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CARLOS A. ZAMBRANO S. VI SEMESTRE MEDICINA INTERNA
ENFERMEDADES VASCULARES DE LAS EXTREMIDADES
ENFERMEDADES ARTERIALES
ARTERIOPATA PERIFRICA Estenosis u oclusion de la aorta toracica o
abdominal y arterias de las extremidades. CAUSAS >40 aos: Ateroesclerosis (60-70 aos) Trombosis, embolia, vasculitis, trauma Riesgo: Fumar, DM, HTA, Colesterolemia
Patologia Arterias de tamao grande e intermedio Placas de ateroma con Ca, media delgada Destruccion de las fibras musculares Trombos en flujo turbulento
DISTRIBUCION Aorta e iliacas: 30% de Sx
Femorales y popliteas: 80-90%
Distales: 40-50%
Clnica ASA Dejar de fumar: Parches, Bupropin Control PA: IECAS, BB CV Estatinas: LDL < 100 mg/dL
Riesgo CV, muerte
Tratamiento C.I. Higiene en los pies Ejercicio 30-40 min 3 veces/semana
Mejora deambulacin No vasodilatadores: a-Bloq, Ca Antagonistas
Tratamiento C.I. Cilostazol: Inhibe fosfodiesterasa
Mejora 40-60% Deambulacin 100 mg 2 veces x da (AM-PM) Pentoxifilina: viscosidad y mejora
flexibilidad GR 200-400 mg/ 8 h (3 veces/da) Efecto a las 2-4 semanas
Tratamiento C.IRevascularizacin Para Sx incapacitantes e intensos a pesar de la terapia farmacolgica. PTA Endoprtesis En art. Iliacas tienen un 95% de satisfaccin En art. femorles y poplteas es del 80%
Tratamiento C.I.Quirrgico Aorto-ilacas: Derivacin aorto bifemoral (99% permeabilidad injerto) Femoropopltea: Injerto in situ Tromboendarterectoma Complicaciones Cx: IAM, Ictus, infeccin del injerto, disfuncin sexual.
Displasia fibromuscular Transtorno hiperplsico en arterias
pequeas y medianas Ms en mujeres Generalmente fibroplasia de la media Angiografa: Collar de cuentas Claudicacin, dolor en reposo Tratamiento: PTA
Tromboangitis obliterante (E. Buerger)Inflamatoria en arterias de pequeo y mediano
calibre. Distal de las extremidades Hombres menores de 40 aos Asociada al cigarrillo Pared: PMNMononucleares y fibroblastos SX: Claudicacin DISTAL Raynaud Pulsos Humerales y Poplteos: N Pulsos radial, cubital o tibial: Bajos
Diagnstico: Arteriografa. Se confirma con
biopsia excisional. Tratamiento: Dejar de fumar Extremo: Amputar
MANIOBRA DE ALLEN
VASCULITIS Inflamacin de los vasos sanguneos CAUSAS
Inmunitaria: C, AC o Celular Infecciones: Neisserias, Rickettsia, Espiroquetas (Sfilis), Aspergilosis
ARTERITIS DE TAKAYASU
Arteritis de Takayasu Enf. Inflamatoria de origen desconocido Aorta y sus ramificaciones, cartidas Mujeres 15-30 aos Japn 150/1 milln
Eu y NA:0,2-2,6/1 milln
Patogenia: Proceso inmune en arterias
grandes Gentico? Hormonal??
Patogenia
3 o ms criterios diagnostican ET con una sensibilidad de 90,5% y especificidad de 97,8%
Sntomas principales Claudicacin (Brazos > Piernas)Dolor o Fatiga
Pulso reducido o ausente Carotidinia PA asimtrica en brazos ECV, anormalidades visuales Fiebre, malestar general
Diagnstico:
CLINICA IMAGEN
-Arteriografa (Paredes irregulares, estenosis, dilatacin postestentica, aneurisma) -RM
ANGIOGRAMA
RM
Tratamiento: Prednisona 0.5-1 mg/kg/da 4-12 semanas Si no sirven los glucocorticoides Metotrexato 15-25mg/semana Cx: -PTA si hay muchas estenosis -Reemplazo de vlvula artica
Oclusin arterial Aguda Interrupcin brusca del flujo sanguneo a la
extremidad. CAUSAS Embolia: Corazn, aorta, grandes vasos Trombosis in situ Sx en 1 h: Dolor intenso, parestesia, frialdad, palidez o cianosis, ausencia de pulso, prdida de sensibilidad. Puede haber circulacin colateral
Dx: Clnica y arteriografa Tratamiento:
Anticoagular con HBPM 1mg/Kg,2 veces x da; seguido de Warfarina (5 mg). Isquemia grave: Tromboendarectoma vasc. En vaso ateroesclertico o si se afectan los vasos ms distales: tPA, Reteplasa.
Ateroembolismo Agudo Embolia mltiple, pequeos que vienen
deuna lesin proximal (atero, aneur). Se alojan en los vasos ms pequeos (se palpan los pulsos distales)
Sx: Dolor agudo a la palpacin
Palidez e incluso isquemia Dedo del pie azul. Tratamiento No revascularizarcin Antiagregantes. Tratar la fuerte de embolos (Cx)
Fstula arterio-venosa Comunicacin sin pasar por lecho vascular Congnita o adquirida Clnica:
Masa pulstil y palpable, con soplo Manif. Insuficiencia venosa Aumento local de T Grande: Pueden el GC
Diagnstico
Clnica, Signo de Nicoladoni Branham ECO Duplex Angiografa Tratamiento
Extirpacin Embolizacin: Con grasa
Fenmeno de Raynaud Isquemia episdica digital que se manifiesta
por el desarrollo de palidez, cianosis y rubor, tras exposicin al fro y calentamiento posterior. Signos y Sntomas Pulsos radiales, cubitales y pedios: Normales Dedos frios Esclerodactilia (10%)
TIPOS Enfermedad de Raynaud (Idioptica) Ms en mujeres (5:1) Mas en manos que en pies Secundaria: Esclerodermia (90%), LES (20%), Dermatomiositis (30%), Ateroesclerosis (>50 aos) Discrasias sanguneas (crioaglutininas) Maquinaria vibrante (oficio)
Tratamiento Leve: Abrigos, uso de guantes. Graves: Nifedipino 10 mg 2 veces x da Prazosn: Inicio: 0,5 mg 2 veces x da por 3-7 das Mantenimiento: 1-2 mg 2 x da
Acrocianosis Vasoconstriccin arterial con posterior dilatacion de capilares y vnulas. Cianosis persistente. TIPOS -Primaria: Ms en mujeres. Asintomtico, pulsos
normales. Cianosis perifrica. No lceras. Tratamiento: Evitar el fro - Secundaria: Hipoxemia, enfermedad del tejido conectivo, AC antifosfolpidos Tratamiento: Enfermedad de base
Frostbite o Congelacin Lesin tisular por vasoconstriccin o
congelacin. Sx: Dolor, parestesia, palidez. Luego de calentarse hay edema, vesculas Tratamiento Inmersin en agua a 40-44 C. Usar analgesia Limpiar la zona con jabn antisptico
ENFERMEDADES VENOSAS
TROMBOSIS VENOSA Trombo en vena superficial o profunda junto
con una respuesta inflamatoria. 100 000 300 000 muertes en USA por aos 14 millones de hospitalizados estn en alto
riesgo de desarrolar una TV. 50% de los pacientes Cx ortopdica 10-40% Cx abdominal o torcica
Factores predisponentes
Triada de Virchow
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Formacin de cogulo o trombo en una vena
profunda. 50 000 60 000 mueren en USA por embolia procedente de TVP. 1/10 000 adultos jvenes; 1/100 ancianos (Mex 2007) Otros predisponentes CA, Tabaquismo, obesidad, la edad, Historia de trombosis.
Diagnstico
-Clnica Dolor en pantorrilla Edema Calor local
Distensin venosa Signo de Homan
-Test de ultrasonografa compresin -Venografa confirma el Dx si la ultrasonografa sale negativa y el paciente es muy sugestivo
Trombo visualizado directamente en ultrasonografa venosa
Tratamiento Iniciar anticoagulacin con HBPM o HNF, seguido de anticoagulacin oral -Enoxaparina 1mg/kg 2x da o Dalteparina 200 U/kg 1 x da 100 U/kg 2 x da. -Bolo HNF 80 U/kg (a 18 U/kg/h) para alcanzar aPTT 2 o 3 veces el lmite superior del laboratorio
Warfarina iniciar 5 mg junto con Heparina. Al 5to da, la Heparina puede ser descontinuada (INR
entre 2-3). Entre 3 a 6 meses. -TVP por trauma o Cx: 3 meses -TVP proximal: 6 meses -TVP y CA: HBPM monoterapia indefinida Filtro vena cava inferior si hay contraindicacin de anticoagulacin o tratamiento fallido.
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Safena Mayor y Menor no hacen embolismo pulmonar. Se da por insercin de catter e inyecciones IV Sx: Dolor localizado en lugar del trombo Cordn rojo, caliente a lo largo de la vena Tratamiento Acostar al paciente con las piernas elevadas Analgesia: AINES Flebectoma
Fondaparinux 2,5 mg/ da
30-45 das
INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA Puede ser causada por TVP o insuficiencia
valvular Engrosa las vlvulas No previene flujo retrgrado Vena gruesa Insuficiencia a distancia Clnica
Mayor circunferencia Edema Eritema lceras (malolos) Vrices
Tratamiento
-lcera: Apsitos secos o hmedos con xido de Zinc (pasta), calamina, glicerina. lceras a repeticin o muchas: Interrumpir Cx las venas insuficientes (SEPS)
DESRDENES LINFTICOS
CAPILARES LINFTICOS Vasos ciegos 1 capa de clulas endoteliales +
fenestraciones Pequeos Grandes
Conducto torcico
LINFEDEMA Edema por obstruccin de canales linfticos Acumulacin de linfa en intersticio Se clasifica en 1rio y 2dario
Primario 1/ 10 000
Muj > Hom
Se divide en: -L. Congnito: Al nacer (Enf. Milroy Anaplasia) -L. Precoz: Pubertad (Enf. Meige Hipoplasia) -L. Tardo: >35 aos (Vlv)
Secundario Adquirido (Vasos linf. Previamente normales) CAUSAS
-Filariasis (1300 millones) -Linfangitis recidivante bacteriana (Strep.) -CA (Mastectoma) -Cx
Sntomas Puede ser indoloro Inicia en pie y Inicial: Fvea
Crnico: No fvea Pesadez en la extremidad y cilindro Dx: Ecografia, TAC
Linfogammagrafa Linfangiografa
Tratamiento
-Cuidar los pies de la resequedad -Elevar las piernas -Fisioterapia: Drenaje linftico -Microciruga de anastomosis -Vendas y prendas de compresin - Ivermectina:20-400 pg/kg Dosis nica
BIBLIOGRAFAHARRISONS Principles of Internal Medicine. 18th Ed. Vascular Diseases of the Extremities Kelley's Textbook of Rheumatology. Hellmann, D. 8th Ed. Chapter 81. Treatment of Deep-Vein Thrombosis. Bates, S; Ginsberg, J. NEJM. July 15, 2004.