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Encontro Estadual para Fortalecimento da Atenção Básica
Política Nacional de Atenção Básica
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
São Luís - Maranhão 24 de abril de 2018
Por quê APS?
Não existe sistema de saúde perfeito, pois todos têm de balancear gastos, cobertura, qualidade e equidade, entre outros fatores.
As evidencias mostram que sistemas de saúde com uma forte base na atenção primaria à saúde conseguem os melhores resultados, maior equidade, e uma menor taxa de crescimento nas despesas em saúde (Starfield et al, 2005; Kringos et al 2013)
Atenção Primaria à Saúde É a estratégia chave para a sustentabilidade do SUS Brasil
Seminário Internacional da OPAS – 17 e 18 de abril 2018
Sistemas de saúde com forte investimento na atenção primaria tendem a ter melhores resultados de saúde
Paises com APS
forte*
Paises com APS
fraca*
1970 1980 1990 2000
0
5000
R2(within)=0.7
7
10,000
Anos
potenciais
de vida
perdidos
Em 30 países (2000-2009) de alta renda, Kringos et al concluíram que a APS foi associada a:
melhor saúde da população;
menores taxas de hospitalizações desnecessárias; e
desigualdades socioeconômicas na saúde relativamente baixas.
18 países OECD 1980-
2000
Source: Macinko,Starfield, & Shi (2003). *Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis
controlled for log GDP, percent elderly, doctors/capita, log income (ppp), log public health exp, doctor visits/capita alcohol and tobac5co use.
Mudança no modelo de atenção associada
com a expansão da ESF
53
42
35
23 27
20 221
30
Fonte usual de cuidados médicos, por
ano
57
1998 2003
Posto/centro de
saúde
200
8
Hospital
2013
Privado/outr
o
1,06
0,85
0,81
1,09
0,74
0,67
Medico generalista
Medico privado
Pronto socorro/hospital
Relação entre cobertura ESF e fonte usual de cuidados
0,6 0,7 0,8 0,9
ESF consolidado
1 1,1 1,2
ESF incipiente (v nao coberto)
Dourado I, Medina MG, Aquino R. The effect of the Family Health Strategy on usual source of care in Brazil: data from the 2013 National Health
20
Hospita
l
50
Posto/centr
o
Cobertura ESF consolidada diminui por 37%
a probabilidade de relatar que tem pronto
socorro ou hospital como fonte usual de
cuidados
10
Efeito combinado da ESF e Bolsa Familia, na mortalidade
pos-neonatal, 1998-2010
19 Fuente: Guanais, FC. The Combined Effects of the Expansion of Primary Health Care and Conditional Cash Transfers on Infant
Mortality in Brazil, 1998–2010. American Journal of Public Health: October 2015, Vol. 105, No. S4, pp. S593-S599.
A ESF não só tem
efeitos
independentes
sobre a saúde
infantil, como
também ajuda a
tornar outros
programas sociais
mais eficazes.
Impacto da ESF na mortalidade infantil: redução de 10%
com a expansão da ESF, controlando outros fatores.
-4,6
-2,5
-0,6
-0,8
-0,9
-0,4
0,0
0,0
-5,0
-6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0
Macinko 2007, Pos-neonatal, microregioes
Serra 2005, Neonatal, municipios (SP)
Guanais 2009, Pos-neonatal, municipios
Rocha 2010, Infantil, municipios Macinko
2006, Infantil, estados
Zanini, 2009, Infantil, municipios
-10,0 -8,0
Serra 2005, Pos-neonatal, SP
Roncalli 2006, Infantil, municipios
Macinko 2007, Infantil, microregioes
Até 2018, 18 artigos
de boa qualidade
foram publicados
sobre ESF e seu
impacto na
mortalidade infantil,
92% identificaram
um impacto
significativo na
redução da
mortalidade infantil.
Adaptado de: Bastos ML, Menzies D, Hone T, Dehghani K, Trajman A. The impact of the Brazilian family health strategy on selected
primary care 22
Expansão da ESF resultou em redução na taxa de mortalidade e de internação por doenças cardiovasculares e AVC
0,89 0,89 0,88 0,89
0,81
0,78
0,82 0,83
0,69
0,64
0,7
Mortes AVC Mortes por doenças
cardiovasculares Internaçâo por AVC Internaçâo por doença
cardiovascular
% r
ed
uçâo
0-29% 70-100%
0,72
Cobertura ESF
30-69%
Fonte: Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and
cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014 Jul 3;349
Mortalidade por AVC foi
31% menor e por doenças
cardiovasculares foi 36%
menor nos municípios
com cobertura ESF >70%.
24
Sobrevivência 6 anos apos AVC, Joinville, Brasil 2005-2010
HR 0,58**
(0,39,-
0,85)
Fonte: Cabral NL, et al. The Brazilian Family Health
Program and secondary stroke and myocardial
infarction prevention: a 6-year cohort study. Am J
Public Health.
2012 Dec;102(12):e90-5
Seis anos apos AVC, indivíduos
atendidos pela ESF tiveram
risco de morte 42% menor
que pessoas sem ESF. A ESF
reduziu a risco absoluto de
morte em 16,4%.
ESF
UBS
33 Source: IDB LAC-PHC Survey, 2013; Commonwealth Fund 2010
68,47
57,42
51,07
45,92
28,37
24,84
42,7
37,18
3,16
17,74
6,24
16,9
MEXICO
EL SALVADOR
COLOMBIA
BRASIL
<4 semanas 5-12 semanas >12 semanas
Tempo de espera para especialistas, 2013 Expansão do ESF não resolve problemas do resto do sistema de saúde!
<4
semanas
8+
semanas
CAN 39 29
FRA 51 18
GER 72 10
UK 80 7
US 76 6
Envelhecimento da população vai requerer ainda mais serviços de saúde.
17% 17% 18%
22% 20%
20%
23% 23% 24%
27% 26% 27%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
0
5000000
10000000
15000000
20000000
25000000
30000000
35000000
40000000 30%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
# consultas (60+) Razao 60+/total
Em 2004, 17% das consultas na AB foram para pessoas com 60 anos a mais, em 2015 chegou a 27%.
34
200
300
400
500
600
700
800
900
100
0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
France Portugal India
Spain
Pais
Inglaterra
Artigos totais
7103 Espanha
Canadá 6969
5499 Brasi
l
2475 China
Italia 2459
2397 França
India
2387
2282 Mexico 1155
Portugal 573
Brasil
Brazil Mexico Canada China England
Fonte: US National Library of Medicine PubMed database.
Obs: Algumas revistas brasileiras nao foram indexadas no PubMed ate os anos 90 ou apos.
O Brasil tornou-se reconhecido internacionalmente como líder e inovador na área de atenção primária comunitária.
Artigos publicados sobre “Atenção primária” ou “Atenção básica”, por pais, 1980-2017
37
Não há modelo perfeito, mas, entre os existentes, a APS tem as melhores credenciais e as evidências sugerem que essa é a melhor forma de organizar um sistema de saúde. Além disso, existe consenso internacional que falta de investimento suficiente no sistema e serviços de saúde pode resultar em piores condições de vida, retrocessos nos avanços já alcançados, mais desigualdades, e pode até desacelerar o crescimento econômico. A ESF cumpre com os requisitos de um bom sistema de APS e existem muitas evidencias sobre sua efetividade. James Macinko (2018)
41
Conclusões e evidências
Programa Mais Médicos
Diminuição da desigualdade número de médicos em municipios e regiões do Brasil
Do total de municípios do PMM en 2014,
(2.377) 62,8% eram prioritários ou em
situação de vulnerabilidade.
A proporção de médicos do PMM nos
municípios de extrema pobreza foi quase 3
vezes maior do que nas capitais e municípios
mais ricos.
77% dos médicos do PMM foram alocados em
municípios prioritários ou em situação de
vulnerabilidade.
Fonte: Estação de Pesquisas sinais de mercado
UFMG, 2015; Santos LMP et al. WHO Bulletin Feb,
2017; Mourão et al, 2018.
Impacto do Programa Mais Médicos:
Internações por Condições Sensíveis a APS (ICSAP) (9 estudos publicados sobre o PMM e as ICSAP; todos concluem que PMM contribui para redução das ICSAP, especialmente na população mais vulnerável).
Resultados:
• Diminuição crescente das ICSAP em municípios com PMM (os que receberam médicos em 2013 6,3% - 1º ano; 8,2% no 2º ano e 15,8% no 3º ano ) – Brasil
• Diminuição média das hospitalizações 23 mil, com economia de US$ 6 milhões – Brasil
• Diminuição das hospitalizações por diarreia e gastroenterite – Nordeste
• Diminuição das ICSAP em 7,9% entre 2009-2012 (antes PMM) e 9,1% entre 2012-2015 (depois PMM). Maior diminuição nas regiões Norte (21%) e Centro Oeste (19%) – Brasil
• Diminuição das ICSAP nos municípios mais pobres - menor PIB - 4,8% - especialmente por gastroenterite e asma – Brasil
• Diminuição das ICSAP de 45% a 41% nos municípios prioritários do PMM. Brasil 20% pobreza
Impacto do Programa Mais Médicos:
Resultados: • As equipes avaliaram positivamente o trabalho dos médicos cooperantes cubanos e ressaltaram a
responsabilidade, ética e humanismo, assim como a alta qualidade das consultas médicas e a boa relação com seus pares na atenção básica (Comes et al, 2017).
• 95,6% dos usuários (n=6,060) recomendaria o médico do PMM a uma pessoa da família – (OPAS/UFRGS, 2018). • Gestores: ter sempre médicos nas UBS e cumprindo efetivamente a carga horária definida; a ampliação do
acesso à população; e o aumento da oferta de consultas (UFMG/IPESPE, 2015). • Avaliação positiva da população (n+14 mil), (95%) satisfeitos com o PMM (ICESP/UFMG, 2015) • Avaliação positiva dos usuários (n=263), 50,8% satisfação tempo de espera a consulta; 98,1% o médico esteve
atento as queixas; 95,8% receberam todas as orientações que necessitavam (Santos et al, 2016) .
Impacto do Programa Mais Médicos:
Satisfação da população, equipes e gestores
Resultados: • Aumento do escopo de práticas (ex: extração de unhas e sutura); aumento da oferta de procedimentos coletivos e de visitas
domiciliares, estabilização de consultas programadas a grupos específicos; o aumento do número de consultas nos municípios participantes do programa (ROPMM, 2015).
• Aumento de 33% no número de consultas médicas nos municípios participantes do PMM
• Consultas do PMM em 2014 (460 consultas/ médico / mês), residentes (255) e outras categorias de médicos que trabalham na AB
(234). Médicos do PMM aumentaram o número diário de consultas em Curitiba-PR (OPAS, 2015). • A relevância do PMM na oferta de consultas na AB cresceu, passando de 33,1% em 2012 para 36,2% em 2016. PMM equiparou e
alguns casos superou a média de consultas médicas para HAS/DM, menores de um e cinco anos, geral e pré-natal se comparado as equipes de Saúde da Família entre 2012 – 2016) (OPAS/UFPel, 2017).
• PMM ampliou o acesso a 36 milhões de pessoas, que não dispunham de cuidado de modo permanente ou regular em seus
municípios e/ou localidades. No Nordeste, a oferta de médicos beneficiou 41% da população. Os municípios de extrema pobreza receberam 28% do total de médicos, viabilizando o cuidado a mais de 17 milhões de pessoas (OPAS/UFPel, 2017).
Acesso e equidade
Impacto do Programa Mais Médicos:
1. É evidente a efetividade do PMM com base nos estudos e pesquisas realizados, especialmente no aumento da cobertura, acesso, equidade e satisfação dos usuários.
2. PMM representa uma mola propulsora ao desenvolvimento da APS e para o SUS.
3. PMM trouxe a APS para o centro do debate.
4. Principal resultado do PMM é contribuir para a efetivação do direito a saúde.
Programa Mais Médicos Conclusão
Panorama geral da Atenção Básica Brasileira
o 74,6%* da população coberta pela atenção básica, considerando-se, além das equipes de Saúde da Família, equipes equivalentes formadas por clínicos gerais, ginecologistas-obstetras e pediatras.
o 63,3%** da população coberta por Equipes de Saúde da Família.
o Cerca de 42.105 equipes de Saúde da Família
cuidam de mais de 126 milhões de cidadãos.
o Distribuída em 42.711 Unidades Básicas de Saúde
o Com mais de 700 mil profissionais
*Cobertura com parâmetro de cálculo de 3000 habitantes por equipes de saúde da família e equipes equivalentes ( compostas por 60h ambulatoriais de clínicos, ginecologistas-obstetras e pediatras), utilizando no cálculo a população do IBGE de 2012. ** Parâmetro de Cobertura de 3.450 habitantes por equipe e como referência a população IBGE, 2012.
43.741 Equipes da Estratégia Saúde da Família
26.035 Equipes de Estratégia de Saúde Bucal
264.521 Agentes Comunitários de Saúde
4.969 Equipes dos Núcleos Ampliado de Saúde da Família/AB – NASF
1.846 Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias
1.120 Centros de Especialidades Odontológicas - CEO
257 Equipes de Atenção Básica da Saúde Prisional
121 Equipes de Atenção Básica do Consultório na Rua
125 Equipes de Saúde Bucal das Unidades Odontológicas Móveis - UOM
141 ESF para populações Ribeirinhas e 06 UBS Fluviais
Números da
Atenção Básica Brasil – 2018
Cobertura de Saúde da Família – 2007 a 2017
85,9 87,6 88,7 89,8 90,6 90,5 91,0 93,9 94,9 94,1 94,6
77,1 80,9
83,1 85,5 86,4 86,4
88,6
91,3 92,3 92,0 92,6
63,6 67,8 69,2
71,2 73,0 73,6 76,2
80,6 82,7 81,8 82,6
50,2 54,9 55,8 57,0 58,5 59,0
62,4 66,3
68,8 68,5 70,4
35,7 38,6 38,1 39,6 41,0 42,4 44,3
48,7 50,9 50,6 50,5
27,1 27,2 28,0 30,0
33,2 34,7 36,2 39,6 39,5
42,1 42,8 48,0
51,0 51,4 53,0 54,6 55,5 57,5 61,1 62,5 62,6 63,1
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Co
be
rtu
ra %
Até 10.000 Hab Entre 10.001 e 20.000 Hab Entre 20.001 e 50.000 Hab Entre 50.001 e 100.000 Hab
Entre 100.000 e 900.000 Hab Acima de 900.000 Hab BRASIL
UBS
Fluvial
Política Nacional de Atenção Básica Políticas, programas e estratégias
Panorama Geral do Programa RequalificaUBS
10.628 Construções
8.967 Reformas
8.814 Ampliações
Panorama Geral do Requalifica UBS
28,6 mil propostas do
Requalifica UBS vigentes,
em 5.854 municípios
19.894 obras (69%) concluídas em 4.424 municípios 5.290 obras (18,4%) em execução na Atenção Básica ▪ 6,3 bilhões aprovados em
infraestrutura ▪ 4,9 bilhões repassados para
execução das obras
Em 2017 foram aprovados 950 milhões para propostas de Equipamentos, Materiais Permanentes e Transporte Sanitário Eletivo para Atenção Básica. Destas propostas 904 propostas de transporte sanitário eletivo, contemplando 810 municípios brasileiros. Quanto aos equipamentos e materiais permanentes, foram aprovados 3.454 equipamentos para as Unidades Básicas de Saúde, contribuindo para o fortalecimento da Atenção Básica de 2.199 municípios.
Equipamentos e Materiais Permanentes
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade - PMAQ
1º Ciclo (2011/2012) 2º Ciclo (2013/2014) 3º Ciclo (2016/2018) %
3.965 municípios 71,2 % 5.070 municípios 91,0 % 5.324 municípios
17.482 Equipes de AB e Saúde Bucal
53,1 % 30.523 Equipes de AB 19.946 Equipes de Saúde Bucal
88,7 % 89,6%
38.865 Equipes de Atenção Básica 25.090 Equipes com Saúde Bucal
94 % 95,6 %
- - 1.813 NASF 93,0% 4110 NASF 94 %
- - 860 CEO 94,2% 953 CEO 95%
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade
e-SUS Atenção Básica Competência Fevereiro 2018
Abril, 2018
Fonte: SISAB, FEV/2017 a FEV/ 2018
Panorama Nacional de implantação do PE
42,6 mil UBS no país, em 5.561
municípios
18.913 UBS utilizam prontuário
eletrônico em 3.708 municípios
▪ 9.227 UBS utilizam o Prontuário
Eletrônico do Cidadão do Ministério
da Saúde em 2.613 municípios;
▪ 9.686 UBS adotam sistemas próprios
ou terceiros;
Panorama Nacional de implantação do PE
Número de UBS com envio por Prontuário Eletrônico (PE próprio e PEC), Fevereiro
2018, Brasil
Fonte: SISAB/DAB/SAS/MS
Ampliação da PNPIC para 29 práticas
Criação da Coordenação das Práticas Integrativas e Complementares
Realização do 1º CONGREPICS (12 a 15 de março no RJ)
Cursos de Introdução às Práticas Integrativas e Complementares
Disponíveis no AVASUS: https://avasus.ufrn.br/local/avasplugin/cursos/cursos.php
Destes 12 ofertam acupuntura, 1 fitoterapia, 6 outras técnicas em medicina tradicional chinesa, 87 práticas corporais/atividade física e 1 termalismo.
Práticas Integrativas e Complementares
Programa Saúde na Escola Adesão de 5.040 municípios 85 mil escolas 20 milhões de educandos Programa Bolsa Família 8.507.592 famílias acompanhadas - 77,5% 369.377 gestantes localizadas – 78,04% 3.805 profissionais capacitados no Curso de Gestão do PBF Amamenta Alimenta Número de tutores formados: 4.847 Número de UBS que receberam oficinas de trabalho: 2.370 Número de profissionais da AB qualificados: 35.003
Programa Crescer Saudável Apoio financeiros para 548 municípios Ações de prevenção e cuidado da criança com obesidade infantil no âmbito do Programa Saúde na Escola
Agenda Regulatória Proposta de taxação de bebidas açucaradas Proposta de rotulagem nutricional frontal apoio na regulamentação da publicidade infantil de alimentos
Política Nacional de Alimentação e Nutrição - PNAB
Principais mudanças na PNAB 2017
Estratégia Saúde da Família
Equipe de Atenção Básica
Agentes Comunitários de Saúde
Integração da AB e Vigilância
Núcleo ampliado de Saúde da Família e AB
Gerente de atenção básica
Principais mudanças da nova PNAB – Equipes de AB e SF
PNAB 2011 PNAB 2017
- EAB era reconhecida apenas no PMAQ
- EAB tinha financiamento federal apenas pelo PMAQ
- A composição da “EAB PMAQ” era mais restritiva, por exemplo: a carga horária médica mínima era de 70h/semanais e de enfermagem de 60h/semanais
- EAB passa a ser reconhecida na PNAB e no PMAQ
- Há previsão de financiamento da EAB, com valor inferior ao repassado às ESF, que continua prioritária (em financiamento e modelo de atenção)
- A carga horária total da EAB é semelhante a ESF: carga horária mínima semanal (40h), porém a distribuição é bem distinta, ficou assim definida: composição das equipes (máximo 3 profissionais por categoria/ch mínima 10h)
- ESF, acabaram as equipes com flexibilidade de carga horária médica (20 – 20x20 – 30x30)
- ESF, não tem mais a recomendação para uso de 8 horas/semanais para apoio, ep, especialização etc.
Principais mudanças da nova PNAB – Integração AB e Vigilância/ACE – Atividades ACS
PNAB 2011 PNAB 2017
- ACE não compunha ESF/EAB
- Processo de trabalho e território diferentes
- ACS obrigatório na ESF (1 para cada 750 pessoas; máximo de 12 por equipe) e facultativo na EAB
- Sem atribuições dos ACE e com 8 atribuições dos ACS
- Coordenação do trabalho do ACS apenas pelo enfermeiro
- ACE pode ser membro da ESF/EAB
- Território único e planejamento integrado das ações, e a coordenação do trabalho do ACS passa a ser responsabilidade de toda a equipe (nível superior)
- ACS obrigatório na ESF (quantidade a depender da necessidade e perfil epidemiológico local / em áreas de vulnerabilidade, 1 para máximo de 750 pessoas, cobrindo 100% da pop. / excluído máximo por equipe)
- ACS facultativo na EAB
- Amplia as atribuições dos ACS, a serem realizadas em caráter excepcional, assistidas por profissional de nível superior e após treinamento e com autorização legal – aferir a pressão, medição da glicemia e aferir temperatura e realizar técnicas limpas de curativo
PNAB 2011 / 2017 – Núcleo Ampliado da SF e AB
PNAB 2011 PNAB 2017
- NASF = Núcleo de Apoio à Saúde da Família
- NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) podia se vincular apenas às ESF
- NASF-AB = Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica
- NASF-AB pode se vincular às ESF e EAB
- As modalidades, composição de equipes e parâmetros permanecem
Principais mudanças da nova PNAB – Gerente de AB
PNAB 2011 PNAB 2017
- Não recomendava - Reconhece o papel do gerente de UBS, recomendando sua inserção na equipe, a depender da necessidade local
- Não há previsão de recursos adicionais para equipes com este trabalhador
- Gerente de AB deve ter nível superior, preferencialmente da área da saúde
- Caso seja enfermeiro, a UBS deverá ter outro enfermeiro para as ações de cunho clínico.
Desafios para melhorar a Atenção Básica:
1. Consolidar a reestruturação das Unidades Básicas de Saúde: reformas, ampliações, construções, equipamentos, informatização com prontuário eletrônico e conectividade.
2. Garantir financiamento tripartite compatível com os custos de uma atenção básica mais resolutiva e considerando diferenças regionais.
3. Ampliar o acesso , a qualidade, a resolutividade e a capacidade de cuidado da atenção básica, intensificando a oferta de dispositivos de qualificação do trabalho na atenção básica como: educação permanente, apoio institucional, cooperação, pagamento por desempenho, telessaúde, matriciamento, formação de estudantes e residentes, protocolos clínicos e de encaminhamento, etc
Desafios para melhorar a Atenção Básica:
4. Ampliar a integração das Unidades Básicas de Saúde com outros pontos de atenção das redes – para de fato possibilitar a coordenação e continuidade do cuidado.
5. Consolidar todas as ações previstas de provimento, fixação e formação, na perspectiva de construir uma política sustentável de gestão do trabalho para o conjunto dos trabalhadores da Atenção Básica.
...que a Atenção Básica pudesse se transformar na
imensa e generosa porta de entrada para o SUS,
sendo uma ampla rede de serviços, próxima dos
usuários, de acesso universal, resolutiva,
produtora de cuidado integral, promovedora de
cidadania e consciência sanitária. (Cecilio, 2014)
Obrigado!
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
http://dab.saude.gov.br/portaldab/