1

En plattform för samverkan

Lisbeth LindahlHanna Mac Innes

Slutrapport från utvärderingen av projekt In- och utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre

2

© FoU i Väst/GRFörsta upplaga januari 2014Layout: Infogruppen GROmslagsbild: Volodymyr Grinko och ThinkstockTryckeri: Sandstens, Göteborg

FoU i VästGöteborgsregionens kommunalförbundBox 5073, 402 22 Göteborge-post: fou@grkom.se

3

En plattform för samverkanSlutrapport från utvärderingen av projekt

In- och utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre

Lisbeth LindahlHanna Mac Innes

4

Innehållsförteckning

Förklaringar och förkortningar ...............................................5

1. SAMMANFATTNING .......................................................6

2. BAKGRUND ......................................................................8 2.1 De mest sjuka äldre .......................................................8 2.2 Vad är samverkan? ........................................................9 2.3 Samverkan – en nödvändig arbetsform .........................9 2.4 Samverkanssvårigheter ................................................10 2.5 Implementeringsprocesser ...........................................10 2.6 Utvärderingen fram till sommaren 2013 .....................11

3. SYFTE OCH METOD ......................................................14 3.1 Urval ...........................................................................14 3.2 Intervjuer ....................................................................15 3.3 Observationer .............................................................15 3.4 Enkäter .......................................................................16

4. RESULTAT ........................................................................17 4.1 Arbetsgrupperna .........................................................17 4.2 Chefer för hemsjukvård ..............................................24 4.3 Chefer för biståndsenheter ..........................................27 4.4 Uppföljning av utbildningar ........................................28 4.5 Omsorgskoordinatorer ...............................................31 4.6 Bedömningsbilen .........................................................37 4.7 Äldresjuksköterskor i primärvård ...............................39 4.8 Projektledarna ............................................................43

5. DISKUSSION ....................................................................45 5.1 Metoddiskussion .........................................................45 5.2 Projektets avtryck nära verksamheterna ......................46 5.3 Uppfattningar kring implementeringen av projektet ....48 5.4 Vad behövs för fortsatt samverkan? ............................50

Referenser .............................................................................52

Bilagor ..................................................................................54

5

LGS Ledningsgrupp för samverkan. En samverkansgrupp med represen-tanter från Göteborgs Stad, Härryda kommun, Partille kommun, Öckerö kommun och Mölndals stad.

Nosam Närområdesgrupp på kommun/stadsdelsnivå för att verkställa beslutade mål och riktlinjer i samverkan på lokal nivå. Varje rep-resentant i Nosam tar ansvar för information och kommunikation i respektive linjeorganisation.

KLARA SVPL Ett system som utvecklats på basis av lagar och Socialstyrelsens före-skrifter kring patienter som har kommunala insatser. En gemensam rutin har framtagits för hela regionen och alla 49 kommunerna.

Ej framtagen av INUT-projektet.

OFVI En förenklad hantering för patienter med oförändrade vård- och omsorgsinsatser i LGS-området. Syftet är att vårdplaneringspro-cessen i KLARA SVPL skall hanteras smidigare för dessa patienter, vars behov av vård och omsorgsinsatser inklusive rehabiliterings- och hjälpmedelsinsatser är oförändrande jämfört med tidigare.

Ej framtagen av INUT-projektet.

PRIMUS En omvårdnadsremiss som togs fram 2009 och är en informa-tionsöverföring mellan sjukhus och primärvård. Den omfattar hela LGS-området. En av processtödjarna (Lena Arvidsson) i INUT-projektet har utvecklat den.

… I ett citat betyder att ett eller två ord i en mening har utelämnats.

/…/ Betyder att ett längre stycke har utelämnats.

Förklaringar och förkortningar

6

Den här rapporten är resultatet av en tredje utvärderingsomgång som genom-fördes hösten 2013. Syftet var att skapa en bild av INUT-projektets avtryck

närmare verksamheterna. Vidare var syftet att studera om och hur projektet bi-dragit till bättre samverkan mellan de organisationer (primärvården, kommunal hemsjukvård och sjukhusvård) som möter de mest sjuka äldre, samt hur samverkan kan fortsätta efter projekttiden.

INUT-projektet hade beviljats statliga medel som riktade sig till försöksverk-samheter kring de mest sjuka äldre. Syftet med projektet var ”att skapa en trygg, säker och jämlik vårdkedja där de mest sjuka äldre omhändertas vid rätt tid, på rätt vårdnivå och att de samlade resurserna används på ett för samhället effektivt sätt.” Målsättningen var att införa en gemensam samverkansmodell kring mål-gruppen. Projektet verkade via de ordinarie organisationerna och arbetade mot fem kommuner, drygt 70 vårdcentraler och norra Europas största sjukhus (Sahlgrenska universitetssjukhuset).

Under hösten användes enkäter, intervjuer och observationer för att få en bild av hur projektet uppfattades. Resultatet visar att arbetsgrupperna för äldrefrågor på Nosam-nivå samt hemsjukvårdens chefer upplevde att projektet initialt hade haft svårt att nå ut med information. Upplevelsen av att ha kunnat påverka projektet varierade.

Det projektet upplevdes ha bidragit till var främst att skapa en plattform för samverkan. Denna plattform bestod av samverkansarenor och verktyg som under-lättade samverkan. Baserat på resultatet från utvärderingen kan de gemensamma utbildningar som hölls i projektets regi även sägas ha bidragit till samverkan över gränserna. Vidare hade projektet bidragit till en ökad koordinering av vården mel-lan de tre organisationerna, bland annat genom stöd till bedömningsbilen1, till om-

1. Sammanfattning

1. Bedömningsbilen var en ambulerande verksamhet med sjuksköterska som gjorde hembesök hos patienter i akuta ären-den som inte bedömdes som de mest prioriterade av SOS Alarm.

7

sorgskoordinatorer2 på akutmottagningarna, samt genom framtagande av gemen-samma verktyg för bedömning och remisshantering vid in- och utskrivning från sjukhus.

Hälften av respondenterna som representerade arbetsgrupperna upplevde att projektet hade bidragit till bättre samverkan mellan kommun och primärvård. Hemsjukvårdens chefer var mer skeptiska till det. Varken arbetsgrupperna eller hemsjukvårdscheferna upplevde bättre samverkan med sjukhuset. Det var få bland biståndshandläggarnas chefer som kände till projektet.

Arbetsgrupperna och hemsjukvårdens chefer önskade en fortsatt satsning på Nosam och arbetsgrupperna och samarbete kring målgruppen. Möten över or-ganisationsgränserna ansågs behövas. Som projektledarna påpekade i en intervju kräver samverkan speciella kunskaper och ett engagemang och bör därför ledas av personer med särskilt intresse för det.

Omsorgskoordinatorerna och bedömningsbilen kan sägas ha koordinerande funktioner i ett för övrigt oflexibelt komplext system som har svårt att möta beho-ven hos de mest sjuka äldre. Koordinering behövs särskilt för att slussa vidare och överbrygga organisationer som håller hårt på sina gränser. Ett alternativt förhåll-ningssätt skulle kunna vara att bereda plats åt de mest sjuka äldre inom ramen för samtliga tre organisationer.

I en situation med knappa resurser ökar kravet på effektivisering där samarbete mellan organisationer kan bidra till att resurserna används på bästa sätt. Projektet har haft en stödjande funktion i förhållande till detta arbete. När det tar slut ökar risken för stagnation och tillbakagång. För att detta inte ska ske bör LGS fortsätta bygga på den plattform som projektet har lagt grunden till och följa utvecklingen kring samverkan runt målgruppen. För att främja vård på rätt vårdnivå bör infor-mation även nå ut till äldre och anhöriga om hur samverkan är tänkt att fungera och vart de bör vända sig i olika frågor.

2. Omsorgskoordinatorerna bestod av sjuksköterskor eller socionom som arbetade på sjukhusakuten med att bedöma och hjälpa äldre patienter.

8

År 2011 fick FoU i Väst/GR i uppdrag att genomföra en extern utvärdering av försöksverksamheten ”In- och utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de

mest sjuka äldre (INUT)”. Projektet hade beviljats statliga medel som riktade sig till försöksverksamheter för den här gruppen. Projektet syftade till ”att skapa en trygg, säker och jämlik vårdkedja där de mest sjuka äldre omhändertas vid rätt tid, på rätt vårdnivå och att de samlade resurserna används på ett för samhället effektivt sätt.” Målsättningen var även att införa en gemensam modell för samverkan kring målgruppen.

Utvärderingens inriktning och upplägg har varierat över tid. Den första utvärde-ringen utgick från en programteori av projektet. Den utvärdering som genomfördes under 2013 har varit en processutvärdering med två avrapporteringar i syfte att bi-dra till ett lärande (Vedung, 1998). En delrapport som redogör för utvärderingen av den första tiden av projektet blev klar i början av 2013 (Levin & Lindgren, 2013). En andra delrapport som avspeglar våren 2013 färdigställdes i augusti samma år. Den här rapporten redogör för resultat från den sista tiden (hösten 2013) och ger några sammanfattande konklusioner från hela projekttiden.

2.1 De mest sjuka äldreSyftet med INUT-projektet var att förbättra vårdkedjan för de mest sjuka äldre. Enligt Socialstyrelsens definition innebär begreppet ”de mest sjuka äldre” personer över 65 år som har nedsatt funktionsförmåga i flera olika avseenden. Dessa perso-ner kan ha en eller flera diagnoser och är ofta i behov av insatser från både äldre-omsorg, hemsjukvård, primärvård och specialistsjukvård. Satsningen motiverades av att dessa personer löper ökad risk att bollas mellan olika aktörer och även ris-kerar att falla mellan stolarna pga. att ingen enskild aktör har ansvar för helheten (Socialstyrelsen, 2012).

Som ett stöd för de aktörer som möter målgruppen har Socialstyrelsen tagit fram en vägledning. De viktigaste åtgärderna anses vara bättre identifikation av målgruppen, bättre bedömningar, planering samt rutiner för olika insatser. Ett lo-

2. Bakgrund

9

kalt vård- och omsorgsprogram för gruppen rekommenderas samt samordnad in-dividuell vård- och omsorgsplanering (Socialstyrelsen, 2012).

2.2 Vad är samverkan?Samverkan kan delas in i fyra typer beroende på grad av integration mellan or-ganisationer. Koordination innebär att olika organisationers insatser adderas till varandra. Kollaboration innebär i stället att olika organisationer samverkar i vissa former eller kring avgränsbara frågor. Konsultation betyder, som begreppet anty-der, att en yrkesgrupp från en organisation gör tillfälliga insatser inom en annan organisation. Slutligen har vi integration, där flera organisationer slås samman och de flesta uppgifter blir gemensamma (Berggren, 1982). Utifrån ovanstående be-grepp kan INUT-projektet (Osvald Gustafsson, 2011) sägas syfta till förbättrad koordination och kollaboration mellan organisationer.

2.3 Samverkan – en nödvändig arbetsformSamverkanssatsningar är ingen ny företeelse. Man skulle snarast kunna säga att behovet av en fungerande samverkan över myndighetsgränser har blivit en nöd-vändig arbetsform. En förklaring till det är att samhället genomgått förändringar som har lett fram till decentralisering av beslut från statlig till lokal nivå, samt att områden som tidigare har rymts inom landstinget har flyttats ut till kommunen (Danermark & Kullberg, 1999). Vissa organisationer har renodlats och avgränsat sina verksamheter medan andras uppdrag har blivit alltmer diversifierat. Kommu-nen har tagit över flera uppgifter inom vård och omsorg, där Ädel-reformen 1992 är den största förändringen av äldrevården i modern tid (Socialstyrelsen, 1996). Sammantaget har dessa förändringar lett till nya beroendeförhållanden och krav på samverkan mellan organisationer för att de ska klara sina åtaganden (Danermark & Kullberg, 1999). Samverkan kan beskrivas som gränsöverskridande aktiviteter som förutsätter gränser. När nya gränser skapas och förändras, leder det till behov av nya samverkansformer.

En drivkraft till ökad grad av samverkan är ofta ökad effektivitet och resursut-nyttjande. Målsättningen är att möta ett ökat behov utan en motsvarande ökning av resurser. Behovet av koordinering mellan organisationer ökar också på grund av hälso- och sjukvårdens fragmenterade vårdprocesser där varje aktör och funktion kan göra goda insatser, men där sambanden dem emellan och brist på helhetssyn skapar en osäkerhet hos både patienter och medarbetare (Socialstyrelsen, 2003).

10

2.4 SamverkanssvårigheterDen så kallade ”vårdkedjan” är sällan en sammanlänkad kedja av insatser mellan olika organisationer. I de fall organisationerna drar åt olika håll och inriktar sig på den egna uppgiften passar metaforen ”stuprör” bättre (Arman, 2007). INUT-projektet använde begreppet vårdövergångar i stället för vårdkedja för att beteckna att det finns glapp mellan organisationer som behöver överbryggas (Lindahl & Mac Innes, 2013).

Att samverka ställer särskilda krav på planering och ledning av en verksam-het. En omständighet som försvårar samverkan mellan organisationer i offentlig sektor, är att de som leder dessa måste hantera en alltmer komplex uppsättning mål (Lindberg, 2002). Även om samverkan tillkommer i syfte att lösa problem, genererar samverkanskraven samtidigt nya problem. Det finns även en risk för att samverkansproblem reduceras till den psykologiska nivån – att det handlar om personkemi – i fall då svårigheterna snarare bottnar i sådant som lagstiftning och regelverk, skillnader i kunskaps- och förklaringsmodeller samt typ av organisation (Danermark & Kullberg, 1999). Att förbättra samverkansarbetet mellan organi-sationer är svårt. Att verka för att samverkan ska bli något annat än ett projekt är även det en utmaning. Från tidigare forskning finns det fler beskrivningar av problem än av möjligheter med samverkansprojekt (Danermark & Kullberg, 1999, Jensen & Kuosmanen, 2008).

Kommunernas organisering och utbud av service skiljer sig åt mellan olika stäl-len i landet (Arman, 2007; Lindahl, 2009). Situationen påverkas bland annat av storleken på kommunen och sjukhuset. Svårigheterna att samverka mellan kom-mun och landsting verkar vara mest uttalad i storstadsregionerna (Arman, 2007). INUT-projektet spänner över fem kommuner varav Göteborg är en. Göteborgs Stad är dessutom indelad i tio stadsdelar som var och en är stor som en medelstor kommun. Varje stadsdel har sin egen organisation för äldreomsorg och för hem-sjukvård. Primärvården i dessa fem kommuner omfattar drygt 70 vårdcentraler med olika huvudmän. Organiseringen av vården sker dessutom runt norra Europas största sjukhus – Sahlgrenska universitetssjukhuset (www.wikipedia.se).

2.5 ImplementeringsprocesserDet är vanligt att organisationsförändringar förläggs till projekt. De risker som brukar lyftas fram med det är att projekt sällan lyckas bidra till långsiktiga för-ändringar. Detta gäller särskilt om ett projekt löper som en parallell organisation vid sidan av den ordinarie verksamheten. Det lärande som sker inom ramen för projektet riskerar att inte nå ut till den ordinarie organisationen, som därmed inte

11

följer med i förändringen. Ett annat vanligt problem är att det sällan avsätts tid till implementering av de lärdomar som sker inom ramen för projekt (Johansson, Löfström & Ohlsson, 2000).

Olika faktorer har visat sig påverka en implementering. Om den kräver be-slut och handling från olika huvudmän, samt verkar på skilda nivåer, verkar pro-cesserna försvåras (Jensen & Kuosmanen, 2008). Användningen av ett uppifrån-och-ner-perspektiv eller nerifrån-och-upp påverkar också. Användningen av ett uppifrån-och-ner-perspektiv utgår från en instrumentell syn på relationen mellan beslutsfattande och verkställare. Nerifrån-och-upp utgår i stället från ett synsätt där de verkliga beslutsfattarna anses vara de som arbetar närmast brukarna. Lip-sky (1980) använder benämningen ”gräsrotsbyråkrater” för denna grupp, vilket i det här sammanhanget kan appliceras på grupper som läkare, sjuksköterskor, socionomer med flera. Dessa yrkesgrupper fattar beslut inom ramen för sin yrkes-verksamhet och är på det viset beslutsfattare. De har ett beslutsutrymme för sina handlingar och måste hantera motstridiga krav och intressen i det dagliga arbetet och göra prioriteringar. Detta innebär inte att ledningen för en verksamhet är bort-kopplad. De formella beslutsfattarna styr genom att påverka förutsättningarna för verksamheter och professioner, men har i praktiken begränsad makt och inflytande (Jensen & Kuosmanen, 2008). Implementering av INUT-projektet kan ses som en komplex process som förutsätter en rad beslut och handlingar av flera aktörer på olika nivåer inom olika sektorer. Implementeringen av den samverkansmodell som projektet byggde på innebär även förhandlingar mellan organisationerna, som i sig innehåller potentiella spänningar, konflikter och möjligheter till problemlösning.

2.6 Utvärderingen fram till sommaren 2013Två utvärderingar har hittills gjorts av projektet. I den första utvärderingen redo-visades resultatet från projektets första 18 månader, mellan januari 2011 till juni 2012 (Levin & Lindgren, 2013). Frågor ställdes kring om projektet genomförts som det var avsett i berörda organisationer samt om det hade gett förväntat resul-tat. Fokus inriktades på att studera projektets förutsättningar och aktörer samt vad projektet hade levererat. Förutsättningarna handlade om huruvida det fanns tydliga och identifierbara Nosam-grupper samt särskilda grupper inom Nosam som hade arbetat med INUT-projektet eller äldrefrågor. Vidare studerades berörda parters kännedom om och uppfattningar om projektet på Nosam-nivå. Med utgångspunkt från en programteori studerades implementeringen av projektet.

En intervjustudie gjordes med Nosam-representanter (december 2011 – maj 2012) och kompletterades med en enkät som skickades ut till samtliga processtöd-jare (juni 2012). Resultatet från den första utvärderingen visade att det hade tagit

12

tid för projektet att etablera en komplett projektorganisation. Det saknades även tydliga Nosam- och arbetsgrupper inom Göteborgs Stad, till skillnad från i krans-kommunerna. Det framkom att projektet hade bidragit till förbättrade kontaktvä-gar mellan de inblandade aktörerna. Intervjuerna visade att information om syftet med projektet hade nått ut på chefsnivå tack vare processtödjarna. Synpunkter på bristfällig närvaro från primärvården på Nosam-nivå samt att sjukhusvården inte fanns representerad på denna nivå framkom.

Närliggande projekt, lagar, avtal, riktlinjer och prestationsbaserade mål som verksamheterna hade att förhålla sig till, antogs ha påverkat det resultat som ut-värderingen kom fram till. Bland de intervjuade framkom det att åtgärder som gav ekonomisk ersättning prioriterades högre än INUT-projektet på grund av tidsbrist i verksamheterna. Flera faktorer togs upp som förklaringar till att implementering-en av projektet dröjde, däribland sammanslagningen av stadsdelarna i Göteborg, vårdvalet samt en omorganisation inom primärvårdsledningen. Ytterligare ett hin-der för projektet var kravet på hembesök hos icke-kända patienter från kommu-nens hemsjukvård, vilket inte överensstämde med innehållet i gällande hälso- och sjukvårdsavtal.

Den andra utvärderingsomgången genomfördes under våren och sommaren 2013. Frågor ställdes kring hur projektet hade arbetat för att nå sitt huvudsak-liga mål, vilka hinder det mött på vägen, dess bidrag till ordinarie verksamhet, samt samverkansprocessernas fortsättning efter projekttidens slut. Utvärderingen försökte fånga både ett externt och ett internt perspektiv med intervjuer och obser-vationer. Resultatet visade att förutsättningarna för implementeringen av projektet skiljde sig åt mellan Göteborg och de fyra kranskommunerna. I några kommuner och stadsdelar fanns det redan upparbetade former för samverkan mellan huvud-männen, vilket sannolikt minskade motivationen att medverka. Externa faktorer såsom stadsdelsomvandlingen i Göteborg samt införandet av vårdvalet i primär-vården beskrevs också ha påverkat projektet initialt.

En generell uppfattning var att projektet hade uppfattats som vagt och svårt att få grepp om. Det hade haft svårt att nå ut till verksamheterna. En vändpunkt ägde rum i projektet när det fick en ny projektledare som påverkade processtödjarnas arbetssätt och förhållande till de grupper som arbetade på närområdesnivå (No-sam). Projektet blev mer proaktivt och initierade en rad aktiviteter för att förbättra vården av de mest sjuka äldre.

Projektet upplevdes ha skapat en plattform för samverkan samt ökad inblick i och förståelse för varandras arbete över organisationsgränserna. Det uppfattades även ha bidragit till att utveckla metoder och verktyg som underlättade samverkan, till exempel genom en framtagen remiss för direktinläggning på sjukhuset samt

13

implementering av en omvårdnadsremiss (PRIMUS). Samverkansarbetet efter pro-jektets slut ansågs kunna fortsätta så länge som det var en del av verksamheternas grunduppdrag.

Ett fortsatt behov av ökad kunskap om varandras uppdrag, samt förbättrad informationsöverföring mellan organisationerna uttrycktes. De flesta intervjuper-soner var ense om behovet av fortsatt stöd till samverkan på närområdesnivå. En förklaring till de svårigheter projektet hade haft att nå ut till organisationerna, var att det verkade via de ordinarie strukturerna och därmed var hänvisat till beslut och aktiviteter i ordinarie linjeorganisation. Även om LGS hade gett projektet sitt godkännande, krävdes beslut på lokal nivå inom respektive organisation för att projektet skulle implementeras i praktiken. Implementeringen av projektets modell byggde på ett delat ansvar mellan verksamheterna och projektet, vilket innebar ett begränsat mandat från projektets sida. Projektets strategi för implementering (top down) kan även ha bidragit till det motstånd som skapades på sina håll. Utifrån detta resultat rekommenderades projektet att ge fortsatt stöd till Nosam samt ett förtydligande av kommunikations- och beslutsvägarna mellan Nosam och LGS.

14

Syftet med utvärderingen under det sista året var att belysa hur projektet arbe-tade för att nå sitt huvudsakliga mål, vilka hinder det mötte på vägen, samt hur

man kan arbeta vidare med projektmålen efter projektets slut. En frågeställning som var i särskilt fokus under hösten handlade om projektets avtryck i de ordinarie verksamheterna. Med detta i åtanke valdes främst organisationsrepresentanter ut på operativ nivå som respondenter. Dessa målgrupper bestod av:

• Deltagare i arbetsgrupp för äldre i Nosam• Chefer för hemsjukvården• Chefer för biståndsenheter• Äldresjuksköterskor i primärvården• Medverkande i delprojekt eller aktiviteter som finansierats av projektet:

omsorgskoordinatorer, bedömningsbilen och utbildningar

Höstens utvärdering använde sig av en mix av kvalitativa och kvantitativa metoder. Med kvalitativa metoder avses här personliga intervjuer, telefonintervjuer samt ob-servationer. Med kvantitativa metoder avses i det här fallet webbenkäter.

3.1 UrvalTre av fyra utbildningar följdes upp under hösten med hjälp av observation och en-käter. Tidpunkten för observation valdes ut relativt slumpmässigt. I något fall blev vi tillfrågade om byte av datum av kursledaren pga. att det var olämpligt att vara med vid det första kurstillfället. En enkät delades ut till dem som var närvarande vid de utbildningstillfällen som observerades.

Webbenkäter skickades ut till deltagare i arbetsgrupper för äldrefrågor, chefer för biståndsenheter samt chefer för hemsjukvården i LGS-området. E-postadresser-na till dessa grupper erhölls via INUT-projektet och genom egna efterforskningar via webbsidor och telefonsamtal till kommunernas växel. Flera e-postadresser var

3. Syfte och metod

15

felaktiga och det krävdes en hel del arbete för att korrigera och granska detta urval, vilket gör oss medvetna om att det finns en risk för att vi inte nådde alla med våra utskick.

De omsorgskoordinatorer som tillfrågades om att medverka i en intervju valdes ut av projektet som de mest aktiva i den rollen på respektive sjukhus. Valet av in-tervjuperson som representant för bedömningsbilen gjordes utifrån den person som var mest aktiv i denna tjänst. Äldresjuksköterskorna i primärvården rekryterades via chefer i den offentliga primärvården (Närhälsan). Telefonintervjuer genomför-des med samtliga äldres-sjuksköterskor som hörde av sig och bokades i förväg. Det finns en risk för att det främst var personer som kände till projektet som kontak-tade oss.

3.2 IntervjuerSemistrukturerade intervjuer genomfördes med de tre omsorgskoordinatorerna vid akutmottagningarna på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Intervjuerna genomför-des i oktober i ett rum i anslutning till akutmottagningen. Dessa tog cirka en timme att göra och var av karaktären samtalsintervjuer utifrån en frågeguide. En intervju genomfördes även med projektledarna i slutet av november för att få deras per-spektiv på projektet under hösten.

Telefonintervjuer genomfördes med en av bedömningsbilens sjuksköterskor samt med fem äldresjuksköterskor inom primärvården. Även dessa intervjuer var semi-strukturerade och tog mellan 30 och 45 minuter. Intervjun med bedömnings-bilens förare genomfördes i slutet av september medan intervjuerna med äldresjuk-sköterskorna gjordes i november (se bilaga 5 för intervjufrågor).

Samtliga intervjuer spelades in på band som stöd för minnet och nedtecknades direkt efter intervjun. Bandinspelningarna har använts för att hämta citat från in-tervjuerna.

3.3 ObservationerObservationer genomfördes av tre utbildningar under hösten: en basutbildning i stroke, en vidareutbildning i stroke (Strokenålen) och en utbildning om sköra äldre. Vid dessa utbildningar satt en av oss med och lyssnade under en halvdag (cirka 3 timmar) och noterade dialogen i rummet för att få en uppfattning om vilka frågor som upptog deltagarna. Syftet med observationen var att via deras kommentarer få en inblick i vilka frågor som föreläsningarna väckte och hur dessa kan tänkas hänga samman med projektets målsättning.

16

3.4 EnkäterTre webbenkäter skickades ut i mitten av oktober (se bilaga 1-3). Dessa skickades till medlemmar i arbetsgrupper för äldrefrågor, samtliga chefer för biståndsenheter samt till samtliga chefer för hemsjukvård inom LGS-området. Om chefer även rå-kade medverka i en arbetsgrupp kan de ha fått två enkäter. Enkäten till arbetsgrup-perna skickades i första hand ut till deltagare i arbetsgrupper för äldrefrågor. Men i de Nosam där sådana grupper saknades skickades den ut till personer som var engagerade i äldrefrågor.

Cirka två veckor efter första utskicket skickades en påminnelse ut, men i och med att svaren var anonyma, hade vi inte möjlighet att skicka denna påminnelse selektivt. Tabell 1 nedan visar en översikt över antalet utskickade och besvarade enkäter.

Tabell 1. Deltagare i enkätundersökningen samt svarsfrekvens.

Respondentgrupp

Antal utskickade

enkäter

Antal besvarade

enkäterSvars-

frekvens

Arbetsgrupp för frågor rörande äldre samt personer engagerade i äldrefrågor på Nosam-nivå 87 stycken 37 stycken 43 %

Chefer för hemsjukvården i LGS-området 16 stycken 10 stycken 62 %

Chefer för biståndsenheter i LGS-området 13 stycken 8 stycken 62 %

17

4.1 ArbetsgruppernaDeltagarna i arbetsgrupperna tillhörde kommunal hemsjukvård, kommunal vård och omsorg samt primärvård. En stor grupp representerade kommunal vård och omsorg (43 %, n = 16), lika många tillhörde primärvården medan en mindre del kom från hemsjukvården (14 %, n = 5). Svarsfrekvensen var 43 procent på denna enkät.

4.1.1 Spontana tankar kring projektets betydelseRespondenterna ombads skriva ner vad de spontant tyckte om projektet. Av kommentarerna kan vi utläsa att flera beskrev det som ett positivt initiativ. Fördelar som lyftes fram var att det kunde bespara den äldre personen lidande genom en samman-hållen vårdkedja. Annat som projektet bidragit till var förbätt-rat kvarboende för äldre personer genom ökad trygghet. Flera av respondenterna tog upp att projektet hade bidragit till att skapa en plattform för samverkan över gränserna.

Det har inneburit en större kunskap och kontaktnät med andra organisationer, förhoppningsvis leder detta till att äldre får bättre vård och snabbare insats och ”slipper” åka till akuten.

Flera respondenter ansåg att projektet hade främjat en samman-hållen vård och en plattform för samverkan, men det fanns även en osäkerhet kring vad projektet bidragit till. Det upplevdes svårt att urskilja i bruset av andra projekt. Någon uttryckte en osäkerhet om de aktiviteter som projektet hade finansierat fyllde sitt syfte. Några respondenter skrev att de visste för lite om pro-jektet för att kunna uttala sig om det.

4. Resultat

5; 14%

16; 43%

16; 43%

Var arbetar du?

Kommunal

Kommunal vårdoch omsorg

Primärvård

hemsjukvård

18

Andra synpunkter som togs upp var att verksamheternas förutsättningar ansågs försvåra en sammanhållen vård. Flera respondenter lyfte fram brister i kommunikationen mellan de olika huvudmännen i KLARA SVPL3. En deltagare uttryckte att envägskommunikationen i detta system ökade risken för att personer skulle falla mellan stolarna. Andra förhållanden som ansågs motverka en sammanhållen vård var avsaknaden av lä-kartjänster i hemsjukvården. Mer resurser till hemsjukvården ansågs viktigt för att förhindra onödiga sjukhusvistelser.

Avsaknad av läkartjänst inom kommunal sjukvård är en stor brist för att vi skall kunna förbättra vårdked-jan. Att tro att patientens PAL har tid och möjlighet att följa upp inom en rimlig tid är en utopi.

Mer resurser till hemsjukvården så att det blir lättare för våra gamla att få hjälp – så att de inte behöver be-lasta sjukvården utan kan få hjälp av hemsjukvården och att läkare på vårdcentral kan komma hem i stället.

4.1.2 Syftet med projektetMajoriteten av respondenterna uppfattade syftet med projektet som viktigt (81 %, n = 30).4 Ett mindre antal uppfattade syftet som mindre viktigt (14 %, n = 5) eller helt oviktigt (5 %, n = 2).

4.1.3 Tillräcklig information Respondenterna tillfrågades om de tyckte att de hade fått till-räcklig information innan projektet startade. Ganska många an-såg att informationen hade varit tillräcklig (38 %, n = 14). Lika många ansåg att de i viss mån hade fått tillräcklig information, medan en fjärdedel var mer kritiska till det (24 %, n = 9). Några kommentarer pekar på att respondenter av olika anledningar kommit in i ett senare skede i projektet och därför inte hade fått information. Någon nämnde omorganisationen inom primär-

3. Endast meddelande till vård och omsorg har kommunicerats i INUT-projektet.4. Syftet med INUT-projektet var: ”Att skapa en trygg, säker och jämlik vårdkedja där de mest

sjuka äldre omhändertas vid rätt tid, på rätt vårdnivå och att de samlade resurserna an-vänds på ett för samhället effektivt sätt”

19

vården som en bidragande faktor till att informationen upplevts som otillräcklig.

4.1.4 Möjlighet att kunna påverkaUngefär hälften av respondenterna upplevde att de hade kun-nat påverka arbetet med äldrefrågor (47 %, n = 16). Ungefär lika många ansåg att de hade kunnat påverka i viss mån (41 %) med-an de övriga såg mer negativt på den möjligheten (12 %). I det öppna svarsfältet nämndes brist på resurser som en anledning till att man inte hade kunnat vidta önskade åtgärder.

4.1.5. Frågor man arbetat medRespondenterna fick frågan om vilka teman de hade arbetat med i arbetsgruppen och kunde välja bland flera alternativ. Det tema som flest uppgav var kommunikation och tillgänglig-het (73 %), vårdkedjor (62 %) och en sammanhållen vård och omsorg (62 %). De teman som var minst vanliga rörde mobila funktioner, hälsofrämjande och förebyggande verksamheter samt preventivt arbetssätt för äldre. Siffrorna i nedanstående diagram betyder antal svar.

9; 26%

7; 21%

14; 41%

4; 12%

Kunnat påverka arbetet med äldrefrågor ...

Ja, absolut

I hög gradI viss mån

Nej, inte alls

274

617

2315

1712

814

238

7

0 5 10 15 20 25 30

Kommunika�on och �llgänglighetMobila funk�oner

Hälsofrämjande och förebyggande …LäkemedelVårdkedjor

KvalitetsregisterBä�re liv för sjuka äldre

God vård i livets slutskedeGod vård vid demenssjukdom

God läkemedelsbehandling för äldreSammanhållen vård och omsorg

Preven�vt arbetssä� för äldreGod läkemedelsbehandling

Frågor man arbetat med

20

4.1.6 Om projektet har bidragit till bättre samverkan mellan primärvård och kommunKnappt hälften ansåg att projektet hade bidragit till bättre sam-verkan mellan primärvård och kommun (44 % hade svarat ”ja absolut” eller ”i hög grad”). Drygt hälften av respondenterna var mer negativa och tyckte att projektet endast hade bidragit till bättre samverkan mellan primärvård och kommun i viss mån (46 %, n = 17) eller ”inte alls” (11 %, n = 4). De som var positiva upplevde till exempel att kontaktytorna hade synliggjorts.

Allt har inte hunnit sätta sig men inom primärvården har vi ändå fått en bättre bild av att det finns många möjligheter till samverkan med kommunen som vi inte kände till.

4.1.7 Om projektet bidragit till bättre samverkan med sjukhusvårdenPå frågan om de ansåg att projektet hade bidragit till förbättrad samverkan med sjukhusvården var det fler negativa än positiva svar. En majoritet tyckte att projektet endast hade bidragit till detta i viss mån, medan en fjärdedel svarade att det inte hade gjort det alls. De övriga såg mer positivt på projektets bidrag till samverkan med sjukhusvården (16 %).

4.1.8 Projektets bidragRespondenterna fick kryssa i vad de ansåg var projektets bidrag. Alternativen var: en plattform för samverkan, bättre förståelse för varandras arbete över organisationsgränser, metoder och verktyg som underlättar samverkan eller annat5. En tredjedel instämde med påståendet att projektet hade bidragit till bätt-re förståelse för varandras arbete över organisationsgränserna (36 %, n = 26). Ungefär lika många instämde i att projektet bi-dragit till en plattform för samverkan (33 %, n = 24) medan en fjärdedel instämde i att projektet skapat metoder och verktyg som underlättar samverkan (23 %, n = 17).

5. Formuleringen av alternativen gjordes utifrån resultat som framkommit i den förra utvärde-ringen (Lindahl & Mac Innes, 2013).

1; 3%

5; 13%

21; 57%

10; 27%

Projektets bidrag �ll bä�re samverkan med sjukhusvården

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

21

Bland kommentarerna togs direktinläggningsremissen6 upp som en form av samverkan som har gynnat de mest behövande patienterna. Någon lyfte fram önskemål om ytterligare samver-kan med sjukhuset. Det sågs som positivt att alla vårdcentraler hade blivit inbjudna till projektets aktiviteter.

4.1.9 Om projektet bidragit till bättre vård för de mest sjuka äldre

På frågan om projektet uppfattades ha bidragit till bättre vård för de mest sjuka äldre svarade 70 procent att det hade det i viss mån. De övriga såg mer positivt på detta och hade kryssat för att projektet i hög grad hade bidragit till detta.

På frågan om hur projektet hade bidragit till detta togs fle-ra av projektets aktiviteter upp. De exempel som gavs var SIP (Samordnad individuell plan), bedömningsbil för ambulans-sjukvården, hjärtsviktsutbildning och direktinläggningsremiss. Ytterligare exempel var projektets stöd till sjuksköterskor för sköra äldre på akutmottagningarna samt framtagande av nya rutiner för bättre samverkan kring de mest sjuka äldre.

4.1.10 Vad behövs för fortsatt samverkan kring de mest sjuka äldre?På frågan om vad som behövdes för fortsatt samverkan kring de mest sjuka äldre var det vanligaste alternativet7 fortsatt samver-kan i Nosam och i arbetsgrupperna. Detta alternativ valdes av 73 procent. Nästan lika många ansåg att fokus på samverkan i mötet mellan organisationerna var viktigt. De alternativ som var minst intressanta handlade om att kommunicera goda ex-empel, samt att förtydliga kommunikations- och beslutsvägarna till Nosam och Temagrupp äldre. Siffrorna i diagrammet nedan anger antal personer som har valt respektive svar.

6. Denna läkarremiss innebar att en äldre person kunde läggas in direkt på avdelning utan att behöva passera akuten. Remissen hanterades i kommunikation mellan primärvårds- och sjukhusläkare.

7. Alternativen som respondenterna kunde välja mellan hade tagits fram utifrån det resultat som framkom i rapport 2 (Lindahl & Mac Innes, 2013).

I viss mån

11; 30%

26; 70%

Projektets bidrag �ll bä�re vård för de mest sjuka äldre

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

I hög gradI viss månNej, inte alls

22

Respondenternas egna förslag på vad de ansåg behövdes för en fortsatt samverkan handlade främst om organisatoriska frågor. Konkret samarbete mellan vårdcentral, sjukhus och kommun i specifika frågor var ett sådant exempel. Ett annat förslag var vårdcentralens delaktighet i vårdplaneringar på sjukhus för äld-re utan hemsjukvård. Förslagen som togs upp handlade även om att se de ”mjuka värdena”. Här följer ett axplock av förslag:

Allt som kan göra att sjukvården kan tänka sig att göra hembesök hos våra äldre är av godo. Både att pri-märvård och hemsjukvård blir förstärkt och utbyggd. Det är det som endast på sikt kan ge en bättre kvalité för vård av äldre. Låt de som kan slippa åka till akuten få göra det.

Sluta omorganisera och låt det som är nu sätta sig så att vi kan få bli kreativa och vara med och skapa själva!

Det är trots allt de mjuka värdena som är grunden till att även tekniken och den medicinska kunskapen kan slå rot. Vad hjälper det en människa om det finns medicinsk kunskap om han/hon inte vill vara med på resan?

18

12

24

19

27

12

19

17

0 5 10 15 20 25 30

Informera äldre och anhöriga om hur samarbetet ...

Kommunicera goda exempel

Fokusera samverkan i mötet mellan organisa oner …

Förtydliga chefernas ansvar för fortsa� samverkan …

A� samverkan fortsä�er i Nosam …

Förtydliga kommunika ons- och …

Satsa på fortsa� processtöd  l Nosam och …

Tydlig kommunika on  ll första linjens chefer och …

Vad behövs för fortsa� samverkan?

23

Att ha möjligheten och tiden för bra möten mellan människor. Låt det goda samtalet blomma – låt inte tekniken, färdigskrivna frågeformulär och registerad-ministration ta för mycket av vår tid i anspråk.

4.1.11 Sammanfattning arbetsgrupperRespondenterna som arbetade med äldrefrågor tyckte att pro-jektet var ett positivt initiativ men att det rådde osäkerhet kring vad det hade bidragit till. De flesta tyckte att de hade fått till-räcklig information om projektet när det startade men det var fler som upplevde att de inte hade kunnat påverka arbetet med äldrefrågor. Hälften tyckte att de hade kunnat påverka medan den andra hälften var mer tveksamma till det.

Projektet uppfattades ha bidragit till bättre förståelse mellan organisationerna, en plattform för samverkan samt i viss mån skapat metoder/verktyg för samverkan. Ungefär hälften av re-spondenterna tyckte att projektet hade bidragit till bättre sam-verkan mellan kommunen och primärvården. Det var färre som ansåg att samverkan med sjukhusen hade påverkats. Två tred-jedelar av respondenterna var skeptiska till projektets betydelse för de mest sjuka äldre.

Nosam och arbetsgrupperna ansågs behöva fortsätta sitt ar-bete efter projektets slut. Respondenterna tyckte även att det var viktigt att fokusera samverkan i mötet mellan organisatio-ner och föreslog att arbetsgrupperna skulle samverka kring kon-kreta frågor. Hembesöken behövde förstärkas i framtiden och likaså resurserna till primärvård och hemsjukvård.

24

4.2 Chefer för hemsjukvårdChefer för hemsjukvården fick också besvara en webbenkät. De flesta av dem som besvarade den arbetade i Göteborgs Stad, medan de övriga arbetade i kranskommunerna i LGS-området. Efter som gruppen endast bestod av tio personer anges frekven-ser i stället för procent i den löpande texten. Svarsfrekvensen var 62 procent.

4.2.1 Spontana tankar kring projektets betydelsePå frågan om vad de tyckte spontant om projektet förekom både positiva och negativa kommentarer. Till de positiva hör att projektet var av stort värde för sköra äldre och att det hade bidragit till ett patientsäkert arbetssätt. Vidare att det hade bi-dragit till att förhindra onödiga sjukhusvistelser och långa vän-tetider på akuten.

Mer kritiska kommentarer handlade om att man hade kun-nat göra mer för de mest sjuka äldre och att projektet inte hade fått förväntad effekt. Någon uttryckte att projektet vilade på en god tanke men att kommunen hade fått för stort ansvar som informationsbärare. En annan uppfattning var att mycket bra hade gjorts av projektet men att mycket stannade av på grund av ”stuprörstänk”.

4.2.2 Syftet med projektetSamtliga chefer uppfattade projektets syfte som viktigt.

4.2.3 Tillgång på information På frågan om de hade fått tillräcklig information innan projektet startade, svarade flera nej (n = 2) eller endast i viss mån (n = 4). De övriga 4 upplevde sig däremot ha fått tillräcklig information.

4.2.4 Möjlighet att kunna påverkaTre chefer upplevde att de hade kunnat påverka arbetet med äldrefrågor inom ramen för projektet, medan fem upplevde att de hade kunnat göra det i viss mån (n = 5). Två chefer ansåg att de inte alls hade kunnat påverka arbetet med projektet.

7

3

Var arbetar du?

I Göteborg

I en krans-kommun

9

1

Uppfa�ar du sy�et med projektet som vik�gt?

Ja, absolut

I hög grad

Ja, absolutI hög gradI viss månNej, inte alls

25

4.2.5 Om projektet har bidragit till bättre samverkan mellan primärvård och kommunDe flesta svarade att projektet i viss mån hade bidragit till bättre samverkan mellan kommun och primärvård (8 av 10).

4.2.6 Om projektet bidragit till bättre samverkan med sjukhusvårdenDe flesta ansåg att projektet endast hade bidragit till förbättrad samverkan med sjukhusvården i viss mån (8 av 10). En kom-mentar var att det var för tidigt att besvara den frågan.

4.2.7 Projektets bidragSju av tio chefer svarade att de tyckte att projektet hade bidragit till en plattform för samverkan. Lika många instämde i att pro-jektet skapat metoder och verktyg som underlättade samverkan. Tre chefer uppgav att de tyckte att projektet bidragit till bättre förståelse för varandras arbete över organisationsgränserna.

4.2.8 Om projektet bidragit till bättre vård för de mest sjuka äldrePå frågan om de ansåg att projektet hade bidragit till bättre vård för de mest sjuka äldre, var hemsjukvårdscheferna relativt skep-tiska. Nio av 10 tyckte att det hade gjort det i viss mån.

På följdfrågan om på vilket sätt projektet hade bidragit till detta, menade någon att det hade ökat förståelsen för att patien-ter måste få tillgång till hembesök av sin läkare på vårdcentralen för att slippa åka till akuten. Andra tankar som framkom var:

Om vi använder det som projektet har arbetat fram på ett strukturerat sätt så skapar vi tillsammans en bra vårdkedja för den äldre. Jag tänker framför allt på PRIMUS-remissen och direktinläggning.

Tydlighet och kunskap är grunden för att vården kring de mest sjuka äldre ska bli bättre och det har projektet bidragit till.

1

8

1

Projektets bidrag �ll bä�re samverkan mellan primärvård

och kommun Ja, absolut

I viss mån

Nej, inte alls

Ja, absolutI hög gradI viss månNej, inte alls

8

Ja, absolut

I viss mån

Nej, inte alls

11

Projektets bidrag �ll bä�re samverkan med sjukhusvården

Ja, absolutI hög gradI viss månNej, inte alls

1

9

Projektets bidrag �ll bä�re vård för de mest sjuka äldre

Ja, absolut

I viss mån

Ja, absolutI hög gradI viss månNej, inte alls

26

4.2.9 Vad behövs för fortsatt samverkan kring de mest sjuka äldre?Hemsjukvårdens chefer fick även en fråga om vad de ansåg be-hövdes för fortsatt samverkan kring de mest sjuka äldre. Det vanligaste svaret var fortsatt samverkan i Nosam och i arbets-grupperna (n = 9). Nästan lika många ansåg att det var viktigt att informera äldre och deras anhöriga kring hur samarbetet mellan organisationerna var tänkt att fungera (n = 7). De alter-nativ som var minst intressanta var kommunikation av goda exempel samt tydlig kommunikation till första linjens chefer och berörd personal om samverkansmodellen och projektets verktyg.

4.2.10 Sammanfattning hemsjukvårdscheferHemsjukvårdscheferna hade både positiva och negativa kom-mentarer till projektet. De ansåg att mer hade kunnat göras för de äldre och att kommunen hade haft för stort ansvar för in-formationen om projektet. Stuprörstänkandet upplevdes kvar-stå vilket hindrade samverkan. Hälften tyckte att de hade fått tillräcklig information i samband med projektets start, medan den andra hälften inte upplevde det så.

7

2

5

4

9

6

4

3

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Informera äldre och anhöriga om hur samarbetet är ...

Kommunicera goda exempel

Fokusera samverkan i mötet mellan organisa�oner

Förtydliga chefernas ansvar för fortsa� samverkan

A� samverkan fortsä�er i Nosam …

Förtydliga kommunika�ons- och beslutsvägarna …

Satsa på fortsa� processtöd �l Nosam och …

Tydlig kommunika�on �ll första linjens chefer och …

Vad behövs för fortsa� samverkan?

27

De flesta tyckte inte att de hade kunnat påverka arbetet med äldrefrågor inom ramen för projektet. De var också relativt skeptiska till projektets bidrag till att förbättra samverkan över organisationsgränserna och var tveksamma till om det bidragit till bättre vård för de mest sjuka äldre. De tyckte dock att pro-jektet hade medverkat till att skapa en plattform för samverkan och metoder/verktyg för samarbetet över organisationsgränser.

I framtiden ansåg de att en fortsatt satsning på Nosam och arbetsgrupper samt information till äldre och anhöriga var vik-tigt.

4.3 Chefer för biståndsenheter4.3.1 Kännedom om projektetDet var enbart åtta chefer för biståndsenheter som besvarade enkäten. Svarsfrekvensen var 62 procent. Fem av dessa chefer kände inte till eller var tveksamma till om de kände till projek-tet. De som kände till projektet hade fått information via LGS SAMSA8 eller genom LGS. Siffrorna i diagrammet anger antal personer som har valt respektive svarsalternativ.

4.3.2 Projektets betydelse för samverkan mellan olika vårdgivareDet var bara fyra chefer som svarade på frågan om de upplevde att projektet hade lett till bättre samverkan mellan vårdgivare. En av dem ansåg att projektet hade bidragit till det, medan de övriga 3 var skeptiska.

4.3.3 Sammanfattning biståndscheferEndast en av cheferna för biståndshandläggare var säker på att han eller hon kände till projektet (1 av 8). De övriga var tvek-samma eller saknade kännedom. De som trodde att de visste något om projektet trodde inte att det hade lett till bättre sam-verkan mellan vårdgivare (3 av 4).

3

1

4

Känner du �ll INUT-projektet?

Ja

Nej

Tveksam

Ja, absolutI hög gradI viss månNej, inte alls

8. SAMSA är samverkansgruppen där alla vårdsamverkansområdena är representerade. Per-sonerna som sitter i gruppen kommer från kommun, sjukhus, primärvård och vårdsamver-kansorganisationer. Se www.vgregion.se. Sökord: SAMSA.

28

4.4 Uppföljning av utbildningar4.4.1 Utbildningar som följdes uppProjektet tog initiativ till utbildningar som riktade sig till olika professioner inom primärvård, kommun och sjukhusvård. Projektet hade varit med och stöttat dessa med finansiering samt genom egen medverkan. Som en del av höstens utvärdering användes observationer och enkäter vid tre olika utbildningstillfällen. Den enkät som delades ut vid utbildningstillfället innehöll en huvudfråga: Tror du att utbild-ningen du deltar i kan bidra till bättre samverkan mellan olika vårdgivare? Det fanns även utrymme för respondenten att beskriva på vilket sätt projektet bidragit till en bättre samverkan. Tabell 2 nedan beskriver vilka utbildningar som följdes upp inom ramen för utvärderingen, deras syfte, målgrupper och omfattning. Yt-terligare en utbildning om hjärtsvikt genomfördes av projektet men ingick inte i utvärderingen.

Tabell 2. Beskrivning av utbildningar inom ramen för INUT-projektet som ingick i uppföljningen.

Utbildning SyfteOrganisationer/målgrupper

Basutbildning i stroke (basstroke)

Stärka kompetens och gemensamt förhållnings-sätt för arbetet kring strokepatienter. Två halvdagar

Kommun, vårdcentral och sjukhus

Fördjupad utbildning i stroke (strokenålen)

Fördjupad utbildning i stroke under 6 heldagar. Kommun, vårdcentral och sjukhus

Sköra äldre, 7,5 högskolepoäng. Uppdragsutbildning i samarbete mellan Institutionen för Vård-vetenskap och Institutionen för neurovetenskap och fysiologi.

Projektet betalade avgift för 35 medarbetare som deltog i kursen. Syftet med kursen var att ge ett tvärvetenskapligt perspektiv på hälsopromo-tion, vård, rehabilitering, omvårdnad och omsorg om sköra äldre.

Kommun, vårdcentral och sjukhus

(Edberg & Göransson, 2013)

4.4.2 Sköra äldreHögskolekursen om sköra äldre bestod av tio utbildningstillfällen. Den aktuella lektionen som observerades handlade om kognition ur ett åldrandeperspektiv. Vid det här utbildningstillfället deltog 34 personer. En majoritet av dem tillhörde hem-sjukvården (n = 20). Från sjukhusvården deltog sju personer (n = 7) medan övriga deltagare kom från primärvården (n = 5). Två personer svarade inte på frågan om var de arbetade någonstans. Utbildningen genomfördes av en docent och specialist-läkare i neurologi och psykiatri.

29

Av de frågor som uttrycktes vid undervisningstillfället kan merparten katego-riseras som kunskapsfrågor. Vissa frågor handlade om den äldre personens auto-nomi. Kommenterar som kom från deltagarna under lektionen handlade även om hur väl anpassad den egna organisationen var för den aktuella patientgruppen. 65 procent av deltagarna (n = 22) svarade att de trodde att utbildningen kunde bidra till bättre samverkan mellan olika vårdgivare. Tjugonio procent svarade att det var tveksamt (n = 10), medan ett fåtal inte trodde det (n = 2).

4.4.3 StrokenålenObservationen genomfördes vid ett av de sex utbildningstillfällen som ingick i Stroke-nålen. Deltagarna på utbildningen var sjuksköterskor och rehabpersonal från kom-mun och primärvård. De kommunanställda var i majoritet. Vid utbildningen deltog cirka 25 personer.

Utbildningen genomfördes av en professor i neurologi i samarbete med repre-sentanter från INUT-projektet, en som var medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), en arbetsterapeut och en sjukgymnast från Närhälsan och en representant från Strokeföreningen. Det var mycket fokus på samverkan den eftermiddag då observationen gjordes.

Tjugo av kursdeltagarna besvarade enkäten som delades ut (n = 20). En majori-tet av dem tillhörde hemsjukvården (n = 13). Från primärvården deltog tre personer, medan de övriga (n = 4) kom från annan organisation. Cirka hälften av deltagarna svarade ja på frågan om de trodde att utbildningen kunde bidra till bättre samver-kan mellan olika vårdgivare (n = 11). Relativt många var tveksamma (n = 8) eller negativa (n = 1) till att utbildningen kunde ha denna effekt.

Av de frågor och kommentarer som uttrycktes vid undervisningstillfället, hand-lade de flesta om organisationsnivån. Det som uttrycktes klassificerades som kritik, klargörande kommentarer och försvar. Kritiken riktades dels mot den organisation som deltagarna själva representerade och dels mot andra.

Vi saknar strokepatienter, når dom inte. Det skulle behövas en stroke-ansvarig sjuksköterska på vårdcentralen. Ingen läkare hör av sig för att uppgifterna stannar hos dom. (primärvårdsrehab)

Vi kan inte träffas mer än max två gånger i veckan, arbetsterapeut och sjukgymnast. Vi har inte mer resurser även om det behövs mer. (kom-munrehab)

Vi jagar ofta patienten som ska få insulin på parkeringen! De väljer hem-sjukvård i stället för primärvård på grund av kostnaden. (hemsjukvård)

30

4.4.4 BasstrokeBasutbildningen bestod av två halvdagar. Vid det här utbildningstillfället deltog fyr-tiosex personer. Samma professor i neurologi som ovan genomförde utbildningen med hjälp av två processtödjare från projektet. Innehållet under den här halvda-gen handlade främst om diagnostiska indikationer och hur man bör agera för att hjälpa en person där man misstänker stroke. Projektmedarbetarna bidrog med att beskriva bedömningsbilen, hur en strokevårdkedja kan se ut och om kommunens roll i sammanhanget.

Sextiotre procent av kursdeltagarna besvarade enkäten (n = 29). Flera av dem tillhörde kommunal hemtjänst (n = 9). Från den kommunala hemsjukvården del-tog fem personer, medan fyra personer arbetade på kommunalt äldreboende. Tre personer arbetade inom primärvården medan de övriga (n = 8) arbetade på privat äldreboende eller som personlig assistent.

Sjuttiotvå procent (n = 21) av deltagarna svarade ja på frågan om de trodde att utbildningen kunde bidra till bättre samverkan mellan olika vårdgivare. En fjär-dedel svarade att de var tveksamma till detta (n = 7) medan en person svarade nej.

Vid observationen noterades deltagarnas frågor och kommentarer. Dessa var i de allra flesta fall kunskapsfrågor med koppling till praktiken, till exempel ”Om man ringer 112 och inte kan prata, kan de lokalisera en då?”.

4.4.5 På vilket sätt har utbildningarna bidragit till bättre samverkan mellan vårdgivare?I enkäten fanns en öppen fråga där deltagarna fick svara på hur de ansåg att själva utbildningen kunde bidra till bättre samverkan mellan vårdgivare. Mötet mellan representanter från slutenvård, primärvård och kommun togs upp som viktigt. De flesta kommentarer handlade om att utbildningarna upplevdes vara en plattform för samverkan som hade öppnat upp för ökad förståelse. Detta handlade dels om förståelsen för varandras professioner och organisationer men också om ökad kun-skap om varandras arbetsförhållanden. Någon skrev att utbildningen hade bidragit till att ta bort ”vi och dom-känslan” mellan kommun och primärvård.

Möjligheten att träffa yrkesverksamma från andra vårdgivare bidrar till diskussioner som leder till ökad förståelse hur det är att arbeta för andra vårdgivare vilket leder till förbättrad samverkan.

Flera aktörer på samma plattform är ju ett steg i rätt riktning.

Utbildningarna ansågs även ha bidragit till en ökad medvetenhet om respektive vårdgivares ansvar. Helhetssynen kring patientens situation togs upp som exempel på hur utbildningarna bidragit till bättre samverkan.

31

Man sätter in sig i patientens aktuella situation samt att man drar nytta av de inblandades olika perspektiv mot en förbättrad patientsituation framöver.

4.4.6 Sammanfattning utbildningarMellan 55 och 72 procent av kursdeltagarna trodde att utbildningen som de deltog i kunde bidra till bättre samverkan mellan organisationer. Det faktum att de gick utbildningen tillsammans med personal från andra organisationer antogs kunna bidra till ökad förståelse för varandras arbete. Utbildningen uppfattades i sig som en plattform för samverkan.

4.5 OmsorgskoordinatorerHösten 2013 fanns det omsorgskoordinatorer på de tre akutmottagningarna inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset, det vill säga på Sahlgrenska sjukhuset, Möln-dals sjukhus och Östra sjukhuset. INUT-projektet bidrog till finansieringen av ko-ordinatorerna i sex månader.

Deras uppdrag handlade om att identifiera och stödja sköra äldre som kom-mer till akuten. Arbetet innebar att göra en fördjupad geriatrisk utredning som ett informationsunderlag till läkaren. De hjälpte även till med att stötta upp dem som skulle hem utan inläggning. KLARA SVPL användes för att ta emot och skicka in-formation till kommun och primärvård. Om patienten inte var känd sedan tidigare, startade de upp ett nytt ärende för att få igång en vårdkedja med kommunen eller primärvården.

Rollen som omsorgskoordinator innehades främst av sjuksköterskor och i ett fall av en kurator. Två av intervjupersonerna tog upp fördelen med att ha olika utbildningsbakgrund i teamet.

Vi har olika bitar som man egentligen behöver som omsorgskoordinator. Vi utvecklar hela tiden varandra med våra diskussioner. Där har jag en helt annan kunskap om kommunen än vad hon har. Dels för att jag har jobbat i kommunen och för att jag har vårdplanerat mot kommunen.

Mölndals sjukhus var först ut med att utveckla rollen som omsorgskoordinator inom ramen för ett annat projekt (TAGE) och den person som intervjuades där hade arbetat i rollen i drygt två år. Alla tre intervjupersoner hade erfarenhet av arbete på sjukhus i minst fem år. Omfattningen på tjänstgöringen som omsorgsko-ordinator skilde sig dock åt mellan sjukhusen (mellan 130-2009 procent). Rollen

9. På det sjukhus där fyra personer arbetade 50 procent var hade de även hand om den så kallade webbkollen. Webbkollen är ett webbaserat system för uppföljning av oplanerad återinskrivning (se www.skl.se).

32

fördelades mellan tre till fyra personer per sjukhus och kombinerades ibland med andra arbetsuppgifter. Sahlgrenska hade inte lika lång erfarenhet av den här funk-tionen som de andra sjukhusen.

Mölndals modell med skörhetsscreening av alla patienter över 75 år som sökte akut var en viktig utgångspunkt för rollen. Rollen har sedan modifierats både här och på de andra sjukhusen. På Sahlgrenska riktade de sig också till äldre över 75 år, medan de på Östra sjukhuset screenade potentiellt sköra patienter över 65 år.

4.5.1 INUT-projektets betydelseOmsorgskoordinatorerna hade en övergripande bild av INUT-projektet och ut-tryckte tacksamhet för att det hade bidragit med finansieringen av deras tjänster. Projektet hade bidragit till utvecklingen av ett likartat arbetssätt inom hela LGS-området genom att bidra till införandet av koordinatorsfunktionen på de tre sjuk-husen. I gengäld hade de bidragit med uppgifter till projektet, t ex om hur många patienter som läggs in jämfört med går hem från akuten (för mer information om detta, se projektets rapport). Omsorgskoordinatorerna hade också börjat samarbe-ta mellan sjukhusen sedan de fick projektmedel, vilket bidrog till erfarenhetsutbyte och fortsatt utveckling.

4.5.2 Arbetets betydelse för de mest sjuka äldreDet förebyggande arbetet var centralt. En viktig del i det var att screena äldre per-soner som befann sig i riskzon för att utveckla ohälsa. Omsorgskoordinatorerna lyfte fram betydelsen av en fördjupad bedömning av äldre patienter som kommer till akuten för att minska onödig väntetid och inläggning.

(– Vad gör du i den geriatriska bedömningen?) Då utgår jag från SBAR … först frågar jag dom varför dom är här ... om de ringde själva ... ibland söker de för en sak men så är det stora problemet nåt annat … så frågar jag hur dom har det hemma. Om de har hemtjänst, om de får hjälp med det de behöver … om de har någon nära.

Den information som kom fram användes både för utredning och diagnostik på sjukhuset och för vidare kommunikation till andra vårdgivare.

Där kan vi göra den geriatriska bedömningen och medvetandegöra kom-munen om att – här har vi en patient som ramlar… man kan be kommu-nen gå hem och titta över hemmet. Sen kan det finnas andra anledningar till att de ramlar. Det kan vara läkemedel…

33

Koordinatorerna upplevde att patienterna och även anhöriga uppskattade att de ställde fördjupande frågor på akuten.

Alla är glada över att vi går in och pratar lite extra med screeningen, att vi ställer de här fem frågorna. Och då kommer det fram lite annat som kan vara bra att veta. Sen när jag gör den geriatriska bedömningen och frågar lite mer, är det positivt inte minst för de anhöriga.

Genom att uppmärksamma de äldre patienterna hade de även bidragit till en at-titydförändring. De menade att personal som arbetar på akuten vanligvis söker sig dit för att jobba med akutmedicin, det vill säga trauman som kräver snabba och akuta insatser. Det är sällan de äldre patienterna kommer in med just den typen av skador, vilket gör att de ofta prioriteras ner.

Det har blivit ett intresse- och ett kunskapslyft. (– Hur var det innan?) Förut var det att vissa brydde sig om dom. /…/ Jobbar man på akuten är det inte alltid att man är så superintresserad av gamla. /…/ En del som börjar på akuten gör det för att det är lite fräckare! Man vill rädda liv.

Omsorgskoordinatorerna hade bättre förutsättningar att göra en fördjupad bedöm-ning av de äldre patienternas status och situation än sina kollegor. Detta fungerade som en avlastning, framför allt för läkaren.

Alla sköterskor träffar alla patienterna och de är så bra. De säger ’Här är det lite oklart med hemtjänsten’ eller ’här funkar det inte alls’, eller ’den här patienten har varit här väldigt många gånger nu’. Och det ger i 95 procent av fallen mycket viktig information som vi annars inte hade haft, som gör att vi kanske kan ta ett helhetsgrepp här... och kan förebygga fler besök på akuten.

På Östra sjukhuset och Sahlgrenska hade de infört 23-timmarsplatser, vilket gjorde det möjligt att utreda patientens behov på en avdelning, för att i lugn och ro kunna ta ställning till om personen behövde läggas in eller inte.

Det finns inga medicinska orsaker, men läkaren kan inte skicka hem från akuten. Och vi säger att vi tar över och vi gör vad vi kan. Vi har hela för-middagen på oss och vi kan fixa med anhöriga och med kommun.

Tjugotretimmarsplatserna10 innebar att patienter slapp vara kvar på akuten i vän-

10. Det finns inte ett fast antal sådana platser utan antalet varierar beroende på behov och platstillgång. Administrativt sett räknas vård på dessa platser som öppenvård.

34

tan på besked. Risken för att de skulle fara illa minskade när de fick komma upp på en avdelning. En koordinator gav ett exempel på hur det kunde fungera genom att berätta om en patient som kom in och var förvirrad. När hon kontaktade kom-munen fick hon reda på att en plats på särskilt boende var förberedd för den här patienten och att hon kunde flytta dit en vecka senare. Detta innebar att patienten klarade av att åka hem med stöd av en anhörig.

Genom den skörhetsscreening och triage-bedömning11 som omsorgskoordina-torna gör på akuten, prioriteras de äldre upp till lägst ”gul”, vilket innebär att de inte behöver vänta lika länge som om de bedöms som ”gröna”. På Mölndals sjukhus erbjuder de också tryckavlastande madrasser och näringsdryck till äldre patienter på akuten.

Dom kan inte vänta lika länge som dom som är trettio. Därför prioriteras dom upp. Dom blir aldrig lägre än gul. /…/ Förutom snabbare läkarkon-takt ska dom ha tillsyn minst en gång i timmen.

Omsorgskoordinatorerna beskrev att de hade bidragit till att minska onödiga in-läggningar. Sjukhuset beskrevs som en miljö med ökad risk för infektioner och fallrisk. Äldre som är förvirrade eller har demenssjukdom ansågs inte må bra av att vistas på sjukhus. På frågan om hur patienten upplevde det att bli hänvisad till att åka hem igen, upplevde de inte några svårigheter med det eftersom patienterna litade på läkarens bedömning. Omsorgskoordinatorn förberedde också hemgången genom kontakt med anhörig eller personal i kommun eller på vårdcentral. De kun-de även hjälpa till med att ordna transport om det skulle behövas.

Vi kan till och med fixa hemresan … om vi behöver en liggande transport … för en del kommer hit i nattlinne.

Omsorgskoordinatorerna arbetade med att förbättra samverkan inom sjukhuset och med omvärlden. Med god information om omvärlden kunde de informera patienterna om hur den kommunala äldreomsorgen fungerar och hjälpa dem att själva ta kontakt med rätt instans.

4.5.3 Arbetets betydelse för bättre samverkan mellan olika vårdgivareOmsorgskoordinatorerna arbetade med att förbättra samarbetet inom sjukhuset. En av dem pratade om vikten av ständiga påminnelser och motivation för att kol-legorna skulle fortsätta screena på akuten. Hon kunde säga något liknande det här till sina kollegor:

11. Färgerna är grön, gul och röd och påverkar hur länge en patient behöver vänta på akuten.

35

Om vi jobbar på det här viset med det här preventiva sättet så kanske den här damen inte kommer in med en bruten höft. Vi slipper henne! (skratt) Vi får jobba långsiktigt.

De skapade även broar mellan avdelningarna och akuten, vilket akuten såg vinster av när en avdelning snabbade upp processen med att hämta patienter från akuten. De byggde också upp kontakter med omvärlden. I Mölndal där de hade arbetat under längre tid utifrån den här rollen hade de haft ett nätverk ihop med äldre-koordinatorer i primärvården och representanter från kommunen i ett par års tid.

En av omsorgskoordinatorerna berättade att kontakterna med kommunen hade varit lite trevande i början. Personer på kommunsidan som inte kände till om-sorgskoordinatorns roll kunde först ställa sig lite frågande till vad hon ville när hon tog kontakt. Jämfört med kontakterna i samband med samordnad vårdplanering, upplevde hon dock ett mer positivt bemötande när hon ringde från akuten än när hon gjorde det från en geriatrikavdelning.

Kontakterna med omvärlden påverkades av tillgängligheten. Koordinatorerna upplevde att det var lättare att kontakta hemsjukvården än biståndshandläggarna. På några biståndsenheter hade de ökat tillgängligheten genom att införa ett telefon-nummer som alltid var bemannat. De hade oftare kontakt med kommunen än med primärvården, men det hände att de kontaktade primärvården för att hjälpas åt kring patienter som sökte mycket vård.

Det finns människor som är väldigt ensamma, som inte har så mycket behov rent praktiskt, men de kommer till akuten för att de är ensamma … och de kan ha ont i hjärtat, ont i ryggen, någon som blivit änka nyligen … och inte sällan är de här patienterna mångbesökare inom primärvården … de valsar runt. Och då är det också bra att vi knyter ihop oss lite granna. Jag kan meddela primärvården att nu har hon varit här idag, har hon varit hos er? Finns det någon plan?

4.5.4 Viktigt för fortsatt samverkan kring de mest sjuka äldreSjukhuset ansågs ha mycket att vinna på att behålla omsorgskoordinatorerna på akuten. Dessa hade kunnat bidra till att undvika onödiga inläggningar och även avlastat sina kollegor. Alla tre omsorgskoordinatorer hoppades på fortsatt arbete i rollen. I något fall fanns en osäkerhet kring framtiden, då rollen var så ny och arbetet inte hade hunnit sätta sig än. Rollen krävde ett samarbete med läkarna och de andra sköterskorna på akuten, vilket krävde förändrade rutiner.

På Mölndals sjukhus hoppades koordinatorn kunna skapa 23-timmarsplatser

36

och önskade även få in en socionom i teamet som kunde ha det sociala perspektivet och lättare kommunicera med kommunen. En annan idé var att införa en arbets-rotation mellan sköterskorna på geriatriken och akuten för att skapa erfarenhets-utbyte inom sjukhuset.

4.5.5 Vad behöver förbättras för de mest sjuka äldre?På frågan om vad koordinatorerna tyckte behövde förbättras för målgruppen ge-nerellt sett, gav de många olika förslag. Två av dem önskade få tillgång till ob-servationsplatser på akuten med särskild omvårdnadspersonal. En önskade bättre kontakt med kommunen och primärvården.

Kommunikationen i vårdkedjan behövde förbättras så att äldre slapp berätta samma sak flera gånger. Alla äldre har inte förmågan att uttrycka sig. På ett sjukhus önskade de få in vårdbegäran från kommunen lite snabbare. Den kunde komma på eftermiddagen, medan patienten hade kommit in till sjukhuset redan på för-middagen. Ett förslag på bättre kommunikation mellan biståndshandläggare och hemtjänsten gavs också. De tog upp fall där hemtjänsten hade skickat en person till akuten på grund av brist på information om att en vårdplanering hade ägt rum i hemmet.

En av koordinatorerna önskade ett akutteam i kommunen som arbetade på obe-kväm arbetstid och att biståndshandläggarna kunde nås på kvällar och helger. En möjlighet att bevilja ett tillfälligt bistånd eller hemsjukvård i akuta lägen önskades också. Det var vanligt att patienter med hjärtsvikt kom in i dåligt skick, vilket hade kunnat förebyggas genom tillfällig vård i hemmet.

Andra förslag handlade om att sätta in insatser tidigt i förebyggande syfte, bätt-re rehabilitering för äldre och att ensamma och oroliga äldre fick ett bättre omhän-dertagande i bostaden.

4.5.6 Sammanfattning omsorgskoordinatorerOmsorgskoordinatorerna delfinansierades av projektet under 2013. På Mölndals sjukhus och Östra sjukhuset hade denna funktion funnits längre tid än så. Projektet bidrog till att rollen infördes på alla tre sjukhus inom Sahlgrenska universitetssjuk-huset och att ett nätverk för erfarenhetsutbyte etablerades dem emellan.

Omsorgskoordinatorerna upplevde att de bidrog till en attitydförändring gent-emot äldre patienter på akuten genom att ge gruppen ökad uppmärksamhet. Vidare att de bidrog till ökad effektivitet genom förbättrad koordinering mellan organisa-tioner, samt bättre samarbete internt på sjukhuset mellan avdelningar och akutvår-den. Väntetiden för äldre patienter på akuten minskade och kollegorna avlastades i bedömningar. Dessutom bidrog de till att minska onödiga inläggningar.

Genom att använda sjukhusets resurser på ett mer flexibelt sätt (23-timmars-

37

platser) kunde en noggrannare utredning göras inom ramen för ett öppenvårdsbe-sök. Dessa platser innebar också minskat lidande för de äldre genom kortare tid på akuten. Omsorgskoordinatorerna kunde även lotsa äldre och anhöriga till rätt organisation utanför sjukhuset samt skapa en säkrare hemgång för dem som inte behövde läggas in.

4.6 Bedömningsbilen4.6.1 Bedömningsbilens verksamhetBedömningsbilen startade den 10 juni 2013 och delfinansierades under en period av INUT-projektet. När telefonintervjun gjordes med en av förarna i slutet av septem-ber kördes den av totalt sju personer. Personen som intervjuades var den sjukskö-terska som hade tjänstgjort mest i den här rollen. Han var utbildad sjuksköterska med tjugo års erfarenhet från yrket och tjänstgjorde i övrigt i ambulanssjukvården.

Bedömningsbilen fick i genomsnitt åtta uppdrag per dag och var ute mellan klockan halvåtta och fem på vardagarna. Uppdragen kom från SOS Alarm. Det var uppdrag som inte bedömdes som de mest akuta utan med prioritet 2 till 4. Uppdraget innebar att han åkte hem till personer för en bedömning av patientens status och behov. Det var bitvis ett krävande uppdrag då han arbetade ensam till skillnad från i ambulansvården. Det var svårt att veta vad man skulle möta när man kom hem till en ny patient och han hade inte någon att dela sina upplevelser med. Patienterna var i alla åldrar och med mycket varierande problematik, fysiskt och psykiskt.

4.6.2 Fördelar med bedömningsbilenIntervjupersonen såg flera fördelar med bedömningsbilens arbete. En var att han till skillnad från i ambulansarbetet hade många fler verktyg. Till skillnad från ambu-lansvården som enbart kan köra till sjukhuset, kunde han initiera en läkarkontakt i primärvården, initiera en direktinläggning eller slussa vidare till kommunen. I ungefär hälften av fallen behövdes en ambulanstransport till akuten, medan det i den andra hälften av fallen inte behövde sjukhusvård eller så kunde personen ta sig till sjukhus med hjälp av anhörig eller en sjuktransport.

4.6.3 Bedömningsbilens samverkan med omvärldenBedömningsbilen upplevdes ha betydelse för samverkan mellan organisationerna genom att avlasta både ambulansvården, primärvården och sjukhusvården. De be-dömningar som gjordes underlättade arbetet för nästa vårdinstans i kedjan. På frå-gan om hur intervjupersonen upplevde kontakten med de andra organisationerna

38

svarade han att samarbetet med hemtjänsten och hemsjukvården fungerade bra, men att samarbetet med primärvården varierade. På någon vårdcentral kunde han bli utskälld för att han kom med för svåra fall, medan de på andra ställen tog emot patienter med liknande status. Han upplevde att vårdcentralerna gjorde mycket olika bedömningar.

4.6.4 Bedömningsbilens betydelse för de äldreOm arbetet med bedömningsbilen skulle fortsätta i framtiden såg han vinster både för de äldre och för samhället. Det kostar mycket mer att skicka en ambulans och i de fall det inte behövs är det bra att ambulanserna finns tillgängliga för mer akuta fall. Han hade även erfarenhet av att prioritera upp patienter, där behovet visade sig vara mer akut än den första bedömning som hade gjorts av SOS Alarm per telefon.

4.6.5 FörbättringsförslagFör att underlätta arbetet med bedömningsbilen hade han några förbättringsför-slag. Det skulle förenkla om man kunde koppla upp sig digitalt i bedömningsbilen. Han skulle också vilja ha en enda brevlåda in till kommunen, i stället för som nu behöva leta reda på rätt person att lämna informationen vidare till. Det han fram-för allt önskade var bättre läkarvård i primärvården. Han upplevde att det fanns en motvilja mot att göra hembesök från primärvårdens sida, men att detta varierade mellan olika vårdcentraler. Ett annat problem var att hemsjukvården saknade egna läkare.

4.6.6 Sammanfattning bedömningsbilenBedömningsbilen fungerade som ett komplement till ambulansvården, men med en koordinerande funktion snarare än att vara ett transportmedel. Den ambulanssjuk-sköterska som arbetade med bedömningsbilen genomförde hembesök som annars hade kunnat göras av primärvården eller ambulansvården. Arbetet upplevdes som flexibelt, att det kunde bidra till ökad patientsäkerhet (genom omprioriteringar) samt att det hade en avlastande funktion genom de bedömningar som sjuksköter-skan gjorde.

39

4.7 Äldresjuksköterskor i primärvårdFem sjuksköterskor i primärvården med inriktning mot äldre patienter intervjuades per telefon. De arbetade alla i den offentliga primärvården och hade mellan ett och sju års erfarenhet av att arbeta som äldressjuksköterska. Utbildningsmässigt hade de minst distriktssköterskeexamen. Samtliga trivdes bra i sin yrkesroll och upplevde arbetet som meningsfullt och självständigt. Rollen innebar en tjänstgöring på mel-lan 30 och 100 procent. I något fall betjänade sjuksköterskan flera vårdcentraler.

Inom ramen för arbetet hade de hand om personer över 65 år, genomförde de-mensutredningar, stöttade anhöriga med mera. De gjorde också fler hembesök än de andra distriktssköterskorna. Rollen innebar mer samarbete med andra organi-sationer och flera hade ansvar för KLARA SVPL på sin mottagning. I något fall var det en enda sköterska som kvitterade i detta system, medan de på andra ställena delade på uppgiften med sina kollegor.

4.7.1 Arbetets betydelse för de mest sjuka äldreÄldresjuksköterskan gör ofta en första bedömning av äldre patienter som en förbe-redelse inför läkarbesök, vilket sparar läkartid. En stor del av deras arbete handlar också om att samverka med andra, till exempel primärvårdsrehab, biståndshand-läggare och hemtjänst. Sköterskan arbetar med att förbättra informationen mellan organisationer. Hon hjälper också patienter genom att ringa åt dem, ibland för att äldre personer inte orkar sitta i telefonköer. Det kan också röra sig om att hjälpa till med att beställa hjälpmedel, hjälp med mediciner, skriva egenremisser med mera. En ytterligare uppgift var att ge stöd till anhöriga som var i behov av det.

Äldresjuksköterskorna gör en grundläggande utredning i demens vilket under-lättar fortsatt vård och omsorg. Den görs ofta i hemmet för att resultatet blir bättre i en miljö där patienten känner sig trygg. I svårare fall, skickas ärendet vidare till neuroteamet på Mölndals sjukhus. Det kan vara anhöriga eller hemtjänsten som tar initiativ till en demensutredning.

4.7.2 Hur fungerar samverkan med olika vårdgivare?Några av sjuksköterskorna tyckte att sjukhuset vältrade över saker på primärvår-den som att skriva färdtjänstintyg, förskriva läkemedel med mera. Flera tog upp att KLARA SVPL underlättade arbetet, men att det varierade hur mycket sjukhuset använde sig av det. Någon tyckte att kontakten med sjukhuset fungerade dåligt medan någon annan påpekade att den hade förbättrats på senare tid.

De flesta var däremot nöjda med kontakten med hemsjukvård och bistånds-handläggare. Någon försvarade biståndshandläggarna med att de har en ekono-misk verklighet som gör att de inte kan bevilja korttidsplatser trots att det finns be-

40

hov. Det hände att primärvården delade patienter med kommunens hemsjukvård.

Ibland har vi faktiskt delade patienter. /…/ Vissa har sin läkare på vård-centralen och en sjuksköterska som kommer hem och hjälper dom med nåt och jag gör min del och en annan sköterska gör sin del. (– Kan du ge ett exempel?) Det kan vara en patient med en minnesproblematik i grun-den som har ett bensår och då sköter mina kollegor från hemsjukvården bensåret och så sköter jag resten med minnesproblematiken. /…/ Jag gör minnesutredningen, jag ger handledning till hemtjänstpersonalen och har kontakter med anhöriga …

På en annan vårdcentral hade äldresjuksköterskan regelbundna möten med hem-sjukvården där de diskuterade patienter som skulle skrivas in eller ut från hemsjuk-vården. En sjuksköterska berättade att hon ganska ofta initierade hemsjukvård, då hon hade satt sig in i regelverket. Hon tyckte att samarbetet varierade mellan olika team och upplevde att vissa gjorde allt för att hålla patienter ifrån sig.

Jag tycker det är lite olika på olika områden. Jag jobbar mot olika team ... I en del team är det det som är bäst för patienten och i andra är det mest att hålla patienter ifrån sig (skratt).

Samarbetet kunde också handla om att ha kontakt med hemtjänstens personal. En av sjuksköterskorna berättade att hon handledde hemtjänstpersonal i anslutning till en demensutredning. En annan sköterska upplevde att kontakten med hem-tjänsten hade försämrats för att det hade blivit så stora grupper och att systemet med utsedda kontaktpersoner inte längre fungerade.

4.7.3 Kännedom om INUT-projektetÄldresjuksköterskorna kände till delar av projektet. De flesta kände till PRIMUS-remissen (4 av 5) och samtliga kände till direktinläggningsremissen för äldre. Det var sällan de kom i kontakt med någon av dessa remisser. Direktinläggningsremis-sen ansågs ta för lång tid att administrera, vilket hade lett till att distriktsläkaren ofta valde att ringa ambulans i stället och skicka patienten till akuten. Svårigheten handlade om att remissen kräver en diskussion med läkare på sjukhuset innan pa-tienten kan skickas dit. Den person som uttryckte detta sa samtidigt att det hade blivit bra för dessa patienter de gånger den hade använts, men det var mindre än tio gånger. De andra sköterskorna bekräftade bilden av att remissen sällan användes.

De förknippade OFVI12 med projektet, vilket de var negativa till. De tyckte att

12. Se förkortningar och förklaringar på sidan 7.

41

det ofta blev fel när ett sådant meddelande skickades, för att sjukhusets personal inte tog med primärvårdens perspektiv i sina bedömningar. Exempelvis kunde en OFVI skickas trots att en medicin hade ändrats och information saknades om var-för bytet hade gjorts.

4.7.4 INUT-projektets betydelseDe flesta uppfattade projektet som positivt men såg problem med att det var just ett projekt. Vad skulle hända sedan? Det framkom kritik som handlade om att man försökte åtgärda systemfel med hjälp av projekt.

Jag är trött på alla dom här projekten när man i stället skulle kunna titta på, vårt basproblem är att vi har en åldrande befolkning. Förväntningarna är jättestora. Vi kommer inte ha råd … detta pratar man inte om. Jag tycker att politikerna inte tagit ett ansvar för dom här frågorna. Utan ’sök så snabbt du kan.’ ’Gå till akuten så får du hjälp om en timme’, men inte att du har ett ansvar för din egen hälsa.

De positiva kommentarerna var ändå dominerande och projektet antogs kunna bidra till att förebygga onödiga besök på akuten och minska risken för att äldre skulle ”falla mellan stolarna”. De upplevde att Nosam gagnade samverkan, men att de som arbetade ”på golvet” också behövde samverka. Projektet ansågs under-lätta förståelsen mellan olika organisationer och att det annars var lätt att glömma av vad de andra gör. Någon beskrev det som att det var svårare att skälla på någon man hade träffat. Enkla saker som att få varandras kontaktuppgifter och ”julfikat” på sjukhuset uppskattades.

4.7.5 Vad behöver förändras för de mest sjuka äldre?Äldresjuksköterskorna fick i slutet av intervjun ge förslag på sådant som de ansåg behövde förbättras för de mest sjuka äldre. En av dem tyckte att man skulle ändra allt och skapa en sammanhållen organisation med biståndshandläggare, sjukskö-terskor, läkare och hemtjänst som arbetade tillsammans. Andra förslag handlade om samverkan, kvalitetsförbättringar, förenklingar eller öka tillgången till vård, omsorg och service. En synpunkt var att äldre patienter missgynnades av vårdvalet, för att de förväntades ta mer eget ansvar vilket de inte alltid klarade. Vårdvalet innebar också att de hade fått svårare att få en överblick över de äldres vårdkon-takter och mediciner.

Förbättringsförslag som rörde samverkan handlade om behov av bättre infor-mation från sjukhuset. Innehållet var ofta bristfälligt, och viss information stan-nade hos läkarna i stället för att gå till dem som sjuksköterskor.

42

Läkarna får en epikris på läkarsidan, men vi får i princip aldrig nånting på våran sida. Att de är hemma och det här och det här har hänt, det står för lite, ofta står det bara att de har haft ett vårdplaneringsmöte punkt.

De ville även förbättra möjligheterna till akuta läkarhembesök och få bättre kom-pensation för läkarbesök på äldreboendena.

Förr var det ett schema med en årskontroll. Den strukturen har försvun-nit på många ställen … Det betyder att då har de inte en uppföljning av hälsotillståndet på äldreboendet på det sätt som det är tänkt … Det beror på att det kostar för mycket för en vårdcentral att ha äldreboende, det tar för mycket tid och det kompenseras inte.

Brist på likvärdig vård påpekades då många vårdcentraler upplevdes smita ifrån sitt ansvar för demensutredningar.

Jag har fått ett antal demensutredningar pga. att andra vårdcentraler inte har velat göra det. De har vägrat och hänvisat hit. /…/ Det finns privata vårdcentraler som gör ett jättebra jobb och såna som inte är seriösa. /…/ Alla vårdcentraler har en skyldighet att göra det om de tillhör vårdvalet inom region Västra Götaland.

Förslag som riktades till kommunen handlade om behov av ”servicelägenheter” för äldre som behöver hjälp vid behov och ett socialt sammanhang. De upplevde att många äldre är ensamma och saknar någon att prata med. Ett annat förslag var att kunna erbjuda äldre akut hemtjänst eller korttidsplats, i stället för att behöva åka till sjukhuset.

En sköterska upplevde att arbetet i hemtjänsten hade förändrats det senaste decenniet. Hon menade att idag vårdas svårt sjuka personer i hemmet och att per-sonalen skulle behöva mer kunskaper och stöd. Annat som påpekades var behovet av bättre personalkontinuitet samt bättre mat till de äldre.

4.7.6 Sammanfattning äldresjuksköterskor i primärvårdenÄldresjuksköterskorna inom primärvården tog upp problem i samverkan med sjuk-husen. Några upplevde att kommunikationen med hjälp av KLARA SVPL hade blivit bättre över tid, men att det fortfarande fanns problem.

INUT-projektet var känt bland de här sjuksköterskorna och 4 av 5 var positiva till det. Den person som var negativ var kritisk till att så mycket resurser läggs på projekt i stället för att åtgärda orsakerna till problemen.

De hade begränsad erfarenhet av inskrivningsremissen för äldre och PRIMUS-

43

remissen. De såg betydelsen av att samverkan mellan organisationer även ägde rum på deras nivå för att vården för de mest sjuka äldre skulle förbättras. Kritik riktades mot vårdvalet som upplevdes missgynna äldre patienter. Modellen bygger på att patienter är fullt kapabla och välinformerade. Det hade blivit svårare att överblicka primärvården och några av dem menade att det finns vårdcentraler som är oseriösa och exempelvis inte erbjuder demensutredningar. Önskemål inför framtiden hand-lade om bättre ersättning för hembesök av läkare, bättre information från sjukhu-sen och förbättrad kommunal äldreomsorg.

4.8 Projektledarna4.8.1 Reflektioner kring höstens aktiviteterProjektledarna för INUT-projektet intervjuades i slutet av november 2013. Även om projektet började närma sig sitt slut arbetade de med nya aktiviterer in i det sista. Tiden ägnades även åt att slutföra och dokumentera höstens aktiviteter.

Hösten hade krävt en omställning, då projektledaren som hade varit ansvarig för projektet sedan hösten 2012 behövde gå ner i tjänst. Detta löstes genom att en av processtödjarna blev biträdande projektledare. Projektet hade kunnat genom-föras som planerat. Processtödjarna hade fortsatt att vara närvarande i Nosam i de grupper som de hade funnits med i sedan tidigare. På frågan om samarbetet hade fortsatt att utvecklas under hösten, upplevde de att det varierade. Personfaktorer upplevdes påverka hur samverkan utvecklades. I grupper där personer som hade fått kontakt med varandra var intresserade av samarbete, hade utvecklingen gått i positiv riktning. De pekade på att det behövdes ett personligt engagemang och ett mandat från den egna organisationen man representerar för att det skulle hända något. I framtiden kommer Nosam-samarbetet att finnas med i verksamhetspla-nerna.

De som sitter i Nosam har fått ett svagt mandat ut dit, även om de är linje-chefer, områdeschefer, de är MAS:ar med pondus ... men vad ska vi åstad-komma i Nosam? Vad ska vi efterfråga där? Men organisationerna håller på att mogna nu. Nu tar vi ett kliv när vi ska göra verksamhetsplanerna. Nu finns det tydligt, vad i detta ska Nosam tänka på?

De önskade se en utveckling där samverkan blev ett prioriterat område och att det blev meriterande att leda och medverka i en samverkansgrupp.

Det ska vara en fjäder i hatten att sitta i Nosam. Så är det inte idag.

I våras framkom önskemål om fortsatt stöd till Nosam i utvärderingen. Detta hade

44

diskuterats av Temagrupp äldre vid ett flertal tillfällen där de slutligen kom fram till att inte satsa på det. Ett motiv var att kranskommunerna inte upplevde behovet av ett sådant stöd. Ett annat var att det var bättre att låta Nosam-nivån uttrycka det behovet i stället för att det beslutet kom uppifrån. Projektledarna såg en risk för att utvecklingen skulle avta på sina ställen.

För övrigt kände de sig nöjda med det projektet hade åstadkommit under hös-ten. Det var inga satsningar som de hade ångrat. Nya saker hade kommit till, till exempel stöd till vårdplanering på distans via webbkamera. Andra satsningar hade inte blivit så omfattande som de hade förväntat sig, till exempel antalet samord-nade individuella vårdplaner (SIP). En reflektion var att det var lättare att stödja sjukhusen, där allt finns samlat, jämfört med primärvården och kommunens vård och omsorg som är så utspridd. En lärdom var betydelsen av systematik och att man när man följer upp saker ställer specifika frågor i stället för att generalisera.

Folk uttrycker sig så här: primärvården gör aldrig, alltid. De har såna känslomässiga erfarenheter av det här som bara är axplock. Systematiken. Det är mer det som vi bör fråga oss. Var händer det? Hur händer det? I vilken stadsdel? Det känner jag att vi kommit längre i nu.

Om de fick önska något för målgruppen önskade de att de mest sjuka äldre hade en fast vårdkontakt och läkarkontakt i primärvården. De önskade även bättre per-sonkontinuitet i hemtjänsten.

4.8.2 Sammanfattning projektledarnaProjektledarna reflekterade över höstens arbete och beskrev sig vara nöjda med vad projektet hade åstadkommit. Närvaron i Nosam-grupperna hade fortsatt som förut, projektet hade dessutom initierat en rad utbildningar och stöttat andra ak-tiviteter med betydelse för samverkan kring de mest sjuka äldre. Styrgruppen hade fattat beslut om att inte stödja fortsatt processtöd till Nosam. Orsakerna till det var att kranskommunerna inte uppfattade sig ha behov av det och att behovet av stöd varierade mellan Nosam i Göteborg.

En lärdom från projektet var betydelsen av systematisk och specifik uppfölj-ning. Önskemål inför framtiden var att målgruppen skulle få en fast vårdkontakt i primärvården och bättre personkontinuitet i hemtjänsten.

45

Projekt In- och utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre mo-tiverades av att denna grupp löper ökad risk att bollas mellan olika aktörer och

riskerar falla mellan stolarna pga. att ingen enskild aktör har ansvar för helheten (Socialstyrelsen, 2012). Utvärderingen under 2013 hade som syfte att studera om projektet hade bidragit till bättre samverkan mellan de organisationer (primärvård, kommun och sjukhusvård) som möter de mest sjuka äldre och i så fall hur. Dess-utom syftade den till att undersöka hur samverkansarbetet skulle kunna fortsätta efter projekttiden. Syftet med höstens utvärdering var att belysa vilket avtryck pro-jektet hade gjort närmare verksamheterna.

5.1 MetoddiskussionFrågan är lite svår att förstå men visst upplever vi att vi har kunnat på-verka arbetet med våra äldre på vår enhet men vad menar ni med inom ramen för INUT-projektet. Svårt att veta exakt vad denna ”ram” innebär. Faktum är att man tar in kunskap, vad man skall och vill arbeta med vad man tycker är viktig sen bryr man sig inte så mycket om vad själva INUT-projektet är.

Citatet bekräftar det som framkommit som svar på flera av frågorna, nämligen svårigheten att urskilja projektet. Detta betyder inte att de som har svarat inte har arbetat med att förbättra samverkan för målgruppen. Det faktum att projektet uppfattades som vagt och otydligt har också gjort det svårt att utvärdera.

Den låga svarsfrekvensen på webbenkäterna, framför allt på enkäten som skick-ades till arbetsgrupperna (43 %) innebär att vi bör tolka resultaten försiktigt. Även om svarsfrekvensen på de andra två enkäterna är bättre (62 %) är det mycket små grupper som har uttalat sig.

Under hösten har vi använt enkäter, observationer och intervjuer för att belysa frågeställningarna. Intervjuer har genomförts med representanter för verksamheter som har fått projektstöd och med representanter som inte har fått det. Det faller sig

5. Diskussion

46

naturligt att de som hade fått stöd från projektet (omsorgskoordinatorer, bedöm-ningsbilens sjuksköterska) uttalade sig positivt om det. Det är inte heller säkert att de äldresjuksköterskor som intervjuades representerar ett tvärsnitt av den gruppen, då det kan ha varit de som var mest förtrogna med projektet som hörde av sig. Med allt detta i beaktande måste vi förhålla oss ödmjukt till de slutsatser som kan dras. Om vi betraktar resultatet som en del i ett lärande, kan resultatet förhoppningsvis ändå bidra till några nya tankar.

5.2 Projektets avtryck nära verksamheterna5.2.1. En plattform för samverkan Ett resultat som kom fram i alla tre utvärderingsomgångar var att projektet upp-levdes underlätta samarbetet mellan organisationer. Denna bild förstärktes under hösten. På frågan om vad projektet hade bidragit till, valdes svarsalternativen ”en bättre förståelse för varandras arbete över organisationsgränserna” samt ”en platt-form för samverkan” ut av flest respondenter i arbetsgrupperna samt av chefer för hemsjukvård.

Begreppet plattform användes som en metafor för vad projektet hade bidragit till när vi gjorde intervjuer med chefer i våras. Plattform kan betyda olika saker men i det här sammanhanget tänker vi oss att det betyder en grund för samverkan. En grund som utgörs av mötesplatser, samverkansforum samt redskap som under-lättar samverkan. Konkret innebär det Nosam-strukturen, handlingsplanen för äld-refrågorna, remisser med mera. De som deltog i utbildningarna under hösten tyckte att dessa bidrog till ökad förståelse för varandras roller och arbetsförhållanden, vilket innebär att man även skulle kunna se dem som en del av plattformen, även om dessa mötesplatser var tillfälliga.

Kännedom om varandras uppdrag, roller och arbetsförhållanden kan enligt Da-nermark & Kullberg (1999) motverka samverkansproblem som annars tenderar att reduceras till konflikter på personnivå. Att mötas i ett neutralt sammanhang kan förebygga konflikter. Som en av äldresjuksköterskorna uttryckte det är det svårare att skälla på någon som man har träffat.

5.2.2 Bättre koordinering och flexibilitetProjektet har verkat via de ordinarie strukturerna i ett befintligt system av vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Detta system kännetecknas av fragmentering och specialisering, där varje organisation har sitt avgränsade uppdrag och där ingen or-ganisation har det totala ansvaret för den enskildes behov (Socialstyrelsen, 2003). När ett stort antal organisationer verkar sida vid sida uppstår många gränser som

47

kan behöva passeras i sökandet efter den vård och omsorg som den enskilda be-höver.

INUT-projektet verkar främst ha bidragit till att underlätta en ökad koordine-ring mellan organisationer. Med koordinering menas att verksamheternas bidrag adderas till varandra vilket är den lägsta graden av integration mellan organisatio-ner (Berggren, 1982). Kännedom om varandra och varandras uppdrag underlät-tade arbetet med att hänvisa eller slussa till varandra. Verktyg som underlättade var till exempel kontaktlistorna med direktnummer, direktinläggningsremissen och PRIMUS-remissen.

Ökad koordinering märks även i omsorgskoordinatorns arbete på akutmottag-ningarna, som i de fall som slutenvård inte behövs, på ett säkrare sätt än tidigare slussar patienten vidare till primärvård eller kommunal vård och omsorg. Nyckel-faktorerna för att kunna göra detta är en god geriatrisk bedömning och informa-tionsöverföring. Koordineringsfunktionen behövs även inom sjukhuset, där arbetet i flera fall hade lett till ett mer effektivt samarbete mellan avdelningarna och akut-vården med exempelvis 23-timmarsplatserna där patienter kan utredas i lugn och ro utan att behöva vänta på akuten.

Bedömningsbilen, där sjuksköterskan arbetar med att slussa patienter till rätt vårdinstans oavsett om det är primärvård, kommunal vård och omsorg eller sjuk-husvård som behövs, handlar också om koordinering mellan organisationer. Dessa två exempel visar på mer flexibla lösningar jämfört med de funktioner som de kompletterar. Bedömningsbilen arbetar jämfört med ambulansvården mycket mer flexibelt och är snarare att jämföra med ett akut hembesök från primärvården än en transporttjänst som namnet indikerar.

Omsorgskoordinatorn arbetar personcentrerat utifrån ett helhetsperspektiv och kan hjälpa till med allt ifrån att minska väntetiden på akuten, lindra lidande i väntan, till att utreda och medverka vid inläggning på avdelning eller utskrivning till annan organisation. Omsorgskoordinatorn och bedömningsbilen kan ses som komplement till organisationer som i sig själva inte är tillräckligt adaptiva i förhål-lande till äldres behov (Arman, 2007).

5.2.3 Projektets bidrag till en bättre vård för de mest sjuka äldreDet är svårt att mäta effekter av förbättringar för äldre på organisatorisk nivå. I den här utvärderingen har vi sammanställt om olika grupper av respondenter tror att projektet har gagnat målgruppen.

Respondenterna i arbetsgrupperna var relativt försiktiga i att tillskriva projektet betydelse för de mest sjuka äldre. Ungefär två tredjedelar av dem ansåg att projek-tet endast ”i viss mån” hade bidragit till bättre vård för de mest sjuka äldre. Chefer

48

från hemsjukvården var ännu mer skeptiska. Uppfattningarna skilde sig dock åt mellan respondenter i arbetsgrupperna. Det fanns de som upplevde att projektet i hög grad hade bidragit till bättre vård för de mest sjuka äldre, till exempel genom omsorgskoordinatorerna på akutmottagningarna, bedömningsbilen samt direktin-läggningsremissen. Bland cheferna i hemsjukvården svarade nästan alla att projek-tet hade bidragit till en sammanhållen vård ”i viss mån”.

Utvärderingen ger inte svar på hur den faktiska samverkan ser ut i det vardag-liga arbetet. Den har inte heller ställt frågan till målgruppen om den har upplevt en förbättrad samverkan. Vi kan ändå anta att ökade kunskaper om varandras or-ganisationer och bättre möjligheter till koordinering mellan organisationer främjar en situation där risken för att äldre faller mellan stolarna minskar. Den plattform för samverkan över organisationsgränser som projektet uppfattas ha bidragit till, har en potential att skapa en säkrare bedömning, behandling och kommunikation över organisationsgränserna. Det finns vetenskapligt stöd för att kombinationen av flera åtgärder som syftar till att skapa en säker övergång från en vårdgivare till en annan är av stort värde för sköra äldre. Samtidigt är det oklart om dessa åtgärder har effekt på återinläggningar (Larsen, Falk & Bångsbo, 2013).

En brist som vi ser i projektets organisering är att den inte har involverat kommunens myndighetsutövning. Detta märks tydligt i bristande kännedom om projektet bland chefer för biståndshandläggare. Biståndshandläggarna är viktiga beslutsfattare och därmed nyckelpersoner i planeringen av äldreomsorg. Såväl om-sorgskoordinatorerna på sjukhusen som äldresjuksköterskorna inom primärvården lyfter fram betydelsen av äldreomsorgens insatser och att det inte alltid är av medi-cinska skäl som äldre söker sig till sjukvården.

5.3 Uppfattningar kring implementeringen av projektet Om vi går över till att reflektera kring hur projektet har arbetat, har vi sedan tidi-gare fångat att projektet har haft svårt att nå ut (Lindahl & Mac Innes, 2013). En förklaring till det är att projektet har upplevts otydligt och har konkurrerat med en rad andra satsningar. Även i höstens utvärdering nämndes bruset av parallella aktiviteter som en anledning till att projektet upplevdes svårt att urskilja.

Det var lite svårt att få fram vad projektet syftade till. Kändes kryptiskt från början. Otydligt.

Ungefär hälften av hemsjukvårdens chefer och deltagarna i arbetsgrupper upplevde att de inte hade fått tillräcklig information om projektet innan start. Kännedomen om projektet var som tidigare nämnts låg bland biståndshandläggarnas chefer.

49

Bland respondenterna som representerade arbetsgrupper i Nosam och chefer i hemsjukvården varierade upplevelsen av att ha kunnat påverka arbetet med äldre-frågor på närområdesnivå. Hemsjukvårdens chefer var mer tveksamma än de per-soner som hade varit involverade i arbetsgrupper på Nosam-nivå. Vi har i den förra utvärderingsrapporten beskrivit projektets idé som ett uttryck för en top-down-modell (se Jensen & Kousmanen, 2008), vilket delvis kan förklara upplevelser av bristande påverkansmöjligheter.

5.3.1 Från implementeringen av en modell till främjande av kunskaps- och samverkansprocesser Projektet byggde initialt på en implementeringstanke om att införa en gemensam samverkansmodell för in- och utskrivning i hela LGS- området. Grundidén till denna modell var ett projekt som hade genomförts med gott resultat på Hisingen (Marchioni m fl., 2008). Införandet av denna modell lades dock så småningom åt sidan på grund av att modellen förutsatte att kommunen skulle göra hembesök hos personer som inte var inskrivna i hemsjukvården. Detta var inte förenligt med hälso- och sjukvårdsavtalet och stötte därför på patrull (Levin & Lindgren, 2013; Lindahl & Mac Innes, 2013). I intervjuer med olika kommunrepresentanter fram-kom det emellertid att kommunerna hade olika syn på hur viktigt det var att slå vakt om denna gräns (Lindahl & Mac Innes, 2013).

Trots att samverkansmodellen tonades ner under 2013 har projektet behållit syftet bakom modellen i det fortsatta arbetet. Projektets fokus har dock mer och mer kommit att handla om att förmedla aktiviteter och utbildningar. Exempel på detta är utbildningssatsningar, spridning av samverkansverktyg som SBAR, ska-pande av samverkansarenor i form av Julfika och samverkanskonferenser (Gull-marstrand 2012, 2013, Alingsås 2013) och stöd till projekt och insatser som antogs gagna målgruppen (se Edberg & Göransson 2013). Aktiviteterna har riktats direkt till verksamma i primärvård, kommun och sjukhusvård.

Utbildningarna har handlat om diagnoser som är vanliga bland de mest sjuka äldre och en kunskapsöverföring om bedömningssystem som har utvecklats inom akutsjukvård till kommunal hemsjukvård (triage) och äldreomsorg (SBAR). En fundering är om denna sjukvårdsinriktning var en medveten strategi för att perso-nalen ska kunna tala samma språk när de möts över gränserna?

5.3.2 Bättre förutsättningar för samverkan över tidDen första utvärderingen som gjordes (december 2011 till maj 2012), utgick från en programteori som skapades av utvärderarna och godkändes av projektet (Le-vin & Lindgren, 2013). Den byggde på ett antagande om att projektets effekter

50

skulle erhållas givet vissa förutsättningar. En av dessa förutsättningar var att ge-mensamma närområdessamverkansgrupper (Nosam) hade skapats i varje kommun och stadsdel. Etablerandet av tydliga Nosam och arbetsgrupper visade sig dock ta tid att utveckla i Göteborgs Stad (Levin & Lindgren, 2013).

Utvärderingen som gjordes våren 2013 visade emellertid att det vid den tid-punkten fanns närområdesgrupper i samtliga kranskommuner och stadsdelar i Gö-teborgs Stad och att arbetsgrupper fanns i alla områden utom ett. Detta talar för att dessa förutsättningar hade förbättrats under projekttiden (Lindahl, & Mac Innes, 2013). Nosam som samverkansstruktur värderades genomgående som betydelse-full för det fortsatta samarbetet i samtliga tre utvärderingar (Levin & Lindgren, 2013; Lindahl & Mac Innes, 2013).

5.4 Vad behövs för fortsatt samverkan?Vad behövs för fortsatt samverkan kring de mest sjuka äldre? Arbetsgrupperna inom Nosam föreslog en fortsatt satsning på Nosam och arbetsgrupper, att foku-sera samverkan i mötet mellan organisationer och arbete med konkreta frågor över organisationsgränserna. Även hemsjukvårdens chefer föreslog en fortsatt satsning på Nosam och arbetsgrupper, men lyfte också fram betydelsen av att informera äldre och anhöriga om hur samarbetet mellan olika organisationer bör fungera.

Baserat på resultatet från vårens utvärdering var en av rekommendationerna att LGS skulle satsa på fortsatt processtöd till Nosam och Temagrupp äldre (Lindahl, Mac Innes, 2013). I den intervju som genomfördes med projektledarna under hös-ten framkom det dock att projektets styrgrupp hade valt att inte satsa på ett sådant stöd. Motiveringen var att behovet av processtöd skilde sig åt mellan kranskommu-nerna och Göteborg. Ett annat motiv var att styrgruppen tyckte det var bäst att låta Nosam-grupperna uttrycka sina behov, i stället för att beslut fattades högre upp i hierarkin. Detta kan tolkas som en medvetenhet om betydelsen av delaktighet på det lokala planet och utifrån verksamhetsnivå apropå diskussionen om att INUT-projektet hade lanserats top-down som en färdig modell.

Projektledarna såg emellertid risker med att projektet nu tog slut och att sam-verkansarbetet fortsättningsvis skulle drivas av chefer med varierande fokus och engagemang i samverkansfrågor. Baserat på det resultat vi kan se från utvärde-ringen i våras var en majoritet av intervjupersonerna positiva till ett fortsatt pro-cesstöd, men intervjuerna med Nosam-företrädare gav oss varierande bilder. I de Nosam där processtödjarna hade blivit insläppta hade de spelat en viktig roll, men i de Nosam där de inte hade efterfrågats kan personfaktorer och bristande mandat i rollen som processtödjare ha haft betydelse för attityden till detta stöd (Lindahl & Mac Innes, 2013).

Utbildningar med deltagare från olika organisationer kan fungera som forum

51

för ökad samverkan, enligt resultat från utvärderingen. En fortsatt satsning på om-sorgskoordinatorer och bedömningsbilen kan minska risken för att äldre faller mel-lan stolarna och bidra till att äldre slussas till rätt vårdnivå. Äldresjuksköterskorna har även en viktig roll som koordinatorer i primärvården. Sammantaget kan dessa koordinerande roller fungera som samverkansaktörer internt inom respektive orga-nisation och verka för en bättre samverkan mellan organisationer.

Baserat på resultatet från den här utvärderingen kan vi summera våra rekommen-dationer i följande punkter utan inbördes rangordning:

• För att vidmakthålla den plattform som har utvecklats bör LGS följa upp hur samverkan utvecklas inom ramen för Nosam

• Förstärk samverkan mellan Nosam och sjukhusvården

• Informera äldre och anhöriga om hur samverkan är tänkt att fungera och vart de bör vända sig i olika frågor

• Fortsätt satsa på äldresjuksköterskor i primärvården, omsorgskoordinatorer på akuten och bedömningsbilen

• Förbättra personkontinuiteten i hemtjänsten

• Involvera biståndshandläggarna i samverkan

• Skapa resurser för hembesök från primärvårdens läkare

• Undersök hur olika vårdcentraler tolkar vad som ingår i deras ansvar och hur de lever upp till detta

• Erbjud organisationsgemensamma utbildningar som en arena för samverkan

Fler förslag på förbättringar för de mest sjuka äldre finns i bilaga 6.

52

Arman, R. (2007). Lotsning, hänvisning och råd – en telefonjour för äldre. Utvärdering av ÄldreLotsen. Göteborg: FoU i Väst/GR 2:2007.

Berggren, B. (1982). Om samarbete, samarbetsproblem, gränsdragning, konkurrens om makt och ansvar. Psykiatri i omvandling. Psykiatriska kliniken i Ängelholm. Spri rapport 107:1982.

Danermark, B. & Kullberg, C. (1999). Samverkan. Välfärdsstatens nya arbetsform. Lund: Studentlitteratur.

Edberg, B. & Göransson, I. (2013). Projektet In- och utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre, 2010-2013. Att mötas i samverkan Trygg, säker vård och omsorg i rätt tid och på rätt plats. Hämtad på www.samverkan-storget.se.

Jensen, C. & Kuosmanen, J. (2008). Streta emot eller sträva tillsammans? Om samverkan, brukarmedverkan och komplexitet i Miltonprojekten i Västra Göta-lands län. Göteborg: FoU i Väst/GR. Rapport 5:2008.

Johansson, S., Löfström, M. & Ohlsson, Ö. (2000). Projekt som förändringsstrategi. Analys av utvecklingsprojekt inom socialtjänsten. Stockholm: SNS Förlag.

Levin, E. & Lindgren, L. (2011). Plan för utvärdering av INUT-projektet: In- och utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre. Göteborg: FoU i Väst/GR 2011-08-17.

Levin, E. & Lindgren, L. (2013). Implementering av projektet In- och utskrivnings klar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre (INUT). Göteborg: FoU i Väst/GR.

Lindahl, L. (2009). Mellan människor och dokument – att skapa en långsiktig samverkan mellan kommuner och psykiatri. Göteborg: FoU i Väst/GR.

Lindberg, K. (2002). Kopplandets kraft. Om organisering mellan organisationer. Göteborg: Bokförlaget BAS, Handelshögskolan vid Göteborgs universitet.

Lipsky, M. (1980). Street-level bureaucracy. Dilemmas of the individual in the pub-lic services. New York: The Russel Sage Foundation.

Referenser

53

Marchioni, M., Dudas, K., Arvidsson, L., Baar, A-C., Schröder, B. & Mattson, B. (2008). Närsjukvård i samverkan ”Inskrivningsklar–Utskrivningsklar patient”, Göteborgs Stad, Västra Götalandsregionen.

Osvald-Gustafsson, E. (2011). Projektplan. Projekt In- och utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre. Göteborg: 2011-05-16.

Vedung, E. (1998). Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur.Socialstyrelsen (2003). Kartläggning av närsjukvård – en underlagsrapport inom

uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen (2012). Att ta fram ett vård- och omsorgsprogram för de mest sjuka äldre – stöd för vård- och omsorgsgivare, kommuner, landsting och regioner.

54

Bilagor

2

Bilaga 1. Enkätfrågor: Arbetsgrupper för äldrefrågor i NOSAM Hej! FoU i Väst/GR har i uppdrag att utvärdera försöksverksamheten "In- och utskrivningsklar patient- vårdkedjan för de mest sjuka äldre" (INUT). Som en del av utvärderingen ber vi dig besvara den här enkäten så snart som möjligt. Helst inom en vecka. Vi vill veta vad du tycker som representant för en grupp/organisation. Svaren är anonyma. Resultatet från undersökningen kommer att presenteras i en rapport vid årsskiftet som kommer att finnas på hemsidan för FoU i Väst.

1a. Var arbetar du ? *

Kommunal hemsjukvård

Kommunal Vård och omsorg

Primärvård

1b. Annan organisation, var?

2.Vad tycker du spontant om projektet INUT (skriv) *

3a. Syftet med INUT projektet är : " Att skapa en trygg, säker och jämlik vårdkedja där de mest sjuka äldre omhändertas vid rätt tid, på rätt vårdnivå och att de samlade resurserna används på ett för samhället effektivt sätt" Uppfattar du syftet med projektet som viktigt? *

Ja absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

3b. Kommentar (ej obligatorisk)

4a. Upplever du att du fick tillräcklig information om projektet innan det startade? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

4b Kommentar (ej obligatorisk)

5a. Upplever du att arbetsgruppen har kunnat påverka arbetet med äldrefrågor inom ramen för INUT projektet? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

5b. Kommentar (ej obligatorisk)

6. Vilka frågor rörande projektet har ni arbetat med i er arbetsgrupp? (kryssa i en eller flera rutor) *

Kommunikation och tillgänglighet

Mobila funktioner

Hälsofrämjande och förebyggande verksamheter

Läkemedel

Vårdkedjor

Kvalitetsregister

Bättre liv för sjuka äldre

God vård i livets slutskede

God vård vid demenssjukdom

God läkemedelsbehandling för äldre

Sammanhållen vård och omsorg

Preventivt arbetssätt för äldre

55

2

Bilaga 1. Enkätfrågor: Arbetsgrupper för äldrefrågor i NOSAM Hej! FoU i Väst/GR har i uppdrag att utvärdera försöksverksamheten "In- och utskrivningsklar patient- vårdkedjan för de mest sjuka äldre" (INUT). Som en del av utvärderingen ber vi dig besvara den här enkäten så snart som möjligt. Helst inom en vecka. Vi vill veta vad du tycker som representant för en grupp/organisation. Svaren är anonyma. Resultatet från undersökningen kommer att presenteras i en rapport vid årsskiftet som kommer att finnas på hemsidan för FoU i Väst.

1a. Var arbetar du ? *

Kommunal hemsjukvård

Kommunal Vård och omsorg

Primärvård

1b. Annan organisation, var?

2.Vad tycker du spontant om projektet INUT (skriv) *

3a. Syftet med INUT projektet är : " Att skapa en trygg, säker och jämlik vårdkedja där de mest sjuka äldre omhändertas vid rätt tid, på rätt vårdnivå och att de samlade resurserna används på ett för samhället effektivt sätt" Uppfattar du syftet med projektet som viktigt? *

Ja absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

3b. Kommentar (ej obligatorisk)

4a. Upplever du att du fick tillräcklig information om projektet innan det startade? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

4b Kommentar (ej obligatorisk)

5a. Upplever du att arbetsgruppen har kunnat påverka arbetet med äldrefrågor inom ramen för INUT projektet? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

5b. Kommentar (ej obligatorisk)

6. Vilka frågor rörande projektet har ni arbetat med i er arbetsgrupp? (kryssa i en eller flera rutor) *

Kommunikation och tillgänglighet

Mobila funktioner

Hälsofrämjande och förebyggande verksamheter

Läkemedel

Vårdkedjor

Kvalitetsregister

Bättre liv för sjuka äldre

God vård i livets slutskede

God vård vid demenssjukdom

God läkemedelsbehandling för äldre

Sammanhållen vård och omsorg

Preventivt arbetssätt för äldre

3

God läkemedelsbehandling

7a. Upplever du att projektet har bidragit till bättre samverkan mellan primärvård och kommun? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

7b. Kommentar (ej obligatorisk)

8a. Upplever du att projektet har bidragit till bättre samverkan med sjukhusvården? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

8b. Kommentar (ej obligatorisk)

9a. Instämmer du med att projektet bidragit till följande (kryssa i en eller flera rutor ) *

En plattform för samverkan

Bättre förståelse för varandras arbete över organisationsgränserna

Metoder och verktyg som underlättat samverkan

Annat

9b. Om "annat", vad?

10a. Har projektet bidragit till bättre vård för de mest sjuka äldre? *

Ja, absolut

Ja, i hög grad

Ja, i viss mån

10b. Om "ja", på vilket sätt kan projektet sägas ha bidragit till det? (skriv)

11a. Vad anser du behövs för fortsatt samverkan kring de mest sjuka äldre? (kryssa i en eller flera rutor) *

Informera äldre och anhöriga om hur samarbetet är tänkt att fungera mellan organisationerna

Kommunicera goda exempel

Fokusera samverkan i mötet mellan organisationerna

Förtydliga chefernas ansvar för fortsatt samverkan

Att samverkan fortsätter i Nosam och i arbetsgrupperna

Förtydliga kommunikations- och beslutsvägarna mellan Nosam och LGS

Satsa på fortsatt processtöd till Nosam och Temagrupp äldre

Tydlig kommunikation till första linjens chefer och berörd personal om projektets verktyg

11b. Eget förslag:

56

3

God läkemedelsbehandling

7a. Upplever du att projektet har bidragit till bättre samverkan mellan primärvård och kommun? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

7b. Kommentar (ej obligatorisk)

8a. Upplever du att projektet har bidragit till bättre samverkan med sjukhusvården? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

8b. Kommentar (ej obligatorisk)

9a. Instämmer du med att projektet bidragit till följande (kryssa i en eller flera rutor ) *

En plattform för samverkan

Bättre förståelse för varandras arbete över organisationsgränserna

Metoder och verktyg som underlättat samverkan

Annat

9b. Om "annat", vad?

10a. Har projektet bidragit till bättre vård för de mest sjuka äldre? *

Ja, absolut

Ja, i hög grad

Ja, i viss mån

10b. Om "ja", på vilket sätt kan projektet sägas ha bidragit till det? (skriv)

11a. Vad anser du behövs för fortsatt samverkan kring de mest sjuka äldre? (kryssa i en eller flera rutor) *

Informera äldre och anhöriga om hur samarbetet är tänkt att fungera mellan organisationerna

Kommunicera goda exempel

Fokusera samverkan i mötet mellan organisationerna

Förtydliga chefernas ansvar för fortsatt samverkan

Att samverkan fortsätter i Nosam och i arbetsgrupperna

Förtydliga kommunikations- och beslutsvägarna mellan Nosam och LGS

Satsa på fortsatt processtöd till Nosam och Temagrupp äldre

Tydlig kommunikation till första linjens chefer och berörd personal om projektets verktyg

11b. Eget förslag:

57

4

Bilaga 2. Enkät till hemsjukvårdens chefer

Hej!

FoU i Väst/GR har i uppdrag att utvärdera försöksverksamheten "In- och utskrivningsklar patient- vårdkedjan för de mest sjuka äldre" (INUT). Som en del av utvärderingen ber vi dig besvara den här enkäten så snart som möjligt. Helst inom en vecka. Vi efterfrågar dina åsikter som chef för hemsjukvården. Svaren är anonyma och kommer att beskrivas på gruppnivå. Resultatet från undersökningen kommer att presenteras vid årsskiftet, i en rapport på GR:s hemsid

1. Var arbetar du? *

I Göteborg

I en kranskommun till Göteborg

2.Vad tycker du spontant om projektet INUT (skriv) *

3a. Syftet med INUT projektet är: " Att skapa en trygg, säker och jämlik vårdkedja där de mest sjuka äldre omhändertas vid rätt tid, på rätt vårdnivå och att de samlade resurserna används på ett för samhället effektivt sätt" Uppfattar du syftet med projektet som viktigt? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

3b. Kommentar

4a. Upplever du att du fick tillräcklig information om projektet innan det startade? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

4b.Kommentar

5a. Upplever du att du har kunnat påverka arbetet med äldrefrågor inom ramen för INUT projektet? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

5b. Kommentar

6a. Upplever du att projektet har bidragit till bättre samverkan mellan primärvård och kommun? *

Ja absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

6b. Kommentar

7a. Upplever du att projektet har bidragit till bättre samverkan med sjukhusvården? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

58

4

Bilaga 2. Enkät till hemsjukvårdens chefer

Hej!

FoU i Väst/GR har i uppdrag att utvärdera försöksverksamheten "In- och utskrivningsklar patient- vårdkedjan för de mest sjuka äldre" (INUT). Som en del av utvärderingen ber vi dig besvara den här enkäten så snart som möjligt. Helst inom en vecka. Vi efterfrågar dina åsikter som chef för hemsjukvården. Svaren är anonyma och kommer att beskrivas på gruppnivå. Resultatet från undersökningen kommer att presenteras vid årsskiftet, i en rapport på GR:s hemsid

1. Var arbetar du? *

I Göteborg

I en kranskommun till Göteborg

2.Vad tycker du spontant om projektet INUT (skriv) *

3a. Syftet med INUT projektet är: " Att skapa en trygg, säker och jämlik vårdkedja där de mest sjuka äldre omhändertas vid rätt tid, på rätt vårdnivå och att de samlade resurserna används på ett för samhället effektivt sätt" Uppfattar du syftet med projektet som viktigt? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

3b. Kommentar

4a. Upplever du att du fick tillräcklig information om projektet innan det startade? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

4b.Kommentar

5a. Upplever du att du har kunnat påverka arbetet med äldrefrågor inom ramen för INUT projektet? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

5b. Kommentar

6a. Upplever du att projektet har bidragit till bättre samverkan mellan primärvård och kommun? *

Ja absolut

I hög grad

I viss mån

Nej, inte alls

6b. Kommentar

7a. Upplever du att projektet har bidragit till bättre samverkan med sjukhusvården? *

Ja, absolut

I hög grad

I viss mån

5

Nej, inte alls

7b. Kommentar

8. Instämmer du med att projektet bidragit till följande (kryssa i en eller flera rutor) *

En plattform för samverkan

Bättre förståelse för varandras arbete över organisationsgränserna

Metoder och verktyg som underlättat samverkan

Annat, vad?

9a. Har projektet bidragit till bättre vård för de mest sjuka äldre? *

Ja, absolut

Ja, i hög grad

Ja, i viss mån

Nej, inte alls

9b. Om " ja", på vilket sätt kan projektet sägas ha bidragit till det ? (skriv)

10a. Vad anser du behövs för fortsatt samverkan kring de mest sjuka äldre? (kryssa i en eller flera rutor ) *

Informera äldre och anhöriga om hur samarbetet är tänkt att fungera mellan organisationerna

Kommunicera goda exempel

Fokusera samverkan i mötet mellan organisationerna

Förtydliga chefernas ansvar för fortsatt samverkan

Att samverkan fortsätter i Nosam och i arbetsgrupperna

Förtydliga kommunikations- och beslutsvägarna mellan Nosam och LGS

Satsa på fortsatt processtöd till Nosam och Temagrupp äldre

Tydlig kommunikation till första linjens chefer och berörd personal om samverkansmodellen och projektets verktyg

10b. Eget förslag

Här tar enkäten slut.

59

6

Bilaga 3. Enkät till chefer för biståndshandläggare

Hej!

FoU i Väst/GR har i uppdrag att utvärdera försöksverksamheten "In- och utskrivningsklar patient- vårdkedjan för de mest sjuka äldre" (INUT). Som en del av utvärderingen ber vi dig besvara den här enkäten så snart som möjligt. Helst inom en vecka. Vi efterfrågar dina åsikter som chef för biståndsenheten. Svaren är anonyma och kommer att beskrivas på gruppnivå. Resultatet från undersökningen kommer att presenteras i en rapport vid årsskiftet som kommer att finnas på GR:s hemsida.

1a. Känner du till INUT-projektet?

Ja

Nej

Tveksamt

1b. Om "ja" på ovanstående, hur har du fått information om projektet (skriv)

2a. Upplever du att projektet har lett till bättre samverkan mellan olika vårdgivare? (kryssa i en ruta)

Ja

Nej

2b. Om "ja" på ovanstående, på vilket sätt? (skriv)

Här tar enkäten slut.

60

7

Bilaga 4. Enkät till deltagare i utbildningar

Hej!

Hoppas du vill besvara ett par frågor som har med utbildningen att göra. Frågorna ställs till dig som medverkar i en utbildning som finansierats av projekt In- och utskrivningsklar patient. Svaren redovisas till projektet och LGS (Ledningsgruppen för Samverkan).

1. Tror du att utbildningen du deltar i kan bidra till bättre samverkan mellan olika vårdgivare? (kryss i en ruta)

Ja ( ) Nej ( ) Tveksamt ( )

2. Om ”ja” på ovanstående, på vilket sätt? (skriv)

3. Var arbetar du?

Kommunal hemsjukvård ( ) Primärvård ( ) Sjukhusvård ( ) Annan organisation, vilken?______________________________________

Tack för hjälpen!

Lisbeth Lindahl och Hanna MacInnes

618

Bilaga 5. Intervjufrågor

Intervjufrågor till omsorgskoordinatorer och bedömningsbilen

Intervjufrågor till äldre-sjuksköterskor i primärvård

• Din roll? Hur länge haft den?

• Hur hänger arbetet ihop med INUT?

• Känner du till projekt In- och utskrivningsklar

patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre?

o Om ja – har du några tankar om det projektet?

• Berätta vad du gör i din roll? Hur ser en vanlig

dag ut?

• På vilket sätt gagnar det de mest sjuka äldre?

• Gagnar det även samarbetet mellan

organisationer? Hur då?

• Vad är viktigt att ha kvar i framtiden av det du

gör? Motivera!

• Om du fick önska – vad anser du behöver

förbättras för de mest sjuka äldre?

• Din roll? Hur länge haft den?

• Berätta vad du gör inom ramen för din roll? Vad

skiljer sig från det vanliga ssk-arbetet?

• Hur tycker du samverkan fungerar med

sjukhuset/sjukhusen i samband med in- och

utskrivning av äldre patienter?

• Hur tycker du samverkan fungerar med

kommunen kring de mest sjuka äldre?

• Vem kvitterar information som kommer via

KLARA SVPL hos er?

• Känner du till projekt In- och utskrivningsklar

patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre?

o Om ja – vad känner du till?

o Vad tycker du spontant om projektet?

o På vilket sätt gagnar projektet de mest sjuka

äldre?

o Gagnar det även samarbetet mellan

organisationer? Hur?

• Om du fick önska – vad anser du behöver

förbättras för de mest sjuka?

Intervjufrågor till projektledare

• Om ni blickar bakåt och tittar på hösten, hur har det varit?

• Hur har det gått att fullfölja det ni hade tänkt er? (utbildningar, aktiviteter, andra satsningar)

• Era roller under hösten?

• Era aktiviteter under hösten – vad känner ni er mest nöjda med?

• Något ni skulle ha kunnat strunta i?

• Har projektet fortsatt vara närvarande på NOSAM-nivå?

• Era uppföljningar - ser ni tecken på förbättrad samverkan mellan organisationerna?

• Lärdomar under hösten?

• Farhågor från i våras – att det faller om NOSAM inte får processtöd… infriats?

• Hur ser förutsättningarna ut för att samverkansprocesser ska fortsätta utvecklas och implementeras

när projektet är avslutat?

• Om ni fick önska helt fritt bortom projektet – vad anser ni behöver förbättras för de mest sjuka äldre?

629

Bilaga 6. Förbättringsförslag – de mest sjuka äldre

Deltagare i utvärderingen fick föreslå vad de tyckte behövdes för att förbättra vården för de mest sjuka äldre. Omsorgskoordinatorerna, bedömningsbilens sköterska, äldre-sjuksköterskorna och projektledarna fick besvara denna fråga.

Omsorgskoordinatorerna önskade:

• observationsplatser på akuten

• bättre kommunikation i vårdkedjan så att äldre slipper berätta samma sak flera gånger

• snabbare vårdbegäran från kommunen

• bättre kommunikation mellan biståndshandläggare och hemtjänsten

• ett akutteam i kommunen

• tidiga insatser för att förebygga att äldre behövde åka till sjukhus

• bättre rehabilitering av äldre

Bedömningsbilens sköterska önskade:

• bättre läkarvård i primärvården

• att hemsjukvården fick egna läkare

Äldre-sjuksköterskorna i primärvården önskade:

• bättre information från sjukhuset

• en begränsad användning av OFVI

• mer likvärdig vård inom primärvården

• servicelägenheter eller liknande för ensamma äldre med varierande behov av vård

• akut hemtjänst

• korttidsplatser

• fler undersköterskor inom hemtjänsten (högre status, utbildning)

• bättre kontinuitet i hemtjänsten

• bättre mat till de äldre

Projektledarna önskade att de äldre fick:

• en fast vårdkontakt och läkarkontakt i primärvården

• bättre kontinuitet i hemtjänsten

63

64

Hur kan fem kommuner, drygt 70 vårdcentraler och norra Europas största sjuk-hus (Sahlgrenska Universitetssjukhuset) samverka på ett bättre sätt kring de

mest sjuka äldre? Om detta handlade projektet In- och utskrivningsklar patient – vårdkedjan för de mest sjuka äldre. Den här tredje och sista utvärderingsrapporten visar att projektet upplevdes ha bidragit till att skapa en plattform för samverkan. Denna plattform bestod av strukturer för långsiktig samverkan i de ordinarie verk-samheterna samt gemensamma verktyg för bedömning och kommunikation vid in- och utskrivning av äldre personer i samband med sjukhusvistelse.

Projektet hade även främjat samverkansrelationer genom utbildningar, gemen-sam ”julfika” på sjukhusen, samverkanskonferenser med mera. Samverkan handlade främst om förbättrad koordination inom ramen för det befintliga vård-systemet, exempelvis genom stöd till omsorgskoordinatorer på akutmottagningar och en ambulerande verksamhet för hembesök i akuta ärenden.

Utvärderingsrapporten avslutas med rekommendationer för fortsatt samverkan runt målgruppen. De handlar bland annat om att följa upp samverkansarbetet på det lokala planet samt att nå ut med information till äldre och anhöriga om hur samverkan är tänkt att fungera

Lisbeth Lindahl är filosofie doktor i psykologi och legitimerad psykolog.

Hanna Mac Innes är utbildad socionom med magisterexamen i gerontologi.

FORSKNING OCH UTVECKLING INOM VÄLFÄRDSOMRÅDETBesök Gårdavägen 2 • Post Box 5073, 402 22 Göteborg • Tel 031–335 50 00

Fax 031–335 51 17 • e-post fou@grkom.se • www.grkom.se/fouivast