EMPIEMA VESICULAR, REVISIÓN (Traducción)Autor: Ritmo Benjamin, MD, Director de Cirugía, Centro de Queens Hospital

Coautor (s): Morel Bruce, MD, FACS, Profesor Clínico Asistente del Departamento de Cirugía, el Monte Sinai School of Medicine; Chokhavatia Sita, MD, MBBS, Director de Becas Asociado, Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna, División de Gastroenterología, Sinai School of Medicine,Colaborador de la Información y Divulgación

IntroducciónLa colecistitis aguda en la presencia de bacterias que contienen bilis puede progresar a una infección supurativa en el que la vesícula se llena de material purulento, una condición denominada empiema de la vesícula biliar. (La causa subyacente de la colecistitis implica la obstrucción del conducto cístico, lo que provoca la acumulación de líquido infectado.) Antibióticos sistémicos y urgente de drenaje o resección están obligados a reducir la incidencia de complicaciones y evitar o tratar la sepsis asociada.

Fisiopatología En la vesícula biliar contaminados con bacterias, el estancamiento y la marcada inflamación asociada con colecistitis aguda se llena de la luz la vesícula biliar con material exudativo comprenden principalmente de pus franca. Este proceso puede estar asociado con colecistitis litiásica, colecistitis alitiásica, o carcinoma de la vesícula biliar. Izquierda sobreviene sin tratamiento, la sepsis generalizada, con una progresión en la vesícula biliar a la gangrena irregular, microperforado, macroperforation, o, más raramente, la fístula colecistoduodenal. Los pacientes con mayor riesgo de colecistitis incluyen aquellas con diabetes, inmunosupresión, obesidad, o hemoglobinopatías.

Frecuencia Internacional La verdadera incidencia de empiema de la

vesícula biliar asociada con colecistitis aguda es difícil de evaluar, aunque los resultados de la serie limitada indicar un rango de 5-15%.

Mortalidad / Morbilidad La tasa de los procedimientos decolecistectomía laparoscópica convertida a un procedimiento abierto es significativamente mayor en pacientes con empiema de la vesícula biliar. La tasa de complicaciones postoperatorias (con independencia de criterio) para empiema de la vesícula biliar es de 10-20% e incluye la infección de la herida, hemorragia, absceso subhepático, muñón cístico lesiones de fugas, de la vía biliar, y las complicaciones sistémicas, como insuficiencia renal aguda y /o respiratorias insuficiencia asociada a sepsis. La progresión a la muerte es poco común en los individuos sanos, pero puede ocurrir en pacientes de edad avanzada, en pacientes con inmunidad comprometida, o en individuos con condiciones de comorbilidad significativa.

RazaLos indios americanos y los indios de América Central tienen un mayor riesgo de colelitiasis / colecistitis, al igual que los pacientes con hemoglobinopatías como la anemia de células falciformes (más probablemente en los negros).

Cuadro ClínicoEl cuadro clínico de un paciente con empiema de la vesícula biliar es similar a la de un paciente con colecistitis aguda (de

donde deriva el empiema). A medida que la enfermedad progresa, el dolor severo y la fiebre asociados alta, escalofríos y rigor, incluso se puede informar. Los pacientes con diabetes o inmunosupresión pueden presentar algunos signos y síntomas.

Sígnos y síntomas• Los pacientes con un empiema temprano de la vesícula biliar a menudo se presentan de manera diferente que cualquier paciente con colecistitis aguda, con síntomas que incluyen fiebre (temperatura> 101 ° F), presión arterial estable, y taquicardia leve. • Sin embargo, si la perforación localizada o libres se ha producido y / o el paciente tiene la sepsis generalizada, fiebre (temperatura, 103 ° F), escalofríos y rigidez / o, y la confusión se observa en asociación con hipotensión y taquicardia grave. • Al principio, los resultados de un examen abdominal son similares a las de los pacientes con colecistitis aguda, con dolor leve a moderado en el abdomen superior derecho y un signo de Murphy positivo (es decir, la detención de la inspiración como la vesícula biliar desciende a tocar una mano, comercializado previamente, profunda en el abdomen medio derecho). • A medida que progresa la enfermedad, empiema de la vesícula biliar puede estar asociada con una vesícula biliar palpable distendido que es marcadamente de licitación, incluso en la palpación superficial.

Causas

Los microorganismos más frecuentemente aislados son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis y anaerobios, incluyendo especies de Bacteroides y Clostridium. Sobreviene la inflamación supurativa, llenando de la vesícula biliar con los desechos purulentos. La perforación localizada o libre se produce si el drenaje o resección no se realiza en este momento. sepsis generalizada con frecuencia

acompaña a esta progresión. Un patrón similar se observa con poca frecuencia en asociación con colecistitis aguda alitiásica. En raras ocasiones, la obstrucción de la vía biliar, puede dar lugar a formación de pus dentro del árbol biliar extrahepática, que se puede descomprimir en la vesícula biliar. Esto distiende e infecta a ese órgano, con el consiguiente empiema.

Estudio de laboratorio

• Las pruebas de laboratorio para el empiema presume de la vesícula biliar incluyen citometría hemática con diferencial, pruebas de funcionamiento hepático, el tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa).• Leucocitosis aumentanda a niveles superiores a 15,000 / dl (con una desviación a la izquierda en el diferencial) a pesar del tratamiento antibiótico adecuado es característica de empiema de la vesícula biliar. Sin embargo, este escenario puede ocurrir en asociación con colecistitis gangrenosa y con varios diagnósticos diferenciales.• Cuando surgen de la colecistitis aguda complicada, los resultados de la química del hígado asociadas a empiema de la vesícula biliar son por lo general dentro de los rangos de referencia, que ayuda a diferenciar esta enfermedad de empiema de la vesícula biliar y / o colangitis secundaria a obstrucción distal del tracto biliar. Una excepción es el empiema de la vesícula biliar en el que la Europa ampliada "pene" comprime la vesícula biliar común o conductos de la bilis hepática (síndrome de Mirizzi), dando lugar a la fosfatasa alcalina ligeramente elevados y los niveles de bilirrubina.

• cultivos de sangre de serie son beneficiosos en pacientes con bacteriemia, los resultados positivos ayudan a la terapia antibiótica directa.

Estudios de imagen

• El ultrasonido de la vesícula biliar se indica en empiema presume de la vesícula biliar. El hallazgo de una vesícula agrandada, distendido y asociadas puntos pericolecístico líquido a un proceso agudo inflamatorio que afecta a la vesícula biliar. Aunque sugestiva, esto no basta para diferenciar la colecistitis aguda no complicada de la complicación con empiema y / o gangrena. Lo más importante es que contraindica la más conservadora y señala la necesidad de una intervención rápida.• Si bien la ecografía es el examen preferido para casos probables de empiema, la afección se descubre frecuentemente en el TAC realizado con los diagnósticos diferenciales en mente.

Procedimientos• La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no se indica si empiema de la vesícula biliar se considera probable, ya que puede retrasar el diagnóstico definitivo y tratamiento quirúrgico.

Hallazgos histológicos

Los hallazgos incluyen una vesícula llena de pus, con o sin cálculos, y una supuración aguda de la pared de la vesícula biliar, con o sin zonas de gangrena y perforación.

Tratamiento La terapia intravenosa de antibióticos es un

complemento a la descompresión de urgencia y / o resección de la vesícula biliar cuando empiema es probable. La elección del antibiótico se basa en la presunción de los organismos involucrados. Temprano en el curso de la enfermedad, los buenos resultados se consiguen con la administración coadyuvante de ampicilina o una cefalosporina de primera o de segunda generación. En casos más avanzados relacionados con la perforación y / o sepsis generalizada, triple terapia con antibióticos, que incluye un aminoglucósido (gentamicina, por lo general), la ampicilina o una cefalosporina y metronidazol (cobertura anaeróbica) se aconseja. La cobertura de los antibióticos es modificado por los resultados del cultivo y la resistencia de las bacterias encontradas en el hospital local.La descompresión urgente es el objetivo del tratamiento para el empiema de la vesícula biliar. En los pacientes que están hemodinámicamente inestables o en individuos en quienes la cirugía está contraindicada debido a la significativa las condiciones comórbidas, el drenaje de la vesícula biliar transhepática bajo la guía radiológica puede servir como un procedimiento contemporizador o final. A pesar de una mejoría rápida y notable en la condición del paciente por lo general se indica, la resolución completa sin mayor complicación séptica (ordenando la intervención de otra forma) es impredecible.

Tratamiento Quirúrgico La descompresión quirúrgica y la resección de la vesícula biliar afectado es el criterio estándar de la terapia. Un cirujano laparoscópica avanzada puede tratar empiema de la vesícula biliar (sin cambios significativos en gangrena o perforación) con un procedimiento laparoscópico. descompresión inicial puede llevarse a cabo bajo la dirección radiográficas inmediatamente antes del procedimiento o

vía de drenaje intraoperatorio, la aguja guiada por laparoscopia, que permite una manipulación más fácil de la vesícula biliar durante la colecistectomía la parte del procedimiento. Los tipos de conversión a abierto y complicaciones en la literatura para el tratamiento laparoscópico de empiema varían ampliamente. Sin embargo, todos ellos son significativamente más altos que las tasas comparativas reportadas en los mismos estudios para el tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda no complicada. colecistectomía subtotal laparoscópica es aceptable sólo si los que se enfrentan pericolecístico la inflamación es tan severa como para evitar la disección segura ya sea a través de un procedimiento laparoscópico o abierto. Es importante destacar que las complicaciones se relacionan con el proceso de la enfermedad avanzada y no con el enfoque. En manos expertas, no se observa incremento en la incidencia de la desventura quirúrgica laparoscópica con empiema de la vesícula biliar. Así, a pesar de la mayor incidencia de la conversión a un procedimiento abierto (40-80%), es bastante razonable para proceder inicialmente con un procedimiento laparoscópico. AntibióticosLos objetivos de la farmacoterapia son reducir la morbilidad y prevenir las complicaciones. La terapia debe ser integral y abarcar todos los patógenos probables en el contexto de este entorno clínico. Base de selección de los antibióticos sobre la sensibilidad de hemocultivo siempre que sea posible. Indicado como adyuvante a la descompresión / resección de la vesícula biliar con empiema.

Seguimiento• Después de la descompresión quirúrgica y la resección de la vesícula biliar con empiema, la terapia con antibióticos por vía intravenosa se mantiene hasta que se resuelve la fiebre y blancas de la sangre vuelve a la normalidad el recuento de células. El alta a domicilio, en la terapia de antibióticos por vía oral, se guía por los resultados de los cultivos de bilis intraoperatoria.• Para los pacientes con complicaciones (por ejemplo, infecciones intra-abdominales, infecciones de la herida, sepsis), el tratamiento y los cuidados de seguimiento son claramente específicos para cada paciente.

Complicaciones• Las principales complicaciones asociadas con empiema de la vesícula biliar son la perforación localizada o libre y / o sepsis generalizada.Posibles complicaciones quirúrgicas son las siguientes:

• Infección Sangrado. Absceso subhepático. Quística fuga del muñón. Lesión del conducto biliar común.

Pronóstico• Pacientes tratados temprano, por lo demás sanos tienen una recuperación completa y el retorno a la actividad normal.• En pacientes de edad avanzada, en los que están inmunocomprometidos, o en aquellos con condiciones de comorbilidad significativa (incluidos los pacientes con diabetes mellitus avanzada, en quienes la enfermedad es más frecuente), el desarrollo de empiema de la vesícula biliar y la sepsis resultantes constituyen una hecho grave que amenaza la vida.