ENTREVISTA FAMILIAR Nombre del alumno: _______________________________________________ Nivel escolar: _____________________________________________________ Centro Educativo: _________________________________________________ Municipio: _________________________________________________________ Domicilio: _________________________________________________________ Telfono/s: _________________ ____________________ __________________ Fecha de Nacimiento: ______________________________________________Entrevistado/os:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Fecha de la Entrevista: ______________________________________________Estructura FamiliarNombre / Apellidos del Padre: ______________________________________________________Edad: _____________Nivel de Estudios: _________________Profesin: _________________________Domicilio: ___________________________________________ Municipio: ___________________Telfono/s: _____________________/ ______________________/ ________________________/Nombre / Apellidos de la Madre: ___________________________________________________Edad: _____________Nivel de Estudios: _________________Profesin: _________________________Domicilio: __________________________________________Municipio: _____________________Telfono/s: ______________________/ ___________________/ _______________________/Hermanos y Otros convivientes:parentescoNombreedadEstudiosProfesinObservaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Influencia de la aparicin o desaparicin de miembros de la unidad familiar: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ViviendaUnifamiliar ______ Bloque de Pisos ______ En Propiedad ________ En Alquiler ________Caractersticas del Barrio (periferia, cntrico, residencial) _________________________Recursos Comunitarios ____________________________________________________________Espacio personal del alumno:Dormitorio ________________________________________________________________________Lugar de ejecucin de las tareas escolares __________________________________________Lugar de juegos ____________________________________________________________________Espacios Compartidos ______________________________________________________________Economa FamiliarIngresos de los Miembros que componen la Unidad Familiar: Insuficientes Suficientes Medios AltosEvolucin y DesarrolloAntecedentes Familiares: Algn miembro de la familia (padres, abuelos, tos, primos, hermanos han presentado en el pasado o presentan en la actualidad trastornos de salud, trastornos de la conducta o problemas en el desarrollo similares o diferentes a los que presenta su hijo?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Algn Miembro de su Familia ha sido diagnosticado de: Trastorno Hiperactivo Parentesco: _____________________ Deficiencia Mental Parentesco: _____________________ Depresin Parentesco: _____________________ Psicosis/Esquizofrenia Parentesco: _____________________ Otros. Cules: _____________________________________________ Parentesco:____________Embarazo: No tuvo ningn problema y el transcurso general de su embarazo fue totalmente normal.En caso contrario, indique las enfermedades , accidentes, consumo de tabaco, alcohol, drogas u otros problemas surgidos durante el embarazo: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Parto: No hubo complicaciones; el parto fue totalmente normalOtras caractersticas: Prematuro (naci antes de tiempo: _________) A trmino (naci a su tiempo) Expulsin previa de la placenta o desprendimiento parcial Utilizacin de forceps o ventosa Cesrea programada Cesrea imprevista Necesidad de aporte de oxgeno a la madre Toxoplasmosis Necesidad de aporte de oxgeno al nio Ms de 12 horas transcurridas desde las primeras contracciones rtmicas hasta el parto Retraso en la expulsin Excesivo ritmo de las contracciones Inducido (el parto fue provocado por el mdico). Explica la razn: _____________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Test de Apgar 1 _______ 5 ________ 10 _________Nacimiento: Peso: __________________ Talla: _______________ Sonrosado, con buen color de piel en la cara Empez a llorar enseguida Naci con una o ms vueltas de cordn al cuello Mostr signos de dificultad para respirar Mostr signos de deshidratacin Necesit de incubadora nada ms nacer. Motivos: _____________________________________ __________________________________________________________________________________ Naci con alguna anomala congnita. Indicar cul: ___________________________________ __________________________________________________________________________________ Tras el parto tardaron en llevar al nio a su madrePost Parto: Durante las 48 horas siguientes al parto hubo algn incidente significativo que afectara al nio. Durante las dos o cuatro semanas siguientes al parto hubo algn incidente significativo que afectara al nio.Desarrollo Evolutivo durante el Primer Ao:Lactancia: ___________________________________________________________________________Sueo (manas): _____________________________________________________________________Llanto: _____________________________________________________________________________Alimentacin: _______________________________________________________________________ Evolucin del peso y la talla: __________________________________________________________Comportamiento: ____________________________________________________________________Persona/s que se hicieron cargo, de manera habitual, durante este primer ao: ____________________________________________________________________________________Enfermedades, accidentes u otros problemas durante este primer ao:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ No tuvo ningn problema y el transcurso del primer ao fue totalmente normal.Adquisicin de las primeras destrezasControl postural: ____________________________________________________________________Mantenerse de pie, sin apoyos: _______________________________________________________Gateo: _____________________________________________________________________________Primeros pasos: _____________________________________________________________________Primeras palabras: __________________________________________________________________Primeras frases con sentido: __________________________________________________________Algn retraso significativo en el crecimiento: huesos, dientes? ____________________________________________________________________________________________________________Control de la orina diurno? __________________________________________________________Control de la orina nocturno? ________________________________________________________Control de las heces? _______________________________________________________________Intervenciones quirrgicas? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Enfermedades importantes? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________Otros datos de inters: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Estado ActualProblemas de salud: _________________________________________________________________Recibe algn tratamiento mdico/psicolgico?: ____________________________________________________________________________________________________________________________Tiene dificultad para recordar hechos, nombres, acontecimientos? _______________________Tiene dificultades en la visin?: __________ miopa hipermetropa astigmatismoTiene problemas de audicin? _________ . En caso afirmativo; cules fueron los resultados?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________A qu hora se suele acostar para dormir? ______________________________________________A qu hora se levanta? ______________________________________________________________Duerme bien? _______________ cuntas horas duerme en total? ________________________Tiene pesadillas o terrores nocturnos? ________________________________________________Come bien y de todo?_______________________________________________________________Han observado si tiene tics nerviosos: ojos, manos, piernas,? ______________________________________________________________________________________________________________Se muerde las uas con cierta frecuencia? _____________________________________________Se estrie o tiene diarreas con cierta frecuencia? _______________________________________Tiene problemas de coordinacin?____________________________________________________Caractersticas personales del nioGustos y aficiones: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Rendimiento escolar: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Actividades extraescolares: ___________________________________________________________Descripcin de un da normal en la vida del alumnos/a____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cmo ven a su hijo? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cmo afecta el comportamiento o la forma de ser de su hijo a su estado de nimo o sentimientos? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cmo afecta el comportamiento o la forma de ser de su hijo la vida social de la familia? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cmo afecta a la vida familiar el comportamiento o la forma de ser su hijo en la escuela? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Preocupaciones que pueda tener en relacin al futuro de su hijo __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cmo ha afectado el comportamiento o la forma de ser de su hijo en la relaciones entre hermanos? Y en las relaciones con su pareja? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Estilo Educativo de los Padres____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Personas que toman decisiones respecto al alumno/a: refuerzos, sanciones.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsabilidades en las tareas domsticas.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Relaciones padre/hijo, cosas que comparten, actividades... ___________________________________________________________________________________________________________________Relaciones madre/hijo, cosas que comparten, actividades... _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Relaciones entre los padres, cosas que comparten, actividades... __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Mundo de relaciones de la familia: visitas a otras familias, en la propia casa._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Acontecimientos relevantes en el entorno familiar.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Opinin que le merece el centro escolar de su hijo ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Otras Observaciones de su Inters________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________