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Endocarditis infecciosa
-Manifestaciones clínicas
-Cambios en epidemiología
-Complicaciones/frecuencia
-Serie de casos SSC
-Comparación con estudio Eiras 2
-Manejo SSC ?
-Indicaciones del tratamiento quirúrgico
-Evidencia tratamiento quirúrgico
Fiebre, perdida de peso, artralgias ,artritis, isquemia aguda miembros, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, dolor lumbar, lesiones cutáneas, cefalea, dolor abdominal, astenia, confusión ,tos , anemia…
N 218
55 (25%) evento neurologico
TABLE 67-5 -- Clinical Features of Infective Endocarditis
SYMPTOMSPERCENTAGE OF PATIENTS SIGNS PERCENTAGE OF PATIENTS
Fever 80-85 Fever 80-96
Chills 42-75 Murmur 80-85
Sweats 25 Changing or new murmur 10-40
Anorexia 25-55 Neurologic abnormalities[†]
30-40
Weight loss 25-35 Embolic event 20-40
Malaise 25-40 Splenomegaly 15-50
Dyspnea 20-40 Clubbing 10-20
Cough 25 Peripheral manifestations
Stroke 13-20 Osler nodes 7-10
Headache 15-40 Splinter hemorrhage 5-15
Nausea or vomiting
15-20 Petechiae 10-40
Myalgia arthralgia
15-30 Janeway lesion 6-10
Chest pain* 8-35 Retinal lesion or Roth spots
4-10
Abdominal pain
5-15
Back pain 7-10
Confusion 10-20
Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.
Diagnóstico
Uso de antibiótico por fiebre sin causa Uso de antibiótico por fiebre sin causa evidente en paciente estable. evidente en paciente estable.
-Fiebre no es = infección
-Virus
-Algunas infecciones bacterianas no modifican evolución con ATB
-No hay ATB que sirva para todos las posibles bacterias causantes
-Focos requieren trats adyudantes además ATB
- Resistencia / ef colaterales
Endocarditis
-Retrasa/dificulta/impide diagnóstico – no cura
-Medicolegal
Cuando sospecharlaCuando sospecharla
-Fiebre de origen desconocido
-Insuficiencia cardíaca y fiebre.
-ACV y fiebre
-Isquemia aguda miembros
-Isquemia mesentérica
-Espondilodiscitis /artritis séptica
-Bacteriemia x catéter Estafilococo aureus
-Fiebre en paciente con factor predisponente.
-Sepsis de la comunidad x S aureus/S viridans/ enterococo
Epidemiología
-Mas enf degenerativa y menos reumática
-Pacientes mas añosos
-Mayor proporción protésica
-Mas asociada a cuidados de salud (37% )
-Mas Válvula normal ( 47 % sin daño previo conocido)
-Mas Estafilococo (29 % vs 17 %)
-103 bacteriemias / 59% nosocomiales
-26/103 endocarditis
-65% de 26 intrahospitalaria
-Origen mas común catéter
Complicaciones /mortalidad Complicaciones /mortalidad
• Complicaciones durante internación 70 %
• Muerte internación inicial 9 - 26 %
Complicaciones Complicaciones
-Eventos embólicos : 20–50%
-Insuficiencia cardíaca : 50–60%:
-Infección no controlada
Cardíacas
Extra Cardíacas
-Ruptura valvas
-Ruptura cuerdas tendinosas
-Fístula intracardíaca
-Obstrucción x vegetación
Insuficiencia cardíaca en Insuficiencia cardíaca en endocarditis endocarditis
-Principal indicación de cirugía en todas las series
-Principal causa de muerte /factor pronóstico
Indicaciones de cirugía Indicaciones de cirugía
-Serie de casos Sanatorio San Carlos
Fecha ed presentación tipositio comp Germen
Fact pred
Complic cardíacas
ComplicExtra
Mu ssc
Mu inicial deriva cirugía
Status año
23/09/06 75 fiebre/ FAcomunidad aortica
SAMSNo atb previo NO
insuf aortica severa Paresia BC no No 2 meses Si ??
26/02/07 77 FODcomunidad econeg
ViridansATB previo
Esteno aortica calcific
Insuf aortica severa
Emboliaesplénica no No
45 díasItaliano Si muerto
02/05/07 38 FODcomunidad aortica
?? ATB prev
ao bic insuf
Absceso /insuf severa no no No
InicialCipoletti Si vivo
05/07/07 60LumbalgiaDolor M inferior
comunidad mitral
??No atb prev no
ruptura valv post IC mod /severa Embolia m inf no Si
Inicial Cipoletti Si muerto
06/09/07 64 fiebre/insuf respcuidados aortica
ViridansATB prev dialisis no no no No No No vivo
12/01/08 68 fiebrecuidados
mural a der
SAMRNo atb prev
CVC dialisis no
Espondilodiscitisepidural no No no No muerto
03/06/08 68 ACV hemorragicocomunidad mitral
no ATB prev prolapso no ACV no No no No vivo
08/10/09 78fiebre/Lumbalgia
comunidad mitral
SAMSNo atb prev no no Espondilodicitis no No no No vivo
19/12/09 85 fiebre prot biol aortica
ViridansNo atb prev Protesis
Absceso anillo insuf aortica mod/g no no No inicial No vivo
11/02/10 53 fiebre
prot bental aortica
SAMSATB previo Prótesis
Absceso anillo 4 x 2
Dislalia paresia braquio crural no Si
InicialCardiova Si muerto
3/2/11 64 fiebre/disneadispositivo
auricula/electrodo Viridans
Dialisis MCP no no No no No No ?
1/4/2011 50 fiebre /disnea prot Aortica ??
ProtesisEi previa
Insuf aortica severaX ruptura valva no no no
Cipoletti Inicial Si ?
Hombre/mujer 3/1
Media edad 65 (38-85)
Sin enfermedad cardíaca 25%
Sitio compromiso (Nativa) Ao 4 / Mitral 3/ Auric 1 ? 1
Adquirida comunidad 6/12 (50 %)
Protésica 3/12 AORTICA (25%)
Asociada a catéter 1/12
Asociada a dispositivos 1/12
Uso antibiótico previo 45 %
Hemocultivos negativos 3/12 (25%)
Gérmenes nativas 4 S aureus / 4 viridans
Complicaciones cardíacas 7/12 (58%)
Complicaciones extracardíacas 7/12 (58 %)
Cirugía 6/12 (50%)
Mortalidad hospitalaria 2/12 (16 %)
Mortalidad al año 4/9 (44%)
Resumen serie Sanatorio San Carlos Resumen serie Sanatorio San Carlos (2006-2011)(2006-2011)
-Prospectivo
-Multicéntrico (82 centros , 16 provincias)
-Junio 2001-nov 2002
-390 EI definitivas
SSC ( N 12) EIRAS2 (N 470)
Hombre/mujer 3/1 2,3/1
Media edad 65 (38-85) 58
Sin enfermedad cardíaca 25% 34%
Sitio compromiso (Nativa) Ao 4 / Mitral 3/ Auric 1 Ao 38%/ Mit 36%/ ambas 17%
Adquirida comunidad 6/12 (50 %) -
Protésica 3/12 AORTICA (25%) 16%
Asociada a catéter 1/12 -
Asociada a dispositivos 1/12 -
Uso antibiótico previo 45 % 63%
Hemocultivos negativos 3/12 (25%) 17%
Gérmenes nativas 4 S aureus / 4 viridans S aureus 30%/ viridans 27%
Complicaciones 83% 67 %
Complicaciones cardíacas 7/12 (58%) -
Complicaciones extracardíacas 7/12 (58 %) -
Cirugía 6/12 (50%) 24%
Mortalidad hospitalaria 2/12 (16 %) 24%
Mortalidad al año 4/9 (44%) -
Comparación SSC /Eiras 2
Evidencia tratamiento quirúrgico Evidencia tratamiento quirúrgico endocarditis endocarditis
-Disminuye la mortalidad?
-A quienes hay que operar?
-28 endocarditis con insuf aórtica
-4 sin IC bien trat médico -7/11 con insuf cardíaca murieron durante tratamiento -7/8 con insuf severa murieron -4/5 IC severa operados vivos
Ann Intern Med jan 1 1972 vol 76 n 1 23-28
-Aortic insufficiency in infective endocarditis
Evolución natural endocarditis complicada
Valvular heart diseaseAnalysis of surgical versus medical therapy in active complicated native valve infective endocarditis Purchase$ 31.50
Abstract
-1972 a 1980
Grupo A : 23 patients EI nativa operados en fase activa por :
-IC III IV I(New York Heart Association) = 12 -Hipotension severa persistente =3-Infección no controlada =11-Absceso del anillo =2-Pericarditis = 1
Grupo B : 85 matcheados por severidad tratados medicamente
Muertes internación 9% grupo A vs 51% Group B (p < 0.001)
Long-term mortality rates in those with aortic valve endocarditis treated medically (79%) were significantly higher than in those with mitral valve involvement (47%) (p < 0.05).
Am J Cardiol 1983 Jun;51(10):1650-5.
Aortica Mitral
Figure 1. Kaplan-Meier Curve Relating Valve Surgery to Time to Death Among Propensity-Matched Patients.
Vikram, H. R. et al. JAMA 2003;290:3207-3214
230/509
Cir
28 %
15%
-138 pacientes operados en período de 8 años (1988-1996)
-Etapa activa de endocarditis
-Gemenes en cultivo de válvula o histología
-123 válvula nativa
-74 aórtica
- > 80 % indicación insuficiencia cardíaca
-Media seguimiento 51 meses
-Mortalidad temprana 16 (11,5 %)
-Recurrencia 3/138 2,17 %
Solo una muerte si NYHA 3 o menos => cirugía temprana
-1992-2001
Prospectivo
186 episodios
114 nativa / 72 protésica
77 se operaron
Fallecieron 15 pacientes / 77 19,5%
-Indicaciones quirúrgicas : a) Insuficiencia cardíaca refractaria (70%)b) Fiebre persistente (o sepsis) después de 14 días de tratamiento antibiótico en ausencia de un foco extracardíacoc) Absceso anular y/o dehiscencia de sutura con insuficiencia protésica graved) Infección micótica e) 2 embolias mayores.
La presencia de disnea de clase funcional III-IV y la urgencia en la cirugía fueron los únicos predictores de mortalidad hospitalaria con significación estadística.
-Análisis retrospectivos
-Población no operada diferente operada ( peor pronóstico)
-Sesgo x muerte precoz
Limitaciones de la evidencia
Entre un 24 % y un 50 % requieren cirugía cardíaca en etapa activa de acuerdo a recomendaciones actuales .
-¿Podemos manejar a estos pacientes en el SSC una vez confirmado el diagnóstico ?
-Se puede predecir que paciente requerirá cirugía?
-En que porcentaje de los pacientes la indicación de cirugía como una emergencia surge imprevistamente?
Predictores de Predictores de muertemuerte en endocarditis en endocarditis Diabetes OR 2,48 ( 1,24-4,96) S aureus OR 2,06 ( 1,01-4,2) Apache II OR 1,07 ( 1,01-1,12) Evento embólico OR 2,79 ( 1,15-6,8)
Alteración blancos Hipoalbuminemia Creatinina Ritmo cardiaco 2 mayores Vegetación visible
Alteración del estado mental Comorbilidades Insuf cardíaca Gérmen distinto viridans No cirugía
Edad S aureus Contraindicación cirugía
-IC al ingreso
-Absceso del anillo
-S aureus
“ La evaluación pronóstica al momento del ingreso puede hacerse utilizando simples parámetros clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos y debe ser usada para elegir la mejor opción terapéutica”
-En que porcentaje de los pacientes la indicación de cirugía como una emergencia surge imprevistamente?
???
Cirugía precoz Cirugía precoz
Ventajas:
Evitar IC avanzada – predictor de muerte en cirugía
Desventajas :
-infección activa => mayor reinfección y falla valvular
-Operar a alguien que quizás no lo vaya a necesitar
???????????
Indicación quirúrgica x guías Protésica precoz Aórtica S aureus Absceso anillo Cualquier grado de insuficiencia cardíaca?
A quienes derivar?