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Fracturas de Cadera

Leo Meléndez Estudiante de Bachillerato en Terapia Física Universidad Americana, San José. Costa Rica Enero, 2011

Resumen

Las fracturas de cadera son particularmente frecuentes en personas mayores a los 60 años, sobre todo

en mujeres cuyos huesos suelen encontrarse débiles y frágiles debido a la osteoporosis. Tanto en Costa

Rica como a nivel mundial se ha visto un incremento en este tipo de lesiones y por consiguiente un

aumento en las artroplastias totales de cadera.

Existen diferentes tipos de fracturas y su clasificación es comúnmente relacionada con la localización

anatómica de la lesión. Los cuidados post-operatorios, así como las recomendaciones que se deben

llevar a cabo en la casa, son de vital importancia para garantizar una rehabilitación del paciente luego del

procedimiento.

Abstract

Hip fractures are particularly frequent among elderly people, older than 60 years old, specially women

with weak and fragile bones due to osteoporosis. There has been an increase in the number of cases in

Costa Rica, so the number of hip replacement surgeries have augmented as well. This same pattern has

been seen around the world.

There are different types of fractures and the categorization is commonly done based on the location of

the injured tissue. Post-operation care and at home recommendations are vital to ensure the proper

rehabilitation after the procedure.

Introducción

Una fractura se define como la lesión de un hueso caracterizada por interrupción de la continuidad del

tejido óseo5. Aunque cualquier sitio de la cintura pélvica puede fracturarse, el término fractura de cadera

se asocia comúnmente a la ruptura de alguno de los huesos que forman la articulación coxofemoral11

. Al

igual que otras fracturas o luxaciones, pueden ser producto de impactos violentos (accidentes de

tránsito) en donde el miembro inferior está recto y se produce una fuerza que se transmite hasta la

cadera6. Las fracturas de la pelvis pueden ser especialmente peligrosas si lesionan los tejidos blandos,

tales como los vasos sanguíneos, los nervios u otros órganos internos6.

Fractura del Cuello del Fémur

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/18026.jpg

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Incidencia

Las fracturas de cadera son particularmente frecuentes en personas mayores de 60 años, sobre todo en

las mujeres, cuyos huesos suelen encontrarse débiles y frágiles debido a la osteoporosis4,6,11

y a la

tendencia de sufrir caídas. La incidencia está en aumento debido al incremento en la expectativa de

vida11

.

En Costa Rica, las fracturas del cuello femoral junto con las de la muñeca, son las más frecuentes en los

ancianos4. En traumatismos de cadera y muslo, la fractura de cadera ocupa en primer lugar en incidencia

con un 90%5.

En los Estados Unidos se calcula que entre 300 000 y 500 000 personas sufren este tipo de fracturas al

año11

y aunque el tratamiento quirúrgico se lleva a cabo en ese país, el turismo médico hacia Costa Rica

actualmente hace suponer que los terapeutas deben estar preparados para rehabilitar pacientes

extranjeros que hayan sufrido este problema.

Causas

Las caídas4 y la osteoporosis

4,5 son la causa más frecuente de las fracturas de cadera, y estos eventos

generalmente son de etiología multifactorial (sociales, físicas, medicamentos, etc)4. Prácticamente, todos

los cambios secundarios a la edad4 tienen relación con las caídas y por consiguiente con las fracturas de

cadera, entre ellos se pueden citar4:

Osteporosis y osteoartrosis,

Rigidez y/o reducción del control muscular

Marcha inestable

Alteracion de los reflejos postural

Alteraciones cardiovasculares (infarto, disfución de marcapasos, de los barroreceptores)

Alteraciones auditivas y visuales

Alteraciones neurológicas (avc, mielopatías, propiocepción alterada, cuadros confusionales,

alteraciones cognitivas)

Hipoglicemias, anemias, sincopes

La artrosis de cadera se caracteriza por dolor, edema, impotencia funcional y erosión del cartílago

articular. Es causa común de discapacidad6.

Es importante mencionar que las caídas bruscas, incluso sobre las nalgas, pueden provocar lesiones

como fracturas de los ramos del pubis, lesión del acetábulo o cartílago o incluso la perforación del

acetábulo por la cabeza del fémur6.

Articulación de la Cadera con Artritis

http://www.edward.org/AEImages/adam04/graphics/images/es/19678.jpg

3

Aunque las caídas son la causa más frecuente de las fracturas de cadera, no se debe asumir que todas

las caídas siempre resultan en este tipo de lesiones. Incluso se calcula que solo un 3% al 5% de las

caídas terminan en fracturas4.

Entre los factores exógenos o ambientales se incluyen5:

Superficies resbalosas o desiguales

Obstáculos como alfombras arrugadas, escalones o mascotas

Falta de iluminación y barandas

Síntomas y signos

Generalmente posterior a una caída donde ocurre una fractura de cadera aparecen los siguientes signos

y síntomas:

Dolor súbito en la región inguinal y sobre el trocánter mayor5,8

y que en algunos casos irradia a la

rodilla8

Impotencia funcional para mover la cadera5

Deformidad con acortamiento5,8

Rotación externa de la extremidad5

Debilidad en los músculos de la cadera8

Pacientes con fractura de cadera

http://blogs.clarin.com/blogfiles/tongoymanganeta/FEMUR2.jpg

http://www.emedx.com/emedx/diagnosis_information/diagnosis_information_image_files/hip_pelvis_images/hip_fracture.JPG

Clasificación

Las fracturas de cadera se clasifican su localización anatómica4,5

y su severidad5. Las consideraciones

básicas son si la fractura se encuentra en las áreas intracapsular, extracapsular5 o acetabular

3,4,5.

Las fracturas intracapsulares, también llamadas fracturas del cuello femoral5,11

, son las más comúnmente

observadas en las personas mayores a los 65 años11

. Se localizan a nivel de la cabeza y cuello del fémur

y cuando están desplazadas afectan la irrigación de la cabeza femoral3,5

por lo que pueden producir

necrosis avascular3,5

.

4

Tipos de Fracturas

http://www.bone-and-joint-pain.com/images/assorted_hip_fractures.jpg.jpg

Este tipo de fracturas a su vez se subdividen utilizando la clasificación de Garden5, en donde las

fracturas no desplazadas pueden ser tipo I y II, asociadas con un mejor pronóstico en cuanto a

consolidación e incidencia de necrosis5. Las fracturas desplazadas pueden ser tipo III y IV, con un

pronóstico más reservado5.

Imágenes de rayos X con fractura de cadera

http://www.edward.org/AEImages/adam04/graphics/images/es/19678.jpg

http://xnet.kp.org/permanentejournal/NIR/images/hip.jpg

5

Las fracturas extracapsulares son aquellas que se encuentran localizadas en las regiones

intertrocantéricas y subtrocantéricas3,4,5

. Las primeras están comprendidas entre el trocánter mayor y el

menor y son el resultado de traumas de baja energía en huesos con osteoporosis5. Están asociados con

una mortalidad más alta5. Desde el punto de vista práctico se clasifican en estables e inestables, según

los criterios de Evans/Jensen5, los cuales ayudan a determinar el tratamiento y pronóstico

5.

Las fracturas subtrocantéricas se localizan entre el borde inferior del trocánter menor y la unión entre el

tercio proximal y el tercio medio del fémur5. Estas lesiones son más frecuentes en personas jóvenes y

resultan de traumas de alta densidad5.

Las fracturas acetabulares, como su nombre lo indica, ocurren en el hueso coxal a nivel del acetábulo4 y

pueden ser particularmente peligrosas cuando afectan órganos internos a la región pélvica6.

Imagen de rayos X con fractura del acetábulo izquierdo

http://xnet.kp.org/permanentejournal/NIR/images/hip.jpg

Tratamientos

El objetivo principal del tratamiento es reducir el dolor y aumentar el rango de movimientos11

. En la

mayoría de las fracturas de cadera el tratamiento debe ser quirúrgico, sin embargo, en algunos pacientes

es contraindicado por su condición médica4, por lo que más bien se aplica un tratamiento no quirúrgico.

Tratamiento No Quirúrgico

Dicho tratamiento consiste en reposo en cama por varios meses y en algunas ocasiones tracción4. En

este caso se observan complicaciones propias de mantener un paciente en la misma posición por un

período prolongado de tiempo (por ejemplo las úlceras por decúbito y la disfunción respiratoria4). Existe

también existe el riesgo de consolidación inadecuada, lo cual disminuye las expectativas de curación4.

Tratamiento Quirúrgico

En fracturas no desplazadas se utilizan clavos o tornillos4, mientras que en las fracturas desplazadas o

donde existe artritis grave4, se utiliza uno de los siguientes métodos.

Hemiartroplastía: reemplazo de la cabeza del fémur o del acetábulo, pero no ambos8,11

.

Artroplastía Total de Cadera: reemplazo de la cabeza del fémur y del acetábulo8,11,12

.

6

Estos procedimientos existen desde los años 60’s8 y aunque el principio general es el mismo, los

materiales, técnicas de anestesia, el procedimiento quirúrgico y los cuidados de enfermería han

mejorado considerablemente8. Son especialmente recomendados para pacientes con desgaste del

cartílago (artrosis) de la articulación8.

La prótesis del acetábulo usualmente es de polietileno mientras que la femoral es de cobalto-cromo,

titanio o acero inoxidable8,11

. Ambas están diseñadas para soportar altos niveles de estrés11

. Las prótesis

se fijan a las porciones sanas del hueso utilizando cemento acrílico y tornillos11

.

Durante el procedimiento, los extremos de los huesos dañados se resecan y se introducen en su lugar

las prótesis de metal, cerámica o plasticos11

. Los pasos generales se mencionan a continuación11

:

Extracción de la cabeza del fémur (izq) y moldeo del acetábulo (der)

http://medicalimages.allrefer.com/

1. La cabeza del fémur se extirpa y se talla para encajar la prótesis

2. El acetábulo se moldea para que acepte la nueva cavidad

3. Se coloca el soporte metálico sobre el acetábulo, denominado copa acetabular8

4. Se inserta la prótesis en el lugar donde estaba la cabeza del fémur

Colocación de prótesis en acetábulo (izq) y cabeza del fémur (der)

http://medicalimages.allrefer.com/

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Complicaciones y pronóstico

Las complicaciones potenciales de las artroplastias están asociadas con las condiciones postoperatorias

y los factores de riesgo asociados4,8,11

. Las principales complicaciones son:

Infecciones4,5

Pérdida de capacidad funcional5

Trombosis venosa4,5

o tromboembolismo pulmonar5

Retención o incontinencia urinaria o fecal5

Luxación de los componentes de la prótesis4

Lesiones nerviosas4

Dolor

Depresión

Anemia

Descompensación de las enfermedades crónicas5

El pronóstico es similar a la decisión del método terapéutico, depende de la localización de la fractura4.

Se calcula una mortalidad del12% al 41% en los seis meses posteriores3,4

, según los factores de riesgo

asociados. Las causas de muerte se relacionan con neumonías, desequilibrios hidroelectrolíticos,

accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca y tromboembolismo pulmonar4.

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo están relacionados con las causas de las caídas. Los principales factores de

riesgo identificados en el estudio de López et all del 2007 se resumen a continuación5:

Factor Descripción

Edad avanzada Mujeres post-menopáusicas y hombres mayores a los 75 años5

Sexo femenino Más frecuentes en mujeres debido a la disposición anatómica y patrón hormonal

3,5

aparte que son más propensas a la osteoporosis5

Raza Blanca Menos comunes en personas de color5

Osteoporosis Disminución de la densidad ósea3,5

Síndrome de caídas Causados por superficies resbalosas o desiguales, obstáculos, falta de iluminación, etc5

Sedentarismo Característico de personas de edad avanzada con movilidad limitada5

Pérdida de masa muscular Provoca trastornos de la marcha y problemas de postura5

Déficit visual Considerado también un factor de riesgo en las caídas5

Marcha inestable Por pérdida de masa muscular o trastornos neurológicos5

Trastornos alimenticios Obesidad*, desnutrición, abuso del alcohol5

Afecciones ortopédicas en

miembros inferiores

Artrosis de Cadera (Coxoartrosis), artrosis de rodilla (gonartrosis), deformidades del

primer ortejo (hallux valgus)

Principales factores de riesgo

(*) Algunos autores no consideran la obesidad como un factor de riesgo porque usualmente las partes blandas actúan como

mecanismo de amortiguación en una caída3.

8

Prevención

La prevención de las fracturas de cadera conlleva a tratar en la medida de lo posible los factores de

riesgo5. Algunas de las recomendaciones básicas son

3,5:

Diagnóstico temprano y tratamiento de osteoporosis

Tratamiento de problemas visuales

Medidas de seguridad para evitar caídas (iluminación correcta, barras de seguridad, etc)

Ejercicio físico para mejorar equilibrio y marcha

Dieta adecuada

Cuidados del Paciente

Los cuidados pre y postoperatorios de un paciente con artroplastia de cadera pueden variar de una

institución a otra. A modo de ilustración, se presentan algunas recomendaciones utilizadas por el

Hospital General Universitario de Valencia10

. Aunque muchos de esos cuidados son realizados por el

personal de enfermería, siempre es importante que cualquier profesional en salud relacionado con el

paciente conozca el protocolo básico.

Ingreso y preparación quirúrgica

Los cuidados recomendados durante el ingreso y preparación quirúrgica son:

Manejo ambiental y de confort

Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Administración de los medicamentos.

Asesoramiento/educación respecto a la cirugía

Postoperatorio

Los cuidados recomendados en el periodo postoperatorio se dividen en inmediatos, primer día, segundo

día y tercer día. Los más importantes se mencionan a continuación:

Inmediato 1er día 2do día 3er día

Ayuda autocuidados (baño, higiene, alimentación, etc)

Cambio de posición

Enseñanza ejercicios/actividades prescritos

Cuidados postanestesia

Manejo del Dolor

Monitorización de signos vitales

Cuidados del embolismo periférico

Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

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Inmediato 1er día 2do día 3er día

Administración de analgésicos

Cuidados del sitio de la incisión

Cuidados catéter urinario

Control de hemorragias

Apoyo a cuidador principal

Cuidados en la casa

Los cuidados postoperatorios en la casa son importantes pues permiten acelerar la recuperación completa del paciente y su rehabilitación. Algunas de las recomendaciones sugeridas por el Centro Médico de la Universidad Mississippi son las siguientes

12:

Sentarse en una silla con brazos para ayudar a levantarse y hacerlo siempre con la pierna

afectada delante de la pierna no afectada.

Sentarse con los pies separados por lo menos 6 pulgadas.

La pierna afectada siempre debe mirar al frente

Hacer los ejercicios de terapia física pero deben descontinuarse si se experimenta dolor agudo

Si las piernas se inflaman al caminar, acostarse con los pies elevados

Usar barandas en las escaleras y no subirlas hasta que el doctor lo indique

Usar zapatos de tacón bajo

Colocar una almohada entre las piernas cuando duerma de lado y sobre el lado no operado

Usar medias de soporte y quitárselas al menos dos veces al día por 30 minutos.

Si se viaja en automóvil, hacer paradas cada hora para salir y caminar un poco para aumentar el

flujo de sangre a las piernas.

Algunas de las actividades que no están recomendadas son las siguientes12

:

No permanecer sentado con las piernas cruzadas

No caminar en pisos mojados o encerados

No inclinarse hacia adelante o de lado para recoger objetos

No sentarse en sillas o sofás muy bajos

No tomar baños en tina

No frotar la herida quirúrgica

No levantar objetos de más de 5 libras

No manejar automóvil, tener relaciones sexuales o practicar un deporte hasta que el doctor lo

indique

Antes de cualquier extracción o cirugía de los dientes, indicar al dentista sobre la operación de la

cadera

Algunos de los síntomas y signos de alarma luego de la cirugía12

:

Dolor, inflamación o enrojecimiento en la pantorrilla de cualquier pierna

Enrojecimiento, calor o drenaje de la herida quirúrgica

Fiebre o escalofrío

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Dolor severo en la cadera que no mejora con la medicación

Dolor agudo y repentino en la cadera que se acompaña por un sonido “popping”

Acortamiento de la pierna y desviación del pie hacia afuera

Tos productiva y salida de flemas amarillas o verdes

Dificultad para respirar

Dolor o ardor al orinar acompañado de dolor de espalda Es importante destacar que en todo momento el personal de salud debe ser capaz de anticipar, predecir

y graduar los riesgos3, así como entender que la educación sanitaria es uno de los elementos clave para

el manejo de pacientes con este tipo de cirugías3.

Conclusiones

En todo tratamiento médico, la educación del paciente es primordial. Todo profesional en salud debe

tener conocimientos generales de las patologías y sus tratamientos más comunes. Las fracturas de

cadera son problemas cuya incidencia va en incremento a nivel mundial y por eso es imprescindible

obtener toda la información posible, incluyendo obviamente los cuidados mínimos de enfermería.

El personal de enfermería posee el conocimiento y entrenamiento profesional para tratar a los pacientes

pre y post-operatorios. Aunque el terapeuta físico no interviene directamente en algunos de los procesos

(por ejemplo, el procedimiento quirúrgico), sí forma parte de un equipo multidisciplinario que tiene como

objetivo cuidar y rehabilitar al paciente. Todo conocimiento adquirido ayuda en la comunicación con otros

miembros del equipo y siempre va en beneficio del paciente.

El turismo médico en Costa Rica está incrementando y con ello la necesidad de terapeutas físicos con

conocimientos del cuidado general de pacientes. Dado que las artroplastias de cadera también va en

aumento, los estudiantes de esta carrera deben prepararse para atender pacientes que vienen de otros

países.

Referencias Bibliográficas

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Enfermería Integral. España.

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