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Endoprotesi aortiche: endoleaks ed endotensionEndoprotesi aortiche: endoleaks ed endotension
•
Università degli Studi di Napoli “Federico II”Università degli Studi di Napoli “Federico II” Cattedra di Chirurgia VascolareCattedra di Chirurgia Vascolare
Dir.: Prof. GC. BracaleDir.: Prof. GC. Bracale
Giancarlo Bracale
XXII Congresso Nazionale Società Italiana Fisiopatologia Chirurgica
Padova 2 - 4 aprile 2009
Trattamento AAA: tendenza
European Vascular & Endovascular Monitor (EVEM), 2008
The USA Nationwide Inpatient Database - Giles KA, J Vasc Surg 2009
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
2000 2002 2004 2006 2007
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
EVAR OR
USA Europa
Endoleaks: “Tallone d’Achille” del trattamento endovascolare
Greenberg R K, J Vasc Surg 2004
Classificazione degli endoleaks• Tipo I contatto incompleto tra protesi e perete aortica alle estremità
a prossimale
b distale
c da inefficacia dispositivo di occlusione iliaca
• Tipo II flusso retrogrado a. lombari, AMI, ipogastriche, renali accessorie
• Tipo III
a disconnessione moduli protesici
b rottura protesi
c altro ( punti di sutura,…..)
• Tipo IV porosità tessuto protesico ( < 30 g )
• Tipo V endotension
a senza endoleak
b endoleak con risoluzione (endoleak virtuale)
c endoleak I, II
d endoleak III { apertura sacca
Endoleaks tipo I: incidenzaanatomia AAA
Fulton JJ, J Vasc Surg 2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
% 5% 16%
anatomia favorevole anatomia sfavorevole
NS
Endoleaks tipo Ia: incidenza lunghezza colletto aortico
Leurs LJ, J Endovasc Ther 2006
• A > 15 mm• B 11-15 mm• C ≤ 10 mm
libertà da endoleak tipo Ia
Endoleaks tipo Ia: incidenza colletto aortico: angolazione > 60°
Hobo R, for EUROSTAR Coll, J Endovasc Ther 2007
libertà da endoleak tipo Ia
85°
Endoleaks tipo I-III: incidenza/tipo endoprotesi
Wales L, Eur J Vasc Endovasc Surg 2008
libertà da endoleaks tipo I-III (mesi)
NS
Endoleaks tipo II: incidenza/ tipo endoprotesi
Sheenan MK, J Vasc Surg 2006
endoleaks tipo II (giorni)
NS
Endoprotesi fenestrate: endoleaks
Kristmundsson T, J Vasc Surg 2009
0%
10%
20%
30%
40%
50%
% 6% 24% 1,80%
endoleak I endoleak II endoleak III
eEVAR: endoleaks precoci(n.102)
Mayer D, Ann Surg 2009
0%
10%
20%
30%
40%
50%
% 41% 6% 10% 25,50% 0,90% 28,60%
totaleendoleak
Iaendoleak
Ibendoleak
IIendoleak
III aprocedure secondarie
Endoleaks post-EVAR: evoluzione(n.50)
Hong C, Am J Roentgenol 2008
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
endoleaks 6% 62% 32%
stabilitàrisoluzione spontanea
incremento volume
Endoleaks e rottura di AAA post-EVAR(n.270)
Review Letteratura Schlösser FJV, Eur J Vasc Endovasc Surg 2009
EVAR: risultati(n.28862)
Franks SC, Meta-analisi 163 Studi, Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
incidenza endoleaks mortalità
Sorveglianza post-EVAR
TC 1, 6, 12 mesi, ed annualmente
• US alla dimissione
• CTA 1 mese
• US 6 mesi US positiva/dubbia • CTA/MRA
• arteriografia • esame radiologico addome annualmente
Sorveglianza post-EVAR: endoleaks
Manning JB, J Vasc Surg 2009
0%10%
20%30%
40%50%
60%70%
80%90%
sensibilità 86% 71%
US TC
Endoleaks post-EVAR: diagnosi
Iezzi R, J Vasc Surg 2009
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
sensibilità 48% 63% 97,50%
CTA color duplexcolor duplex
con contrasto
Endoleaks post-EVAR: diagnosi
Alerci M, Eur Radiol 2008
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
diagnosi 98% 58%
MRI TC
Endoleaks post-EVAR: diagnosi
Hope DA, J Vasc Surg 2009
3D-CTA 4D flow-MRA
Endoleak tipo IV: MRI
senza contrasto con contrasto fase precoce fase tardiva
Cornelissen SA, J Vasc Surg 2008
Misurazione pressione intra-AAA mediante sensori
Springer F, Cardiovasc Intervent Radiol 2008
Endosure sensor
ImPressure sensor
Sensor of Heinholtz Institute for Biochemical Engineering, Germany
Prevenzione endoleaks tipo II: embolizzazione intraoperatoria IMA ed iniezione di
trombina nella sacca aneurismatica di routine(n.69)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
endoleak II 14% 26%
trattamento gruppo controllo
Muthu C, J Endovasc Ther 2007
P=0.23 P=0.03
0%
10%
20%
30%
40%
50%
procedure secondarie 3% 14%
trattamento gruppo controllo
Endoleak tipo I a: impianto cuffia prossimale
Endoleak tipo I a: embolizzazione trans-arteriosa( spirali + cianoacrilato)
Peynircioğlu B, Diagn Interv Radiol 2008
Endoleak tipo II ( AMI ) post-eEVAR: embolizzazione trans-AMS ( spirali)
Endoleaks tipo II: trattamento transcavale
Endoleak tipo II: trattamento trans-lombare
Endoleaks tipo II: efficacia del trattamento
Mansueto G, J Vasc Surg 2007
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
% 82% 96% 100%
transarterioso transcavale translombare
Aneurisma aorta addominale: trattamentocasistica personale
2000-2008(n.782)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
OR 3,20% 47,10%
EVAR 1,30% 27,70%
AAA rAAA
mortalità 30 g
86,8%
13,2%
EVAR eEVAR
18 263
• trattamento endovascolare 281(35,9%)
Prevenzione endoleaks: pianificazione EVAR con workstation TC 3D
2007-2008(n. 47)
Endoleaks: incidenza(n.33/281=11,03%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
pre-workstation 12,20% 25,00%
workstation 4,80% 16,70%
EVAR eEVAR
27 2 3 1
Endoleak tardivo tipo Ia + II
55 mm
55 mm
1 m 3 m
55 mm
Endoleak tardivo tipo Ia + II
65 mm
26 m
69 mm
9 m
Endoleak tipo Ib embolizzazione ipogastrica con coils
AAA con rottura in vena cava inferiore: endoleak Iclegatura a. iliaca comune
EVAR: endoleak tipo II (AMI)embolizzazione percutanea trans-AMS ( coils + Onyx®)
Endoleak tipo II (AMI) transezione laparoscopica AMI (dopo 13 m)
EVAR: endoleak tipo Ia e migrazione endoprotesi trattamento endovascolare
Endoleaks: considerazioni
• progressiva espansione EVAR in elezione ed emergenza
• US da preferire alla TC nella sorveglianza periodica
• regressione spontanea degli endoleaks in alta percentuale
• trattamento mediante procedure endovascolari secondarie, con bassa
percentuale di conversione chirurgica
• riduzione incidenza endoleaks per migliore pianificazione del
trattamento ed evoluzione dei devices