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Correspondencia a: Dr. Gonzalo Rojas A. Olivos 943. Inde-pendencia. E mail: grojasalcayaga@yahoo.es

Rev Méd Chile 2008; 136: 1570-1573

Enfermedad injerto contra huésped(EICH). Caso clínico con expresiónen mucosa bucal

Gonzalo Rojas A1,3a, Néstor González G2,Cristián Venables G3a, Daniel Araos H2.

Graft versus host disease with oralinvolvement. Report of one case

Graft versus Host Disease (GVHD) is a common complication inallogenic bone marrow transplants and in some cases, it involves the oral mucosa. Therefore,the appropriate diagnosis and timely treatment is essential to prevent local complications whichinterfere with normal oral functions and facilitate infection spread. We report a 17 years oldwoman with GVHD associated to lichenoid and ulcerative lessions in the oral mucosa, whichresponded to the topical administration of a 0.1% tacrolimus ointment (Rev Méd Chile 2008;136: 1570-3).(Key words: Bone marrow transplantation; Graft us host disease; Tacrolimus)

Recibido el 3 de diciembre, 2007. Aceptado el 22 de mayo, 2008.1Facultad de Odontología, Universidad de Chile. 2Sección de Hematología, Hospital Clíni-co Universidad de Chile. 3Servicio Dento Máxilo Facial, Hospital Clínico Universidad deChile. Santiago de Chile.aCirujano-Dentista

El trasplante de médula ósea (TMO) alogénico,es decir de donante HLA compatible, constitu-

ye el tratamiento de elección en primera osegunda línea para diversas enfermedades hema-tológicas como linfoma, leucemia y anemia aplási-ca. Las personas que reciben TMO pertenecengeneralmente a las dos primeras décadas de lavida1.

Existen diversas complicaciones del TMO, en-tre las cuales se puede mencionar las reaccionespor toxicidad a medicamentos inmunosupresores,las infecciones y la enfermedad de injerto contra

huésped (EICH)1. En boca, las infecciones bucalesrecurrentes de HHV-1, la mucositis y las lesionespor EICH son las principales complicaciones quese asocian a morbilidad y mortalidad1-3.

La EICH se presenta en una forma aguda ycrónica. Actualmente existe consenso que son lasmanifestaciones clínicas el criterio determinantepara considerar al síndrome de EICH en su formaaguda o crónica4. En la forma aguda, el principalcompromiso es cutáneo semejando las formasseveras a la necrolisis tóxica epidérmica. Tambiénpuede ser digestivo, caracterizado principalmentepor síndrome diarreico, náuseas, vómitos, dolorabdominal y hepático con alza de la bilirrubina4.En la forma crónica existen diversas complicacio-nes, entre ellas la esclerodermia5 y la disfunciónhepática1. Cada órgano presenta signos o sínto-mas diagnósticos de la fase crónica, es decir son

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propios de la EICH crónica y no requieren depruebas complementarias ni compromiso de otrosórganos. Entre los signos o síntomas diagnósticosse encuentra la poikiloderma y lesiones tipoliquen plano en piel, estenosis del tercio superiordel esófago, estenosis vaginales y bronquiolitisobliterante en los pulmones4.

El compromiso de boca ocurre principalmenteen la fase crónica de este trastorno6 y es variableen términos de frecuencia, existiendo reportes enlos que se describe una baja frecuencia1 y otrosdonde la frecuencia es alrededor de 50% de lospacientes con EICH7. Las principales alteracionescorresponden a lesiones liquenoides o ulcerativasde mucosa bucal, asociadas con dolor intenso.También se observan fenómenos de xerostomía,queilitis angular y glositis8-12. En boca, los signosdiagnósticos son lesiones de mucosa bucal tipoliquen plano, placas hiperqueratósicas y restriccio-nes de la apertura bucal por esclerosis5.

Histopatológicamente las lesiones bucales secaracterizan por hiperparaqueratosis, degenera-ción del estrato basal del epitelio, infiltrado linfo-citario subepitelial, fibrosis de la lámina propia yatrofia de las glándulas salivales menores8,10.

El control de las lesiones bucales, principal-mente ulceraciones, es fundamental debido a quepueden constituirse en puerta de entrada paramicroorganismos comensales de la flora bucalhacia el torrente sanguíneo y determinar un riesgode sepsis10. Los cuidados locales consisten básica-mente en el uso de antisépticos como clorhexidi-na al 0,12%, uso de antimicóticos si es necesario,dieta no irritante, corticoides tópicos (betametaso-na, clobetasol), anestésicos locales y medidas dehigiene oral las que incluyen uso de cepilladosuave y pasta de dientes indicada en casos dexerostomía, en vez de la pasta de uso habitual8-10.

CASO CLÍNICO

En septiembre de 2006 acudió al Servicio Dento-Máxilo-Facial del Hospital Clínico de la Universi-dad de Chile, una paciente de 17 años, estudiante,derivada por Servicio de Hematología por presen-tar lesiones blanquecinas en mucosa bucal.

La paciente tenía el antecedente de anemiaaplásica severa diagnosticada en 2005, la que seatribuyó a un derivado fenotiacínico y por lo cual

fue sometida a trasplante de médula ósea (TMO)alogénico. Presentó las primeras manifestacionesde EICH agudo, con compromiso predominantecutáneo el día +42, manifestado como lesiónmáculo-pápulo eritematosa de tronco y extremi-dades con biopsia compatible con EICH agudo,momento en que se administró asociación decorticoides (prednisona 20 mg/dia) con ciclospori-na, reemplazándose luego la ciclosporina portacrolimus, 3 mg/dia vía oral, debido a toxicidadneurológica de la primera. Las lesiones de lamucosa oral aparecieron en forma más tardía y suprimera descripción aparece en la evolución deldía +310.

En el momento del examen clínico, las lesio-nes bucales comprometían casi la totalidad de lamucosa, pero se manifestaban mayormente encara interna de labios, cara interna de mejilla ycara ventral de lengua. Las lesiones eran de colorblanquecino, con aspecto reticular y no se des-prendían al raspado (Figura 1). La paciente norefería síntomas asociados.

Con la hipótesis diagnóstica de compromisode mucosa oral por enfermedad de injerto contrahuésped se procedió a realizar biopsia incisionalde mucosa de cara interna de labio inferior, lugaren el cual las lesiones eran manifiestas.

El informe histopatológico fue compatible conEIVH. Se describió un epitelio de revestimientoplano pluriestratificado hiperparaqueratinizado ycon hiperplasia agujiforme. Un estrato basal condesorganización celular y en el corion inmediata-mente subyacente infiltración linfocitaria juntocon vasos de neoformación y proliferación fibro-blástica. También se describió leve infiltrado linfo-citario periductal en glándula salival menor vecina(Figura 2).

Se indicaron medidas locales para disminuir elriesgo de infecciones y mantener adecuada hu-mectación del medio bucal; clorhexidina al 0,12%dos veces al día, sustituto de saliva de uso diario,además de instrucción de higiene oral.

Seis meses después la paciente fue controladamanifestando dolor en algunas zonas de lamucosa bucal, evidenciándose lesiones erosivasen el examen clínico. Se decidió incorporar en elesquema de tratamiento local, el uso de betame-tasona al 0,1% en plastibase, reforzando lasmedidas de higiene bucal. Sin embargo, laslesiones permanecieron y el dolor aumentó, por

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lo cual se cambió por tacrolimus 0,1% en aplica-ción tópica 3 veces al día, agregándose ademásmiconazol 2% (Daktarin Gel) de aplicación tópi-ca, 3 veces al día. Además se sustituyó laclorhexidina al 0,12% por una concentración másbaja, 0,05%, dado que la paciente le costabatolerar la primera por provocarle ardor al mo-mento de usarla. Después de una semana las

lesiones remitieron y la paciente no presen-taba dolor ni dificultades para alimentarse.

DISCUSIÓN

Siempre se debe considerar la posibilidaddel compromiso de mucosa bucal en laEICH y conocer las medidas locales aindicar. Las complicaciones bucales pue-den impedir una adecuada alimentación ehidratación, o pueden generar complica-ciones sistémicas10. En el caso de nuestrapaciente, las lesiones inicialmente lique-noides evolucionaron hacia el desarrollode úlceras, por lo que hubo que modificarel tratamiento y mantener un controlperiódico. Si bien el tratamiento es pri-mordialmente sistémico para el control delas lesiones, el apoyo terapéutico local esimprescindible y tiene como objetivomantener la boca con baja carga bacteria-na, hidratar las mucosas, aliviar síntomasde ardor o dolor y prevenir o controlarlesiones erosivas/ulcerativas. En el pre-sente caso y en un primer momento seindicó colutorios de clorhexidina al 0,12%como agente antiséptico, más reforza-miento de las medidas de higiene bucal.También es posible usar clorhexidina al0,05% en caso de ser poco tolerada unaconcentración mayor.

Como además se ha descrito compro-miso de glándulas salivales en la EICH, elque se manifiesta como hiposalivación12,también se indicó uso de sustitutos desaliva en forma de recetario magistral, yaque la paciente relató sensación de bocaseca (xerostomía). Cuando existen lesio-nes ulceradas se recomienda el uso debetametasona o tacrolimus en aplicacióntópica, ambos al 0,10% por un periodo de

Figura 2. Aspectos histopatológicos. En la figura se puedeobservar la hiperplasia epitelial y el infiltrado linfocitariosubepitelial (indicado con flecha). Aumento 10x. Hematoxili-na-eosina.

Figura 1. Lesiones en mucosa bucal características de EIVH.En la figura se pueden observar las lesiones blanquecinasreticuladas en mucosa bucal, semejantes al liquen plano oral.

15 días. En este caso, por no existir lesionesulcerativas en el momento del primer examen nofue necesaria la indicación inmediata, pero seinformó a la paciente que en la eventualidad deaparición de tales lesiones debía volver a consul-tar. A los seis meses acudió por presentar lesioneserosivas, momento en el que se decide incorporarel uso de betametasona al 0,1%. Se prefirió la

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betametasona en vez del tacrolimus debido a quelas lesiones se apreciaron bastante limitadas yporque el tacrolimus favorece el desarrollo decandidiasis oral. Sin embargo, si las lesiones noresponden al uso de betametasona, se indica lasustitución por tacrolimus tópico13, tal cual ocu-rrió en esta situación. Se debe tener cuidado almomento de diagnosticar las lesiones erosivas yulcerativas, perfectamente podrían confundirsecon la reactivación de un herpes recurrenteintraoral, en tal caso los inmunosupresores localesestán contraindicados. Sin embargo, el aspecto dela lesión y su localización anatómica es importan-te de considerar. El herpes se presenta, al menosen una etapa inicial, como pequeñas vesículasque van coalesciendo y, en general, su ubicaciónestá restringida a la mucosa masticatoria, es decirpaladar y encía adherida4. En la paciente laslesiones eran úlceras extensas y sin antecedente

de formación de vesícula, con ubicación tanto enmucosa masticatoria como mucosa de revesti-miento.

En el caso presentado es probable que laslesiones bucales estuviesen bien controladas enun primer momento debido a que la paciente seencontraba en tratamiento con inmunosupresoressistémicos (prednisona y tacrolimus). En la medi-da que se disminuyan las dosis de inmunosupre-sores sistémicos, debido a la buena evolución dela salud general del paciente, es necesario reforzarcon la aplicación de inmunosupresores localespara prevenir la aparición de lesiones que com-prometan la mucosa bucal.

Obviamente el trabajo interdisciplinario esfundamental en el caso presentado para unmanejo terapéutico que permita a la pacientemantenerse en una adecuada situación de salud ytener una mejor calidad de vida.

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