大혐!ìZ !!t綠뿜쩔샘찮 第 26 환 第 4 iJJJI. pp. 7J3 -719, 1990 Journal of Korean Rad iological Society. 26(4) 7J3 -719, 1990

단순 흉부 X-ray상 다발성 소결절 모양을 보이는

환자에서의 고해상력 CT

연세대학교 의과대학 진단방사선과학교실

김상진·이종두·최규옥·황희성

- Abstract-

HRCT Findings of Disseminated Small Nodular Shadow

in Plain Chest X-ray

Sang Jin Kim, M.D. , Jong Doo Lee, M.D. , Kye Ok Choi, M.D. , Hee Sung Hwang, M.D.

Department o[ Radiology, Yonsei University o[ Medicine

High Resolution Computed Tomography(HRCTI was done in 22 cases of disseminated

small nodular shadow from plain chest X-ray, which was included in metastatic lesion ,

Miliary tuberculosis , pneumoconiosis etc. and following results were obtained.

Most of metastatic nodule (n=81 showed more than 1.5mm in diameter and the mar­

gin of nodule was discrete(n=81 and many cases(n=81 were associated wth thickened

bronchovascular sh eath or interlobular septum and hilar and mediastinal lyrnphnode

enlargement(n=61. One case turned out to be not true nodule in HRCT but revealed

thickened interiobular septum and bronchovascular bundles.

All cases of miliary tuberculosis(n=81 showed even sized , well marginate and less than

3 mm in diametcr of nodule without evidence of thickening of bronchovascular bundle

or interlobular septum.

Each cases of pneumoconiosis, histiocytosis X, diffuse panbronchiolitis(DPBI showed

ill defined nodule and associate finding of DPB was peripheral bronchioloectasis.

HRCT is useful method to exact evaluation of nodular lesion and find out associate

findings for differential diagnosis of disseminate s mall nodular s hadow in plain chest

X-ray.

Index Words: Lung , diseases 60.21

Lung , CT 60.1211

Pulmonary nodule 60.28

Lung , tuberculosis 60.28

Lung, malignant neoplasm-secondary(metastaticl 60.33

본 논문은 1990년 연세의대 암상교수 연구비 로 이루어 컸음.

이 논문은 1990년 4월 20일 접수하여 1990년 5월 8일에 채택되었음

떠

大韓放射線醫學會릎 : 第 26 卷 第 4 號 1990

흉부 x-선 사진에서 보이지 않던 원발성 병소의 유무，

커 진 림 프절 이 있는지 유무 및 기 타 bronchovascular

bundle , interlobular spetum과 fissure와 늑 막의 비 후

(thickeni ng) 유무를 관찰하였다.

1. 서 흐료 」

최근 고해상력 전산화단충촬영술(HRCT)이 임상에

웅용되면서 특히 폐간질 질환의 감별질환에 도움을 주

고 있는 주지의 사실이다1 ， 2 ， 3 ) 특히 폐에 오는 다달성

소결절은 여러가지 원인에 의해 나타나게 되는데 단순

흉부 x-선 검사만으로는 여러가지 원인에 의해 발생

될 수 있는 다발성 소결절의 감별진단이나 결절의 크

기 및 정확한 분포를 아는데 어려움이 있다4 )

이에 저자들은 단순흉부 X 선 사진상 다발성 소결

절 이 나 그와 유사한 음영을 보이는 경우에서 고해상력

CT를 각각 원인 질환에 따른 소결절의 특징을 조사하

여 보았다.

II. 대상 및 방법

1987년부터 1989년까지 약 2년간 연세의료원에서

단순흉부 x-선상 다발성으로 오는 소결절을 보이는

22예를 대상으로 하였다(Tab l e 1 ). 진단은 기관지 생

검이 9예， 경피성 생겸 10예 또는 임상소견상으로 확

진된 3예를 대상으로 하였으며 어떤 경우에는 한 환자

에서 2가지 이상의 진단 방법을 사용한 경우도 있었

다. CT는 GE CT / T 9800을 사용하였으며 1.5mm

의 절면두께로 상폐에 2 영상 ， 중간폐야 2영상 ， 하부

폐 3영상으로 모두 7영상으로 하였으며， FOV(field

of v i ew)는 25cm 또는 who le lung으로 하였으며，

high spati al resolution algorithm(bone algorithm )을

시행하였다 CT의 판독은 결절의 크기， 분포， 단순

Table 1.

Case Materia l

Metastasis

Miliary Tbc

Bronchial diss. tbc.

HistiocytOSiS-X.

Pn eumoconiosis

DPB

10

8

Total 22

• Diffuse Parabronchiolitis

m. 결 과

22예의 결절을 보이는 예중에서 전이암이 10예로 가

장 많았고 다음은 속립결핵이 8예이었다 ( Tab l e 1 ).

1. 전이암

1 0예의 전이암의 원발성 병소는 폐암이 6예로 가장

많았고 기타 위장관에 발생한 암이 2예， 유방암， 갑상

선암이 각각 1예 있었다.

환자의 나이는 40세 이상의 고령층이었다(Tab l e

2 ).

Table 2.

Matastatic Lesion

• Age 41-71 years old

• Lung primary 6 cases

• Breast 1 cases

• G-I tract ‘ 2 cases

• Thyroid 1 cases

HRCT상 결절의 변연부의 define이 좋은 예가 8예

있었으며 ( Fig 1) 경계가 불분명한 경우는 4예 이었

다. 2예에서는 단순흉부 X 선 사진에서 종격동 또는

폐문 임파절의 비대가 예견되었으나， 단순촬영사진상

정상으로 판독될 4예에서는 CT상 임파선의 비대를

관찰할 수 있었다. 또한 bronchovascular sheath의 비

후 ( n=8 ) ， interlobular septum과 fissure의 비후 및 삼

출 소견이 동반된 경우가 각각 7예에서 보여 주었다

전이암의 결절의 크기는 ILO classification 의한 P

l esion과 Q lesio n 이 공존하고 있었으나 Q l esion이

더 많은 경우는 4예， P병소와 Q l esion이 동일하게 섞

여 있던 경우가 2예 이었고， 2예에서는 P l e sion이 Q

l es i on보다 더 많이 나타났다. 또한 나머지 2예에서는

Q l esion과 r l esion 이 비 슷한 숫자로 보였cJ-(Table

3 ).

1 예의 전이암은 단순촬영 사진상 결절음영으로 판

독되 었으나 CT상 interlobular septum 및 broncho-

따

김상진 외 : 단순 흉부 X- ray상 다발성 소결칠 모양올 보이는 환자에 서 의 고해상력 CT -

a

b Fíg. 1. Metastatíc Nodule a. Chest PA: Disseminated s mall nodule qn both a lung. Note the prima ry lung cancer mass on Rt. up- ,... per lobe. b . HRCT of mid lung field: Nodular s h adows are clearly demonstrated on both lung field. No inter­lobular septum or bronchovascular bundle thicken­ing is noted

Table 3.

Size of Nodule in Metastatic Lesion(n = 10)

P < Q (Q predominent) 4

P =Q (Equal distributíon of P & Q) 2

P > Q (P predominent)

P = r (Equ!Í1 dis tributíon of Q & r)

vascul ar bu ndl e의 비후가 주 소견으로 보여서 림파성

전이암으로 판영되었다( Fig.2 )

8예의 속립성결핵 은 주로 30세 이하 ( n = 7) 에서 발

병하였으며 1 예 에서만 30세 이상이었다 단순흉부 x­선 사진상 우유빛 유리 patte rn 또는 소결절음영으로

보여 주었으며 결절은 잘 경계 지워졌다

속립결핵증 진8예에서 결절의 크기가 3mm이 하의

P병 소이었고 분포는 균일한 분포를 보였으며 일차성

결핵 병소가 발견된 예 는 2예가 있었고 한 예에서는

결핵성 폐침윤이 있었던 주위에 속립상의 음영 이 쐐기

모양으로 나타나지 않는 것을 관찰할 수 있었다 ( Fig

3) (Table 4 ).

1 에 의 기관지에 따라 전파되는 기관지원성 결핵증

(bronchogenic disseminated pul m. TBc ) 는 단순흉부

후전사진상 주로 상부폐야에 산재 된 결절성 음영 이 보

였으며 단순사진상 경계가 불분명하였으나 속립결핵

증과 구분하기에는 용이하지 않았다. 그런데 CT상

、

2

2 . ‘-b Fig. 2. Lymphangitic Metastasis from Stomach Cancer a. Chest PA: III defin ed nodular shadows are scat tered on both lung b. HRCT: CT revealed predominent pa ttern is thic­ken ed interlobula r septum and thickening of bron­ch ovascula r bundle. S canty ill defined nodular s ha­dows are also demonstra ted

따

a

‘ i b

- 大韓放射線훌훌學會픔 : 第 L6 卷 第 4 號 1990 -

핵증과는 탈리 경계가 불분명하였으며， 어떤 곳에서

는 병 소끼 기 합체 (coal asce nce )하는 것을 관찰할 수

있었다 ( F ig . 4 ).

2. 71 타

한예의 진폐증의 과거력을 가지고 있는 환자에서 단

순필럼에서 결절음영을 거의 발견할 수 없었으나 ， C

T상 변연부가 불분명한 결절을 발견한 수 있었다(Fig

5). 또한 1에의 호산성육아증 환자에서는 소결절 이 상

부폐야에 주로 분포하고 있었고 CT상 경계가 불분명

한 P병 소로 나타났으며， 미 만성 pan bro nchio l i t i s로

진단펀 1예는 경게가 분명치 않는 속결질 이 폐야에 산

재 돼 있고 또한 기 관세 지 확장증(b ron c h io l oectasis)이

Fig. 3. Miliary Tuberculosis. a. Chest PA : Ground glass pattern and s mall nodu­lar shadows are demonstra ted. Note the no primary TBc. focus is demonstrated on this film . a b. HRCT ‘ Small nodula r shadows are clearly de­monstrated. Note wedge shaped sparing area of miliary s hadow on Rt. lower lobe superior segment with TBc. infiltration focus

Table 4.

Miliary Tuberculosis

• Age : Below 30 : 7 cases

Above 30 : 1 case

. Plain: Grcund glass or small nodula r

• HRCT: Well defined 8 / 8

3mm • 8 /8

Even distribution 8 / 8

Primary focus 2 / 8

기 관지 원성 결 핵 증(b ronchogeni c dissemin ated tuber

c u l os i s)은 병 소의 분포가 비 교적 geog ra phi c di st ri

bution을 하고 있었으며 ， 결절의 가장자리는 속립결

b Fig. 4. Pulmonary Tuberculos is a. Chest PA : Nodular shadows are predomi nent on both upper lung field. b. HRCT : 111 de fined nodular shadow with coales cence on both lung with geographic distribution of lesion

%

띠

- 김상진 외 : 단순 흉부 X- ra y상 다발성 소결칠 모양을 보이 는 환자에서의 고해상력 CT -

a b

CT상에 잘 관찰되 었 다.

N. 고 안

X- ray상 폐 실 질 에 오는 결 절 은 te rmin a l ai r space

또는 폐간질에 이상 소견에 의하여 나타나는 것으로

정의되 어진다 이와같이 폐결절은 간질성 질환파 폐

포성 질환인 경우에 모두 다 나타날수 있어 이의 김별

진단의 중요성이 요구되지만 단순흉부 X- ray 사진으

로는 이 의 구별 이 거의 불가능한 것으로 알려져 있고

41 Fe l so n도 X- ray pattern으로 현미경학적 분포를 예

측하는 것은 불가능하다하였다5 1 더 구나 단순흉부 X

ray상 망상 결 절 양(reticu l on odul a r patte rn)은 신 빙 성

이 없는 것으로 알려져 있는데 단순 X-ray 사진상 보

이는 이러한 결절영상의 상당수는 l inear s h adow가 사

진상에 서로 겹쳐 보이는 지점이 결절로 보이는 것으

로 설명되 고 있다6 1

최 근 DI LD (Diffu se I nfi l trat ive Lung D ise ase)에

관한 CT소견에 대한 연 구가 많이 진행되고 있는데

7-161 CT 음영이 단순흉부 X-ray 보다 영상이 겹쳐지

지 않기 때문에 질 병의 type , 분포， 폐 실질의 이상소

견 정도를 인지하는데 월등한 것으로 알려져 있다 8 1

그러 나 DILD를 방사선학적으로 판독하는데 몇가지

중요한 문재침이 대 두되 고 있는데 대 표적인 예 로는 대

부분의 폐질환이 a1r space 와 1n te rs tJ tJUm을 동시에 침

Fig. 5. Pneumoconiosis a. Chest PA : Qu estionable no dular shadows are noted on Rt lung_ b_ HRCT: III defin ed small no dular shad ows a re clearly demon­strated( • ).

범하게 되고 이 두곳을 침범하는 정도가 환자마다 다

르거나 또는 같은 환자에서도 시간에 따라서 다르게

나타나기 때문인 것으로 알려져 있다 1 ï) 최 근 고해상

력 CT가 임상에 응용되면서 폐실질의 interl o bu lar

septum , core st ructure 인 폐소동맥 (pul mona ry ar­

t er i o l e)동을 CT image상 영상화 할 수 있어서 폐실질

질환의 정 확한 분포 즉 cen tril o bul ar , panlobular ,

pe ril o bula r, bro nc hovasc ular di s tributi on 의 구분이

가능해지게 되어서 각각의 질환의 특성에 대한 감별진

단에 도움을 주고 있는 실정이다 1 8 . 19 ， 2이

저자들의 10예 의 전이성 암에서 결절의 변연부가 대

부분에서 벤연부가 좋았으나 변연부가 좋지 않은 경우

가 있었는데 이것을 혈행 성 전 이 가 됐을때 처 음에 는

병소가 폐간질에 국한되어 있다가 병소가 자라면서 폐

포로 침윤되면 변연부가 좋지 않게 되 는 것으로 설명

되어 진다. 또한 전이암의 병소는 단순촬영 사진상 예

견 못했던 엄 파선 의 증대 소견 및 hro nchovascul ar

s hea th ‘ inte rlobu lar se ptum 및 fi ss ure의 비 후 및 삼출

소견 이 동반된 것 이 CT상애 사 나타나기 때 문에 전 이

암 병 소를 진단하는데 CT가 단순촬영 사진보다 월등

한 것으로 생각되어진다. 더 구나 단순촬영 사진상에

결절로 생각됐던 에가 주로 임파성 전이암으로 CT상

에 판명되어서 CT가 이런 소진틀을 판독하는데 월등

하다고 생각된다

속 립 생 결 핵에서는 전반적으로 결절의 크기가 진이

-717 -

- 大햄放射線醫學會픔 : 第 26 卷 第 4 號 1990

암보다는 작았으며 변연부는 비교적 defined이 좋게

보였으며 1예에서 는 페실질 결핵의 일차병소가 발견

되었는데 재미있는 소견은 폐침윤 부위의 주위는 쐐기

모양 ( wedge sh ape ) 의 속럽성 결핵의 침윤이 없는 것

을(Fig. 3) 관찰할 수 있었는데 이것은 결핵의 페실질

침융에 의한 혈관염에 의해 perfusion de fect가 있어서

embolic shower 시 에 이 부위 가 보존(spa re)되 는 것 으

로 설명 할 수 있겠다(Fig . 3)21 1. 한 예에서는 속립성

결핵과는 달리 결절의 변연부가 불분명한 소결절 음영

이 초기에는 보여 주고 었다가 추적사진에서는 con­

solidati on pat tern으로 보여 주었는데 이 초기에서는

병소가 cen trilobul ar alveolar 병소로 시 작된 것으로

생각되어지며 Murata ’ 동도 기관지 폐영， 크립 토코코

증 ， sarcoidos is , 비 특이 성 육아종 퉁에 서 HRCT상

변연부가 불분명 한 결절로 보여 진 예 를 보고하고 있는

데 이 centrilobular l es i o n은 res pi ratory bronchiole ,

axial inte rstit ium, 폐 포벽 , distal air space를 다 포함

하고 있기 때문에 반드시 air space d i sease라고는 단

정하기 어려운 것으로 알려지고 있다2이.

Type P pne umocon iosis에서는 변연부가 불규칙한

아주 작은 결절을 보이게 되는데 이 는 호흡기관세지

주위의 섬유화 때문인 것으로 알려졌으며 22 1 본 1예에

서도 속립성결핵이나 전이암과는 달리 변연부가 불분

명하였다. 또는 폐호산성육아증과 미만성 panbron ­

chi o li ti s에서 변연부가 불분명한 결절로 보였는데

Aynslel31 동의 보고에 의 하면 조직 구중( h i stiocyto ­

s i s )의 조기 단계에서는 2-5mm 크기 의 결절이 주종을

이루고 결절의 변연부가 분명치 않은 것으로 기술하고

있으며 ， 또한 미만성 pan bronchiolitis에서는 변연부

가 불분명한 결절로 보이는데 이는 림프구 ( Lympho ­

cy te ) , plasma ce ll과 조직구 ( His ti ocyte ) 퉁이 호흡기

관세 지 ( respiratory bronchiole ) 주위 에 침 윤되 기 때

문이고24.25 1 단순 X-ray 사진에서 발견하기 힘든 말

초 기관세지의 확장이 CT상에 잘 보여줌으로써 CT

가 다른 질환과 감별하는데 도움을 주고 있다고 생각

된다.

V. 결 흐료 」

단순 흉부 후전사진상 다발성 소결절모양을 보이 는

22예를 대 상으로 고해상력 CT를 시행 하여 분석한 결

과 다음과 같은 결론을 얻었다.

1 ) 대상환자는 총 22예 중 1 0예의 전이암을 8예의 속

립결핵증과 각 1예 의 기관지원성 결핵증， 호산성 육아

증， 진폐증 및 미만성 pan bronchi ol iti s 이 었다.

2 ) 대부분의 전이암에 의한 폐결절은 그 크기가

l .5mm 이상이었으며 (n=8) 결절 의 변연부가 분명하

였으며 (n =8) , 1 0예 중 6예 에 서 bronchovascular bun

dle , interlob ular septum 이 두꺼워졌거 나 흉부의 임파

선이 커져 보였다(n=6). 단순 흉부사진상 결절음영을

보였던 1예 는 CT상 주 소견이 in te rl obular septum과

bronchovascul ar b undl e의 비후를 보여서 림파성전이

암으로 판명되었다.

3 ) 속럽결핵증의 전예 (n=8)에서 결절의 크기는 균

둥하였고， 결절의 변연부는 분명하였으며， 크기는

3mm 이 하이 었으며 bronchovasc ul a r bund le 및 또는

interlo bu lar se p t um의 비 후소견은 보이지 않았다.

4 ) 진폐증， 호산성 육아증， 미만성 panbro nchio­

liti s 퉁에서는 변연부의 경제가 뚜렷하지 않는 결절로

보였으며 미만성 pan bronchi o liti s에서는 폐야말초부

에 기관세지확장증이 동반되었다. 고해상력 CT 는

페에 오는 결절을 단순사진 보다 비 교적 정확하게 관

찰할 수 있었으며 통반된 소견을 잘 볼수 있어서 이의

감별진단에 도움을 준다고 생각된다.

REFERENCES

1. Bergin CJ. Coblentz CL. Chiles C , et al : Chro­

n ic Lung Disease : Specific Diagnosis by Using

CT. AJR 1989; 152 : 1183-1 188

2. Mathieson J R, Mayo Staples Ca , et al : Chronic

Diffuse Infiltrative Lung Disease ‘ Comparison

of Diagnostic Accuracy of CT and Chest Ra

diology. Radiology 1989; 171 : 111-11 6

3. Zerh ouni EA, Naidich DP. Stitik FP , et al :

Computed Tomography of th e Pulmon ary Paren­

chyme. Part 2 : Interstitial Disease ‘ J Thorac

Imaging 1985 ‘ 1(1) : 54-64

4. Heitzman ER: Pattern recognition in pulmon­

ary radiology. In : The lung : Radiologic-Path o­

logic correlations. 2nd ed. St Louis: Mosby

1984 ; 92- 10 1

5. Felson B : A new look at pattern recognition of

diffuse pulmonary disease. AJR 1979; 133 :

183-189

m

ω

- 김상진 외 단순 흉부 X.ray상 다발성 소결질 모양을 보이는 환자에서의 고해상력 CT -

6. Trapnell DH : Radiological appearances of lym- pical CT manifestation of pulmonary sarcoido-

phangitis carcinomatosa of the lu ng . Thorax sis. J Comput Assist Tomogr 1986: 10 ‘ 928-

1964 ‘ 19: 25 1-260 936

7. Kreel L: Computed Tomography of In ters titial 16. Stinberg DL , Webb WR: CT appearances of

Pulmonary Disease. J Comput assist tumor Rheumatoid Lung Disease. J Comput Assist To-

1982 ‘ 6: 18 1-199 mogr 1984; 8: 881-884

8 . Zerhouni EA ‘ Naidich DP. Stitik FP. Khouri NF ‘ 17. McLoud TC ‘ Carington CB , Gaensler EA: Dif-

Siegelman SS: Computed Tomography of the fuse Infiltrative Lung Disease : a new scheme for

PuImonary parenchyma. 11. interstitia I Disease. description. RadioIogy 1983; 149: 353-363

J Thorac imaging 1985; 1 : 54-64 18. Webb WR , Stein MG , Finkbeiner WE , et aI : Nor-

9 .. Bergin CJ , Muller NL ’ CT of interstitiaI lung mal and Diseased IsoIated Lungs ‘ High-ResoIu

disease : a diagnostic a pproach ‘ AJR 1987; 148 tion CT. Radiology 1988 ; 166 : 8 1-87

: 8-15 19. Murata K. Knan A. Herman PG: Pulmonary

10. Muller NL. Miller RR. Webb WR. Evans KG ‘ Os- parenchymaI disease: Evaluationwith High-

trow DN: Fibrosing a lveolitis: CT pathologic ResoIution CT. RadioIogy 1989; 170 ‘ 629-635

correIation . Radiology 1986 ‘ 160: 585-588 20. Murate K. Itoh H , Todo G , et aI ‘ CentrilobuIar

11. StapIes CA. Muller NL , Vedal S , Abbound R. Os- Iesions of the lung: demonstration by high -

trow 0 ‘ Mi Iler RR : Usual in te rstitial pneumonia resolution CT and pathologic correlation. Radio-

Correlation of CT with clinical. functiona I. a nd logy 1986; 161 : 641-645

radiologic findings. Radio!ogy 1987; 162: 377- 2 1. Fraser Pare ‘ Pare Fraser. Genereux ’ Diagnosis

381 of Diseases of the Chest 3rd ed . Saunders , 1989

12 . MuIler NL , Guerry-Force ML , StapIes CA. et a l : : p.905

The differentiaI diagnosis of bronchiolitis obli- 22 . Coddington R. Mera SL , Goddard PR, BradfieId

terans with organizing pneumonia and usual JWB. PathologicaI evaluation of computed tomo-

interstitial pneumonia: clinicaI. funcationa l. graphy of lungs. J. Clin Pathol 1982; 35: 536-

and radiologic findings. Radiology 1987; 162 : 540

151-156 23. Aynsley D.A , Moor MD , ChB. J. et al: Pul-

13. Mu Iler NL , Staples CA , Miller RR , Vedal S , monary Histiocytosis X: Comparison of Radio-

Thurlback WM ‘ Ostrow DN ‘ Disease activity in graphic and CT findings. Radiology 1989 ; 172

idiopathic p비monary fibrosis: CT a nd patho- 249-254

logic correlation. Radiology 1987; 165: 73 1-734 24. Homma H , Yamanaka a , Ta nimoto S , et a l. Dif-

14. Bergin CJ , Mu Iler NL, We

719