ENFOQUE EN EMERGENCIA DEL NIÑO … de Atencion Nino... · GENERALIDADES Accidentes ... RESPUESTA VERBAL 6 MESES – 1 AÑO Llanto-sonrisa apropiado-gorgoteo Llanto Llanto irritable

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PROTOCOLOS DE ATENCION EN EL NIÑO POLITRAUMATIZADO

Dr. ADOLFO UBIDIA BARRANTES

Unidad de Emergencia Hospital de Emergencias Pediátricas

Lima, Perú


EMERGENCIA

Situacion subita e inesperada que pone en peligro inmediato de muerte a un paciente (perdida abrupta de su capacidad vital).


GENERALIDADES

Accidentes : Primera causa de muerte en menores de 45 años y tercera causa de muerte en todas lasedades50% de los politraumatizados se producen en accidente de tránsitoEl número de pacientes con lesiones invalidantes triplican el número de pacientes fallecidos

- 50% requiere atención médica

- 12% requiere hospitalización


GENERALIDADES

Los accidentes representan la principal causa

de muerte de niños de 1 a 14 años

La evaluación inicial seguida de una oportuna

intervención son cruciales para el pronóstico

Causas más frecuentes: caídas y accidentes de

tránsito (80%)

Por cada fallecido 4 niños sobreviven con

secuelas permanentes


GENERALIDADES

La injuria multisistémica es lo más frecuente

SNC es el comunmente más afectado

Más del 80% de injurias son debidas a trauma brusco

Las lesiones más frecuentes son contusas y cerradas, comprometiendo órganos adyacentes.

Existen diferencias anatómicas y fisiológicas con el adulto


POLITRAUMATIZADO

AQUELLA VICTIMA DE TRAUMA QUE PRESENTA POR LO MENOS UNA LESIÓN SEVERA QUE PONE EN RIESGO SU VIDA


EL PROBLEMA DE LOS EL PROBLEMA DE LOS ACCIDENTESACCIDENTES


<1a 14%

1 - 5a 50%

5 - 10a 20%

10 - 15a 14%

>15a 2%65% Varones 80% de 08 a 20 hrs.

EL PROBLEMA DE LOS ACCIDENTESEL PROBLEMA DE LOS ACCIDENTES

EDADES:


MORTALIDAD POR CAUSAS TRAUMATICAS SEGÚN EDAD Y SEXO AÑO 2000

7.94.13.8

15.1

9.16

31.2

18.7

12.5

27

17.8

9.2

30.4

20.5

9.9

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 4 5 9 10 14 15 19

TOTAL

HOMBRES

MUJERES

MORTALIDAD

edad(años)

FUENTE: INFORME ESTADISTICO DE DEFUNCIONES DEL MINSA


CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRAUMA PEDIÁTRICO

•La reanimación inapropiada es una causa importante de muerte prevenible en traumatismo pediatricos.•Los errores comunes :

no permeabilizar y mantener vía aéreano reponer adecuadamente líquidos a niños con lesión cefálica o hemorragia interna. no reconocer ni tratar oportunamente la hipotermia


CONDICIONES ESPECIALES DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO

Mayor superficie corporalCabeza proporcionalmente más grandeMayor proporción de aguaCuerpo elástico absorbe más energíaTórax más elásticoPared abdominal más delgadaHígado y bazo más expuestosVejiga de posición intraabdominalTendencia a la hipotermiaTemor - ansiedadEstado emocional de los acompañantes


SALA DE EMERGENCIAS : OBJETIVOS

SER CAPACES DE EFECTUAR UNA ATENCION

ESPECIALIZADA E INMEDIATA,

EFICAZ Y EFICIENTE

A TODO PACIENTE

CRITICAMENTE ENFERMO.


TRABAJO EN EQUIPO

Esencia de la revolucion del conocimiento y

uno de los sustentos de la modernidad.


EL PERSONAL DE EMERGENCIA

LOS MEDICOS DE EMERGENCIAS ENFRENTAN A LOS PACIENTES DE UNA MANERA DISTINTA POR :

Restricciones de tiempoRestricciones de tiempo

Pacientes críticamente enfermosPacientes críticamente enfermos

Asociados muchas veces a una relación aislada y Asociados muchas veces a una relación aislada y

temporal.temporal.

LA POTENCIALIDAD DE COMETER ERRORES, POR ENDE,

ES MAYOR.


EL PERSONAL DE EMERGENCIA

Una cualidad destacable en primer

lugar debe ser la capacidad para el

establecimiento rápido de

prioridades entre muchos

pacientes que demandan atención.


SISTEMA DE ATENCION DE TRAUMASISTEMA DE ATENCION DE TRAUMA

PREVENCION PRE HOSPITAL HOSPITAL POST HOSPITAL

EQUIPO DE TRAUMA PEDIATRICOEMERGENCISTA

CIRUJANO

ANESTESIOLOGO

TRAUMATOLOGO

NEUROCIRUJANO

ANESTESIOLOGO

ENFERMERAS

TECNICOS ENF

RADIOLOGOS

LABORATORIO


PERIODOS DE MORTALIDAD DEL TRAUMA

PERIODO IPrimeros segundos a minutos después del

traumatismo. Representa el 40%.

a. Rotura de grandes vasos – rotura cardiaca.

b. Lesión cerebral irreversible: Tronco, Médula espinal alta.



PERIODO IISe producen muertes potencialmente evitables, se

dan durante los primeros minutos a horas.

Representa el 50%

a. Hematoma subdural, epidural

b. Hemo-neumotórax

c. Ruptura de vaso, laceración hepática

d. Fractura de pelvis

•



PERIODO III

Se produce semanas

después.

Representa el 10%a. Falla multiorgánicab. Complicaciones post

operatoriasc. Sepsis


UNIDAD DE SHOCK TRAUMA

Es el Es el areaarea de la de la emergencia destinado emergencia destinado alal manejo urgentemanejo urgente de de los pacientes los pacientes criticamentecriticamenteenfermos con el enfermos con el propositoproposito dederestablecer su restablecer su estabilidad estabilidad hemodinamicahemodinamica..


OBJETIVOS

PROTECCIÓN DE ÓRGANOS- Adecuada oxigenación- Fluidoterapia

IDENTIFICACIÓN DE LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES:

- Toma de decisiones:- Quirúrgico - UCI- Médico (observación 24 horas) -- Alta

MANEJO DEL DOLOR


CARACTERISTICAS DE LA UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA

Debe permitir atender al paciente en forma privada.El diseño debe responder a la eficiencia.Tamaño suficiente que permita realizar diversos procedimientos de urgenciaUbicación en área de fácil acceso y cerca de la entrada de ambulancias.Puertas amplias y buena iluminación.Alarma y extintor de incendios.Conexiones eléctricas operativas y suficientes.Sistema adecuado de intercomunicaciones.Aspiración y oxigeno centralizado.Lavamanos.


UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA EQUIPAMIENTO

Camillas (02 ) móviles, multiposiciones y radiotransparentesCoche de paroMonitor cardiaco con desfibriladorOxímetro de pulsoBombas de infusiónVentilador mecánico Aspirador de secreciones


EQUIPO DE TRAUMA

DEBE CONTAR CON UN LIDER Y ESTAR

COMPUESTO COMO MINIMO POR:

MEDICO EMERGENCIOLOGOMEDICO EMERGENCIOLOGO

O INTENSIVISTAO INTENSIVISTA

MEDICO CIRUJANO GENERALMEDICO CIRUJANO GENERAL

ENFERMERAENFERMERA

AUXILIAR PARAMEDICOAUXILIAR PARAMEDICO

CIRCULANTECIRCULANTE


GUIA PARA LA

EVALUACION Y

MANEJO

EN EMERGENCIA

DEL NIÑO

POLITRAUMATIZADO


EVALUACION INICIAL

“Debe realizarse en forma repetitiva y frecuente”

“....Historia médica del paciente y detalles del accidente contribuyen a la identificación de lesiones....”


EVALUACION INICIAL

Principios de reanimación del niño con traumatismo: las mismas prioridades que en los adultos.Evaluación sistemática, bien ensayada, de aplicación casi “automática”.En el caso pediátrico hay particularidades logísticasImpacto psicológico enorme : comprensión, comunicación, apoyo emocional.


EVALUACION INICIAL

Preparación

Triaje

Revisión primaria

Resucitación

Revisión secundaria

Reevaluación y monitoreo continuo

Cuidados definitivos


EVALUACION INICIAL

1. PREPARACIÓN


EVALUACION INICIAL : PREPARACION

1. Fase Pre – HospitalariaToda acción debe coordinarse con Toda acción debe coordinarse con los médicos que se encuentran en los médicos que se encuentran en el hospitalel hospital

Vía aérea permeableEfectuar tratamiento del shockControlar hemorragias externasInmovilizar adecuadamente al pacienteTransporte: sitio cercano y apropiadoDatos: hora del accidente, mecanismo de lesión



OBJETIVO DE LA ATENCION PREOBJETIVO DE LA ATENCION PRE--HOSPITALARIA:HOSPITALARIA:

Permitir una adecuada atención de pacientes con Permitir una adecuada atención de pacientes con

trauma de emergencias vitales no trauma de emergencias vitales no derivablesderivables y de y de

victimas victimas multiplesmultiples..



2. Fase Intra - Hospitalaria

Debe realizar todos los preparativos necesarios para una adecuada resucitación

Verificar que se cuenta con el equipo necesarioPresencia del personal de laboratorio y de Rx. Sala de operaciones y personal médico de apoyo


EVALUACION INICIAL

2. TRIAJE


TRIAJE : UBICACION

Deberá estar ubicado en el área de acceso a emergencia, constituyéndose en el primer paso obligatorio en la cadena de atención de esta unidad.


EVALUACION INICIAL

3. EVALUACION PRIMARIA


EVALUACION PRIMARIA

Se identifica situaciones que

amenazan la vida y

simultáneamente se comienza su

tratamiento.

La base del tratamiento se basa en

brindar cuidados apropiados en

tiempos adecuados y tratar

primero las lesiones que ponen en

peligro la vida.


EVALUACION PRIMARIAEL ABC

•LOS PRIMEROS SESENTA SEGUNDOS SON PRIMORDIALES PARA SALVAR LA VIDA DEL PACIENTE

•LOS PRIMEROS 20 A 30 MINUTOS DETERMINAN EL GRADO DE MORBILIDAD SECUELAR



A. Mantenimiento de la vía aérea con protección de la columna cervical.

o Cuerpos extraños en la vía aérea

o Fracturas máxilo-faciales y mandibulares

o Ruptura de la laringe y traquea

o Lesión de columna cervical



Ventilación espontánea

- Movimientos torácicos – abdominales

- Suficiencia de la ventilación

- Cianosis central - periférica

- Pasaje del murmullo vesicular

- Descartar obstrucción (secreciones –

vómitos – cuerpos extraños – lengua –

tejidos blandos)


VIA AEREA : MANEJO

Aspiración de fosas nasales y boca

Apertura de vía aérea

maniobras de elevación del mentón

evitar posición de olfateo

maniobras de lateralización de la cabeza

tracción mandibular


VIA AEREA : MANEJO

• O2 suplementario (cánula

nasal o mascarilla facial)

• Intubar e iniciar ventilación

mecánica si el intercambio

gaseoso es inadecuado a

pesar de tener una vía aérea operativa

• Vía aérea quirúrgica (cricotiroidectomía)

• Neumotórax a tensión: drenaje (toracocentesis -toracotomía)


CARACTERÍSTICAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS DEL NIÑO

• RN y lactantes tienen la lengua proporcionalmente más grande

• La glotis se encuentra en posición elevada (C3-C4)• Cuerdas vocales son oblicuas y el anillo cricoides es

muy estrecho• Diámetro transverso de la vía respiratoria es estrecho• La longitud de la vía respiratoria, en relación a la

superficie corporal, es mayor en el niño• Cartílago y estructuras de sostén de tráquea y

bronquios en mayor número y poco desarrollados.• Los alveolos difieren en forma, número y vías

colaterales.


DIFERENCIAS ANATOMICAS DE LAS VÍAS AEREAS DE NIÑOS Y ADULTOS


INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Obstrucción de la vía aérea

Protección de la vía aérea

Para mejorar el intercambio gaseoso

Para reducir el esfuerzo respiratorio

Control de la Hipertensión endocraneal

Glasgow < 8


LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL

SOSPECHAR :

- Trauma multisistémico

- Alteración de la conciencia

- Traumatismo cerrado por

arriba de las clavículas.

Mantener una protecciónadecuada de médula espinalcon dispositivos de fijación adecuada


Método correcto de inmovilización de columna cervical en niño politraumatizado.

Inmovilización de la columna cervical al abrir la vía aérea



B : Circulación y Estado HemodinámicoVALORAR LA EFICACIA DE LA CIRCULACIÓN:

Observar color y turgencia de piel y mucosasRuidos cardiacosPalpación de pulsos periféricos – Llenado capilarPresión arterial (eficacia de la función cardiaca) Monitoreo EKG Presencia de hemorragias



C : CONCIENCIA

Escala de Coma de GlasgowMovimientos anormales – ConvulsionesAgitación Psicomotriz

Focalización

Evaluación de pares craneales



C : CONCIENCIA

Escala de Coma de GlasgowMovimientos anormales –ConvulsionesAgitación Psicomotriz

Focalización

Evaluación de pares craneales


ESCALA DEL COMA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PEDIATRIA

Apertura Ocular

Espontánea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1

Respuesta Motora

Obedece órdenes 6Localiza dolor 5Retira al dolor 4Flexión al dolor 3Extensión al dolor 2Ninguna 1


RESPUESTA VERBAL

6 MESES – 1 AÑOLlanto-sonrisa apropiado-gorgoteo Llanto Llanto irritable Quejido o llanto débil No responde

1 – 2 AÑOS5 Mono-bisílabas o palabras 4 Balbuceo 3 Llanto inapropiado 2 Llanto irritable o débil 1 No responde

2 – 5 AÑOSPalabras o frases apropiadasPalabras o frases inapropiadasBalbuceoLlantoNo responde

0-6 meses5 LLanto enérg-sonríe -balbuceo4 Llanto irritable3 Grito o chillido2 Gruñe – Quejido - Llanto débil1 No responde


EVALUACION INICIAL

4. RESUCITACION


RESUCITACION

Maniobras de RCP básica y avanzada

Administración de medicamentosObtener acceso venoso periférico con dos catéteres de gran calibre (t < 90seg)Caso contrario considerar vía intraósea o acceso venoso femoralIniciar reemplazo de fluídos: cristaloides –coloides – derivados sanguíneosSi a pesar del manejo agresivo de fluídos el paciente permanece inestable, considerar la cirugía para controlar el sangrado


RESUCITACION

INDICACIONES DE ACCESO INTRAOSEO

Después de 90 segundos ó 3 intentos de buscar acceso periférico en un niño en choque ó paro inminente

Cuando otros métodos no son posibles ó fallan: vía venosa central, flebotomía, venas periféricas en cabeza o cuello.


EVALUACION INICIAL

5. REVISIÓN SECUNDARIA


EVALUACION SECUNDARIA

OBJETIVO: Identificar compromiso en cada sistema del organismoExamen completo y sistematizadoNo se debe iniciar hasta que la revisión primaria no se haya completado.Exposición: Después de la evaluación inicial y la resucitación debe retirarse la ropa del paciente para facilitar un examen completo de los diferentes aparatos y sistemas, durante la evaluación secundariaAsumir diagnostico más severo y plan para el descarteEvitar la hipotermia



Anamnesis amplia (alergias – medicamentos –

patologías – alimentos - ambiente – eventos relacionados)

Detallar historia del trauma actual

Considerar naturaleza del accidente : sospecha de lesión seria hasta demostrar lo contrario

Se realizan estudios radiológicos y procedimientos especiales



1.- CABEZA Y CARA

Evidencia de injuria externa en cráneoAsimetría pupilarCompromiso de pares cranealesCompromiso ocular y agudeza visualOtorragiaEscala de GlasgowFractura de macizo facialBuscar signos de deshidratación



2.- CUELLO

Edema

Dolor

Enfisema subcutáneo

Tumoraciones

Deformidad



3.- TORAX

Lesiones de caja torácica

Movilidad

Crepitación o inestabilidad ósea

Anomalías palpatorias o auscultatorias



No es importante el diagnóstico específico de lesión como el hecho de establecer que existe una complicación y la necesidad de intervención quirúrgica.

4.- ABDOMEN

DistensiónContusionesPalpación y auscultación:

DolorabilidadRHA

Tacto rectal (rectorragia)



5.5.-- PELVISPELVIS

Dolor

Inestabilidad

Fracturas



6.6.-- GENITOURINARIOGENITOURINARIO

Presencia de diuresis

Meato urinario: sangrado

Compromiso renal: contusión

laceración



7.- LOCOMOTOR

Posición - Postura

Limitación funcional

Dolor

Fracturas

Compromiso de partes blandas

Pulsos periféricos



8.- COLUMNA VERTEBRAL

Sensibilidad

Edemas

Fracturas

Daño medular : dolor debilidad parestesias reflejos anormales shock medular


EVALUACION INICIAL

6. REEVALUACIONY MONITOREO CONTINUOS


REEVALUACIÓN

• Signos vitales

• Diuresis horaria

• Monitoreo cardiaco

• Oximetría

• Gases sanguíneos


EVALUACION INICIAL

7. CUIDADOS DEFINITIVOS


CUIDADOS DEFINITIVOS

Se inician luego que se ha completado el manejo de

las condiciones que comprometen la vida

Exámenes de laboratorio

Transporte del paciente

Aplicar la ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO


EVALUACION RADIOLOGICA Y DE LABORATORIO

RxEcografíaTACHematocrito - Hemograma - PlaquetasOrinaGasometríaElectrolitos SéricosGlicemiaOtros...


Diagnóstico por ImágenesLaboratorio (*)PsicologíaServicio SocialAdmisión - CajaFarmacia

* Los Hospitales con más de 50 camas deben contar con un Laboratorio de Emergencia”

LOS SERVICIOS DE APOYO


ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO (P.T.S.)

☏ Predice severidad inicial del daño

☏ Potencial mortalidad

☏ Valioso criterio para decisión de derivación oportuna


ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO

PUNTAJE +2 +1 -1

PESO > 20 k 10 - 20 K < 10 k

VIA AEREA Normal Nasal/Oral TET/traque

PRESION ARTERIAL > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50 mmHg

CONCIENCIA Lúcido Obnub-Sopor Coma

HERIDAS ABIERTAS

No Menores Mayor/Pnet

FRACTURAS No Menores Abiert/Mult


ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO

INTERPRETACION

PUNTAJE = 12 : Sin riesgo

PUNTAJE 8 - 11 : Riesgo intermedio

PUNTAJE < 8 : Eventual peligro de muerte

(aprox. 25% de niños politraumatizados)

Traslado a Centro de nivel III ó IV


TRASLADO

CUANDO EL PACIENTE HA SIDO

ESTABILIZADO

UTIP

Sala de Operaciones

Observación

Hospitalización

Alta

Mortuorio


ESTABILIZACION Y TRANSPORTE

EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DEL TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO (WADDEL)

DIRECTOS:

Malestar

Dolor

Estimulación física del movimiento


ESTABILIZACION Y TRANSPORTE

EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DEL TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO (WADDEL)

INDIRECTOS:o Falta de equipos y medios, y limitaciones al estar

en movimiento (ej. para brindar ventilación)o No debe ser apresuradoo Estrés por frío (hipotermia)o Sujeción de extremidadeso Catéteres debidamente fijadoso Personal de transporte suficiente para brindar RCP


ATENCION DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO

ATENCION PRE HOSPITALARIAATENCION PRE HOSPITALARIA

CENTROS DE NIVEL I Y II : APLICAR ABC

Vias respiratorias y ventilaciónCirculaciónHemostasiaInmovilizar lesionesVia endovenosaNivel de concienciaAnalgesiaCoordinar referencia.


ATENCION DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO

CENTROS DE NIVEL III O IV:

APLICAR ATLS

Unidad de Shock Trauma

Equipo multidisciplinario

Diagnóstico y tratamiento simultáneo

Destino: UCI – SOP – HOSP


EL PROTOCOLO COMO MEDIDA DE CONTROL DE CALIDAD

• Protocolo = Norma

• Control de calidad = Evaluación posterior y común de la calidad de las actividades comparadas con la norma.


Los Protocolos funcionan como medios para mejorar la calidad del Servicio :

Evaluación de su propia efectividad

Datos de investigación clínica

Obtención de datos (estudios de investigación)

Compromiso personal (al ser elaborados y aprobados por consenso)

Buscan la EFECTIVIDAD


EFECTIVIDAD

Realizar los actos correctos en el orden adecuado en el momento preciso para lograr el objetivo

Efectividad = Calidad de atención

Los Protocolos también sirven para identificar las actividades innecesarias y dejar de hacerlas.


Gracias Gracias por su atenciónpor su atención


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