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7/21/2019 Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica
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Nombre del Servicio: Cdigo: MEER-SCAN-GS-002
Descripcin del Servicio:
Institucin:
Tipo:
Cargodel responsable:
Propsito:
Entradas:
Salidas:
Marco legal del Servicio:
Usuario del Servicio: Categora:
Etapas (procesos relacionados
del servicio):
Indicadores del Servicio:
Fecha de entrada en vigor: Fecha de fin:
Estado del Servicio:
Fecha de ltima actualizacin:Modificado
por:
* Presentar formulario de solicitud y documentacin habilitante
* Cancelar el valor correspondiente.
Instituciones que utilizan
fuentes de radiacin ionizante
(equipos de rayos X y/o
fuentes radiactivas)
*Competencia de la Institucin.
*Regulacin.
Servicio Pblico
29/05/2013 Dra. Nancy Mantilla
Asegurar que las instituciones que utilizan equipos o fuentes de radiaciones ionizantes cuentan con
todos los requisitos de seguridad radiolgica para su operacin segura. Por ejemplo: equipos que
funcionen bien, personal idneo, elementos de proteccin, blindajes de puertas y paredes,
detectores de radiacin, elementos para atencin a emergencias radiolgicas, planes de
operacin, vigilancia radiolgica, etc.
1. Formulario de solicitud de licencia institucional en el campo que se requiera (Rayos-X, fuentes
abiertas, fuentes selladas).
2. Copia del RUC.
3. Documentacin que certifique que se ha dado cumplimiento a todas las disposiciones de
seguridad radiolgica emitidas en el Informe de Inspeccin respectivo.
4. En caso de renovacin presentar licencia original anterior.
5. Cancelacin del valor del trmite. Manual de operacin normal y en caso de emergencias
radiolgicas aprobado por la SCAN (si procede).
Licencia Institucional de Seguridad Radiolgica (Licencia de Operacin)
Ley de la Comisin Ecuatoriana de Energa Atmica. Reglamento de Seguridad Radiolgica y
Decreto de fusin de la CEEA al MEER
Nmero de licencias institucionales emitidas
25/03/2008
Operacin
Subsecretaria de Control y Aplicaciones Nucleares
FICHA DEL SERVICIO
Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica
La Licencia Institucional de Seguridad Radiolgica (Licencia de Operacin) es el nico documento
que autoriza a una institucin a poseer, operar y prestar servicios con fuentes de radiacin
ionizante (equipos de rayos X y/o fuentes radiactivas)
Ministerio de Electricidad y Energa Renovable
7/21/2019 Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica
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Importante:1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.
Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
1.- DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razn Social (como indica en el RUC):
Representante Legal: Profesin:
Tipo: Estatal ( ) Privada ( )
Direccin: RUC:
Provincia: Ciudad: Telfono: Extensin:
Fax: e-mail:
2.- INFORMACIN DEL DEPARTAMENTO:
Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Telfono: Extensin: Fax:
Direccin (si es diferente a la ya indicada anteriormente):
Horario de trabajo:
2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:
Apellidos y Nombres Completos Cdula deidentidad opasaporte
Licencia Personal Dosimetra PersonalNmero Caducidad Tipo Proveedor
NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario
SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA RAYOS X EN LA INDUSTRIA E INVESTIGACIN
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN
DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA
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3.- PROTECCIN RADIOLGICA
ELEMENTOS DE PROTECCIN SI NO NMERO ESTADO
AVISOS DE PRECAUCIN: (Letreros)
CONOS DE SEGURIDAD Y CABLES
DISPOSICIN FSICA ADECUADA
4.- CAMPOS DE APLICACIN DE LOS EQUIPOS DE RAYOS X.
Industria:
Seguridad:
Investigacin y Enseanza:
Prcticas:
Radiografa industrial:
Control de Calidad:
Control de valijas:
Docencia:
Otros (especificar):
5.- CARACTERISTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS:5.1.- Equipos asociados: (Ej. Rx. Radiografa industrial, control de calidad, seguridad, investigacin, etc.)
N de equipo TIPO MARCA MODELO N DE SERIEAO de
fabricacin
1
2
3
5.2.- Tubos de rayos X
Correspondea N equipo
TIPO MARCA MODELO N DE SERIEAO de
fabricacin
1
2
3
5.3.- Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes
Nombre de la empresa Direccin Pas e-mailPersona de
contacto
5.4.- Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad
Nombre de la empresaServicio prestado (instalacin,
mantenimiento / control decalidad)
PeriodicidadContrato
vigente hastaPersona de
contacto
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6.- RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLGICA CON LICENCIA PERSONAL:
Designacin de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiolgica de la instalacin, o dela prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante.
Apellidos y Nombres:
C.I. o pasaporte: Profesin
No. Licencia : Fecha de caducidad:
Domicilio particular Direccin:
Ciudad: Provincia:
Telfono Fax:
Correo electrnico:
7.- MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidasadoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:
7.1 Durante la operacin normal:
7.2 En casos de emergencias radiolgicas
8.- EQUIPOS DE DETECCIN DE RADIACIONES:
Tipo Marca Modelo. de
Serie
Tipo deRadiacinDetectada
Unidad deMedida
Fecha de laltimaCalibracin
Institucinque calibra
9. VIGILANCIA RADIOLGICA9.1. Dosimetra personal
LECTURA INDIRECTA:Tipo:______________ Institucin que realiza el servicio:__________________________________No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: _______________________________
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Lugar de almacenamiento de los dosmetros:__________________________________________________
LECTURA DIRECTA:Tipo: Lapicera: __________ Cantidad: _________________ Escala: ____________________
Dosmetro electrnico: __________ Cantidad: _____ __________________________
Fecha de Calibracin: ________________ Escala: __________________________________
Otros (especificar): ___________________________________________________________
10. DIAGRAME LAS REAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X CON SUS ZONASCOLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIN O PLANO DE LA INSTALACIN)
DECLARACIN:El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legaldel solicitante indicado en el prrafo No. 1, declaraque los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos ycorrectos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todocambio que se producto respecto de los mismos.Recuerde que:
1. Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.2. La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentacin y leyes
vigentes.Representante Legal Profesional Responsable
Apellidos: Apellidos:
Nombres: Nombres:
Cdula (Pasaporte): Cdula (Pasaporte):
Profesin: Profesin:
Telfono: Fax:: Telfono: Fax::
e-mail: e-mail:
Firma: Firma:
7/21/2019 Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica
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Lugar y fecha de presentacin: ______________________________________________
Firma del Responsable de recepcin:
_______________________________________
Fecha de recepcin:
______________________________
Indicaciones Generales:1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la informacin que se seala en
cada tem.2. Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea de trabajo. (Radiaciones
Ionizantes).3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales.4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
Consideraciones importantes:1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe
presentar una solicitud independiente.2.
Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sancionesen base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros a que hubiere lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando:a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin Radiolgica y las
disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspeccin, de acuerdo alos plazos sealados.
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente surespectiva licencia personal vigente.
c. Presente la copia de la Autorizacin del Oficial de seguridad radiolgica.d. Presentar copia del RUC.e. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin (fuentes radiactivas).f. Manual de operacin normal y en caso de emergencias radiolgicas aprobado por la SCAN.
g.
En caso de renovacin, se entregue licencia original anterior.h. Solvente todas aquellas observaciones hechas por la SCAN.
4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago del costorespectivo de la Licencia.
5. Quien ejerza la representacin legal es el responsable ante la ley por los trmites, funcionamiento,personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems es responsable dellicenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus empleados.
Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NOSUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.
Informacin adicional, favor dirigirse a:SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito: Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000e-mail: scan.uio@meer. gob.ec
Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753e-mail: scan.gye@meer. gob.ec
Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171e-mail: scan.cue@meer. gob.ec
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SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES---
SCANDIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA
Importante:1. ---Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2. ---nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.
3. ---Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.
Licencia No. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
1.---DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razn Social (Como indica en el RUC):
Representante Legal: Cargo:
Tipo: Estatal ( ) Privada ( )
Direccin: RUC:
Provincia: Ciudad: Telfono:
Fax: e---mail:
2.---INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:
Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Telfono: Extensin: Fax:
Direccin (si es diferente a la ya indicada anteriormente):
Horario de trabajo:
2.1.---PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:
Cdula de
identidad o
pasaporte
Apellidos y Nombres
Completos
Licencia Personal Dosimetra Personal
Nmero Caducidad Tipo Proveedor
NOTA.---Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.
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3 .---FUENTES DE RADIACIN:
Tcnicas empleadas en Medicina Nuclear y/o Radioinmunoanlisis ya sea para diagnstico otratamiento:
____________________________________________________________________________
3.1.--- FUENTES RADIACTIVAS ABIERTAS
RadioistopoCompuesto
qumicoEstado Fsico
Actividad
Unitaria
Frecuencia de
adquisicinUsos
3.2.--- DATOS DEL PROVEEDOR (IMPORTADOR) DE LAS FUENTES RADIACTIVAS
Nombre de la Empresa o Razn Social
Representante Legal: Cargo:
Licencia de importador No. Fecha de caducidad:
Direccin: RUC:
Provincia: Ciudad: Telfono:
Fax: e---mail:
4.--- DESCRIPCIN DEL EQUIPAMIENTO DEL REA DE MEDICINA NUCLEAR:
TIPO DEEQUIPAMIENTO
CANTIDAD FABRICANTE MODELO No. SERIEOPERABLE
SI NO
Calibrador de dosis
(Activmetro)
Cmara gamma
Contador de pozo
Captador de tiroides
Otros (especificar)
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5. EQUIPOS DE DETECCION DE RADIACIONES:
Tipo Marca Modelo. de
Serie
Radiacin
Detectada
Unidad de
Medida
Fecha
Ultima
Calibracin
Institucinque calibra
6. VIGILANCIA RADIOLGICA
a. Dosmetros personales:
LECTURA INDIRECTA:
Tipo:______________ Institucin que brinda el servicio:________________________________
No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: __________________________
Lugar de almacenamiento de los dosmetros: _____________________________________________
LECTURA DIRECTA:
Tipo: Disponible:
7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLGICA DE LA INSTALACIN:
Designacin de la persona directamente responsable por la seguridad radiolgica de la instalacin
o de la prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del
solicitante.
Apellidos y Nombres:
C.I. o pasaporte: Profesin
No. Autorizacin de OSR: Fecha de caducidad:
Domicilio particular Direccin:
Ciudad: Provincia:
Telfono Fax:
Correo electrnico: Celular:
8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.--- describa en forma sencilla las principales medidas
adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:
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8.1 Durante la operacin normal:
8.2 En casos de emergencias radiolgicas:
8.3. Descripcin de los materiales y equipos para uso normal y en caso de emergencias:
Descripcin Cantidad Caractersticas
Blindajes
Letreros con leyendas
Herramientas (indicar cules)
Papel absorbente
Jeringas plomadas
Guantes desechables
Conos de seguridad
Cintas de seguridad
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Manipuladores a distancia
(tenazas, pinzas largas)
Materiales para
descontaminacin
Bandejas
Otras (especificar)
9. DISPOSICIN FINAL DE LOS DESECHOS RADIACTIVOS.--- Describa en forma sencilla cmo maneja
los desechos radiactivos generados por su prctica.
10. DIAGRAMA DE LAS REAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS
ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (ANEXAR UN MAPA DE UBICACIN O PLANO DE LA INSTALACIN)
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Profesional Responsable
Apellidos:
Nombres:
Cdula (Pasaporte):
profesin:
Telfono: Fax::
e---mail:
Firma:
DECLARACIN:
El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legal del solicitante indicado en prrafo No. 1, declaraque los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y
correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato
todo cambio que se produzca respecto de los mismos.
Recuerde que:
1. Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.
2. La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentacin yleyes vigentes.
Representante Legal
Apellidos:
Nombres:
Cdula (Pasaporte):
Profesin:
Telfono: Fax::
e---mail:
Firma:
Lugar y fecha de presentacin: ______________________________________________
Firma del Responsable de recepcin: Fecha de recepcin:
7/21/2019 Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica
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Indicaciones Generales:
1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la informacinque se seala en cada tem.
2. Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea
de trabajo. (Radiaciones Ionizantes).
3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos
adicionales.
4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
Consideraciones importantes:1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado por lo que, cada
Departamento debe presentar una solicitud independiente.
2. Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puededar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros
a que hubiere lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando:
a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin
Radiolgica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de
una Inspeccin, de acuerdo a los plazos sealados ---
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente
su respectiva licencia personal vigente.
c. Presente copia de la Autorizacin del Oficial de seguridad radiolgica
d. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin (fuentes radiactivas)
e. Manual de operacin normal y en caso de emergencias radiolgicas aprobado
por la SCAN.f. Presentar copia del RUC.
g. En caso de renovacin e n t r e g a r licencia original anterior.
h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la Autoridad Reguladora.
4. Una vez cumplido los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago del costo
respectivo de la Autorizacin.
5. Quien ejerza la representacin legal es el responsable ante la ley por los trmites,
funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems
e s responsable del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus
empleados.
Informacin adicional, favor dirigirse a:SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito: Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000e-mail: scan.uio@meer. gob.ec
Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753e-mail: scan.gye@meer. gob.ec
Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171e-mail: scan.cue@meer. gob.ec
Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin
NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.
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Importante:1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.
Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
1.- DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razn Social (como indica en el RUC:
Representante Legal: Profesin:
Tipo: Estatal ( ) Privada ( )
Direccin: RUC:
Provincia: Ciudad: Telfono: Extensin:
Fax: e-mail:
2.- INFORMACION DEL DEPARTAMENTO:
Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Telfono: Extensin: Fax:
Direccin (si es diferente a la ya indicada anteriormente):
Horario de trabajo:
2.1.- PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES:
Cdula de
identidad o
pasaporte
Apellidos y Nombres
Completos
Licencia Personal Dosimetra Personal
Nmero Caducidad Tipo Proveedor
NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.
SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN
DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA
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3. CAMPOS DE APLICACION DE LAS FUENTES DE RADIACIN:
Industria:
Medicina:Investigacin y Enseanza:
Prcticas:
Braquiterapia: Perfilaje de Pozos:
Teleterapia: Medidores nucleares:
Irradiador Industrial: Docencia:
Gammagrafa industrial: Investigacin:
Otros (especificar):
4. FUENTES DE RADIACIN
4.1.- FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS
de
FuenteRadioistopo
Formafsica Modelo
de
SerieActividadMxima
Fecha deActividadMxima
Propsito deuso
1
2
3
4
4.2.- CONTENEDOR:
de
fuenteTipo de Bulto Marca modelo No- Serie Proveedor
1
2
3
4
4.2.- DATOS DEL PROVEEDOR O IMPORTADOR DE LAS FUENTES RADIACTIVAS SELLADASS
Nombre de la Empresa o Razn Social
Representante Legal: Cargo:
Licencia de importador No. Fecha de caducidad:
Direccin: RUC:
Provincia: Ciudad: Telfono:
Fax: e-mail:
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5.- EQUIPOS DE DETECCIN DE RADIACIONES:
Tipo Marca Modelo. de
Serie
Tipo deRadiacin
Detectada
Unidadde
Medida
Fechaltima
Calibracin
Institucinque calibra
6. VIGILANCIA RADIOLGICA
6.1. Dosimetra personal
LECTURA INDIRECTA:
Tipo:______________ Institucin que brinda el servicio:________________________________
No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: __________________________
Lugar de almacenamiento: ________________________________________________________
LECTURA DIRECTA:
Tipo: Lapicera: __________ Cantidad: _________________ Escala: _________________
Dosmetro electrnico: __________ Cantidad: _____ ______________________
Fecha de Calibracin: ___________ Escala: ___________________________
Otros (especificar): _______________________________________________
_______________________________________________________________
7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLOGICA DE LA INSTALACIN:
Designacin de la persona directamente responsable por la seguridad radiolgica de la
instalacin, o de la prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la
responsabilidad del Representante Legal.
Apellidos y Nombres:
C.I. o pasaporte: Profesin
No. Autorizacin de OSR: Fecha de caducidad:
Domicilio particular Direccin:
Ciudad: Provincia:
Telfono Fax:
Correo electrnico: Celular:
7/21/2019 Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica
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8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.- describa en forma sencilla las principales medidasadoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:
8.1 Durante la operacin normal:
8.2 En casos de emergencias radiolgicas:
8.3. Descripcin de los materiales y equipos para emergencias:
Descripcin Cantidad Caractersticas
BlindajesLetreros con leyendas
Herramientas
Cronmetro
Contenedor de emergencia
Seales luminosas
Cintas de seguridad
Cono de seguridadManipuladores a distancia(tenazas, pinzas largas)
Otros
9. DISPOSICIN FINAL DE LAS FUENTES SELLADAS EN DESUSO:
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10. DIAGRAME LAS AREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUSZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIN O PLANO DE LAINSTALACIN)
DECLARACION:El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legaldel solicitante indicado en el prrafo No. 1,declara que los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son
verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a
comunicar de inmediato todo cambio que se producto respecto de los mismos.
Recuerde que:1. Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.2. La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la
reglamentacin y leyes vigentes.
Representante Legal Profesional Responsable
Apellidos: Apellidos:
Nombres: Nombres:
Cdula (Pasaporte): Cdula (Pasaporte):
Profesin: Profesin:
Telfono: Fax:: Telfono: Fax::
e-mail: e-mail:
Firma: Firma:
Lugar y fecha de presentacin: ______________________________________________
Firma del Responsable de recepcin:
_______________________________________
Fecha de recepcin:
______________________________
7/21/2019 Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica
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Indicaciones Generales:
1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la informacin que seseala en cada tem.
2. Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea de trabajo.
(Radiaciones Ionizantes)3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos
adicionales.4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
Consideraciones importantes:1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento
debe presentar una solicitud independiente.2. Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puede dar lugar a
sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros a que hubierelugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando:a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin Radiolgica y
las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspeccin,de acuerdo a los plazos sealados.
b. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente surespectiva licencia personal vigente.
c. Presente copia de la Autorizacin del Oficial de seguridad radiolgica.d. Presente copia del RUC.e. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin (fuentes radiactivas).f. Manual de operacin normal y en caso de emergencias radiolgicas aprobado por la
SCAN.g. En caso de renovacin, entregue la licencia original anterior.h. Se solventen todas aquellas observaciones hechas por la SCAN.
4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago delcosto respectivo de la Licencia.
5. Quien ejerza la representacin legal es el responsable ante la ley por los trmites,funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Ademses responsable del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de susempleados.
Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NO
SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.
Informacin adicional, favor dirigirse a:SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito: Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000e-mail: scan.uio@meer. gob.ec
Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753e-mail: scan.gye@meer. gob.ec
Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171e-mail: scan.cue@meer. gob.ec
7/21/2019 Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica
20/28
Importante:1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar trmites para su renovacin.
Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
1.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre o Razn Social (Como indica en el RUC):
Representante Legal: Profesin:
Tipo: Estatal ( ) Privada ( )
Direccin de la empresa: RUC:
Provincia: Ciudad: Telfono:
Fax: Correo electrnico:
2.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTESCdula de
identidad o
pasaporte
Apellidos y Nombres
Completos
Licencia Personal Dosimetra Personal
Nmero Caducidad Tipo Proveedor
NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.3.- ACTIVIDADES SOLICITADAS POR LA EMPRESA
Venta
Asistencia tcnica:
(mantenimiento preventivo - correctivo)
Acti vidadesComplementarias a laAsis tencia Tcnica
Pruebas de aceptacin.
Ensayos mnimos para averiguar lascausas de anomalas importantes en losequipos de Rayos X.
FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA INSTALACIN YMANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE RX
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES -SCAN
DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA
7/21/2019 Emisin de Licencias Institucionales de Seguridad Radiolgica
21/28
4.- CAMPO DE APLICACIN:
Dental
Periapical
PanormicoCefalometra
Veterinario
Mamografa
Densitometra sea
Radiologa generalConvencional
Porttil
Radiologa digital
Radiologa intervencionista (Angiografa)
Tomografa axial computarizada
Arco en C
Aceleradores lineales
Ciclotrn
PET
Medidores Nucleares fijos
Medidores nucleares porttiles
Cmara gamma
Activmetro
Otros (especificar)
5.- CARACTERSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS PARA INSTALACIN Y/O DARMANTENIMIENTO:
N deequipo
TIPO MARCA MODELO N SERIE
1
2
3
4
Fecha de calibracin: Institucin que calibra Fecha prxima calibracin
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6. VIGILANCIA RADIOLGICA
a. Dosmetros personales:
LECTURA INDIRECTA:Tipo:______________ Institucin que brinda el servicio: ___________________________
No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: _______________________
Lugar de almacenamiento de los dosmetros: _______________________________________
LECTURA DIRECTA:
Tipo: ___________________Disponible: _________________________________________________
DECLARACIN:
El/la que suscribe, declara que los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas
adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a
comunicar de inmediato todo cambio que se produzca respecto de los mismos.
Fecha de Presentacin en la SCAN
Da Mes Ao
Nombre y Apellido: _____________________
Firma del Solicitante
Firma del Responsable de recepcin:
_______________________________________
Fecha de recepcin:
______________________________
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REQUISITOS PARA LA OBTENCIN Y/O RENOVACIN DE LA LICENCIA INSTITUCIONALPARA INSTALACIN Y/O MANTENIMIENTO
1. Formulario de solicitud de licencia de mantenimiento, debidamente lleno.
2. Copia del RUC.
3. Copia del Nombramiento del Responsable Legal de la Empresa o Institucin y su aceptacin.
4. Inventario de los equipos que la institucin posee para realizar sus actividades de mantenimiento.5. Copia de la licencia personal de seguridad radiolgica para instalacin y mantenimiento vigente.6. Certificado de capacitacin en mantenimiento de equipos emisores de radiaciones ionizantes7. Record dosimtrico de los ltimos 4 aos de cada persona expuesta a las radiaciones ionizantes.8. Certificado de calibracin vigente de los detectores de radiacin y equipos utilizados para realizar las
diferentes pruebas durante el mantenimiento.
9. Manual de Operacin Normal y en caso de Emergencias Radiolgicas.
10.Manual de procedimientos a utilizarse para la instalacin y/o mantenimiento.
11. Inspeccin de Seguridad Radiolgica.
12.Cumplimiento de las disposiciones y recomendaciones emitidas en el informe de inspeccin de
seguridad radiolgica.
13.En caso de renovacin presentar licencia original anterior.14.Una vez cumplidos los requisitos anteriores se proceder a emitir la orden de pago del costo
respectivo de la Licencia.
Quien ejerza la representacin legal de la Institucin es el responsable ante la ley por los trmites,
funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems es
responsable del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus empleados.
Recuerde que el envo de este formulario a la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NO
SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.
Informacin adicional, favor dirigirse a:SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito: Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000e-mail: scan.uio@meer. gob.ec
Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753e-mail: scan.gye@meer. gob.ec
Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171e-mail: scan.cue@meer. gob.ec
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Importante:1.- Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud.
2.- nicamente se receptar solicitudes con todos los datos y documentacin completa.
3.- Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trmite para su renovacin.
Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): ___________________
1.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombre o Razn Social (Como indica en el RUC):
Representante Legal: Profesin:
Tipo: Estatal ( ) Privada ( )
Direccin: RUC:
Provincia: Ciudad: Telfono:
Fax: e-mail:
2.- INFORMACIN DEL DEPARTAMENTO:
Nombre del Departamento:
Director o responsable:
Fecha de inicio de operacin de la instalacin:
Telfono: Extensin: Fax:
Direccin (si es diferente a la ya indicada anteriormente):
Horario de trabajo:
3.- PERSONAL EXPUESTO A LAS RADIACIONES IONIZANTES
Cdula deidentidad o
pasaporte
Apellidos y Nombres
Completos
Licencia Personal Dosimetra Personal
Nmero Caducidad Tipo Proveedor
NOTA.- Aumentar hojas adicionales con informacin del personal, de ser necesario.
FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE RAYOS X
SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES - SCAN
DIRECCIN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIN RADIOLGICA
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4.- CARACTERSTICAS DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS:
4.1.- Equipos asociados: (Ej. Rx mdico convencional, mdico porttil, mamografa, tomografa, etc.)
N de equipo TIPO MARCA MODELO N DE SERIE AO defabricacin
1
2
3
4
5
4.2.- Tubos de rayos XCorrespondea N equipo
TIPO MARCA MODELO N DE SERIEAO de
fabricacin
1
2
3
4
5
4.3.- Datos del Proveedor o importador de los equipos generadores de radiaciones ionizantes
Nombre de la empresa Direccin Pas e-mailPersona de
contacto
4.4.- Datos del proveedor del servicio de mantenimiento y/o control de calidad
Nombre de la empresa Servicio prestado(instalacin, mantenimiento/ control de calidad)
Periodicidad Contratovigente hasta
Persona decontacto
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5.- RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLGICA CON LICENCIA PERSONAL:
Designacin de la persona directamente responsable por la Seguridad Radiolgica de la instalacin o
de la prctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del
solicitante.
Apellidos y Nombres:
C.I. o pasaporte: Profesin
No. Licencia : Fecha de caducidad:
Domicilio particular Direccin:
Ciudad: Provincia:
Telfono Fax:
Correo electrnico:
6.- MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLGICA.- Describa en forma sencilla las principales medidasadoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos:
6.1 Durante la operacin normal:
6.2 En casos de emergencias radiolgicas (ej.: irradiacin de mujer embarazada, POE supera niveles deinvestigacin, etc.)
6.3.- Descripcin de los materiales para proteccin:Descripcin Cantidad Especificaciones
Mandil plomadoProtector de tiroides
Protector de gnadasFaldilla plomada (mamografa)
Gafas plomadas
Guantes plomadosProteccin para pacientesBiombo plomado:
Otros (especificar):
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7. VIGILANCIA RADIOLGICA
a.
Dosmetros personales:
LECTURA INDIRECTA:
Tipo:______________ Institucin que brinda el servicio:________________________________
No. Autorizacin: __________________ Fecha de caducidad: _____________________________
Lugar de almacenamiento de los dosmetros: _____________________________________________
8.- DIAGRAMA DE LAS REAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LOS EQUIPOS DE RAYOS X INDICANDO LASZONAS COLINDANTES EN DETALLE (puede anexar un mapa de ubicacin o plano de la instalacin).
DECLARACION:El/la que suscribe, en su carcter de Representante Legaldel solicitante indicado en prrafo No. 1, declaraque los datos y la informacin consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y
correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato
todo cambio que se produzca respecto de los mismos.
Recuerde que:
1.
Los inspectores de Seguridad Radiolgica podrn inspeccionar la institucin sin previo aviso.
2.
La SCAN sancionar todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentacin y leyes
vigentes.
Representante Legal Profesional ResponsableApellidos: Apellidos:
Nombres: Nombres:
Cdula (Pasaporte): Cdula (Pasaporte):
Cargo: PROFESION:
Telfono: Fax:: Telfono: Fax::
e-mail: e-mail:
Firma: Firma:
Lugar y fecha de presentacin: ______________________________________________
Firma del Responsable de recepcin:
_______________________________________
Fecha de recepcin:
______________________________
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INDICACIONES GENERALES:
1. Llene la solicitud utilizando un computador o letra legible, anotando toda la informacin que se seala
en cada tem.
2.
Incluya nicamente datos y documentacin que estn relacionados con el rea de trabajo.
(Radiaciones Ionizantes).
3. De ser necesario complete la informacin requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales.
4.
Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten.
Consideraciones importantes:
1.
La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe
presentar una solicitud independiente.
2. Lea detenidamente la declaracin de la Institucin. Suministrar datos falsos puede dar lugar a
sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiolgica y a otros a que hubiere lugar.
3. La Licencia Institucional se otorga cuando:
a. La Institucin cumpla con los requisitos de Seguridad Fsica y Proteccin Radiolgica y las
disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspeccin, de acuerdo
a los plazos sealados.
b.
Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su
respectiva licencia personal vigente.
c.
Presente copia de la licencia vigente del mdico radilogo o mdico especialista
responsable de la interpretacin de resultados y de la seguridad radiolgica de la
instalacin.
d. Presentar copia del RUC
e.
En caso de renovacin presentar licencia original anterior.
f.
Se solventen las observaciones hechas por la Autoridad Reguladora.
4. Quien ejerza la representacin legal de la Institucin es el responsable ante la ley por los trmites,
funcionamiento, personal, accidentes y dems situaciones que se pudieren producir. Adems es
responsable tambin del licenciamiento de su personal, su proteccin y de la idoneidad de sus
empleados.
Recuerde que el envo de este formulario la Autoridad Reguladora es condicin NECESARIA pero NO
SUFICIENTE para dar por iniciado el trmite.
Informacin adicional, favor dirigirse a:SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES
Direccin de Licenciamiento y Proteccin Radiolgica
Quito: Jos Tamayo 10-25 y Lizardo Garca. PBX 3976000
e-mail: scan.uio@meer. gob.ec
Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telfono: 0997299753e-mail: scan.gye@meer. gob.ec
Cuenca: Luis Cordero N 521 y Honorato Vsquez Telfono: 072 835447 FAX 072 826171e-mail: scan.cue@meer. gob.ec