SUBTRUCTION) 200.00

1187 放射線部加馬刀影像特別處理費 GK image special process 8,500.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1188 放射線部 IVP (非離子性顯影劑) IVP (NON-IONIC CONTRAST MEDICUN) 400.00

1189 放射線部 MRI CONTRAST MEDIUM(SELF-PAY) MRI CONTRAST MEDIUM(SELF-PAY) 2,200.00

1190 放射線部 RESOVIST-MRI CONTRAST MEDIUM(SEL RESOVIST-MRI CONTRAST MEDIUM(SELF-PAY) 6,300.00

1191 放射線部影像檢查顯影劑 VISIPAQUE 2,000.00

1192 放射線部影像檢查顯影劑（IVP 50CC） VISIPAQUE (50CC) 800.00

1193 放射線部磁振造影檢查對比劑 PRIMOVIST 10ML/PREFILLED SYRIGE 7,200.00

1194 放射線部超音波專用對比劑（自費） Sonazoid for injection 16uL/vial 7,000.00

1195 放射線部拍得藍注射濟（對比劑）─自費 Patent Blue V 50mg/2CC/Amp(SP) 1,500.00

1196 放射線部 OPD---URGENT (FILM) OPD---URGENT (FILM) 50.00

1197 放射線部子宫輸卵管超音波對比造影 Hysterosalpingo contrast sonography(HyCoSy) 2,800.00 1060718 北市衛醫護字第10630893005號

1198 放射線部影像導引手術前定位（單一位置） Img. guided pre-op localize-1st 18,000.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1199 放射線部影像導引手術前定位（大於一個位置，每個） Img. guided pre-op localize(>1) 5,000.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1200 放射線部磁振造影輔助直腸超音波攝護腺癌瞄準切 US/MR fusion prostate biopsy 7,032.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

1201 放射線部全身磁振正子掃描 Whole body MR-PET 91,800.00

1202 放射線部正子磁振掃描 PET-MR 76,500.00

1203 泌尿部肌酸酐，血（陽萎） CREATININE (IMPOTENCE) 80.00

1204 泌尿部丙胺酸轉胺脢（陽萎） ALT,(IMPOTENCE) 150.00

1205 泌尿部天門冬胺酸轉胺脢（陽萎） AST,(IMPOTENCE) 150.00

1206 泌尿部珈瑪麩胺醯轉移脢（陽萎） GGT,(IMPOTENCE) 200.00

1207 泌尿部黃體化激素放射免疫分析（陽萎） LH (IMPOTENCE) 300.00

1208 泌尿部催乳激素放射免疫分析（陽萎） Prolactin(PRL)(IMPOTENCE) 350.00

1209 泌尿部睪丸脂酮放射免疫分析（陽萎） Testosterone(IMPOTENCE) 350.00

1210 泌尿部陰莖超音波杜卜勒檢查（陽萎） PENILE DEPPLER ULTRASOUND(IMPOTE 1,200.00

1211 泌尿部快速血糖（陽萎） FASTING SUGAR (IMPOTENCE) 70.00

1212 泌尿部全套血液檢查（陽萎） CBC (IMPOTENCE) 200.00

1213 泌尿部包皮環切術（自費） CIRCUMCISION (SELF-PAY) 7,000.00

1214 泌尿部 NPT TEST ( A ) NPT TEST ( A ) 4,500.00

1215 泌尿部 NPT TEST ( B ) NPT TEST ( B ) 2,500.00

1216 泌尿部陰莖血管超音波檢查（陽萎） PENILE BLOOD VESSEL ULTRASONIC(I 1,300.00

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1217 泌尿部 ARTIFICIAL ERECTION ARTIFICIAL ERECTION 3,900.00

1218 泌尿部陰莖膨脹檢查（陽萎） PGEI (IMPOTENCE) 3,900.00

1219 泌尿部 RIGISCAN (FIRST TIME) RIGISCAN (FIRST TIME) 5,000.00

1220 泌尿部 RIGISCAN (SECOND TIME) RIGISCAN (SECOND TIME) 2,500.00

1221 泌尿部 RIGISCAN (THIRD TIME) RIGISCAN (THIRD TIME) 2,500.00

1222 泌尿部生物振動感覺檢查（自費） BIOTHESIOMETRY(SELF-PAY) 800.00

1223 泌尿部氯化鉀膀胱上皮通透性試驗（自費） KCL TEST(SELF-PAY) 900.00

1224 泌尿部組織學快速診斷（自費） Touch print smear and scoring 650.00

1225 泌尿部光碟片拷貝費 COPY OF CD-ROM 200.00

1226 泌尿部隱睪探查術，單側 Exp. for undessended testis,unil 7,000.00

1227 泌尿部隱睪探查術，雙側 Exp. for undessended testis,bila 10,000.00

1228 泌尿部副睪精液抽吸，單側 Epididymal sperm aspiration,unil 13,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1229 泌尿部男性輸精管結紮術（自費） VASECTOMY (SELF PAY) 4,575.00

1230 泌尿部男性輸精管結紮術（補助） Vasectomy (Apply 2500) 1,634.00

1231 泌尿部輸精管再接通手術，單側 Vsa reversal,unilateral 30,000.00

1232 泌尿部輸精管再接通手術，雙側 Vsa reversal,bilateral 45,000.00

1233 泌尿部男性輸精管結紮術(-2500自費） Vasectomy(-2500 Self Pay) 2,941.00

1234 泌尿部阻塞型無精蟲症手術探查 Scrotal exploration 9,729.00

1235 泌尿部電擊取精 Electro-ejaculation 4,306.00

1236 泌尿部細針式睪丸精子採集術 Needle TESE 4,361.00

1237 泌尿部診斷性顯微睪丸探查 Dx. micro dissection-TESE 10,779.00

1238 泌尿部治療性顯微睪丸探查 Tx. micro dissection-TESE 16,210.00

1239 泌尿部陰莖勃起彎曲畸形矯正 Peyronites dis.repaired&vein gra 15,152.00

1240 泌尿部高位結紮術及腹腔鏡檢查 HIGH LIGATION & LAPAROSCOPY EX. 13,000.00

1241 泌尿部火雷射經尿道燒灼切除攝護腺手術 TRANSURET.RESECT.OF PROSTATE&LAS 16,340.00

1242 泌尿部逆行性腎臟內手術 Retrograde intrarenal sugery 36,000.00

1243 泌尿部低強度體外震波治療術 Low-intensity shockwave therapy 8,000.00

1244 直腸外科自費鎮靜大腸鏡檢查及留觀 Sedation for colonoscopy & care 3,000.00

1245 直腸外科 3D腹腔鏡手術 3D Imaging sys.-laparoscopic surgery 30,000.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

1246 直腸外科大腸鏡息肉切除術-健檢專用 COLONOSCOPIC POLYPECTOMY<1cm PHY 3,980.00

1247 直腸外科大腸息肉切除術-健檢專用 COLONIC POLYPECTOMY>1cm/N>2 PHY 6,863.00

1248 直腸外科手術中放射線治療 Intraoperative radiation therapy 180,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1249 直腸外科傷口造口照護諮詢費 Wound/stoma care consultation fee 350.00 1070119 北市衛醫護字第10730107201號

1250 直腸外科腹腔內轉移腫瘤減積手術熱化療 HIPEC 100,000.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1251 直腸外科無痛大腸鏡檢查（健檢項目） (15F) COLON FIBEROSCOPY 2,500.00

1252 急診部急診掛號費 ER REGISTRRATION 200.00

1253 急診部人工氣道氣囊測試（自費）（急診） CUFF MEASUREMENT(SELF-PAY)(ER) 87.00

1254 急診部屍體處理（急診） POSTMORTEM CARE 200.00

1255 急診部加護型救護車（AIT,TAS） MOTOR AMBULANCE(AIT,TAS) 1,000.00

1256 急診部加護型救護車隨車醫師（AIT,TAS） MOTOR AMBULANCE DOCTOR(AIT,TAS) 2,500.00

1257 急診部加護型救護車隨車護士（AIT,TAS） MOTOR AMBULANCE NURSING(AIT,TAS) 1,100.00

1258 急診部加護型救護車救護技術員（AIT,TAS） MOTOR AMBULANCE TECHNICAL(AIT,TA 800.00

1259 急診部加護型救護車救耗材費（AIT,TAS） MOTOR AMBULANCE MATERIAL(AIT,TAS 400.00

1260 毒物科硒－微量元素測定 URINE SELEMIUM 400.00

1261 毒物科鉈－微量元素測定 URINE THALLIUM 400.00

1262 毒物科尿液12種微量元素篩檢─自費 Urine-12 Trace Element Screen-SP 3,000.00

1263 毒物科尿液14種微量元素篩檢─自費 Urine-14 Trace Element Screen-SP 4,000.00

1264 毒物科尿液嗎啡確認檢驗─自費 URINE MORPHINE CONFIRM-SELF PAY 1,300.00

1265 毒物科尿液中古柯鹼確認檢驗 URINE COCAINE CONFIRM-SELF PAY 2,000.00

1266 毒物科尿液中大麻確認檢驗 URINE MARIJUANA CONFIRM-SELF PAY 1,300.00

1267 毒物科尿液安非他命確認檢驗─自費 URINE AMPHETAMINE CONFIRM-SELF P 1,300.00

1268 毒物科尿液六項濫用藥物檢驗─自費 URINE 6 DRUG ABUSE SCREEN-SELF P 3,000.00

1269 毒物科海洛因確認 HEROIN CONFIRM-SELF PAY 1,000.00

1270 毒物科 K-他命確認─自費 URINE KETAMINE CONFIRM-SELF PAY 1,500.00

1271 毒物科中藥４種有毒元素篩檢－自費 HERB,4 METALS LEVEL-Pb,Hg,As,Cd- 4,000.00

1272 毒物科頭髮１種有毒元素篩檢－自費 HAIR-1 METALS LEVEL-SELFPAY 2,000.00

1273 毒物科檢體微波消化費 SPECIMEN DIGEST FEE-SELF PAY 1,000.00

1274 毒物科頭髮１２種微量元素篩檢－自費 HAIR-12 METALS LEVEL-SELFPAY 4,000.00

1275 毒物科毛髮安非他命類確認檢驗－自費 HAIR-Amphetamines Confirm-Selfpa 3,000.00

1276 毒物科毛髮鴉片類確認檢驗－自費 HAIR-Opiates Confirm-Selfpay 3,000.00

1277 毒物科毛髮大麻確認檢驗－自費 HAIR-Cannabinoids Confirm-Selfpa 3,000.00

1278 毒物科毛髮愷他命確認檢驗－自費 HAIR-Ketamines Confirm-Selfpa 3,000.00

1279 毒物科尿液愷他命初篩檢測－自費 Urine-Ketamines Screen-Selfpay 500.00

1280 毒物科尿液MDA/MDMA確認檢驗-自費 Urine-MDA/MDMA Confirm-Selfpay 1,300.00

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1281 毒物科血液藥物液相層析串聯質譜儀檢驗 Special Request of Blood Drug by 4,500.00

1282 毒物科尿液藥物液相層析串聯質譜儀檢驗 Special Request of Urine Drug by 4,000.00

1283 毒物科尿液尼古丁初篩檢測 Urine Nicotine Screen-Selfpay 1,200.00

1284 毒物科特殊物質分析檢測1─自費 Special Substance Analysis 1-SP 1,000.00

1285 毒物科血清鉻檢測 Serum Chromium-Selfpay 700.00

1286 毒物科血清微量元素─鉻，鎳，硒，錫（自費） Serum Metal Panel-Cr,Ni,Se,Sn-SP 2,400.00

1287 毒物科全血微量元素-砷，鎘，汞，錳，鉛 Blood Metal Panel-As,Cd,Hg,Mn,Pb 3,000.00

1288 毒物科非例行性微量元素檢測（自費） RARE TRACE ELEMENT-SELF PAY 2,000.00



1291 毒物科血清鎳檢測(Ni)─自費 Serum Nickel-Self Pay 700.00

1292 毒物科血清錫檢測(Sn)─自費 Serum Tin-Self Pay 700.00

1293 毒物科尿液三項濫用藥物檢驗─自費 URINE 3 DRUG ABUSE SCREEN-SELF P 2,000.00

1294 毒物科尿液五項濫用藥物檢驗─自費 URINE 5 DRUG ABUSE SCREEN-SELF P 2,500.00

1295 毒物科尿液四項濫用藥物檢驗（含愷他命）─自費 Urine 4 drug Abuse(ketamine)-SP 3,000.00

1296 毒物科藥品檢測─自費 DRUG-SCREEN (SELF-PAY) 2,000.00

1297 毒物科中藥攙西藥檢測－全項篩檢（自費） HERB-SCREEN SELF-PAY 3,000.00

1298 毒物科鹼性藥物確認 BASIC DRUG CONFIRM(GC/MS) 3,000.00

1299 毒物科血液硒元素檢測─自費 SERUM SELENIUM-SELF PAY 750.00

1300 毒物科尿液特殊微量元素檢測─自費 URINE METAL SPECIAL REQUEST-SELF 800.00

1301 毒物科血液特殊微量元素檢測─自費 BLOOD METAL SPECIAL REQUEST-SELF 1,000.00

1302 毒物科血液單項金屬檢測 BLOOD METAL Hg/As/Cd/Mn/Pb 700.00

1303 毒物科尿液單項金屬檢測 URINE As/Cd/Cr/Hg/Mn/Ni/Pb/Se/Tl 600.00

1304 毒物科尿液砷物種分析（自費） Arsenic Speciation (self-pay) 3,600.00

1305 毒物科院內／院外勞工證書費 CERTIFIACTE OF LABOR 110.00

1306 毒物科檢驗報告證明書 CERTIFIACTE OF EXAM.REPORT 110.00

1307 毒物科 AMPHETAMINE & OPIATE SCREEN(SELF AMPHETAMINE & OPIATE SCREEN(SELF 1,000.00

1308 毒物科甲苯及其代謝物定量 TOLUENE & METABOLITES 2,890.00

1309 胃腸科報告複製費（每張） PROCESSING FEE (EACH) 100.00

1310 胃腸科肝血流測定（自費）　 HEPATIC BLOOD FLOW MEASUREMENT 2,050.00 1061227 北市衛醫字第10730107102號

1311 胃腸科多頻道食道內電阻測定（自費） MULTICHANNEL INTRALUMINAL IMPEDA 5,200.00 1051208 北市衛醫護字第10542428403號

1312 胃腸科Ｂ型肝炎疫苗（一劑，自費） HBV(ONE DOSE, PAY BY SELF) 300.00

1313 胃腸科Ａ型＋Ｂ型混合肝炎疫苗（一劑，自費） TWINRIX(ONE DOSE, PAY BY SELF) 1,050.00

1314 胃腸科門脈及系統血流動力檢查 PORTAL & SYSTEMIC HEMODYNAMIC M. 17,040.00

1315 胃腸科Ａ型肝炎疫苗預防注射（一劑） HAV(ONE DOSE)-720mg 1,200.00

1316 胃腸科內視鏡切片　體檢病患自費 Endoscopic biopsy (PHY) 600.00

1317 胃腸科自費無痛內視鏡檢查 Sedated digestive endoscopy-self 3,000.00

1318 胃腸科大腸鏡息肉切除術-健檢專用 COLONOSCOPIC POLYPECTOMY<1cm PHY 3,980.00

1319 胃腸科大腸息肉切除術-健檢專用 COLONIC POLYPECTOMY>1cm/N>2 PHY 6,863.00

1320 胃腸科無創肝纖維化震波檢測（自費） Fibroscan (Self-pay) 1,500.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

1321 胃腸科共聚焦雷射顯微內視鏡（自費） Confocal Laser Endoscopy (SP) 5,000.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

1322 胃腸科胰臟共聚焦雷射顯微內視鏡 Pancreas Confocal LEM 5,000.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

1323 胃腸科捐贈者篩檢 Donor Screening Surveillance(SP) 36,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1324 胃腸科微菌叢製備 Fecal microbiota preparation(SP) 25,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1325 胃腸科微菌叢膠囊製備 Fecal microbiota capsule pre(SP) 26,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1326 胃腸科微菌叢膠囊植入術 Fecal microbiota capsule trans(SP) 5,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1327 胃腸科微菌叢植入計畫評估與規劃費 Fecal microbiota trans Eva&Pla(SP) 3,500.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1328 胃腸科灌腸微菌叢植入術 Fecal microbiota Trans Via Ene(SP) 4,500.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1329 胃腸科經大腸鏡微菌叢植入術 Fecal microbiota Trans Via Col(SP) 13,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1330 胃腸科經鼻腸管鏡微菌叢植入術第一次 1st F&M Transplant Via Nasojej(SP) 25,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1331 胃腸科經鼻腸管鏡微菌叢植入術第二次 2nd F&M Transplant Via Nasojej(SP) 6,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1332 家庭醫學部減重門診身體組成儀 FM-BIA Inbody 230 (SP) 200.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1333 家庭醫學部體檢表抄表費（中文） TRANSCRIBE OF PHYSICAL EXAM(CHIN 100.00

1334 家庭醫學部體檢表抄表費（英文） TRANSCRIBE OF PHYSICAL EXAM(ENGL 120.00

1335 家庭醫學部體檢收費（環境維護員工專案） EXAMINATION PACKAGE 380.00

1336 核醫部未結合型雌三醇症 uE3 550.00

1337 核醫部抑制素A Inhibin A 1,500.00

1338 核醫部銦-111胜鈦胭腫瘤檢查(自費) In-111 Octreoscan (Self-pay) 80,000.00

1339 核醫部多巴胺轉運體造影檢查(自費)改健保 TRODAT-1 Scan (Self-pay) 9,000.00

1340 核醫部輻防處理(自費) RADIATION PROTECTION HANDLING 10,000.00

1341 核醫部碘-131癌症追蹤檢查-THYROGEN 2劑自費 Thyrogen Inj. (2 Dose, Self-Pay) 39,947.00

1342 核醫部肝肺分流評估與腫瘤正常組織比 Hepatopulm. Shunt & T/N Ratio 23,000.00 1060418 北市衛醫護字第10633538303號

1343 核醫部釔90制動輻射掃描 Y-90 Bremsstrahlung Scan 12,000.00 1060531 北市衛醫護字第10633538902號

1344 核醫部放射性核種治療計劃 Radionuclide Therapy Planning 10,000.00 1060418 北市衛醫護字第10633538303號

第 21 頁，共 38 頁



1345 核醫部輻射防護處理費 RADIATION PROTECTION & WASTE HAN 5,000.00 1060418 北市衛醫護字第10633538303號

1346 核醫部心肌血流定量分析費 Myocardial blood flow quntification 7,500.00 1060929 北市衛醫字第10637058202號

1347 病理檢驗部病理檢查 PATHOLOGY EXAM. 1,000.00

1348 病理檢驗部染色體1p19q缺損螢光原位雜交檢查 1p19q 10,000.00 1060531 北市衛醫護字第10633538902號

1349 病理檢驗部第四級外科病理，複雜性 Surgical path level IV(self-pay) 3,000.00

1350 病理檢驗部子宮頸抹片病理檢查（自費） VAGINAL&CERVIX SMEAR(SELF-PAY) 250.00

1351 病理檢驗部院外特殊染色 SPECIAL STAIN (EXCEPT VGH) 500.00

1352 病理檢驗部表皮生長因子受體 EGFR 2,500.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1353 病理檢驗部第四級外科病理，複雜性-健檢專用 SURG PATH 4(POLYPECTOMY)-PHY ONL 1,700.00

1354 病理檢驗部院外病理切片複閱費 PATHOLOGY SLIDE REVIEW 1,000.00

1355 病理檢驗部石蠟切片基因比對 Genotyping for paraffin section 3,000.00 1060418 北市衛醫護字第10633538303號

1356 病理檢驗部高靈敏度表皮生長因子受體突變分析 High Sensitivity EGFR mutation T 15,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1357 病理檢驗部腫瘤BRAF突變檢測 Tumor BRAF Mutation Analysis 5,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1358 病理檢驗部 ALK基因螢光原位分析 ALK fluorescence in situ hybridi 22,000.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1359 病理檢驗部 ALK基因轉置免疫染色分析 ALK translocation immunohistchem 6,000.00 1060418 北市衛醫護字第10633538303號

1360 病理檢驗部多項腫瘤基因突變檢測 Multiple cancer gene mutation pa 67,000.00 1061227 北市衛醫字第10730107102號

1361 病理檢驗部 c-KIT/PDGFRA基因突變檢測（自費） c-KIT/PDGFRA (SELF-PAY) 14,000.00 1051116 北市衛醫護字第10541334003號

1362 病理檢驗部 PD-L1 22C3 免疫染色分析 PD-L1 22C3 IHC ASSAY 7,000.00 1061227 北市衛醫字第10730107102號

1363 病理檢驗部 MYC 基因轉置螢光原位雜交分析 MYC translocation FISH 15,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1364 病理檢驗部 BCL2 基因轉置螢光原位雜交分析 BCL2 translocation FISH 15,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1365 病理檢驗部 BCL6 基因轉置螢光原位雜交分析 BCL6 translocation FISH 15,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1366 病理檢驗部 IRF4 基因轉置螢光原位雜交分析 IRF4 translocation FISH 15,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1367 病理檢驗部 CCND1 基因轉置螢光原位雜交分析 CCND1 translocation FISH 15,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1368 病理檢驗部骨肉瘤相關融合基因檢測交分析 Sarcorna Fusion Gene RT PCR 8,500.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

1369 病理檢驗部大腸直腸癌手術後復發及藥物選擇檢測 ADX-1000-Colonn 130,000.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

1370 病理檢驗部 PD-L1 28-8 免疫染色分析 PD-L1 28-8 IHC ASSAY 7,000.00 1080429 北市衛醫字第1083116494號

1371 病理檢驗部 PD-L1 SP142 免疫染色分析 PD-L1 SP142 IHC ASSAY 7,000.00 1080429 北市衛醫字第1083116494號

1372 病理檢驗部 PD-L1 SP263 免疫染色分析 PD-L1 SP263 IHC ASSAY 7,000.00 1080429 北市衛醫字第1083116494號

1373 病理檢驗部廣泛型癌症基因檢測 Oncomine Comprehensive Cancer P 120,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1374 病理檢驗部核心型癌症基因檢測 Oncomine Focus Cancer Panel 60,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1375 病理檢驗部監控型全癌基因檢測 Oncomine cfDNA Pan Cancer Panel 60,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1376 病理檢驗部監控型肺癌基因檢測 Oncomine cfDNA Lung Cancer Panel 35,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1377 病理檢驗部監控型乳癌基因檢測 Oncomine cfDNA Breast Cancer P. 35,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1378 病理檢驗部監控型腸癌基因檢測 Oncomine cfDNA Colon Cancer P. 35,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1379 病理檢驗部 BRCA1/2全外顯子定序 Oncomine BRCA1/2 whole exon seq 35,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1380 病理檢驗部骨髓型血液腫瘤基因檢測 Oncomine Myeloid Cancer Panel 60,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1381 病理檢驗部腫瘤突變負荷量檢測 Oncomine Tumor Mutation Load P. 60,000.00 1080523 北市衛醫字第10830098466號

1382 病理檢驗部癌基因螢光原位雜交分析（自費） Her/Neu (SELF-PAY) 10,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1383 病理檢驗部上皮生長因子接受器基因及KRAS基因定序 EGFR & KRAS GENE SEQUENCING 12,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1384 病理檢驗部腫瘤表皮生長因子受體定序 Tumor EGFR sequencing 8,000.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1385 病理檢驗部腫瘤K-RAS定序 Tumor K-RAS sequencing 4,000.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1386 病理檢驗部人類乳突病毒16及18型定量聚合脢連鎖反 HPV 16 & 18 Quantitative PCR 1,200.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1387 病理檢驗部腫瘤基因轉位螢光原位雜交檢查 Break apart FISH 5,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1388 病理檢驗部 MMR免疫分析（蛋白表現） MMR(Mismatch repair protein expr 6,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1389 病理檢驗部大腸直腸癌突變基因檢測 Colorectal mutation panel 25,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1390 病理檢驗部非小細胞肺癌突變基因檢測 NSCLC mutation panel 30,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1391 病理檢驗部癌症治療用藥相關基因檢測 Comprehensive drug response pane 32,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1392 病理檢驗部薄層子宮頸抹片檢查(珍愛自費) CERVIX & VAGINAL SMEAR(FLUID-BAS 480.00

1393 病理檢驗部 MGMT啟動子甲基化分析（自費） MGMT promoter methylation test(s 10,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1394 病理檢驗部免疫組織化學染色（5項抗體）─自費 EBER 1,760.20

1395 病理檢驗部免疫組織化學染色（5項抗體）─自費 MMR+EBER+PDL1 14,760.20

1396 病理檢驗部嗜中性白血球明膠相關性脂質運載蛋白 NGAL 3,000.00

1397 病理檢驗部侵入性細針抽吸立即評估 Rapid on site evaluation of fine needle aspiration 3,500.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1398 病歷管理組病歷資料複製－無職榮民　第２張～２００張 COPY $10 10.00

1399 病歷管理組民眾／健保病歷複製本－２００元以內每張 COPY $20 20.00

1400 病歷管理組保險公司查詢病歷費用 INQUIRE FEE 1,000.00

1401 病歷管理組病歷複製本（超過２００元部份每張） COPY ADD-$5 5.00

1402 神經外科骨骼外固定器之保證金 DEPOSITE 30,000.00

1403 神經外科加馬機立體定位放射手術 GAMMA KNIFE STEREOTACTIC RAD.(SP 149,492.00

1404 神經外科輕便型呼吸器 PORTABLE VENTILATOR 519.00

1405 神經修復科呼吸磁療（自費項目） MAG MOD THERAPY-RESP (SELF-PAY) 1,500.00

1406 神經修復科大腸磁療（自費項目） MAG MOD THERAPY-BOWEL (SELF-PAY) 1,500.00

1407 神經修復科膀胱磁療（自費項目） MAG MOD THERAPY-BLADDER (SELF-PA 1,500.00

1408 神經修復科背痛功能回復及復健（次） BACK SCHOOL(TIME) 1,000.00

第 22 頁，共 38 頁



1409 神經修復科背痛功能回復及復健 BACK SCHOOL(PACKAGE) 10,000.00

1410 神經修復科暈眩治療（次） REHAB PROGRAM FOR VERTIGO(TIME) 1,000.00

1411 神經修復科暈眩治療 REHAB PROGRAM FOR VERTIGO(PACKAG 10,000.00

1412 神經修復科電針治療（小）（自費項目） DRY NEEDLING & EMS-SIMPLE(SELF-P 600.00

1413 神經修復科電針治療（中）（自費項目） DRY NEEDLING & EMS-MODERATE(SELF 800.00

1414 神經修復科電針治療（大）（自費項目） DRY NEEDLING & EMS-COMPIC(SELF-P 1,000.00

1415 神經修復科膀胱磁療（自費項目）－優惠組套 MAG MOD THERAPY-BLADDER-KIT(SELF 1,000.00

1416 神經修復科膀胱磁療初試（自費項目） TRIAL MAG MOD THERAPY-BLADDER(SE 1,000.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1417 神經修復科動靜態協調及姿勢評估－簡單 S & D COORDINATION TEST (S) 1,000.00

1418 神經修復科動靜態協調及姿勢評估－中度 S & D COORDINATION TEST (M) 1,500.00

1419 神經修復科動靜態協調及姿勢評估－複雜 S & D COORDINATION TEST (C) 2,000.00

1420 神經修復科神經再生滋養劑技術費 Neruotrophic factor activation t 1,500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1421 神經修復科治療性冷熱敷 $ Hot\Cold Pack 320.00

1422 神經修復科超音波 $ Ultrasound 200.00

1423 神經修復科 PT姿態訓練含步態及姿勢訓練 $ Posture Training 400.00

1424 神經修復科牽引頸框&腰框 $ Traction 300.00

1425 神經修復科向量干擾 $ Interterential Therapy 550.00

1426 神經修復科經皮神經電刺激 $ Tens 400.00

1427 神經修復科肌肉電刺激 $ Muscle Stimulation 550.00

1428 神經修復科 PT被動性關節運動 $ PROM 500.00

1429 神經修復科牽拉運動 $ Stretching Exs 500.00

1430 神經修復科運動治療 $ Therapentic Exs 500.00

1431 神經修復科傾斜台訓練 $ Tilting Table Training 500.00

1432 神經修復科肌力訓練 $ Strengthering Training 500.00

1433 神經修復科耐力訓練 $ Fudurance Training 500.00

1434 神經修復科按摩 $ Message 500.00

1435 神經修復科等速肌力訓練 $ Isokinevic Training 600.00

1436 神經修復科平衡訓練 $ Balance Training 600.00

1437 神經修復科關節鬆動術 $ Mobilization 500.00

1438 神經修復科促進技術 $ Facilitation Techniques 800.00

1439 神經修復科泰洛比懸吊系統 $ S-E-T 650.00

1440 神經修復科肌內效貼布 $ Kinesio Taping 500.00

1441 神經修復科行走訓練 $ Ambulation Training 900.00

1442 神經修復科懸吊系統行走訓練 $ Suspention Amulation Training 1,000.00

1443 神經修復科心肺功能訓練 $ Cardiopulmonary Training 600.00

1444 神經修復科感覺閥值測試 Sense Thereshold Test 2,800.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1445 神經修復科活動治療 $ Activity therapy 700.00

1446 神經修復科團體治療 $ Group Therapy 700.00

1447 神經修復科娛樂治療 $ Recreation Therapy 700.00

1448 神經修復科 OT姿態訓練 $ Posture Training-OT 500.00

1449 神經修復科 OT被動性關節運動 $ Passive R.O.M 500.00

1450 神經修復科移位訓練 $ Moving Training 400.00

1451 神經修復科運動知覺訓練 $ Motion-Sensor Training 400.00

1452 神經修復科肌力訓練 $ KT1 & KT2 Training 450.00

1453 神經修復科日常生活訓練 $ ADL Training 450.00

1454 神經修復科掌指功能訓練 $ Hand or foot functional traini 500.00

1455 神經修復科協調訓練 $ Comitance Training 400.00

1456 神經修復科知覺認知訓練 $ Cognitive 500.00

1457 神經修復科減痙攣活動 $ Spasticity reduction motion 400.00

1458 神經修復科上肢或下肢功能訓練 $ U/E or L/E function training 500.00

1459 神經修復科綁帶輔具 $ Webbing Device 600.00

1460 神經修復科進食輔具 $ Eating Device 1,200.00

1461 神經修復科書寫輔具 $ Writing Device 1,200.00

1462 神經修復科打字輔具 $ Typing Keyboard Device 1,200.00

1463 神經修復科高溫熱塑後置式短腿固定副木 $ Posterior Ankle Foot Orthoses 2,700.00

1464 神經修復科坐站平衡訓練 $ Balance Training 350.00

1465 神經修復科深部靜脈栓塞預防治療 SCD Pump Therapy 250.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1466 神經修復科靜脈微能雷射治療 Intravascular Laser Irradiation 3,500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1467 神經修復科重複經顱磁刺激 rTMS-Repetitive transcranial mag 1,500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1468 神經修復科輔具評估／處方─輪椅 Rx:Wheelchair 600.00

1469 神經修復科輔具評估／處方─帶輪型助行車／椅 Rx:Rollator 600.00

1470 神經修復科輔具評估／處方─姿控型助行器 Rx:Adjustable walker 600.00

1471 神經修復科輔具評估／處方─前臂支撐助行器 Rx:Forearm support walker 600.00

1472 神經修復科輔具評估／處方─居家用照護床 Rx:Homecare bed (electric bed) 600.00

第 23 頁，共 38 頁



1473 神經修復科輔具評估／處方─升降桌 Rx:Lifting table 600.00

1474 神經修復科輔具評估／處方─氣墊床 Rx:Air cushion mattress 600.00

1475 神經修復科輔具評估／處方─踝足矯具支架 Rx:AFO 600.00

1476 神經修復科輔具評估／處方─膝踝足矯具支架 Rx:KAFO 600.00

1477 神經修復科輔具評估／處方─髖膝踝足矯具支架 Rx:HKAFO 600.00

1478 神經修復科輔具評估／處方─脊柱矯具 Rx:Spinal orthosis 600.00

1479 神經修復科輔具評估／處方─站立架或傾斜床 Rx:Standing frame/tilting table 600.00

1480 神經修復科輔具評估／處方─移位機 Rx:Lifting system 600.00

1481 神經修復科輔具評估／處方─移位滑墊 Rx:Transfer board 600.00

1482 神經修復科輔具評估／處方─支撐固定器 Rx:Universal flexible arm 600.00

1483 神經修復科輔具評估／處方─單項輔具評估 Rx:one item 600.00

1484 胸腔外科高解析度食道機能檢查（自費） RESOLUTION ESOPHAGEAL MANOMETRY 3,500.00 1051208 北市衛醫護字第10542428403號

1485 胸腔外科支氣管鏡導航3D立體定位術(自費) Bronchoscopic 3D Lung Lesions(SP 20,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1486 胸腔外科三維電腦斷層導引之肺臟細針定位(自費) 3D CT-guided lung needle local 22,000.00 參照同區同儕

1487 胸腔部細胞學檢查 Cytology (Bronchoscopy only) 3,000.00

1488 胸腔部過敏原免疫檢驗 Panel 5 (self-pay) 4,212.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1489 胸腔部全血丙型干擾素結核菌檢查-自費 Latent TB Infection test (self-p 2,500.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1490 胸腔部自費腕錶式活動記錄檢測 ACTIGRAPHY (SELF-PAY) 1,600.00

1491 胸腔部 PSG（高階健檢含醫師解說） PSG (HIGH LEVEL SELF-PAY) 10,000.00

1492 胸腔部 PSG（自費檢查及一般健檢） PSG (SELF-PAY) 7,000.00

1493 胸腔部自費血氧計睡眠篩檢檢查 SLEEP APNEA SCREEN(SPO2)(SELF-PA 800.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1494 胸腔部自體螢光支氣管鏡檢查 AUTOFLUORESCENCE BRONCHOSCOPY(SE 3,017.30

1495 胸腔部支氣管鏡冷凍治療儀（自費） Bronchoscopic Cryotherapy (SP) 4,550.00

1496 胸腔部其他超音波（自付） ECHO FOR OTHERS(SELF-PAY) 780.00

1497 胸腔部心電圖監視器（自付） E.K.G. MONITOR(SELF-PAY) 500.00

1498 胸腔部心電圖監視器（自付） E.K.G. MONITOR(SELF-PAY) 500.00

1499 胸腔部自費高壓氧治療(33/90) HBO THERAPY (33/90) SELF-PAY 1,500.00




1503 胸腔部自費高壓氧治療(33/90) 佔床 HBO THERAPY (33/90) SELF-PAY(BED 2,250.00

1504 胸腔部自費高壓氧治療(50/120) 佔床 HBO THERAPY (50/120)SELF-PAY(BED 3,600.00

1505 胸腔部自費高壓氧治療(66/90) 佔床 HBO THERAPY (66/90) SELF-PAY(BED 4,500.00

1506 胸腔部自費高壓氧治療(66/180) 佔床 HBO THERAPY (66/180)SELF-PAY(BED 9,000.00

1507 骨折科液態氮低溫冷凍治療骨腫瘤（自費） Liquid nitrogen freezing bone tu 6,000.00

1508 骨科部電腦導航脊椎內固定術 COMPUTET-GUIDED PEDICLE SCREW IN 13,072.00 1061227 北市衛醫字第10730107102號

1509 骨科部電腦導航脊椎手術（自費） Navigation-assisted spine surger 20,000.00

1510 骨科部骨盆內固定術之電腦導航 COMPUTER NAVIGATION-TOTAL FIXATI 10,000.00

1511 骨科部量訂製暫時性骨泥人工關節假體 CUSTOM-MADE CEMENT ARTICULAR SPA 8,000.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

1512 骨病科經皮內視鏡脊椎切片及引流術（自費） Percut.endoscopic Bx/Drain of sp 15,000.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

1513 骨科部自體高濃度血小板血漿注射治療費（自費） Autologust plat.-rich plasma inj 4,000.00 1051208 北市衛醫護字第10542428403號

1514 骨科部體外震波治療（3000發／次） Extracorporeal SWT(3000shots/eac 3,000.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

1515 骨科部體外震波治療（3次） Extracorporeal SWT(3 times) 8,000.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

1516 骨科部海綿骨碎片處理費─2.5ML（自費） Bone chipx-2.5ML (self-pay) 2,800.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1517 骨科部海綿骨碎片處理費─5ML（自費） Bone chipx-5ML (self-pay) 4,600.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號




1521 骨科部影像導引薦骼關節神經阻斷術 Image guided SI joint nerve block 5,355.00

1522 骨科部影像導引薦腰椎小關關節神經阻斷術 Image guided lumbar facet joint nerve block 5,355.00

1523 骨科部液態氮低溫冷凍治療骨腫瘤（自費） Liquid nitrogen freezing bone tumor 6,000.00 1080802 北市衛醫字第10830418161號

1524 健康管理中心 TREATMENT FEE TREATMENT FEE 500.00

1525 健康管理中心住院體檢證明 HEALTH EXAMINATION CERTIFICATE 250.00

1526 健康管理中心住院體檢證明 HEALTH EXAM. CERTIFICATE -150 150.00

1527 健康管理中心 VTAN HEALTH EXAM.DOCTOR FEE VTAN HEALTH EXAM.DOCTOR FEE 500.00

1528 健康管理中心體檢總評 RESULTOF EXAMINATION 700.00

1529 健康管理中心體脂肪測定 BIO-IMPENDENCE ANALYSIS-FAT 800.00

1530 健康管理中心無痛大腸鏡檢查（健檢項目） COLON FIBEROSCOPY 3,200.00

1531 健康管理中心清腸藥物 MEDICINE (PHY) 1,000.00

1532 健康管理中心專科醫師判讀費 CONCLUSIVE FEE 200.00

1533 健康管理中心無痛上消化道泛內視鏡檢查 UPPER G-I PANENDOSCOPY(ANESTHESI 2,000.00

1534 健康管理中心全腹部超音波（兒童加成項目） WHOLE ABDOMINAL SONOGRAPHY,(PHY) 3,600.00

1535 健康管理中心單面及雙面超音波（兒童加成項目） M-MODE+2-D ECHO 1,200.00

1536 健康管理中心杜卜勒氏超音波心臟圖 DOPPLER ECHOCARDIOGRAM 1,840.00

第 24 頁，共 38 頁



1537 健康管理中心彩色心電圖 COLOR ECHOCARDIOGRAM 2,000.00

1538 健康管理中心乳房超音波（自費） SONOGRAM- BREAST(SELF-PAY) 800.00

1539 健康管理中心腹部超音波（自費） ABDOMEN SONOGRAM(SELF-PAY) 1,200.00

1540 健康管理中心攝護腺超音波（自費） PROSTATE SONOGRAM(SELF-PAY) 800.00

1541 健康管理中心乙狀結腸纖維鏡檢查 (15F) SIGMOIDFIBERSCOPY 937.00

1542 健康管理中心經內視鏡切片（含特殊染色、病理） ENDOSCOPIC BIOPSY(STAIN & PATHOL 1,500.00

1543 健康管理中心經內視鏡切片（含病理） ENDOSCOPIC BIOPSY(PATHOLOGY) 1,200.00

1544 健康管理中心經內視鏡切片（幽門螺旋桿菌） ENDOSCOPIC BIOPSY(UREASE TEST) 800.00

1545 健康管理中心乙狀結腸纖維鏡檢查(健檢專用) Sigmoidofibroscopy-PHY 1,200.00

1546 健康管理中心胃鏡(健檢專用) Upper G-I panendoscopy-PHY 1,500.00

1547 健康管理中心大腸纖維鏡檢查(健檢專用) Colon fiberoscopy-PHY 3,200.00

1548 健康管理中心骨質密度檢查－脊髓（自費） DRA-SPINE(SELF-PAY) 500.00

1549 健康管理中心骨質密度檢查－髖（自費） DRA-HIP(SELF-PAY) 500.00

1550 婦女醫學部婦科超音波掃描－健檢自費 TRANSABDOMINAL SONO.(TAS) SELF-P 800.00

1551 婦女醫學部出生證明 CERTIFICATE OF BIRTH 20.00

1552 婦女醫學部英文出生證明 ENGLISH CERTIFICATE OF BIRTH 200.00

1553 婦女醫學部測胎心音 Check FAD 400.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1554 婦女醫學部進階精液評估分析（自費） ADVANCE SPERM ASSESSMENT FOR IVF 1,200.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1555 婦女醫學部超音波（羊膜穿刺）－自費 SONOGRAM(AMNIOCENTESIS)-SELF PAY 800.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1556 婦女醫學部超音波骨質測定儀（自費） ULTRASONOMETER(SELF-PAY) 400.00

1557 婦女醫學部超音波（羊膜穿刺）－(預開自費) SONOGRAM(AMNIOCENTESIS)-SELF PAY 800.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1558 婦女醫學部 TUBAL IRRIGATION TUBAL IRRIGATION 1,600.00

1559 婦女醫學部抗癌藥物之篩選（自費） Chemotherapy Anti-Cancer Drugs S 8,600.00

1560 婦女醫學部超音波手術吸引器 CUSA 9,000.00

1561 婦女醫學部骨生成指標 BONE FORMATION MARKER 700.00

1562 婦女醫學部骨耗損指標 BONE RESORPTION MARKER 700.00

1563 婦女醫學部 PAP ( 6 MINUTES ) PAP ( 6 MINUTES ) 270.00

1564 婦女醫學部臍血取樣術 CORD BLOOD SAMPLING 2,100.00

1565 婦女醫學部臍血取樣術及細胞培養 CORD BLOOD SAMPLING+CELL CULTUR 3,600.00

1566 婦女醫學部羊水細胞培養染色體分析 AMNIOTIC FLUID CULTURE & CHROMOS 6,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1567 婦女醫學部絨毛膜細胞培養染色體分析 CHORIONIC VILLI CULTURE & CHROMO 6,000.00

1568 婦女醫學部血液細胞培養染色體分析（自費） BLOOD CHROMOSOME (SELF-PAY) 4,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1569 婦女醫學部 HOME CARE HOME CARE 200.00

1570 婦女醫學部血液細胞培養染色體分析(補助) BLOOD CHROMOSOME (SELF-PAY) 2,500.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1571 婦女醫學部母血唐氏症篩檢　病患自付 DOWN'S SCREENING (SELF-PAY) 100.00

1572 婦女醫學部絨毛膜採樣術（自付） CHORIONIC VILLUS SAMPLING(SELF-P 1,900.00

1573 婦女醫學部妊娠早期５－１２週超音波掃描 ANTEPARTUM 5-12 WEEKS SONOGRAPHY 400.00

1574 婦女醫學部超音波Ｌｅｖｅｌ－ＩＩ掃描－胎兒心臟 SONO. LEVEL II-FETAL HEART 2,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1575 婦女醫學部胚胎減胎術 EMBRYO REDUCTION 6,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1576 婦女醫學部超音波Ｌｅｖｅｌ－ＩＩ掃描－胎兒中樞神經 SONO. LEVEL II-FETAL C.N.S. 2,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1577 婦女醫學部超音波Ｌｅｖｅｌ－ＩＩ掃描－胎兒泌尿腸胃 SONO. LEVEL II-FETAL GU & GI 2,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1578 婦女醫學部超音波Ｌｅｖｅｌ－ＩＩ掃描－胎兒臉及骨骼 SONO. LEVEL II-FETAL FACE & BONE 2,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1579 婦女醫學部多次產科超音波無適應症檢查者 NO INDICATION OF MULTIPLE SONO.( 800.00

1580 婦女醫學部胎動時胎心率加速試驗 F.A.D.(SELF-PAY) 400.00

1581 婦女醫學部人工受孕 AIH,AID 2,500.00

1582 婦女醫學部 IUD/LOOP取出術 IUD/LOOP REMOVAL COMPLICATED(SEL 220.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1583 婦女醫學部 LAPAROSCOPY SONO.&OOCYTE RECOVER LAPAROSCOPY SONO.&OOCYTE RECOVER 8,590.00

1584 婦女醫學部 VASOGRAM VASOGRAM 3,000.00

1585 婦女醫學部胚胎著床前晶片篩檢(三顆以內) PGS < 3# (self-pay) 50,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

1586 婦女醫學部胚胎著床前晶片篩檢(每加一顆) PGS add 1# (self-pay) 15,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

1587 婦女醫學部輸卵管精卵培養 GIFT CULTURE 4,500.00

1588 婦女醫學部精蟲抗體檢查 SPERM MAR TEST 500.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1589 婦女醫學部冷凍胚胎 EMBRYO CRYO 4,900.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1590 婦女醫學部胚胎解凍 EMBRYO THAWING 2,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1591 婦女醫學部 CO CULTURE CO CULTURE 12,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1592 婦女醫學部精卵顯微操作 MICROMANIPULATION 12,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1593 婦女醫學部精液冷凍費 SEMEN STORAGE 4,500.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1594 婦女醫學部清洗精蟲 PERCOLL WASHING SPERM 3,100.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1595 婦女醫學部 FOLLICLE MATURATION EVALUATION F FOLLICLE MATURATION EVALUATION F 1,370.00

1596 婦女醫學部經陰道超音波取卵術 SONOGUIDED OOCYTE RECOVERY 22,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1597 婦女醫學部羊水細胞培養 AMNIOTIC FLUID CELL CULTURE 1,700.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1598 婦女醫學部 B.G.L. B.G.L. 100.00

1599 婦女醫學部 ALPHA-THALASSEMIA GENE ANALYSIS ALPHA-THALASSEMIA GENE ANALYSIS 3,500.00

1600 婦女醫學部地中海型貧血基因分析 BETA-THALASSEMIA GENE ANALYSIS 3,500.00

第 25 頁，共 38 頁



1601 婦女醫學部 XY GENE ANALYSIS XY GENE ANALYSIS 3,500.00

1602 婦女醫學部先天性腎上腺增殖 CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA 3,500.00

1603 婦女醫學部協助胚胎孵化技術 ASSISTED HATCHING 5,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1604 婦女醫學部藥物人工流產（ＲＵ４８６） MEFIPRISTONE(RU486) 6,500.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1605 婦女醫學部人類乳突病毒ＤＮＡ檢測 HPV DNA ASSAY 1,000.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1606 婦女醫學部產前高層次全數位彩色動態立體超音波單胞胎 SINGLE-PRENATAL HIGH LEVEL 4,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

1607 婦女醫學部產前高層次全數位彩色動態立體超音波雙胞胎 TWINS-PRENATAL HIGH LEVEL 8,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

1608 婦女醫學部產前高層次全數位彩色動態立體超音波三胞胎 TRIPLETS-PRENATAL HIGH LEVEL 12,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

1609 婦女醫學部產前高層次超音波檢查單胞胎 SINGLE-PRENATAL HIGH LEVEL SONO. 2,000.00

1610 婦女醫學部產前高層次超波檢查雙胞胎 TWINS-PRENATAL HIGH LEVEL SONO. 4,000.00

1611 婦女醫學部產前高層次超音波檢查三胞胎 TRIPLETS-PRENATAL HIGH LEVEL SON 6,000.00

1612 婦女醫學部小便日記指導與判讀 VOIDING DIARY/UROLOG 200.00

1613 婦女醫學部第一孕期母血唐氏症風險篩檢生化值 1st Down risk maternal serum tes 1,700.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1614 婦女醫學部第二孕期四指標母血唐氏症風險檢測 2nd Down risk maternal serum tes 2,400.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1615 婦女醫學部早期子癲前症風險評估 Early preeclampsia risk 2,400.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1616 婦女醫學部中晚期子癲前症風險評估 Middle/Late preeclampsia risk 4,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1617 婦女醫學部子宮頸抹片採樣（自費） PAP SMEAR (SELF-PAY) 270.00

1618 婦女醫學部自行要求剖腹產－健保差額 C/S PRICE DIFFERENCE (SELF-PAY) 20,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1619 婦女醫學部骨盆腔檢查(珍愛自費) PELVIC EXAMINATION, PV (SELF-PAY 500.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1620 婦女醫學部人類乳突狀病毒檢查(珍愛自費) HPV (SELF-PAY) 1,600.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1621 婦女醫學部高級薄層抹片檢查(珍愛自費) THIN-PREP PAP TEST (SELF-PAY) 1,520.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1622 婦女醫學部陰道鏡檢查(珍愛自費) COLPOSCOPY (SELF-PAY) 1,600.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1623 婦女醫學部骨盆腔杜卜勒血流超音波(珍愛自費) PELVIC DOPPLER ULTRASOUND (SELF- 2,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1624 婦女醫學部 11~14週胎兒後頸透明帶、鼻骨及靜脈導管篩 SCREENING NT,NB,DV FOR 11-14 WKS 1,800.00

1625 婦女醫學部胎兒心臟超音波 FETAL CARDIOECHOGRAM 2,500.00

1626 婦女醫學部產前高層次超音波檢查－單胞胎 LEVEL 2 FETAL ULTRASOUND SINGLET 2,500.00

1627 婦女醫學部產前高層次超音波檢查－雙胞胎 LEVEL 2 FETAL ULTRASOUND TWINS 5,000.00

1628 婦女醫學部產前高層次超音波檢查－三胞胎 LEVEL 2 FETAL ULTRASOUND TRIPLET 7,500.00

1629 婦女醫學部胎兒3D & 4D立體動態超音波相簿－單胞胎 3D4D FETAL PORTRAIT FOR SINGLETO 2,500.00

1630 婦女醫學部胎兒3D & 4D立體動態超音波相簿－雙胞胎 3D4D FETAL PORTRAIT FOR TWINS 5,000.00

1631 婦女醫學部胎兒3D & 4D立體動態超音波相簿－三胞胎 3D4D FETAL PORTRAIT FOR TRIPLETS 6,000.00

1632 婦女醫學部美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY(UNIT) 500.00

1633 婦女醫學部生殖組織中精蟲分析 Testicular Tissue Sperm Analysis 1,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1634 婦女醫學部著床前胚胎切片 Preimplantation Embryo 12,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1635 婦女醫學部第一孕期超音波唐氏症篩檢(單胞胎) 1st ultrasound down screen (S) 1,800.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1636 婦女醫學部第一孕期超音波唐氏症篩檢(雙胞胎) 1st ultrasound down screen (T) 3,600.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1637 婦女醫學部第一孕期超音波唐氏症篩檢(三胞胎及以上) 1st ultrasound down screen (M) 5,400.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1638 婦女醫學部玻璃化冷凍 Vitrification 7,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1639 婦女醫學部玻璃化解凍 Vitrification thawing 7,500.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1640 婦女醫學部脊髓性肌肉萎縮症基因檢測報告 SMA gene test report 700.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1641 婦女醫學部基因報告 gene test report 350.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1642 婦女醫學部晶片式全基因體定量分析技術檢查 aCGH array comparative genomic h 20,000.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1643 婦女醫學部濾泡測量超音波 Follicle ultrasound examination 900.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1644 婦女醫學部遺傳性癌症基因組套檢驗(30基因) Multiple genes panel (30 genes) 30,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1645 婦女醫學部基因或染色體篩檢 Gene/Chromosome screen test 5,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1646 婦女醫學部羊水破水快速檢驗（自費） Actim PROM test (self-pay) 360.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1647 婦女醫學部艾快定待產（早產）評估檢驗（自費） Actim Partus test (self-pay) 360.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1648 婦女醫學部單一精蟲卵質內顯微注射（自費） Intracytoplasmic sperm injection 2,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1649 婦女醫學部非侵入性母血胎兒染色體風險篩檢 Non-invasive prenatal chromsome 25,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1650 婦女醫學部破碎X染色體症候群檢測 Fragile X syndrome 3,600.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1651 婦女醫學部睪丸組織精蟲萃取 Extraction from testicular tissu 13,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1652 婦女醫學部全基因體定序(基本分析費用) Genome sequencing analysis 18,000.00 1080328 北市衛醫字第10830096154號

1653 婦女醫學部全基因體定序(基本分析費用) Exome sequencing analysis 12,000.00 1080328 北市衛醫字第10830096154號

1654 婦女醫學部次世代定序諮詢 Genomic counseling 1,500.00 1080328 北市衛醫字第10830096154號

1655 婦女醫學部陰道雷射治療 Vaginal Laser Treatment 12,000.00 北市醫療院所收費標準

1656 婦女醫學部骨盆腔檢查組套(珍愛自費) PELVIC EXAMINATION, PV KIT(SELF- 200.00

1657 婦女醫學部羊水細胞培養染色體分析(預開自費) AMNIOTIC FLUID CULTURE & CHROMOS 6,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1658 婦女醫學部血液細胞培養-補助1500,自付1000 BLOOD CHROMOSOME(-1500)$1000 1,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1659 婦女醫學部羊水細胞培養（補助5000,自付1000)預 AMNIOCYTE CHROMOSOME(-5000$1000) 1,000.00

1660 婦女醫學部羊膜穿刺補助5000(預開自費) AMNIOCYTE CHROMOSOME(APPLY 5000) 5,000.00

1661 婦女醫學部母血唐氏症篩檢　病患自付 DOWN'S SCREENING (SELF-PAY) 100.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1662 婦女醫學部嘉喜疫苗（子宮頸癌疫苗) GARDASIL 3,150.00

1663 婦女醫學部洗釋精子 WASHING SPERM 1,800.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1664 婦女醫學部人工授精 ARTIFICIAL INSEMINATION 3,600.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

第 26 頁，共 38 頁



1665 婦女醫學部 STORAGE FEE STORAGE FEE 1,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1666 婦女醫學部精液冷凍保存費半年期 STORAGE FEE3/6M 5,500.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1667 婦女醫學部精液冷凍保存費一年期 STORAGE FEE 6/1Y 10,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1668 婦女醫學部取卵 OOCYTE RECOVERY 16,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1669 婦女醫學部 EMBRYO CULTURE(OBUN <=4) EMBRYO CULTURE(OBUN <=4) 8,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1670 婦女醫學部 EMBRYO CULTURE(OBUN >=5) EMBRYO CULTURE(OBUN >=5) 10,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1671 婦女醫學部胚胎植入 EMBRYO TRANSFER 4,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1672 婦女醫學部輸卵管精卵植入術 GIFT 4,000.00

1673 婦女醫學部精子分離 SPERM SEPARATION 5,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1674 婦女醫學部精蟲抗體檢查 SPERM MAR TEST(RE) 500.00

1675 婦女醫學部濾泡檢查(自費) Folliculometry (self pay) 800.00

1676 婦女醫學部羊膜穿刺術 AMNIOCENTESIS 1,000.00

1677 婦女醫學部 AMNIOCENTESIS (預開自費) AMNIOCENTESIS 2,700.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1678 婦女醫學部組織細胞培養染色體分析 TISSUE CELL CULTURE & CHROMOSOME 6,000.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1679 婦女醫學部胎兒鏡檢查 FETOSCOPY 2,100.00

1680 婦女醫學部陰道超音波掃描－健檢自費 TRANSVAGINAL SONO.(TVS) SELF-PAY 800.00

1681 婦女醫學部濾泡檢查 (RE)Folliculometry 800.00

1682 婦女醫學部精子形態染色檢查 (RE)Sperm Morphology Stain 2,900.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1683 婦女醫學部低滲透壓腫脹試驗 (RE)Hypo-Osmotic swelling test 1,500.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1684 婦女醫學部濾泡檢查(預開自費) (RE)Folliculometry (self pay) 800.00

1685 婦女醫學部抗穆氏管荷爾蒙檢測 Anti-Mullerian Hormone, AMH 950.00 1040714 北市衛醫護字第10435445907號

1686 婦女醫學部腹腔內轉移腫瘤減積手術熱化療 HIPEC 100,000.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1687 婦女醫學部第一次子宮內膜容受性檢測 1st Endometrial Receptivity Analysis 39,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1688 婦女醫學部第二次子宮內膜容受性檢測 2st Endometrial Receptive Analysis 32,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1689 婦女醫學部感染性慢性子宮內膜炎檢測 Analysis of Infectious Chronic Endometritis 16,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1690 婦女醫學部子宮內膜菌叢及感染性慢性子宮內膜炎檢測 Endometrial Microbiome Metagenomics Analysis of Infectious Chronic Endometritis 21,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1691 婦女醫學部子宮內膜容受性及子宮內菌叢及感染性慢性子宮內膜炎檢測 Endometrial Receptivity Analysis & Endometrial Microbiome Metagenomics Analysis & Analysis of Infectious Chronic Endometritis 46,000.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1692 婦女醫學部門診 NURSING COUNSELING FOR OPD(3MIN NURSING COUNSELING FOR OPD(3MIN 30.00

1693 婦女醫學部門診子宮內避孕器裝置 IUD INSERT 1,000.00

1694 婦女醫學部門診 PRENATAL CLASS EDUCATION PRENATAL CLASS EDUCATION 220.00

1695 婦女醫學部門診拍得藍通暢測試（自費） Patent blue V procedure-self pay 4,500.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

1696 眼科部組織抗原配合試驗－ＨＬＡ－ＡＢＣ TISSUE TYPING HLA-ABC 6,000.00

1697 眼科部組織抗原配合試驗－ＨＬＡ－ＤＲ TISSUE TYPING HLA-DR 6,000.00

1698 眼科部 EXTRA FILMS(COPY)-SELF PAY EXTRA FILMS(COPY)-SELF PAY 200.00

1699 眼科部角膜處理－自費 KERATOPLASTY TREATMENT(USA)-SELF 53,000.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1700 眼科部睫狀肌痲痺檢查－自費 CYCLOPLEGIC REFRACTION-SELF PAY 300.00

1701 眼科部眼鏡處方－自費 PRESCRIPTION OF GLASSES-SELF PAY 100.00

1702 眼科部隱形眼鏡配戴 CONTACT LENS FITTING-SELF PAY 200.00

1703 眼科部眼鏡度數測量－自費 CHECK GLASSES-SELF PAY 100.00

1704 眼科部驗光－自費 EYE REFRACTION-SELF PAY 150.00

1705 眼科部準分子雷射術前檢查 EXCIMER LASER PRE-OP.EXAMINATION 500.00

1706 眼科部準分子雷射術後檢查 EXCIMEN LASER POST-OP.EXAMINATIO 300.00

1707 眼科部電腦驗光－自費 AUTO-REFRACTION-SELF PAY 50.00

1708 眼科部裂隙燈檢查－自費 SLIT LAMP EXAM.-SELF PAY 50.00

1709 眼科部角膜弧度測量－自費 KERATOMETRY-SELF PAY 50.00

1710 眼科部超音波眼軸長度測量－自費 AXIAL LENGTH EXAM.BY ULTRASOUND- 50.00

1711 眼科部眼壓測量－自費 INTRAOCULAR PRESSURE EXAM.-SELF 50.00

1712 眼科部前導波像差分析高階驗光（自費） Wavefront Aberrometry-self pay 800.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1713 眼科部調節能力測量－自費 EXAM.OF ACCOMMODATION AMPLITUDE- 100.00

1714 眼科部視力保健初診－自費 REFRACTION CLINIC(FIRST VISIT)-S 200.00

1715 眼科部 ELECTROPHORESIS(BLOOD)-SELF PAY ELECTROPHORESIS(BLOOD)-SELF PAY 500.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1716 眼科部 OKT3-SELF PAY OKT3-SELF PAY 250.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號



1719 眼科部 OKIA-SELF PAY OKIA-SELF PAY 250.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1720 眼科部 LYMPHOCYTE PROLIFERATION-SELF PA LYMPHOCYTE PROLIFERATION-SELF PA 750.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1721 眼科部血管收縮素轉化酵素（委託台中代檢項目） (ACE)ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME 1,200.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1722 眼科部角膜(完整)眼組織處置費 Cornea (whole) 5,000.00

1723 眼科部角膜(部分)眼組織處置費 Cornea (partial) 3,000.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1724 眼科部羊膜眼組織處置費 Amnion membrane 3,000.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1725 眼科部鞏膜(完整)眼組織處置費 Sclera (whole) 5,000.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1726 眼科部鞏膜(部分)眼組織處置費 Sclera (partial) 3,000.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1727 眼科部肉毒桿菌除皺術／每單位 DENERVATION-BOTULINUM/PER UNIT 200.00

1728 眼科部感溫型淚管塞子置放(自費) PUNCTAL PLUG(SELF-PAY) 4,500.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

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1729 眼科部眼球內注射AVASTIN (自費) IVI AVASTIN (SELF-PAY) 2,650.00

1730 眼科部眼球內注射AVASTIN (榮民自費) IVI AVASTIN-Veteren (self-pay) 1,450.00

1731 眼科部美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY (UNIT) 200.00

1732 眼科部斜視肌肉注射（自費） Injection for strabismus(self-pa 1,000.00

1733 眼科部角膜塑型術（相同度數鏡片更換／單眼） Ortho-K(change same CL/each eye) 7,000.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1734 眼科部角膜塑型術（不同度數鏡片更換／單眼 Ortho-K(change diff.CL/each eye) 10,000.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1735 眼科部角膜塑型術（鏡片拋光／單眼 Ortho-K(polishing/each eye) 250.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1736 眼科部最佳矯正視力檢查（自費） Best-corrected visual acuity(SP) 70.00

1737 眼科部瞼板腺功能障礙熱度脈動治療術 LipiFlow MGD Treatment 22,000.00 1061123 北市衛醫字第10647556502號

1738 眼科部脂質層缺乏性蒸發乾眼診斷及瞼板腺測量 LipiView II Ocular Surface Inte 1,400.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1739 眼科部微脈衝雷射光凝治療系統 Cyclo G6 Glaucoma Laser System 20,000.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1740 眼科部電子眼手術(自費) Argus II(SELF-PAY) 150,000.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

1741 眼科部近視屈光矯正術，第一次 MYOPIA CORRECTION,FIRST TIME 18,000.00

1742 眼科部近視屈光矯正術，第二次 MYOPIA CORRECTION,SECOND TIME 4,000.00

1743 眼科部近視散光屈光矯正術，第一次 MYOPIA ASTIGMATISM CORRECTION,FI 20,000.00

1744 眼科部近視散光屈光矯正術，第二次 MYOPIA ASTIGMATISM CORRECTION,2T 4,000.00

1745 眼科部角膜磨平術，第一次 PHOTOTHEROPEUTIC KERATECTOMY,FIR 2,000.00

1746 眼科部角膜磨平術，第二次 PHOTOTHEROPEUTIC KERATECTOMY,2TH 1,000.00

1747 眼科部角膜磨平術，第三次 PHOTOTHEROPEUTIC KERATECTOMY,3TH 2,500.00

1748 眼科部遠視散光屈光矯正（自費） HYPEROPIA ASTIGMATISM CORRECTION 30,000.00

1749 眼科部雷射屈光角膜層狀重塑術（單眼第一次自費） LASIK CORRECTION,ONE EYE (FIRST 25,000.00

1750 眼科部雷射屈光角膜層狀重塑術（散光單眼第一次） LASIK ASTIGMATISM CORRECTION,ONE 27,000.00

1751 眼科部雷射屈光角膜層狀重塑術（單眼第二次自費） LASIK CORRECTION,ONE EYE (SEC. T 10,000.00

1752 眼科部雷射屈光角膜層狀重塑術（單眼散光第二次） LASIK ASTIGMATISM CORRECTION,ONE 12,000.00

1753 眼科部飛秒雷射儀系統治療費（自費） LenSx Laser system (self-pay) 72,000.00 1040701 北市衛醫護字第10437215600號

1754 眼科部角膜內層環植入術（自費） Ferrara ring implantation(SP) 31,000.00

1755 眼科部虹膜固定式植入微型鏡片屈光矯正手術─每眼 Phakic IOL implantation 1eye(SP) 16,000.00

1756 麻醉部腹腔神經叢阻斷術 CELIAC GANGLION BLOCK 6,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1757 麻醉部星狀神經節阻斷術（自費） STELLATE GANGLION BLOCK (SP) 3,000.00

1758 麻醉部 Setoral注射製劑（自費） Setoral Inj. 0.3mg/2ml (SP) 432.30

1759 麻醉部 Nalbuphine sebacate注射止痛劑 Naldebain ER # inj 150mg/2ml 8,250.00

1760 麻醉部 Dynastat注射止痛劑 Dynastat inj 40mg/vial 700.00

1761 麻醉部區域麻醉後疼痛控制（自費） GA on EA cath In OR & P-R Anes P 4,000.00

1762 麻醉部術後止痛病房照顧 Pain control care in ward 2,000.00

1763 麻醉部術後疼痛控制每日再續控 PAIN CONTROL IN WARD EVERY DAY 1,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1764 麻醉部無痛支氣管鏡麻醉費 General Anesthesia (Brochoscopy) 6,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1765 麻醉部術後止痛病房照顧訪視處置費 PCA ward round & event manag. 2,000.00

1766 麻醉部點滴式病患自控式止痛術訪視處置費 IV PCA ward round & event manag. 1,750.00

1767 麻醉部點滴式病患自控式止痛術 IVPCA IN OR 4,000.00

1768 麻醉部點滴式病患自控式止痛術 IV PCA in ward 1,750.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1769 麻醉部中途終止硬膜外術後止痛 FEE FOR WITHDRAW-EPIDURAL PAIN 4,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1770 麻醉部神經結阻斷術（自費） CELIAC GANGLION BLOCK (SELF-PAY) 6,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1771 麻醉部少於一小時之任何種類麻醉（自費） ANESTHESIA, < 1 H (SELF-PAY) 5,000.00

1772 麻醉部神經肌肉阻斷監視 NEURO MASCULAR BLOCK MONITOR 2,580.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1773 麻醉部基本全血凝血分析 NATIVE TEG BLOOD COAGLATION ANAL 1,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1774 麻醉部肝素脢全血凝血分析 HEPARINASE-MODIFIED TEG BLOOD CO 1,300.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1775 麻醉部神經阻斷一日止痛術 Peripheral N.block for PC-1 day 3,188.00 1050126 北市衛醫護字第10531189700號

1776 麻醉部右心房內Y型長期洗腎導管置放術(自費) ATRIUM Y TYPE HD CATH.IMPLANT(SE 10,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1777 麻醉部硬脊膜外腔注射血液覆蓋治療(自費) EPIDURAL BLOOD PATCH 5,000.00 1051208 北市衛醫護字第10542428403號

1778 麻醉部腦部血氧濃度監視(自費) CEREBRAL OXIMETER 7,200.00 1060921 北市衛醫字第10639990500號

1779 麻醉部麻醉深度監視(自費) BIS MONITOR 1,500.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1780 麻醉部無痛靜脈全身麻醉小於1小時─自費 Endoscopic submuscosal diss.< 1h 7,500.00

1781 麻醉部無痛靜脈全身麻醉小於2小時─自費 Endoscopic submuscosal diss.< 2h 15,000.00 1060822 北市衛醫字第10637041003號

1782 麻醉部無痛靜脈全身麻醉小於3小時─自費 Endoscopic submuscosal diss.< 3h 20,000.00

1783 麻醉部脊髓腔內藥物輸注系統幫浦植入手術 Intrathecal pump implantation 6,300.00 參照同區同儕

1784 麻醉部脊髓腔內藥物輸注系統幫浦藥物充填作業 Intrathecal pump drug replacemen 2,140.00 參照同區同儕

1785 麻醉部脊髓腔內藥物輸注系統幫浦劑量調整作業 Intrathecal pump dose adjustment 1,620.00 參照同區同儕

1786 麻醉部單次經椎弓間硬脊膜外止痛注射 Interlaminal epidural single inj 3,500.00 參照同區同儕

1787 麻醉部超音波導引導週邊神經介入止痛治療 US-guided nerve intervention 3,500.00 參照同區同儕

1788 麻醉部超音波導引一至兩處激痛點注射治療 US-guided 1-2 trigger point inje 1,500.00 參照同區同儕

1789 麻醉部放射線導引神經止痛注射：單一部位 Fluoroscope-guided single inject 5,000.00 參照同區同儕

1790 麻醉部放射線導引神經止痛藥物注射：兩個部位 Fluoroscope-guided two injection 6,000.00 參照同區同儕

1791 麻醉部放射線導引神經止痛藥物注射：多處 Fluoroscope-guided multiple inje 8,000.00 參照同區同儕

1792 麻醉部放射線導引神經溶解阻斷：單處 Fluoroscope-guided single neurol 6,000.00 參照同區同儕

第 28 頁，共 38 頁



1793 麻醉部放射線導引神經溶解阻斷：兩處 Fluoroscope-guided two neurolyti 7,000.00 參照同區同儕

1794 麻醉部放射線導引神經溶解阻斷：超過兩處 Fluoroscope-guided multiple neur 9,000.00 參照同區同儕

1795 麻醉部影像導引薦腸關節止痛注射 Image-guided SI joint injection 4,000.00 參照同區同儕

1796 麻醉部影像導引椎間盤核整形術 Image-guided disc neucleoplasty 8,190.00 參照同區同儕

1797 麻醉部測試用脊髓刺激器置入手術與測試費 Temporary SCS implantation and t 11,000.00 參照同區同儕

1798 麻醉部永久性脊髓刺激器置入手術與測試費 Permanent SCS implantation and t 15,000.00 參照同區同儕

1799 麻醉部影像導引高頻熱凝止痛治療 Image-guided RF pulsed or ablati 11,600.00 參照同區同儕

1800 麻醉部中途終止硬脊膜外術後止痛 FREE FOR WITHDRAW OF EPIDURAL PA 2,000.00

1801 麻醉部麻醉後恢復室照護（自費） POST-ANESTHESIA CARE(SELF-PAY) 600.00

1802 麻醉部連續非侵入式血紅素及血溶積變異監測術 Continuous Noninvasive SpHb and PVI monitor 6,800.00 1081021 北市衛醫字第10830419394號

1803 喉科無線電波手術─舌底 RADIOFREQUENCY OP-BOT 3,268.00

1804 喉科吞嚥殘障鑑定（身心障礙鑑定專用─自費） Swallowing function Exam.(SP) 800.00 1051208 北市衛醫護字第10542428403號

1805 喉科構音殘障鑑定（身心障礙鑑定專用─自費） Vocal-articulatory function Exam 800.00 1051208 北市衛醫護字第10542428403號

1806 喉科唾液腺內視鏡手術（自費） Sialendoscopy surgery(self-pay) 28,000.00

1807 喉科唾液腺內視鏡 Sialendoscopy 9,000.00 1050126 北市衛醫護字第10531189700號

1808 喉科內視鏡吞嚥檢查 FIBEROSCOPY OF SWALLOWING 2,500.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

1809 喉科藥物誘導睡眠內視鏡 Drug-induced Sleep endoscopy 6,000.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

1810 復健醫學靜脈微能雷射治療 Intravascular Laser Irradiation 3,500.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1811 復健醫學臘腸桿菌素注射（１００單位）（自費） BOTOX INJECTION(100 UNIT)(SELF-P 9,865.00

1812 復健醫學電針疼痛控制（小） (S)ELECTROACUPUNTURE PAIN CONTRO 600.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1813 復健醫學電針疼痛控制（中） (M)ELECTROACUPUNTURE PAIN CONTRO 800.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1814 復健醫學電針疼痛控制（大） (L)ELECTROACUPUNTURE PAIN CONTRO 1,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1815 復健醫學體脂肪測定（次）自付項目 BODY COMPOSITION MEASURE/TIME(SE 200.00

1816 復健醫學健康體適能諮詢費（自付項目） CONSULT FOR PHYICAL FITNESS(SELF 1,000.00

1817 復健醫學肌內效貼紮（每次） KINESIO TAPING 100.00

1818 復健醫學心理諮詢－３０分鐘以內（自費） PSYCHO.CONSULTATION 30MIN(SELF-P 800.00

1819 復健醫學心理諮詢或治療－60分鐘（自費） COUNSELING & PSYCHOTHERAPY 60(SE 1,600.00

1820 復健醫學父母成長團體（自費） PSYCHO. ED. PARENTS GROUP(SELF-P 700.00

1821 復健醫學學習問題評估與診斷-簡單評估(自費) LEARNING-STYLE&PROB.ASSESS.(S)$ 3,500.00

1822 復健醫學生涯發展趨勢評估-簡單評估(自費) CAREER POTENTIAL ASSESS.(S)$ 3,500.00

1823 復健醫學學習發展潛能評估-簡單評估(自費) LEARNING POTENTIAL ASSESS.(S)$ 3,500.00

1824 復健醫學吞嚥生理回饋訓練(自費) Swallowing BioFeedback training- 420.00

1825 復健醫學音樂療育-個別療育30分鐘 MUSIC THERAPY ( SELF-PAY ) 600.00

1826 復健醫學音樂療育-團體課30分鐘 MUSIC THERAPY (GROUP) SELF-PAY 400.00

1827 復健醫學高速磁波刺激 Repet mag stim 3,000.00

1828 復健醫學膀胱磁刺激治療 Mag Bladder Therapy (Self-Pay) 1,500.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1829 復健醫學特殊評估─物理治療（自費） Evaluation-Apply special-form(PT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1830 復健醫學輔具評估─拐杖／助行器／PT（自費） Assist dev eva:cane/walker(PT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1831 復健醫學特殊評估─職能治療（自費） Evaluation-Apply special-form(OT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1832 復健醫學特殊評估─語言治療（自費） Evaluation-Apply special-form(ST) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1833 復健醫學輔具評估─步態訓練器／PT（自費） Asist dev eva:Gait trainer(PT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1834 復健醫學輔具評估─移位機／PT（自費） Asist dev eva:Trans.machine(PT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1835 復健醫學輔具評估─站立架或傾斜床／PT（自費） Asist dev:Standing/Tilt tab(PT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1836 復健醫學輔具評估─輪椅／OT（自費） Asist dev eva:Wheel-chair(OT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1837 復健醫學輔具評估─氣墊床／OT（自費） Asist dev eva:Air-mattress(OT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1838 復健醫學溝通或電腦輔具用支撐器／OT（自費） Computer assist dev support(OT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1839 復健醫學輔具評估─居家用照顧床／OT（自費） Asist dev eva:Home-care bed(OT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1840 復健醫學輔具評估升降桌／OT（自費） Asist dev:Lift talbe/platform(OT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1841 復健醫學輔具評估─溝通輔具／ST（自費） Asist dev eva:Dev for comuni(ST) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1842 復健醫學小兒輔具評估─物理治療（自費） Ped assist dev ealuation(PT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1843 復健醫學小兒輔具評估─職能治療（自費） Ped assist dev ealuation(OT) 600.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1844 復健醫學 Gyrokinesis團體運動課程（自費） Gyrokinesis (self-pay) 450.00

1845 復健醫學虛擬實境復健（神經） Virtual Reality Rehab.(neuro) 2,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1846 復健醫學虛擬實境復健（肌肉骨骼） Virtual Reality Rehab.(muscloske 1,500.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1847 復健醫學虛擬實境復健（希望之手） Virtual Reality Reh.hand of hope 2,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1848 復健醫學自體高濃度血小板血漿注射治療費 Autologust plat.-rich plasma inj 4,000.00 1051208 北市衛醫護字第10542428403號

1849 復健醫學光碟片拷貝費 Copy of CD-ROM 500.00

1850 復健醫學軟組織震波治療-簡單 Simple shockwave therapy 2,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1851 復健醫學軟組織震波治療-中度 Moderate shockwave therapy 3,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1852 復健醫學軟組織震波治療-複雜 Complicated shockwave therapy 4,000.00 1070327 北市衛醫字第10730151802號

1853 復健醫學葡萄糖水軟組織小關節局部治療 Dextrose prolotherapy small joint treatment 800.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1854 復健醫學葡萄糖水軟組織大關節局部治療 Dextrose prolotherapy moderate joint partial treatment 1,500.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1855 復健醫學葡萄糖水軟組織大關節完整治療 Dextrose prolotherapy moderate joint complete treatment 2,500.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1856 復健醫學葡萄糖水軟組織骨盆或脊椎局部治療 Dextrose prolotherapy partial spine or pelvis treatment 2,500.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

第 29 頁，共 38 頁



1857 復健醫學葡萄糖水軟組織脊椎或骨盆完整治療 Dextrose prolotherapy complete spine or pelvis treatment 3,500.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1858 復健醫學葡萄糖水軟組織多部位整合式力學導向增生治療 Dextrose prolotherapy comprehensive biomechanical based treatment 4,500.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1859 復健醫學重覆性磁刺激治療 Repetitive Magnetic Stimulation 5,000.00 參照同區同儕

1860 復健醫學心理諮詢－60分鐘以內（自費） PSYCHO.CONSULTATION 60MIN(SELF-P 1,200.00

1861 復健醫學心理諮詢或治療－90分鐘（自費） COUNSELING & PSYCHOTHERAPY 90(SE 2,500.00

1862 復健醫學學習問題評估與診斷-複雜評估(自費) LEARNING-STYLE&PROB.ASSESS.(C)$ 5,000.00

1863 復健醫學生涯發展趨勢評估-複雜評估(自費) CAREER POTENTIAL ASSESS.(C)$ 5,000.00

1864 復健醫學學習發展潛能評估-複雜評估(自費) LEARNING POTENTIAL ASSESS.(C)$ 5,000.00

1865 復健醫學嬰幼兒按摩教學(自費)每40分鐘 INFANT MASSAGE INSTRUCTION 500.00

1866 復健醫學部份負擔（部份負擔） PARTIAL PAY THE EXPENSES(PMR) 50.00

1867 腎臟科腹膜透析追蹤處置費（自費項目） CAPD FOLLOW UP THERAPY(SELF-PAY) 3,500.00

1868 腎臟科多囊腎相關基因檢測（2項/140條探針) PKD Genes Test(2items/140probes) 參照同區同儕

1869 腎臟科多囊腎相關基因檢測（5項/305條探針) PKD Genes Test(5items/305probes) 參照同區同儕

1870 傳統醫學部診察費（中醫會診) DIAGNOSE CHARGE(CHINESE M.)-300 300.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

1871 傳統醫學部針灸減肥（自費） ACUPUNCTURE FOR REDUCING BODY WE 590.00

1872 傳統醫學部針灸美容（自費） ACUPUNCTURE FOR COSMETICS(SP) 590.00

1873 傳統醫學部三伏貼處置費（自費） SAN-FU-TIEH PASTE(SELF-PAY) 30.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

1874 傳統醫學部諮詢費（自費） Consultation (self-pay) 290.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

1875 傳統醫學部多頻道銀錐穴道刺激治療（自費） SSP(SELF-PAY) 50.00

1876 傳統醫學部遠紅外線穴位照射治療（自費） FIR(SELF-PAY) 50.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

1877 傳統醫學部電熱貼片治療（自費） HS(SELF-PAY) 50.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

1878 傳統醫學部耳針治療（自費） EAR NEEDLE(SELF-PAY) 120.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

1879 傳統醫學部中醫截針（自費） Precise Acupuncture(self-pay) 200.00

1880 傳統醫學部能量醫學檢測（自費） Bio-emergetic Examination(SP) 2,000.00

1881 傳統醫學部薰蒸技術（自費） Fumigation(self-pay) 15.00 1040811 北市衛醫護字第10438421000號

1882 傳統醫學部拔罐治療（自費） Cupping therapy(self-pay) 50.00 1060508 北市衛醫護字第10634933700號

1883 傳統醫學部艾灸治療（自費） Moxibustion therapy(self-pay) 150.00 1060508 北市衛醫護字第10634933700號

1884 傳統醫學部放血治療（自費） Bloodletting therapy(self-pay) 150.00 1060508 北市衛醫護字第10634933700號

1885 微生物科孕婦B群鏈球菌篩檢(自費) Group B Streptococcus(self-pay) 600.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1886 微生物科分枝桿菌聚合脢連鎖反應(自費) M. tuberculosis PCR (self-pay) 1,500.00

1887 微生物科流感Ａ＋B型病毒抗原檢驗（快篩） Influenza A & B Ag (self-pay) 390.00

1888 微生物科後天免疫不全症候群檢查－酵素免疫法（自費 Anti-HIV (EIA) (self-pay) 350.00

1889 微生物科巨細胞病毒同步定量聚合脢連鎖反應（自費） CMV Real-time PCR (self-pay) 2,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1890 微生物科 C型肝炎病毒量定量檢測 HCV viral load test (self-pay) 3,000.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

1891 微生物科 B型肝炎病毒量定量檢測(自費) HBV viral load test (self-pay) 3,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1892 微生物科人類白血球第一型單一抗原（自費） HLA Class I Single Ag (self-pay) 18,000.00

1893 微生物科人類白血球第二型單一抗原（自費） HLA Class II Single Ag (self-pay 12,000.00

1894 微生物科Ｃ型肝炎病毒抗體檢查 ANTI-HCV EIA TEST 325.00

1895 微生物科 BK病毒量即時聚合脢連鎖反應（自費） BK Virus Real-time PCR(Self-pay) 3,000.00

1896 微生物科 HIV-1西方墨點法抗體檢查-自費 HIV-1 Western blot(self-pay) 2,500.00

1897 微生物科 HIV-2西方墨點法抗體檢查-自費 HIV-2 Western blot(self-pay) 2,500.00

1898 微生物科 EB病毒量（自費） EBV Realtime PCR (self-pay) 2,600.00

1899 感染科血中最低殺菌濃度試驗 SERUM INHIBITION TEST 3,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1900 感染科麵麴菌半乳糖甘露聚糖抗原試驗 Aspergillus galactomannan Ag 500.00

1901 新生兒科腦部超音波（自費） BRAIN SONO.(SELF-PAY) 750.00

1902 新生兒科自動聽性腦幹反應-自費 NEW BORN AUDITORY SCREEN(ABR)SEL 800.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

1903 新生兒科新生兒篩檢費─ 11 項 New Bone Screening (11) 800.00 1080111 北市衛醫字第10830012851號

1904 新陳代謝科胰島素幫浦CS II（自費） INSULIN PUMP CS II(SELF-PAY) 2,800.00 1061227 北市衛醫字第10730107102號

1905 新陳代謝科體脂肪組成分析 BODY FAT COMPOSITION ANALYSIS 200.00 1061227 北市衛醫字第10730107102號

1906 新陳代謝科外送轉檢項目 Glutamic acid decarboxylase Ab(G 1,000.00

1907 新陳代謝科身體組成分析儀 BODY COMPOSITION ANALYZER 1,000.00 1061227 北市衛醫字第10730107102號

1908 新陳代謝科安得利多靜脈注射液 ETOMIDATE-LIPURO INJ 20mg/10ml 140.25

1909 新陳代謝科連續葡萄糖偵測儀技術費 Installing the CGMS 900.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

1910 新陳代謝科促皮質釋放素刺激試驗 CRH 600.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

1911 新陳代謝科血管加壓素刺激試驗 DDAVP 600.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

1912 新陳代謝科 24小時活動血壓監視 24HRS AMBULATORY B.P.MONITOR 2,000.00

1913 腦血管科醫療鑑定費－自費 MEDICAL ASSESSMENT FEE-SELF PAY 10,000.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

1914 腦血管科腦血管超音波影像拷貝 COPY FEE FOR CVD ULTRASOUND 200.00

1915 腫瘤醫學部放射治療影像融合(自費) IMAGE FUSION/PROCESS FOR RT(SELF 7,000.00 1060418 北市衛醫護字第10633538303號

1916 腫瘤醫學部影像導引斷層對位技術─短療程（自費） Tomo.Image Guide Verif.Tech-shor 50,000.00

1917 腫瘤醫學部影像導引斷層對位技術─中療程（自費） Tomo.Image Guide Verif.Tech-medi 120,000.00

1918 腫瘤醫學部影像導引斷層對位技術─長療程（自費） Tomo.Image Guide Verif.Tech-long 200,000.00

1919 腫瘤醫學部艾克生專利特殊微型射源乳癌術中放射治療術 Xoft-IORT (self-pay) 277,870.00 1040727 北市衛醫護字第10454347800號

1920 腫瘤醫學部放射治療病患定位系統（自費） Vision RT patient position system 6,600.00 1060718 北市衛醫護字第10637014907號

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1921 過敏免疫科 50項常見專一性過敏原基本檢驗（自費） ALLERGEN TEST-50 (SELF-PAY) 5,500.00

1922 過敏免疫科 100項常見專一性過敏原豪華檢驗（自費） ALLERGEN TEST-100 (SELF-PAY) 10,000.00

1923 過敏免疫科過敏免疫風濕篩檢套組（自費） AIR Screen Panel(self-pay) 2,500.00



1926 過敏免疫科 PM-Scl抗體（自費） PM-Scl Antibody(self-pay) 650.00 1051116 北市衛醫護字第10541334003號

1927 過敏免疫科 CENP抗體（自費） CENP Antibody(self-pay) 561.00 1051116 北市衛醫護字第10541334003號

1928 過敏免疫科潛伏性肺結核輔助診斷檢測 T-SPOT.TB 4,200.00 1060216 北市衛醫護字第10630893005號

1929 過敏免疫科人類白血球第一型抗原抗體鑑定 HLA Class I AB Identification 20,000.00

1930 過敏免疫科人類白血球第二型抗原抗體鑑定 HLA Class II AB Identification 12,000.00

1931 過敏免疫科人類白血球第一及第二型抗原抗體鑑定 HLA Class I+II AB Identification 30,000.00

1932 過敏免疫科抗水通道蛋白4自體抗體 Anti-Aquaporin-4 antibody 2,800.00 1071213 北市衛醫字第10760697683號

1933 榮科專案Ｘ光片拷貝費 COPY OF X-RAY FILM 200.00

1934 榮科專案光碟片拷貝費 COPY OF CD-ROM 500.00

1935 榮科專案甲狀腺超音波檢查 SONOGRAM-THYROID 800.00

1936 榮科專案肝及膽囊超音波檢查 SONOGRAM-LIVER & GB 800.00

1937 榮科專案攝護腺超音波檢查 SONOGRAM-PROSTATE 800.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1938 榮科專案軟組織超音波檢查 SONOGRAM-SUPERFICIAL SM.PARTS 800.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1939 榮科專案頸部超音波檢查 SONOGRAM-NECK 1,200.00

1940 榮科專案下腹部超音波檢查 SONOGRAM-LOWER ABDOMEN 1,200.00

1941 榮科專案上腹部超音波檢查 SONOGRAM-UPPER ABDOMEN 1,800.00

1942 榮科專案乳房超音波檢查 SONOGRAM-BREAST 2,000.00

1943 榮科專案腹主動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-ABD.AORTA 1,200.00

1944 榮科專案頸動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-CAROTID A. 2,400.00

1945 榮科專案下肢動脈都卜勒超音波檢查 SONOGRAM DOP-LOWER LIMB ARTERY 1,600.00

1946 榮科專案超音波導引下抽吸術 ECHO GUIDED NEEDLE ASPIRATION 1,500.00

1947 榮科專案超音波導引組織切片 ECHO GUIDED BIOPSY 2,800.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1948 榮科專案磁振造影檢查 MRI SCAN 8,000.00

1949 榮科專案磁振造影（顯影劑） MRI SCAN W/CM 15,000.00

1950 榮科專案磁振造影檢查－腦部 MRI-BRAIN 8,000.00

1951 榮科專案磁振造影檢查－腦部（顯影劑） MRI-BRAIN W/CM 15,000.00

1952 榮科專案磁振造影檢查－頸部 MRI-NECK 8,000.00

1953 榮科專案磁振造影檢查－胸腔 MRI-THORAX 8,000.00

1954 榮科專案磁振造影檢查－上腹部 MRI-UPPER ABDOMEN 8,000.00

1955 榮科專案磁振造影檢查─骨盆腔 MRI-PELVIS 8,000.00

1956 榮科專案磁振造影檢查─乳房（顯影劑）超音波 MRI-BREAST NEW (W/SONOGRAM) 15,000.00

1957 榮科專案磁振造影檢查─頸椎 MRI-C SPINE 8,000.00

1958 榮科專案磁振造影檢查─胸椎 MRI-T SPINE 8,000.00

1959 榮科專案磁振造影檢查─腰椎 MRI-L SPINE 8,000.00

1960 榮科專案磁振造影檢查─乳房（含超音波） MRI-BREAST (W/SONOGRAM) 12,000.00

1961 榮科專案磁振造影檢查─腦部及血管 MRI-COMBINED BRAIN & VESSELS 18,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1962 榮科專案磁振造影檢查─單一部位 MRI-SINGLE SITE 5,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1963 榮科專案磁振造影檢查─單一部位（顯影劑） MRI CONTRAST MEDIA 1 7,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1964 榮科專案磁振造影血管檢查─全身頭到腳 MRA-WHOLE BODY (NECK TO FEET) 25,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1965 榮科專案磁振造影檢查─心臟 MRI-CARDIAC 25,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1966 榮科專案磁振造影檢查─全身 MRI-WHOLE BODY NEW 32,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1967 榮科專案磁振造影檢查─神經血管 MRI-NEURO-VASCULAR OPTION 12,000.00

1968 榮科專案磁振造影檢查─心臟 MRI-CARDIAC NEW 20,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1969 榮科專案特殊顯影劑 MRI CONTRAST MEDIA 2 10,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1970 榮科專案磁振造影檢查─大腸(含大腸及全腹部) MRI-COLON (WITH WHOLE ABDOMEN) 20,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1971 榮科專案磁振造影檢查 MRI-WHOLE BODY NEW W/CM 36,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1972 榮科專案膀胱攝護腺泌尿道磁振造影 MRI-UB & Prostate 26,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1973 榮科專案磁振造影檢查─腦和頭頸部血管（無顯影劑） MRI-BRAIN & MRA (W/O Contrast) 15,000.00

1974 榮科專案磁振造影檢查─身體(進階) MRI-WHOLE BODY STAGING 50,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1975 榮科專案磁振造影檢查(含顯影劑) MRI-WHOLE BODY W/CM 42,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1976 榮科專案磁振造影檢查─腦和頭頸部血管（含顯影劑） MRI-BRAIN & MRA (W.Contrast) 22,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1977 榮科專案磁振造影檢查─全身 MRI-WHOLE BODY 39,000.00 1061026 北市衛醫字第10637099304號

1978 榮科專案腦血流檢測 Neuro 3D flow measurement 6,500.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1979 榮科專案非侵入性腦部血管流量檢測 NOVA -Neuro 3D model based MR flow measurement 8,000.00 1070522 北市衛醫字第10730177302號

1980 精神科精神鑑定費 PSYCHIATRIC EVALUATION 16,000.00

1981 精神科社會心理評估 PSYCHOSOCIAL ASSESSMENT 1,200.00

1982 精神科精神狀況評估 PSYCHIATRIC ASSESSMENT 2,500.00

1983 精神科強制鑑定之醫師診察費（含掛號費，證書費） DIAGNOSTIC FEE OF COMPULSORY ASS 2,500.00

1984 精神科心理諮詢/30分鐘內(自費) PSYCHOLOGICAL CONSULTING/30MIN(S 800.00

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1985 精神科心理教育團體/1小時(自費) PSYCHO-EDUCATION GROUP/1HR(SELF- 500.00

1986 精神科全日活動量記錄儀使用(7-14天)自費 Actiwatch Spectrum 3,000.00

1987 精神科失眠認知行為個別治療 Individual CBT for sleep 1,500.00

1988 精神科重覆透顱磁刺激 rTMS 2,500.00

1989 精神科掛號費（精神科居家訪視） REGISTRATION (HOME VISIT OF PSY 50.00

1990 製劑科非健保給付調配抗癌藥服務費 CHEMOTHERAPY DISPENSING SPECIAL 300.00

1991 製劑科非健保給付調配抗癌藥服務費 CHEMOTHERAPY DISPENSING SP-450 450.00

1992 鼻科無線電射頻治療─下鼻甲 RADIOFREQUENCY OP-TURBINATE 5,229.00

1993 鼻科玻尿酸鼻整形術/每單位(自費) HYALURONIC ACID INJ./UNIT(SELF-P 110.00

1994 鼻科嗅覺身心評估 OLFACTORY EVALUATION 2,500.00

1995 鼻科嗅覺閾值檢查 OLFACTORY THRESHOLD 950.00

1996 鼻科嗅覺分辨檢查 OLFACTORY DISCRIMINATION 950.00

1997 鼻科嗅覺認知檢查 OLFACTORY IDENTIFICATION 750.00

1998 鼻科嗅覺內視鏡檢查 OLFACTOSCOPY 1,332.00

1999 鼻科肉毒桿菌除皺術／每單位 DENERVATION-BOTULINUM/PER UNIT 200.00

2000 鼻科心率變異分析檢查 Heart rate variability 450.00

2001 整型外科下巴成形術，假器 GENIOPLASTY,PROSTHESIS 40,000-60,000 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2002 整型外科不經口頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE INTER 60,000-100,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2003 整型外科四肢脂肪切除 LIPECTOMY 60,000-120,000/每肢 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2004 整型外科狐臭-切開法 OSMIDROSIS EXCISION 25,000-50,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2005 整型外科狐臭-旋轉刀刮除法 OSMIDROSIS TRIVEX 25,000-50,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

全臉8,000元/次 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

雙頰2,000-3,000元/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2007 整型外科脈衝光除毛雷射(每發) Iplpulse - 1 shoot 5,000/雙側腋下 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

5,000-6,000元/次 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

小腿15,000-25,000元/次 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

手臂10,000-20,000元/次 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

大腿30,000元/次 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

2009 整型外科骨矯正縮鼻術 Rinoplasty, Bone Correction 40,000-60,000/單次 1040129 北市衛醫護字第10430622901號

2010 整型外科植眉毛 EYEBROW IMPLANTATION 50-200/毛囊單位 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2011 整型外科植頭髮 HAIR TRANSPLANTATION 50-200/毛囊單位 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2012 整型外科隆鼻術-自體骨埋入 Augmeutation Rhinoplasty, Autogen 50,000-80,000/次 1040129 北市衛醫護字第10430622901號

2013 整型外科隆鼻-縮鼻頭 REDUCTION RHINOPLASTY 24,000-36,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2014 整型外科經口頷骨角切開術(自口內切口) ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE EXTER 100,000-150,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2015 整型外科經結膜眼袋移除成形術 TRAMSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL 25,000-40,000/雙 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2016 整型外科腹直肌皮瓣乳房重建 TRAM FLAP FOR BREAST RECONSTRUCTION 120,000-250,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2017 整型外科鼻部小修正 MINOR REVISION OF NOSE 16,000-24,000/次 1040129 北市衛醫護字第10430622901號

2018 整型外科雙眼皮切開法 DOUBLE EYELIDPLASTY, INCISION 24,000-36,000/雙 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2019 整型外科雙眼皮縫合法 DOUBLE EYELIDPLASTY, SUTURE 15,000-24,000/雙 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2020 整型外科皮贅肉去除術 REMOVE OF SKIN TAGS 8,000/次 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

2021 整型外科 Nd-YAG LASER THERAPY(10 SHOOT) Nd-YAG LASER THERAPY(10 SHOOT) 520.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2022 整型外科鉺亞鉻雷射治療 Erb-YAG LASER THERAPY(1cm2) 1,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

2023 整型外科除毛治療(計價單位乘以所需倍數) PHOTODERM-HAIR REDUCTION/UNIT 2,000.00 1051031 北市衛醫護字第10541333204號

2024 整型外科血管病灶治療 PHOTODERM-VASCULAR LESION/UNIT 1,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

2025 整型外科色素病灶治療 PHOTODERM-PIGMENTED LESION/UNIT 1,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

2026 整型外科刺青治療 PHOTODERM-TATTOO/UNIT 1,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

2027 整型外科非消除性回春術治療 PHOTODERM-NON-ABLATIVE REJUVENIZ 2,000.00

2028 整型外科臉部美容保養治療 COSMETIC FACIAL SKIN CARE/UNIT 1,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2029 整型外科臉部美容保養治療 COSMETIC FACIAL SKIN CARE/UNIT 1,500-2,500/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2030 整型外科肉毒桿菌注射治療 BOTOX INJECTION/UNIT 2,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2031 整型外科膠原蛋白注射治療 COLLAGEN INJECTION/UNIT 5,000.00

2032 整型外科傷口美容照護治療（小） COSMETIC WOUND CARE-SMALL/SIMPLE 300.00

2033 整型外科傷口美容照護治療（中） COSMETIC WOUND CARE-MEDIUM/MODER 500.00

2034 整型外科傷口美容照護治療（大） COSMETIC WOUND CARE-LARGE/COMPLI 1,000.00

2035 整型外科拆線（小） REMOVAL OF STITCHES-SMALL 200.00

2036 整型外科拆線（中） REMOVAL OF STITCHES-MEDIUM 500.00

2037 整型外科拆線（大） REMOVAL OF STITCHES-LARGE 1,000.00

2038 整型外科局部注射（小） LOCAL INJECTION-SMALL 200.00

2039 整型外科局部注射（中） LOCAL INJECTION-MEDIUM 500.00

2040 整型外科局部注射（大） LOCAL INJECTION-LARGE 1,000.00

2041 整型外科美容諮詢小於１５分鐘 CONS.FEE FOR COSMETIC SURG.<15 M 500.00

2042 整型外科美容諮詢小於３０分鐘 CONS.FEE FOR COSMETIC SURG.<30MI 1,000.00

2043 整型外科美容諮詢小於１小時 CONS.FEE FOR COSMETIC SURG.<1HOU 2,000.00

2044 整型外科局部麻醉 ANESTHESIA-TOPICAL 100/25平方公分 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

Iplphotherapeuticrejuvenation

2008 整型外科除毛治療 PHOTODERM-HAIR REDUCTION

2006 整型外科脈衝光療

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2045 整型外科局部浸潤麻醉 LOCAL INFILTRATION 3,000.00

2046 整型外科區域麻醉 REGIONAL BLOCK 1,000.00

2047 整型外科重度鎮靜麻醉 HEAVY SEDATION 2,000.00

2048 整型外科美容處置費每單位差價 COSMETIC THERAPY(UNIT) 500.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

2049 整型外科刺青－每平方公分 MICROPIGMEMTATION(TATTOOING)-1cm 2,000.00 1051005 北市衛醫護字第10541333204號

2050 整型外科肉毒桿菌藥品費用 DYSPORT 25U (ENT) 500.00

2051 整型外科組織擴張器注射費 SALINE INJECTION OF EXPANDER 150.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2052 整型外科美容治療諮詢費/每2分鐘 CARE CONSULTATION UNIT 50.00

2053 整型外科愛麗絲非侵入性電波 EXILIS Non-invasive Therapy(SP) 1,000.00

2054 整型外科 RUBY LASER THERAPY (10 SHOOT) RUBY LASER THERAPY (10 SHOOT) 1,120.00

2055 整型外科穿耳洞－單側 EAR PIERCING-UNILATERAL 1,000.00 1040129 北市衛醫護字第10430622901號

2056 整型外科化學換膚術－小範圍 CHEMICAL PEELING-SMALL 2,000.00

2057 整型外科穿耳洞－每增加ㄧ單位 EAR PIERCING-ONE ADDED 500.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2058 整型外科化學換膚術－中範圍 CHEMICAL PEELING-MEDIUM 4,000.00

2059 整型外科穿耳洞－雙側 EAR PIERCING-BILATERAL 2,000.00 1040129 北市衛醫護字第10430622901號

2060 整型外科化學換膚術－大範圍 CHEMICAL PEELING-LARGE 6,000.00

2061 整型外科化學換膚術－全臉 CHEMICAL PEELING-WHOLE FACE 10,000.00

2062 整型外科化學換膚術－複雜形 CHEMICAL PEELING-COMPLICATED 16,000.00

2063 整型外科愛締絲低溫冷凍密合劑溶液／2ml Artiss solution for Sealant/2ml 12,000.00

2064 整型外科男變女變性手術 MALE TO FEMALE SURGERY 80,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2065 整型外科女變男變性手術第一期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE I 80,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2066 整型外科女變男變性手術第一期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE I 250,000-350,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2067 整型外科女變男變性手術第二期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE II 100,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2068 整型外科女變男變性手術第二期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE II 450,000-550,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2069 整型外科女變男變性手術第三期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE III 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2070 整型外科女變男變性手術第三期 FEMALE TO MALE SURGERY,STAGE III 30,000-50,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2071 整型外科狐臭傳統切除術，單側 SKOOG OPERATION,UNIL 4,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2072 整型外科狐臭傳統切除術，雙側 SKOOG OPERATION,BIL 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2073 整型外科狐臭抽吸切除術，單側 SUCTION ABLATION OF APOCRINE GLA 4,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2074 整型外科狐臭抽吸切除術，雙側 SUCTION ABLATION OF APOCRINE GLA 7,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2075 整型外科狐臭內視鏡手術術，單側 ENDOSCOPIC ABLATION FOR BROMIDRS 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2076 整型外科狐臭內視鏡手術術，雙側 ENDOSCOPIC ABLATION FOR BROMIDRS 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2077 整型外科植髮 HAIR TRANSPLANT,1 MICROGRAFT 50.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2078 整型外科植髮 HAIR TRANSPLANT,1 MINIGRAFT 100.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2079 整型外科植髮 HAIR TRANSPLANT,1 PUNCH GRAFT 1,000.00

2080 整型外科頭皮縮減術 SCALP REDUCTION 12,000.00

2081 整型外科頭皮皮瓣 SCALP FLAP 24,000.00

2082 整型外科頭皮組織擴張 SCALP,TISSUE EXPANSION 18,000-30,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2083 整型外科頭皮組織擴張 SCALP,TISSUE EXPANSION I 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2084 整型外科頭皮組織擴張 SCALP,TISSUE EXPANSION II 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2085 整型外科美容手術費價差單位碼 PLASTIC SURGERY UNIT PAY 1,000.00

2086 整型外科磨皮或雷射臉部皮膚整復術：１平方公分 DERMABRASION/LASER RESURFACING:1 1,000.00

2087 整型外科脂肪移植術，小範圍 FAT GRAFT,SMALL 3,200.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2088 整型外科磨皮或雷射臉部皮膚整復術：１０平方公分 DERMABRASION/LASER RESURFACING:1 6,000.00

2089 整型外科磨皮或雷射臉部皮膚整復術：小範圍 DERMABRASION/LASER RESURFACING:S 6,000.00

2090 整型外科磨皮或雷射臉部皮膚整復術：中度 DERMABRASION/LASER RESURFACING:M 10,000.00

2091 整型外科腹部脂肪去除術－小 DERMOLIPECTOMY,SMALL 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2092 整型外科腹部脂肪去除術－中 DERMOLIPECTOMY : MEDIUM 32,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2093 整型外科腹部脂肪去除術 DERMOLIPECTOMY 140,000-200,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2094 整型外科眉毛，游離移植－單側 EYEBROW FREE GRAFT,UNILATERAL 4,000.00

2095 整型外科眉毛，游離移植－雙側 EYEBROW FREE GRAFT,BILATERAL 8,000.00

2096 整型外科疤痕修正，小於三十分鐘 SCAR REVISION ,< 30 MINS 7,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2097 整型外科疤痕修正，一小時以內 SCAR REVISION ,< 1 HOUR 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2098 整型外科疤痕修正，一至二小時 SCAR REVISION , 1 HOUR - 2 HOURS 22,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2099 整型外科疤痕修正，二小時以上 SCSR REVISION , > 2 HOURS 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2100 整型外科脂肪切除，腹部 LIPECTOMY,ADDOMEN 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2101 整型外科脂肪切除，四肢（每肢） LIPECTOMY,EXTRENITIES,EACH 6,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2102 整型外科脂肪切除，臀部 LIPECTOMY, BUTTOCK 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2103 整型外科脂肪切除 LIPECTOMY 140,000-200,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2104 整型外科吸式脂肪去除式，＞１０％ SUCTION LIPECTOMY,>10% 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2105 整型外科吸式脂肪去除式，５－１０％ SUCTION LIPECTOMY,5-10% 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2106 整型外科吸式脂肪去除式，＜５％ SUCTION LIPECTOMY,<5% 14,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2107 整型外科皺紋去除術，全區 RHYTIDECTOMY,TOTAL 60,000.00

2108 整型外科皺紋去除術，部份－小區域 RHYTIDECTOMY,PARTIAL,"S" AREA 20,000.00

第 33 頁，共 38 頁



2109 整型外科皺紋去除術，部份－大區域 RHYTIDECTOMY,PARTIAL-"L" AREA 40,000.00

2110 整型外科修疤-疤痕切除重縫 SCSR REVISION 3,000-10,000/公分 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2111 整型外科單側局部皮瓣乳房重建 LOCAL FLAP FOR BREAST RECON.-UNI 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2112 整型外科雙側局部皮瓣乳房重建 LOCAL FLAP FOR BREAST RECON.-BIL 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2113 整型外科局部皮瓣乳房重建 Local Flap for Breast Reconstruction 40,000-150,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2114 整型外科單側腹直肌皮瓣乳房重建 TRAM FLAP FOR BREAST RECON.-UNI 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2115 整型外科雙側腹直肌皮瓣乳房重建 TRAM FLAP FOR BREAST RECON.-BIL. 60,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2116 整型外科腹直肌皮瓣乳房重建 TRAM FLAP FOR BREAST RECON. 90,000-120,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2117 整型外科闊背肌皮瓣併植入物單側乳房重建 LD FLAP & IMPLANT FOR BREAST REC 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2118 整型外科磨皮或雷射臉部皮膚整復術：大範圍 DERMABRASION/LASER RESURFACING:L 18,000.00

2119 整型外科磨皮或雷射臉部皮膚整復術：全臉 DERMABRASION/LASER RESURFACING:W 24,000.00

2120 整型外科闊背肌皮瓣併植入物單側乳房重建 LD FLAP & IMPLANT FOR BREAST REC 120,000-250,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2121 整型外科廣泛性闊背肌皮瓣單側乳房重建 EXTENED LD FLAP FOR BREAST RECON 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2122 整型外科廣泛性闊背肌皮瓣單側乳房重建 EXTENED LD FLAP FOR BREAST RECON 160,000-300,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2123 整型外科單側自由皮瓣乳房重建 FREE FLAP FOR BREAST RECON.-UNI 50,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2124 整型外科雙側自由皮瓣乳房重建 FREE FLAP FOR BREAST RECON.-BIL. 80,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2125 整型外科兩側大腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,THIGH,BIL. 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2126 整型外科兩側大腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,BUTTOCK,BIL. 36,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2127 整型外科腹部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,WHOLE ABDOMEN 36,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2128 整型外科下腹部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,LOWER ABDOMEN 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2129 整型外科上腹部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,UPPER ABDOMEN 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2130 整型外科小腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,LOWER LEGS 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2131 整型外科小腿抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,UPPER ARMS 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2132 整型外科頸部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,NECK 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2133 整型外科抽脂 SUCTION LIPECTOMY 30,000-60,000/每部位 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2134 整型外科顏面部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,FACE 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2135 整型外科四肢脂肪切除，中度 LIPECTOMY,MEDIUM 32,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2136 整型外科四肢脂肪切除，大範圍 LIPECTOMY,LARGE 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2137 整型外科臉部抽脂術 SUCTION LIPECTOMY,FACE 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2138 整型外科四肢脂肪切除，臀部 LIPECTOMY,BUTTOCKS 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2139 整型外科四肢脂肪切除，腹部小範圍 LIPECTOMY,ABDOMINAL,MINOR 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2140 整型外科四肢脂肪切除，腹部中度 LIPECTOMY,ABDOMINAL,MODERATE 32,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2141 整型外科四肢脂肪切除，腹部大範圍 LIPECTOMY,ABDOMINAL,MAJOR 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2142 整型外科四肢脂肪切除，小範圍 LIPECTOMY,EXTRENITIES,MINOR 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2143 整型外科四肢脂肪切除，大範圍 LIPECTOMY,EXTRENITIES,MAJOR 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2144 整型外科四肢脂肪切除 LIPECTOMY,EXTRENITIES 60,000-120,000/肢 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2145 整型外科臉部傷口美容整復，大於１０公分 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR >10 20,000.00

2146 整型外科臉部傷口美容整復，５－１０公分 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR 5-1 12,000.00

2147 整型外科臉部傷口美容整復，小於５公分 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR >5C 7,000.00

2148 整型外科臉部傷口美容整復，１－２小時 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR,1-2 20,000.00

2149 整型外科臉部傷口美容整復，大於２小時 COSMETIC FACIAL WOUND REPAIR,>2H 30,000.00

2150 整型外科單純性美容切除皮膚病灶 COSMETIC EX. OF SKIN LESION,SIMP 2,000.00

2151 整型外科單純性美容切除皮膚病灶，每增加一個 COSMETIC EX. OF SKIN LESION,(S)1 500.00

2152 整型外科複雜性美容切除皮膚病灶，每增加一個 COSMETIC EX. OF SKIN LESION,(C) 1,000.00

2153 整型外科單純性雷射去除皮膚病灶 LASER FOR SKIN LESION,SIMPLE 1,000.00

2154 整型外科複雜性雷射去除皮膚病灶 LASER FOR SKIN LESION,COMPLICATE 2,000.00

2155 整型外科雷射去除皮膚病灶，每增加一個 LASER FOR SKIN LESION, ONE ADDED 300.00

2156 整型外科脂肪移植術，中度 FAT GRAFT,MEDIUM 6,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2157 整型外科脂肪移植術，大範圍 FAT GRAFT,LARGE 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2158 整型外科脂肪移植術 FAT GRAFT 30,000/區 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2159 整型外科真皮脂肪移植術，小範圍 DERMOFAT GRAFT,SMALL 6,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2160 整型外科真皮脂肪移植術，中度 DERMOFAT GRAFT,MEDIUM 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2161 整型外科真皮脂肪移植術，大範圍 DERMOFAT GRAFT,LARGE 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2162 整型外科真皮脂肪移植術 DERMOFAT GRAFT 30,000/區 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2163 整型外科迷你拉皮術 RHYTIDECTOMY,MINI-LIFT 20,000-40,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2164 整型外科迷你拉皮術 RHYTIDECTOMY,MINI-LIFT 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2165 整型外科前額拉皮術 RHYTIDECTOMY,FOREHEAD 100,000-200,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2166 整型外科前額拉皮術 RHYTIDECTOMY,FOREHEAD 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2167 整型外科臉部中半部拉皮術 RHYTIDECTOMY,MID-FACE 80,000-100,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2168 整型外科臉部中半部迷你拉皮術 RHYTIDECTOMY,MID-FACE 25,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2169 整型外科臉部下半部迷你拉皮術 RHYTIDECTOMY,LOWER-FACE 20,000.00

2170 整型外科頸部拉皮術 RHYTIDECTOMY,NECK 80,000-100,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2171 整型外科頸部拉皮術 RHYTIDECTOMY,NECK 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2172 整型外科小部份部拉皮術 RHYTIDECTOMY,MINOR REVISION 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

第 34 頁，共 38 頁



2173 整型外科小面積拉皮修整 RHYTIDECTOMY,MINOR REVISION 20,000-40,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2174 整型外科內視鏡拉皮術 ENDOSCOPY FACIAL LIFT(EXTRA) 120,000-200,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2175 整型外科內視鏡拉皮術 ENDOSCOPY FACIAL LIFT(EXTRA) 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2176 整型外科眉毛，島狀皮瓣－單側 EYEBROW ISLAND FLAP,UNILATERAL 6,000.00

2177 整型外科眉毛，島狀皮瓣－雙側 EYEBROW ISLAND FLAP,BILATERAL 12,000.00

2178 整型外科臉部除痣 FACIAL NEVUS REMOVAL 1,634.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2179 整型外科身體除痣 NEVUS REMOVAL(EX.FACIAL) 980.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2180 整型外科雙側自由皮瓣乳房重建 FREE FLAP FOR BREAST RECON. 110,000-150,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2181 整型外科乳房成形術，單側 MAMMOPLASTY AUGMENTATION,UNIL. 25,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2182 整型外科乳房成形術，雙側 MAMMOPLASTY AUGMENTATION,BIL. 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2183 整型外科隆乳術(乳房成形術) Augmentation Manmoplasty 140,000-300,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2184 整型外科乳房成形術，囊切開 MAMMOPLASTY CAPSULOTOMY 140,000-300,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2185 整型外科乳房成形術，囊切開－單側 MAMMOPLASTY CAPSULOTOMY,UNIL. 7,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2186 整型外科乳房成形術，囊切開－雙側 MAMMOPLASTY CAPSULOTOMY,BIL. 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2187 整型外科乳房縮小成形術，單純－單側 REDUCTION MAMMOPLASTY,SIMPLE-UNI 15,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2188 整型外科乳房縮小成形術，單純－雙側 REDUCTION MAMMOPLASTY,SIMPLE-BIL 25,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2189 整型外科乳房縮小成形術，複雜－單側 REDUCTION MAMMOPLASTY,COMPLICATE 25,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2190 整型外科乳房縮小成形術，複雜－雙側 REDUCTION MAMMOPLASTY,COMPLICATE 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2191 整型外科乳頭成形術，單純－單側 MAMILLOPLASTY,SIMPLE-UNILATERAL 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2192 整型外科乳頭成形術，單純，雙側 MAMILLOPLASTY,SIMPLE-BILATERAL 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2193 整型外科乳頭成形術，單純－單側 MAMILLOPLASTY,COMPLICATED-UNIL. 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2194 整型外科乳頭成形術，單純－雙側 MAMILLOPLASTY,COMPLICATED-BIL. 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2195 整型外科乳頭成形術 MAMILLOPLASTY,COMPLICATED-BIL. 20,000-36,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2196 整型外科乳房縮小成形術，複雜－雙側 REDUCTION MAMMOPLASTY,COMPLICATE 100,000-200,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2197 整型外科乳房固定術含隆乳，單側 MASTOPEXY+PROSTHESIS AUGMENTATIO 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2198 整型外科乳房固定術含隆乳，雙側 MASTOPEXY+PROSTHESIS AUGMENTATIO 45,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2199 整型外科乳房固定術含隆乳 MASTOPEXY+ PROSTHESIS AUGMENTATION 200,000-300,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2200 整型外科皮下乳房切除及隆乳，單側 SUBCU. MASTECTOMY+AUGMENTATION,U 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2201 整型外科皮下乳房切除及隆乳，雙側 SUBCU. MASTECTOMY+AUGMENTATION,B 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2202 整型外科皮下乳房切除及隆乳 SUBCU. MASTECTOMY+AUGMENTATION 160,000-300,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2203 整型外科皮下乳房切除，單側 SUBCUTANEOUS MASTECTOMY,UNIL. 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2204 整型外科皮下乳房切除，雙側 SUBCUTANEOUS MASTECTOMY,BIL. 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2205 整型外科男性女乳切除，單側 INCISION OF GYNECOMASTIA,UNIL. 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2206 整型外科男性女乳切除，雙側 INCISION OF GYNECOMASTIA,BIL. 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2207 整型外科男性女乳切除 INCISION OF GYNECOMASTIA 30,00050,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2208 整型外科男性女乳抽吸術，單側 LIPOSUCTION FOR GYNECOMASTIA,UNI 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2209 整型外科男性女乳抽吸術，雙側 LIPOSUCTION FOR GYNECOMASTIA,BIL 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2210 整型外科男性女乳抽吸術 LIPOSUCTION FOR GYNECOMASTIA 30,00050,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2211 整型外科皮下乳房切除 SUBCUTANEOUS MASTECTOMY 30,000-50,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2212 整型外科乳房莢膜切除＋更換植入物，單純單側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2213 整型外科乳房莢膜切除＋更換植入物，單純雙側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2214 整型外科乳房莢膜切除＋更換植入物，複雜單側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 25,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2215 整型外科乳房莢膜切除＋更換植入物，複雜雙側 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 40,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2216 整型外科乳房莢膜切除＋更換植入物 BREAST CAPSULOTOMY+CHANGE OF IMP 160,000-300,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2217 整型外科乳房固定術，單純－單側 MASTOPEXY,SIMPLE-UNIL. 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2218 整型外科乳房固定術，單純－雙側 MASTOPEXY,SIMPLE-BIL. 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2219 整型外科乳房固定術，複雜－單側 MASTOPEXY,COMPLICATED-UNIL. 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2220 整型外科乳房固定術，複雜－雙側 MASTOPEXY,COMPLICATED-BIL. 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2221 整型外科凹陷乳頭矯正術，單側 CORRECTION OF INVERTED NIPPLE,UN 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2222 整型外科凹陷乳頭矯正術，雙側 CORRECTION OF INVERTED NIPPLE,BI 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2223 整型外科凹陷乳頭矯正術 CORRECTION OF INVERTED NIPPLE 30,000-36,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2224 整型外科乳房重建：立即植入組織擴張器，單側 IMMEDIATE TISSUE EXPANDER INSERT 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2225 整型外科乳房重建：立即植入組織擴張器，雙側 IMMEDIATE TISSUE EXPANDER INSERT 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2226 整型外科乳房重建：立即植入組織擴張器 IMMEDIATE TISSUE EXPANDER INSERT 18,000-30,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2227 整型外科乳房重建：延遲植入組織擴張器，單側 DELAYED TISSUE EXPANDER INSERT,U 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2228 整型外科乳房重建：延遲植入組織擴張器，雙側 DELAYED TISSUE EXPANDER INSERT,B 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2229 整型外科乳房重建：延遲植入組織擴張器 DELAYED TISSUE EXPANDER INSERT 18,000-30,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2230 整型外科植入乳房植入物，單側 REPLACEMENT & BREAST IMPLANT,UNI 15,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2231 整型外科植入乳房植入物，雙側 REPLACEMENT & BREAST IMPLANT,BIL 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2232 整型外科乳頭乳暈重建術，單純－單側 RECON. NIPPLE/AREOLA,SIMPLE-UNIL 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2233 整型外科乳頭乳暈重建術，單純－雙側 RECON. NIPPLE/AREOLA,SIMPLE-BIL 15,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2234 整型外科乳頭乳暈重建術，複雜－單側 RECON. NIPPLE/AREOLA,COMPLICATED 15,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2235 整型外科乳頭乳暈重建術，複雜－雙側 RECON. NIPPLE/AREOLA,COMPLICATED 22,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2236 整型外科乳頭乳暈重建術 Nipple-Areolar Cosmesis 20,000-36,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

第 35 頁，共 38 頁



2237 整型外科植入乳房植入物 REPLACEMENT & BREAST IMPLANT 140,000-300,000/雙側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2238 整型外科乳房小部份再手術 BREAST MINOR REVISION 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2239 整型外科乳房小部份再手術 BREAST MINOR REVISION 18,000-30,000/單側 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2240 整型外科顎整形術，不完全 Palatoplasty --incomplete 12,000.00

2241 整型外科顎整形術，完全 Palatoplasty --complete 16,000.00

2242 整型外科顎整形術，第二次修補 Palatoplasty --secondary repair 20,000.00

2243 整型外科下巴成形術，假器，單純 Genioplasty,prosthesis--simple 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2244 整型外科下巴成形術，假器，單純 Genioplasty,prosthesis-complicat 10,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2245 整型外科下巴成形術，骨矯正 GENIOPLASTY,OSTEOTOMY 18,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2246 整型外科單純性頰成形術 MALOPLASTY,SIMPLE 15,000.00

2247 整型外科複雜性頰成形術 MALOPLASTY,COMPLICATED 15,000.00

2248 整型外科下巴成形術，骨矯正 GENIOPLASTY,OSTEOTOMY 60,000-100,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2249 整型外科單純性骨矯正下巴成形術 GENIOPLASTY:OSTEOTOMY,SIMPLE 20,000.00

2250 整型外科複雜性骨矯正下巴成形術 GENIOPLASTY:OSTEOTOMY,COMPLICATE 30,000.00

2251 整型外科單純豐頦術 AUGMENTATION GENIOPLASTY,SIMPLE 15,000.00

2252 整型外科複雜豐頦術 AUGMENTATION GENIOPLASTY,COMPLIC 20,000.00

2253 整型外科單純性單側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,SIMPLE-U 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2254 整型外科單純性雙側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,SIMPLE-B 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2255 整型外科複雜性單側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,"C"-UNIL 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2256 整型外科複雜性雙側豐頰成形術 AUGMENTATION MALOPLASTY,"C"-BIL 30,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2257 整型外科單側頰銼骨成形術 BURR CONTOURING MALOPLASTY,UNIL. 18,000.00

2258 整型外科雙側頰銼骨成形術 BURR CONTOURING MALOPLASTY,BIL. 30,000.00

2259 整型外科單側骨切開成形術 OSTEOTOMY/ECTOMY MALOPLASTY,UNIL 24,000.00

2260 整型外科雙側骨切開成形術 OSTEOTOMY/ECTOMY MALOPLASTY,BIL 40,000.00

2261 整型外科單側下頷銼骨成形術 BURR CONTOURING OF MANDIBLE,UNIL 15,000.00

2262 整型外科雙側下頷銼骨成形術 BURR CONTOURING OF MANDIBLE,BIL 22,000.00

2263 整型外科經口單側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,INTR 24,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2264 整型外科經口雙側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,INTR 36,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2265 整型外科不經口單側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,EXTR 12,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2266 整型外科不經口雙側頷骨角切開術 ANGLE OSTECTOMY OF MANDIBLE,EXTR 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2267 整型外科豐額術 FOREHEAD CONTOURING:AUGMENTATION 24,000.00

2268 整型外科額骨銼骨成形術 BURR CONTOURING OF FORHEAD 24,000.00

2269 整型外科額骨切開或切除術 OSTEOTOMY/ECTOMY OF FORHEAD 36,000.00

2270 整型外科軟骨移植術 CARTILAGE GRAFT 9,000.00

2271 整型外科軟骨移植術，小範圍 CARTILAGE GRAFT,SMALL 10,000.00

2272 整型外科軟骨移植術，中度 CARTILAGE GRAFT,MEDIUM 15,000.00

2273 整型外科軟骨移植術，大範圍 CARTILAGE GRAFT,LARGE 24,000.00

2274 整型外科骨骼移植術，小範圍 BONE GRAFT,SMALL 10,000.00

2275 整型外科骨骼移植術，中度 BONE GRAFT,MEDIUM 20,000.00

2276 整型外科骨骼移植術，大範圍 BONE GRAFT,LARGE 30,000.00

2277 整型外科人造物植入物成形術，輕度 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 5,000.00

2278 整型外科人造物植入物成形術，小範圍 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 10,000.00

2279 整型外科人造物植入物成形術，中度 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 15,000.00

2280 整型外科人造物植入物成形術，大範圍 ALLOPLASTIC MATERIAL AUGMENTATIO 20,000.00

2281 整型外科隆鼻手術 Augmeutation Rhinoplasty, prosthe 25,000-60,000/

矽質 50,000-1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2282 整型外科隆鼻術 AUGMENTATION RHINOPLASTY,PROSTHE 15,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2283 整型外科自體組織隆鼻術 AUGMENTATION RHINOPLASTY,AUTOGEN 20,000.00

2284 整型外科縮鼻術 REDUCTION RHINOPLASTY 20,000.00

2285 整型外科鼻部小修正 MINOR REVISION OF NOSE 6,000.00

2286 整型外科鼻成形術 Rhinoplasty 40,000-80,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2287 整型外科鼻成形術 RHINOPLASTY 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2288 整型外科隆鼻植入物移除術 AUGMENTATION RHINOPLASTY,REMOVAL 2,000.00 1040129 北市衛醫護字第10430622901號

2289 整型外科隆鼻植入物移除術 AUGMENTATION RHINOPLASTY,REMOVAL 8,000-16,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2290 整型外科更換隆鼻植入物 CAPSULOTOMY & CHANGE NASAL PROTH 20,000.00 1040129 北市衛醫護字第10430622901號

2291 整型外科更換隆鼻植入物 CAPSULOTOMY & CHANGE NASAL PROTH 35,000-80,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2292 整型外科更換隆鼻自體植入物 CAPSULOTOMY & CHANGE AUTO-TISSUE 40,000-80,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2293 整型外科更換隆鼻自體植入物 CAPSULOTOMY & CHANGE AUTO-TISSUE 22,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2294 整型外科軟組織切除縮鼻術 RHINOPLASTY,SOFT TISSUE REDUCTIO 10,000.00

2295 整型外科骨矯正縮鼻術，單純 RHINOPLASTY,BONE CORRECTION,SIMP 10,000.00

2296 整型外科骨矯正縮鼻術，複雜 RHINOPLASTY,BONE CORRECTION,COMP 15,000.00

2297 整型外科移除鼻外來物，單純 REMOVAL OF NASAL FB,SIMPLE 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2298 整型外科移除鼻外來物，單純 REMOVAL OF NASAL FB,COMPLICATED 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2299 整型外科唇角整形術 Lip commisuplasty 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2300 整型外科唇角整形術 Lip commisuplasty 20,000-40,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

第 36 頁，共 38 頁



2301 整型外科唇變厚 LIP THICKENING 20,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2302 整型外科唇變厚 LIP THICKENING 20,000-40,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2303 整型外科唇變薄 LIP THINNING 20,000-40,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2304 整型外科唇變薄 LIP THINNING 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2305 整型外科唇修正術（口鼻廔），單純 Revision (oral-nasal fistular),s 3,000.00

2306 整型外科唇整形術，不完全性，單純 Cheiloplasty,incomplete-simple 16,000.00

2307 整型外科唇整形術，不完全性，複雜 Cheiloplasty,incomplete-complica 28,000.00

2308 整型外科唇造形術 CHEILOPLASTY 16,000.00

2309 整型外科陰莖深部靜脈結紮術 Ligation of penile deep vein 16,000.00

2310 整型外科陰莖假器植入 Penile prothesis A 40,000.00

2311 整型外科陰莖假器植入 Penile prothesis B 50,000.00

2312 整型外科陰莖假器植入 Penile prothesis C 60,000.00

2313 整型外科陰莖假器植入 Penile prothesis D 70,000.00

2314 整型外科假睪丸植入 Testicular prothesis 10,000.00

2315 整型外科耳部整形術，招風耳，單側 OTOPLASTY, PROTRUDING EAR 8,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2316 整型外科耳部整形術，招風耳，單側 OTOPLASTY, PROTRUDING EAR,UNIL. 24,000-48,000/次 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2317 整型外科耳部整形術，招風耳，雙側 OTOPLASTY, PROTRUDING EAR,BIL. 16,000.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2318 整型外科小耳症第一期，組織擴張術 MICROTIA STAGEL,TISSUE EXPAND 14,000.00

2319 整型外科小耳症第二期手術，人工植入物 MICROTIA STAGE 2,PROSTHESIS 20,000.00

2320 整型外科小耳症第二期手術，自體植入物 MICROTIA STAGE 2,AUTOGRAFT 24,000.00

2321 整型外科小耳症，第三期，義耳 MICROTIA ,STAGE III--PROSTHESIS 10,000.00

2322 整型外科小耳症，單純（Ｉ） MICROTIA,OTHER'S SIMPLE 1 1,600.00

2323 整型外科小耳症，單純（二） MICROTIA,OTHER'S SIMPLE II 4,000.00

2324 整型外科小耳症，單純（一） MICROTIA,OTHER'S COMPLICATED I 4,000.00

2325 整型外科小耳症，複雜（ＩＩ） MICROTIA ,OTHER'S COMPLICATED II 8,000.00

2326 整型外科軟骨畸形矯正術，單側 CORRECTION OF CARTILAGE DEFORMIT 10,000.00

2327 整型外科軟骨畸形矯正術，雙側 CORRECTION OF CARTILAGE DEFORMIT 15,000.00

2328 整型外科隱藏耳矯正術，單側 CORRECTION OF CRYPTOTIA,UNIL. 8,000.00

2329 整型外科隱藏耳矯正術，雙側 CORRECTION OF CRYPTOTIA,BIL 12,000.00

2330 整型外科軟骨植入，輕度 CARTILAGE GRAFT,MINOR 10,000.00

2331 整型外科軟骨植入，中度 CARTILAGE GRAFT,MODERATE 15,000.00

2332 整型外科軟骨植入，重度 CARTILAGE GRAFT,MAJOR 24,000.00

2333 整型外科耳成形術（人工植入物＋筋膜皮瓣＋植皮） EAR PLASTY(PROSTHESIS+FLAP+SKIN 40,000.00

2334 整型外科耳成形再次手術 EAR PLASTY,REVISION PROCEDURE 6,000.00

2335 整型外科異體皮膚組織處理費─6x12平方公分 Skin graft(allograft)-6x12 cm2 1,500/片 (6x12平方公分) 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

2336 整型外科歐萃提超音波治療儀─100條／單位 Wontech Ultra skin system-100/U 20,000.00 1051130 北市衛醫護字第10542428203號

2337 輸血醫學科親子鑑定檢查 PATERNITY TEST 8,500.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

2338 輸血醫學科血緣鑑定使用（自費） DNA-STR TYPING (SELF-PAY) 2,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

2339 輸血醫學科無菌血漿減除（自費） STERILE VOLUME REDUCTION-SELF PA 350.00

2340 輸血醫學科新生兒血型測定（自費） INFANT ABO GROUPING +RH TYPING 200.00

2341 輸血醫學科敏感直接抗球蛋白試驗(流式細胞儀)自費 DIRECT COOMBS' BY FLOW (SELF-PAY 1,000.00

2342 輸血醫學科人類Y染色體－短相連重複序列分型(自費 Y-STR TYPING (SELF-PAY) 2,000.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

2343 輸血醫學科人類粒線體高變異區核酸定序分析(自費) SEQUENCING OF mtDNA(HV) (SELF-PA 3,500.00 1060117 北市衛醫護字第10630893106號

2344 輸血醫學科周邊血幹細胞收集/每次(自費) AUTO-PBCS COLLECTION (SELF-PAY) 12,400.00

2345 輸血醫學科周邊血幹細胞冷凍保存/每年(自費) PBSC Cryo/storage<1year (Self-pa 30,000.00

2346 輸血醫學科幹細胞冷凍儲存(每年,自費) Stem Cell Storage/year(Self-pay) 6,000.00

2347 輸血醫學科 BCR-ABL基因突變分析（自費） BCR-ABL Gene Mutations Assay(SP) 7,200.00

2348 輸血醫學科親子鑑定檢查（榮民折扣） PATERNITY TEST (DISCOUNT) 6,800.00 1060117 北市衛醫護字第1063089310D號

2349 營養部營養諮詢費 NUTRITION COUNSELING 200.00 1031229 北市衛醫護字第10338551504號

2350 營養部追蹤營養諮詢費 FOLLOW NUTRITION COUNSELING 50.00

2351 營養部糖尿病衛教指導（單元一） DM HEALTH EDUCATION(UNIT 1) 250.00

2352 營養部糖尿病衛教指導（單元二＋三） DM HEALTH EDUCATION(UNITS 2+3) 400.00

2353 營養部臨床試驗營養諮詢 Nutrition counseling/clin.trial 600.00

2354 營養部奶瓶消毒（每支） Disinfection-bottle(per bottle) 20.00

2355 臨床免疫科 CA-153 腫瘤標記(珍愛自費) CA-153 (SELF-PAY) 550.00

2356 臨床免疫科胚胎致癌抗原(珍愛自費) CEA (SELF-PAY) 550.00

2357 臨床免疫科 CA-125 腫瘤標記(珍愛自費) CA-125 (self-pay) 550.00

2358 臨床免疫科二氫基春情素放射免疫分析(珍愛自費) E2 (SELF-PAY) 350.00

2359 臨床免疫科四指標母血唐氏症 4 MARKERS DOWN SYNDROME 2,480.00

2360 臨床免疫科游離絨毛膜促性腺激素－乙亞單體（自費） FREE BETA-HCG(SELF-PAY) 500.00

2361 臨床免疫科甲－胎兒蛋白（自費） AFP(SELF-PAY) 400.00

2362 臨床免疫科游離絨毛膜促性腺激素－乙亞單體（自費） FREE BETA-HCG(SELF-PAY) 500.00

2363 臨床免疫科甲－胎兒蛋白（預開自費) AFP(SELF-PAY) 400.00

2364 醫療費用組門急診住院繳費證明(年度) CERTIFICATE FOR PAY.OF OPD,ER,IP 100.00

第 37 頁，共 38 頁



2365 醫療費用組保險費用證明　住院 CERTIFICATE FOR INSURANCE(IPD) 200.00

2366 醫療費用組保險費用證明　門診 CERTIFICATE FOR INSURANCE (OPD) 200.00

2367 醫療費用組收據證明（本院代印及蓋章） CERTIFICATED OF RECEIPT 10.00

2368 醫療費用組病房專用醫療費用收據證明 Certificated of receipt-ward only 10.00

2369 懷遠堂死亡證明影印本 CERTIFITCATE OF DEATH (1 COPY) 10.00

2370 藥學部中藥局門診飲片代煎服務費 (每帖60元) Chinese Medicine Decoction Fee(O 60.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2371 藥學部中藥局住院飲片代煎服務費 (每帖120元) Chinese Medicine Decoction Fee(I 120.00 1031219 北市衛醫護字第10338551504號

2372 癲癇科 64 頻道腦波檢查 64 CHANNEL EEG RECORDING 12,000.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

2373 癲癇科戊型脂蛋白元基因型分析（自費） APOE Genotyping (self-pay) 2,000.00 1060926 北市衛醫字第10637059002號

2374 癲癇科腦電波影像拷貝 COPY FEE FOR EEG 500.00

2375 癲癇科癲癇手術前評估之影像後處理 Epilepsy neuroimage process 8,000.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

2376 癲癇科腦磁圖檢查 Magnetoencephalography,MEG 20,000.00 1070726 北市衛醫字第1076009344號

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臺北榮民總醫院自費醫療收費標準 · 臺北榮民總醫院自費醫療收費標準 109/03/27 項次 診療科別 中文名稱 英文名稱 本院定價 核定日期 備註

臺北榮民總醫院自費醫療收費標準 · 臺北榮民總醫院自費醫療收費標準 109/03/27 項次診療科別中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註