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ENCUESTA EPIDEMIOLGICA DE FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

Signos / SntomasDATOS CLNICOS

Fecha de inicio de los primeros sntomas:

Descripcin clnica:

Otros sntomas (Citar):

Complicaciones (citar):

DATOS DE FILIACIN DEL ENFERMO N SS:

Nombre y Apellidos: Historia:

Fecha nacimiento: Edad: Seo: Hombre !"#er

Domicilio: $ocalidad:

%el&'onos: !"nicipio:

Oc"pacin: !anip"lador de alimentos S NO

S NO N/CFiebreCe'alea

!alestar *eneral+radicardiaEsplenome*aliaEantema en troncoDiarrea

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n*reso en Hospital: No S Fecha de hospitali,acin:

Centro: Ser-icio:

%ratamiento:

E-ol"cin: C"racin: Fallecimiento: .ortador: Fecha:

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DATOS DE LABORATORIO

Confirmacin: Fecha y Germen aisladoCoprocultivo

emocultivo

Fecha de negativi!acin de coprocultivo "# muestras$

DATOS EPIDEMIOLGICOS

Caso:Espor/dico Asociado a brote

Sospechosoprobable Con'irmado

0ac"nacin antiti'oidea pre-ia: NO: S1: %ipo -ac"na:

Fecha -ac"nacin:

0ia#es o cambios de domicilio2 en las 3 4ltimas semanas: NO: S1:

Citar l"*ares:

Cons"mo de a*"a: 5ed de abastecimiento p4blico

F"ente p4blica

.o,o

Otros Citar:Dep"racin de a*"as resid"ales en la localidad: NO: S1:

Alimento slido o l6"ido sospechoso (-erd"ras cr"das2 marisco2 7777) in*erido en las 34ltimas semanas: (Citar alimento2 l"*ar de ad6"isicin y cons"mo):

Fecha de la declaracin:

!&dico 6"e declara el caso

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Centro ce traba#o %'no:

!"nicipio: .ro-incia

DATOS DEL DECLARANTE