Endourology and Minimally Invasive Surgery

Endourology and Minimally Invasive Surgery

ЕНДОУРОЛОГИЯ И MИНИМАЛНО ИНВАЗИВНА ХИРУРГИЯ

AКЦЕНТИ В БРОЯ:

Ендоскопска комбинирана интраренална хирургия

Минимално инвазивна перкутанна нефролитотрипсия

Лапароскопски операции на стомаха при карцином

Стадиращи системи при хепатоцелуларен карцином

Приложение на системата „verion” в катаракталната хирургия.

ГОДИНА 2 / БРОЙ 2 / НОЕМВРИ 2014VOLUME 2 / ISSUE 2 / NOVEMBER 2014ISSN 1314-846X

MADRID20-24 March 2015

Sharing knowledge - Raising the level of urological care

Register now for the early fee.

Deadline 12 January 2015

European Association of Urology

Plenary Sessions • Thematic Sessions • Abstract sessions • Section Meetings • Live Surgery Sessions • ESU Courses • Exhibition

www.uroweb.org/eaumadrid1530th Anniversary Congress30th Anniversary Congresswww.eaumadrid2015.org

Chip-on-the-tip technology

∙ Distal multicolour CCD sensor provides large, crystal-clear and vivid images.

Outstanding vision for safe laser activation

∙ Better vision allows for safe laser activation leading to approximately 20% savings

in procedure time.

Easy handling making diffi cult stone treatment feasible

∙ Unique insertion tube rotation function of +/- 90° for precise and comfortable

steering of the tip.

URF-V: FLEXIBLE CHIP-ON-THE-TIP URETEROSCOPY

FOR ADVANCED STONE MANAGEMENT

Best quality with small

diameter: larger, clearer and

sharper image with URF-V.

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | www.olympus-europa.com

AD_URF-V_210_270_mm_GB.indd 1 19.03.13 15:28

РЕДАКЦИОННА КОЛЕГИЯ

Алберто Тричиери, МиланоАндрас Хознек, Париж

Андреас Сколарикос, АтинаАндрей Йотов, София

Атанасиус Папатцорис, АтинаВенцислав Цветков, София

Венцислав Мутафчийски, СофияДеян Йорданов, София

Димитър Младенов, СофияДимитър Таков, София

Добромир Гочев, СофияДрагослав Башич, Ниш

Илиян Стоев, СофияКемал Сарика, Истанбул

Красимир Василев, СофияКузман Гиров, София Коста Костов, София

Мирослав Лилов, СофияМитко Цветков, София Никола Владов , София

Николай Петров, София Петър Панчев , София

Румен Златев, СофияРумен Пенков, София

Светослав Николов , СофияСотир Савридис, Скопие

Стефан Василев, СофияСтоян Ханджиев, София

Тихомир Евтимов, СофияХосе-Рейс Сантос, Лисабон

Хуан Антонио Галан, АликантеЦеко Петков, София

EDITORAL BOARD

Alberto Trichieri, MilanAndras Hoznek, ParisAndreas Skolarikos, AthensAndrey Yotov, SofiaAthanasios Papatsoris, AthensVentsislav Tsvetkov, SofiaVentsislav Mutafchyiski, SofiaDeyan Yordanov, SofiaDimitar Mladenov, SofiaDimitar Takov. Sofia,Dobromir Gochev, SofiaDragoslav Basic, NisIliyan Stoev, SofiaKemal Sarica, IstanbulKrasimir Vasilev, SofiaKuzman Girov, SofiaKosta Kostov, SofiaMiroslav Lilov, SofiaMitko Tzvetkov, SofiaNikola Vladov, SofiaNikolay Petrov, SofiaPetar Panchev, SofiaRumen Zlatev, Sofia,Rumen Penkov, SofiaSvetoslav Nikolov, SofiaSotir Stavridis, SkopjeStefan Vasilev, SofiaStoyan Handjiev, SofiaTihomir Evtimov, SofiaJose Reis Santos, LisbonJuan Antonio Galan, AlicanteTsekoPetkov, Sofia

АСИСТЕНТ РЕДАКТОРИ

Урология – Кремена ПетковаХирургия – Ивелин Такоров

Вътрешни болести – Александър Кацаров

ASSISTANT EDITORS

Kremena Petkova, Sofia – UrologyIvelin Takorov, Sofia – SurgeryAlexandar Katzarov, Sofia – Internal Medicine

ISSN 1314-846X

София 1606 ул. „Георги Софийски“ 3www.urology-vma.bg [email protected] tel.: +359 2 922 5208 fax: +359 2 851 7094

Endourology and Minimally Invasive Surgery


ГЛАВНИ РЕДАКТОРИЕвгени Белоконски, София – Хирургия

Илия Салтиров, София – Урология, нефрология и хемодиализа

Крум Кацаров, София – Вътрешни болести

EDITORS-IN CHIEFEvgeni Belokonski, Sofia – SurgeryIliya Saltirov, Sofia – Urology, Nephrology and HemodyalisisKrum Katzarov, Sofia – Internal Medicine

ГОДИНА 2 / БРОЙ 2 / НОЕМВРИ 2014VOLUME 2 / ISSUE 2 / NOVEMBER 2014

2

ÅÍÄÎÓÐÎËÎÃÈß È MÈÍÈÌÀËÍÎ ÈÍÂÀÇÈÂÍÀ ÕÈÐÓÐÃÈß

СЪДЪРЖАНИЕ

Издател: Фондация “Ендоурология”ISSN 1314-846XСофия 1606, ул. „Георги Софийски“ 3Дизайн и предпечат: ПолиТех ЕООД, 0887 316 950Печат: Класик Дизайн ООДВсички права запазени!

JEMIS

ОБЗОРИЛапароскопска операция на стомаха по повод карцином – проблем или възможностВ. Мутафчийски, К. Василев, П. Иванов, Г. Коташев, Г. Григоров, М. Дончева*, В. Кьосев, Г. Попиванов, В. Христова

Laparoscopic operation for gastric cancer – problem or possibilityV. Mutafchijski, K. Vasilev, P. Ivanov, G. Kotashev, G. Grigorov, M. Dontcheva*, V. Kyosev, G. Popivanov, V.Hristova

ЕНДОУРОЛОГИЯЕндоскопска комбинирана интраренална хирургия в Galdakao-модифицирана позиция на пациента в сравнение с перкутанна нефролитотрипсия в положение по корем при пациенти с BMI ≥ 25 kg/m2

К. Петкова, И. Салтиров Endoscopic Combined Intrarenal Surgery in Galdakao- Modified Supine Valdivia Position in Comparison With Percutaneous Nephrolithotripsy in Prone Position in Patients With BMI ≥ 25 kg/m2

K. Petkova, I.Saltirov

Минимално инвазивна перкутанна нефролитотрипсия за лечение на конкременти в бъбрека с размери до 30 ммИ. Салтиров, К. Петкова

Minimaly Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Stones Smaller Than 30 mm

I.Saltirov, K. Petkova

ХИРУРГИЯЕфективност на стадиращите системи при хепатоцелуларния карциномТакоров И, И. Василевски, Ц. Луканова, В. Михайлов, Р. Стоянова, М. Якова, Е. Одисеева*, Н. Владов

Effectiveness of the staging systems used for hepatocellular carcinoma Takorov I, I. Vasilevski, Ts. Lukanova, V. Mihaylov, R. Stoyanova, M. Iakova, E. Odisseeva*, N. Vladov

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯБлок на седалищен нерв преден достъп – екзотика или рутинна техникаС. Бакалов, Н. Петров

Sciatic nerve block anterior approach – exotic or routine technique S. Bakalov, N. Petrov

ОФТАЛМОЛОГИЯПърви резултати от приложението на системата Verion (ALCON) в катаракталната хирургия.Л. Войнов, Х. Видинова

First results of the application OF the Verion system (ALCON) in cataract surgery.L. Voinov, Ch. Vidinova

ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИПеркутанна бъбречна биопсия под ехографски контрол за диагностика на паренхимни бъбречни заболяванияС. Василев, Д. Петрова, В. Драганов, К. Петкова, И. Салтиров

Percutaneous renal biopsy under ultrasound guidance for the diagnosis of parenchymal renal diseaseS. Vasilev, D. Petrova, V. Draganov, K. Petkova, I. Saltirov

Усложнения след ендоскопски процедури на долен гастроинтестинален тракт - диагностично лечебен алгоритъм и поведениеА. Кацаров, Д. Таков, K.Кацаров, З. Дунков, E. Насева

Complications after therapeutic colonoscopy. Diagnosis and managementA Katzarov, D. Takov, K. Katzarov, Z. Dunkov, E. Naseva

3

РЕЗЮМЕЛапароскопските операции се прилагат все по-често в съвременното хирургично лечение на рака на стомаха, като редица научни съобщения, предимно от Корея и Япония, докладват за задоволителни резултати при този метод на лечение. В този научен обзор правим преглед на данните в съвременната литература от-носно оценка на ролята и резултатите на лапароскопската хирургия при лечение на рака на стомаха. Обзорът включва тематични научни статии публикувани. в специ-ализирани издания до 2010 година, с цел да се идентифицира актуалната инфор-мация по темата. Повечето от публикуваните данни са от страни в Далечния Изток, където ракът на стомаха е с висока честота и процентът на диагноза поставена в ранен стадии на заболяването е висок. Лапароскопският подход включва както диагностична лапароскопия, така и лапароскопска резекция. Лапароскопската га-стректомия все още има ограничено приложение при лечението на рак на стомаха на Запад. Тя все още не е широко приета, като метод и повдига важни въпроси, налагащи планирането на многоцентрови рандомизирани проучвания за контрол, базирани основно на дългосрочни резултати. Ключови думи: Advanced laparoscopic surgery, diagnostic laparoscopy, gastric cancer, laparoscopic gastrectomy, stomach carcinoma.

ABSTRACTThe laparoscopic surgery for gastric cancer is applied with increasing frequency nowadays, noticeable reports come mainly from Korea and Japan with satisfactory results. This review presents briefly the issue by evaluating its role. A PubMed Surgery search of relevant articles published up to 2010 was performed to identify current information. Most data comes from The Far East, where gastric cancer occurs more often, and the proportion of early gastric cancer is higher. The laparoscopic approach includes both diagnostic laparoscopy and laparoscopic resection. The laparoscopic gastrectomy has currently limited application for gastric cancer in the West, it is not widely accepted and raises important considerations necessitating the planning of multicentre randomised control trials based mainly on the long-term results.

Key words: Advanced laparoscopic surgery, Diagnostic laparoscopy, Gastric cancer, Laparoscopic gastrectomy, Stomach carcinoma

Лапароскопска операция на стомаха по повод карцином – проблем или възможност

Laparoscopic operation for gastric cancer – problem or possibility

В. Мутафчийски1, К. Василев1, П. Иванов1, Г. Коташев1, Г. Григоров1, М. Дончева2, В. Кьосев1, Г. Попиванов1, В. Христова1

1 Клиника по Ендоскопска Ендокринна хирургия и Колопроктоло-гия,

2 Клиника по Анестезиология Реанимация и Интензивно лечение при ВМА.

V. Mutafchijski1, K. Vasilev1, P. Ivanov1, G. Kotashev1, G. Grigorov1, M. Dontcheva2, V. Kyosev1, G. Popivanov1, V.Hristova1

1 Military Medical Academy, Sofia, Bulgaria Clinic of Endoscopic Endocrine surgery and Coloproctology,

2 Clinic of Anaesthesiology Reanimation and Intensive care

ОБЗОРИОбзор

ВЪВЕДЕНИЕЛапароскопската гастректомия е безопаснa и

ефективнa операция, когато се извършва в специали-зирани центрове с развита лапароскопска хирургия.[1,5] През последните години, редица научни доклади в областта на лапароскопската хирургия при лече-нието на карцинома на стомаха бяха публикувани от

автори от Корея и Япония, като те докладват за задо-волителни резултати при лечението на рак на стомаха по лапароскопски път [6,9]. Лапароскопската хирур-гиясе прилага все по-често в днешно време в цялост-ната схема за лечението на стомашния рак, както при други интраабдоминални злокачествени заболява-ния, като рака на дебелото черво. Повечето данни за резултатите от този вид хирургия идват от Япония и

ГОДИНА 2 • БРОЙ 2 • НОЕМВРИ 2014 / VOLUME 2 • ISSUE 2 • NOVEMBER 2014

4


Югоизточна Азия, където ракът на стомаха се среща по-често и честотата на поставяне на диагноза в нача-лен стадий на рак на стомаха е висок [19,6].

Честотата на рака на стомаха в страните в Азия е почти шест пъти по-висока от тази в Западна Европа, където тя се оценява приблизително на 12,4 на 100 000 жители годишно, което обяснява и по-големия опит и добрите резултати в ранната диагностика и лечение на карцинома на стомаха в азиатските страни. Разли-ката в честотата поставя и въпроса има ли различия в развитието на заболяването в различните региони в света и как това се отразява върху диагностичния и терапевтичен подход при едно и също заболяване? Заболяването е с еднакви характеристики по отноше-ние на биологично поведение в различните страни, но се оказва, че пациентите са с различни характе-ристики. Различните резултати постигнати при лече-нието на карцинома на стомаха в страните от Азия и западните страни може би се дължат на по-високото разположение на тумора (по-близо до кардията) и по-дифузно разпространение на процеса, установено при хистологичното изследване на пациентите в за-падните страни. Тези фактори налагат висока честота на извършване на субтотална гастректомия или тотал-на гастректомия, като и двете операции са с висока смъртност. Освен това пациентите с рак на стомаха на Запад са средно с 10 години по-възрастни в сравне-ние с тези в Далечния изток и имат по-висока честота на едновременна сърдечно-съдова заболеваемост, те са с по-високо наднормено тегло и с по-висок риск от развитие на тромбоемболични усложнения. Освен това е добре известно, че затлъстяването затруднява извършването на дисекцията на лимфните възли [20].

Технологичният напредък в съвременната мини-мално инвазивна хирургия, който осигури въвеж-дането на нови автоматични съшиващи устройства, енергийни източници, HD камери и др., разшири мно-го възможностите на лапароскопската хирургия, коя-то започна да се прилага и при хирургичното лечение на карцинома на стомаха.

Първата лапароскопска гастректомия с рекон-струкция по Billroth II бе извършена от Goh и сътр. през 1992 г., а първата лапароскопска гастректомия за карцином на стомаха, от Azagra и сътр. през 1993 г. [21].

Лапароскопският подход при рак на стомаха включва два важни елемента изпълнявани едновре-

менно или разделени във времето: T диагностична лапароскопия и T лапароскопска резекция

ДИАГНОСТИЧНА ЛАПАРОСКОПИЯ Диагностичната лапароскопия при рак на стомаха

осигурява избягване на ненужна лапаротомия в една трета от случаите. При тези пациенти заболяването е в напреднал етап от своето развитие и е налице така наречената интраабдоминална болест М1 (метастази в перитонеума, черен дроб или в локалните лимфни възли), които не могат да бъдат открити рентгеног-рафски от съвременните образни техники [22,25]. Ру-тинното прилагане на диагностичната лапароскопия не е най-подходящата практика във всички случай и е изоставена, тъй като при значителна част от пациенти-те, подложени на необоснована намеса се увеличава риска от усложнения, а нарастват и финансовите раз-ходи на и за пациента. Селективното приложение на диагностичната лапароскопия базирана на конкретни диагностични указания в момента е метод на избор. Тези индикации включват локално напреднал тумор установен при ендоскопското изследване или радиа-ционната оценка (етап ≥ T2), етап радиационна болест при M0 пациент с оглед на общото състояние, който е подходящ кандидат за гастректомия, както и при лип-са на пилорна стеноза или кървене от стомаха [23]. Диагностичната лапароскопия, като ограничен диаг-ностичен вариант, намира място при пациенти с ви-сока вероятност за стадий на болестта М1, въпреки че може да бъде заместена до голяма степен с високата разделителна способност на компютърната аксиална томография. Когато диаметърът на лимфните възли е ≤1 см и няма инфилтрация на гастроезофагеалната връзка или цялата стомашна стена, диагностичната лапароскопия може да има фалшиво негативни ре-зултати [26].

Лапароскопската диагностика, съчетана с аспира-ция на перитонеален ексудат за цитологично изслед-ване е основно и последно изследване при авансирал рак на стомаха, за да се избегне ненужната гастректо-мия. Положителният резултат от перитонеалната ци-тология е маркер за лоша прогноза, дори в отсъстви-ето на явни перитонеални метастази. Възможностите на диагностичната лапароскопия я правят безопасен и ефективен метод, особено при пациенти, получава-щи неоадювантна химиотерапия [27,28].

5

В. Мутафчийски и кол. • Лапароскопска операция на стомаха по повод карцином – проблем или възможност

ЛАПАРОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ ПРИ РАК НА СТОМАХА

Извършването на лапароскопска резекция при па-циенти рак на стомаха има предимствата на минимал-но инвазивна операция, които включват минимална хирургична травма с по-лек постоперативен период, по-добра дихателна и сърдечно-съдова функция и повишен имунен отговор. Приложението на лапаро-скопската хирургия първоначално бе ограничена до лечение на рак на стомаха в изключително ранен ста-дий на развитие. Процедурата се свеждаше до ендос-копска мукозна резекция, прилагана изключително ограничено при рак на лигавицата или субмукозата от интестинален тип доказан микроскопски, без язва и с диаметър до два сантиметра. С разширяване на възможностите на метода лапароскопската операция за ранен стадий на рак на стомаха вече включва кли-новидна ексцизия, резекция на мукозата и D1 лимфна дисекция (клирънс на локалните лимфни възли). По-следното се извършва или изцяло лапароскопски или лапароскопски асистирано ръчно, т.е. като отворена-та операция се подпомага от лапароскопия [29,28,32]. Последните две години са налице съобщения за по-добни операции през естествен отвор транслуменна (най-често отвор на сигма) ендоскопска операция, и посредством фъброгастроскопскко (ФГС) осигурява-не на ендоскопска резекция, с извършване след това и на лапароскопска лимфна дисекция [33].

Лапароскопски асистираната дистална гастректо-мия (LADG) доказано превъзхожда отворената дис-тална гастректомия (ODG) при лечението на ранен стадий на рак на стомаха [34].

Лапароскопският подход, постигна значителен на-предък в последните години и се натрупа значителен клиничен опит с този вид хирургично лечение на кар-цином на стомаха. Той може да се прилага при всички случаи, включително и в напреднал стадий на заболя-ването, като в тези случаи се извършва лапароскопска гастректомия с D2 лимфна дисекция. Тя включва до-пълнително отстраняване на лимфните възли по всич-ки клонове на трункус целиакус [35]. Лапароскопската гастректомия, в зависимост от местоположението на тумора може да бъде дистална, проксимална или то-тална с езофаго-йеюнална анастомоза [36,37]. Типовете операции под приетото название „Billroth I“ и „Billroth II“ запазват своето название. Разбира се все още са в

действие и много модификации, в търсене на най-си-гурната, за да се осигури безопасно възстановяване след LADG [6]. Използване на индоцианиново зелено флуоресцентно оцветяване е възможно за лапароскоп-ско откриване на сентинелни лимфни възли, с което да се избегне ненужно продължителна резекция [38].

РЕЗУЛТАТИКраткосрочните резултати от лапароскопска

гастректомия в сравнение с отворена хирургия при лечението на пациенти с карцином на стомаха ни се представят по следния начин

T по-дълго време за работа, което се влияе от оп-ита на хирурга,

T по-малко загуба на кръв, T същите или по-малко и по-леки постоператив-

ни усложнения в сравнение с отворената опе-рация,

T около 10% по-малка коморбидност. T по-бързо възстановяване на чревната функция, T по-малка постоперативна болка, T по-кратка хоспитализация и оздравителен пе-

риод, T по-добра белодробна функция в резултат на

по-малката болка. [30,39,40]Наскоро един мета-анализ на пет рандомизирани

клинични проучвания показва, че LADG значително превъзхожда ODG по отношение на обема на кръво-загуба (с около 108,57 мл по-малка), по-кратък болни-чен престой, по-ниско ниво на болка и по-малък риск от усложнения. Не е имало разлика в подновя-ването на пероралния прием, скоростта на рецидив на тумора и смъртността. Въпреки това, LADG е със значително по-слаб от ODG резултат на оперативно време (96.47 минути по-висока) и има също по-малък брой на отстранени лимфни възли (4.88 лимфни възли по-малка) [41]. Краткосрочни резултати по отношение на броя на пациентите, продължителност на работа и загуба на кръв е показано в Таблица 1.

В клиника Eндоскоспка Eндокринна хирургия и Колопроктология на ВМА за последните осем години резултатите са представени в Таблица 2.

Оперативното време е около 180-200мин., при кръвозагуба 150 – 180 мл.

В неотдавнашен доклад на Western център споде-лят опит че лапароскопската асистирана гастректо-мия (LAG) с разширена лимфаденектомия при рак на


6


стомаха е възможна и безопасна, създава предимства, въпреки по-високата съпътстваща заболеваемост на пациентите, при което се постига радикален онколо-гично резултат [42]. Дългосрочните резултати и 5-го-дишната преживяемост на лапароскопска D2 субто-тална гастректомия са приемливи [43].

Лапароскопски асистираната резекция на рака на стомаха е напълно технически усъвършенствана в днешно време [44]. Безопасността на лапароскоп-ската субтотална гастректомия за стомашен рак в напреднала възраст е доказано [45]. Роботизираната лапароскопска гастректомия е напълно осъществима в специализираните хирургични клиники [46].

Дългосрочният резултат от лапароскопската гастректомия за рак все още се основава на огра-ничени данни, които показват сходна с отворената гастректомия, заболеваемост и смъртност, както и пет-годишна преживяемост свободна от заболяване и едновременно с това по-ниска обща стойност на раз-ходите [36].

Има няколко съобщения за дългосрочно и кумула-тивна 5-годишната преживяемост до 98,4% след LADG

за ранен стадий на рак на стомаха [29]. За отбелязване е, че 5-годишната преживяемост след лапароскопска гастректомия за напреднал рак на стомаха достига до 34% [47]. Честота на рецидивите от 24% са били пред-ставени за напреднал рак на стомаха след тотална и субтотална лапароскопска гастректомия с разширена лимфна дисекция. Три годишна преживяемост без за-боляване е установена в рамките на 75% [36]. Средна преживяемост от 30 месеца и за двата вида оператив-ни интервенции - отворена и лапароскопска гастре-ктомия, наскоро бе съобщена за голяма серия от 398 пациенти, претърпели радикална гастректомия за рак на стомаха [7]. Също така, е докладвана и 5-годиш-на преживяемост от 97% за ранен рак на стомаха и 67% за напреднал рак на стомаха след D2 субтотална гастректомия, само при минимално инвазивна хирур-гична техника [43].

T Недостатъците на лапароскопската гастректо-мия за рак на стомаха включват:

T недостатъчно подходящо обучение за напред-нали в лапароскопска хирургия, като периода на обучение изисква минимум 50 случая [48].

T недостатъчна оценка на предполагаемия ефект от пневмоперитонеума за растежа, пролифера-цията и разпространението на раковите клетки - което може да бъде или интраперитонеално, или хематогенно, или в местата на портовете на троакарите[39].

ИЗВОДИВъпреки, че лапароскопските операции са приети

и демонстрират добри резултати при хирургичното лечение на пациенти с карцином на стомаха, особе-но в ранните стадии на заболяването, методът има все още ограничено приложение в Европа, предимно във високоспециализирани хирургични клиники.

Съвременните публикации в научната литература

Табл. 1. Лапароскопска гастректомия. Статистика за краткосрочни резултати от няколко серии по време

Автори

№ в

книг

опис

a

Годи

на

Брой

паци

енти

Опер

атив

но

врем

е (ми

н.)

Кръв

озаг

уба

Ballesta et al. 37 2002 25 285 -Lee et al. 30 2004 24 319 336Usui et al. 49 2005 20 280 227.5

Moshiki et al. 29 2005 103215(ранен)198(късен)

250

Sakuramoto et al. 12 2006 111 283 150Shinohara et al. 50 2009 55 406 102Jeong et al. 19 2009 1485 270Rosin et al. 2 2009 20 335

Kang et al. 6 2010875(BI)

384(BII)215(BI)

235(BII)Huang et al. 35 2010 66 266Pugliese et al. 43 2010 70 254 146Jiang et al. 31 2011 711 230 55Orsenigo et al. 42 2011 109 272 170Tanaka et al. 17 2011 90 270 29

Таблица - 2. Операции по повод карцином на стомаха в КЕЕХК за 8 годишен период

Вид операция Брой ПроцентОтворена гастректомия 18 25%Лапароскопска гастректомия

35 48.6%

Палиативна лапароскопия и биопсия

19 26.4%

Общо 72 100%

7

В. Мутафчийски и кол. • Лапароскопска операция на стомаха по повод карцином – проблем или възможност

повдигат важни теоретични и практични въпроси, налагащи планирането и провеждането на много-центрови рандомизирани проучвания за контрол на ефективност, безопасност и онкологични резултати, базирани на дългосрочни резултати.

КНИГОПИС1. Galvani CA, Choh M, Gorodner MV. Single-incision sleeve

gastrectomy using a novel technique for liver retraction. JSLS. 2010;14:228–33.

2. Rosin D, Goldes Y, Bar Zakai B, Shabtai M, Ayalon A, Zmora O. Laparoscopic subtotal gastrectomy for gastric cancer. JSLS. 2009;13:318–22.

3. Sokolich J, Galanopoulos C, Dunn E, Linder JD, Jeyarajah DR. Expanding the indications for laparoscopic gastric resection for gastrointestinal stromal tumors.JSLS. 2009;13:165–9.

4. Francis WP, Rodrigues DM, Perez NE, Lonardo F, Weaver D, Webber JD. Prophylactic laparoscopic-assisted total gastrectomy for hereditary diffuse gastric cancer. JSLS. 2007;11:142–7.

5. Matsumoto T, Izumi K, Shiromizu A, Shibata K, Ohta M, Kitano S. Laparoscopic gastric partitioning gastrojejunostomy for an unresectable duodenal malignant tumor. J Minim Access Surg. 2005;1:129–32.

6. Kang KC, Cho GS, Han SU, Kim W, Kim HH, Kim MC, et al. Comparison of Billroth I and Billroth II reconstructions after laparoscopy-assisted distal gastrectomy: A retrospective analysis of large-scale multicenter results from Korea.Surg Endosc. 2010 (in press)

7. Jeong SH, Lee YJ, Park ST, Choi SK, Hong SC, Jung EJ, et al. Risk of recurrence after laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer performed by a single surgeon. Surg Endosc. 2010;25:872–8.

8. Natsume T, Shuto K, Yanagawa N, Akai T, Kawahira H, Hayashi H, et al. The classification of anatomic variations in the perigastric vessels by dual-phase CT to reduce intraoperative bleeding during laparoscopic gastrectomy. Surg Endosc.2011;25:1420–4.

9. Jiang X, Hiki N, Nunobe S, Fukunaga T, Kumagai K, Nohara K, et al. Long-term outcome and survival with laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer. Surg Endosc. 2011;25:1182–6.

10. Kitano S, Shiraishi N. Current status of laparoscopic gastrectomy in Japan. Surg Endosc. 2004;18:182–5.

11. Uyama I, Sakurai Y, Komori Y, Nakamura Y, Syoji M, Tonomura S, et al. Laparoscopy-assisted uncut Roux-en-Y operation after distal gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer. 2005;8:253–7.

12. Sakuramoto S, Kikuchi S, Kuroyama S, Futawatari N, Katada N,

Kobayashi N, et al. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: Experience with 111 consecutive patients. Surg Endosc. 2006;20:55–60.

13. Takayama S, Wakasugi T, Funahashi H, Takeyama H. Strategies for gastric cancer in the modern era. World J Gastrointest Oncol. 2010;2:335–41.

14. Katai H, Sasako M, Fukuda H, Nakamura K, Hiki N, Saka M, et al. Safety and feasibility of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with suprapancreatic nodal dissection for clinical stage I gastric cancer: A multicenter phase II trial (JCOG 0703) Gastric Cancer. 2010;13:238–44.

15. Kobayashi D, Kodera Y, Fujiwara M, Koike M, Nakayama G, Nakao A. Assessment of quality of life after gastrectomy using EORTC QLQ-C30 and STO22.World J Surg. 2011;35:357–64.

16. Obama K, Okabe H, Hosogi H, Tanaka E, Itami A, Sakai Y. Feasibility of laparoscopic gastrectomy with radical lymph node dissection for gastric cancer: From a viewpoint of pancreas-related complications. Surgery. 2011;149:15–21.

17. Tanaka N, Katai H, Saka M, Morita S, Fukagawa T. Laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy: A matched case-control study. Surg Endosc.2011;25:114–8.

18. Kim HH, Hyung WJ, Cho GS, Kim MC, Han SU, Kim W, et al. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: An interim report - a phase III multicenter, prospective, randomized Trial (KLASS Trial) Ann Surg. 2010;251:417–20.

19. Jeong GA, Cho GS, Kim HH, Lee HJ, Ryu SW, Song KY. Laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer: A multicenter retrospective analysis. Surgery.2009;146:469–74.

20. Griffin SM. Leading article. Gastric cancer in the East: Same disease, different patient. Br J Surg. 2005;92:1055–6.

21. Noh SH, Hyung WJ, Cheong JH. Minimally invasive treatment for gastric cancer: Approaches and selection process. J Surg Oncol. 2005;90:188–94.

22. Weickert U, Jakobs R, Riemann JF. Diagnostic laparoscopy. Endoscopy.2005;37:33–7.

23. Sarela AI, Miner TJ, Karpeh MS, Coit DG, Jaques DP, Brennan MF. Clinical outcomes with laparoscopic stage M1, unresected gastric adenocarcinoma. Ann Surg. 2006;243:189–95.

24. Mahadevan D, Sudirman A, Kandasami P, Ramesh G. Laparoscopic staging in gastric cancer: An essential step in its management. J Minim Access Surg.2010;6:111–3.

25. Hur H, Lee HH, Jung H, Song KY, Jeon HM, Park CH. Predicting factors of unexpected peritoneal seeding in locally advanced gastric cancer: Indications for staging laparoscopy. J Surg Oncol. 2010;102:753–7.

26. Sarela AI, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS. Selection of patients with gastric adenocarcinoma for laparoscopic staging. Am J Surg. 2006;191:134–8.


8


27. Nath J, Moorthy K, Taniere P, Hallissey M, Alderson D. Peritoneal lavage cytology in patients with oesophagogastric adenocarcinoma. Br J Surg.2008;95:721–6.

28. Nakagawa S, Nashimoto A, Yabusaki H. Role of staging laparoscopy with peritoneal lavage cytology in the treatment of locally advanced gastric cancer.Gastric Cancer. 2007;10:29–34.

29. Mochiki E, Ohno T, Kamiyama Y, Aihara R, Nakabayashi T, Asao T, et al. Laparoscopy-assisted gastrectomy for early gastric cancer in young and elderly patients. World J Surg. 2005;29:1585–91.

30. Lee JH, Han HS, Lee JH. A prospective randomized study comparing open Vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer: Early results. Surg Endosc. 2005;19:168–73.

31. Jiang X, Hiki N, Yoshiba H, Nunobe S, Kumagai K, Sano T, et al. Laparoscopy-assisted gastrectomy in patients with previous endoscopic resection for early gastric cancer. Br J Surg. 2011;98:385–90.

32. Kinoshita T, Shibasaki H, Oshiro T, Ooshiro M, Okazumi S, Katoh R. Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer: A report of short-term outcomes. Surg Endosc. 2011;25:1395–401.

33. Cho WY, Kim YJ, Cho JY, Bok GH, Jin SY, Lee TH, et al. Hybrid natural orifice transluminal endoscopic surgery: Endoscopic full-thickness resection of early gastric cancer and laparoscopic regional lymph node dissection- 14 human cases.Endoscopy. 2011;43:134–9.

34. Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, Azuma T, Fujimoto S, Oba H, et al. Meta-analysis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer. J Surg Res. 2011;171:479–85.

35. Huang JL, Wei HB, Zheng ZH, Wei B, Chen TF, Huang Y, et al. Laparoscopy-assisted D2 radical distal gastrectomy for advanced gastric cancer. Dig Surg.2010;27:291–6.

36. Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Sansonetti A, Lirici MM, Napolitano C, et al. Videolaparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for gastric cancer. Am J Surg. 2004;188:728–35.

37. Ballesta Lopez C, Ruggiero R, Poves I, Bettonica C, Procaccini E. The contribution of laparoscopy to the treatment of gastric cancer. Surg Endosc.2002;16:616–9.

38. Miyashiro I, Kishi K, Yano M, Tanaka K, Motoori M, Ohue M, et al. Laparoscopic detection of sentinel node in gastric cancer surgery by indocyanine green fluorescence imaging. Surg Endosc. 2011;25:1672–6.

39. Etoh T, Shiraishi N, Kitano S. Laparoscopic gastrectomy for cancer. Dig Dis.2005;23:113–8.

40. Kawamura H, Yokota R, Homma S, Kondo Y. Comparison of respiratory function recovery in the early phase after laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy. Surg Endosc. 2010;24:2739–42.

41. Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, Azuma T, Fujimoto S, Oba H, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer. J Gastrointest Surg. 2010;14:958–64.

42. Orsenigo E, Di Palo S, Tamburini A, Staudacher C. Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: A monoinstitutional Western center experience. Surg Endosc. 2011;25:140–5.

43. Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, et al. Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach: Results and 5-year survival. Surg Endosc. 2010;24:2594–2602.

44. Qian F, Yu PW, Hao YX, et al. Laparoscopy-assisted resection for gastric stump cancer and gastric stump recurrent cancer: A report of 15 cases. Surg Endosc.2010;24:3205–9.

45. Cho GS, Kim W, Kim HH, Ryu SW, Kim MC, Ryu SY. Multicentre study of the safety of laparoscopic subtotal gastrectomy for gastric cancer in the elderly. Br J Surg. 2009;96:1437–42.

46. Kim MC, Heo GU, Jung GJ. Robotic gastrectomy for gastric cancer: Surgical techniques and clinical merits. Surg Endosc. 2010;24:610–5.

47. Azagra JS, Ibañez-Aguirre JF, Goergen M, et al. Long-term results of laparoscopic extended surgery in advanced gastric cancer: A series of 101 patients.Hepatogastroenterology. 2006;53:304–8.

48. Kim MC, Jung GJ, Kim HH. Learning curve of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymphadenectomy for early gastric cancer. World J Gastroenterol. 2005;11:7508–7511.

49. Usui S, Yoshida T, Ito K, Hiranuma S, Kudo SE, Iwai T. Laparoscopy-assisted total gastrectomy for early gastric cancer: Comparison with conventional open total gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15:309–14.

50. Shinohara T, Kanaya S, Taniguchi K, Fujita T, Yanaga K, Uyama I. Laparoscopic total gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer. Arch Surg.2009;144:1138–42.

Адрес за кореспонденция:Полк. Доц. д-р Венцислав Мутафчийски д.м.

гр. София, 1606, ул. „Г. Софийски” № 3, Българиятел. 02/9225487

e-mail: [email protected]

Address for correspondence:Col. Ass. Prof. Ventzislav Mutafchijski M.D., Ph.D. Sofia, 1603, 3“G. Sofiyski” Str. Тel. +359 29225487 e-mail: [email protected]

9

Ендоскопска комбинирана интраренална хирургия в Galdakao - модифицирана позиция на пациента в сравнение с перкутанна нефролитотрипсия в положение по корем при пациенти с BMI ≥ 25 kg/m2

Endoscopic Combined Intrarenal Surgery in Galdakao Modified Supine Valdivia Patient Position In Comparison with Percutaneous Nephrolithotripsy in Prone Position in Patients With BMI ≥ 25 кg/m2

К. Петкова, И. Салтиров

Клиника по Ендоурология и ЕКЛКатедра по Урология и НефрологияВоенномедицинска академия, София

K. Petkova, I.Saltirov

Clinic of Endourology and SWLDepartment of Urology and NephrologyMilitary Medical Academy, Sofia

ЕНДОУРОЛОГИЯОригинална статия

РЕЗЮМЕВъведение и цел: Перкутанната нефролитотрипсия (PCNL) е „златния стандарт” в лечението на конкременти в бъбрека с размер над 20 мм. Нарастващата честота на обезитет в световен мащаб и повишената честота на уролитиаза при тези пациенти поставя предизвикателства в минимално-инвазивното им лечение. Galdakao-мо-дифицираната позиция на пациента (GMSV) дава възможност за извършване на ендоскопска комбинирана интраренална хирургия (ECIRS) и предоставя анесте-зиологични предимства, особено при пациенти с придружаващи заболявания и висок анестезиологичен риск. Целта на настоящето проучване е да се направи сравнителен анализ на ефективността и безопасността на ECIRS в в GMSV позиция в сравнение с PCNL в положение на пациента по корем при пациенти с ВМI ≥ 25 kg/m2.Материал и методи: Извърши се проспективно нерандомизирано проучване, включващо 187 пациенти с 191 бъбречни единици, при които са извършени 34 (17,8%) ECIRS процедури и 157 (82,2%) PCNL в положение по корем за периода Май 2011 година – Май 2014 година в Катедра Урология и нефрология на Военно-медицинска академия – София. Проспективно се анализираха и сравниха данните за размер и положение на конкрементите, ефективността на операцията, опера-тивното време и честотата на интра- и постоперативните усложнения.Резултати: Сравнителният анализ на предоперативните характеристики на паци-ентите с висок BMI в двете групи показа висока честота на рецидивна уролитиаза и повишен предоперативен анестезиологичен риск в тази популация пациенти. Пациентите от ECIRS-групата имаха сигнификантно по-висок индекс на телесна маса (BMI) в сравнение с групата, оперирани в положение по корем (31,4±7,1

ABSTRACTIntroduction & Objective: Percutaneous nephrolithotripsy is the “gold standart” in the treatment of large and/or complex kidney lithiasis. The rising prevalence of obesity worldwide and the higher incidence of urolithiasis in these patients pose some challenges in the minimally invasive treatment of this patient group. The Galdakao-modified supine Valdivia position (GMSV) allows for endoscopic combined intrarenal surgery (ECIRS) and has some anaesthesiological advantages, especially in patients with concomitant diseases and higher American Society of Anesthesiologists (ASA) scores. The objective of this retrospective study is to compare the efficacy and safety of ECIRS performed in Galdakao-modified supine Valdivia position (GMSV) with PCNL in prone position in patients with ВМI ≥ 25 kg/m2.Material & Methods: A prospective non-randomized trial, including 187 patients with 191 renal units was performed between May 2011 and May 2014. 34 (17,8%) renal units underwent ECIRS in GMSV position and 157 (82,2%) – PCNL prone. Data on the stone size and location, stone-free rate, operating time, intra- and postoperative complications were compared. Results: The comparative analysis of patients’ preoperative characteristics showed a high incidence of recurrent urolithiasis and comorbidities in both groups. Patients in ECIRS-group had significantly higher mean body mass index (BMI) compared to the prone group (31,4±7,1 vs 27,1±2,5; p=0,001). The mean operative time was significantly shorter for the prone group (51,8±12,2 vs 66,8±14,1 min; p<0,001). Stone free rate was slightly lower for the ECIRS group, but not statistically significant (82,4% vs 89,2%; p=0,268). There was no statistically significant difference in the intra- and postoperative complications rate between the two groups (respectively, р=0,380 and р=0,745).


10


срещу 27,1±2,5 kg/m2; p=0,001). Средното оперативно време беше сигнифи-кантно по-кратко в групата, оперирани в положение по корем (51,8±12,2 срещу 66,8±14,1 мин; p<0,001). Ефективността след една процедура беше по-ниска в ECIRS-групата, без да достигне статистическа значимост (82,4% срещу 89,2%; p=0,268). Не се установиха статистически значими разлики в честотата на ин-тра- и постоперативните усложнения между двете групи (съответно, р=0,380 и р=0,745). Заключение: Резултатите от това проспективно проучване предполагат, че ECIRS в GMSV положение при пациенти с BMI ≥ 25 kg/m2 е с резултати, сравними със стандартната PCNL без статистически значими разлики в ефективността и безо-пасността, при избягване на потенциалните усложнения от положението по коремКлючови думи: Перкутанна нефролитотрипсия, Ендоскопска комбинирана интра-ренална хорургия, Galdakao модифицирана Valdivia позиция на пациента по корем

Conclusions: The results of this prospective study suggest that ECIRS in Galdakao-modified supine Valdivia position is a safe and effective procedurе in patients with BMI ≥ 25 kg/m2, with no statistically significant differences in stone free rates and complication rates compared to PCNL in prone position, without the potential complications of the prone position.Key words: Percutaneous nephrolithotripsy, Endoscopic combined intrarenal surgery, Galdacao modified supine Valdivia patient position

ВЪВЕДЕНИЕВъвеждането на перкутанната нефролитотрипсия

(PCNL) в рутинната клинична практика през 80те го-дини на 20ти век даде възможност за минимално ин-вазивно лечение на пациенти с големи по обем и/или усложнени бъбречни конкременти, които дото-гава бяха лекувани с отворени оперативни техники (пиелолитотомия, анатрофична нефролитотомия). Съвременните минимално-инвазивни методи за лече-ние на уролитиазата позволяват индивидуализиран подход към пациента, като изборът на терапевтичен метод се основава на голям брой фактори, както от страна на пациента, така и от страна на оператора, а също и икономически фактори, налична апаратура и инструментариум. Нарастващата честота на обезитет в световен мащаб и повишената честота на уролити-аза при тези пациенти поставя предизвикателства в минимално-инвазивното лечение на уролитиазата [1-3]. Според някои изследователи PCNL при паци-енти с обезитет е с по-ниска ефективност, технически по-трудна и асоциирана с по-висока честота на ин-тра- и постоперативни усложнения [4,5]. Други про-учвания установяват, че обезитетът е независим пре-диктор за продължителността на болничния престой, размера на резидуалните фрагменти и постоператив-ните усложнения [6,7]. Въвеждането на позициите по гръб за извършване на PCNL позволи приложението им при пациенти с обезитет за намаляване на риска от свързаните с положението по корем усложнения. Galdakao-модифицираното Valdivia положение по корем (GMSV) дава възможност за извършване на ендоскопска интраренална хирургия (ECIRS) в опит за повишаване на ефективността, намаляване на не-

обходимостта от допълнителни манипулации при не-пълно отстраняване на конкремента, намаляване на усложненията от операцията и намаляване на иконо-мическите разходи за лечение на пациенти с услож-нена бъбречна литиаза, при които често са необходи-ми повече от една хоспитализации и манипулации.

Целта на настоящето проучване е да се направи сравнителен анализ на ефективността и безопасност-та на ECIRS в в GMSV позиция в сравнение с PCNL в положение на пациента по корем при пациенти с ВМI ≥ 25 kg/m2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИПАЦИЕНТИИзвърши се проспективно нерандомизирано

проучване, включващо 187 пациенти с 191 бъбреч-ни единици, при които са извършени 34 (17,8%) ECIRS процедури и 157 (82,2%) PCNL в положение по корем за периода Май 2011 година – Май 2014 година в Катедра Урология и нефрология на Воен-номедицинска академия – София. Изборът на по-зиция за PCNL се извършваше по предпочитание на оператора, като GMSV беше предпочитана при пациенти с висок BMI, ASA III клас и при пациенти с усложнени форми на уролитиаза, при които ед-новременния ретрограден и антеграден достъп до кухинната система би повишил вероятността за ус-пешно премахване на конкрементите. Проспектив-но се анализираха и сравниха данните за размер и положение на конкрементите, ефективността на операцията, оценявана по липсата на остатъчни фрагменти, оперативното време и честотата на ин-тра- и пост оперативните усложнения.

11

И. Салтиров, К. Петкова • Ендоскопска комбинирана интраренална хирургия в Galdakao - модифицирана позиция...

ПРЕДОПЕРАТИВНИ ИЗСЛЕДВАНИЯПредоперативното изследване на пациентите

включваше анамнеза, физикален преглед, лаборатор-ни изследвания, образни изследвания – ехография, обзорна рентгенография на отделителната система, венозна урография или компютърна томография и оценка на анстезиологичния риск по ASA. BMI беше изчисляван при всички пациенти като част от физи-калното изследване и за определяне на оператив-ния риск и вземане на решение за интраоперативно позициониране на пациента. Използвахме следната формула: BMI = тегло (kg) / [ръст (m)]2. Пациентите бяха класифицирани по категории в зависимост от BMI по Международната класификация за възраст-ни според BMI. Размерите на камъка бяха определя-ни от най-дългия и най-късия диаметър измерен на рентгенологичните изследвания, а при множествена литиаза – от сумата на най-големите диаметри. По-въхността на камъка беше изчислявана по форму-лата на Tiselius и Andersson: повърхност на камъка = дължина x ширина x 3,14 x 0,25. За предоперативна оценка на вероятната ефективност на PCNL след една процедура и планиране на операцията в зависимост от характеристиките на конкремента и анатомията на бъбрека на образните изследвания беше прилагана класификацията Guy’s stone score. Всички пациенти бяха хоспитализирани един ден преди операцията и

при всички беше започнато антибиотично лечение и тромбоемболична профилактика с нискомолекулен хепарин.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКАОперативното лечение на пациентите включваше извършване на PCNL в 2 позиции: стандартно поло-жение по корем и Galdakao-модифицирана позиция по гръб. При пациентите оперирани в GMSV позиция прилагахме ендоскопска интраренална хирургия (ECIRS) с едновременен ретрограден и антеграден достъп до кухинната система на бъбрека. Опера-тивната техника на ECIRS включва позициониране на пациента в GMSV положение, осъществяване на ретрограден достъп до уретера и бъбрека с 8.4 Fr флексибилен уретерореноскоп и едновременно създаване и на 25 Fr нефростомен канал и осъщест-вяване на антеграден достъп до колекторната сис-тема на бъбрека с ригиден нефроскоп (Фиг. 1). Хи-рургичната техника на PCNL в положение по корем следва етапите на перкутанния достъп при извърш-ване на ECIRS, без едновременно наличие на ретро-граден ендоскопски достъп до кухинната система на бъбрека. В края на всяка операция рутинно се поста-вя нефростома, която се сваля на първи постопера-тивен ден, а при необходимост в уретера може да се въведе и уретерален стент. (Фиг. 1)

Фиг. 1 Пациентка с обезитет в Galdakao-модифи-цирано Valdivia положение по гръб


12


ПОСТОПЕРАТИВНО ПРОСЛЕДЯВАНЕЗа оценка на терапевтичния резултат при всички

пациенти бяха прилагани образни методи, включващи трансабдоминална ехография и/или обзорна рентге-нография след премахване на нефростомата (24-48h); трансабдоминална ехография, обзорна рентгеногра-фия и/или NCCT на отделителната система на 3ти сле-доперативен месец. Ефективността на операцията беше определяна по липсата на остатъчни фрагменти от конкрементите или наличието на остатъчни фраг-менти с размери под 5 мм на контролното образно изследване след операцията и на 3ти следоперативен месец. Оперативното време беше изчислявано от мо-мента на позициониране на пациента на операцион-ната маса в положение за операция и подготовка на оперативното поле до завършването на операцията (поставянето на нефростомната тръба или изважда-нето на ендоскопа при tubeless процедура). Безопас-ността на методите беше определяна по честотата на интра- и постоперативните усложнения.

СТАТИСТИЧЕСКИ АНАЛИЗСравнителният анализ на данните от двете групи

пациенти се извърши чрез Student t-test за метричните променливи и с Pearson chi-square и Fisher’s exact test за категорийните променливи, при ниво на значимост р < 0,05. Анализите бяха извършени със SPSS v.16.0.1.

РЕЗУЛТАТИСравнителният анализ на предоперативните ха-

рактеристики на пациентите с висок BMI в двете гру-пи показа висока честота на рецидивна уролитиаза и повишен предоперативен анестезиологичен риск в тази популация пациенти. Средният BMI беше сиг-нификантно по-висок в групата с ECIRS, което коре-лира и с по-високата честота на морбиден обезитет в тази група пациенти (Таблица 1).

Сравнителният анализ на разпределението на пациентите от двете групи по придружаващи забо-лявания (Фиг. 2) не установи статистически значима разлика (р=0.510).Сравнителният анализ на ефективността на ECIRS в GMSV положение на пациента по гръб и стандарт-ната PCNL в положение по корем показва по-ниска ефективност на ECIRS – 82,4% срещу 89,2% след една процедура, като разликата не е статистически значима (р=0.268). Не се установява статистически значима разлика и в ефективността на 3ти следо-перативен месец (р=0.838) (Таблица 2). Сравнител-ният анализ на интра- и постоперативните услож-нения не показва статистически значима разлика в честотата между двете групи пациенти (съответно, р=0.380 и р=0.745).

Фиг. 2. Сравнителен анализ на честотата на придружаващи заболявания при пациенти с обезитет

73.4%

29.4%

14.7%

2.9%

71.9%

14.0%

8.3%

3.2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Артериална хипертония

Захарен диабет

ИБС

Сърдечна аритмияECIRS PCNL prone

73.4%71.9%

14.0%

13


Таблица 1. Сравнителен анализ на предоперативните характеристики на пациентите с BMI ≥ 25 kg/m2

ECIRS(n=34)

PCNL prone(n=157)

p-value

Средна възраст (години±SD) 51,7±11,4 55,1±10,3 0.113

Пол (n, %)• Жени• Мъже

17 (50,0%)17 (50,0%)

83 (52,9%)74 (47,1%)

0.454

Рецидивна уролитиаза (n, %) 7 (20,6%) 20 (12,7%) 0.276

Предоперативна уроинфекция (n, %) 8 (23,5%) 25 (15,9%) 0.318

Среден BMI (kg/m2 ± SD) 31,4±7,1 27,1±2,5 0.001

BMI класификация (n, %)• Наднормено тегло (BMI 25-29,9 kg/m2)• Морбиден обезитет (BMI ≥ 30 kg/m2)

19 (55,9%)15 (44,1%)

146 (93,0%)11 (7,0%)

0.000

Среден предоперативен Hg (g/l ± SD) 142,9±13,4 142,6±17,7 0.899

Среден предоперативен серумен креатинин (μmol/l ± SD) 98,8±32,1 97,9±51,2 0.902Средна предоперативна eGFR, изчислена по MDRD (mL/min/1.73 m2±SD) 70,2±20,3 72,9±22,4 0.698Единствен бъбрек (n, %)• Контралатерална нефректомия• Афункция на контралатералния бъбрек

1 (2,9%)1 (2,9%)

1 (0,6%)2 (1,3%)

0.376

Предоперативен анестезиологичен риск по ASA (n, %)• ASA I клас• АSA II клас• ASA III клас

7 (20,6%)21 (61,8%)6 (17,6%)

40 (25,5%)109 (69,4%)

8 (5,1%)

0.038

Характеристика на конкремента (n, %)• Солитарен конкремент• Множествена литиаза• Комплетен коралиформен конкремент• Инкомплетен коралиформен конкремент

4 (11,8%)13 (38,2%)15 (44,1%)

2 (5,9%)

75 (47,8%)30 (19,1%)38 (24,2%)14 (8,9%)

0.001

Средна дължина на конкремента (mm±SD) 41,2±17,7 37,8±17,2 0.310

Средна повърхност на конкремента (mm2±SD)

1341,8±890,5 1035,9±852,0 0.074

Guy’s stone score класификация• GS 1• GS 2• GS 3• GS 4

2 (5,9%)9 (26,5%)7 (20,6%)

16 (47,1%)

71 (45,2%)27 (17,2%)23 (14,6%)36 (22,9%)

0.000

ОБСЪЖДАНЕМинимално-инвазивното лече-

ние на уролитиазата при пациенти с обезитет е предизвикателство в съвременната ендоурология в ня-колко аспекта. Повишената чессто-та на придружаващи заболявания като захарен диабет, артериална хипертония, исхемична болест на сърцето и на следоперативни ус-ложнения (дълбока венозна тром-боза, белодробна тромбоемболия) при тези пациенти, ги поставят в повишен анестезиологичен и пре-доперативен риск. В проучвания различни автори са установили повишена честота на раневи ин-фекции, дълбока венозна тромбо-за, белодробна тромбоемболия, сърдечни аритмии, миокарден инфаркт при пациенти с обезитет, подложени на PCNL [8,9]. Освен това по-високата честота на големи по обем конкременти, влошената рентгенова визуализация, по-го-лямото отстояние на бъбрека от повърхността на тялотото („skin-to-stone distance”) и необходимостта от по-дълги инструменти и консу-мативи поставят някои технически предизвикателства пред ендоуро-логичното лечение [10,11]. Според някои изследователи PCNL при пациенти с обезитет е с по-ниска ефективност, технически по-трудна и асоциирана с по-висока честота на интра- и постоперативни услож-нения [4,5]. В други серии пациенти наличието на обезитет не корелира с ефективността и безопасността на PCNL [12-14]. Според други про-учвания обезитетът е независим предиктор за продължителността на болничния престой, размера на резидуалните фрагменти и по-стоперативните усложнения [6,7].

Асоциацията на обезитета със


14


сърдечно-съдови заболявания и повишен предоперативен риск поставя въпроса и за оптималното позициониране на тези пациенти при извършване на PCNL. Компре-сията на абдомена в положение по корем носи риск от намаляване на белодробния капацитет и венти-лацията, компресия на вена кава и намалено преднатоварване на сърцето. За предотвратяване на тези потенциални усложнения ня-кои автори предлагат алтернатив-

Таблица 2. Сравнителен анализ на ефективността и интраоперативните характеристики при пациентите с BMI ≥ 25 kg/m2

ECIRS(n=34)

PCNL prone(n=157)

p-value

Ефективност след една процедура (n, %) 28 (82,4%) 140 (89,2%) 0.268Ефективност на 3ти следоперативен месец (n, %)

31 (93,9%) 145 (92,9%) 0.838

Средно оперативно време (min±SD) 66,8±14,1 51,8±12,2 0.000Лечение на остатъчни фрагменти (n, %)• SWL• RIRS

3 (8,8%)0 (0%)

7 (4,5%)0 (0%)

0.300

Допълнителни процедури (n, %)• Stent JJ• URS

1 (2,9%)0 (0%)

3 (1,9%)0 (0%)

0.547

Среден постоперативен Hg (g/l ± SD) 121,7±17,9 124,8±19,3 0.393Среден постоперативен спад на Hg (g/l ± SD) 21,2±12,5 17,8±10,2 0.090Среден постоперативен серумен креатинин (μmol/l ± SD)

101,1±27,9 102,4±79,0 0.923

Средна постоперативна eGFR, изчислена по MDRD (mL/min/1.73 m2±SD)

67,7±19,3 70,5±19,9 0.468

Интраоперативни усложнения (n, %)• Перфорация на кухинната система• Хеморагия

2 (5,9%)0 (0%)

2 (5,9%)

3 (2,5%)1 (0,6%)3 (1,9%)

0.380

Постоперативни усложнения усложнения (n, %)• Фебрилитет• Хемотрансфузия• Уросепсис• Уринарна фистула• AV-фистула с необходимост от хемотрансфузия

8 (23,5%)3 (8,8%)2 (5,9%)0 (0%)

2 (5,9%)1 (2,9%)

20 (12,7%)6 (3,8%)3 (1,9%)1 (0,6%)4 (2,5%)2 (1,3%)

0.745

ни положения за PCNL в тази група пациенти – пълно положение по гръб, модифицирано положение по гръб или латерално положение [15-18]. Имайки предвид данните от литературата, все повече авто-ри предпочитат извършването на PCNL в положение по гръб в тази популация пациенти. В нашата практика ние предпочитаме GMSV положението при пациенти с обе-зитет и с морбиден обезитет. Тази позиция ни предлага удобствата на

еднократно позициониране на па-циента, без необходимост от пов-торно позициониране, което съз-дава възможности за травми, както на пациента, така и на персонала; избягване на свързани с положе-нието по корем усложнения; дос-тъп на анестезиолога до дихател-ните пътища на пациента в случаи на поява на респираторни услож-нения; възможност за извършване на едновременен ретрограден и антеграден достъп.

В нашето проучване, във връз-ка с приоритетното прилагане на GMSV положението при пациенти с обезитет, при сравнителният ана-лиз на предоперативните характе-ристики на пациентите установява-ме сигнификантно по-висок среден BMI в ECIRS групата, спрямо стан-дартната PCNL, което е свързано с по-висока честота на придружава-щи заболявания и повишения опе-ративен риск. Впечатление прави относително високия процент предшестващи оперативни интер-венции и манипулации по повод уролитиаза и в двете групи паци-енти. Тези данни съвпадат с докла-ваните от Fuller et al. в рамките на Global PCNL study на CROES върху пациенти с обезитет, при които ав-торите установяват сигнификантно по-висока честота на кардиоваску-ларни заболявания и захарен ди-абет и повишен предоперативен риск по ASA [19]. Същата тенден-ция се наблюдава и в проучване на Bagrodia et al. за влиянието на BMI върху резултатите от PCNL [4].

Сравнителният анализ на пре-доперативните характеристики на конкрементите в двете групи паци-енти в нашето проучване показва по-висока честота на солитарни конкременти в групата, оперирани

15


с PCNL по корем. И в двете групи пациенти се очер-тава тенденцията за относително висок процент на-личие на комплетни коралиформени конкременти при пациентите с обезитет (44,1% срещу 24,2%). Тази тенденция към повишена честота на коралиформена литиаза се наблюдава и при докладвани в литература-та проучвания върху перкутанното лечение на уроли-тиазата при пациенти с обезитет [4,19].

Сравнителният анализ на ефективността на ECIRS в GMSV положение на пациента и стандартната PCNL в положение по корем показва по-ниска ефективност на ECIRS – 82,4% срещу 89,2% след една процедура, като разликата не е статистически значима (р=0.268). Не се установява статистически значима разлика и в ефективността на 3ти следоперативен месец (р=0.838). Тези резултати трябва да се интерпретират във връз-ка с предоперативните характеристики на пациенти-те, показващи по-висока честота на коралиформена литиаза в ECIRS групата. Mazzucchi et al. правят срав-нителен анализ на ефективността и безопасността на PCNL в положение по гръб и в положение по корем при пациенти с обезитет и BMI >30 kg/m2 [20]. По от-ношение на ефективността на PCNL авторите не на-блюдават статистически значима разлика – 83,3% в положение по корем и 78,1% в положение по гръб (р=0.28). Не се установява разлика в общата често-та на постоперативните усложнения (р=0.77), като и в двете групи пациенти не са наблюдавани интра-оперативни и анестезиологични усложнения [20]. Sanguedolce et al. също правят сравнителен анализ на PCNL в положение по корем и по гръб при 55 пациен-ти с обезитет. Авторите не установяват сигнификантни разлики в ефективността и безопасността между две-те групи пациенти, като и в двете групи не са доклад-вани кардиологични и анестезиологични усложнения [21]. Влиянието на обезитета върху ефективността и безопасността на PCNL е изследвано и в рамките на Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) PCNL Study [19]. Ефективността на PCNL е по-ниска в групите пациенти с наднормено тегло, което корелира и с по-високата честота на допълнителни процедури в тази група пациенти.

Сравнителният анализ на интра- и постоператив-ните усложнения в нашето проучване не показа ста-тистически значима разлика в честотата между двете групи пациенти. Въпреки, че в някои проучвания обе-зитетът е независим предиктор за продължителнос-

тта на болничния престой, размера на резидуалните фрагменти и постоперативните усложнения, други изследвания не установяват такава зависимост от BMI [6,7]. Tomaszewski et al. изследват влиянието на BMI върху резултатите от PCNL върху 234 пациенти, раз-делени в четири групи според BMI [22]. При сравни-телния анализ авторите не установяват статистически значими разлики в ефективността (р=0.82), средния болничен престой (р=0.53), честотата на следопера-тивни усложнения (р=0.13) и средния спад на хемог-лобина (р=0.22) между четирите групи пациенти. В проучването си El-Assmy et al. изследват влиянието на BMI върху ефективността и безопасността на PCNL не установяват сигнификантни разлики в ефективността (р=0.38), честотата на постоперативни усложнения (р=0.66) и в необходимостта от допълнителни проце-дури (р=0,60) в зависимост от BMI [14].

Като лимитиращи фактори на настоящето прос-пективно проучване отчитаме неговия нерандоми-зиран характер и неравномерното разпределение на пациентите в двете групи по брой, което е свързано с приоритетното прилагане на ECIRS в GMSV позиция при усложнени клинични случаи, поради технически-те изисквания и сложността на оперативната техника, изискваща обезпеченост с инструментариум, двама оператори и опитен помощен персонал.

ЗАКЛЮЧЕНИЕРезултатите от това проспективно проучване

предполагат, че ECIRS в GMSV положение при пациен-ти с BMI ≥ 25 kg/m2 е с резултати, сравними със стан-дартната PCNL без статистически значими разлики в ефективността и безопасността, при избягване на по-тенциалните усложнения от положението по корем.

БИБЛИОГРАФИЯ:1. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak JC,

Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999–2004. JAMA 2006; 295(13):1549-55.

2. Semins MJ, Shore AD, Makary MA, Magnuson T, Johns R, Matlaga BR. The association of increasing body mass index and kidney stone disease. J Urol 2010;183(2):571-575

3. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Speizer FE, Stampfer MJ. Body size and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol 1998; 9(9):1645-52.

4. Bagrodia A, Gupta A, Raman JD, Bensalah K, Pearle MS, Lotan


16


Y. Impact of body mass index on cost and clinical outcomes after percutaneous nephrostolithotomy.Urology 2008; 72(4):756–760.

5. Faerber GJ, Goh M. Percutaneous nephrolithotripsy in the morbidly obese patient. Tech Urol 1997;3:89–95.

6. Olbert PJ, Hegele A, Schrader AJ, Scherag A, Hofmann R. Pre- and perioperative predictors of short-term clinical outcomes in patients undergoing percutaneous nephrolitholapaxy. Urol Res 2007;35(5):225–30.

7. Tefekli A, Kurtoglu H, Tepeler K, et al. Does the metabolic syndrome or its components affect the outcome of percutaneous nephrolithotomy? J Endourol 2008;22(1):35–40.

8. Wu P, Wang L, Wang K. Supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi: A meta analysis. Int Urol Nephrol 2011; 43(1):67-77

9. Derksen JE, Carson CC. Obese patients and the problems they present to urologists. AUA Update series XXI Lesson 2002;12:89–96.

10. Andreoni C, Afane J, Olweny E, Clayman RV. Flexible ureteroscopic lithotripsy: First-line therapy for proximal ureteral and renal calculi in the morbidly obese and superobese patient. J Endourol 2001; 15(5):493-8.

11. Pearle MS, Nakada SY, Womack JS, Kryger JV. Outcomes of contemporary percutaneous nephrostolithotomy in morbidly obese patients. J Urol 1998;160:669–673.

12. Sergeyev I, Koi PT, Jacobs SL, Godelman A, Hoenig DM. Outcome of percutaneous surgery stratified according to body mass index and kidney stone size. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17(3):179–83

13. Carson CC III, Danneberger JE, Weinerth JL. Percutaneous lithotripsy in morbid obesity. J Urol 1988;139:243–245.

14. El-Assmy AM, Shokeir AA, El-Nahas AR, et al. Outcome of percutaneous nephrolithotomy: Effect of body mass index. Eur Urol 2007;52(1):199–204.

15. Kerbl K, Clayman RV, Chandhoke PS, Urban DA, De Leo BC, Carbone JM. Percutaneous stone removal with the patient in a flank position. J Urol 1994;151(3):686–8.

16. Ibarluzea G, Scoffone CM, Cracco CM, et al. Supine Valdivia and modified lithotomy position for simultaneous anterograde and retrograde endourological access. BJU Int 2007; 100(5):233–6.

17. Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Percutaneous nephrolithotomy in the supine position: technical aspects and functional outcome compared with the prone technique. Urology 2002; 60(3):388–92.

18. Gofrit ON, Shapiro A, Donchin Y et al. Lateral decubitus position for percutaneous nephrolithotripsy in the morbidly obese or kyphotic patient. J Endourol 2002; 16(6):383-6.

19. Fuller A, Razvi H, Denstedt JD, et al.; CROES PCNL Study GroupThe CROES percutaneous nephrolithotomy global study: the influence of body mass index on outcome. J Urol 2012;188(1):138-144

20. Mazzucchi E, Vicentini FC, Marchini GS, Danilovic A, Brito AH, Srougi M. Percutaneous nephrolithotomy in obese patients: comparison between the prone and total supine position. J Endourol 2012;26(11):1437-42

21. Sanguedolce F, Cracco C, Grande S, Scoffone C, Kallidonis P, Liatsikos E et al. International cooperation in endourology: supine vs prone percutaneous nephrolithotomy in obese patients. J Urol Suppl 2011; 185 (4S):e730

22. Tomaszewski JJ, Smaldone MC, Schuster T, Jackman SV, Averch TD. Outcomes of percutaneous nephrolithotomy stratified by body mass index. J Endourol 2010;24(4):547-50

Адрес за кореспонденция:Д-р Кремена Петкова, д.м.

Военномедицинска академия - СофияКатедра Урология и нефрология

Клиника Ендоурология и ЕКЛБул. “Г. Софийски” 3

София 1606Тел. +359 887626583


Adress for correspondence:Dr. Kremena Petkova, MD, PhDMilitary Medical Academy - SofiaDepartment of Urology and NephrologyClinic of Endourology and SWL3, Georgi Sofiiski blvd.1606 SofiaTel. +359 887626583e-mail: [email protected]; www.urology-vma.bg

17

Минимално инвазивна перкутанна нефролитотрипсия за лечение на конкременти в бъбрека с размери до 30 мм

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy for the Treatment of Renal Stones Smaller than 30 mm

И. Салтиров, К. Петкова

Клиника по Ендоурология и ЕКЛКатедра по Урология и НефрологияВоенномедицинска академия, София

I.Saltirov, K. Petkova

Clinic of Endourology and SWLDepartment of Urology and NephrologyMilitary Medical Academy, Sofia

ЕНДОУРОЛОГИЯОригинална статия

РЕЗЮМЕВъведение и цел: Перкутанната нефролитотрипсия (PCNL) е метода на избор в лечението на големи по обем и/или усложнени конкременти в бъбрека. Хирур-гичната техника на PCNL включва използването на нефростомен канал с размери от 24 до 34 Fr, т. нар. стандартна PCNL. С цел намаляване на хеморагичните услож-нения от PCNL през последните години беше предложена техниката на минимално инвазивна PCNL (mini-perc), позволяваща работа през по-малък по размер неф-ростомен канал (14-18 Fr). С по-малката си инвазивност mini-perc все повече се налага и като алтернатива на екстракорпоралната литотрипсия (SWL) и ретроград-ната интраренална хирургия (RIRS) в някои клинични ситуации, като конкременти резистентни на SWL, камъни в долна група чашки на бъбрека, камъни в каликс дивертикул и др. Целта на това проспективно проучване е да се определи ефектив-ността и безопасността на mini-perc в лечението на пациенти с камъни в бъбрека с размери ≤ 30 мм.Материал и методи: Анализирахме данните на 21 пациенти с камъни в бъбрека с размери ≤ 30 мм, при които е извършена mini-perс в периода Януари 2014 – Август 2014 година. Проспективно бяха анализирани данните за размер и лока-лизация на конкрементите, ефективност и интра- и постоперативни усложнения. Ефективността на метода беше оценявана по липсата на конкременти или наличи-ето на остатъчни фрагменти с размер < 5 мм на контролните образни изследвания (обзорна рентгенография и ехография) на 3ти следоперативен ден. Оперативната техника включваше пункция на колекторната система на бъбрека и едностъпкова

ABSTRACTIntroduction and objective: Percutaneous nephrolitotripsy (PCNL) is the treatment of choice for large and/or complex urolithiasis. Standard PCNL is performed through a 24 – 34 Fr nephrostomy tract. In an effort to reduce the morbidity of PCNL, the technique of minimally invasive PCNL (mini-perc) through a 14 – 18 Fr nephrostomy tract was proposed recently. Mini-perc is becoming more and more popular as an alternative treatment method to shockwave lithotripsy (SWL) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) in some clinical scenarios such as stones resistant to SWL, lower pole stones, stones in calyceal diverticula etc. The objective of this prospective study is to evaluate the efficacy and safety of mini-perc for the treatment of renal stones smaller than 30 mm. Material and methods: The medical records of 21 patients with renal stones ≤ 30 mm, who underwent mini-perc from January 2014 to August 2014, were prospectively analyzed. Data on stone size and location, stone-free rate, intra- and postoperative complications rates were collected. Efficacy was defined as patients being stone-free or with residual fragments < 5 mm on imaging studies (plain radiography and ultrasound) on 3rd postoperative day. The surgical technique of mini-perc included renal puncture and subsequent one-step 18Fr tract dilation. Lithotripsy was performed with a Holmium:YAG laser and stone fragments were evacuated through the Amplatz shtaft.Results: Patient’s mean age was 49,1±12,5 years and mean stone size - 23,3±5,1 mm. 23,8% of the stones were located in the lower calyces and 71,5% - in the renal pelvis. Mean operative time was 46,5±10,2 min. Stone-free rate was 95,2%. There were no intraoperative complications. Postoperative complications were present in 2 patients


18


дилатация на нефростомен канал до 18 Fr. Литотрипсията на конкремента беше извършвана с Holmium:YAG лазер, а евакуацията на фрагментите се извършваше през работния Amplatz шафт.Резултати: Средната възраст на пациентите беше 49,1±12,5 години, а средният размер на конкрементите беше 23,3±5,1 мм. Локализацията на конкрементите в 23,8% от случаите беше в долна група чашки на бъбрека, а в 71,5% - в бъбречното легенче. Средното оперативно време беше 46,5±10,2 мин. Ефективността на ме-тода беше 95,2%, без наличие на интраоперативни усложнения. Постоперативни усложнения бяха наблюдавани при 2 пациенти (9,6%) – постоперативен фебри-литет, изискващ антибиотично лечение. Средният спад на Hb беше 10,7±6,2 g/l, като при нито един от пациентите нямаше необходимост от извършване на хемо-трансфузия.Заключение: Проспективният анализ на данните на тази серия пациенти, предпо-лага, че mini-perc е ефективна и безопасна техника за лечение на конкременти в бъбрека с размери ≤ 30 мм.Ключови думи: Уролитиаза, Камъни в бъбрека, Перкутанна нефролитотрипсия, Минимално инвазивна перкутанна нефролитотрипсия

(9,6%) – postoperative fever, requiring medical treatment. Mean Hg drop was 10,7±6,2 g/l and no one of the patients required a hemotransfusion.Conclusion: The results of this prospective study suggest that mini-perc is an effective and safe procedure for the treatment of renal stones smaller than 30 mm. Key words: Urolithiasis, Kidney stones, Percutaneous nephrolithotripsy, Minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy

ВЪВЕДЕНИЕПеркутанната нефролитотрипсия (PCNL) е метода

на избор в лечението на големи по обем и/или ус-ложнени конкременти в бъбрека (1). Хирургичната техника на PCNL включва използването на нефросто-мен канал с размери от 24 до 34 Fr, т. нар. стандартна PCNL. Кървенето от областта на нефростомния канал и хематурията са често срещани интраоперативно и в постоперативния период след PCNL, като обичайно преминават за период от 24-48 часа, като се считат за сериозно усложнение в случаите с необходимост от хемотрансфузия. Докладваната в литературата чес-тота на хемотрансфузии варира в широки граници в различните серии и е от 1% до 45% (2, 3, 4). От страна на оперативната техника един от рисковите фактори за хеморагия е използването на по-голям размер ин-струментариум (5). С цел намаляване на хеморагични-те усложнения от PCNL през последните години беше предложена техниката на минимално инвазивна PCNL (mini-perc), позволяваща работа през по-малък по раз-мер нефростомен канал (14-18 Fr). Въпреки, че някои проучвания не доказват предимства на mini-perc през стандартната PCNL по отношение на безопасността, други установяват по-малък спад на хемоглобина при използване на техниката на mini-perc (6, 7, 8).

Първоначално mini-perc беше прилагана при ли-митирани показания – педиатрични пациенти, въз-растни пациенти с малък обем на конкрементите или

за създаване на допълнителен нефростомен канал при стандартна PCNL (9). В последните години, обаче, mini-perc все повече се налага и като алтернатива на екстракорпоралната литотрипсия (SWL) и ретроград-ната интраренална хирургия (RIRS) в някои клинични ситуации, като конкременти резистентни на SWL, ка-мъни в долна група чашки на бъбрека, камъни в ка-ликс дивертикул и др.

Целта на това проспективно проучване е да се оп-редели ефективността и безопасността на mini-perc в лечението на пациенти с конкременти в бъбрека с размери ≤ 30 мм.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИПАЦИЕНТИИзвърши се проспективен анализ на данните на

21 пациенти, при които е извършена минимално ин-вазивна PCNL (mini-perc) за периода Януари – Август 2014 година в Катедрата по урология и нефрология на Военномедицинска академия – София. Проспек-тивно се анализираха и сравниха данните за размер и положение на конкрементите, ефективността на опе-рацията, оперативното време и честотата на интра- и постоперативните усложнения.

ПРЕДОПЕРАТИВНИ ИЗСЛЕДВАНИЯПредоперативното изследване на пациентите

включваше анамнеза, физикален преглед, индекс на

19

И. Салтиров, К. Петкова • Минимално инвазивна Перкутанна нефролитотрипсия за лечение на конкременти в бъбрека...

телесна маса (BMI), лабораторни изследвания, образ-ни изследвания – ехография, обзорна рентгеногра-фия на отделителната система, венозна урография и/или компютърна томография и оценка на анстезиоло-гичния риск по ASA. Размерите на камъка бяха опре-деляни от най-дългия и най-късия диаметър, измерен на рентгенологичните изследвания, а при множест-вена литиаза – от сумата на най-големите диаметри. Повъхността на камъка беше изчислявана по форму-лата на Tiselius и Andersson: повърхност на камъка = дължина x ширина x 3,14 x 0,25. За предоперативна оценка на вероятната ефективност на PCNL след една процедура и планиране на операцията в зависимост от характеристиките на конкремента и анатомията на бъбрека на образните изследвания беше прила-гана Guy’s stone score класификацията. За оценка на пред- и следоперативната бъбречна функция, при всички пациенти изчислявахме гломерулната фил-трация (eGFR) на базата на стойностите на серумния креатинин и възрастта на пациента, с помощта на онлайн калкулатор (http://nephron.org/mdrd_gfr_si) по съкратеното уравнение на Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) формула. В зависимост от стой-ностите на еGFR пациентите бяха класифицирани в зависимост от степента на увреждане на бъбречната функция по Класификацията на KDOQI за хронично бъбречно увреждане (KDOQI Classification of CKD).

Всички пациенти бяха хоспитализирани един ден преди операцията и при всички беше започнато анти-биотично лечение и тромбоемболична профилактика с нискомолекулен хепарин.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКАПри извършването на mini-perc в нашия център

се прилагат две позиции на пациента – стандарт-но положение по корем и Galdakao-модифицирано Valdivia положение по гръб (GMSV). При извършва-не на mini-perc в положение по корем пациентът се позиционира двукратно на операционната маса. За първият етап на операцията, включващ ретроградна катетеризация на уретера и уретеропиелография, па-циентът се поставя в положение за литотомия. След приключване на първия етап пациентът се препози-ционира в положение по корем върху операционната маса. При извършване на mini-perc в GMSV положе-ние позиционирането се извършва като пациентът се поставя в положение за литотомия, ипсилатералната

лумбална област се повдига под ъгъл 20о-30о с 3л сак физиологичен разтвор, а контралатералният крак е в лека екстензия. Ипсилатералната ръка се фиксира над торакса при пациенти под обща анестезия или лежи върху торакса при пациенти под спинална анестезия.

Първоначалният етап в извършването на mini-perc включва извършване на цистоскопия и ретроград-на катетеризация на уретера с уретерален катетър с отворен връх или 7 Fr балон-катетър. Извършва се ретроградна уретеропиелография за интраопера-тивна преценка на анатомията на кухинната система на бъбрека и планиране на оптималния перкутанен достъп. След изваждането на цистоскопа в пикочния мехур се поставя уретрален катетър, като за него се фиксира уретералния катетър. На уретералния ка-тетър се поставя спринцовка с контрастна материя за контрастиране на кухинната система по време на пункцията и дилатацията.

Стандартно перкутанният достъп се извършва чрез субкостална пункция под нивото на 12 ребро през до-лна група чашки. През 17,5G пункционната игла се въ-вежда 0.035’ жичен водач, който е желателно да бъде позициониран в максимално отдалечено от пункция-та място в кухинната система на бъбрека – началната част на уретера или горна група чашки. Дилатацията на нефростомния канал се извършва с помощта на ед-ностъпков метален дилататор до 18 Fr (Фиг. 1). Върху дилататорът се въвежда работен Amplatz шафт в вън-шен диаметър 18 Fr (Фиг. 2a, b), през който се въвежда нефроскоп 12 Fr (Richard Wolf модел Lahme, Germany). Литотрипсията на конкремента се извършва с 365 μ лазерен светловод и 80/100W Holmium:YAG лазер, като фрагментите се екстрахират през Amplatz шафта с помощта на т.нар. “vacuum cleaner” ефект на потока на промивната течност при изваждане на нефроско-па (Фиг. 3a,b,с). След приключване на литотрипсията и инспекция на кухинната система за остатъчни фраг-менти, през Amplatz шафта се въвежда жичния водач в кухинната система на бъбрека. След премахване на работния шафт по водача се въвежда 12 или 14 Fr нефростома (Фиг. 4).

ПОСТОПЕРАТИВНО ПРОСЛЕДЯВАНЕЗа оценка на терапевтичния резултат при всички

пациенти бяха прилагани образни методи, включ-ващи трансабдоминална ехография и/или обзорна рентгенография след премахване на нефростомата


20


Фиг. 1 Инструментариум за извършване на mini-perc

Фиг. 2 Рентгенов (а) и външен образ (b) на дилатация на нефростомен канал и поставяне на работен шафт при mini-perc

Фиг. 3 Нефроскопия и литотрипсия на конкре-мента – рентгенов (а, b) и ендоскопски образ (с)

(24-48h). Ефективността (stone free rate - SFR) на PCNL беше определяна по липсата на остатъчни фрагменти от конкрементите или наличието на остатъчни фраг-менти с размери под 5 мм на първи постоперативен ден. Безопасността на методите беше определяна по честотата на интра- и постоперативните усложнения. Оперативното време беше изчислявано от момента на

позициониране на пациента на операционната маса в положение за операция и подготовка на оперативно-то поле до завършването на операцията (поставянето на нефростомната тръба).

Критериите за неусложнена операция бяха липса на трудности в създаването на нефростомния канал и ретроградния достъп през уретера, липсата на кърве-

21


не или други интраоперативни усложнения, безпре-пятствена фрагментация и екстракция на конкремен-тите.

Интраоперативните усложнения, които бяха отчи-тани, бяха усложнения свързани с перкутанния достъп и дилатация, интраоперативно кървене, увреждане на съседни органи и системи. Постоперативните усло-жения, които бяха отчитани, бяха постоперативен фе-брилитет, хеморагия, необходимост от хемотрансфу-зия, уринарна фистула, бъбречна колика, уросепсис, увреждания на съседни органи и системи, постопе-ративни AV-фистули и други съдови лезии. Кръвоза-губата беше оценявана по постоперативния спад на хемоглобина на 24 час след операцията. Показанията за хемотрансфузия включваха хемоглобин < 75 g/l или симптоматична анемия. Критерий за постоперативен фебрилитет беше наличието на фебрилитет ≥ 38,5оС в постоперативния период без наличието на диагнос-тични критерии за сепсис. За определяне на честотата на постоперативен уросепсис като усложнение след PCNL използвахме клиничните диагностични критерии и дефинициите, предложени от SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.

РЕЗУЛТАТИСредната възраст на лекуваните пациенти беше

49,1±12,5 години, а средният размер на конкремен-тите беше 23,3±5,1 мм. Преобладаващата част от кон-крементите бяха локализирани в бъбречното легенче (71,5%) и в долна група чашки (23,8%). Предоператив-ните характеристики на пациентите са представени на

Таблица 1.

Таблица 1. Предоперативни характеристики на пациентите

Средна възраст (години ± SD) 49,1±12,5

Пол (n, %)· Жени· Мъже

13 (61,9%)8 (38,1%)

Среден BMI (kg/m2 ± SD) 25,8±2,7

Среден предоперативен Hg (g/l ± SD) 147,7±15,9

Среден предоперативен серумен креатинин (μmol/l ± SD)

85,3±19,9

Средна предоперативна eGFR, изчислена по MDRD (mL/min/1.73 m2±SD)

84,4±24,3

Предоперативен анестезиологичен риск по ASA (n, %)· ASA I· ASA II

14 (66,7%)7 (33,3%)

Предоперативна уроинфекция (n, %) 5 (23,8%)

Предшестващи интервенции за лечение на уролитиаза( n, %)· Пиелолитотомия· Екстракорпорална литотрипсия (SWL)· Перкутанна нефролитотомия (PCNL)

1 (4,8%)4 (19,1%)1 (4,8%)

Характеристика на конкремента (n, %)· Солитарен конкремент· Множествена литиаза· Инкомплетен коралиформен конкремент

14 (66,7%)5 (23,8%)2 (9,6%)

Локализация на конкремента (n, %)· Бъбречно легенче· Долна група чашки· Бъбречно легенче и бъбречни чашки

15 (71,5%)5 (23,8%)1 (4,7%)

Средна повърхност на конкремента (mm2±SD) 396,9±275,8

Средна дължина на конкремента (mm±SD) 23,3±5,1

Guy’s stone score класификация· GS 1· GS 2· GS 3· GS 4

14 (66,7%)5 (23,8%)2 (9,6%)0 (0%)

Ефективността на метода след една процедура беше 95,2%. При 1 пациент беше установен остатъчен фрагмент 6 мм при контролното образно изследване.

Фиг. 4 Поставена нефростома след mini-perc


22


Не се наблюдаваха интраоперативни усложнения и усложнения, свързани с осъществяването на перку-танния достъп. При всички пациенти перкутанният достъп беше осъществен през долна група чашки. Не се наблюдаваха сигнификантни постоперативни ус-ложнения като кървене или необходимост от хемо-трансфузия. Постоперативния анализ на конкремен-тите показа преобладаващ състав от калциев оксалат (92,4%) (Таблица 2).

Таблица 2. Ефективност и интраоперативни характеристики

Ефективност след една процедура (n, %) 20 (95,2%)

Средно оперативно време (min±SD) 46,5±10,2

Позициониране на пациента (n,%)• Позиция по корем (prone)• Galdakao-модифицирана Valdivia позиция по гръб (GMSV)

18 (85,7%)3 (14,3%)

Среден постоперативен Hg (g/l ± SD) 134,5±16,4

Среден постоперативен спад на Hg (g/l ± SD)

10,7±6,2

Среден постоперативен серумен креатинин (μmol/l ± SD)

86,2±17,3

Средна постоперативна eGFR, изчислена по MDRD (mL/min/1.73 m2±SD)

81,4±17,2

Постоперативни усложнения (n, %)• Фебрилитет• Хемотрансфузия

2 (9,6%)0 (0%)

Химичен състав на конкремента (n, %)• Калциев оксалат монохидрат• Калциев оксалат дихидрат• Магнезиево-амониев фосфат

8 (38,1%)11 (52,3%)

2 (9,6%)

При сравнителният анализ на пред- и постопера-тивното разпределение на пациентите по Класифи-кацията на KDOQI за хронично бъбречно увреждане (Фиг. 5), не се наблюдава увреждане на бъбречната функция в следоперативния период след извършване на mini-perc.

ОБСЪЖДАНЕPCNL е методът на избор в минимално инвазив-

ното лечение на конкременти с размери ≥ 20 мм (1). Екстракорпоралната литотрипсия (SWL) е показана при конкременти с размери < 20 мм, но често е с

по-ниска ефективност с необходимост от повторни и допълнителни процедури, особено при конкре-менти в неблагоприятен химичен състав (калциев оксалат монохидрат, брушит, цистин) или при кон-кременти в долна група чашки с неблагоприятна анатомия (10, 11, 12). PCNL е високо ефективен метод с висок процент на пълно отстраняване на конкре-ментите след една процедура с приемливо нисък процент на усложнения в съвременните центрове, което позволи разширяване на показанията за пер-кутанна бъбречна хирургия и лечение на по-малки по размер конкременти (10, 13, 14). С напредъка на ендоскопските технологии през последните години флексибилната уретерореноскопия (fURS) все пове-че се налага като алтернативен ендоскопски метод за лечение на конкременти в бъбрека. Ефективност-та на метода е зависима от локализацията и размера на конкремента, като неблагоприятната анатомия на долния полюс на бъбрека силно затруднява лече-нието на конкременти, разположени в долна група чашки на бъбрека (15, 16). Wiesenthal et al. правят сравнителен анализ на SWL, RIRS и PCNL при лечението на конкременти с по-върхност от 100 до 300 мм2. В тяхната серия от 137 пациенти, средният размер на конкрементите е бил сигнификантно по-голям в групата, лекувани с PCNL в сравнение с останалите 2 групи (р=0.01). Ефектив-ността след една процедура е 95,3%, 87,8% и 60,4% съответно за PCNL, RIRS и SWL, като необходимостта от допълнителни процедури и повторно лечение е най-висока при SWL-групата (р<0.01). Авторите не установяват сигнификантна разлика в честотата на

Фиг. 5 Сравнително разпределение на пациентите по пред- и постопера-тивна бъбречна функция по KDOQI Класификация

28.6% 28.6%

57.1% 61.9%

14.3%9.5%

0%

20%

40%

60%

80%

CKD I CKD II CKD III

ПредоперативноСледоперативно

23


постоперативни усложнения между трите групи па-циенти (17).

Knoll et al. правят сравнителен анализ на RIRS и mini-perc при лечението на конкременти 10-30 mm в бъбрека. Ефективността след една процедура е сиг-нификантно по-висока в групата mini-perc – 96% сре-щу 71,5%, р<0.001 без да се установява сигнификантна разлика в постоперативните усложнения. Заключе-нието на авторите е, че и двата метода са безопасни, но mini-perc има предиството на по-висока ефектив-ност след една процедура и по-ниска честота на пов-торно лечение (18).

Методът на mini-perc беше предложен от Jackman et al. за перкутанно лечение на уролитиаза в детска възраст и е базиран на хипотезата, че с намаляването на диаметъра на работните инструменти намалява и потенциалната травма върху бъбречния паренхим и вероятността от хеморагия (9, 19). До момента опера-тивната техника на mini-perc не е стандартизирана и различните автори използват инструментариум с раз-мер от 11 до 18 Fr (9, 13, 20). Въпреки това, проучвания на различни автори, сравняващи mini-perc със стан-дартната PCNL, показаха потенциално предимство от намаляване на риска от хеморагия при mini-perc, но отчитат като недостатък по-дългото оперативно вре-ме (6,20,21).

В настоящето проучване приложихме техниката на mini-perc при 21 пациенти с конкременти в бъбрека до 30 mm, показани за перкутанно лечение. Ефектив-ността на метода след една процедура беше 95,2%, което е в границите на докладваната в литература-та ефективност (17, 18). Средно оперативно време в нашето проучване е 46,5±10,2 min, което е по-кратко в сравнение с докладваните в литературата серии пациенти (6,18,20,22). Това може да бъде обяснено с преобладаващото прилагане на метода при солитар-ни конкременти (66,7%) и преобладаващия химичен състав на конкремента от калциев оксалат дихидрат (52,3%) при среден размер на конкрементите от 23,3±5,1 мм. Не се наблюдаваха сигнификантни постоперативни усложнения като кървене или необходимост от хе-мотрансфузия. Средният спад на Hg беше 13,1±10,6 g/l, което е в рамките на докладваните в литературата серии пациенти (7,13,18). Постоперативните усложне-ния включваха 2 случая на фебрилитет в постопера-тивния период, който беше лекуван консервативно.

При сравнителен анализ на пред- и следоператив-ните средни стойности на eGFR и класификацията на KDOQI не се наблюдава увреждане на бъбречната функция в следоперативния период.

ЗАКЛЮЧЕНИЕПроспективният анализ на данните на тази серия па-циенти, предполага, че mini-perc е ефективна и безо-пасна техника за лечение на конкременти в бъбрека с размери ≤ 30 мм.

REFERENCES:1. Türk C, Knoll T, Petrik A, et al. members of the European

Association of Urology (EAU) Guidelines Office. Guidelines on Urolithiasis. In: EAU Guidelines, edition presented at the 29th EAU Annual Congress, Stockholm, 2014, pp 1124-221

2. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2007;51(4):899–906,discussion 906.

3. de la Rosette J, Assimos D, Desai M, et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol 2011;25(1):11–7.

4. Seitz C, Desai M, Hacker A, et al. Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. Eur Urol 2012; 61(1):146-58

5. Turna B, Nazli O, Demiryoguran S, et al. Percutaneous nephrolithotomy: variables that influence hemorrhage. Urology 2007;69(4):603-7.

6. Giusti G, Piccinelli A, Taverna G et al. Miniperc? No, thank you! Eur Urol 200; 51(3):810-4

7. Knoll T, Wezel F, Michel MS et al. Do patients benefit from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A comparative prospective study. J Endourol 2010; 24:1075-9

8. Mishra S, Sharma R, Garg C, Kurien A, Sabnis R, Desai M. Prospective comparative study of miniperc and standard PNL for treatment of 1 to 2 cm size renal stone. BJU Int 2011; 108(6):896–899; discussion 899–900

9. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: Experience with a new technique. Urology 1998;52: 697–701.

10. Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, et al. Lower pole I: A prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis—initial results. J Urol 2001;166:2072– 80.


24


11. Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, et al. Management of lower pole nephrolithiasis: A critical analysis. J Urol 1994;151:663– 7.

12. Knoll T, Musial A, Trojan L, et al. Measurement of renal anatomy for prediction of lower-pole caliceal stone clearance: reproducibility of different parameters. J Endourol 2003;17(7):447-51.

13. Nagele U, Schilling D, Sievert KD, et al. Management of lower-pole stones of 0.8 to 1.5cm maximal diameter by the minimally invasive percutaneous approach. J Endourol 2008;22:1851–7.

14. Deem S, Defade B, Modak A, et al. Percutaneous nephrolithotomy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for moderate sized kidney stones. Urology 2011;78(4):739-43.

15. Perlmutter AE, Talug C, Tarry WF, Zaslau S, Mohseni H, Kandzari SJ. Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis. Urology 2008; 71(2):214-7

16. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, Traxer O, Somani BK.Flexible Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Stones > 2 cm: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Endourol 2012, 26(10);1257-63

17. Wiesenthal JD, Ghiculete D, D’A Honey RJ, Pace KT. A comparison of treatment modalities for renal calculi between 100 and 300 mm2: are shockwave lithotripsy, ureteroscopy, and percutaneous nephrolithotomy equivalent? J Endourol 2011;25(3):481-5

18. Knoll T, Jessen JP, Honeck P, Wendt-Nordahl G. Flexible ureterorenoscopy versus miniaturized PNL for solitary renal calculi of 10-30 mm size. World J Urol 2011;29(6):755-9.

19. Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, Bishoff JT, Kavoussi LR, Jarrett TW. The ‘‘mini-perc’’ technique: A less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy. World J Urol 1998;16:371–4.

20. Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, et al. Minimally invasive PCNL in patients with pelvic and calyceal stones. Eur Urol 2001;40:619–24.

21. Monga M, Oglevie S. Mini-percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2000;14:419–21.

22. Cheng F, Yu W, Zhang X, Yang S, Xia Y, Ruan Y. Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones. J Endourol 2010;24(10):1579-82

Адрес за кореспонденция:Д-р Кремена Петкова, д.м.

Военномедицинска академия - СофияКатедра Урология и нефрология

Клиника Ендоурология и ЕКЛБул. “Г. Софийски” 3

София 1606Тел. +359 887626583


Adress for correspondence:Dr. Kremena Petkova, MD, PhDMilitary Medical Academy - SofiaDepartment of Urology and NephrologyClinic of Endourology and SWL3, Georgi Sofiiski blvd.1606 SofiaTel. +359 887626583e-mail: [email protected]; www.urology-vma.bg

www.urolithiasis.endourology.bg

ФОНД

АЦИЯ ЕНДОУРОЛО

ГИЯ

EN

DO

U

R O L O G Y F O U N DATION

6ти Симпозиум„Ендоурология и минимално

инвазивна хирургия“

23–24 Април 2014

Хотел „Хилтън“

София

6th Meeting„Endourology and Minimally

Invasive Surgery“

23-24 April 2015

“Hilton“ Hotel

Sofia

„Ендоурология и минималноинвазивна хирургия“

„Endourology and MinimallyInvasive Surgery“

ГОДИНА 2 • БРОЙ 2 • НОЕМВРИ 2014 / VOLUME 2 • ISSUE 2 • NOVEMBER 2014ЕНДОУРОЛОГИЯ И MИНИМАЛНО ИНВАЗИВНА ХИРУРГИЯ

A2

ННа 27 и 28 март във Военномедицинска академия и хотел „Хилтън”, в София, се проведе 5ти Симпозиум „Ендоурология и Минимално инвазивна хирургия”. Симпозиумът се организира за пореден път от Кате-драта по урология и нефрология на Военномедицин-ска академия в тясно сътрудничество със Секцията по уролитиаза (EULIS) на Европейската асоциация по урология (EAU) и с подкрепата от Българското науч-но дружество по ендоурология и ЕКЛ и Българското урологично дружество.

В научният форум взеха участие над 120 уролози от България, Гърция, Македония и Сърбия. Научният комитет беше съставен от 20 уролози с опит и екс-пертни познания в ендоурологията от България, Вели-кобритания, Германия, Гърция, Испания, Македония, Полша, Португалия, Сърбия и Франция. Седемнадесет медицински фирми предлагащи апаратура, инстру-менти, консумативи и медикменти имаха възможност да представят своите продукти пред участниците по време на организираната медицинска изложба.

Посветена на съвременните проблеми и постиже-ния в областта на ендоурологията и минимално инва-зивната хирургия, научната програма на симпозиума включваше: • Live-surgery сесии с демонстрация на съвременни

ендоскопски операции на горен и долен уринарен тракт, извършвани в интегрирания операционен цен-тър на Катедрата по урологияи и нефрология на ВМА с аудио-визуална връзка в реално време с конгрес-ната зала на хотел „Хилтън”. Тази интерактивна фор-ма даваше възможност в реално време за контакт на участниците с оперативния екип, задаване на въ-проси, дискусия на оперативни техники и коментари върху извършваните операции. По време на първия ден бяха демонстрирани ендоурологични операции за лечение на камъни в бъбрека и уретера, включ-ващи перкутанна нефролитотрипсия, семиригидна и флексибилан уретерореноскопия. Бяха демон-стрирани различни енергийни източници за литот-рипсия и съвременни консумативи, необходими за

извършването на този тип операции. Вторият ден на симпозиума беше посветен на ендоурологични опе-рации за лечение на заболявания на долния урина-рен тракт – доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ), тумори на пикочния мехур, инконтиненция на урината. Програмата включваше демонстрация на Holmium:YAG лазерна енуклеация на простатата при ДПХ - високо ефективна и безопасна минимално ин-вазивна оперативна техника с резултати, равностой-ни на отворената операция, както и трансуретрална резекция и вапоризация в солена среда на проста-тата и на тумори на пикочния мехур – високо ефек-тивни методи с подобрена безопасност спрямо счи-таната за стандартна монополярна резекция. Беше демонстриран и нов минимално инвазивен метод за лечение на стрес-инконтиненция при жени.

• State-of-the-art лекции по актуални проблеми в ен-доурологията, изнесени от водещи европейски и български специалисти

• Hаnds-on-training (HOT) сесии, в двата дни на симпо-зиума, които се проведоха на съвременни тренажо-ри, имитиращи реална оперативна среда, за извърш-ване на ендоурологични операции на горен и долен уринарен тракт. Бяха използвани най-съвременни ендоскопски инструменти, енергийни източници, монитори и консумативи. НОТ сесиите се провеж-даха под ръководството на опитни оператори, кои-то имаха възможност да дадат ценни практически съвети и да покажат на участниците tips and tricks при извършването на различните оперативни ин-тервенции. Тази форма на обучение беше оценена, като много полезна от младите уролози, които взеха участие в сесиите.

• Дискусия на клинични случаи, която протече с пред-ставяне на конкретни пациенти и клинични ситу-ации с експертен коментар върху възможностите за диагностика и лечение от членовете на научния комитет и участниците, направен в светлината на съвременните научни знания в областта на ендо-урологията

5ти Симпозиум „Ендоурология и минимално инвазивна хирургия”

27-28 март 2014 , гр. София

A3

5ти Симпозиум „Ендоурология и минимално инвазивна хирургия”

• Постерна сесия, която за пореден път беше предста-вена по иновативен начин – в електронен вариант на телевизионен екран във фоайето през двата дни на симпозиума, и презентация в пленарната зала по време на модерирана сесия, където постерите бяха представени от своите автори пред участниците и имаха възможност да чуят направените коментари и да отговорят на зададените въпроси.

Тази интерактивна форма на провеждане на науч-ни събития с определена практичека насоченост има изключителна популярност през последните години в световен мащаб. Тя се определеля от бурното разви-

тие на съвременните медицински технологии, които дават възможност за бързото навлизане в клиничната практика на все повече нови и ефективни минимално инвазивни техники за лечение на урологичните забо-лявания. Повишеният интерес към тези съвременни методи за диагностика и лечение налага и непрекъс-натото усъвършенстване и допълване на нашите зна-ния и умения в тази област. Именно чрез провеждане-то на научни събития под тази форма (съчетаване на научните знания с практическите умения), се повиша-ва нивото на професионалната подготовка на хората, които се занимават с този тип хирургия.


A4


Доц. Илия Салтиров, председател на Oрга низационния комитет на съби тиетo сподели:

„...Организирането на научно събитие с такова съдържа-ние е изключително предизвикателство, дори и в развитите европейски страни. Ние се радваме, че с технологичните възможности, които

сме създали, с нивото на професионална квали-фикация на оперативните екипи с които разпо-лагаме и признанието и авторитета за нашата професионална дейност, които сме заслужили с резултатите от нашия труд, имахме за пореден път куража и силите и заедно с подкрепата на нашите съмишленици в ръководството на ВМА, Секцията по Уролитиаза (EULIS) на Европейска-та aсоциация по урология (EAU) и Българското дружество по Ендоурология и екстракорпорална литотрипсия, да организираме и проведем по-редния симпозиум посветен на ендоурологията. Симпозиумът беше оценен много високо по отношение на организация и научна програма от всички участници, от членовете на Научния комитет, както и от Борда на EULIS по време на заседанието му на 29-тия Конгрес на EAU в Сток-холм, където беше представена информация за тази научна проява. Надявам се, че положените усилия ще допринесат за развитието и усъвър-шенстването на ендоурологичните и минимал-но инвазивни методи за диагностика и лечение на урологичните заболявания в нашата страна, и ще подобрят резултатите при лечението на на-шите пациенти. Надявам се и, че всички колеги, които взеха участие са намерили полза и са подобрили как-то своите знания, така и своите умения в тази толкова предизвикателна и бързо развиваща се област на съвременната урология, каквато е ендоурологията...”.Научната програма на симпозиума беше високо оценена от участниците, както и от членовете на научния комитет.

Д-р Гюрчевски, уролог от Скопие, Македония:

„...Изказвам своята дълбока благодар-ност към доц. Сал-тиров и неговите колеги за поканата да участвам в този пре-красно организиран и проведен на високо професионално ниво

научен симпозиум. За мен беше удоволствие, че имах възможност да бъда част от него и да присъствам на демонстрацията на съвремен-ни методи за лечение и да чуя актуални лекции посветени на минимално инвазивните методи за лечение на урологичните заболявания. Благодаря и за топлато гостоприемство и приятната приятел-ска атмосфера през цялото време на работата на Симпозиума....”.

Своята позитивна оценка за организацията и научната стойност на симпозиума дадоха и чле-новете на борда на EULIS.

Проф. Андрас Хознек, Франция: „…За мен беше удоволствие да участвам в 5тия симпозиум „Ендо-урология и мини-мално инвазивна хирургия”. Органи-зацията беше на ви-соко ниво, селекци-

ята на клинични случаи за Live-surgery сесията и професионализмът на операционния екип на ВМА, създадоха отлични възможности за обу-чение и демонстрация....”

Проф. Хосе Реис Сантос, Португалия: „...Радвам се, че EULIS беше представена на това научно съ-битие. Бях впечат-лен от техническото оборудване и про-фесионализма на операционния екип по време на де-

монстративните операции. Професионалните и личностните качества на членовете на научния комитет допринесоха за високото научно ниво на симпозиума.....”

Проф. Хуан Антонио Галан, Испания: „...За мен беше чест да участвам в това научно събитие. Демонстративните операции и лекции, които имахме въз-можност да чуем и видим бяха на високо ниво и се радваха на много

голям интерес от страна на българските уро-лози. Mного съм впечатлен от перфектната организация и топлото гостоприемство.....”

JEMIS

25

Ефективност на стадиращите системи при хепатоцелуларния карцином

Effectiveness of the staging systems used for hepatocellular carcinoma

Такоров И.1, И. Василевски1, Ц. Луканова1, В. Михайлов1, Р. Стоя-нова1, М. Якова1, Е. Одисеева2, Н. Владов1

1Клиника чернодробно-панкреатична хирургия и транспланто-логия

2Катедра анестезиология и интензивно лечение*ВМА - София

Takorov I.1, I. Vasilevski1, Ts. Lukanova1, V. Mihaylov1, R. Stoyanova1, M. Iakova1, E. Odisseeva2, N. Vladov1

HPB and Transplant Surgery1 Department of Anesthesiology and Intensive Care*2 Military Medical Academy - Sofia

ХИРУРГИЯОригинална статия

РЕЗЮМЕВъведение: Смисълът на стадиращите системи е да разпределят пациентите в групи със сходна прогноза и по този начин да подпомагат избора на лечебна стратегия. Към настоящия етап не може да бъде изведена оптимална, широко приложима, стадираща система при пациентите с хепатоцелуларен карцином. Най-разпространената към момента система за алокация на пациентите (BCLC) дава предимство на нехирургичните подходи.Целта: на настоящото изследване е да анализира ефективността на двете най-ши-роко разпространени системи TNM и BCLC при българската популация от пациенти с НСС. Материал и методи: Проследени са 111 последователни пациенти с хепатоцелу-ларен карцином оперирани в клиниката за период от 8 години. Осъществени са 72 радикални резекции, 3 чернодробни трансплантации и 36 експлоративни интер-венции. Близо 60% от радикално оперираните пациенти са били в стадии В или С на BCLC. Средната 3- и 5- годишна преживяемост на радикално оперираните паци-енти е 43,2% и 37,8%, срещу 9,6% и 3,2% при палиативно третираните (р<0,05).Обсъждане: Вземайки в съображение нашите резултати, както и тези на водещи-те европейски и световни центрове, и ограниченията, налагани от ригидността на съществуващите системи за подбор на пациентите, може да се заключи, че към момента няма общовалидна система за алокация на пациентите с хепатоцелуларен карцином. Това налага да се дефинират сепарирано индикациите за хирургично ле-чение.Ключови думи: хепатоцелуларен карцином, стадиращи системи, чернодробна хирургия

ABSTRACTIntroduction: Staging systems should divide patients with HCC in groups sharing similar prognosis, thus helping for the choice of treatment strategy. An optimal, widely accepted staging system for the patients with HCC, still couldn’t be pointed out nowadays. The system that is most widely applied currently is the BCLC that gives priority to the non-surgical treatment modalities.The aim: of the current study is to analyze the efficiency of both most popular staging systems TNM and BCLC-classification on Bulgarian population. Material and methods: One hundred and eleven patients with HCC who underwent operative treatment in our department for a period of 8 years were prospectively and retrospectively evaluated. Three liver transplantations, 72 radical resections and 36 explorations were made. Nearly 60% of the patients who underwent radical surgical procedure were stratified as B or C stage of the BCLC. Three- and 5 year survival rates for the group that underwent radical surgery were significantly higher than the ones achieved by the group with palliative procedures, 43,2% and 37,8%, and 9,6% and 3,2% respectively (p≤0,05).Discussion: Considering our own results as well as those presented by the leading centers worldwide we could conclude that nowadays a widely validated staging system for allocation of the patients with HCC still does not exist. This imposes the indications for surgery to be determined separately.Key words: hepatocellular carcinoma, staging systems, hepatic surgery Contact person:


26


ВЪВЕДЕНИЕСъщността на стадиращите системи е прогнози-

ране ефективността на различните методики и на вероятния изход от лечението при всеки отделен пациент. Те, също така, трябва да улеснят обмена на информация, както и подготовката и планирането на бъдещите проучвания. Хепатоцелуларният карци-ном обикновено се развива на базата на хронично чернодробно заболяване, най-често цироза, свър-зано с изразена или латентно нарушена функция. Оценката на функционалния резерв на черния дроб е много важна преди селекцията за хирургично ле-чение – терапевтичните стратегии при пациентите с нормално функциониращ и увреден черен дроб са тотално различни. От 1975 г. досега са били пред-ложени цели 16 стадиращи системи за дефиниране прогнозата при хепатоцелуларния карцином [1], но само няколко от тях са широко известни и добре разпространени. Като цяло, само някои от използва-ните системи, са валидизирани при други популации (BCLC, CUPI, CLIP и bm-JIS), само две от тях включват и трите типа прогностични вариабилни (BCLC, CUPI), а само една носочва пациентите към подходящите лечебни методики (BCLC). Според повечето автори, използваните понастоящем стадиращи системи са фокусирани върху чернодробната функция и тумор-ното разпространение [2]. Само някои от системите включват и оценка на свързаните с тумора симптоми [3-7]. Най-често използваните днес индекси за опре-деляне на общото състояние при онкологично бо-лните пациенти - Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status [8] и индекс на Карнофски [9], за съжаление не се отчитат при повечето стадиращи системи, въпреки че е добре известно, че пациенти с пърформанс статус >2 имат лоша прогноза и ефек-тивността на който и да е лечебен подход, е поста-вена под въпрос. Всред използваните напоследък прогностични системи само BCLC и GRETCH-скорът включват оценка на общия статус, а при CUPI-систе-мата се отчита наличието или отсъствието на свърза-на с тумора симптоматика. Поради хетерогенността на пациентите с НСС, дължаща се основно на раз-нообразните етиологични фактори и различната степен на засягане на чернодробния паренхим, из-работването на единна, приложима при различните популации, стадираща система е изключиелно труд-но [10]. Съгласно актуалните препоръки на Европей-

ската асоциация за изучаване на черния дроб BCLC е препоръчваната система за прогнозиране изхода и определяне на лечебните стратегии при пациентите с НСС [11].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЗа периода януари 2004 г. – март 2012 г. в Кли-

никата по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология на Военно-медицинска академия, София са оперирани 111 пациенти с хепатоцелула-рен карцином. Пациентите са диагностицирани и стадирани предоперативно според стандартизи-ран в клиниката алгоритъм от интердисциплинарен екип, включващ хирурзи, гастроентеролози, анес-тезиолози, специалисти по образна диагностика и други тесни специалисти. Извършени са 3 чернод-

робни трансплантации, 72 радикални чернодробни резекции и 36 експлорaтивни интервенции (фиг. 1).

Пациентите, лекувaни от 2009 до 2012 година (n=38), са проследени проспективно, а тези между 2004 и 2008 година, включително - ретроспективно (n=73).

РЕЗУЛТАТИСтратифицирането според шестата и седмата

ревизия на TNM-класификацията е представено на фигура 2 – налице са разлики единствено в подгру-пите на 3-ти стадий на тумора, без да се откроява осезаемо прогностично значение. Съобразно Бар-селонската клинична класификация 22 от радикално

T 72 радикални резекции • 37 големи чернодробни резекции• 35 малки резекции

- 9 лапароскопииT 7 след приложение на мултимодални

подходи

T 36 оперативни експлорации • 18 лапароскопски

T 3 чернодробни трансплантации

111

пац

иент

и с

хепа

то

целу

ларе

н ка

рцин

ом

Фигура 1. Разпределение на изследваните пациенти

27

Такоров И. и кол. • Ефективност на стадиращите системи при хепатоцелуларния карцином

оперираните пациенти са били в стадий А на забо-ляването (А1 – 10 пациенти, А2 – 5, А3 – 4 и А4 – 3), 13 пациенти са били в стадий В и 40 - в стадий С на хепатоцелуларния карцином (фиг. 3).

Общата преживяемост на изследванта група е представена на фигура 4.

Преживяемостта на оперираните пациенти с хепатоцелуларен карцином се влияе в значителна степен от радикалността на хирургичния подход, ус-тановява се сигнификантна разлика между пациeн-тите, подложени на радикални интервенции – резек-ция, трансплантация, мултимодални подходи, и тези, претърпели палиативни процедури (фиг. 5, табл. 1). Средната преживяемост при пациентите, претър-пели радикално лечение е 34,6 месеца (от 2 до 113 месеца), срещу 11,1 месеца (от 2 до 66 месеца) при палиативно лекуваните пациенти.

Фигура 2. Разпределение на радикално оперираните пациенти по шеста и седма ревизии на TNM-класификацията

30

25

20

15

10

5

0stage 1 stage 2 stage 3a stage 3b stage 3c stage 4 stage 4b

TNM 7th

TNM 6th

Фигура 3. Разпределение на радикално оперираните пациенти по стадии според BCLCC

30

25

20

15

10

5

0А1 А2 А3 A4 B C D

10

5 3 3

13

40

0

Фигура 4. Преживяемост при цялата група от 111 пациенти с НСС


28


ОБСЪЖДАНЕTNM КЛАСИФИКАЦИЯСтандартно всеки карцином може да се стади-

ра по TNM-класификацията. За да може да осигури по-добра прогностична ефективност, тя се осъвре-менява регулярно на базата на резултати, получени от клинични проучвания [12]. Така, през 2002 г., в съ-ображение е взета съдовата инвазия, наблюдавана често при хепатоцелуларния карцином. Пациентите с инвазия в магистрален клон на порталната вена или към ствол на хепатална вена обаче, спазвайки общия тон на класификацията, попадат в групата рТ3. Множество проучвания впоследствие показват изключително подчертаното негативно влияние на макроваскуларната инвазия при хепатоцелуларния карцином [13,14], дори и сравнено с добре извест-ни неблагоприятни фактори като инфилтрацията на съседни органи и структури или перфорация на висцералния перитонеум, които при НСС не се асоциират с толкова лоша прогноза [15,16]. По тази причина се получава несъответствие при дефини-рането тежестта на заболяването с използването на Т-стадия – пациентите в Т3 стадий имат по-лоша про-гноза от тези в Т4. Съмнение, дали това е удачно, e изказано още през 2003 г. от R. Poon и съавт. В тяхно проучване е демонстрирано, че макроваскуларната инвазия (стадий IIIA) се асоциира със сигнификантно по-лоша дългосрочна преживяемост от която и да е от категориите, дефиниращи стадиите IIIB или IIIC –

ангажиране на регионални лимфни възли, инвазия към съседен орган или перфорация на висцералния перитонеум [14]. Друго мултицентрично проучване с водещ изследовател J.N.Vauthey също установява по-добра дългосрочна преживяемост при пациенти с множествени билобарни тумори или такива с ин-вазия в съседни органи, сравнени с групата пациен-ти, представящи се с макроваскуларна инвазия [13]. Изводите от това проучване обаче не могат да се считат за референтни поради относително малкия брой пациенти с инфилтрация към съседни органи и структури, включени в него (n=11, представлвява-щи около 2% от цялата изследвана група). В по-ско-рошно проучване след извършен унивариабилен и мултивариационен анализ е установено, че макро-васкуларната инвазия има най-силно влияние върху прогнозата на пациентите с хепатоцелуларен карци-ном [17]. При използването на критериите, заложе-ни в TNM-класификацията от 2002 г., се получава, че пациентите с макроваскуларна инвазия (рТ3) имат по-лоша преживяемост и по-висока честота на реци-дивиране, сравнени с тези, наблюдавани при паци-енти, представящи се с инфилтрация на съседни ор-гани, перфорация на висцералния перитонеум (pT4) или при наличие на множествени тумори с диаметър на най-големия над 5 cm (pT3). Още повече, при па-циенти с макроваскуларна инвазия, комбинирана с някой от другите патологични маркери за локална авансиралост, се отчита преживяемост, сходна на групата, представяща се единствено с макроваску-

Фигура 5. Сравнителна преживяемост на пациентите, подложени на експло-ративни интервенции и на тези, претърпели радикални резекции за НСС

Таблица 1. Преживяемост при оперираните пациенти с НСС

ПреживяемостРадикален подход (n=74)

Палиативни процедури (n=31)

p

6 месеца 93,2% 67,7% <0,05

12 месеца 85,1% 32,3% <0,05

18 месеца 72,9% 25,8% <0,05

24 месеца 59,4% 16,1% <0,05

36 месеца 43,2% 9,6% <0,05

60 месеца 37,8% 3,2% <0,05

29


ларна инвазия. Тези изследвания показват, че нали-чието на макроваскуларна извазия дефинира лоша прогноза, независимо от наличието или отсъствието на други туморни характеристики.

При последната, седма, ревизия на TNM-класифи-кацията, осъществена през 2009 г. [18], разработена с данни от анализа на серии с пациенти, подложени на радикална резекция, също са налице известни ограничения при стадирането на хепатоцелуларния карцином. След осъвременяването на класификаци-ята през 2009 г. горепосоченото несъответствие е частично уточнено и прецизирано, като T3-стадият е разделен на T3a – пациенти с мултифокално забо-ляване и размер на най-големия тумор >5 cm и T3b стадий – макроваскуларна инвазия, но демонстри-ращият по-благоприятна прогноза Т4-стадий все още запазва своите характеристики. От друга стра-на, за уточняване на микроваскуларната инвазия и разграничаването на Т1 от Т2 туморите е небходимо патоанатомично изследване, което е възможно само при пациентите, подложени на хирургично лечение, а те са около 20% от всички. По тази и ред други при-чини, ТNM-класификацията не може да прогнозира адекватно изхода при всички пациенти с хепатоцелу-ларен карцином и тя се използва изключително при пациентите, подложени на чернодробна резекция или трансплантация [19]. От друга страна, сравнител-но скорошни проучвания заключават, че TNM-кла-сификацията има добра предиктивна стойност при пациентите, претърпели чернодробна транспланта-ция [20,21], но точно при тях тя демонстрира и друг

недостатък, а именно - твърде широките граници на T2-стадия, включващ подходящи и контраиндици-рани за трансплантация пациенти. Следователно, необходимо е извършването на нови мултицентро-ви рандомизирани проучвания относно тежестта на Т-стадия и ново прецизиране в следващата ревизия на TNM-класификацията за по-ясно стратифициране и определяне на прогнозата при пациентите с ло-кално авансирал хепатоцелуларен карцином. Друг важен недостатък на тази система е, че не отчита влиянието на общия здравен статус и функционал-ното състояние на черния дроб.

В изследваната серия само 45,9% (n=34) от ра-дикално оперираните пациенти попадат в първи и втори стадий на TNM-класификацията. Те, съответно, показват и по-добра преживяемост без да се дости-га статистическа значимост (фиг. 6). При пациентите, стадирани следоперативно като първи стадий по TNM, регистрираната средна преживяемост е 43,7 месеца с медиана 42 месеца, като SD=31,2. При тези, стадирани във втори стадий, тя е 32,9 месеца с ме-диана 35 месеца и SD=21,6. Пациентите в трети ста-дий на TNM-класификацията демонстрират средна преживяемост от 30,5 месеца с медиана 24 месеца и SD=23,9. Не се установяват сигнификантни разлики в преживяемостта при пациентите, стратифицирани като стадий 3а, 3b или 3c в зависимост от наличието на мултинодуларност, макроваскуларна инвазия или ангажиране на съседни структури и органи (фиг. 7). Най-ниска средна преживяемост е регистрирана в четвърти стадий – въпреки радикалната хирургична

Фигура 6. Средна преживяемост и медиана на преживяемостта на радикално оперираните пациенти в зависимост от стадия по TNM-класификацията

50

40

30

20

10

0стадий 1 стадий 2 стадий 3 стадий 4

43,5

32,4 30,4

19,5

42

3524

19,5

43,5 42

медиана (мес.)

ср. преживяемост (мес.)


30


намеса тя възлиза на 19,5 месеца.В групата на палиативно оперираните пациенти

преобладават тези в трети стадий на заболяването (75,7%), следвани от пациентите в четвърти стадий (13,5%) и пациентите във втори стадий (10,8%, n=4). Присъствието на пациенти във втори стадий сред палиативно оперираните още веднъж демонстрира широките граници на този стадий и неакуратност-та на седмата ревизия на TNM-класификацията при определяне на съответните терапевтични подходи. Всички пациенти във втори стадий са били с мулти-нодуларно заболяване и циротична трансформация на паренхима, непозволяваща резекция на всички тумори. Средната преживяемост, наблюдавана при палиативните пациенти, стадирани в трети стадий, обаче е само 12,7 месеца с медиана 8,5 месеца, а при тези в четвърти стадий тя е едва 8,2 месеца с меди-ана 3 месеца.

При извършена R0-резекция не се установява за-висимост на преживяемостта от Т-стадия на заболя-ването, р=0,746 (фиг. 8).

BCLCКъм момента Barcelona Clinic Liver Cancer

(BCLC)-стадиращата система е най-предпочитаната методика за алокация и прогноза при пациентите с хепатоцелуларен карцином. Oсвен в Европа (EASL, ESMO), BCLC-стадиращата система е одобрена и от AASLD [22,23], и е външно валидизирана чрез из-ползването на данни от друга популация [24]. Тази

класификация разделя пациентите с хепатоцуларен карцином на пет категории – много ранен (О), ранен (A), междинен (B), авансирал (C) и терминален (D) стадий, като предлага терапевтична стратегия за вся-ка група, съобразена със стадия на тумора, чернод-робната функция и придружаващата патология [25].

BCLC-стадиращата система има много предим-ства. Тя е единствената класификация, която едно-временно взема под внимание туморния стадий, чернодробната функция (съобразно Child-Pugh-кла-сификацията) и общия здравен статус (измерен по Eastern Cooperative Oncology Group). Тя, също така, е единствената система, даваща конкретни препоръки за лечението на пациентите. Това доведе до широко-то й приложение в Европа и Северна Америка, ста-вайки основа и на дизайна на множество клинични изследвания, а впоследствие - и база за сравнение на резултатите от тези проучвания.

Съгласно BCLC-класификацията обаче чернод-робната резекция има ограничена роля при лече-нието на хепатоцелуларния карцином [23], тъй като е индицирана само при пациентите с ранен стадий на заболяването, определен като: 1. Туморно забо-ляване, включващо се в Миланските критерии [26], като при дефинирането на тумора не се използват критерии по TNM-класификацията [13,27]; 2. Добро общо състояние, позволяващо големи хирургич-ни интервенции; 3. Запазена чернодробна функция (Child A стадий, отсъствие на портална хипертония, Tbil < 17 µmol/l). Безспорно е, че пациентите с ранен,

Фигура 7. Средна преживяемост на радикално оперираните пациенти в зависимост от подгрупите на трети стадий на седмата ревизия на TNM класификацията

медиана (мес.)

ср. преживяемост (мес.)

0

5

10

15

20

25

30

35

стадий За стадий 3b стадий 3c

29,6 30,8 30,324 25 26,6

31


малък HCC имат отлична прогноза след резекция на тумора [28]. Ретроспективен анализ на големи серии от пациенти с хепатоцелуларен карцином, претър-пели чернодробна резекция обаче показва че меж-ду 43% и 48% от оперираните радикално пациенти всъщност се класифицират като междинен (В) или авансирал (С) стадий според BCLC-системата [29,30]. Важно е да се отбележи, че при тези пациенти (В и С стадий) чернодробната резекция осигурява добри дългосрочни резултати – 3- и 5-годишна преживя-емост, достигаща съответно до 78% и 39% [29,30]. В този ред на мисли, селекцията на пациентите за чернодробна резекция при която и да е стадираща система, не взима в съображение важни хирургични аспекти, като анатомичното разположение на тумор-ната формация и наличието на предходни оператив-ни интервинци. Добре известно е, че резекцията на голяма, маргинално разположена, лезия или на така-ва, изконсумирала паренхима на носещите я сегмен-ти, може да коства много по-малко функциониращ паренхим в сравенение с резекцията на малък, цен-трално разположен, карцином.

Според последните препоръки на EASL, въпреки че тя официално е възприела и BCLC, солитарни ту-мори с размер, надвишаващ 5 cm, са първостепен-ни кандидати за хирургична резекция, особено при подлежаща HBV-инфекция, тъй като при тях, въпреки

размера, много рядко се наблюдава макроваскулар-на инвазия [11] – т.е. налице е вътрешно противо-речие. При по-авансиралите карциноми, като тези, представящи се с формация, надвишаваща 10 сm в диаметър, налична макроваскуларана инвазия или локална екстрахепатална инфилтрация, хирургич-ната резекция също е оправдана поради липса на други ефективни методики за лечение. Резултатите, постигнати след приложението на локални аблатив-ни техники, системна химиотерапия или трансплан-тация, са сигнификантно по-лоши. При тази група па-циенти емболизацията/лигирането на десния клон на порталната вена може да има позитивна роля и да увеличи процента на подходящите за резекция тумори [31,32].

Също така, BCLC-системата изключва възмож-ността за извършване на чернодробна резекция при мултифокално заболяване, особено при налична ци-ротична трансформация на остатъчния паренхим. В контраст на това становище, няколко скорошни проучвания показват съществени предимства в пре-живяемостта при пациенти, претърпели резекция, особено при тези с цироза, класифицирани предо-перативно като Child A [33,34].

За съжаление, BCLC-стадиращата система показва пропуски и по отношение на използването на чер-нодробната трансплантация като метод за лечение на пациентите с НСС. Като алгоритъм на поведение тя не разпознава ролята на чернодробната транс-плантация при пациенти с декомпенсирана чернод-робна функция/чернодробна недостатъчност (Child C) и малък хепатоцелуларен карцином, стадирани като терминален (D) стадий и насочвани само за палиативно лечение [35]. Добре известно е, че те-жестта на подлежащото чернодробно заболяване оказва минимален ефект върху дългосрочните ре-зултати след осъществяване на чернодробна транс-плантация, дори може да има “позитивен” ефект, тъй като пациентите с по-увредена чернодробна функ-ция могат да получат графт по-бързо, съответно в по-ранен стадий на онкологичното заболяване. Бар-селонската класификация също ограничава прило-жението на трансплантацията само в границите на Миланските критерии, въпреки че редица скорошни проучвания доказаха приложимостта на Univeristy of California-San Francisco-критериите (UCSF) [36] и Metroticket-подхода [37], асоциирани с еквивалентни

Фигура 8. Сравнителен анализ на преживяемостта на радикално опери-раните пациенти, стадирани в различен T-стадий по седмата ревизия на TNM-класификацията


32


дългосрочни резултати. Данни от други проучвания също подкрепят идеята за разширяване на критери-ите за чернодробна трансплантация при пациентите с хепатоцелуларен карцином [38,39,40].

Друг същестен недостатък на BCLC е, че при па-циенти, попадащи в един стадий, напр. ранен НСС, дългосрочната прогноза не се влияе от приложе-ната лечебна стратегия. Например, при пациент с ранен карцином и подлежаща цироза наличната портална хипертония ще има негативно влияние, ако пациентът претърпи чернодробна резекция и няма да окаже такова, ако при същия се извърши чернодробна трансплантация. От друга страна, по-някога дългият период на изчакване в листата може да окаже негативно влияние върху пациентите, на-сочени за трансплантация [41]. Същото несъответ-ствие може да се наблюдава и при пациенти, пре-търпели резекция и радиофреквентна аблация за еквивалентно заболяване, тъй като е добре извест-но, че аблативните техники се асоциират с по-ви-соко ниво на локално рецидивиране и по-лоша прогноза, но същевременно са равнопоставени с резекцията според BCLC.

В изследваната група от 111 пациенти основно място заемат тези в стадий С по BCLC – n=70 (63,1%), следвани от пациентите в A-стадий - 20,7% (n=23) и пациентите в стадий В – 16,2% (n=18). При палиатив-но оперираните само един е в стадий А4, шест – в стадий В (16,2%) и 30 – в стадий С (81,1%). Това показ-ва по-добрата акуратност на BCLC-класификацията в сравнение със седмата ревизия на TNM-класифика-цията по отношение детерминиране на нерезекта-билните случаи. Погледнато от другата страна обаче, 71,6% от радикално оперираните пациенти попадат в B- и С-стадий на BCLC и съгласно консервативния подход, заложен в нея, те не подлежат на хирургич-но лечение. Средната преживяемост, постигната при пациентите, класифицирани в стадий В или С и подложени на палиативно лечение, е сигнификант-но по-ниска от тази, наблюдавана при радикално оперираните пациенти, класифицирани в същите стадии – 14,3 месеца (медиана 6,5 месеца) срещу 32,4 месеца (медиана 28,5 месеца). Не се наблюдава сигнификантна разлика (р=0,277) в преживяемост-та между пациентите стадирани в А, В или С стадий на BCLCC, когато при тях е осъществена радикална резекция (фиг. 9). Тези данни също оправдават ради-

калния подход и служат в подкрепа на сепарираното и индивидуално разглеждане на индикациите за хи-рургично лечение при хепатоцелуларния карцином.

ЗАКЛЮЧЕНИЕВземайки в съображение нашите резултати, както

и тези на водещите Европейски, Северно-американ-ски и Азиатски центрове [42-44] и ограниченията, на-лагани от ригидността на съществуващите системи за подбор на пациентите, може да се заключи, че към момента няма общовалидна система за алокация на пациентите с хепатоцелуларен карцином. Това на-лага да се дефинират сепарирано индикациите за хирургично лечение. Подходящите пациенти трябва да отговярят на следните критерии: 1. Наличие на технически резектабилно заболяване с възможност за постигане на чисти резекционни линии и оставя-не на адекватно функциониращ, достатъчен по обем, чернодробен остатък; 2. Пърформанс-статус с вели-чина > 50% и компенсирано състояние на придру-жаващите заболявания; 3. Наличие на екстрахепатал-но засягане, туморен тромб в долната празна вена или директната ивазия в ствола на общата хепатална артерия или ствола на порталната вена трябва да се считат за контраиндикации за хирургично лечение, като то може да се провежда само при изключителни случаи.

Фигура 9. Сравнителна преживяемост на пациентите с НСС, стадирани в различни стадии по BCLC-класификацията

33


БИБЛИОГРАФИЯ1. Forner A, Reig ME, de Lope CR, Bruix J. Current strategy for

staging and treatment: the bclc update and future prospects. Semin Liver Dis 2010;30:61–74

2. Pawlik TM, Tseng JF, Vauthey JN. Controversies in the staging of hepatocellular carcinoma. Cancer Rev 2003; 1:179–89

3. Kudo M, Chung H, Osaki Y (2003) Prognostic staging system for hepatocellular carcinoma (CLIP score): its value and limitations, and a proposal for a new staging system, the Japan Integrated Staging Score (JIS score). J Gastroenterol 38:207–215

4. Stuart KE, Anand AJ, Jenkins RL. Hepatocellular carcinoma in the United States. Prognostic features, treatment outcome, and survival. Cancer 1996;77: 2217-2222

5. Villa E, Moles A, Ferretti I, Buttafoco P, Grottola A, Del Buono M, et al. Natural history of inoperable hepatocellular carcinoma: estrogen receptors’ status in the tumor is the strongest prognostic factor for survival. Hepatology 2000;32:233-238

6. Omagari K, Honda S, Kadokawa Y, Isomoto H, Takeshima F, Hayashida K, et al. Preliminary analysis of a newly proposed prognostic scoring system (SLiDe score) for hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:805-811

7. Tateishi R, Yoshida H, Shiina S, Imamura H, Hasegawa K, Teratani T, et al. Proposal of a new prognostic model for hepatocellular carcinoma: an analysis of 403 patients. Gut 2005;54:419-425

8. Sorensen JB, KleeM, Palshof T et al (1993) Performance status assessment in cancer patients. An inter-observer variability study. Br J Cancer 67:773–775

9. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited: reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncol 1984;2:187-193

10. Collette S, Bonnetain F, Paoletti X, et al: Prognosis of advanced hepatocellular carcinoma: Comparison of three staging systems in two French clinical trials. Ann Oncol 19:1117-1126, 2008

11. EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma Journal of Hepatology 2012 vol. 56: 908–943

12. Gospodarowicz MK, Miller D, Groome PA, Greene FL, Logan PA, Sobin LH: The process for continuous improvement of the TNM classification. Cancer 2004, 100:1-5.

13. Vauthey JN, Lauwers GY, Esnaola NF et al (2002) Simplified staging for hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 20:1527–1536

14. Poon RT, Fan ST, Ng IO, Wong J: Prognosis after hepatic

resection for stage IVA hepatocellular carcinoma: a need for reclassification. Ann Surg 2003, 237:376-383

15. Tung WY, Chau GY, Loong CC, Wu JC, Tsay SH, King KL, Huang SM, Chiu JH, Wu CW, Lui WY: Surgical resection of primary hepatocellular carcinoma extending to adjacent organ(s). Eur J Surg Oncol 1996, 22:516-520

16. Lau WY, Leung KL, Leung TW, Liew CT, Chan M, Li AK: Resection of hepatocellular carcinoma with diaphragmatic invasion. Br J Surg 1995, 82:264-266

17. Li B., Y. Yuan, G. Chen Application of tumor-node-metastasis staging 2002 version in locally advanced hepatocellular carcinoma: is it predictive of surgical outcome. BMC Cancer 2010, 10:535

18. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C, eds. TNM Classification of Malignant Tumours. 7th ed. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2009

19. Lei HJ, Chau GY, Lui WY, et al. Prognostic value and clinical relevance of the 6th edition 2002 American Joint Committee on Cancer staging system in patients with resectable hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg 2006;203:426-435

20. Okuno T, Tsuruyama T, Haga H, et al. A comparative study of pathological staging systems in predicting recurrent hepatocellular carcinoma after liver transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:802-807

21. Vauthey JN, Ribero D, Abdalla EK, et al. Outcomes of liver transplantation in 490 patients with hepatocellular carcinoma: validation of a uniform staging after surgical treatment. J Am Coll Surg 2007;204:1016-1027

22. Bruix J, Sherman M on behalf of the American Association for the Study of Liver Diseases. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;53:1020–2

23. Bruix J, Sherman M, “Practice Guidelines Committee of the AASLD. Management of hepatocellular carcinoma,” Hepatology, vol. 42, pp. 1208–1236, 2005

24. Marrero JA, Fontana RJ, Barrat A, et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma: comparison of 7 staging systems in an American cohort. Hepatology 2005;41:707–16

25. Bruix J, Llovet JM (2002) Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma. Hepatology 35:519–524

26. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al (1996) Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334:693–699

27. Greene FL, Page DL, Fleming ID et al (2002) AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York, Springer-Verlag

28. Yamamoto J, Okada S, Shimada K, et al. Treatment strategy for small hepatocellular carcinoma: comparison of long-term results after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection. Hepatology 2001; 34:707–13


34


29. Ng KK, Vauthey JN, Pawlik TM et al (2005) Is hepatic resection for large or multinodular hepatocellular carcinoma justified? Results from a multi-institutional database. Ann Surg Oncol 12:364–373

30. Torzilli G, Donadon M, Marconi M, et al. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma in stage B and C of BCLC classification: a feasible, safe, and effective treatment. Ann Surg Oncol 2007; 14:5

31. Palavecino M, Chun YS, Madoff DC et al. Major hepatic resection for hepatocellular carcinoma with or without portal vein embolization: Perioperative outcome and survival. Surgery 2009; 145:399–405

32. Makuuchi M, B. L. Thai, K. Takayasu et al., “Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report,” Surgery, vol. 107, no. 5, pp. 521–527, 1990

33. Ishizawa T, K. Hasegawa, T. Aoki et al., “Neither multiple tumors nor portal hypertension are surgical contraindications for hepatocellular carcinoma,” Gastroenterology, vol. 134, no. 7, pp. 1908–1916, 2008

34. Capussotti L, A. Ferrero, L. Vigan ` o, R. Polastri, and M. Tabone, “Liver resection for HCC with cirrhosis: surgical perspectives out of EASL/AASLD guidelines,” European Journal of Surgical Oncology, vol. 35, no. 1, pp. 11–15, 2009

35. Sherman M, K. Burak, J. Maroun, et al. Multidisciplinary Canadian consensus recommendations for the management and treatment of hepatocellular carcinoma. Current Oncology 2011, 5 (18): 228-240

36. Yao FY, Xiao L, Bass NM, Kerlan R, Ascher NL, Roberts JP. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: validation of the UCSF-expanded criteria based on preoperative imaging. Am J Transplant 2007;7:2587-2596

37. Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R, et al.; for Metroticket Investigator Study Group. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncol 2009;10:35-43

38. Freeman RB Jr. Transplantation for hepatocellular carcinoma: the Milan criteria and beyond. Liver Transpl 2006;12(suppl 2):S8-S13

39. Pomfret EA, Washburn K, Wald C, Nalesnik MA, Douglas D, Russo M, et al. Report of a national conference on liver allocation in patients with hepatocellular carcinoma in the United States. Liver Transpl 2010;16:262-278

40. Yao FY. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: beyond the Milan criteria. Am J Transplant 2008; 8:1982-1989

41. Freeman RB, Edwards EB, Harper AM. Waiting list removal rates among patients with chronic and malignant liver diseases. Am J Transplant 2006;6:1416-1421

42. Pawlik TM, Poon RT, Abdalla EK et al (2005) Critical appraisal of the clinical and pathologic predictors of survival after resection of large hepatocellular carcinoma. Arch Surg 140: 450–458

43. Fong Y, Sun RL, JarnaginW, Blumgart LH An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western center. Ann Surg 1999; 229:790–799

44. Hasegawa K, Kokudo N, Imamura H, et al. Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2005, 242:252–9

Адрес за кореспонденция:д-р Ивелин Такоров д.м.

Клиника чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология

Военномедицинска академия, Софиятел. 02/9225188

е-mail: [email protected]

Adress for correspondence:Ivelin Takorov, M.D., Ph.D.Clinic of Hepato-Pancreatic and Transplant Surgery Military Medical Academy, Sofia, BulgariaTel.: +359 2 9225188e-mail: [email protected]

35

Блок на седалищен нерв преден достъп – екзотика или рутинна техника

Sciatic Nerve Block Anterior Approach – Exotic or Routine Technique

С. Бакалов, Н. Петров

Катедра по анестезиология и интензивно лечение ВМА – София

S. Bakalov, N. Petrov

Department of Anaesthesiology and Intensive CareMilitary Medical Academy - Sofia

ХИРУРГИЯОригинална статия

РЕЗЮМЕВ работата си всеки лекар се стреми да се придържа към методи, доказали ефектив-ността си във времето. Ежедневно, обаче, клиничната практика ни предлага ситуации, в които не винаги общоприетите техники са оптимално решение. Тогава лекарят трябва да избере да се придържа към стандартните протоколи, макар и да не изглежда много добър вариант или да приложи на по-непопулярна техника, но с риск от неуспех. Срав-нително рядко използвана, по-слабо позната техника сред анестезиолозите , е предният достъп при блок на седалищния нерв. Нашият екип използва този блок като рутинна техника и благодарение на комбинацията от навигационни методи (ултразвук и неврв стимулатор) с висока успеваемост.Ключови думи: нерв стимулатор, ултразвук, навигация, n. ischiadicus – преден достъп, феморален блок, спинална анестезия, обща анестезия

ABSTRACTIn his everyday work the physician aims to use methods which have proved its effectiveness through the years. However, daily, the clinical practice faces us with cases where the common used techniques doesn’t seem to offer an optimal solution. Than the physician must choose to hold the standard protocols, although they obviously are not the best option or to use less popular technique but risking failure.More rarely used and less known technique among anesthesiologists is anterior approach to sciatic nerve block. Our team uses this block as a routine and thanks to the combination of navigation methods (ultrasound and nerve stimulator ) with great success.Key words: neuro stimulator, ultrasound, navigation, sciatic nerve anterior approach, femoral block, spinal anesthesia, general anesthesia

Използвани съкращения: НС – нерв стимулатор УЗ – ултразвукЕДК – епидурален катетър NRS – Numeric Ratio Scale

N. ischiadicus е основният нерв, инервиращ подбе-дрицата (с изключение на кожата и подкожието по ме-диалната и страна, която се инервира от n. saphenus, сетивен клон на n. femoralis) и ходилото. Анестезията му се налага предимно при фрактури на подбедрица-та и глезена (в комбинация с анестезия на n. saphenus), при фрактури на бедро ( в комбинация с анестезия на лумбалния плексус) и при оперативни интервенции , засягащи ходилото. Алтернативна техника при всички изброени случаи, която всъщност е предпочитана сред анестезиолозите , е спиналната анестезия. Нейните плю-

сове са:•• • бързото овладяване • в повечето случаи - лесна предвидимост • високата успеваемост без никакви помощни на-

вигационни техники. Недостатъците, които карат нашия екип да я избягва са: • Ограничена продължителност (до 3-4 часа),до-

като с регионален блок може да се получи следопера-тивна аналгезия до 24 часа! Това има огромно значение при тежките фрактури на подбедрица и ходило, които са силно болезнени и в ранния следоперативен пери-од слабо се полвияват от опиати

• Хемодинамична нестабилност при възрастни пациенти или при хиповолемични пациенти

• Следоперативно гадене и повръщане (около


36


20%, а при упортреба на итратекални опиоиди – до 60%)

• Възможност за следоперативно главоболие при млади пациенти.

• Възможност за контаминиране на ликвора и инфекти-ране на ЦНС (макар и с много ниска честота)

• Тазоворезервоарни нарушения – ретенция на ури-на, до степен globus vesicalis, способна да увереди детрузора и да предизвика микционни нарушения за различен период от време.

Всички тези недостатъци могат да бъдат преодоляни чрез използване на селективна регионална анестезия, а именно периферни нервни блокове. За да се получи пълна анестезия на подбедрицата са необходими само 2 блока – блок на n. ischiadicus и n. femoralis (в частност сетивния му клон n. saphenus) . Проблемът е в успевае-мостта и времето , необходимо за изпълнение на бло-ковете. • С умелото използване на УЗ и НС навигация се постига

много висока успеваемост (над 90%) дори и при труд-ните случаи.

• Времето за изпълнение на блоковете (9,5 min) в пове-чето случаи не е значително по-дълго от времето за изпълнение на спинална анестезия (7 min), особено при възрастни пациенти, при които достъпа до суба-рахноидното пространство е затруднен поради деви-ация на гръбначния стълб и множество вкостявания по междупрешленните лигаменти. В този случай пе-риферните нервни блокове се изпълняват по-бързо и при познаване на навигационните техники, успехът им е по-предвидим.

Блок на седалищния нерв може да бъде направен на различни места по неговия ход. Най-познатите и често използвани са: 1. Трансглутеален достъп (по Labat) – исторически

най-стария достъп, който се използва и днес със сравнително малко модификации. Разработен е от Victor Pauchet в началото на 20 век и е популяризиран в САЩ и Европа от неговия ученик Gaston Labat, дал и името на тази техника. Първоначално нервът е ло-кализиран чрез получаване на парестезии, по-късно е въведен нерв-стимулатора. Анатомичните маркери са spina iliaca posterior superior и trochanter major. На правата линия , която ги свързва се чертае медиана-та. На 4 см по нея в посока към сакрума е пункцион-ното място. Успеваемостта е много висока – над 70% с парестезии и над 90% с нерв стимулатор.

При ехографската навигация методът не получава го-ляма популяност главно поради трудното визуализи-ране на нерва през понякога значителния слой под-кожна мастна тъкан и масивния m. gluteus maximus.

2. Субглутеален достъп (Di Benedetto) – публикуван 2002 г. Авторският колектив се базира на факта, че n. ischiadicus минава почти през средата на правата, свързваща trochanter major и tuberositas ischiadica. Пункционното място е 4 см дистално от определе-ната точка (средата на посочената права). В тази зона седалищният нерв е сравнително повърхностно раз-положен. Това прави удобно визуализирането му с ултразвук – много популярен достъп при УЗ навига-цията.

3. Поплитеален блок – най-предпочитанят достъп за анестезия на подбедрица. Съществуват множество разновидности. Най-популярната техника е по Del-bos – пункционното място е на върха на поплитеал-ната ямка – между m. biceps femoris и mm. semitendi-nosus et semimembranosus. При този достъп е много популярна и УЗ навигацията. Седалищният нерв е сравнително повърностно разположен, могат да се визуализират и двата му клона. Има наличие на до-бри анатомични ориентири – телата на задбедрените мускули и поплитаелните съдове, спрямо които се-далищният нерв е в много постоянни съотношения при различните хора. Изброените техники са широко познати с много ви-

сока ефективност, както с УЗ, така и с НС навигация и разбира се са предпочитани. Достъпът до седалищния нерв е по най-краткия възможен път – през глутеалната област или задната повърхност на бедрото. Пациентът трябва да бъде поставен в странична позиция (по-добно при спинална анестезия) или по корем. Има си-туации, в които посочените блокове изглеждат по-скоро неподходящи въпреки, че сме убедени в качествата на анестезията, която биха осигурили. Конкретен пример е пациент с фрактура на подбедрица на екстензия или на Браунова шина. Фрактурите са силно болезнени и фрагментите са подвижни, не както при гипсова имо-билизация или външен фиксатор. За да бъде поставен пациентът на една страна или по корем, е необходима обща анестезия. Освен това заемането на подходящата позиция задължително е свързано със значително раз-местване на фрактурата, което може да увеличи пораже-нията в засегнатия крайник.

Поради силния болков синдром и възможността от

37

С. Бакалов, Н. Петров • Блок на седалищен нерв преден достъп – екзотика или рутинна техника

компликации, пациентът не може да бъде поставен сед-нал или на една страна, за да се изпълни невроаксиална техника – предпочитаната сред анестезиолозите при фрактури на долен крайник.

Възможни са два варианта за анестезиране на тази група пациенти:1. Обща анестезия, извършване на оперативната интер-

венция и използване на невроаксиална техника (ЕДК или субарахноидно приложение на морфин) или блок на седалищния нерв за следоперативна аналге-зия

2. Блок на феморален нерв и блок на седалищен нерв – преден достъп. Така анестезията се извършва без промяна на положението на болния и без риск от разместване на фрактурата. Рутинно нашият екип се придържа към втория вари-

ант – предоперативен анестетичен блок на n. femoralis и блок на n. ischiadicus – преден достъп. Варант номер 1 също има своето приложение – при пациенти, при кои-то трудно можем да предвидим успеваемостта на блока (например с obesitas) или такива с множество фрактури или допълнителни наранявания (хемоторакс, пневмо-торакс и д.р), които ще бъдат оперирани на един етап. В тези случаи предпочитаме контрола и сигурността на общата анестезия, а периферните нервни блокове из-ползваме за следоперативна аналгезия. Така успяваме да осигурим гладък оперативен и стабилен следопера-тивен период.

Как точно процедираме при анестезия на тази група пациенти:1. Осигуряване на периферен венозен път, монитори-

ране

2. Премедикация – мидазолам и фентанил (при повече-то пациенти 2мg мидазолам, 50μg фентанил)

3. УЗ навигиран блок на n. femoralis. Използваме in plane техника с 20 ml адренализиаран разтвор на 1,5% lido-caine. В повечето случаи феморалния нерв лесно се локализира латерлано от a. femoralis, под fascia iliaca. (фиг1, фиг2). Анестезирането на квадрицепса и на ко-жата по предната повърхност на бедрото позволява да направим втория блок (на n. ischiadicus) като при-чиним минимална болка на пациента.

4. УЗ и НС навигиран блок на n. ischiadicus – преден достъп. Иглата преминава през цялата дебелина на бедрото, докато достигне задния компартмент, къде-то е разположен седалищният нерв. (фиг3) В пове-чето случаи ясно може да бъде визуализиран (фиг4). Отново техниката е in plane. При достигане на нерва пускаме нерв-стимулатора. Цлета ни е получаване на плантарна флексия на глезена или инверзия при го-лемина на импулса >0,3 mA и продължителност 100 μsec. Еверзията или дорзалната флексия считаме за незадоволителни отговори. Анестетичният разтвор е 20 ml bupivacaine 0,5% с 2 mg dexamethasone (фиг 4)

Посочените блокове могат да бъдат изпълнени и само с помощта на нерв стимулатор отново с много висока ус-певаемост. От нашия опит, УЗ навигацията ни позволява да постигнем значително по-кратко време на изпълне-ние (9 – 12 min) и по-добра успеваемост (>80%)Недостатъците на посочения метод са: • Необходиомост от разширени познания относно по-

зицията и функцията на посочените нерви • Необходимост от разширени познания върху апарату-

рата, с която се работи (УЗ и НС)

Фиг.1 УЗ навигиран блок на n. femoralisФиг2. УЗ образ при блок на n. femoralis. N – n. femoralis + локален анестетик. AF – arteria femoralis


38


• При преден достъп, седалищният нерв е дълбока структура – по-трудно се идентифицира, по трудно се вижда разпределението на анестетика, по-трудно се определя позицята на върха на иглата спрямо нерва и по-трудо се насочва самата игла. Необходим е опити висока концентрация на оператора.

Предимствата, които все пак ни карат да предпоче-тем този вид анестезия са: • Благодарение на двойната навигация – висока успева-

емост (>80%) • Минимален дискомфорт за пациента • Продължителна следоперативна аналгезия (до 24 часа

NRS – 0-2) • Хемодинамична стабилност в преиоперативния пери-

од • Липса на гадене, повръщане и болки – необходимост

от по-малко персонал за следоператини грижи за па-циентите.

• Липса на тазово-резервоарни нарушения. • Виска удовлетвореност на пациентите

Развитието на техниката и познанията в анестезиоло-

гията позволява да се обърнем към по-нетрадиционни методи, които преди години са изглеждали опасни и несигурни (напр. супраклавикуларен блок, канюлиране на v. brachiocephalica, блок на ganglion stelatum и т.н.), но сега са по-скоро предвидими и ефективни. Богатият ин-формационен поток на нашия век позволява бързо да надграждаме уменията си в крайна сметка да бъдем от по-голяма полза за пациентите и по-сигурни в себе си.

КНИГОПИС:1. A. Hadzic, Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain

Management 2007

2. Jack Vander Beek “The Neuraxiom Playbook of Essential Nerve Blocks” 2010

3. Stephen D. Lucas “Regional Anesthesia for the Trauma Patient”; Pain Management - Current Issues and Opinions 2012

4. Douglas W. Lundy; Pearls and pitfalls in the treatment of tibial plateau fractures; American Academy of Orthopaedic Surgeons Now, 2013

5. The New York School of Regional Anesthesia web site – www.nysora.com

Фиг3. УЗ и НС навигиран блок на n. ischiadicus – преден достъп

N – n. ischiadicus, обградаен с локален анестетик (тъмното хало). а – a. femoralis profunda; vessel – а. и v. феморалис; femur – бедрена кост

Адрес за кореспонденция:Д-р Стефан Бакалов

Военномедицинска АкадемияКатедра по анестезиология и интензивно лечение

Ул. „Георги Софийски” 3 София 1606

Тел.: +359 888866511E-mail: [email protected]

Address for correspondence:Dr. Stefan BakalovMilitary Medical AcademyDepartment of Anaesthesiology and Intensive Care“Georgi Sofiiski”Str. 3Sofia, 1606Tel.: +359 888866511E-mail: [email protected]

39

Първи резултати от приложението на системата Verion (ALCON) в катаракталната хирургия

First Results of the Application of the Verion System (ALCON) in Cataract Surgery

Л. Войнов, Х. Видинова

Очна клиника, Военномедицинска академия,София

L. Voinov, Ch. Vidinova

Clinic of Ophthalmology, Military medical academy, Sofia

ОФТАЛМОЛОГИЯОригинална статия

РЕЗЮМЕЦел на настоящето изследване е да въведем в клиничната практика и представим първите клинични резултати от приложението на системата Verion (Alcon) при хирур-гичното лечение на пациенти с астигматизъм и катаракта. Материал и методи: От м.август 2014 година в Очна клиника на Военномедицинска академия, София беше въведена в експлоатация нова високотехнологична операционна система Vieron (Alcon, USA). Системата Verion осигурява възможност за предоперативно измерване и оценка на преден очен сегмент, за откриване на специфични особености по предната очна повърхност и за предоперативно изчисляване на диоптричната стойност на лещата за имплантация. Интраоперативно тя навигира хирурга по време на операци-ята къде и колко голям да бъде “идеално центрирания” капсулорексис, къде да се на-правят корнеалните разрези и как точно да се имплантира торична или мултифокална леща. За период от 3 месеца със системата бяха оперирани 7 пациента с астигматизъм по-голям от два диоптъра и катаракта. При лечението бяха използвани всички ком-поненти на системата за предоперативно планиране и интраоперативно навигиране - Verion reference Unit, Verion Planner и Verion Digital Markers. Резултати: При трима от пациентите имплантирахме IQ SN60WF вътреочна леща, при останалите 4 торична леща, като предварителната калукулация с Verion ни помогна да изчислим точната стойност на лещата в зависимост от индивидуалните особености на пациента. При останалите четирима пациента, поради наличния астигматизъм се на-ложи имплантиране на торична леща. При прегледа на седми следоперативен ден при всички пациенти се наблюдава остатъчен астигматизъм до 0.50 dip.cyl. , като всички бяха с отличен рефрактивен резултат и без рефрактивни „изненади” в ранния постопе-ративен период.Заключение: Началният опит и резултатите постигнати при тази първа серия паци-енти показват, че системата Vieron (Alcon, USA) е високо ефективна, безопасна и дава възможност за подобряване на резултатите при съвременната факохирургия, като ни позволява по-висока прецизност при изчислението и имплантацията на вътреочните лещи.Ключови думи: Фако хирургия, Система Verion, Торични лещи.

ABSTRACTThe aim of our survey was to apply in the clinical practice and discuss our first results with the Verion system (Alcon) in the surgical treatment of patients with astigmatism and cataract. Material and methods: From August 2014 in the Eye Clinic of the Military medical Academy, Sofia the sophisticated phacoemulsification system Verion (Alcon, USA) has been applied. The system gives us the opportunity to evaluate the anterior segment parameters, to estimate the specific peculiarities of the anterior surface and calculate the dioptric power of the lens. It navigates the surgeon intraoperatively, guiding him to perform “ideally centered” capsulorexis, to the place of the corneal incisions and to the position the toric and multifocal IOL. For the period of 3 months 7 patients with astigmatismus more than 2 diopters and cataract were operated. In the treatment we used all the components of the system for pre-operative and intra operative assesment - Verion reference Unit, Verion Planner and Verion Digital Markers. Results: In 3 of the patients IQ SN60WF IOL was implanted, in the remaining 4 a toric IOL was used. In all of the cases the preoperative calculation was made with the help of the Verion system enabling us to make the preoperative assessment in regard to the individual peculiarities of the patients. On the examination at the 7 post operative day in all of the patients a remaining astigmatismus of 0.50 diopters at most has been detected. No “refractive surprises “ were found in the early postoperative results.Conclusion: The initial experience and first results with these patients show, that the Verion system (Alcon, USA) is highly effective, safe and enables us to achieve better phaco results and precision in the calculation and implantation of IOL.Key words: Phaco surgery, Verion system, toric lenses.


40


ВЪВЕДЕНИЕ: Съвремената катарактална хирургия, отдавна преми-

на от хирургия целяща да отстрани само помътнената леща, към хирургия стремяща се да постигне идеален рефрактивен резултат (1,2), отстранявайки и грешките в рефракцията на пациента (3). В много случаи, поставяй-ки торични лещи, хирургът постига и желания рефрак-тивен резултат, премахвайки съществуващия до опе-рацията астигматъзъм на пациента. Подобряването на рефракивния резултат се подпомага до голяма степен от развитието на съвремените технологии в катарактал-ната хирургия и разбира се на нови модели високотех-нологични лещи (3,4,5).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИПрез 2014 година в Очна клиника на Военномеди-

цинска академия беше въведена в експлоатация нова високотехнологична система Verion (Alcon, USA) с цел постигане на по-прецизни и точни рефрактивни резул-тати при операции за катаракта, чрез минимализиране на възможните грешки при планирането на операцията, оптимизиране на определянето на вида на лещата, както и нейното позициониране в окото по време на самата процедура.

Verion e нова технология, създадена с цел да подпо-мага и прецизира измерването и оценката на предния очен сегмент, да открива специфични особености по предната очна повърхност и да изчислява диоптричната стойност на лещата за имплантация. В същото време тя насочва хирурга по време на операцията къде и колко голям да бъде “идеално центрирания” капсулорексис, къде да се направят корнеалните разрези и как точно да се имплантира торична или мултифокална леща.

Системата Verion е многокомпонентна система, включваща в себе си Verion Reference Unit, за опреде-ляне на диоптричнта сила на лещата, Verion Planner, за планиране на разположението на роговичните разрези, центриране на капсулорексиса и позициониране на ле-щата и Verion Digital Markers, маркери появяващи се по време на операцията, като диаграма в оперативното поле, за насочване на хирурга.

С помощта на Verion Reference Unit едномоментно може да се направи кератометрия, да се измери големи-ната на зеницата и да се заснеме образ от окото с висока резолюция, на който се виждат специфични анатомични маркери, склералните съдове, лимб, зеница, ирис и др.

Получените данни се пренасят автоматично на Verion Digital Marker, който е съвместим с повечето операцион-ни микроскопи и също с LenSx Laser апаратa. Системата подпомага хирурга при решението му да коригира ас-тигматизма на пациентите, като преценява дали да го направи само с торична вътреочна леща, с промяна на местоположението на инцизията или като комбинира и двата метода заедно.

Системата беше използвана при планирането и хи-рургичното лечение на седем пациенти с астигматизъм и катаракта, оперирани в очна клиника ВМА София, за периода от 10.08.2014 до 10.11 .2014,

При всички пациенти се направи предварително предпланиране с помощта на Verion reference Unit. На нея се определи както диоптричната сила на лещата, така и разположението на инцизиите за постигане ко-рекция на астигматизма (Фиг. 1)

Получените данни се пренасят до операционния ми-кроскоп, което позволи да се проектира в оперативното поле точното място на разреза, големината и центража на капсулорексиса и оста на торичнтата леща при им-плантация. Беше възможно да се направи снимка на получения оперативен резултат и да се проследят по-стоперативните резултати. Оперираните пациенти бяха проследени на 7-ми и 20-ти следоперативен ден, като се оцениха посоперативният астигматизъм и необхо-димостта от допълнителна корекция.

РЕЗУЛТАТИ:При трима от пациентите имплантирахме IQ SN60WF

вътреочна леща, като предварителната калукулация с Verion ни помогна да изчислим точната стойност на ле-щата в зависимост от предпочитанията на пациента, да вижда добре на далеч или на близо, както и да плани-раме позицията на разрезите в зависимост от индиви-дуалната роговична кривина. Това добре се илюстрира в следния клиничен случай.

Клиничен случай 1Пациентка на 63 години с миопия, роговични криви-

ни К1 43.44, К2 44.35, която предпочита да носи очила за далеч, но да вижда добре на близка дистанция. Изчисли се диоптрична сила на лещата от 16.50 диоптъра, при очаквана следоперативна рефракция от -3 диоптъра. Изчислена бе позицията на основния разрез и на стра-ничната пункция (Фиг.2).

Крайният слеоперативен резултат отговаряше на предварително зададените данни, а зрителната острота

41

Л. Войнов, Х. Видинова • Първи резултати от приложението на системата Verion (ALCON) в катаракталната хирургия

на 7-ми следоперативен ден беше 0,9-1,0.При останалите 4 пациента, поради наличния асти-

гматизъм се наложи имплантиране на торична леща. Verion reference Unit ни помогна да изчислим диоптрич-ната сила на лещата и да определим точната позиция на лещата в окото. Едно от основните предимства на сис-темата Verion е именно възможността точната позиция на торичната леща да се маркира и по време на самата операция, без да е необходимо предварително марки-ране предоперативно и намалява грешките от непра-вилно позициониране до минимум.

Клиничен случай 2Един от най-показателните ни случаи е на 86 годи-

шен пациент, с роговични кривини от К1-44.41, К2 -47.07 и некоригиран роговичен астигматизъм от -3 диоптъра. При него се изчисли торична вътреочна леща SN6AT6 (3.75D) с диоптрична сила от 22,50. Verion reference Unit ни помогна да изчислим точната позиция на лещта, за не-утрализиране на роговичния астигматизъм на 86 (Фиг.3).

С помощта на Verion Digital Markers стана възможно без друго допълнително маркиране, интраоператив-но да определим точното положение на вътреочната леща при имплантацията. Крайният резултат бе заснет на микроскопа и се приложи към ЛИБ на пациента. При прегледа на 7-ми следоперативен ден при всички паци-енти се наблюдава остатъчен астигматизъм до 0.50 dip.cyl., като всички бяха с отличен рефрактивен резултат и без рефрактивни „изненади” в ранния постоперативен период.

ОБСЪЖДАНЕНашите първи резултати от системата са в пълно съ-

ответствие с отзивите на други автори, които споделят найните предимства, особено при имплантацията на то-рични лещи.

Според G.Foster et al. (6,7,8) една от най-големите трудности при имплантацията на торичните лещи се поражда от циклоторзията. Това е дискретното рота-торно движение на очите при преминаване от седнало в легнало положение (7). Ако не се прецени наличието на циклоторзия може да се получат грешки при коре-кцията на астигматизма с торични вътреочни лещи. Пре-ди използуването на системата Verion се е използуваше ръчно маркиране в седнало положение на пациента и впоследствие се отчиташe в операционна субективно циклоторзията. С помощтта на новата система това вече не е необходимо и Verion image guide отчита изключи-телно прецизно циклоторзията и съответното място на поставяне на торичната леща. Именно това много ав-тори отчитат като голямо предимство на апарата (11), нещо което докладваме и ние в нашите първи резултати.

По думите на S. Lane, консултант към фирма Alcon (9,10) “Verion системата разполага с огромни възмож-ности за предварително планиране на факооперацията. Дава възможност на хирурга предварително да избере дали и доколко да коригира рефрактивните аномалии (11), да си избере формула по която да се изчисли ВОЛ и да прецени как да коригира астигматизма, с правилната инцизия, чрез торична леща или с комбинация на двете възможности”. Нашите първи резултати са в пълно съот-ветствие с публикуваните в научната литература данни от други автори, като потвърждават мнението, че новата система значително подобрява прецизността на хирур-гичната интервенция.

Фиг.1 Изчисляване на лещата и планиране на операцията с Verion reference Unit.


42


Фиг.2 Предоперативно планиране с помощта на системата Verion, показани са разположенията на инцизиите и големината на ВОЛ.

43

Л. Войнов, Х. Видинова • Първи резултати от приложението на системата Verion (ALCON) в катаракталната хирургия

Фиг.3 Изчисление на торична вътреочна леща с Verion- показани са градусите на разположение на остта на ВОЛ.


44


ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Началният опит и резултатите постигнати при тази

първа серия пациенти показват, че системата Vieron (Alkon, USA) е високо ефективна, безопасна и дава въз-можност за подобряване на резултатите при съвремен-ната факохирургия, като ни позволява: 1. Правилно да центрираме и да получим точен по

размер и форма капсулорексис.2. Точно определя спрямо индивидуалните особе-

ности на хирурга мястото на инцизиите, както и не-прекъснато маркира градусите на разположение на оста на вътреочната леща.

3. Избягва се предоперативното маркиране на паци-ента и автоматично се коригира интраоперативната циклоторзия на булба.

4. Дава възможност за отлично центриране на мулти-фокални вътреочни лещи.

5. Документира хирургичния резултат, който се при-лага към ЛИБ на пациента и да се използува при по-нататъшното му проследяване.

Използуването на системата Verion елиминира възможността за грешки при изчислението и импланта-цията на вътреочните лещи. Също така се създава база данни за всеки хирург, с която той може да анализира постоперативните си резултати и това да подпомогне бъдещите му резултати.

Някои от недостътците на системата, които установи-хме в началния перид на натрупване на опит са след-ните:- Постоянното рецентриране на ситемата при движе-

нието на окото, затруднява работата на хирурга.- Моноколярно представителство на системата .- Променя се яркостта на оперативното поле на ми-

кроскопа при поставянето на системата- Невъзможност да се използуват системата при ехи-

моми.Като обобщение можем да кажем, че нашите резулта-

ти са в подкрепа на приложението на системата Verion в съвременната фако хирургия, която ни позволява да сме много по-прецизни при изчислението и имплантацията

на вътреочните лещи. Увеличават се възможностите на хирурга, който може да избира как да коригира съ-ществуващия астигматизъм, само с торични лещи, само с лимбален или кос разрез или комбинирайки мястото на инцизията с торична леща. Ето защо тази система все повече ще навлиза в катаракталната хирургия особено при използуването на премиум лещите.

КНИГОПИС:1. American Academy of Ophthalmology (2006). Cataract in the

Adult Eye. Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology. Available online: http://www.aao.org/ppp.

2. Allen D (2011). Cataract, search date May 2010. Online version of BMJ Clinical Evidence. Also available online:

3. Bautista CP, González DC, Gómez AC, and Bescos JAC. Evolution of visual performance in 250 eyes implanted with the Tecnis ZM900 multifocal IOL. Eur J Ophthalmol. 2009;19(5):762-768.

4. Vingolo EM, Ghenga PL, Iacobelli L, and Ghenga R. Visual acuity and contrast sensitivity: Acrysof Restor apodized diffractive versus Acrysof SA60AT monofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1244-1247.

5. Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg. 1999;25(2):167-173.

6. G. Foster Verion image guide improves cataract sugery. J Catarct Refr Surg 2014 ;40;1143-1147.

7. Chee SP. Clear corneal incision leakage after phacoemulsification–detection using povidone iodine 5%. Int Ophthalmol. 2005;26(4-5):175-179.

8. Little BC, Smith JH, Packard RB. Little capsulorrhexis tear-out rescue. J Cata ract Refract Surg. 2006;32(9):1420-1422.

9. S. Lane, G. Krader New system helps cataract surgeons improve refractive precision. Ophthalmology Times 01, 2014.

10. Macsai MS, Fontes BM. Refractive enhancement following presbyopia-correcting intraocular lens implantation. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(1):18-21.

11. Por YM, Chee SP. Trisection technique: a 2-snip approach to intraocular lens explantation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1151-1154.

Адрес за кореспонденция:Д-р Христина Видинова

Клиника по Офталмология,Военномедицинска Академия София,

ул. “Георги Софийски” № 3,E-mail: [email protected]

Address for correspondence:Dr. Christina VidinovaDepartment of Ophthalmology,Military Medical Academy Sofia,St. Georgii Sofiisky Str.3E-mail: [email protected]

45

Перкутанна бъбречна биопсия под ехографски контрол за диагностика на паренхимни бъбречни заболявания

Percutaneous Renal Biopsy Under Ultrasound Guidance for the Diagnosis of Parenchymal Renal Disease

С. Василев, Д. Петрова, В. Драганов, К. Петкова, И. Салтиров

Отделение по НефрологияКатедра Урология и нефрологияВоенномедицинска академия - София

S. Vasilev, D. Petrova, V. Draganov, K. Petkova, I. Saltirov

Clinic of NephrologyDepartment of Urology and NephrologyMilitary Medical Academy – Sofia

ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИОригинална статия

РЕЗЮМЕВъведение: Перкутанната бъбречна биопсия е рутинна минимално инвазивна процедура за хистологична диагностика на паренхимни бъбречни заболявания. Получената информация дава възможност за поставяне на диагноза, посочва при-чината, определя терапевтичното поведение и прогнозата при пациентите с раз-лични видове бъбречни заболявания. Въвеждането на автоматичните биопсични устройства и ехографския контрол позволиха усъвършенстването на оперативната техника и направиха пункционната бъбречна биопсия безопасна и ефективна ди-агностична процедура. Целта на това ретроспективно проучване е да се определи ефективността и безопасността на пункционната бъбречна биопсия под ехограф-ски контрол в диагностиката на паренхимните бъбречни заболявания.Материал и методи: Извърши се ретроспективен анализ на данните на 61 па-циента при, който бе извършена пункционна бъбречна биопсия под ехографски контрол за периода Януари 2012- Септември 2014год. При всички пациенти се извършиха комплекс от предбиопсични изследвания. Пункционната бъбречна биопсия беше извършвана в положение на пациента по корем с автоматично биопсично устройство ProMagUltra™ (Angiotech, Denmark) и tru-cut 18G/20см. Оперативната техника включваше местна инфилтративна анестезия и въвеждане на иглата под постоянен ехографски контрол до достигане на бъбречната капсула, след което биопсичният пистолет изстрелва режещата част на биопсичната игла. Постоперативното проследяване включваше контрол на артериалното налягане, ехографско изследване на бъбрека на 24 час, изследване на уринен седимент и поява на макроскопска хематурия.

ABSTRACTIntroduction: Percutaneous kidney biopsy is a routine minimally invasive procedure for the histological diagnosis of parenchymal kidney disease. The histological diagnosis is important for the therapy and prognosis in patients with various kidney diseases. The introduction of automatic biopsy devices and ultrasound guidance made percutaneous renal biopsy a safe and effective diagnostic procedure. The objective of this retrospective study is to determine the efficacy and safety of percutaneous renal biopsy under ultrasound guidance for the diagnosis of parenchymal kidney disease.Material and Methods: The medical records of 61 patients, who underwent percutaneous renal biopsy under ultrasound guidance between January 2012 and September 2014, were retrospectively reviewed. Preoperative laboratory and ultrasound studies were performed in all patients. Percutaneous renal biopsy was performed with the patient in prone position, using an aotmatic biopsy device ProMagUltra ™ (Angiotech, Denmark) and tru-cut needle 18G / 20cm. The biopsy technique included local anesthesia, introduction of the needle to the renal capsule under ultrasound guidance and activating the cutting part of the needle in the renal prenchyma. Postoperative follow-up included control of the blood pressure and the urine for hematuria and renal ultrasound on the 1st postoperative day.Results: Patients’ mean age was 38,6 ÷ 10,4 years. The average number of biopsy pieces was 1,1 ÷ 0,4, and the mean number of glomeruli in biopsy material - 12,8 ÷ 5,1. The biopsy material was sufficient for histologic diagnosis in all patients (100%). Coincidence between clinical and histological diagnosis was present in 45 patients (73.8%). The most common complication was microscopic (2.6%) and gross hematuria (0.9%). 3.4% of


46


Резултати: Средната възраст на пациентите беше 38,6÷10,4 години. Средният брой биопсични късчета беше 1,1÷0,4, а средният брой гломерули в биопсичния материал – 12,8÷5,1. При всички пациенти (100%) биопсичният материал беше достатъчен за поставяне на хистологична диагноза. Съвпадение на клинична и хистологична диагноза се установи при 45 пациенти (73,8%). Най-честото по-стбиопсично усложнение беше микроскопска (2,6%) и макроскопска хемату-рия(0,9%). При 3,4% от пациентите се наблюдава болка в лявата лумбална област и около пункционното място върху кожата.Заключение: Пункционната бъбречна биопсия под ехографски контрол е безопас-на и ефективна минимално инвазивна диагностична процедура при пациенти с паренхимни бъбречни заболяванияКлючови думи: бъбречна биопсия, гломерулонефрит, хистологична диагноза, ав-томатични биопсични устройства

patients experienced pain in the left lumbar region and at the puncture site on the skin.Conclusion: Percutaneous renal biopsy under ultrasound guidance is a safe and effective minimally invasive diagnostic procedure in patients with parenchymal renal diseases Key words: renal biopsy, glomerulonephritis, histological diagnosis, automatic biopsy devices

ВЪВЕДЕНИЕПеркутанната бъбречна биопсия е рутинна мини-

мално инвазивна процедура за хистологична диаг-ностика на паренхимни бъбречни заболявания. Бъб-речната биопсия осигурява тъкан, която се използва за хистологично, имунофлоресцентно, електронно-микроскопско и бактериологично изследване. Полу-чената информация дава възможност за поставяне на диагноза, посочва причината, определя терапевтич-ното поведение и прогнозата при пациентите с раз-лични видове бъбречни заболявания.(1,2)

Въвеждането на автоматичните биопсични ус-тройства и ехографския контрол позволиха усъвър-шенстването на оперативната техника и направиха пункционната бъбречна биопсия безопасна и ефек-тивна диагностична процедура. Наблюдаваните в ми-налото сериозни усложнения като: макроскопска хе-матурия с нужда от хемотрансфузия, околобъбречен хематом, А-V фистула, руптура на бъбрека и други ус-ложнения, които биха могли да наложат провеждане-то на оперативна интервенция и евентуална нефрек-томия в наши дни са сведени до минимум и според различни литературни данни са под 1% от биопсира-ните пациенти.(3,4)

Целта на това ретроспективно проучване е да се определи ефективността и безопасността на пунк-ционната бъбречна биопсия под ехографски контрол в диагностиката на паренхимните бъбречни заболя-вания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИИзвърши се ретроспективен анализ на данните на

61 пациента, при които е извършена пункционна бъ-бречна биопсия под ехографски контрол за периода

Януари 2012- Септември 2014 год. Основни показания за провеждане на ПББ бяха: протеинурия, гломерул-на еритроцитурия (хематурия), нефрозен синдром, нефритен синдром, бъбречна недостатъчност с не-ясна етиология, остро бъбречно увреждане, систем-ни болести с бъбречно засягане-лупус еритематодес, синдром на Goodpasture и др. При всички пациенти проведената бъбречна биопсия беше първична. Па-циентите бяха хоспитализирани поне един ден преди процедурата и беше започната антибиотична профи-лактика. Всички бяха инструктирани да спрат прило-жението на антикоагуланти с непряко действие и антиагреганти поне 5 дни преди манипулацията, като при високорисковите пациенти бе проведена профи-лактика с нискомолекулен хепарин.

Предбиопсичните изследвания включваха: ПКК, СУЕ, биохимични изследвания: урея, креатинин, ка-лий, натрий, кръвна захар, общ белтък, албумин, общ холестерол, LDL, триглицериди, пикочна киселина, серумно желязо, общ билирубин, алкална фосфатаза и амилаза; хемостаза, кръвна група; изследване на урина: уринeн седимент; фазово контрастна микро-скопия при данни за хематурия от седимента; количе-ство белтък от 24 часова урина. При всички пациенти преди провеждане на ПББ бе проведена абдоминал-на ехография за определяне на размера на двата бъ-брека, дебелината и ехогенността на паренхима им, и да се избере по-подходящ за изследването бъбрек. При пациентите бяха проведени и имунологични из-следвания на серумни имуноглобулини, C3 и С4 фрак-ции на комплемента, ANA и ANCA, anti DNA, anti GBM.

Постоперативното проследяване на пациентите включваше проследяване на артериално налягане и сърдечна честота в първите 2-4 часа след биопсията и ехографско изследване на бъбрека на 24 час. Кон-

47

С. Василев, Д. Петрова, В. Драганов, К. Петкова, И. Салтиров • Перкутанна бъбречна биопсия под ехографски контрол ...

тролно изследване на ПКК на 24 час и изследване на уринен седимент.

Ефективността на биопсията беше оценявана по наличието на достатъчно биопсичен материал за по-ставяне на хистологична диагноза и съвпадение на клинична и хистологична диагноза, а безопасността – по честотата на постоперативните усложнения.

БИОПСИЧНА ТЕХНИКАПункционната бъбречна биопсия беше извършва-

на в положение на пациента по корем с автоматично биопсично устройство ProMagUltra™ (Angiotech, Den-mark) и tru-cut 18G/20см пункционна игла (Фиг. 1,2). Из-ползваще се ултразвуков апарат Aloka-SSD 4000. Опе-ративната техника включваше местна инфилтративна анестезия с 2ml Lidocain/8ml NaCl 0,9% и въвеждане на иглата под постоянен ехографски контрол до дос-тигане на бъбречната капсула, след което биопсични-ят пистолет изстрелва режещата част на биопсична-та игла (Фиг. 3). Взетият хистологичен материал беше поставян във физиологичен разтвор и изпращан за обработка и анализ от патолог. Постоперативното проследяване на пациентите включваше проследява-не на артериалното налягане и сърдечната честота в първите 2-4 часа след биопсията, ехографско изслед-ване на бъбрека на 24 час след манипулацита, изслед-ване на уринен седимент и наблюдение за поява на хематурия.

РЕЗУЛТАТИСредната възраст на пациентите беше 38,6÷10,4

години. Средният брой биопсични късчета беше 1,1÷0,4, а средният брой гломерули в биопсичния материал – 12,8÷5,1 (Таблица 1). При всички пациен-ти (100%) биопсичният материал беше достатъчен за поставяне на хистологична диагноза. Съвпадение на клинична и хистологична диагноза се установи при 45 пациенти (73,8%).

Най-честото усложнение, което наблюдавахме при 3,5% от пациентите, бе микроскопска(2,6%) и макро-скопска хематурия(0,9%). При 3,4% от бипсираните се наблюдаваше болка в лявата лумбална област и около пункционното място върху кожата.

ОБСЪЖДАНЕДнес провеждането на пункционна бъбречната

биопсия задължително се обсъжда при всички паци-

Фиг. 1 Положение на пациента по корем за извършване на пункционна бъбречна биопсияФиг. 2 Автоматично биопсично устройство за извършване на пункционна бъбречна биопсияФиг. 3 Извършване на пункционна бъбречна биопсия под ехографски контрол

Фиг. 1

Фиг. 2

Фиг. 3


48


енти с данни за паренхимни бъбречни заболявания. Пункционнта бъбречна биопсия е показана при паци-енти с бъбречно заболяване, причината за което не може да бъде определена или адекватно прогнозира-на чрез по-малко инвазивни диагностични процеду-ри. Тя трябва да се прилага при пациенти, при които признаците и симптомите предполагат паренхимни заболявания, които могат да бъдат диагностицира-ни чрез хистопатологична оценка. Провеждането на ПББ трябва да се обсъжда при всички пациенти, при които диференциалната диагноза включва заболява-ния, които имат различно терапевтично поведение, различна прогноза, или и двете. При някои бъбречни заболявания, за които диагнозата е относително оп-ределена въз основа на клинични данни, бъбречна биопсия дава възможност не само за потвърждение на диагнозата, но също така и за оценка на активността, хроничността, и тежестта на уврежданията (напр. при пациенти със съмнение за лупус гломерулонефрит). Въпреки, че диагнозата е подкрепена от положител-

ни серологични резултати при пациенти с анти-GBM и ANCA гломерулонефрит, изключително токсичното лечение (използваните медикаменти при лечението на тези заболявания са свързани с редица нежелани странични реакции), налага допълнително потвърж-дение на диагнозата, а чрез бъбречната биопсия се предоставя информация за тежестта и възможността за обратимост на гломерулните увреждания.(1,2,4)

Според ретроспективни проучвания осъществени от Paripovic и съавт. и Printza и съавт. за определяне на показанията за бъбречна биопсия при деца и възраст-ни се установява, че нефрозния синдром е най-чес-тата индикация - в 32.9%.(5,6) Paripovic и сътруд. ус-тановяват, че други показания включват асимптомна хематурия (23,4%), системни заболявания (15.8%) и протеинурия (11.4%). И двете проучвания установя-ват, че гломерулното увреждане е най-широко раз-пространеното показание за ПББ. Нашите резултати показват, че най-честите причини за ПББ са проте-инурия (39,1%) и хематурия с дисморфни еритроцити (39,1%). Съчетаването на протеиурия и хематурия на-блюдавахме при 21,7%. Paripovic и сътрудници устано-вяват, че най-често срещаните гломерулни заболява-ния включват: фокална сегментна гломерулосклероза (20,9%), мезангиопролиферативен гломерулонефрит (14.6%), имуноглобулин A (IgA) нефропатия (8.9%), minimal change disease (13%), лупусен нефрит (6%), и Henoch-Schönlein нефрит (4%).(5)

Според Printza и сътрудници най-често среща-ните гломерулонефрити са: фокална сегментна гло-мерулосклероза (15%), IgA нефропатия (13.5%), mini-mal change disease (10%), различните етапи на лупус нефрит (8.5%), Henoch-Schönlein нефрит (7.5%) и мем-бранозен гломерулонефрит (7.5%).(6)

Според нашите хистологични резултати най-чес-тата хистологична диагноза е: идиопатичен нефро-зен синдром (30.4%), мембранозен гломерулонефрит (21.7%) и IgA гломерулонефрит.

Според данните от литературата оптималният брой гломерули получени при ПББ е над 15, а поста-вянето на хистологична диагноза е невъзможно при по-малко от 6 гломерула.(7,8) Средният брой гломе-рули в нашият биопсичен материал бе 12,8 - достатъ-чен за поставяне на хистологична диагноза.

Абсолютните и относителните противопоказания за перкутанна бъбречна биопсия включват неот-зивчиви пациента, единствен функциониращ бъб-

Таблица 1. Предоперативни и интраоперативни характеристики на 61 пациенти, при които е извършена перкутанна бъбречна биопсия под ехографски контрол

Възраст(години±SD) 38,6±10,4Показания за бъбречна биопсия· хематурия с дисморфни еритроцити· протеинурия· хематурия и протеинурия

39,1%39,1%21,7%

Среден брой биопсии(брой±SD) 1,1±0,3Среден брой гломерули в биопсичния материал(брой±SD)

12,8±5,1

Хистологична диагноза(%)· Мембранозен гломерулонефрит· Ig A гломерулонефрит· Идиопатичен нефрозен синдром· Остър гломерулонефрит· Мезангиокапилчрен гломерулонефрит· Сателитна нефропатия· Полулунен гломерулонефрит

21,7%19,6%30,4%2,2%4,3%

15,2%6,5%

Съвпадение между клинична и хистологична диагноза(%)

73,9%

Усложнения(%)· Микроскопска хематурия· Макроскопска хематурия· Болка в областта на биопсията

6,9%2,6%0,9%3,4%

49

С. Василев, Д. Петрова, В. Драганов, К. Петкова, И. Салтиров • Перкутанна бъбречна биопсия под ехографски контрол ...

рек, хеморагична диатеза, неконтролирана тежка хи-пертония, тежка анемия или дехидратация, кисти на бъбреците (поликистоза), хидронефроза, бъбречна артериална и венозна тромбоза, остър пиелонефрит или перинефрален абсцес, бъбречно новообразува-ние.(7,8,9) Тези противопоказания бяха съблюдавани и при изследваната от нас група пациенти. Въпреки това, трябва да отбележим, че и до днес съществуват значителни различия между нефрологичните центро-ве по отношение противопоказанията за ПББ.

Най-честото усложнение след ПББ е появата на хематурия. При проведените от нас изследвания микроскопската хематурия наблюдавахме при 2,6% от пациентите, а макроскопска хематурия - при 0,9% от биопсираните. При всички пациенти хематурията отзвуча за 24-48 часа след биопсията. При нито един от пациентите с хематурия не се наложи провежда-не на кръвопреливане или ангиография след мани-пулацията. Според направения от Hergesell и сътр. ретроспективен анализ на 1090 бъбречни биопсии, макроскопска хематурия се наблюдава при 0,8% от биопсираните, необходимост от хемотрансфузия - при 0,36% и околобъбречен хематом - при 2,2%.(9)

ЗАКЛЮЧЕНИЕРезултатите от това ретроспективно проучване

показват, че пункционната бъбречна биопсия под ехографски контрол е безопасна и ефективна мини-мално инвазивна диагностична процедура при паци-енти с паренхимни бъбречни заболявания.

БИБЛИОГРАФИЯ:1. Cheuck L., Kim ED. Renal biopsy. Available at: http://

emedicine.medscape.com/article/2093338-overview. Accessed: November 15, 2014.

2. Тодоров В. Бъбречна биопсия. В: Нефрология и урология. Ред. Н. Беловеждов, Х. Куманов и Д. Монова, София, СНМ-ДБ;2003; 186-194

3. Wiseman DA, Hawkins R, Numerow LM, Taub KJ. Percutaneous renal biopsy utilizing real time, ultrasonic guidance and a semiautomated biopsy device.Kidney Int. 1990;38(2):347-9.

4. Manno С, Strippoli GF, Arnesano L et al. Predictors of bleeding complications in percutaneousultrasound-guided renal biopsy Kidney International 2004; 66 :1570–7

5. Paripovic D, Kostic M, Kruscic D, et al. Indications and results of renal biopsy in children: a 10-year review from a single center in Serbia. J Nephrol. 2012; 25(6):1054-9.

6. Printza N, Bosdou J, Pantzaki A, et al. Percutaneous ultrasound-guided renal biopsy in children: a single centre experience. Hippokratia. 2011; 15(3):258-61.

7. Богов, Б. Бъбречна биопсия.В:Вътрешна медицина. (Ред.) З. Кръстев, София, 2004, 315-315

8. Cozens NJ, Murchison JT, Allan PL, Winney RJ. Conventional 15 G needle technique for renal biopsy compared with ultrasound-guided spring-loaded 18 G needle biopsy. Br J Radiol 1992;65(775):594-7.

9. Hergesell O, Felten H, Andrassy K, Kühn K, Ritz E. Safety of ultrasound-guided percutaneous renal biopsy-retrospectiveanalysis of 1090 consecutive cases. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13(4):975-7.

Адрес за кореспонденция:Д-р Даниела Петрова

Отделение по нефрология Катедра Урология и нефрология

Военномедицинска академия – СофияБул. „Г. Софийски” № 3

1606 СофияE-mail: [email protected]

Corresponding author:Dr. Daniela PetrovaClinic of nephrologyDepartment of Urology and NephrologyMilitary Medical Academy – Sofia3, Georgi Sofiiski blvd.1606 SofiaE-mail: [email protected]


50


Усложнения след ендоскопски процедури на долен гастроинтестинален тракт - диагностично лечебен алгоритъм и поведение

Complications after therapeutic colonoscopy - diagnosis and management

А. Кацаров, Д. Таков, K.Кацаров, З. Дунков, E. Насева

Клиника по Гастроентерология и ХепатологияВоенномедицинска академия, София

A Katzarov, D. Takov, K. Katzarov, Z. Dunkov, E. Naseva

Department of Gastroenterology and HepatologyMilitary Medical Academy, Sofia

РЕЗЮМЕ:Цел: Да се анализират резултатите от извършените диагностично-лечебни колоноско-пии за периода от януари 2012 година до юли 2014 година с цел да се определят риско-вите фактори за възникването на усложнения и да се създаде алгоритъм за лечението им..Материали и методи: Извършено е амбиспективно проучване на 420 пациента при, които е извършена фиброколоноскопия и полипектомия на поне един полип с мини-мален диаметър 10 мм. Средната възраст на пациентите включени в проучването е 62,7години, като отделните възрасти варират от 18 до 94 години. Разпределението по пол на пациентите е 175(41,7%) жени и 245(58,3%) мъже. Средният размер на полипи-те е 19,25 мм като размера варира от 10 до 50 мм. Анализирани са размера на полипите, локализацията, методите на ектомия, тип използван диатермичен ток, честотата и вида на настъпилите усложнения- перфорация и кървене и рисковите фактори за възниква-нето им.Резултати: При 254 пациента е ектомиран полип на краче (60,5%), като най- честата локализация е сигмоидното черво, при 190 пациента (45,2%). Основните усложнения, които са наблюдавали са кървене в 24 (5,7%) и перфорация при трима пациенти(0,7%). Статистическият анализ показа, че основните рискови фактори за развитие на кървене са локализацията на полипите в ректум (16,7% срещу 4,1% за друга локализация) и колон асценденс (12,3% срещу 4,5% за друга локализация), техниката на полипекто-мия- използване на оперативна техника с повдигане ЕМР и ЕСД (23,2% срещу 3% за друг тип рязане), размера на полипа и използвания на тип диатермичен ток - чисто рязане(42,9% срещу 4,4% за друг тип рязане). Като рискови фактори за перфорация установихме техниката на ектомиране с използване на ЕМР и ЕСД и размера на полипа.Заключение: Колоноскопията е безопастна лечебана процедура за ектомиране на по-липи над 10 мм. Хеморагията, като усложнение е овладяема ендоскопски във всички случаи. Възникналите перфорации са насочени за оперативно лечение въпреки, че малките дефекти могат да се третират ендоскопски с ендоклипси или Овеско клип. Като основни рискови фактори за развитие на тези усложнения са размера на полипа, из-ползването на тип диатермичен ток - чисто рязане и техниките с повдигане ЕМР и ЕСД.Ключови думи: Долна ендоскопия, усложнения, перфорация, кървене

ABSTRACT:Aim: To analyze the results from therapeutic colonoscopies for the period January 2012- July 2014, to examine the risk factors for complications and to establish appropriate management.Material and methods: The trial is combined retrospective and prospective and includes 420 patients with a polyp size 10mm or more. This was the main including criterion. We examined polyp size, localization, type of endoscopic resection and type of electrocaltery mode used. We also analyzed the complication rate and risk factor for development of hemorrhage and perforation. Results: The mean patient age is 62,76 years and the variable is between 18 and 94 years, 175(41,7%) are women and 245(58,3%) men. The mean polyp size is 19,25mm which varies between 10 to 50mm. The most common macroscopic characteristic of the polyps is stalked polyp in 254(60%) and the most common localization is the sigmoid colon 190(45,2%) patients. The main complications that we came across are hemorrhage in 24(5,7%) cases and perforation in three cases (0,7%). The statistical analysis showed that the main risk factors for hemorrhage development are polyp size, localization in rectum(16,7% vs 4,1% for other localization) and ascendens(12,3% vs 4,5% for other localization), use of pure cut current polypectomy(42,9% vs 4,4% for other type current) using EMR or ESD techniques(23,2% vs 3% for other techniques).Conclusion: Colonoscopy is safe and effective procedure for polypectomy of polyps 10mm or more. In our study hemorrhage is a complication which is controlled endoscopically in all the cases. Perforations are referred for surgical management in all the cases all though some of them may be managed with endoscopic clips or Ovesco clip. The main risk factors for complication development are polyp size, localization type of current used nad techniques EMR and ESD. Key words: Colonoscopy, complications, hemorrhage, perforation

51

А. Кацаров, Д. Таков, K.Кацаров, З. Дунков, E. Насева • Усложнения след ендоскопски процедури

ВЪВЕДЕНИЕКолоноскопията е ендоскопска манипулация, която

намира широко приложение в даигностиката и тера-пията на различни заболявания и синдроми, както и за скрининг и проследяване на популацията за колоре-ктален рак (КРК) . Въпреки, че в световната литература има данни , че повече то 33% от подложилите се на ма-нипулацията съобщават за леки оплаквания (1), сериоз-ните усложнения са рядко срещани. Мета-анализ преез 2008 на 12 проучвания с общ брой изследвания 57,742 направени с цел скрининг показва честота на сериоз-ните усложнения в диапазона 2.8 за 1000 процедури.(2) Риска за някои усложнения може да бъде по-голям ако целта на изследването е различна от скрининг или проследяване след операция по повод КРК. (3)

Повече от 85% от докладваните в литературата се-риозни усложнения на ендоскопското изследване на долен ГИТ се наблюдават при пациенти на, които се извършва колоноскопия с полипектомия. (2) Анализ на Канадската ендоскопска дата за долен ГИТ включващ над 97,000 изследвания показва, че ендоскопската ко-лоноскопия с полипектомия е свързана със седемкрат-но повишен риск за кървене и перфорация. (4)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИЦелта на представеното прoучване е да се анализи-

рат резултатите от извършените диагностично-лечеб-ни колоноскопии за периода януари 2012- юли 2014, да се изяснят рисковите фактори за възникването на усложнения и да се създаде алгоритъм за лечението им. . Извършихме проучване на рисковите фактори за усложнения на базата на различни параметри, като

Фиг. 1. Разпределение на пациентите по пол (абсолютен брой и относителен дял, n=420

Фиг. 2. Разпределение на пациентите по размер на полипите (абсолютен брой и относителен дял, n=420)

27 (7%) 36 и повече мм

13 (3%) 31–35 мм

42 (10%) 26–30 мм

47 (11%) 21–25 мм

223 (53%) 10–15 мм

68 (16%) 16–20 мм

Фиг. 3. Разпределение на пациентите по тип на по-липите (абсолютен брой и относителен дял, n=420)

154 (37%) полипи на широка основа

254 (60%) полипи на краче

12 (3%) полипи на широка основа и на крачеМъж (58%)

Жена (42%)

пол, възраст, локализация на полипа, размери и брой на полипите, техника на полипектомия, тип рязане, на-личие на усложнения след полипектомията - кървене или перфорация. Диагностично лечебният алгоритъм сме обособили чрез различни параметри, като ендос-копско лечение на усложненията с помощта на различ-ни техники или преценка от мултидисциплинарен екип за оперативно лечение.

За периода на проучването м. януари 2012 годи-на- юли 2014 година сме извършили 1667 лечебни ен-доскопски изследвания на долен гастро-интестинален тракт (ГИТ), като от тях са подбрани случаите с размер на ектомираните полипи над 10мм, които са 420 пациента. От тях 245 (58,3%) са мъже, а 175 (41,7%) са жени (Фиг.1)

Средната възраст на пациентите беше 62,76 г. (95% CI 61.63-63.90 г.), медианата е 63 г., като отделните въз-расти варират от 18 до 94 години, а стандартното от-клонение е 11,817 г. Над четири пети (81,3%) от всички пациенти са във възрастта между 51 и 80 г.

Размерът на полипите варира от 10 до 50 мм (сред-но 19,25 мм, 95% CI 18,33-20,18 мм, медианата е 15, а стандартното отклонение 9,639 мм), като при пациен-тите с множествени полипи е взет най-големия размер. Над половината от пациентите са с полип между 10 и 15 мм (Фиг. 2).

Над половината пациенти (60,5%) са с полип на кра-че, при всеки трети (36,7%) полипът е на широка осно-ва, а при 2,9% има и от двата вида (Фиг. 3).

При близо половината пациенти (45,2%) полипът е локализиран в сигмата, при всеки десети (11%) е в колон асценденс, при 8,6% е в ректума, а останалите локализации са по-рядко срещани. При 17,4% от па-циентите е наблюдавана множествена локализация на


52


полипите (Фиг. 4)Спрямо избраните ендоскопски техники за ектоми-

ране, при един пациент (0,2%) е приложена ендоскоп-ска субмукозна дисекция (ЕСД), при други 13,1% от па-циентите е приложена ендоскопска мукозна резекция (ЕМР), а при останалите 86,9% е приложена полипекто-мия без повдигане (Фиг. 5).

Като цикъл на рязане при почти половината паци-енти (44,3%) е използвана електрокоагулация, при 3,3% чисто рязане, а при останалите 52,4% – смесен цикъл (коагулация и рязане). (Фиг. 6.)

Преди всяко ендоскопско изследване е проведена очистителна подготовка по схема с шест сашета Ендо-фалк, разтворени в три литра вода. Ендоскопиите са из-вършени с апарати Оlympus от серия GF 160-180 и кула Olympus Exera II, с източник за диатермичен ток. Техни-ката за ектомия беше избирана в зависимост от макро-скопския вид на лезията- студена щипкова полипекто-мия при малки полипи до 5мм, бримкова полипектомия при полипи на краче и ендоскопска мукозна резекция и субмукозна дисекция при големи лезии на широка основа. Типа диатермичен ток беше избиран в зависи-мост от локализацията на лезията и макроскопския вид. Всички ектомирани полипи бяха изпратени за хистоло-гично изследване.

Хеморагия след полипектомия се дефинира като ранна настъпила непосредствено по време на изслед-ването или късна след 24 часа. Като методи за ендос-копска хемостаза сме използвали ендоклипси, инжек-ционна хемостаза с адреналин 1:10000, аргон плазмена коагулация (АПК) и комбинация от тези методики озна-чени като смесени.

Фиг. 4. Разпределение на пациентите по локализация на полипите (абсолютен брой и относителен дял, n=420)

Ректум (9%)

Сигма (45%)Десценденс (7%)

Трансверзум (8%)

Асценденс (11%)

Цьокум (3%)

Множествена локализация (17%)

Терминален илеум (0%)

Фиг. 6. Разпределение на пациентите по прило-жена техника на полипектомия (абсолютен брой и относителен дял, n=420)

Чисто рязане 14 (3%)

Смесен цикъл 220 (53%)

Коагулация 186 (44%)

Фиг. 7 Разпределение на пациентите според усложненията след извър-шената им полипектомия (абсолютен брой и относителен дял, n=420)

Перфорация 3 (1%)Кървене 24 (6%)

Няма 393 (93%)

Фиг. 5. Разпределение на пациентите по приложена техника на полипектомия (аб-солютен брой и относителен дял, n=420)

ЕМП 55 (13%)

Без надигане 364 (87%)

ЕСД 1 (0%)

РЕЗУЛТАТИОт всичките 420 пациента, с усложнения са 27, от

които 24 (5,7%) са били с кървене, а трима (0,7%) – с пер-форация (Фиг. 7).

Кървене след ендоскопска полипектомияРанно кървене след интервенцията е наблюдавано

при 5,7% от пациентите докато късно кървене няма при нито едно лице. Кървенето след полипектомия се свързва с факторите-локализация в ректум, сигма и колон асценденс, прилагането на метод за полипекто-мия - с или без повдигане, чисто рязане и коагулация (p<0,05). Анализа на данните установи значима раз-лика в средния размер на полипа при лицата с и без кървене (p<0,05) (Фиг.8) Пациентите с полипи на рек-тума по-често развиват усложнението, в сравнение с тези с друга локализация на полипа (16,7 срещу 4,1%) както и пациентите с полипи локализирани в колон асценденс (12,3% срещу 4,5%). Рискови за развитие на усложнението са и техниките ЕМР и ЕСД, като пациен-тите при които са използвани тези методи по-често са имали кървене, в сравнение с останалите (23,2% срещу

53


3%). Рисков фактор е и типа диатермичен ток- чисто рязане, пациентите при които е използван този цикъл на рязане по-често са имали кървене, в сравнение с останалите болни (42,9% срещу 4,4%). Като фактори с нисък риск за развитие на кървене установихме лока-лизация на полипите в сигма (3,4% срещу 8,7%), в срав-нение с тези с друга локализация на полипа и коагула-ционен цикъл на рязане (0,5% срещу 4,4%) сравнено срещу друг тип рязане.

Обобщено може да се заключи, че прилагането на електрокоагулация намалява вероятността от кърве-не, както и локализацията на полипа в сигмата, докато локализация на полипа в ректум, или колон асценденс е предпоставка за поява на кървене, както и прилага-нето на ЕМР, ЕСД, или чисто рязане.По-големият раз-мер на полипа увеличава риска от поява на кървене след полипектомия.

Перфорация след ендоскопска полипектомияОт всички извършени 420 полипектомии за пе-

риода на проследяване, при трима пациенти (0,7%) е установена перфорация на дебелото черво. Наличи-ето на перфорация има връзка с ектомиране на по-лип на широка основа, прилагане на ЕСД, ЕМР и дали е приложена техника с повдигане на полипа или не (p<0.05). Установи се значима разлика в средните раз-мери на полипите при пациентите с и без перфорация (p<0,05) Няма перфорации сред пациентите с полип на краче, докато сред останалите честотата им е 1,9%. И тримата пациенти с перфорация принадлежат към групата, третирана с повдигане на полипа, като всички са били със значимо по-голям среден размер на поли-па, в сравнение с тези без усложнение от такъв вид. (Фиг. 9)

Обобщено може да се заключи, че приложението на техника с повдигане на полипа (EМР или ЕСД) е

30

20

10

0Без кървене С кървене

Фиг.8 Средни стойности на размера на полипите при пациенти с и без кървене след полипектомия

рисково за поява на перфорация на дебелото черво, докато при наличие на полип на краче е по-малко ве-роятно настъпването на такъв тип усложнение след полипектомия. По-големият размер на полипа увели-чава риска от развитие на перфорация.

Ендоскопско лечение на усложнениятаОбщо на 30 пациента (7,2%) е извършена хемоста-

за, като при шестима (1,4%) е извършена инжекционна хемостаза, при 29 (6,9%), механична, при един (0,2%) – термална. При шест пациента от всичките 30, на които е прилаган някакъв вид хемостаза, са приложени по-вече от един метод за хемостаза. При всички пациенти хемостазата е успешна, и не се е наложило извършва-не на оперативно лечение (Фиг. 10 ).

Перфорации сме диагностицирали при трима па-циента, като и трите усложнения са настъпили при използването на техниките ЕМР в два случая и ЕСД в един случай. Всички пациенти са насочени за опера-тивно лечение след свикан консилиум и преценка от мултидисциплинарен екип.

80

100

60

40

20

0Без повдигане С повдигане

Фиг. 9. Относителен дял на пациентите с перфорация след манипулацията, според това дали им е приложена техника с повдигане на полипа или не.

перфорация

няма перфорация

Фиг. 10. Разпределение на пациентите според приложената и постигна-та хемостаза след извършената им полипектомия (абсолютен брой и относителен дял, n=420)

01 2 3 4 5 6 7 8 %

6

29

16

30 30

инжек- ционна...

меха- нична...

термална... смесена хемостаза

хемостаза (поне 1...)

постиг- ната...


54


ОБСЪЖДАНЕЕндоскопската полипектомия бележи забележите-

лен скок в развитието си, което се дължи главно на не-прекъснатото усъвършенстване на ендоскопската апа-ратура, изобретяването на нови модерни ендоскопски консумативи и стремежа към минимална инвазивност при извършване на оперативни интервенции.

Пациентите при които се налага извършване на по-липектомия са във възрастовият диапазон между 50-80 години. Средната възраст е 62 години, като преобладва мъжкия пол в 58% от случаите. Пациентите включени в проучването са с размер на полипите над 10мм, което обособява една високо рискова група предразполо-жена към развите на усложнения след ендоскопска полипектомия. Според публикуваните данни в светов-ната литература повече от 80% от ектомираните поли-пи са с размер под 10мм. (5) Пациентите с размер на полипа над 10 мм съставят 53% от общия брой, докато броя на полипите с големина над 20 мм съставят 31% или 129 души. Този резултат показва извършване на полипектомия на полипи над 20 мм в нашия център средно на 50 души годишно. В литература се доклад-ва средна честота на полипектомия на големи по раз-мер полипи в диапазона 8-21случаи годишно. (6-14). Тъй-като Клиниката по гастроентерология към ВМА е един от водещите ендоскопски центрове в България и към нас се насочват голям брой пациенти с диагности-цирани при рутинна колоноскопия полипи над 20мм, е логично бройката на ектомираните големи полипи в нашия център да е по-висока. Друга причина вероятно е липсата на скринингова програма за колоректален карцином (КРК) в България и неспазване на българския гастроентерологичен консенсус за извършване на ен-доскопско изслеване на долен ГИТ при всички пациен-ти навършили 50 г. възраст.

Полипите с локализация в сигмоидното черво и ректум съставят повече от половината случаи, като следва множествената локализация и полипите в ко-лон асценденс.

Относно техниката на ектомия с или без повдигане на полипа, преобладва ектомията без повдигане в 87% от случаите. Това се дължи на по-големия брой полипи на краче 60 % и на сравнително новата за България техника с повдигане на полипа преди извършване на полипектомия. Типът използван диатермичен ток е продиктуван от преобладаващата макроскопска ха-рактеристака на полипите, а именно на краче. Според

алгоритъма на поведение съставен в нашата клиника лезиите на краче е редно да се ектомират с тези типо-ве диатермичен ток, като полипа се захваща в средата на крачето и по този начин значително намалява риска за развитие на хеморагия и перфорация. Чистото ряза-не е използвано в най-малък процент 3%, предимно за лезии на широка основа локализирани в колон асцен-денс. Използването на този тип рязане намалява риска от перфорация особенно при локализация на поли-пите в колон асценденс, където стената е най-тънка и риска от развитие на кагулационна некроза и перфо-рация е сериозен. За сметка на това рискът за развите на хеморагия при цикъл чисто рязане е повишен. Като основни усложнения при извършване на ендоскопска полипетомия се смятат възникване на кървене и пер-форация. Хеморагията е усложнение, което варира като честота в диапазона 0,1-0,6% (1) Този процент се дължи на включването в проучванията на всички паци-енти, на които е извършена полипектомия, независи-мо от размера на полипа и техниката на ектомиране. В нашето проучване процентът на хеморагиите е 6%, като това може да се обясни с включването само на високо рискови пациенти с размер на откритите лезии над 10мм.

В проучването сме използвали всички съвременни методики за постигане на ендоскопкса хемостаза, като предопчитан метод е механичната техника с апликация на ендоклипси, но в определени случай сме прилага-ли комбинация от ендоскопски техники. Независимо от използвания метод нито един от двадесет и четирите пациента с кървене след полипектомия, не е насочен за оперативна интервенция. Всички пациенти са леку-вани консервативно с ендоскопски методи за хемоста-за, венозни антибиотици, нулева диета и назогастрична сонда, което определя и 100%-ната успеваемост при консервативното лечение на хеморагията в нашата клиника.

Перфорация сме установили при трима пациенти, като при всички тях е използвана техника с повдига-не ЕМР или ЕСД. Рисков фактор освен техниките с повдигане на лезията е и средния размер на полипа, като рискът се покачва правопропорционално с на-растването на размера. Средния диаметър и в трите наблюдавани случая е 35мм, като полипите са ектоми-рани чрез ЕМР в два от случаите и ЕСД в един слу-чаи. Големият диаметър на полипа широката основа и техническите трудни за изпълнение ендоскопски тех-

55


ники обясняват тези резултати. Така например рискът за развитие на перофрация е много по-нискък при пациенти с полипи на краче. При тези случай от 254 пациента или 60 % от общия брой полипектомии не е наблюдавана перфорации. Въпреки установените резултати е задължително лезиите на широка основа да се инжектират, като минимума е за преценка на по-ложителен или не non-lifting sign. При положителен non-lifitng sign и невъзможност за надигане е уместно манипулацията да се прекрати и да се използват дру-ги образно-диагностични методики за оценка на сте-петта на инвазия на чревната стена. При големи лезии рискът за развитие на интраоперативно кървене при използването на техниките ЕМР и ЕСД достига до 10% , като късното кървене се докладва в диапазона 1,5-14%.(15,16) Перфорацията се докладва с честота 5-10 % за ЕСД и 0-5% ЕМР(16,17,18,19) Именно пора-ди тези причини е уместно при диагностицирането на лезия на широка основа да се направи оценка на подготовката на екипа и възможността за справяне с евентуално възникнало усложнение. Ако лезията е локализирана в десния колон, което е често срещана локализация за полипите на широка основа, и е с го-лям диаметър, рискът за развитие на усложнение се покачва правопропорционално.

Всички пациенти с възникнала перфорация в на-шето проучване са насочени за оперативно лечение след консилиум и разглеждане на случая от мултидис-циплинарен екип. При всички случаи перфорацията е диагностицирана до 24 час, като предколоноскопската подготовка е била задоволителна при всички болни. При два от случаите перфорацията е настъпила след ЕМР, лечение на лезии на широка основа с диаметър 30 мм, локализирани в колон асценденс, докато другата перфорация е настъпила при ЕСД на полип на широка основа с диаметър 50 мм в ректум. При перфорациите в колон асценденс е използвано чисто рязане и смесен цикъл, докато при перфорацията в областта на ректум е използван смесен цикъл.

От направените проучвания се вижда, че общият брой перфорации е 162 от 177,776 или 0,09 %. От тези 162 случая за оперативна интервенция са насочени 129 пациента или 79,6 %, а за консервативно лечение 33 пациента или 20,3 %. От така показаните данни пра-ви впечатление факта, че смъртността при пациентите, лекувани консервативно, е само 1 случай, което показ-ва, че консервативното лечение е високо ефективно

при селектирани пациенти и внимателана преценка от мултидисциплинарен екип.

ЗАКЛЮЧЕНИЕОт направеното в нашата клиника проучване се ус-

танови, че рискови фактори за развитие на усложнения след полипектомия са размера на полипа, използва-нето на техника с повдигане (ЕМР или ЕСД) и локали-зация на полипите в ректум и колон асценденс. Като протективни фактори, намаляващи риска за развитие на кървене установихме локализацията на полипите в сигмоидното черво и коагулационният цикъл на ряза-не. Установили сме три перфорации, като всички па-циенти са насочени за оперативна интервенция. Това потвърди резултатите докладвани в световната лите-ратура, че по-големият процент от перитонеалните перфорации се насочват за оперативно лечение, като консервативното справяне с това усложнение е запа-зенто за избрани болни, без сериозни придружаващи заболявания и добра предколоноскопска подготов-ка. (Таб.1) Оперативното лечение показва и централ-ното място, което заема мултидисциплинарния екип при преценката на всеки един болен. Само с такъв

Таблица 1 Перфорации възникнали при извършване на долна ендоскопия

Автор (година)

Брой

коло

носк

оп.

Брой

перф

орац

ии (%

)

Опер

атив

но по

веде

ние

Смър

тнос

т (%

)

Конс

ерв.п

овед

ение

Смър

тнос

т (%

)

Anderson et al (2000) 10486 20 (0,19%) 19 (5) 1 (100)

Farley et al (1997) 57028 45 (0,075%) 42 (0) 3 (0)

Christie et al (1991) 4784 7 (0,15%) 2 (0) 5 (0)

Hall et al (1991) 17500 15 (0,09%) 14 (0) 1 (0)

Jentschura et al (1994) 29695 31 (0,1%) 24 (8,3) 7 (0)

Lo et al (1994) 26708 12 (0,04%) 6 (16) 6 (0)

Dafnis et al (2001) 6066 8 (0,1%) 8 (0) 0 (0)

Tulchinsky et al (2006) 12067 7 (0,058%) 6 (0) 1 (0)

Chen Lin et al (2010) 13442 17 (0,13%) 8 (12,5) 9 (0)

Общо 177,776 162 (0,09) 129 33


56


подготвен екип за справяне с усложненията съставен от гастроентеролог, коремен хирург, анестезиолог и рентгенолог е възможно да се работят високо рискови интервенционални ендоскопски методики.

КНИГОПИС:1. Ko CW, Dominitz JA. Complications of colonoscopy: magnitude

and management. Gastrointest Endosc Clin N Am 2010;20:659-71.

2. Whitlock EP, Lin JS, Liles E, et al. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.[see comment][summary for patients in Ann Intern Med 2008;149:I-44; PMID: 18838719 Epub 2008 Oct 6]. Ann Int Med 2008;149:638-58.

3. Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB, et al. Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare population. Ann Intern Med 2009;150:849-57, W152.

4. Rabeneck L, Paszat LF, Hilsden RJ, et al. Bleeding and perforation after outpatient colonoscopy and their risk factors in usual clinical practice. Gastroenterology 2008;135:1899-1906, 1906 e1891.

5. Waye JD. New methods of polypectomy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997; 7: 413–422.

6. Brooker JC, Saunders BP, Shah SG, Th apar CJ, Suzuki N, Williams CB. Treatment with argon plasma coagulation reduces recurrence aft er piecemeal resection of large sessile colonic polyps: a randomized trial and recommendations. Gastrointest Endosc 2002; 55: 371–375.

7. Hsieh YH, Lin HJ, Tseng GY, Perng CL, Li AF, Chang FY, Lee SD. Is submucosal epinephrine injection necessary before polypectomy? A prospective, comparative study. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1379–1382.

8. Brooker JC, Saunders BP, Shah SG, Williams CB. Endoscopic resection of large sessile colonic polyps by specialist and nonspecialist endoscopists. Br J Surg 2002; 89: 1020–1024.

9. Walsh RM, Ackroyd FW, Shellito PC. Endoscopic resection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1992; 38: 303-309

10. Iishi H, Tatsuta M, Iseki K, Narahara H, Uedo N, Sakai N, Ishikawa H, Otani T, Ishiguro S. Endoscopic piecemeal resection with submucosal saline injection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2000; 51: 697-700

11. Zlatanic J, Waye JD, Kim PS, Baiocco PJ, Gleim GW. Large sessile colonic adenomas: use of argon plasma coagulator to supplement piecemeal snare polypectomy. Gastrointest Endosc 1999; 49: 731-735

12. Kanamori T, Itoh M, Yokoyama Y, Tsuchida K. Injectionincision assisted snare resection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1996; 43: 189-195

13. Boix J, Lorenzo-Zuniga V, Moreno de Vega V, Ananos FE, Domenech E, Ojanguren I, Gassull MA. Endoscopic removal of large sessile colorectal adenomas: is it safe and effective? Dig Dis Sci 2007; 52: 840-844

14. Bedogni G, Bertoni G, Ricci E, Conigliaro R, Pedrazzoli C, Rossi G, Meinero M, Gardini G, Contini S. Colonoscopic excision of large and giant colorectal polyps. Technical

15. Kantsevoy SV, Adler DG, Conway JD, et al. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2008;68:11-8.

16. Saito Y, Uraoka T, Yamaguchi Y, et al. A prospective, multicenter study of 1111 colorectal endoscopic submucosal dissections (with video).Gastrointest Endosc 2010;72:1217-25.

17. Tanaka S, Oka S, Kaneko I, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: possibility of standardization. Gastrointest Endosc 2007;66:100-7.

18. Niimi K, Fujishiro M, Kodashima S, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms. Endoscopy 2010;42:723-9.

19. Repici A, Pellicano R, Strangio G, et al. Endoscopic mucosal resection for early colorectal neoplasia: pathologic basis, procedures, and outcomes. Dis Colon Rectum 2009;52:1502-15.

20. Sieg A, Hachmoeller-Eisenbach U, Eisenbach T. Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists. Gastrointest Endosc 2001;53:620-7.

21. Arora G, Mannalithara A, Singh G, et al. Risk of perforation from a colonoscopy in adults: a large population-based study. Gastrointest Endosc 2009;69(3, pt 2):654-64.

22. Korman LY, Overholt BF, Box T, et al. Perforation during colonoscopy in endoscopic ambulatory surgical centers. Gastrointest Endosc 2003;58: 554-7

Адрес за кореспонденция:Д-р Александър Кацаров

Военномедицинска академия - СофияКлиника по Гастроентерология и Хепатология

бул. “Г. Софийски” 3София 1606

Тел. +359 889 525509e-mail: [email protected]

Adress for correspondence:Dr. Alexander KatzarovMilitary Medical Academy - SofiaDepartment of Gatroenterology and Hepatology3, Georgi Sofiiski blvd.1606 SofiaТел. +359 889 525509e-mail: [email protected]

Chip-on-the-tip technology

∙ Distal multicolour CCD sensor provides large, crystal-clear and vivid images.

Outstanding vision for safe laser activation

∙ Better vision allows for safe laser activation leading to approximately 20% savings

in procedure time.

Easy handling making diffi cult stone treatment feasible

∙ Unique insertion tube rotation function of +/- 90° for precise and comfortable

steering of the tip.

URF-V: FLEXIBLE CHIP-ON-THE-TIP URETEROSCOPY

FOR ADVANCED STONE MANAGEMENT

Best quality with small

diameter: larger, clearer and

sharper image with URF-V.

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | www.olympus-europa.com

AD_URF-V_210_270_mm_GB.indd 1 19.03.13 15:28

Documents

Endourology and Minimally Invasive Surgery