下記いずれか1点を同封してください。住所変更を伴う場合は、新住所の記載のあるもの。

本人確認書類について

●当社に到着した時点で有効期限を超えている書類は受付できません。●ご提出いただいた書類は返却できません。当社所定の方法にて、当社にて適切に管理させていただきますので、あらかじめご了承ください。

●当社にて本人確認書類の内容を確認できない場合、いったんお客さまに届出書と本人確認書類を返却し、再度提出いただくことになり、お手続きにお時間がかかりますのでご注意ください。

●ご登録住所以外に、郵便物をお送りすることはできませんのであらかじめご了承ください。

以下の書類などは本人確認書類として受付しておりませんのでご了承ください。

●パスポート ●公共料金領収書　 ●社員証、学生証 ●運転免許証以外の免許証 　（小型船舶操縦免許証など）

7161-03　19.09

運転免許証 表面

裏面

●有効期限、公安委員会名称、公安印・発行体印も確認できるよう鮮明にコピーしてください。

●「免許の条件等」「臓器提供意思確認欄」のみ塗りつぶしてください。

●穴のあいた運転免許証は受付できませんのでご注意ください。

(　　　　　　　　　 　　　　　　　　)「免許の条件等」「臓器提供意思確認欄」以外の項目は、塗りつぶさないでください。

備 考

　以下の部分を使用して臓器提供に関する意思を表示することができます（記入は自由です。）。記入する場合は、１から３までのいずれかの番号を○で囲んでください。１．私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植のために臓器を提供します。２．私は、心臓が停止した死後に限り、移植のために臓器を提供します。３．私は、臓器を提供しません。〈１又は２を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。〉【心臓・肺・肝臓・腎（じん）臓・膵（すい）臓・小腸・眼球】

特記欄 ：《自筆署名》《署名年月日》　　　　 年　　　月　　　日

平成〇〇年〇〇月〇〇日無効△△△△△△△△△△△△△△ 東京公安

裏面に記載がある場合は、 裏面もコピーしてください。

銀 行 　 花 子

平成00年00月00日まで有効東京都港区六本木1丁目6番1号

昭和00

平成

平成 00東京都公安委員会

00 00平成 00 00 00平成 00 00 00

眼 鏡 等

000000000000

00 00 00 00000

0 00

中型

備 考

　以下の部分を使用して臓器提供に関する意思を表示することができます（記入は自由です。）。記入する場合は、１から３までのいずれかの番号を○で囲んでください。１．私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植のために臓器を提供します。２．私は、心臓が停止した死後に限り、移植のために臓器を提供します。３．私は、臓器を提供しません。〈１又は２を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。〉【心臓・肺・肝臓・腎（じん）臓・膵（すい）臓・小腸・眼球】

特記欄 ：《自筆署名》《署名年月日》　　　　 年　　　月　　　日

平成〇〇年〇〇月〇〇日無効△△△△△△△△△△△△△△ 東京公安

公安委員会名称・公安印

発行体印

お手続きに際し、お申込みご本人さまの公的書類による本人確認が必要となります。 下記をご確認のうえ、ご本人さまを証明する書類を必ず同封してください。※　　　　全体的に鮮明に見えるようにコピーしてください。不鮮明・見切れ等は、受入れできません。コピー※　　　　発行日より３ヵ月以内のもの。コピーは受入れできません。原 本

本人確認書類

「有効期限内」の　　　 を同封してください。コピー

「有効期限内」の　　　 を同封してください。

個人番号カード（写真付き） ●表面のコピーのみご提出ください。●裏面（個人番号記載）のコピーは不要となりますので、提出しないようお願いします。●「臓器提供意思表示欄」は、塗りつぶしてください。

※通知カードは不可表面

裏面

裏面のご提出は不要です。コピー

「有効期限内」の　　　 を同封してください。

表面

裏面

住民基本台帳カード（写真付き） ●裏面に記載がある場合は、裏面もコピーしてください。

●ご住所及び生年月日の記載がない「写真無しタイプの住民基本台帳カード」は、受付できませんのでご注意ください。

住民基本台帳カード

港区

○○○○年○月○日まで有効

昭和 00 年 0月00日　性別　女

東京都港区六本木１丁目６番１号

△△区役所区民課 TEL: ××-××××-××××

銀行　花子

生年月日

住 　 所

連 絡 先

氏 　 名

住民基本台帳カード

コピー

表面

裏面「現在有効」なものの

　　　 を同封してください。

各種健康保険証●共済組合員証●私立学校教職員共済制度加入者証

●医療受給者証は健康保険証に準じます

●裏面に住所の記載がある場合は、裏面もコピーしてください。

●ご住所が手書きの場合、原本に記入のうえコピーしてください。（コピー上への直接記入は受付できませんのでご注意ください）

●有効期限や交付日も確認できるよう全面が写るようにコピーしてください。

●被扶養者の場合、ご自身のお名前が記載されているページもコピーしてください。

●ご家族の情報や通院歴の記載がある場合は、塗りつぶしてください。

コピー

「発行日より3ヵ月以内」の　　　 を同封してください。

住民票の写し、住民票記載事項証明書

●複数ページある場合は、全ページお送りください。

●「本籍地」、「個人番号」、ご家族などの記載（氏名、生年月日等）がある場合は、該当箇所を塗りつぶしてください。

「発行日より3ヵ月以内」の　　　 を同封してください。

印鑑登録証明書

原 本 原 本

在留カード、特別永住者証明書「有効期限内」の　　　 を同封してください。

表面

裏面

●裏面に記載がある場合は、裏面もコピーしてください。●アルファベット氏名をお持ちの方は、アルファベット氏名での登録となります。

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