Endocardite infettiva: linee guida2004

Endocardite infettiva: linee guida

2005

2006

Endocardite infettiva: linee guida

DEFINIZIONE

L’EI è un ’ infezione endovascolare delle strutture cardiache (valvole native, endocardio atriale e ventricolare) che include l ’endoarterite dei grossi vasi intratoracici

(condizione che si può verificare nella pervietà del dotto (condizione che si può verificare nella pervietà del dotto arterioso, negli shunt arterovenosi, nella coartazione aortica) o di corpi estranei intracardiaci (protesi valvolari, cateteri di pacemaker e defibrillatori intracardiaci,condotti creati chirurgicamente) a contatto con il flusso sanguigno.

Poiché l’EI non è soggetta a registrazione, come

altre malattie infettive, e gli studi prospettici circa

l’ incidenza sono sporadici e con dati contrastanti

(si passa da 1.9 a 6.2 infezioni/anno ogni 100000

INCIDENZA

(si passa da 1.9 a 6.2 infezioni/anno ogni 100000

soggetti ), c’è un considerevole grado di incertezza

circa l’attuale incidenza di tale patologia.

Classificazione e terminologia

Contrariamente alle precedenti definizioni che distinguevano tra endocardite acuta, subacuta e cronica, la presente classificazione fa riferimento a:

a) attivit à della malattia e recidive,

b) metodologie diagnostiche

c) patogenesi

d) localizzazione anatomica

e) microbiologia.

Endocardite attiva

-positività delle emocolture e febbre al momento dell’ intervento chirurgico

-colture positive ottenute durante l’ intervento chirurgico

-atto chirurgico eseguito prima di ciclo completo di -atto chirurgico eseguito prima di ciclo completo di antibioticoterapia

- Recentemente è stato raccomandato di definire attiva l’endocardite quando la diagnosi sia stata posta entro 2 mesi prima dell’ intervento chirurgico.

Endocardite ricorrente (o recidivante): EI che sviluppa dopo eradicazione di una precedente endocardite

Endocardite persistente : infezione mai completamente eradicata.

L’endocardite che si sviluppa più di 1 anno dopo l’ intervento èsolitamente considerata ricorrente. L’endocardite ricorrente ègravata da un alto tasso di mortalità.

EI su valvola nativa (NVE)

EI protesica (PVE)

EI in soggetti con storia di abuso di stupefacenti per via endovenosa (IVDA)

La PVE dovrebbe essere classificata come precoce se si

PATOGENESI

La PVE dovrebbe essere classificata come precoce se si tratta di un’ infezione più probabilmente acquisita nel periodo perioperatorio, dunque come infezione nosocomiale , e tardiva se invece l’ infezione è più probabile che sia stata acquisita in comunit à. A causa delle significative differenze nella microbiologia della PVE osservate entro 1 anno dall’ intervento o più tardivamente, il cut-off tra endocardite precoce e tardiva dovrebbe essere posto ad 1 anno.

La PVE è classificata come precoce se si verifica entro 2 mesi dall’ intervento

Agente eziologico più frequente: Staphylococcus

PATOGENESI

Liene guida ACC/AHA

Agente eziologico più frequente: Staphylococcus epidermidis

La PEV tardiva ha lo stesso profilo eziologico delle NVE: Staphylococci, Streptococci, Enterococchi, gruppo HACEK

PATOGENESI e SINTOMATOLOGIA

• Stato settico

• Danno valvolare e dei tessuti perivalvolari

• Fenomeni embolici

• Fenomeni immunologici

Diagno

Criteri di Duke modificati per la diagnosi di EI

Endocardite certa

• Evidenza istologica e/o microbiologica di infezione all’ intervento chirurgico o al riscontro autoptico

• 2 criteri maggiori

• 1 criterio maggiore e 3 criteri minoriosi

• 1 criterio maggiore e 3 criteri minori

• 5 criteri minori

Endocardite possibile

• 1 criterio maggiore e 1 criterio minore

• 3 criteri minori

Diagn

Criteri di Duke modificati per la diagnosi di EI

Endocardite esclusa

• Reperti negativi all’ intervento chirurgico o al riscontro autoptico in un paziente trattato con terapia antibiotica per un periodo uguale od inferiore a 4 giorni

• Solida diagnosi alternativanosi

• Solida diagnosi alternativa

• Risoluzione della malattia con terapia antibiotica per un periodo uguale od inferiore a 4 giorni

• Assenza di criteri per EI possibile

Criteri maggiori

Emocolture positive per EI

Microorganismi tipici compatibili con EI isolati da 2 emocolture separate:

Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, o gruppo

HACEK, Enterococchi acquisiti in comunità in assenza di un focus primario

Microorganismi compatibili con EI isolati da emocolture persistentemente positive, definite come:

-almeno 2 emocolture positive ottenute distanziate da più di 12 ore

- tutte e 3 o la maggior parte di 4 emocolture separate, la prima e l’ultima distanziate da - tutte e 3 o la maggior parte di 4 emocolture separate, la prima e l’ultima distanziate da più di 1 ora

Singola emocoltura positiva per Coxiella burnetii o titolo anticorpale IgG antifase I

superiore a 1/800

Evidenza di interessamento endocardico

Risultati ecocardiografici positivi per EI (TEE raccomandato per valvole protesiche, EI possibile secondo criteri clinici, o EI complicata [ad es., ascesso paravalvolare])

Nuova insufficienza valvolare (peggioramento o variazione di un soffio preesistente non costituiscono criterio sufficiente)

Criteri minori

Condizione cardiaca predisponente o uso di droghe per via endovenosa

Temperatura > 38°C

Fenomeni vascolari: embolia arteriosa maggiore, infarti polmonari settici, aneurismi micotici,

emorragia intracranica o congiuntivele, lesioni di Janeway

Fenomeni immunologici: glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, positività del fattore reumatoide

Evidenza microbiologica: una emocoltura positiva non costituente criterio maggiore (come definito sopra) o evidenza serologica di infezione attiva da parte di microrganismo compatibile con EI

Dal momento che la presentazione clinica dei

pazienti con EI è molto variabile in base all’agente

patogeno riscontrato e alla presenza/assenza di

patologie cardiache predisponenti e di altre

patologie associate, è fondamentale per una

diagnosi precoce di EI un alto indice di sospetto

(Tab. III).

Tabella III. Criteri di sospetto di endocardite infettiva (EI).

Alto sospetto clinico (indicazione urgente allo screening ecocardiografico e all’eventuale ricovero)

Recente insorgenza di lesione valvolare/soffio (da rigurgito)

Evento/i embolico/i di origine sconosciutaEvento/i embolico/i di origine sconosciuta

Sepsi di origine sconosciuta

Ematuria, glomerulonefrite, sospetto infarto renale

Febbre associata a:

- presenza di materiale protesico all’ interno delle cavità cardiache;

- alto livello di predisposizione all’EI dovuto ad altre ragioni;

- aritmie ventricolari o disturbi della conduzione di recente insorgenza;

- prima manifestazione di insufficienza cardiaca;

- emocolture positive (se gli organismi identificati sono tipici per NVE/PVE);

- manifestazioni cutanee (Osler, Janeway) od oftalmiche (Roth);

- infiltrati polmonari multifocali/a rapida evoluzione (EI del cuore destro);

- ascessi periferici (renali, splenici, spinali) di origine sconosciuta;

- predisposizione e recenti procedure diagnostico-terapeutiche note per

causare una significativa batteriemia.

Basso indice di sospetto clinico

Febbre senza nessuna delle manifestazioni precedentemente elencate

Viene generalmente raccomandato di effettuare colture su almeno 3 prelievi ematici ottenuti ad 1 ora di dist anza l ’uno dall ’altro e non attraverso linee di infusione continua , che possono essere contaminate. Se si considera urgente iniziare una terapia antibiotica anche empirica (ad esempio nei pazienti con sepsi), è opportuno che ciò avvenga dopo che i prelievi siano stati effettuati . In tutti gli altri casi èprelievi siano stati effettuati . In tutti gli altri casi èraccomandato rinviare la terapia antibiotica a esito delle emocolture noto. Se il paziente è stato sottoposto ad antibioticoterapia di breve durata, si dovrebbero a ttendere almeno 3 giorni dalla sospensione della terapia ant ibiotica prima di effettuare nuove emocolture . Le emocolture ottenute dopo antibioticoterapia di lunga durata possono non risultare positive per 6-7 giorni dopo la cessazione di tale terapia.

Classe I

Ecocardiografia transtoracica è raccomandata :

1 per evidenziare le vegetazioni con o senza emocolture positive (livello di evidenza B)

2 per valutare la severità emodinamica delle lesioni valvolare nelle EI già diagnosticate (livello di evidenza B)evidenza B)

3 per evidenziare le complicanze dell’ EI (es. ascessi, perforazioni, shunts) (livello di evidenza B)

4 per rivalutare pazienti ad alto rischio (EI da microrganismi molto virulenti, peggioramento clinico, febbre persistente o ricorrente, soffio di nuova insorgenza o batteriemia persistente (livello di evidenza C)

Classe IIa

Ecocardiografia transtoracica è ragionevole :

1 per la diagnosi di EI di protesi valvolare in presenza di febbre persistente senza batteriemia o soffi di nuova insorgenza (livello di evidenza C)

Classe IIb

Ecocardiografia transtoracica può essere considerata :

1 per la rivalutazione di EI di protesi valvolare durante terapia antibiotica in assenza di peggioramento clinico (livello di evidenza C)

Classe III

Ecocardiografia transtoracica non è indicata :

1 per rivalutare EI su valvola nativa durante trattamento antibiotico e in assenza di peggioramento clinico (livello di evidenza C)

Classe I

Ecocardiografia transesofagea è raccomandata :

1. per la diagnosi di severit à di lesioni valvolari in pz. sintomatici con EI, se ETT non è diagnostico (Level of evidence: C)

2. per la diagnosi di EI in pazienti con valvulo patia ed emocolture positive, se ETT non è diagnostica. (Level of Evidence: C)

3. per la diagnosi delle complicanze dell ’ EI che possono avere un impatto nella prognosi e nella gestione ( e.s. ascessi, perforazioni, shunts). (Level of Evidence: C)

4. come prima opzione per la diagnosi endocardit i su protesi valvolare (Level of Evidence: C)

5. per la valutazione preoperatoria in paz. Con EI già nota (Level of Evidence: C)

6. per la valutazione intraoperatoria (Level of Evidence: C)

Classe IIa

Ecocardiografia transesofagea è ragionevole :

1. per la diagnosi di possibile endocardite in pz. Con persistente batteriemia da stafilococchi senza evidenza d di un focolaio noto (Level of evidence: C)

6. Per la valutazione intraoperatoria (Level of Evidence: C)

Classe IIb

Ecocardiografia transesofagea può essere considerat a:

Per individuare ebventulae EI in Paz. Con infezione nosocomiale da stafilococchi

Farmaco Dose Durata in sett. Note

Penicillina G

oCeftriaxone

12–18 m. di U per 24 h IV in inf.

continua o in 4 or 6 dosi

4

4

Paz di età > a o con funzione renale ridotta

Penicillina G 2 g IV in unica dose 2 Nei Paz non complicati e

Terapia di EI su valvola nativa da Streptococci gruppo viridans e Streptococcus bovis con alta sensibilità alla penicillina (MIC < 0,12 mcg/ml)

Penicillina G

oCeftriaxone

+ Gentamicina

2 g IV in unica dose12–18 m. di U

2 g IV in unica dose

3 mg/Kg IV/IM in 1 unica dose

2

2

2

Nei Paz non complicati e con normae funzione

renale

Vancomicina 30 mg per kg per 24 h IV in 2 dose non oltre 2 g per 24 h

2 Nei Paz che non tollerano penicillina e

ceftriaxone

Farmaco Dose Durata in sett. Note

Penicillina G

oCeftriaxone

+ Gentamicina

24 m. di U

2 g IV in unica dose

3 mg/Kg IV/IM in 1 unica dose

4

4

2

Terapia di EI su valvola nativa da Streptococci gruppo viridans e Streptococcus bovis relativamente resistenti alla penicillina (MIC > 0,12 e < 0,5 mcg/ml)

Vancomicina 30 mg per kg per 24 h IV in 2 dose non oltre 2 g per 24 h

2

Paz. con EI causata da ceppi penicillino-resistenti (MIC > 0.5 mcg per ml), devono essere trattati secondo lo schema raccomandato per enodocarditi da enterococco

Farmaco Dose Durata in sett. Note

Ampicillina

oPenicillina

+ Gentamicina

12 g IV in 6 dosi

18 – 30 mil di U IV

3 mg/Kg IV/IM in 3

4 – 6

4 – 6

4 - 6

NVE con sintomi < a 3 mesi 4 sett, se > 3 mesi,

6 sett

PVE minimo 6 sett

Terapia di EI su valvola nativa o su protesi da Enterococchi sensibili a

penicillina, gentamicina e vancomicina

Gentamicina 3 mg/Kg IV/IM in 3 dosi

4 - 6

Vancomicina

+ Gentamicina

30 mg per kg per 24 h IV in 2 dose non oltre 2 g per 24 h

3 mg/Kg IV/IM in 3 dosi

6

6

Farmaco Dose Durata in sett. Note

Ceppi meticillino sen. Oxacillina

+ /-Gentamicina

12 g IV in 4-6 dosi

3 mg/Kg IV/IM in 3 dosi

6

3 – 5 giorni

Nelle EI del cuore dx non complicate 2 settimane

Beneficio clinico di aminoglucosidi non ben

documentato

Terapia di EI da Stafilococchi in assenza di materiale protesico

Allergia a penicillineCefazolina

+ /- Gentamicina

6 g IV in 3 dosi

3 mg/Kg IV/IM in 3 dosi

6

3 – 5 giorni

Se allergia di tipo anafilattico

Vancomicina

Ceppi meticillino res.Vancomicina 30 mg per kg per 24 h

IV in 2 dosi6

Farmaco Dose Durata in sett. Note

Ceppi meticillino sen. Oxacillina

+ /-Gentamicina

Rifampicina

12 g IV in 4-6 dosi

3 mg/Kg IV/IM in 3 dosi

900 mg in 3 dosi

Almeno 6 sett

2

Almeno 6 sett

Cefazolina o Vancomicina se

intolleranza

Terapia di EI da Stafilococchi in presenza di materiale protesico

Ceppi meticillino res. Vancomicina

+ /-Gentamicina

Rifampicina

12 g IV in 4-6 dosi

3 mg/Kg IV/IM in 3 dosi

900 mg in 3 dosi

Almeno 6 sett

2

Almeno 6 sett

Farmaco Dose Durata in sett. Note

Ampicillina-Sulbactam

+ Gentamicina

12 g IV in 4 dosi

3 mg/Kg IV/IM in 3 dosi

4 - 6

4 - 6

Consultare specialista in malattie infettive

Vancomicina 30 mg/Kg IV in 2 4 – 6

Vancomicina in presenza di intolleranza alla

Terapia di EI su valvola nativa con emocolture negative

Vancomicina

Gentamicina

Ciprofloxacin

30 mg/Kg IV in 2 dosi

3 mg/Kg IV/IM in 3 dosi

1000 mg OS 0 800 mg IV in 2 dosi

4 – 6

4 – 6

4 – 6

di intolleranza alla penicillina

Farmaco Dose Durata in sett. Note

EI precoce < 1 anno

Vancomicina

+Gentamicina

+Cefepime

30 mg/Kg IV in 2 dosi

3 mg/Kg IV/IM in 3 dosi

6 g IV in 3 dosi

4 – 6

2

4 – 6

Terapia di EI su protesi valvolare con emocolture negative

Cefepime +

Rifampicina

6 g IV in 3 dosi

900 mg x os in 3 dosi

4 – 6

4 – 6

EI tardiva 1 anno 6 Stesso schema delle EI su valvola nativa

Sospetto di EI

Emocolture Ecocardiografia (ETT – ETE) Clinica

Positiva Negativa

Diagnosi differenzialeTrattamento empirico

Altro

Diagnosi di EI

Trattamento ottimizzato

empirico

Terapia medica +/-chirurgia

Chirurgia per l’Endocardite infettiva su valvola nativa

Classe I

– 1. In pazienti che presentano una stenosi o insufficienza valvolare che provocano una insufficienza cardiaca . valvolare che provocano una insufficienza cardiaca . (Livello di Evidenza: B)

– 2. In pazienti che presentano insufficienza aortica o mitralica con evidenza ecocardiografica di scompens o emodinamico (Livello di Evidenza: B)

- 3. In pazienti con endocardite infettiva causata da miceti o altri organismi altamente resistenti (Level of Evidence: B)

- 4. In pazienti con endocardite infettiva complicata da blocco AV di nuova insorgenza, da ascessi dell’anul us o della valvola aortica o lesioni distruttive (es. fistola tra della valvola aortica o lesioni distruttive (es. fistola tra seno di Valsalva e atrio destro, ventricolo destro o in atrio sinistro; perforazione di un lembo mitralico da end ocardite della valvola aortica).(Livello di Evidenza: B)

Classe IIa

La chirurgia per l’endocardite infettiva su valvola nativa è ragionevole in pazienti che presentano ricorrenti

embolie e persistenti vegetazioni nonostante un adeg uato trattamento con antibiotico terapia.

(Livello di Evidenza: C)

Classe IIbClasse IIb

La chirurgia per l’endocardite infettiva su valvola nativa potrebbe essere considerata in pazienti che presentano vegetazioni fluttuanti

con dimensioni > 10 mm con o senza embolizzazione(Livello di Evidenza: C)

• An additional benefit of early surgery is likelyto include successful valve repair as an outcome, especially for the MV. In caso di infezione attiva, quando è possibilie,è preferibile la ripazione rispetto alla è preferibile la ripazione rispetto alla sostituzione per il maggior rischio di infezione della protesi valvolare. Ciò è preferibile anche per la valvola aortica, in caso di perforazione dei lembi .

Chirurgia per l’Endocardite infettiva su Protesi valvolare

Classe I

- 1. E’ indicato il parere di un cardiochirurgo • (Livello di Evidenza: C)• (Livello di Evidenza: C)

- 2. Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti con endocardite infettiva su protesi valvolare che pres entino insufficienza cardiaca . (Livello di Evidenza: B)

- 4. Il trattamento chirurgico per endocardite inf ettiva su

- 3. Il trattamento chirurgico è indicato nei patienti con endocardite infettiva su protesi valvolare che pres entinoun ascesso evidenziato con esame ecocardiografico

(Livello di Evidenza: B)

- 4. Il trattamento chirurgico per endocardite inf ettiva su protesi valvolare è indicato nei pazienti che

presentino aumento della stenosi o un peggioramentodell’insufficienza . (Livello di Evidenza: C)

Classe IIa

- 1. Il trattamento chirurgico è ragionevole nei pazienti con endocardite infettiva su protesi valvolare con persistente batteriemia o ricorrente embolia nonostante un appr opriatotrattamento antibiotico . (Livello di Evidenza: C)

- 2. Il trattamento chirurgico è ragionevole nei pazienti infezioni ricorrenti . (Livello di Evidenza: C)

Classe III

Il trattamento chirurgico di routine non è indicato nei pazienti con endocardite infettiva su protesi valvolare non complicatacausata da una iniziale infezione con un organismo se nsibile .

(Livello di Evidenza: C)