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Enfoque diagnóstico deldolor musculoesquelético

INDICE

Enfoque diagnóstico deldolor musculoesquelético

Introducción de la Serie 4

Dolor de Cadera - Introducción 5

Síntomas 5

Exámen Físico 8

Signos de Alarma 10

Estudios a Pedir 11

Tratamiento Básico 12

Cuándo Derivar 13

Autores

Dr. Luis J. CatoggioDr. Luis J. CatoggioJefe, Sección ReumatologíaServicio de Clínica Médica

Dr. Enrique R. SorianoDr. Enrique R. SorianoMédico, Sección ReumatologíaServicio de Clínica Médica

Dra. Patricia M. ImamuraDra. Patricia M. ImamuraMédica, Sección ReumatologíaServicio de Clínica Médica

Hospital Italiano deHospital Italiano deBuenos AiresBuenos Airesy Fundacióny FundaciónDr. Pedro M. CatoggioDr. Pedro M. CatoggioPara el Progreso de la ReumatologíaPara el Progreso de la Reumatología

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Impreso en Argentina - Printed in Argentina

Dolor de Cadera

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INTRODUCCION DE LA SERIE

El dolor musculoesquéletico, especialmentereferido a regiones del cuerpo es un motivo deconsulta sumamente frecuente al clínico general omédico de cabecera. Por este motivo es importanteque el médico pueda encarar y resolver los problemasmás comunes sin pérdida de tiempo y sin recurrir aderivación o pedido de estudios más costosos.También debe reconocer aquellos que requieren consultaurgente.. Lamentablemente, el entrenamiento que serecibe, tanto en la educación de pre-grado como enel post-grado de Clínica Médica o Medicina Gene-ral con relación a una correcta interpretación deldolor musculo-esquelético es escasa. Esto esparticularmente cierto si se tiene en cuenta lofrecuente de estas consultas en un consultorio declínica general.

Enfoque diagnósticodel dolormusculoesquelético

El propósito de esta serie será presentar pro-blemas regionales tal cual los relata el paciente yorientar el diagnóstico de los problemas máscomunes a partir de un interrogatorio cuidadoso yun examen físico adecuado. En la mayoría de los casos,estos dos procedimientos, bien realizados, son suficientespara hacer un diagnóstico e iniciar un tratamiento osolicitar consulta especializada.

Se hará hincapié en un manejo racional de losrecursos, señalar signos de alarma que requierenotro enfoque o consulta y cuándo se debe derivar alpaciente. Una consulta a tiempo al que puede saber mássigue siendo el estudio complementario más económico.

El desarrollo general de la serie seguirá lossiguientes lineamientos.

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Dolor de Cadera

La figura 1 muestra la articulación de la caderay los elementos que la rodean. En ella se puedeapreciar la articulación coxofemoral, la parte finalde la columna lumbar y el tercio proximal delfémur. En la figura 2 se aprecia la cápsulaarticular y los ligamentos así como la bursailiopectinea, a veces causa de dolor que es difícilde distinguir del compromiso articular per se. Porúltimo, la figura 3 es un esquema que muestraotras áreas frecuentemente causantes de “dolor decadera” como la zona trocanterea, la isquial y elárea de inervación del nervio femoro-cutáneocausante de la meralgia parestesica.

En un consultorio de medicina general, salvoen el grupo etario mayor, es probable que lamayoría de las veces la causa del dolor “decadera” no recaiga en la articulación de la caderapropiamente dicha. A estas figuras volveremosoportunamente.

SINTOMASSINTOMASLos pacientes habitualmente consultan por

dolor con o sin limitación (Tabla 1).

¿Cuánto hace que duele?:

El dolor de comienzo agudo es siempre másalarmante que el de comienzo insidioso. El doloragudo, unido a otras circunstancias que semencionaran puede constituir un signo dealarma. Por de pronto es claro que requiere unaevaluación urgente para determinar si se trata ono de una potencial emergencia.

El dolor de comienzo insidioso, si bien puedeal final tener una connotación de gravedad,siempre da más tiempo para evaluar.

¿Dónde duele?:

Es esencial, como mencionamos, saber dóndele duele al paciente.

F IGURAF IGURA 1: 1: Anatomía de la cadera, área lumbo-sacra yAnatomía de la cadera, área lumbo-sacra ytercio proximal de femur.tercio proximal de femur.

F IGURAF IGURA 2: 2: Art iculación coxo-femoral con l igamentos yArticulación coxo-femoral con l igamentos ybursa i l iopectineabursa i l iopectinea

F IGURAF IGURA 3: 3: Esquema que muestra áreas t rocanterea eEsquema que muestra áreas t rocanterea eisquial y zona de inervación del femisquial y zona de inervación del fem oo ro-cutáneoro-cutáneo..

NN E RV I OE RV I O

F E M O R OF E M O R O -- CU TÁN EOCU TÁN EOÁÁ R E AR E A

TT R O C A N T E R E AR O C A N T E R E A

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A N T E R OA N T E R O --SUPER IORSUPER IOR

INTRODUCCIONINTRODUCCIONEl dolor de cadera es uno de los motivos de

consulta en los que hay que preguntar desde elcomienzo “muéstreme donde duele”. Si bien otrossitios son mejor reconocidos por las personas, lainterpretación de lo que es “la cadera” varíaenormemente. Así es que pueden marcar lacintura, el gluteo, frecuentemente la cara externasobre la zona trocanterea y menos frecuentementela zona inguinal que es, en principio, donderealmente duele la articulación de la caderacuando esta comprometida.

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Si el paciente marca la parte baja de la cintura o elgluteo: (Figura 4).

En este caso, el dolor “de cadera” puededeberse a alteraciones radiculares de la zonalumbar alta. Es común que haya antecedentes dehaberse “quedado duro” en alguna oportunidad yel dolor suele mejorar en la cama y empeorarandando. Hay períodos sin dolor de variableduración (para más detalles ver fascículo de dolorlumbar).

Si el paciente marca el gluteo propiamente,muchas veces la causa de dolor es sacroiliaco y lairradiación a gluteo y cara posterior de la piernapuede hacer confundir con irradiación ciática.

Si el paciente marca la parte de afuera de la pierna,a la altura del trocánter: (Figura 5).

La marcación de este sitio es muy frecuente ytambién es común que se haya interpretado que eldolor lo causa la cadera. En realidad, la mayoríade las veces es una inflamación de las bursas querodean el trocánter mayor (bursitis trocanterea) ode la inserción de ligamentos alrededor deltrocánter (“trocanteritis”) (ver Figura 3). Elinterrogatorio apropiado permitirá presumir eldiagnóstico como veremos enseguida.

Si el paciente marca la ingle: (Figura 6).Esto es mas común en el geronte que en el

adulto joven. En estos casos hay que pensar encompromiso de la articulación de la cadera o enuna bursitis iliopectinea que simula artritis decadera (ver Figura 2). En los mayores, habrá que

TABLA 1:TABLA 1: Causas más comunes de “Dolor de Cadera” . Causas más comunes de “Dolor de Cadera” .

F IGURAF IGURA 4: 4: Dolor de “cadera”: el paciente marca la Dolor de “cadera”: el paciente marca lazona baja de cintura o glúteozona baja de cintura o glúteo

F IGURAF IGURA 5: 5: Dolor de “cadera”: el paciente marca laDolor de “cadera”: el paciente marca lazona zona t rocan te reat rocan te rea

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pensar en osteoartritis de cadera. En pacientes conenfermedades reumáticas inflamatorias (artritisreumatoidea o espondiloartropatias),frecuentemente señala compromiso inflamatoriode la articulación. El comienzo súbito de dolor eningle especialmente al pisar y en pacientes confactores de riesgo, fundamentalmente el uso deesteroides, debe hacer pensar en necrosis asépticade la cabeza femoral.

Si el paciente marca la cara anterior del muslo:(Figura 7).

Un cuadro no frecuente, pero que cuandoocurre es más común en gente joven es la meralgiaparestesica debida a compromiso del nerviofemorocutaneo en su salida hacia el muslo. Eldolor con parestesia es característico y limitado ala zona de inervacion (ver Figura 3).

Si el paciente marca la zona de apoyo del gluteo:(Figura 8).

En este caso, debe pensarse en una bursitisisquial. Comúnmente empeora al sentarse sobre lazona y mejora parado o andando, situacióninversa a la mayoría de las mencionadas quesuelen empeorar con el uso.

Si el paciente marca la rodilla:El dolor coxofemoral ocasionalmente se irradia

a la rodilla y algunos pacientes refieren solo dolorde rodilla sin dolor en área de la cadera. Esto estan así que cuando un paciente refiere dolor derodilla y el examen de la misma es normal, hayque pensar en compromiso de la caderahomolateral.

Como vemos, estas simples preguntas nossirven para ir pensando que maniobras haremosen particular para explorar el área en cuestión almomento del examen.

¿Cuándo duele?

“Cuando camino”: el dolor al caminar implicaen general compromiso de una estructura con eluso. Esto puede tener un componente posicional(los dolores mecánicos de columna suelenempeorar en posición vertical y mejorar endecúbito dorsal) pero en general implican presión,tracción o roce del área afectada al caminar(articulación, bursa, entesis, etc.)

Tanto el dolor sacroilicaco como el trocantereoo el compromiso coxofemoral per se empeoran conel uso. De acuerdo con el lugar descripto,pensaremos en la estructura afectada.

Si el paciente aclara, habiendo marcado el áreatrocanterea como sitio del dolor, que es peor alsubir o bajar escaleras (cuando hay mayor tensión

F IGURAF IGURA 6: 6: Dolor de “cadera”: el paciente marca la ingle.Dolor de “cadera”: el paciente marca la ingle.

F IGURAF IGURA 7: 7: Dolor de “cadera”: el paciente marca laDolor de “cadera”: el paciente marca lacara ante r io r de l mus lo .ca ra ante r io r de l mus lo .

F IGURAF IGURA 8: 8: Dolor de “cadera”: el paciente marca laDolor de “cadera”: el paciente marca lazona zona isquia l .isquia l .

que al caminar en llano) y particularmente denoche al apoyarse sobre esa zona, el diagnósticode bursitis trocanterea es casi seguro.

Cuando el paciente dice que es peor al sentarsey marca la zona isquial, esto es altamentesugestivo de bursitis isquial.

El dolor con limitación para colocar lasmedias, entrar o salir de la bañera, cruzar unapierna sobre la otra, etc. orientan hacia elcompromiso de la articulación de la cadera. Enpacientes con enfermedad inflamatoria, estosignificará afectación de la misma. En pacientescon artrosis de cadera, será una indicación de sulimitación. Así también la distancia que puedencaminar. En principio, la osteoartritis duele con el

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uso y cede con reposo. En casos avanzados, sinembargo, puede haber dolor en reposo conentumecimiento al intentar “arrancar” luego deldescanso.

La bursitis iliopectinea puede confundir concompromiso de la cadera, y algunos pacientes conbursitis trocanterea pueden tener dolor al cruzarlas piernas (rotación externa).

Otras características:Dolor irradiado:Lumbalgia:

Si el dolor de “la cadera” no empeora con elmovimiento de la misma puede pensarse en dolorirradiado de la columna. Este puede estarrelacionado con movimientos del tronco (empeorao mejora), posturales, parestesias, etc. Estos datosnos deben sugerir una posible causa radicular deldolor, situación que se verá al momento delexámen.

Meralgia Parestesica:

El dolor en la zona anterior del muslo conparestesias en la zona de inervación del nerviofemorocutaneo debe hacer pensar en meralgiaparestesica. El uso de cinturones apretados y decalce bajo puede favorecer este cuadro en jóvenes.

Coxalgia de causa visceral:

Estas situaciones pueden ser signos de alarma.Son coxalgias de causas no musculoesqueléticaspropiamente. Afectación de estructuras pelvianaso de fosa ilíaca pueden provocar dolor de cadera,a veces como manifestación inicial o única. Adiferencia de lo que relatamos en el dolor referidodel hombro donde el movimiento del hombro noesta afectado y no modifica el dolor, en estoscasos, el movimiento de la cadera suele doler yaque la afectación visceral suele tener contacto conel psoas o estructuras que se mueven con lacadera. Esto no debe engañar al examinador.

El dolor en reposo, especialmente el dolornocturno es algo a tener muy en cuenta así comosu relación con el movimiento intestinal (colon),alteraciones menstruales (ovario), etc. La historiareciente del paciente debe ser interrogada yfrecuentemente sirve para esclarecer eldiagnóstico.

Algunos pacientes referirán dolor en la zonade la cadera luego de caminar pero el examenarticular no revela mayores alteraciones. En estos

casos, hay que interrogar cuidadosamente acercadel patrón del dolor. Hay casos de claudicaciónintermitente vascular que provocan dolor yclaudicación en la zona de gluteo o muslos.

Por último, hay pacientes con estenosis lumbarque frecuentemente relatan claudicaciónneurológica al caminar una corta distancia consensación de dolor gluteo o de muslos y,frecuentemente, una sensación que se describecomo “pérdida de fuerza progresiva”. En estospacientes es esencial preguntar si les pasa lomismo subiendo o bajando escaleras. Como laestenosis se acentúa en la extensión de lacolumna, con frecuencia dicen que pueden subirpero no bajar. Algo similar ocurre si viven enzonas con subidas y bajadas en las calles. Es másfácil subir que bajar. En las ciudades, donde andaren bicicleta ya no es común entre la gente mayor,esto no es tan aplicable pero en personas mayoresque viven en la periferia o el interior, no esinfrecuente que relaten que no pueden caminaruna cuadra pero si pueden andar en bicicletahoras. Esto solo sugiere fuertemente el diagnósticode estenosis lumbar con claudicación neurológica.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOHaremos aquí hincapié en los aspectos del

examen vinculados específicamente a la coxalgia.Para evaluar de manera rápida la movilidad de

la cadera hacemos sentar al paciente en la camillao silla y pedirle que cruce completamente unapierna sobre la otra (Figura 9) (rotación externa,flexión, abducción). Es difícil que alguien con laarticulación de la cadera afectada de maneraimportante, pueda hacer esto. En algunos casos debursitis trocanterea, puede estar también limitadoeste movimiento.

El examen más detallado se hace con elpaciente en decúbito dorsal, se flexiona la caderaa 90 grados y se procede a realizar la rotaciónexterna (Figura 10) e interna (figura 11). Otramanera fácil de evaluar la rotación es con elpaciente acostado y las piernas extendidas. Seprocede a rotar cada pierna hacia adentro(rotación interna) (Figura 12) y afuera (externa)(Figura 13) en un movimiento alterno de “rolido”.Esto a veces evita, especialmente en las mujerespor un reflejo púdico, una cierta tendencia alimitar el movimiento de rotación cuando se lessolicita que flexionen la cadera. La normalidad deeste examen descarta alteración de la articulacióncoxofemoral.

La limitación de la movilidad de la caderapuede estar dada por osteoartritis de la misma (el

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F IGURAF IGURA 9: 9: Pac iente sentado: cadera en rotac ión Pac iente sentado: cadera en rotac iónexterna, f lex ión y abducc iónexterna, f lex ión y abducc ión

F IGURAF IGURA 10: 10: Cadera en rotación externa (en flexión)Cadera en rotación externa (en flexión)

F IGURAF IGURA 11: 11: CC adera en rotac ión in te rna (en f lex ión)adera en rotac ión in te rna (en f lex ión) F IGURAF IGURA 12: 12: Cadera en rotación interna (en extensión)Cadera en rotación interna (en extensión)

diagnóstico mas común en la población general).En pacientes con enfermedades inflamatorias(artritis reumatoidea, etc), el compromiso de lacadera puede ser parte de la enfermedad. Algunospacientes con bursitis iliopectinea (ver figura 3)pueden tener dolor similar sin compromiso de laarticulación coxofemoral . En los casos de bursitissin compromiso de la cadera, la flexión pasiva esel movimiento que despierta dolor mientras quelos demás (rotaciones) suelen poder hacerse sinlimitación. Si bien no es común, la distensión de labursa puede incluso producir compresión deestructuras vasculares o nerviosas (edema demuslo y pierna, parestesias, etc.) En algunoscasos, particularmente en enfermedadesinflamatorias, hay alteración de la cadera, se

comunica la articulación con la bursa y ambasestán distendidas. Por último, en pacientes connecrosis ósea avascular (NOA), el examen alprincipio puede ser normal con dolor intensosolo al pisar.

Si por el interrogatorio sospechamos que eldolor era por compromiso de la zona trocanterea,se coloca al paciente en decúbito lateral, con ellado afectado hacia arriba y se la pide queflexione la pierna que apoya sobre la camilla yque estire la afectada. De esta manera, se tensa lafascia lata sobre el trocánter, reproduciendo eldolor. Asimismo, la presión sobre la zona permitecertificar el diagnóstico y también identificar elpunto más doloroso en el momento de realizaruna infiltración (Figura 14). En estos pacientes es

F IGURAF IGURA 13: 13: Cadera en rotación externa (en extensión)Cadera en rotación externa (en extensión) F IGURAF IGURA 14: 14: Demarcac ión del punto más doloroso Demarcac ión del punto más dolorososobre t rocante rsobre t rocante r

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TABLA 2: TABLA 2: Signos de a la rmaSignos de a la rma

problema visceral, habrá que hacer un prolijoexamen físico (abdomen y pelvis) y eventualmentepedir estudios en este sentido (imágenes, examenginecológico, rectal, etc.). Lo mismo ocurre si sesospecha patología de útero u ovarios.

El examen físico debe siempre incluir la tomade pulsos periféricos y, en casos de sospecharclaudicación vascular, la auscultación de soplosfemorales y abdominales.

SIGNOS DE ALARMASIGNOS DE ALARMAHay una serie de elementos que constituyen

signos de alarma (Tabla 2 ). En general, estos son:dolor permanente (incluyendo reposo),inmovilidad aguda por dolor, fiebre, escalofríos,claudicación súbita de la cadera, atrofia delmuslo, situación clínica del paciente que orienta aenfermedad grave (linfadenopatias, pérdida depeso, etc. En casos de isquemia aguda, cambios decolor del muslo también constituyen signos dealarma, frecuentemente unidos al dolor yclaudicación.

F IGURAF IGURA 15: 15: Pa lpac ión de l á rea sac ro i l i aca derecha . Pa lpac ión de l á rea sac ro i l i aca derecha .

esencial verificar el largo de las piernas (se midedesde la espina ilíaca anterosuperior al maleolointerno) ya que una desigualdad frecuentementeprovoca más tracción sobre el trocánter de lapierna larga. Esto se corrige con un realceadecuado.

Si se sospechaba compromiso de la bursaisquial, se solicitara al paciente que flexione lacadera y se hará presión sobre la zona lo cualreproduce el dolor.

La sospecha de dolor de causa sacroilíaca seevalúa por palpación de las articulaciones(Figura 15) con compresión de la zona. En el casode inflamación franca de las sacroilíacas, se puededespertar dolor en la/s afectada/s comprimiendoambas crestas ilíacas entre sí.

Si habíamos sospechado meralgia parestesica,la compresión del nervio a la salida de la fasciaaproximadamente 10 cm por debajo y medial a laespina ilíaca antero-superior (ver figura 3) puedereproducir el dolor. En la zona de invervacion sepuede confirmar hipoestesia del área (elfemorocutaneo es un nervio puramente sensitivo).

En los casos en que duele la cadera y porinterrogatorio y lo que va del examen se piensa encausas ajenas a la misma, se examinara la zonalumbar (frecuentemente la rotación o flexiónlateral pueden reproducir o empeorar el dolor). Lamaniobra de Lasegue permite evaluar compromisoradicular vinculado al ciático (aunque estas raícesbajas no suelen dar solamente dolor gluteo) y laobtención de los reflejos patelar y aquiliano asícomo maniobras elementales de sensibilidadpermiten una evaluación de raíces de L2 a S1(para mas detalles ver fascículo de dolor lumbar).

Finalmente, si la orientación es hacia un

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ESTUDIOS A PEDIRESTUDIOS A PEDIR

Alteraciones articulares:

En la mayoría de los casos mencionados queafectan partes blandas (bursitis trocanterea,bursitis isquial, meralgia parestesica, etc.) eldiagnóstico es clínico, basado en interrogatorio yexamen físico adecuados. El compromiso coxofemoral también se diagnostica clínicamente.

Para confirmar y evaluar el grado decompromiso de la articulación coxofemoral, unaradiografía de pelvis frente permite veradecuadamente ambas caderas, pero tambiénambas sacroiliacas y la parte final de la columnalumbar. Por lo tanto, con este estudio se puedenevaluar todas estas estructuras. Hay variassituaciones en las que hay dolor inguinal conradiografía normal (Tabla 3).

La sospecha de bursitis ileopectinea o dedistensión de la bursa se puede aclarar medianteuna ecografía o imágenes más sofisticadas(tomografía o resonancia magnética) queconfirman la imagen de contenido líquidoubicada anteriormente a la cadera. Cuando sesospecha que esto puede ser causa de fenómenoscompresivos vasculares o nerviosos, estosestudios permiten confirmarlo. La sospecha denecrosis osea avascular de cadera se confirma conuna resonancia magnetica (el estudio más sensiblepero costoso) o centellograma óseo. La radiologíaes tardía en estos casos.

TABLA 3: TABLA 3: Dolor inguina l con rad iogra f ía normalDolor inguina l con rad iogra f ía normal

Cuando se sospechan causas ajenas a laarticulación:

Si pensamos que puede haber patologíalumbar y si el diagnóstico clínico lo justifica, unaimagen de columna puede contribuir, empezandopor una radiografía simple de frente, perfil, y enalgunos casos oblícuas. Imágenes mássofisticadas (resonancia o tomografia) puedenayudar pero como regla general, nosotros laspedimos ante cuadros dudosos o aquellospasibles de cirugía cercana, más para evaluar lamisma que para hacer diagnóstico (para másdetalles, ver fascículo de columna lumbar).

Por otro lado, la sospecha de causas contiguascomo generadoras del dolor de cadera, orientaraal pedido de acuerdo con la clínica. Una ecografía

de pelvis puede ayudar y en caso de ser necesario,imágenes más precisas como tomografía oresonancia.

Para el estudio de vísceras huecas, laradiología contrastada o colonoscopia puedencontribuir aunque probablemente si el problemacausó dolor coxal por contiguidad, la situación yasea de carácter extra-luminal y su estudiohistológico accesible por punción bajo controltomográfico.

Estudios dinámicos vasculares (eco-doppler)pueden servir para confirmar causas isquemicasdel “dolor de cadera”.

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TRATAMIENTO BASICOTRATAMIENTO BASICOHablaremos aquí del manejo que hacemos

habitualmente nosotros de las situaciones mascomunes:

Dolor lumbar irradiado:

Este tema será tratado en el fascículo de dolorlumbar.

Dolor sacroilíaco:

Cuando en un paciente identificamos al áreasacroiliaca como causa del dolor, este raramente espor sacroileitis, situación que sí es común en lasespondiloartropatias seronegativas (EASN). Lacausa mas común es por compromiso de las partesblandas que rodean la articulación.Infrecuentemente, la articulación es asiento de unainfección y esto constituye un signo de alarmaque requiere la consulta/derivación y eltratamiento adecuados. En los casos en que seidentifica el compromiso de partes blandas o hayalguna señal de artrosis de la articulación, uncurso de antiinflamatorios no esteróides (AINE)por vía oral puede ser útil. En casos donde lapalpación identifica dolor muy superficial, unintento con AINE’s locales (gel o parches) puedeser útil y evita los efectos sistémicos. Si esto no loresuelve, optamos por inyectar la zona con unamezcla de corticoide de deposito (nuestra prefe-rencia es la hexacetonida de triamcinolona) ylidocaina al 2%. Se hace una inyección en abanicosobre el área dolorosa y se indica reposo 48 horas.Esto con frecuencia resuelve o mejora notablemen-te la situación.

En casos raros, donde el compromiso parecearticular o en los casos de sacroileitis de lasEASN, si el dolor no cede con AINE sistémicos, sepuede intentar una infiltración intra-articular bajocontrol tomográfico. Esto puede arrojar resultados

muy buenos aunque evidentemente es resorte delespecialista y debe contarse con la posibilidad(geográfica y económica) del tomógrafo. Lainyección a ciegas es difícil.

Dolor isquial:

En estos casos preferimos de entrada inyectarla zona de la bursa con una mezcla de corticoidede depósito y lidocaina al 2%. La inyección esprofunda y a veces hay que repetirla.

Bursitis trocanterea:

La bursitis trcoanterea es una de las causasmas frecuentes de consulta por “dolor de cadera”en nuestra experiencia. Hay que tener en cuentaque la zona trocanterea puede doler a lapalpación en pacientes con fibromialgia (es unode los puntos gatillo). Nos referimos aquí alcuadro que motiva dolor intenso al subir o bajarescaleras, al apoyarse en la cama, etc. Nuestraconducta en la mayoría de los casos es inyectar lazona de mayor dolor con una mezcla decorticoide y lidocaina al 2%. La aguja seintroduce en forma perpendicular al trocánter(Figura 16) y se introduce hasta sentir el periostio.Se retira mínimamente y se inyecta en la zona.Debe haber una sensación de llenado fácil lo quesignifica que se esta fuera de la fascia. Losresultados suelen ser buenos pero en algunoscasos hay que repetir la inyección, ya sea porquehay varias bursas alrededor y no se inyectóalguna o porque hay zonas de entesis que duelenalrededor del trocánter y que deben ser inyectadas“en abanico”.

En algunos pacientes, el uso de AINESsistémicos puede ser de utilidad, siemprepesando el costo-beneficio. El uso de AINESlocales no tiene mucho sentido en esta zonaporque suele estar a mas de 1 cm de la superficie;sin embargo, algunos pacientes refieren mejoríacon gel o parches de AINE.

Bursitis ileopectinea:

El diagnóstico de bursitis ileopectinea no esfácil. A veces ni siquiera se hace. Se puedesospechar en pacientes con semiología que sugierecompromiso coxo-femoral y tienen radiología decadera normal (Tabla 2). Como algunos de estospacientes son tratados con AINE, el cuadro cedepara cuando vemos al paciente.

Si hubiese compresión por la bursa, se puedeF IGURAF IGURA 16: 16: Inyecc ión de á rea t rocante rea Inyecc ión de á rea t rocante rea

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realizar una inyección en la misma con corticoidede depósito pero este debe hacerse bajo control deimágenes, o ecográfico o bajo tomografía. Lainyección a ciegas puede no resultar salvo que sepalpe la bursa anteriormente sobre la arcada(raro).

Dolor coxofemoral:

Inflamatorio: Cuando el compromiso articulares parte de la enfermedad sistémica (AR o EASN),el manejo depende del de la enfermedad, variandodesde el uso de AINE sistémicos hasta unainyección de la cadera bajo control de imágenes(Rx, ecografía o tomografía, de acuerdo conposibilidades, experiencia, costos, etc.)

No inflamatorio: En casos de osteoartritis decadera, utilizamos primero analgésicos puros(Paracetamol hasta 3 gr. por día). Si esto no essuficiente, se utilizan AINES, empezando poraquellos que son COX 2 preferenciales o selectivos(los pacientes suelen ser mayores con mas factoresde riesgo para toxicidad por AINE).

Cuando el “costo” de manejar el paciente condrogas crece (o sea limitación o dolor importantesa pesar de dosis adecuadas de medicación) , ladecisión del reemplazo quirúrgico debe serseriamente considerada.

La sospecha de NOA debe ser seguida dedescarga de la articulación hasta tanto se confirmeo descarte. Si se confirma, hay centros conexperiencia en descompresión de la zona portrepanacion. El éxito depende del estadio. Cuantomas temprano, mejor. Si ya hay cambiosradiológicos, la descarga es util (no facilmentepracticable ya que debiera durar por lo menos tres

meses). Muchos de estos casos luego terminan enartrosis de cadera requiriendo cirugía. El manejo dela NOA es resorte del especialista. Sin embargo, laderivación a tiempo es responsabilidad del médicoque primero ve al paciente.

CUANDO DERIVARCUANDO DERIVAREs probable que siguiendo estas directivas, una

gran cantidad de situaciones puedan ser resueltaspor el médico en su consultorio sin necesidad dederivar, ahorrando así tiempo y costos. Losmotivos de consulta y/o derivación masimportantes figuran en la Tabla 4.

La mayoria de las situaciones mencionadasdebieran poder ser por lo menos diagnosticadaspor el médico de atención primaria . Una vezhecho el diagnóstico que en la mayoria de loscasos surge del adecuado examen e interrogatorio,muchas veces podran instaurar un tratamiento(inicial o definitivo). La infiltración de áreassuperficiales como la zona trocanterea, tambiénpude ser hecha con ciudado por el médicogeneral. Otras requieren mayor experiencia.

Los motivos de derivación son la presencia designos de alarma, particularmente si hayposibilidad de situaciones de urgencia(vasculares, infecciones agudas, compromisoneurológico, etc.). El fracaso de las medidasiniciales así como la duda diagnostica, tambiéndeben motivar consulta. La sospecha deenfermedad reumática inflamatoria debe sugerirconsulta con el reumatologo así como los casosclaramente ortopédicos con el ortopedista.

TABLA 4: TABLA 4: Cuando der ivarCuando der ivar

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LECTURA RECOMENDADALECTURA RECOMENDADA

1) Soft Tissue Rheumatic pain. RP Sheon, RW Moskowitz, VM Goldberg, 2 Ed, Lea and Febiger,Philadelphia, 1987 p 207-216

2) Rheumatology in Primary Care: JJ Canoso, Saunders, Philadelphia, 1997, p 270-273

3) Oxford Textbook of Rheumatology, Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN. Eds.Oxford, 1998, p 150-157

4) Local Injuection Therapy in Rheumatic Diseases, A St. J. Dixon, J Graber, Eular Publishers,Basle, 1981, p 87-93

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