Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře

Dalibor Pacík

Urologická klinika MU a FN Brno

CZ/ONCO/0517/00791

Nádory měchýře v roce 2017

430 000 nových případů ve světě v roce 2012 (382 000 v roce 2008)

165 000 úmrtí (150 000 v roce 2008)

55% případů a 43% úmrtí u 20% zemí (země s vysokým HDI=

human development index)

Age-standardized incidence 2012, muži: Age-standardized mortality 2012, ženy:

• Cena léčby v EU: 4.9 miliard Euro v roce 2012

CZ/ONCO/0517/00792

TrendyTrendy incidence a mortality v ČR:

Trendy mortality u mužů a žen:

2186 nových případů a 934 úmrtí v % ČR v roce 2014

Větší problém je prevalence (přes 3 miliony ve světě)

Ale známe rizikové faktory!!!

CZ/ONCO/0517/00793

• Průmyslové kancerogeny = aromatické aminy 4-aminobifenyl, benzidin,

2-naftylamin, N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naftylamin (~20 % nádorů)

• Kouření cigaret (~30-50 % nádorů) – 2-4x zvyšuje riziko vzniku, zhoršuje průběh

• Bilharzióza (klesající vliv – změna typu Schistosomosy po stavbě Asuánské

přehrady, léčba bilharziózy)

• Radiace – Černobylská cystitida (137Cs, proliferační cystitida)

• Cyclofosfamid (kancerogenní nebo imunosupresivní účinek?)

• Abusus fenacetinu

Etiologické faktory

• Vrozená dispozice?

• Nutriční faktory? Protektivní vliv beta karotenů?

CZ/ONCO/0517/00794

Vrozená dispozice

Aktivita detoxikačních enzymů:

• N-acetyltransferáza

• Glutathion-S-transferáza

„DNA repair“ geny

Familární vlivy?

CZ/ONCO/0517/00795

Diagnostika nádorů měchýře

Absence specifických symptomů (u primárních i

recidivujících tumorů)

Cystoskopie (často opakovaná) zůstává nezbytností

• Diagnostika hematurie

CZ/ONCO/0517/00796

Karel Pawlik, 1849 - 1914

Max Nitze, 1848-1906

1877 první cystoskop

CZ/ONCO/0517/00797

Zachytit (vidět) všechna ložiska včetně CIS

Odstranit všechny exofytické léze

Stanovit hloubku invaze

Odeslat vzorek patologovi v adekvátní kvalitě

Získat správnou informaci od patologa

Co je cílem TURB?• Čeho chceme dosáhnout?

Provést úplnou resekci a stanovit

správnou diagnózu

CZ/ONCO/0517/00798

TURB

10 leté specifické přežívání po TURB

– Ta 85%

– T1 70%

Výsledky TURB limitovány vysokým

procentem rekurence a rizikem

podhodnocení nádorového stagingu

Rezid. tu po TURB T1 a TaG3 33-55%

resp. 41,4%Herr HW. Semin Urol Oncol 1997;15:142–6

Babjuk M.. Eur Urol Suppl 2009; 8:542 – 548)CZ/ONCO/0517/00799

TURB=komplexní výkon, systematické provedení

GR

Perform TURB systematically in individual steps:

• bimanual palpation under anaesthesia;

• insertion of the resectoscope, under visual control with inspection of the whole

urethra;

• inspection of the whole urothelial lining of the bladder;

• biopsy from prostatic urethra (if indicated);

• cold-cup bladder biopsies (if indicated);

• resection of the tumour;

• surgical report formulation;

• precise description of the specimen for pathology evaluation.

C

CZ/ONCO/0517/007910

Anestézie

svodná spinální anestesii

celková anestézii (u nádorů

lokalizovaných na boční stěně

se svalovou relaxací)

Relaxace jako prevence

obturátorového reflexu

infiltrační anestézie

obturátorového nervu.

CZ/ONCO/0517/007911

Operační poloha

litotomická poloha = stehna

v kyčlích v 90º uhlu,

abdukce + zevní rotace

Gluteální svaly na hraně

operačního lůžka.

optimální manévrovaní

resektoskopem

CZ/ONCO/0517/007912

Operační technika

bimanuální palpace před resekci a po ní (výtěžnost může být skreslena nedostatečnou svalovou relaxaci, obezitou, jizvami, poradiačními změnami v pánve)

UCSK (0/ 70° optika)- velikost tumoru pomocí průměru resekční kličky, lokalizace,počet nádoru, ložiska zarudnutí suspektní z CIS.

Diagram součastí OP CZ/ONCO/0517/007913

Limitace konveční CSK

Přehlédnutí plochých lézí, CIS

Signifikantní riziko ponechání reziduálního tumoru

během TURBBrausi M et al. Variability in the recurrence rate at Wrst follow-up cystoscopy

after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined

analysis of seven EORTC studies. Eur Urol 2002 41(5):523–531).

43-62% přítomnost reziduálního nádoru Brauers A, Buettner R, Jakse G) Second resection and prognosis of primary

high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001

165(3):808–810)

„understaging“ v případě T1 GIII tumorů

CZ/ONCO/0517/007914

• Moderní kvalitní instrumentárium

• Fluorescenční cystoskopie

• Narrow band imaging (NBI)

• SPIES

Lokalizace nádoru• Satelitní léze, CIS

Významné pro správnou diagnózu a

úplnou resekci

CZ/ONCO/0517/007915

Fluorescenční cystoskopie

může vést k detekci uroteliálních lézí, které nejsou normálně zřetelné (CIS a malé papilární TCC)

Princip fluorescence: přítomnost fotosenzitivní substance (fluorofor) + vhodná elektromagnetická stimulace.

Fluorofor - molekula která absorbuje fotony určité vlnové délky a následně emituje fotony s nižší energií a delší vlnovou délkou.

CZ/ONCO/0517/007916

ALA, HAL

• 5-ALA (k. aminolevulová)

derivát porfyrinu,

• akumulace protoporfyrinu

IX v rychle se dělících

buňkách

• expozice buněk modrým

světlem (380-480nm)

• HAL - esterový derivát ALA

s vyšší lipofilní vlastností a

vyšší tkáňovou solubilitou

(Hexvix®)

CZ/ONCO/0517/007917

Fluorescenční cystoskopie

Hungerhuber et al.

875 pacientů

•23,7% pozitivních biopsií u

pacientů s negativním nálezem při

konvenční CSK.

• 92% senzitivitu pro PDD vs 76%

pro kCSK .

Hungerhuber E. et al. (2007) Seven years’ experience with 5-

aminolevulinic acid in detection of transitional cell carcinoma of the

bladder. Urology 69(2):260–264)CZ/ONCO/0517/007918

Slabiny PDD

Limitovaná tkáňová penetrace omezuje

hodnocení více invazivních lézí.

doba trvání fluorescence cca 30 min

falešní pozitivita ve srovnání s kCSK mírně

vyšší (39% s HAL vs 31% s CSK) Grossman HB, Gomella L, Fradet Y, Morales A, Presti J, Ritenour C, Nseyo U, Droller MJ

(2007) A phase III, multicenter comparison of hexaminolevulinate Xuorescence cystoscopy

and white light cystoscopy for the detection of superficial papillary lesions in patients with

bladder cancer. J Urol 178(1):62–67.

CZ/ONCO/0517/007919

Narrow-band imaging - NBI

Zlepšení kontrastu mezi abnormální lézí a normální sliznici měchýře pomocí restrikce světelného optického spektra použitého v průběhu CSK.

Zúžení světelného spektra filtry, které povolují transmisi světla s vlnovou délkou 415-540nm .

Absorpce hemoglobinem

zvyšení viditelnosti kapilár a submukozních krevních cév.

CZ/ONCO/0517/007920

NBI

• Uplatnění v GE - metaplasie a prekancerozy

žaludku,jícnu, v průběhu kolonoskopie Machida H, Sano Y,

Hamamoto Y, Muto M, Kozu T, Tajiri H, Yoshida S (2004) Narrow-band imaging in the

diagnosis of colorectal mucosal lesions: a pilot study. Endoscopy 36(12):1094– 1098).

• hypervaskularita je nespecifickým nálezem, budou

potřebné multicentrické kontrolované studie

k potvrzení role NBI v diagnostice prekanceróz a

maligních lézí měchýře

CZ/ONCO/0517/007921

NBI

CZ/ONCO/0517/007922

Zdroj: Brisuda A., Hrbáček J., Babjuk M. et al. Využití fotodynamické diagnostiky a úzkopásmového zobrazení v diagnostice a

léčbě svalovinu neinfiltrujících nádorů močového měchýře Ces Urol 2013; 17(2): 79-87.

CZ/ONCO/0517/007923

CZ/ONCO/0517/007924

Výhody NBI vs PDD

jednoduchost přípravy

Jednoduché provedení

cena

Nutná analýza zhodnocení redukce rizika

recidivy

CZ/ONCO/0517/007925

Optická koherentní tomografie OCT

poskytuje průřezové zobrazení biologické tkáně v reálném čase a ve vysokém rozlišení.

Fyzikální princip analogický s ultrazvukem, s tím rozdílem, že OCT pro snímání biologických tkání nepoužívá akustické vlny, ale záření blízké infračervenému spektru (~ 1 mikron).

infračervené záření proniká výrazně hlouběji (1–3 mm)

počítač rekonstruuje mikroarchitekturu tkáně v 2D nebo 3D v rozlišení 10-20um

OCT rozliší struktury 10 až 25 x menší než USG

Fujimoto JG, Pitris C, Boppart SA, Brezinski ME (2000) Optical coherence tomography: an

emerging technology for biomedical imaging and optical biopsy. Neoplasia 2(1–2):9–25). CZ/ONCO/0517/007926

OCT

vyšetřování v reálném čase s využitím

standardního CSK instrumentaria.

unikátní informace o mikrostruktuře tkáně do

hloubky 1-3mm

Rozlišení mezi maligní a benigní tkání =

může zlepšit staging

CZ/ONCO/0517/007927

OCT

100% senzitivitu a 89% specificitu pro klasifikaci lézi jako benigní a

malígní u 24 pacientů.

Manyak MJ, Gladkova ND, Makari JH, Schwartz AM, Zagaynova EV, Zolfaghari L, Zara JM,

Iksanov R, Feldchtein FI (2005) Evaluation of superWcial bladder transitional-cell carcinoma by

optical coherence tomography. J Endourol 19(5):570–574.

32 pacientů, 100% senzitivita, 90% specificita a 100% negatívní

prediktivní hodnota pro detekci invaze do svaloviny.

Goh AC, Tresser NJ, Shen SS, Lerner SP (2008) Optical coherence tomography as an adjunct

to white light cystoscopy for intravesical real-time imaging and staging of bladder cancer.

Urology 72(1):133–137).

CZ/ONCO/0517/007928

Ramanova spektroskopie

Optická metoda, měření tkáňových molekulárních komponentů kvalitativně i kvantitativně.

Princip: Ramanův efekt

Světelný paprsek (foton) ovlivňuje molekuly tkáně čímž je uvádí do stavu s vyšší energetickou hladinou. Po návratu molekul do základního stavu dochází k emisi fotonů s odlišnou vlnovou délkou než původní elektromagnetické záření.

CZ/ONCO/0517/007929

Ramanova spektroskopie

• Každá molekula má jedinečnou

oscilační energetickou hladinu s

korespondující vlnovou délkou

emitujícího záření

• Ramanovo spektrum = molekulární

kompozice vyšetřované tkáně.

• Změna spektra = patologické změny

tkáně = objektivní predikce patologické

diagnózy.

CZ/ONCO/0517/007930

CZ/ONCO/0517/007931

Nedostatky pro

klinické uplatnění –

slabý signál

Ramanova rozptylu

vyžaduje

vysokoenergetický

laser s dlouhým

sběrným časem

Uplatnění na poli

neinvazívní včasné

detekce markerů v

krvi technikou SERS

(surface enhanced

Raman Spectroscopy) CZ/ONCO/0517/007932

Integrace těchto doplňkových metod

vyžaduje další výzkum k dosažení

maximálního klinického benefitu

CZ/ONCO/0517/007933

Operační technika

tu pod 1cm lze resekovat „en-block“

(mono/bipolar, thulium/holmium YAG)

Tu nad 1 cm resekovat separátně, zvláště

exofytickou část nádoru, spodinu a okraje

histologické vyšetření v separátních

zkumavkách

CZ/ONCO/0517/007934

Histologie!Validní informace

En-blocStandardní

CZ/ONCO/0517/007935

Histologie!Doplňkové informace

Muscularis mucosae

Lymphangioinvasion

CZ/ONCO/0517/007936

Šířka resekce?

Argument pro širokou resekci je vysoké riziko nádorové perzistence v původní lokalitě.

124p po TURB 33% pozitivních výsledků po včasné reTURB

z toho 81% pozitivních histologií z místa první resekce

Grimm MO et al.. Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder

cancer: a long-term observational study. J Urol 2003;170:433–7

CZ/ONCO/0517/007937

Výsledky EORTC studie prokázaly 30% výskyt časné recidivy po TURB solitárních tumorů

Důvod? nekompletní resekce

Řešení? rozšíření separátní resekce již resekované plochy a nádorových okrajů

Brausi M, Collette L, Kurth K, et al., EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative

Group. Variability in the recurrence rate atfirst follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1

transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTCstudies. Eur

Urol 2002;41:523–31CZ/ONCO/0517/007938

CZ/ONCO/0517/007939

Hloubka resekce

Hluboká resekce zastihující i detruzorovou

svalovinu nezbytná pro správné vyhodnocení

stagingu.

reTURB může nadhodnotit původní staging

v 15% pacientů se zastiženou svalovinou

během první TURB ve srovnání se 45%

pacientů bez zastižené svalovinyHerr HW, Donat MS. Quality control in transurethral resection of bladder tumors. BJU Int

2008;102:1242–6CZ/ONCO/0517/007940

Biopsie

Z míst suspektních z CIS

Randombiopsie při pozitivní cytologii bez přítomnosti tu, nebo přítomnosti nepapilární nádorové formy.

Biopsie z prostatické uretry v případě tu na trigonu/v hrdle močového měchýře, v případě viditelných změnprostatické uretry, v případě pozitivní cytologie bez průkazu nádoru v močovém měchýři.

CZ/ONCO/0517/007941

Biopsie z prostatické uretry

studená biopsie nemusí zachytit CIS

lokalizovaný v prostatických

duktech.

odběr biopsie resekční kličkou z

prekolikulární oblasti (preferenční

oblast výskytu duktů)

CZ/ONCO/0517/007942

Závěr TURT

pečlivá elektrokoagulace

resekční plochy a okrajů

rolerem

pečlivá hemostáza

zavedení PMK

bimanualní palpace

CZ/ONCO/0517/007943

Komplikace TURB

Cca 6% případů

krvácení v 2,3% případů

Krvácení lze předejít pečlivou koagulaci v průběhu výkonu a prevencí přeplňovaní měchýře irigační tekutinou.

Perforace měchýře v cca 3,5% ( EP-řešení PMK, IP - revize )

Prevence: průběžná koagulace, svalová relaxace v CA (nádory na boční stěně močového měchýře), infiltrační anestézii obturátorového nervu, resekce bipolárním resektorem

CZ/ONCO/0517/007944

Jak zlepšit výsledky TURB?

Zkušenost operatéra

moderní zařízení, uzavřený televizní řetězec,

výuka rezidentů

přítomnost zkušeného urologa během výkonu, který provádí rezident je samozřejmostí.

pravidelné výukové semináře, cílený výukový program rezidentů.

„single-shot“ instilace

re-TURB podle indikačních kritérii uvedených v doporučeních EAU

Aplikace nových technologií

CZ/ONCO/0517/007945

Nástroje• Monopolární nebo bipolární s různými elektrodami

• Thulium-YAG nebo Holmium-YAG laser

• Water-jet

CZ/ONCO/0517/007946

• Riziko reziduálního nádoru (33-72% u T1)

• Riziko chyby stagingu (2-24% u T1)

• Snižuje riziko dalších recidiv

• Důležitá prognostická informace

• Zpřesňuje indikaci dalšího postupu

Proč?

reTURB

CZ/ONCO/0517/007947

Mariappan, BJUI, 2011, 109, 1666

• Přítomnost svaloviny v resekátu (predikuje riziko recidiv)

Herr, BJU Int 2008, 102, 1242

• Nepřítomnost svaloviny zvyšuje riziko understagingu

Kritéria kvality• Kdy jsme udělali dobrou práci?

• Nízké riziko recidiv a progresí

• Kritéria známá záhy po výkonu??

Kontroluj své výsledky (RR a PR)

Kontroluj procento přítomnosti svalovinyCZ/ONCO/0517/007948

Co si zapamatovat?

Endoskopie je základním krokem v diagnostice

nádorů měchýře

Riziko přehlédnutí tumoru a podcenění hloubky

invaze

Cytologie moči má 100% specificitu

Spolupracujte se svým patologem

Bez přesné diagnózy nelze správně léčit!!!!

CZ/ONCO/0517/007949

Děkuji za pozornost !

CZ/ONCO/0517/007950