1. JORGE OROZCO GAYTN

2. FISIOPATOLOGA 3. ETIOLOGA 4. TRATAMIENTO 1. mejorar el estado mental y la alteraciones motoras identificando y resolviendo el factor precipitante 2. reducir la carga intestinal de nitrgeno 3. evaluar la necesidad de terapia a largo plazo 5. DISACRIDOS NO ABSORBIBLES Lactulosa 45-90g/d y lactitol Se transforma en cido lctico y actico Baja el ph colnico Ambiente no apto para bacterias que producen amonio Forman NH4 no absorbible y menos NH3 70-80% de pacientes mejoran Lactosa: efecto similar en deficiencia de lactasa 2-3 evacuaciones suaves diarias y PH menor a 6 Adversos: distensin abdominal, flatulencia y diarrea 6. ANTIBITICOS ORALES Neomicina: se sugiere tan efectiva como lactulosa Ototoxicidad y nefrotoxicidad No ha demostrado ser mejor que placebo 6g/d Metronidazol, paramomicina y vancomicina Clostridium difficile Diarrea y malabsorcin intestinal 7. RIFAXIMINA Antibitico sinttico ESTUDIO ALEATORIADO DOBLE CIEGO COMPARADO CON LACTITOL Mejora: 81% rifaximina vs 80% lactitol Mejora las anormalidades EEG y amonio sanguneo Opcin a largo plazo 8. AGENTES NEUROMODULADORES Encefalopata heptica: incremento en transmisin GABA e incremento en los ligandos de benzodiazepinas Flumazenil 527 pacientes EH G3 1mg flumazenil: rpida mejora mental y en EEG Transitorio con nuevo deterioro 2-4 horas despus 9. LOLA L-ornitina L-aspartato 18-20g da Disminuyen amonio incrementando el metabolismo de amonio a glutamina Mejora estado mental comparado con placebo.. Vs lactulosa: a dos semanas mayor efectividad en reducir niveles de amonio y mejorar estado mental, asterixis, EEG 10. OTROS ENEMAS DIETA: normal en protenas 0.8g/kg/d Aminocidos de cadena ramificada: BCAAs 11. Sndrome clnico multifactorial Nivel plasmtico de glucosa menor a 2.5-2.8 mmol/L (niveles normales Prolactina No ACTH Prednisona 2.5 mg am y 2.5 mg pm, hidrocortisona 10-20 mg am y 5-10 mg pm. Dosis estrs 50-75 mg c/8 hrs IV TSH Levotiroxina 0.075-0.15 mg FSH y LH GnRH pulstil (bomba) o FSH y LH (o GCH) inducir ovulacin. GCH sola o FSH y LH inducir espermatognesis Hombres: enantato de testosterona (100-300 mg) IM cada 1-3 semanas o ciclopentilpropionato de testosterona (100-300 mg) IM cada 1-3 semanas. Parches transdrmicos 5 mg. Gel de testosterona (1%) (5-10 g) 1-2 paquetes/d Mujeres: estrgenos conjugados 0-625-1-25 mg o mestranol 35 mg/d los das 1-25 de cada mes + medroxiprogesterona 5-10 mg los das 15-25 del mes. Uso de anticoceptivos a dosis bajas Parches transdrmicos de estrgenos Hipfisis posterior Desmopresina 0.5-0.2 ml (5-20 g) intranasal 1-2 v/d o tabletas 0.1-0.4 mg c/8-12 h o 0.5 ml (2 g) SC 63. Neurolgicas Centrales Somnolencia Obnubilacin Coma Disminucin de la atencin y tareas cognoscitivas destrezas Memoria imprecisa Lenguaje arrastrado Asterixis y mioclonas Convulsiones Desorientacin y confusin Perifricas Neuropata sensorial y motora Singultos 64. TRATAMIENTO Encefalopata urmica 1. Proteger va area 2. Opciones para evitar el desequilibrio a. Considerar dilisis peritoneal como primera opcin b. Hemodializar 2hrs diario: flujo sanguneo de ~ 150ml/min c. Hemofiltracin ms de 24hrs d. Dilisis peritoneal 3. Acido valproico 10mg/kg i.v. si hay riesgo elevado de convulsiones 65. Encefalopata de Wernicke Etiologa Dficit de tiamina-B1 Alcoholismo Hiperemesis Inanicin Dilisis renal Cncer SIDA Malnutricin Alimentos ricos en B1: carne animal, soja, judas, cereales, nueces. 66. Encefalopata de Wernicke Patogenia: dficit de tiamina. Metabolismo celular: dficit energtico, estrs oxidativo y apoptosis. Alteraciones neurotransmisin: Acmulo glutamato extracelular (txico). Defectos en neurotransmisin. 67. Encefalopata de Wernicke Epidemiologa Infradiagnosticado 1-3% alcohlicos (necropsias) 10% del total en vida 30-70 aos Predominio masculino 68. Encefalopata de Wernicke Triada clsica (33%,secuencial) Oftalmopleja (al inicio) Nistagmus horizontal y vertical (lo + frec) Parlisis recto externo (+ frecuente bilateral) Puede simular oftalmopleja internuclear Parlisis mirada conjugada Ptosis y ambliopa (poco frecuentes) Miosis y oftalmoplejia total (enfermedad avanzada) Ataxia (al inicio) Predominio MMII - marcha Gravedad muy variable (slo tandem incapacitado) Polineuropata + afectacin cerebelosa + paresia vestibular Ataxia medular espstica (poco frecuente) Clnica 69. Encefalopata de Wernicke Estado confusional global (apata, inatencin, indiferencia, no discurso espontneo, desorientacin, errores de reconocimiento, prdida de comprensin, comentarios irracionales, tendencia a dormir pero capacidad de mantenerse despierto). Sndrome de abstinencia (15%). Coma (si no se trata). Prdida de memoria. Confusin (en das o semanas): 70. Hallazgos AP Anomala + precoz e importante: desmielinizacin de la sust. gris profunda Regin periventricular del tlamo (Ns. Talmicos mediales), sust. gris periacueductal, cuerpos mamilares, suelo 3 V, pars reticular mesenceflica y placa tectal. CORRELACIN AP-RMN : - Fase aguda (hemorragia, necrosis, edema): reas hiperintensas en T2/flair - Fase crnica: atrofia cuerpos mamilares y agrandamiento del tercer ventrculo 71. Encefalopata de Wernicke Asociacin frecuente con polineuropata (80%). Taquicardia e hipotensin postural Hipotermia. Neuropata ptica retrobulbar (raro). Prdida discriminacin olfativa (dao central). Clnica asociada 72. Encefalopata de Wernicke Diagnstico Clnico (+contexto). Bioqumica sangre Piruvato srico elevado. LCR: normal o modesto aumento protenas. EEG: alterado en 50% pacientes. Enlentecimiento difuso leve-moderado. Imagen : RM. Lesiones localizacin tpica. Agudas realzan en T2 y FLAIR. Alrededor de tercer ventrculo y acueducto, cuerpos mamilares. Crnicas: Atrofia cuerpos mamilares y dilatacin tercer ventrculo. 73. Encefalopata de Wernicke Tratamiento Tiamina 100mg im/iv diarios, 3-5 das Mantenimiento con Tiamina 1 300mg / d Recuperacin gradual Horas o das: oftalmopleja Semanas: ataxia Semanas a aos: cuadro confusional 74. ENCEFALOPATA ASOCIADA A PELAGRA 75. Pocas cosas en medicina son tan confusas como la confusin, Kane. Hipcrates us la frase frenitis. Celsus us delirium. Ha sido descrito por ms de 2000 aos y hasta hoy estamos alcanzando relativa claridad, Lipowski. Willis resalt que se trata de un sntoma con deterioro global de la funcin cerebral con comportamiento psicomotor anormal y alteraciones del sueo. Todos reconocan a la agitacin y la letargia, tambin que poda ser independiente del cerebro y requera tratamiento fisiolgico y psicolgico, porqu seguimos confundidos? 76. TRMINOS UTILIZADOS: Frenitis, psicosis febril, confusin txica, confusin aguda, consciencia empaada, sind. orgnico cerebral, encefalopata, estado confusional agudo, delirium, insuficiencia cerebral, falla cerebral aguda, insuficiencia vascular cerebral, comportamiento desordenado, demencia reversible, estado crepuscular.. 77. DELIRIUM Alteracin de la atencin Manifestacin inespecfica de enfermedad Fisiopatologa dudosa Ms comn en los pacientes envejecidos, ms an en los frgiles y todava ms en los demenciados Generalmente es multifactorial con varios aspectos contribuyentes y predisponentes. 78. DELIRIUM: 15 % en urgencias 40 a 60% en hospitalizados 25% son pacientes con deterioro cognoscitivo 10% se quedan demenciados 10% mueren ( aumento geomtrico en relacin al tiempo de duracin) 30 a 70% no se detecta Refleja gravedad, serio desequilibrio homeosttico, baja reserva cerebral Puede tener consecuencias a largo plazo y exhibir sntomas por meses. 79. FISIOPATAOLOGA Despertar alterado Atencin dispersa Cognicin desordenada Se han demostrado alteraciones en le metabolismo de la glucosa. Se propone que la suma de insultos lleva a depletar las reservas corticales provocando una catstrofe en la neurotransmisin, con una insuficiencia metablica cerebral global. 80. FISIOPATLOGA Alteraciones en los mecanismos del despertar y la consciencia: sistema reticular y talmico. Alteraciones en los sistemas colinrgico, gabargico, receptores benzodiazepnicos, histamnicos, opioides y quizs otros. Hay una correlacin con los niveles anticolinrgicos. El proceso de envejecimiento est ligado a la vulnerabilidad al delirium, por baja reserva cerebral y fisiolgica general (marcador de fragilidad?). 81. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIUM ( DSM IV - TR ) Alteraciones de la conciencia con disminucin de la capacidad de atencin y abstraccin. Cambios cognoscitivos ( memoria, lenguaje, orientacin ) y cambios en la percepcin que no tengan relacin alguna con demencia. Instalacin rpida ( en horas o das ) y curso fluctuante durante un mismo da. Evidencia ya sea por historia clnica, examen fsico o por laboratorio de que es causado por: a).- Enfermedad mdica general. b).- Intoxicacin o efecto secundario de un medicamento. c).- Por factores mltiples. 82. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIUM ( CIE - 10 ) Deterioro de la conciencia y de la atencin, desde la obnubilacin al coma: dificultad para dirigir, mantener o desplazar la atencin. Transtorno cognoscitivo global ( distorsiones de la percepcin, alucinaciones e ilusiones) deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de comprensin. Alteraciones psicomotoras: ya sea hiper o hipoactividad. Alteraciones del ciclo sueo - vigilia. Alteraciones Emocionales: sntomas depresivos , ansiedad, irritabilidad, euforia, apata o perplejidad; Duracin total no mayor de 6 meses. 83. CONFUSSION ASSESSMENT METHOD CAM, mtodo de evaluacin para la confusin de Inouye. Caracterstica 1. Instalacin aguda y curso fluctuante. Esta informacin usualmente se obtiene de la familia y cuidadores, haciendo hincapi en la diferencia producida en el estado mental habitual del paciente y las variaciones que se han observado desde entonces. Caracterstica 2. Alteracin en la atencin. Es la ms importante y distintiva, puede obtenerse a travs de los cuidadores y tambin interactuando con el paciente que aparece distrado, no se enfoca en la conversacin, contesta discordante o simplemente no interacta. 84. CAM, Inouye Caracterstica 3. Pensamiento desorganizado. Se nota incoherencia en la conversacin, no hay lenguaje fluido, las respuestas no parecen lgicas ni ligadas a las preguntas, cambio constante de ideas, todo ello pude haber sido percibido por los cuidadores, sin embargo no siempre es interpretado correctamente y en muchas ocasiones solo lo describen como incoherente, vuelto loco, demente, perdi la razn, sin contacto con la realidad, etc. 85. CAM, Inouye Caracterstica 4. Alteracin en la alerta Aqu se explora el nivel de actividad, la capacidad para mantenerse despierto, la incapacidad para conciliar el sueo, letargia, agitacin. Son indispensables para le diagnstico las caractersticas 1 y 2, asociadas a una o las dos restantes. 86. FACTORES PREDISPONENTES: Edad avanzada y fragilidad. Desnutricin Distribucin de los componentes corporales (grasa) Deprivacin sensorial Deterioro cognoscitivo previo (conocido o no) Enf. SNC y/o psiquitricas previas Comorbilidad 87. FACTORES PRECIPITANTES: Cualquier enfermedad aguda. Cualquier medicamento, especialmente con efecto anticolinrgico, ms an la polifarmacia y los psicotrpicos. Abstinencia de substancias Alteraciones metablicas. Cualquier eventualidad que produzca stress fisiolgico o psicolgico. Alteraciones ambientales. 88. FACTORES CONTRIBUYENTES: Ambientes adversos Tratamientos mltiples Restricciones, inmovilidad Polifarmacia, adicionar, cambiar ms de dos frmacos a la vez Problemas subyacentes no reconocidos (ej. IVU, impactacin fecal, hipoxemia) 89. DELIRIUM, CAUSAS: D-drugs E-emotional (pseudodelirium) L-low cerebral flow I-infection R-retention urine or feces I-ictal state U-undernutritiom M-metabolic ambiental 90. TRATAMIENTO. Mantenimiento homeosttico general (hidratacin, equilibrio hemodinmica, apoyo respiratorio, mantenimiento nutricional en lo posible). Descubrir y combatir la causa que lo ocasiona. Crear un entorno teraputico favorecedor, iluminacin, sonidos, comodidad, elementos de orientacin y cualquier cosa que suavice el ambiente es importante y tambin instituir la farmacoterapia adecuada. Se requiere de una fuerte intervencin con la familia y cuidadores para explicar el problema y pedirles ayuda, cooperacin y apoyo, as como compaa, buen lenguaje corporal y en general ms cuidados y poca medicina, debe ser siempre la regla. 91. TRATAMIENTO: Identificacin y manejo de la causa subyacente. Medidas no farmacolgicas. Medidas farmacolgicas: Frmacos para la agitacin y alteraciones conductuales. 92. Frmacos en delirium: Haloperidol Clonazepam Otros antipsicticos Otras benzodiazepinas Estrategias diferentes (betabloq. antihistamnicos, buspirona) Inhibidores de la colinesterasa Antidepresores La meta es usar poco y suspenderlo cuanto antes. 93. Sndrome de la puesta del sol, sndrome crepuscular (sundowning) S- sick U-urinary retention, fecal impact N-new enviroment D-demented O-old W-withring pain N-Not adequatly evaluated E-eyes and ears R-rx therapeutic drug intoxication S-sleep deprived 94. Diferenciar: Delirium Sind. puesta del sol Agitacin Acatisia Abatimiento funcional Psicosis Trastornos delirantes Demencia Sind. Charles Bonnet Conductas aberrantes. 95. DELIRIUM O DELIRIO Por ltimo destacamos que delirium es diferente a delirio o ideas delirantes que acompaan a ciertos problemas psiquitricos y que consisten en una firme conviccin no sustentada en la realidad (vgr: delirio de persecucin o tener animales en el cuerpo).