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ÉMILE SALIBA R4 CARDIOLOGIE
Syndrome Coronarien Atypique
Présentation de Cas
Femme de 67 ans Transfert d’un hôpital périphérique pour STEMI
inférieur. Antécédants personnels:
Diabète HTA DLPD Obésité GIST intestinal x 2008 Ménopausée
Pas d’allergies et habitudes de vie saines. Rx : Sunitinib
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Présentation de Cas 3
TELLES GARCIA, Nelson A. et al. Spontaneous coronary artery dissection: a case series and literature review. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives, [S.l.], v. 4, n. 4, sep. 2014. 4
Présentation de cas
Dissection coronarienne spontanée (DCS) de la coronaire droite.
Traitement médical débuté au centre référant suivi d’intervention coronaire percutanée à l’HSCM.
Multiples complications: Dissection de l’aorte ascendante proximale Hématome rétropéritonéal important nécessitant des
transfusions SOP pour réparation aorte ascendante ACR Longue hospitalisation
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Épidémiologie
Cause rare d’infarctus du myocarde (0.1%-0.4%). Classiquement rapportée chez :
Femmes en âge de procréation Patients sans facteurs de risque de MCAS Femmes enceintes
Diagnostic qui est souvent manqué et peu reconnu. <800 cas rapporté dans la littérature. Nécessite imagerie intravasculaire
Yip et al. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5(1):37-48
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Dissection Coronarienne Spontanée
Pathophysiologie Lésion intimale et hématome secondaire Rupture Vasa Vasorum et hémorragie
Yip et al. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5(1):37-48
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9 Vijayaraghavan Et al, Pregnancy-Related Spontaneous Coronary Artery Dissection, Circulation. 2014;130:1915-1920
10 Vijayaraghavan Et al, Pregnancy-Related Spontaneous Coronary Artery Dissection, Circulation. 2014;130:1915-1920
Présentation
Signes et symptômes classiques de syndrome coronarien aigu Angine instable (4%) ou NSTEMI (8-16%) ou STEMI (80%) Dissection 1 vaisseau isolé (80%) > Multiples vaisseaux IVA > Cx > CD Dissection concomittante d’autres artères
Souvent précédées d’éléments déclencheurs : Exercise intense Valsalva significatif Accouchement Hormonothérapie intensive Drogues (Cocaïne ou Amphétamines)
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Diagnostic
Critères diagnostiques angiographiques Trait de dissection Double lumière “Contrast staining”
3 Types Angiographiques: Type I: trait de dissection visible avec 2 lumières Type II: sténose longue (>20 mm) et diffuse (67%) Type III: aspect similaire à une plaque athéromateuse, mais
aspect atypique. Nécessite imagerie intravasculaire pour diagnostiquer. (<5%)
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13 Yip et al. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5(1):37-48
Imageries intravasculaires 14
2 types différents : Tomographie de cohérence optique (OCT) infrarouge Ultrason intravasculaire (IVUS)
IVUS avec histologie virtuelle IVUS avec spectroscopie infrarouge
Avantages : Meilleure définition de l’anatomie de la coronaire. Permettent d’évaluer les 3 couches artérielles Visualisation de la structure de la coronaire et des plaques. Permet d’identifier les fausses lumières et le site de la lésion
intimale.
Étude Prospective
N = 17 patients avec suspicion de disssection.
L’OCT a permis de préciser le diagnostic.
6 = athérosclérose
11 = dissections (3 seulement étaient visualisées à l’angio)
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Alfonso et al. Diagnosis of Spontaneous Coronary Artery Dissection by Optical Coherence Tomography ,JACC Vol. 59, No. 12, 2012
OCT
Prise en Charge 16
Traitement conservateur dans la majorité des cas avec résolution complète < 4 semaines.
Traitement médical ASA à vie Plavix x 1 an ? Bêta Bloqueurs + Nitro Contrôle HTA Pas d’anticoagulation afin de diminuer le risque d’extension Éviter thrombolyse
Revascularisation à individualiser.
Suggested management (revascularization) algorithm for patients with Nonatherosclerotic spontaneous coronary artery dissection (SCAD).
Jacqueline Saw et al. Circ Cardiovasc Interv 2014;7:645-655 17
Causes
Dysplasie fibromusculaire (ad 70%) Tortuosité artérielle Grossesse et multiparité Vasculites (PAN, Takayasu, Artérite temporale …) Hormonothérapie (CO ou HRT) Vasculopathies : Marfan, Ehler Danlos, Loeys Dietz … Vasospasme coronarien Athérosclérose Idiopathique (20-30%)
Saw et al. Spontaneous coronary artery dissection: association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes. Circ Cardiovasc Interv. 2014 Oct;7(5):645-55. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001760. Epub 2014 Oct 7
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Dysplasie Fibromusculaire 19
Affecte surtout les artères rénales et les carotides.
Lien probable avec les hormones.
Fibroplasie & dilatation anévrysmale au niveau des 3 couches artérielles.
72% des DCS
Yip et al. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5(1):37-48
Mackram F. Eleid et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:656-662
Tortuosité Artérielle 20
Définition Artères épicardiques > 2 mm ≥ 3 courbatures 90° à 180° Score de tortuosité Implications 78% des patients avec DCS Augmentation du risque de
récidive (80%) Cause versus manifestation de
la maladie sous jacente?
Grossesse et Dissection Coronarienne Spontanée 21
Incidence SCA 1:16000 25% secondaires à une dissection coronarienne
spontanée.
Temps Antépartum Péripartum Post-partum (<6 semaines, 6 semaines -12 mois, 12-24 mois)
Grossesse et changements hormonaux
Augmentation de la fragilité artérielle due aux changements hormonaux : Altération de la synthèse de collagène et de la structure des fibres
élastiques Augmentation des enzmes protéolytiques Dégénérescence de la média avec nécrose cystique.
État hypercoagulable Infiltration éosinophilique de l’adventice Changement physiologique de la grossesse et
augmentation de la post charge lors de l’accouchement
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Case Report
H 68 ans Sunitinib pour carcinome rénal Non connu pour HTa Poussée hypertensive (Ta 210/120 mm Hg) Dissection aorte ascendante thoracique descendante
jusqu’à l’aorte abdominale.
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Case Report
H 48 ans HTa sous temocapril et amlodipine Carcinome rénal métastatique Interféron (1ère ligne) puis pazopanib et lapatinib
(2ème ligne) Début Sunitinib Décès de dissection aortique type A
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Case Report
F 77 ans traitée avec Sorafenib, Gemcitabine et capecitabine pour carcinome rénal.
Poussée hypertensive (Ta 220/106) Dissection aortique thoracique descendante avec
formation d’un hématome intramural
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Sunitinib
Inhibiteur de la tyrosine kinase avec plusieurs cibles thérapeutiques : Anti – VEGFR Anti – PDGFR
http://img.medscape.com/slide/migrated/editorial/cmecircle/2008/12466/images/slide8.jpg
Inhibition angiogenèse
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Sunitinib
Indications thérapeutiques Carcinome rénal GIST Autres cancers et tumeurs
Effets secondaires Diarrhée, fatigue, et rash cutanés. Hématologiques: anémie, thrombocytopénie et leukopénie. Cardiovasculaires:
HTA (15-35%) OMI (24%) Insuffisance cardiaque (15%) Diminution FEVG (11-16%) Dissection aortique (< 1 %)
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Sunitinib
Mécanismes d’hypertension Altération de l’angiogenèse au niveau de la micro-circulation Dysfonction endothéliale Diminution du taux de NO secondaire à la diminution de la
stimulation par VEGF
Étude VIVA
Sica et al. Angiogenesis Inhibitors and Hypertension: An Emerging Issue JCO March 20, 2006 vol. 24 no. 9 1329-1331
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Risque saignement
Augmentation du temps nécessaire pour la guérison des plaies.
Augmentation de la fragilité vasculaire et diminution de la ré-épithélialisation.
Thrombocytopénie
Augmentation de l’incidence de tout type de saignement.
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Je Y, Schutz FA, Choueiri TK. Risk of bleeding with vascular endothelial growth factor receptor tyrosine-kinase inhibitors sunitinib and sorafenib: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Lancet Oncology 2009; 10(10): 967-974
Messages Clés 30
Toujours suspecter une dissection coronarienne chez : Femme avec SCA Pas ou peu d’athérosclérose État péripartum Histoire de dysplasie fibromusculaire Histoire d’artériopathie Histoire de maladie inflammatoire systémique Stresseurs aigus
Inhibiteurs VEGF: Sunitinib, Bevacizumab, Pazopanib, Axitinib et Sunitinib.