Endometriosi intestinale e vescicale con Endometriosi intestinale e vescicale con interessamento linfonodale: caso interessamento linfonodale: caso clinico e revisione della letteraturaclinico e revisione della letteratura

Baldan N, Zucchetto M, Ceolin M, Da Dalt G, Litta P, Artibani W, Baldan N, Zucchetto M, Ceolin M, Da Dalt G, Litta P, Artibani W, Ancona E.Ancona E.

Clinica Chirurgica 3^ - Azienda Ospedale-Università di PadovaClinica Chirurgica 3^ - Azienda Ospedale-Università di Padova

Anamnesi Patologica Remota

1998 (24 a): comparsa di dolore pelvico ingravescente in presenza del ciclo

mestruale con metrorragia.

Esegue ecografia pelvica che evidenzia nodo vescicale al trigono

9/1998: Resezione endoscopica vescicale di nodo endometriosico

10/1998: Laparoscopia con elettrofolgorazione di nidi di endometriosi

pelvica + lisi di aderenze (diagnosi di Endometriosi pelvica II stadio)

Terapia ormonale con estroprogestinici e successivamente enantone

C. M. 34 aC. M. 34 a

Anamnesi Patologica Remota

06/2001: Seconda resezione endoscopica di nodo endometriosico

vescicale persistente

12/2001: Per persistenza del dolore pelvico esegue Laparoscopia con

viscerolisi

03/2002: Terza resezione endoscopica di nodo endometriosico vescicale

persistente

2005: Aborto spontaneo

2005 e 2007: Tentativi di inseminazione artificiale senza successo

12/2006: Posizionamento di tutore ureterale dx per ureteronefrosi

02/2007: Rimozione tutore ureterale dx

C. M. 34 aC. M. 34 a

Giugno 2008 giunge alla nostra osservazione

Sintomatologia

Dolore pelvico continuo che necessita di terapia antalgica giornaliera

Il dolore peggiora durante il ciclo mestruale irradiandosi al dorso

Dolore alla defecazione

Dispareunia importante

C. M. 34 aaC. M. 34 aa

Vescica deviata verso destra ad opera di anse intestinali indovate a livello dell’emipelvi di sinistra.

In corrispondenza della parete posteriore della vescica ispessimento mucoso solido (3 x 1.5 cm) interessa il viscere. …posteriormente non presenta un sicuro piano di clivaggio adiposo nei confronti del collo dell’utero.

RMN addome inferiore (1)RMN addome inferiore (1)

Ovaie con raccolte saccate a contenuto ematico.

RMN addome inferiore (2)RMN addome inferiore (2)

Nodulazione solida a margini esterni irregolari in corrispondenza dell’emipelvi di destra, posteriormente tra collo dell’utero e parete rettale anteriore nel contesto del mesoretto, sospetta per localizzazione endometriosica.

RMN addome inferiore (3)RMN addome inferiore (3)

Dilatazione della pelvi renale del rene destro (circa 30 mm),

della maggior parte dei gruppi caliceali e dell’uretere prossimale.

Discreta dilatazione della pelvi renale del rene sinistro (circa 20

mm) e di alcuni gruppi caliceali del terzo medio. Non dilatazione

dell’uretere prossimale

Vescica: a livello del fondo si apprezza ispessimento con

mammellonatura della parete.

Ecografia renaleEcografia renale

Lesione mammellonata di 2 x 3 cm, compatibile con endometriosi, che si estende

a partire dalla barra interureterale

fin quasi alla cupola, su tutta la

parete posteriore

CistoscopiaCistoscopia

Uretere sinistro

Uretere destro

Ampolla regolare. Si osservano microcoaguli nel lume. A 16 cm dalla rima anale si osserva formazione sottomucosa di circa 2 cm di diametro, ricoperta da mucosa normale, con piccola area depressa centralmente, con coagulo fresco adeso e minimo gemizio dai margini. Tale formazione restringe il lume di circa il 30%. A monte sigma regolare

RettosigmoidoscopiaRettosigmoidoscopia

Tempo laparoscopico

Ispezione

Endometriosi peritoneale Cisti endometriosiche ovariche

Intervento chirurgicoIntervento chirurgico

Tempo laparoscopico

Ispezione Endometriosi del sigma

Intervento chirurgicoIntervento chirurgico

Ispezione laparoscopica

Nodo endometriosico vescico-uterino Aderenze tra sigma, ovaio sx e utero

Intervento chirurgicoIntervento chirurgico

Tempo chirurgico - Liberazione laparoscopica della flessura splenica- Incisione di Pfannenstiel- Resezione rettale bassa con asportazione del fornice vaginale posteriore- Colo-retto anastomosi sec. Knight-Griffen

Intervento chirurgicoIntervento chirurgico

Tempo urologicoCistotomia

Intervento chirurgicoIntervento chirurgico

Ostio ureterale sx

Ostio ureterale dx

Pube

Tempo urologicoIncannulazione dell’uretere sinistro con catetere di BracciResezione del nodo endometriale del fondo vescicale infiltrante l’ostio ureterale destro e parte del collo dell’utero

Intervento chirurgicoIntervento chirurgico

Tempo urologicoChiusura della vescicaReimpianto dell’uretere destro con catetere di Bracci

Intervento chirurgicoIntervento chirurgico

Tempo ginecologico e conclusione

Bonifica cisti ovariche

Drenaggi

Ghost ileostomy

Chiusura della parete

Intervento chirurgicoIntervento chirurgico

8^ giornata post-op:

Febbre, perdita di materiale fecale dal drenaggio in Douglas

Ileostomia

Dimissione in 24^ g. post-op

Ileostomia chiusa a 2 mesi (4/11 u.s.)

Decorso postoperatorioDecorso postoperatorio

Parete di grosso intestino con focolai multipli di endometriosi a circa 12 cm e a 1-4 cm dal margine di resezione rettale che si estende al mesoretto.

Parete vescicale sede di endometriosi

Uretere terminale di destra sede di endometriosi

Esame istologicoEsame istologico

Nodulo peritoneale in fossa iliaca sinistra e tessuto peritoneale para-ovarico di sinistra sede di endometriosi

Due linfonodi peri-intestinali con focolai di endometriosi (su 16 analizzati)

Esame istologicoEsame istologico

Endometriosi profonda intestinaleEndometriosi profonda intestinale

Generalmente associata ad endometriosi genitale

Interessa dal 5.3 al 12% delle pazienti con diagnosi di endometriosi

Si localizza prevalentemente al sigma (65%), quindi a retto, ileo, appendice e ceco

Nella maggior parte dei casi la mucosa intestinale appare integra (biopsia negativa!)

Sintomi:

Dolore (interessamento del plesso sottosieroso)

Sintomi aspecifici (tipo colon irritabile)

Rettorragia ciclica (raro)

Diagnosi:

RMN, EUS, Ecografia, rettosigmoidoscopia, …..

Endometriosis of the bowel with lymph node involvement. A report of three cases and review of the literature.

Insabato et al. Pathol Res Pract 1996; 192:957

Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodesAbrao MS et al. Fertility and sterility 2006; 86: 543

Lymph node involvement and lymphovascular invasion in deep infiltratingRectosigmoid endometriosisNoel J et al. Fertility and Sterility 2008; 89:1069

Estrogen and progestogen receptor positive endometrioticlesions and disseminated cells in pelvic sentinel lymph

nodes of patients with deep infiltrating rectovaginalendometriosis: a pilot study

Mechsner et al. Human Reproduction 2008; 23:2202

Ruolo prognostico?

Recettori EP in 9/11 pazienti (82%)

ConclusioniConclusioni

• La diffusione intestinale e vescico-ureterale dell’endometriosi

rappresenta una sfida chirurgica che richiede un approccio multi-

specialistico.

• Esiste un interessamento linfonodale dell’endometriosi il cui ruolo non

è ancora chiarito.

• La presenza di un interessamento linfonodale suggerisce la possibile

necessità, almeno nei casi più avanzati, di interventi chirurgici radicali

anche in questa patologia generalmente considerata benigna.