Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Departament Enfermeras Gestoras de Casos como Departamentde Salut
de Castelló
Enfermeras Gestoras de Casos como Referentes en la Eficiencia de
Autocuidados
VI CONGRESO NACIONAL DE SCELE 4 DE MAYO 2012 UJI CASTELLON
J.Trullenque Vicario EGCC C.S Rafalafena
V. Andreu Guillamon EGC del H.General de CS
Departament
AGENTES DOMICILIARIOS
1.- EAP a través del Programa de AD (PAD)
2.- Unidades Hospitalarias Domiciliarias (UHD)
Departamentde Salut
de Castelló
5.- Unidades de Salud Mental (USM)
3.- SES a través de CICU, SAMU, PAS, PAC, SVB
4.- Unidades Básicas de Rehabilitación (UBRhb)
2
SES
HOSPITALAGUDOS
MODELO INTEGRADO DE ATENCIÓN A CASOS COMPLEJOS
UHD
URGENCIAS
HOSPITALIZACIÓN
PAD
8 AGENTES
RESIDENCIA SOCIAL
C. Salud
U.B.Rhb U.S.M
C. Salud
C. Salud
C. Salud
HOSPITAL CRONICOS
SERVICIOS SOCIALES
Residencia
EGCC EGCH
RESIDENCIA SOCIAL
C. Salud
C. Salud
URGENCIAS
Aumenta la captación de casos complejos
Dinamiza la atención primaria
Aumenta la integración AP-AH
HOSPITAL AGUDOS
4
C. Salud
C. Salud
HOSPITALIZACIÓN
Aumenta la integración AP-AH
Aumenta la capacidad de resolución comunitaria
Incorpora a los cuidadores como “clientes”
EVITA INGRESOS HOSPITALARIOS Y VISITAS A URGENCIAS
Departament
C.SALUD
H.AGUDOS
URGENCIAS
FUNCIONESFUNCIONES
ENFERMERAGESTORA DE CASOS
COMUNITARIA
ENFERMERA GESTORA DE CASOS
HOSPITALARIA
COMUNIDADCOMUNIDAD HOSPITALHOSPITAL
“Captaci ón Activa ” “Captaci ón Activa ”
PAD
SES
Departamentde Salut
de Castelló
UHD
U.C.E
H.CRONICOS
“Valoraci ón Pact. Complejos ” “Valoraci ón”
Gesti ón de Casos Programaci ón del alta
“Enlace ” “Enlace ”
Apoyo CuidadoresAt. Telef ónica a demanda
Control Terapias Respiratorias
Sgt º telef ónico programado
Registro y evaluaci ón del PAD
Referente Hospital reingresos
U.B.Rhb
RESIDENCIA
ASISTIDA
U.S.M
Departament
o Enfermera clínica
o Formada en el manejo de respuestas humanas
o Conocer el proceso enfermero. NANDA, NIC, NOC
o Saber trabajar en Equipo
o Manejo de tecnología para la información ycomunicación
PERFILDepartament
de Salutde Castelló
comunicación
o Disponibilidad y flexibilidad para la cobertura delservicio
o Respeto al Principio de Autonomía
o Valore y preste atención a las creencias de laspersonas
o Se oriente a la obtención de resultados
6
L
EGC
Departament
• Adultos Crónicos
• Paliativos
• Pluripatológicos, polimedicados
• Tecnología
Población diana
Departamentde Salut
de Castelló
• Tecnología
• Dependencia cognitiva/fisica
• Fragilidad estructura cuidadores
• Problemas sociales asociados
• Frecuentes cambios de estado clínico y del entorno
• Alto uso inapropiado de urgencias
• Multiingresadores hospitalarios
7
Departament
POBLACIÓN DIANA NIVEL 3
Alta complejidad
Riesgo alto
Departamentde Salut
de Castelló
8
SIN ENFERMEDAD NIVEL 0
RIESGO BAJO NIVEL 1
RIESGO MODERADO NIVEL 2
Departament
POBLACION DIANA
PACIENTE COMPLEJO
MANEJO CLINICO COMUNITARIODepartamentde Salut
de Castelló
C.COMPLEJO CUIDADOR ENTORNO
MANEJO CLINICO COMUNITARIO
9
Departament
HOSPITALCRONICOS
HOSPITALAGUDOS
URGENCIAS
Departamentde Salut
de Castelló
10
INTEGRACION COORDINACIONCONTINUIDAD DE CUIDADOS
HOSPITAL AGUDOS
Departament
C.INFORMATIVAC.ASISTENCIALC.REFERENCIAL
Departamentde Salut
de Castelló
11
WEB
Departament
IDENTIFICACION
VALORACION
INCLUSION ATENCION
PARALELA AL PACIENTE COMPLEJO
CRIBAJE DE PACIENTES CON
A LA SALUD DEL CUIDADOR Departament
de Salutde Castelló
12 12
VALORACION PARA
INTERVENCIÓN APOYO AL CUIDADOR
DIANA
FORMATOS STANDARIZADOS
COMPLEJIDAD
FORMACIÓN INDIVUAL O GRUPAL. SOPORTE SOCIO/SANITARIO
CUIDADOR
Departament
VALORACION
Departamentde Salut
de Castelló