Energetická malnutrice (kachexie, marasmus)

- chronický stav dobrého přizpůsobení na hlad

- hladina plasmatických proteinů – v normě

Izolovaná proteinová malnutrice (kwashiorkor)

- při nedostatku proteinů

- ve stressu

Pokles plasmatických bílkovin (albumin pod 28 g/l, tsf pod 1,5 g/l)

Kombinace energ.a protein.malnutrice

Neadekvátní příjem (poruchy polykání, potravinové alergie, chudoba!!..)

Poruchy digesce (gastrektomie, pankreatobiliární insuficience, enzymatické defekty – laktózová intolerance.)

Poruchy resorpce (sy krátkého střeva, píštěle, záněty střeva – IBD, celiakie, projímadla…)

Metabolické poruchy (jaterní či renální insuficience, respirační insuficience…)

Zvýšené ztráty a potřeba (píštěle, abscesy, diabetes mellitus, infekce, trauma, operace, nádory…)

Výskyt malnutrice v nemocnici – 20-70%

Malnutrice ohrožující život – cca 3%

vyžadují nutně léčbu výživou (v nemocnici je nutné proto aspoň tolik pacientů na některé z forem umělé výživy)

Malnutrice je choroba,

kterou je nutné diagnostikovat a léčit

Anamnéza

Fyzikální vyšetření

Antropometrické vyšetření

Laboratorní vyšetření

Další vyšetření

Indexy

5

- Nechtěný váhový úbytek

- Dietní zvyklosti + choroby

- Vynucené změny diety

- Bolest břicha

- Zácpa nebo průjem

- Zvracení, nechutenství

- Množství snědené stravy

- Nechtěný váhový úbytek

- nutné se cíleně zeptat

- 5% za měsíc, 5 kg/3 měsíce, 10% za 6 měsíců, 10% za jakoukoliv dobu…

- volné šaty, pásek, reakce okolí

- Objektivní zjišťování

- Dokumentace – hmotnost

- CAVE – chtěné redukce hmotnosti !!!

- Dietní zvyklosti + choroby

- Rizikové při pobytu v nemocnici, komunitě – vegetarián (vegan, rawismus, frutaián)

- laktózová intolerance,

- Pacient s bezlepkovou, diabetickou dietou

- Náboženské zvyklosti – židé (vepřové, košér !!), adventisté 7.dne (vepřové, hovězí), muslimové (vepřové), hinduisté (hovězí…)

- Potravinové alergie a intolerance, intolerance FODMAPs

- Vynucené změny diety

- Cíleně se zeptat – odpor k masu (CAVE Ca žaludku), laktózová intolerance – průjem po mléčných výrobcích)

- Intolerance tučných výrobků

- Množství snědené stravy

Jídelníček – POUČIT ! Sladké nápoje, přesně rozepsat, jaké jídlo, jaké druhy sýra, množství !

- Choroby, které by mohly ovlivnit příjem potravy

- Cíleně se zeptat na - bolest břicha, zácpu nebo průjem, zvracení, nechutenství – v souvislosti s jídlem

- Chronická medikace

- Ozáření

- Operace, případně příprava k operaci

Malnutrice je choroba,

které si může všimnout i rodina

Snížení chuti k jídlu

Hubnutí

Únava i při malé námaze, „lenost“, nevůle

Nespavost n. chorobné usínání, zimomřivost

Bolesti břicha, zácpa, průjem

11

Výška a hmotnost – indexy (BMI)

(pacienty nutno reálně vážit – diference proti otázce)

Orientačně stav výživy – normální stav, kachexie, obezita

Stavba těla – atletický, astenický, pyknický typ

Zjevné příznaky malnutrice – otoky DKK, ascites,

fluidothorax, padání vlasů

12

Lambert Adolphe Jacques Quételet (1796 – 1874)

- belgický astronom, matematik, statistik a sociolog.

- Založil a řídil Bruselskou Observatoř a měl vliv na zavedení statistických metod do společenských věd.

- Je po něm pojmenován kráter Quetelet na odvrácené straně Měsíce

- Queteletův index (BMI)

13

BMI = hm (kg) / vý2 (m2) Queteletův index

pod 18,5 kachexie

20 - 25 normální hodnota

25 - 30 nadváha

nad 30 obezita

nad 40 morbidní obezita

14

Výška a hmotnost (nutno změřit)

- váhovýškové indexy (Brocův index, BMI)

Stav výživy – orientačně – kachexie, astenie, normální stav, nadváha, obezita

Stavba těla – orientační zhodnocení - množství svalstva

Zjevné příznaky malnutrice – otoky DKK (hypalbuminémie, ascites, event.fluidothorax, padání vlasů, struma? exophthalmus? Stav kůže, hojení ran, hematomy… Známky hypovitaminózy (např.krvácení z dásní, suchá kůže…), karence stopových prvků (periorální dermatitida..)

dobrý stav výživy ztráta váhy 5-10%, recentní vzestup,

GI symptomy řídké, bez somatických

a funkčních známek podvýživy

mírná podvýživa ztráta váhy kolem 10%, malý příjem

živin, GI symptomy, lehká deplece

podk.tuku, bez funkčních projevů

těžká podvýživa ztráta váhy nad 10-15%, pokračující,

symptomy přes 2 týdny, ztráta tuku,

svalu, otoky, ochablost

Subjektivní globální hodnocení nutričního

stavu – SGA (subjective global assessment)

A

B

C

Screening pro pacienty nad 65-70 let A. Pokles příjmu potravy za 3 měsíce (VÝRAZNĚ,

MÍRNĚ, NE)

B. Váhový úbytek za měsíc (NAD 3 KG, 1-3 KG, NE)

C. Mobilita (LŮŽKO, SCHOPEN SLÉZT, CHODÍ)

D. Fyzický stres, nemoc posl.3 měsíce (ANO, NE)

E. Neuropsychologické (TĚŽKÁ DEMENCE n.DEPRESE, LEHKÁ, ŽÁDNÁ)

F. BMI (POD 19, 19-21, 21-23, NAD 23)

MAX 14 B. (12 a více – NORM, pod 11 – MALNUTR)

Ideální hmotnost

Muži: Id.hm.(kg) = (0,655 * výška) – 44,1

Ženy: Id.hm.(kg) = (0,593 * výška) – 38,6

Váhovýškový index (Rohrer)

RI = hm (g) * 100 / vý3 (m3)

Norma – muži 1,2 – 1,4, ženy 1,25 – 1,5

Váhovýškový index (Broca)

Id.hmotnost (kg) = výška (cm) - 100

Výška kožní řasy (měření podkožního tuku)

- nad tricepsem (M 8 mm, Ž 10 mm)

- nad dalšími místy – biceps, stehno, záda, břicho, hýždě, boky KALIPER

Obvod svalstva paže (nedominantní paže)

- 19,5 cm u mužů a 15,5 cm u žen

Součást různých nutričních indexů…

MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY –

PEAK FLOW

STEP TEST, 6 MIN WALKING DISTANCE…

A DALŠÍ

TESTY K VYLOUČENÍ SARKOPENIE – DYNAMICKÝ UKAZATEL !!

Hematologické (KO – anémie, počet lymfocytů…, INR)

Biochemické (plasmatické proteiny – albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza, RBP, cholesterol, Fe, kreatinin)

Endokrinologické (T3, T4, TSH)

Imunologické

(absol.počet lymfocytů, reakce na kožní testy, spec.testy, vyš.komplementu a dalších markerů…)

absolutní počet lymfocytů – méně než 1500/ul

reaktivita v kožních testech

(zarudnutí a indurace větší než 5 mm)

kandidin

difterin

tetanický antitoxin

tuberkulin

toxoplasmin

Vyšetření aktivní tělesné hmoty (lean body mass) – resp.složení těla

- bioimpedance – FM (fat mass) a FFM (fat free mass)

- CT scan obsahu tuku

- podvodní vážení

- izotopové metody

Hodnocení svalové síly

- dynamometrie

- peak flow metr

Prognostický nutriční index (Mullen, Buzby)

… vyjadřuje procento komplikací…

PNI = 158 - 1,66 ALB - 0,78 KŘT - 20 TSF - 5,8 KR

ALB - albumin (g/l), KŘT - kožní řasa nad tricepsem (mm), TSF - transferin (g/l)

KR - kožní reakce na antigeny (0,1,2)

Kritická hodnota nad 40%

Prognostický zánětlivý a nutriční index (Ingenbleek, Carpentier)

PINI = orosomukoid (mg/l) * CRP (mg/l)

albumin (g/l) * prealbumin (mg/l)

nad 30 – riziko ohrožení života

21-30 – vysoké riziko

11-20 – střední riziko

1-10 – nízké riziko

pod 1 – beze známek akutního onemocnění

Nutriční rizikový index (Buzby)

NRI = 1,519 + alb (g/l) + 0,417*akt.hm/id.hm*100

nad 97,5 – normální stav výživy

83,5-97,5 – lehká až střední malnutrice

pod 83,5 – těžká malnutrice

Ideální hmotnost

Muži: Id.hm.(kg) = (0,655 * výška) – 44,1

Ženy: Id.hm.(kg) = (0,593 * výška) – 38,6

Infekční komplikace

(bronchopneumonie, infekce urogenitálního traktu, vznik abscesů, sepse – katétrová, dekubitární …)

Pooperační komplikace

(zhoršené hojení ran, dehiscence anastomóz, vznik abscesů či píštělí, zhoršené odpojování od ventilátoru, bronchopneumonie, septické stavy…)

Snížení svalové síly

(zhoršené vykašlávání, vznik bronchopneumonie, zhoršená rehabilitace, upoutání na lůžko…)

Zhoršení dostupnosti medikamentů

(snížení účinnosti léků, zvýšení rizika komplikací…)

Prodloužení doby hospitalizace a na JIP

Zvýšení mortality

28

Diagnostika malnutrice je snadná – pokud se na ni myslí

Screeningová vyšetření –

screeningový dotazník při přijetí

laboratorní screening malnutrice