EMERGENZE

IN PEDIATRIA

Il BLS effettuato sui bambini, richiede una

procedura diversa rispetto a quello

adottato sugli adulti, principalmente perché

bisogna considerare le differenze

anatomiche.

PBLS “Pediatric Basic Life “Pediatric Basic Life Support” Support”

è quell’insieme di misure da mettere in è quell’insieme di misure da mettere in atto in caso di emergenze che mettono a atto in caso di emergenze che mettono a rischio la vita di un paziente in età rischio la vita di un paziente in età pediatrica pediatrica

FATTORI CHE INFLUENZANO L’INSTABILITÀ FATTORI CHE INFLUENZANO L’INSTABILITÀ FISIOLOGICA INFANTILEFISIOLOGICA INFANTILE

1) Temperaturacute sottile, controllo ipotalamico poco sviluppato

2) Apporto di liquidi perspiratio > quantità di liquidi / kg corporeo rispetto all’adulto

3) Vie aeree piccole e ristrette resistenza al flusso aereo inversamente

proporzionale alla 4a potenza del raggio

cartilagini laringee e tracheali + morbide facile collasso

4) Gittata cardiaca influenzata soprattutto dalla FC

5) Metabolismo glucidico tendenza allo sviluppo di acetone

FREQUENZA RESPIRATORIAatti resp./minuto

Età Range Soglia d’allarme

1-12 mesi 40-60 <20 >702 anni 25-50 <15 >605 anni 20-35 <10 >507 anni 15-30 <6 >40Adolescente 12-15 <6 >40

Frequenza cardiaca in età pediatrica

60-100 bpmDa 12 a 18 anni

70-120 bpmDa 6 a 12 anni

80-140 bpmDa 3 a 6 anni

90-150 bpmDa 1 a 3 anni

100-160 bpmDa 0 ad 1 anno

Frequenza Età

Flusso sanguigno in età pediatrica

In un bambino è molto ridotto rispetto all’adulto

Un adulto ha circa 5 litri di sangue

Un bambino di 6 mesi dal peso di 6 kg, ha circa 1/2 litro di sangue È quindi molto importante bloccare le emorragie

A B CA B Cdella rianimazionedella rianimazione

AA (Airways) (Airways) Vie aeree Vie aeree

BB (Breathing) (Breathing) Respirazione Respirazione CC (Circulation) (Circulation)CircolazioneCircolazione

Valutazione dello stato di coscienza

• Il pianto del bambino deve essere sempre visto come un elemento positivo, è un ottimo indice di coscienza

• Lo stato soporoso è un brutto segno

• Il bambino non è in grado di rispondere come un adulto (risposte verbali), la sua coscienza viene valutata nella capacità di seguire i movimenti (anche questo ottimo

indice di coscienza)

Pervietà delle vie aeree

Porre due dita sotto il mento ed una mano sulla fronte

Attenzione alla fontanella del neonato

Allineamento del capo con una moderata iperestensione (altrimenti si rischia di comprimere la trachea)

Ispezionare il cavo orale e rimuovere eventuali corpi estranei o liquidi (aspiratore)

A

Respirazione

GAS (guardo, ascolto, sento) per 10 secondi

B

CIRCOLAZIONE

• Valutare se è presente attività cardio-circolatoria palpazione di un vaso palpazione di un vaso

arterioso centrale per circa 10 sec.arterioso centrale per circa 10 sec.

• Rilevare altri segni vitali: movimenti respiratori, o di deglutizione, colorito.

C

CIRCOLAZIONELATTANTELATTANTE

Polso brachialePolso brachiale: abdurre il braccio e ruotare verso l’esterno l’avambraccio del pz.Il polso si apprezza all’interno del braccio (faccia mediale) tra gomito e spalla.

Polso femoralePolso femorale: abdurre le cosce del lattante. Cercare il polso sotto la piega inguinale, al centro del legamento inguinale.

CIRCOLAZIONE

BAMBINOBAMBINO

Polso carotideo:Polso carotideo: individuare con l’indice ed il medio il pomo d’Adamo e far scivolare la dita lentamente verso il soccorritore fino a collocarle nel solco tra la trachea ed il muscolo sternocleidomastoideo.

• Se il polso è Se il polso è presentepresente:: sostenere il respiro con 20 insufflazioni al min rivalutando il polso ogni 30 sec.

• Se il polso è Se il polso è assenteassente:: (e non vi sono altri segni vitali) iniziare compressioni toraciche esterne associandole alle ventilazioni (ratio 5:1).

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria

Incapacità del sistema respiratorio di provvedere

agli scambio di O2 e CO2 tra aria e sangue,

con conseguente scarso apporto di O2 e ridotta

escrezione di CO2 per supplire alle richieste dell’organismo.

Ipossica:

PaO2 < 60 mmHg

FIO2 > 0,6

Ipercapnica:

PaCO2 > 50 mmHg

Insufficienza respiratoria:Insufficienza respiratoria:manifestazioni clinichemanifestazioni cliniche

• Tachipnea

• Retrazioni: eccessivo utilizzo della muscolatura respiratoria

• Alitamento delle pinne nasali

• Grunting: gemito dovuto alla chiusura della glottide a fine

espirazione, per generare P tele-espiratoria positiva

• SaO2

Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria

Distress respiratorio severoDistress respiratorio severo

• Cianosi• Frequenza respiratoria oltre i limiti di allarme per l’età• Assenza di rumori respiratori• Marcato stridore e affanno, rientramenti respiratori, alitamento delle pinne nasali

Distress respiratorio medioDistress respiratorio medio

• Frequenza respiratoria ai limiti di allarme per l’età• Stridore e affanno significativi, rientramenti respiratori

Distress respiratorio moderatoDistress respiratorio moderato

• Frequenza respiratoria aumentata, ma sotto i limiti d’allarme • Stridore e affanno moderato, rientramenti respiratori moderati

Cause di insufficienza respiratoriaCause di insufficienza respiratoria

POLMONEPOLMONE

Ostruzione grosse vie aeree

• Tracheomalacia• Epiglottite / Croup• Aspirazione corpo estraneo

Ostruzione piccole vie aeree

• Asma• Aspirazione• Fibrosi cistica

Danno alveolare diffuso

• Sepsi / Shock• Polmonite / bronchiolite• Edema polmonare• Semiannegamento• Contusione polmonare• Tromboembolia polmonare

Cause di insufficienza respiratoriaCause di insufficienza respiratoria

POMPA RESPIRATORIAPOMPA RESPIRATORIA

Deformità parete toracica

• Cifoscoliosi• Ernia diaframmatica• Respiro paradosso (fratture costali)

Tronco dell’encefalo

• Apnea notturna• Avvelenamento• Trauma• Infezione SNC

Midollo spinale

• Trauma• Poliomielite

Danno neuromuscolare

• Post-chirurgico• Trauma da parto• S. Guillan-Barrè

SIDS:SIDS:Sindrome della morte improvvisa del lattanteSindrome della morte improvvisa del lattante

Morte improvvisa di un lattante, inaspettata per la sua storia

e non spiegata da un successivo esame post-mortem

≠

ALTE: Apparent life –threatening eventALTE: Apparent life –threatening eventApnea patologica se > 15 secondi associata a

bradicardia, cianosi o pallore

SIDS: fattori di rischioSIDS: fattori di rischio

Materni / prenatali:

• Ritardo di crescita fetale• Uso materno droghe / fumoUso materno droghe / fumo• Deficit nutrizionale / Anemia• familiarità per SIDSfamiliarità per SIDS

Neonatali:• Prematurità• Asfissia• Deficit di crescita

Postnatali:

• Maschio• Età (2-4 mesi)• LA• Stress termico• Esposizione al fumoEsposizione al fumo• Posizione prona nel sonnoPosizione prona nel sonno• Superficie del cuscino sofficeSuperficie del cuscino soffice• stato socio –economico famigliastato socio –economico famiglia

Intervallo QTc = corretto Intervallo QTc = corretto per l’aumentata FCper l’aumentata FC

CASO CLINICOCASO CLINICO♂ - 6 mesi♂ - 6 mesi

Giunge in PS per pianto inconsolabile, flessione delle gambe

Ha sempre goduto di buona salute. Alimentazione con LM ed

introduzione della I pappa circa 15 giorni prima

Anamnesi

durata del dolore storia pregressa di coliche alvo alimentazione vomito rigurgito

da 4 ore no

chiuso a gas e feci vomito con tracce

verdastre no

Esame obiettivo

Condizioni generali

Colorito cute Addome

Scadute, disidrato

Pallido Resistenza di

parete in FID sangue e muco a

livello rettale

Ecografia addome

“In sede paraombelicale destra si evidenzia immagine compatibile con invaginazione intestinale (ileale?) di lunghezza attorno a 7 – 8 cm, con ancora presente vascolarizzazione a livello delle pareti delle anse intestinali.”

INVAGINAZIONE INTESTINALE

Penetrazione di un segmento di intestino mesenteriale (invaginato) in quello immediata-mente sottostante (invaginante)

INVAGINAZIONE INTESTINALE

Idiopatica: nei primi 2 anni di vita (sptt 6^ mese) ♂:♀ = 2:1 eziologia dissinergia motilità intestinale (svezzamento/infez. gastroenteriche)

Secondaria ad interventi sull’addome (incoordinata ripresa della

peristalsi?)

INVAGINAZIONE INTESTINALE

≠ forme:

Ileo-cecale Ileo-colica

INVAGINAZIONE INTESTINALE

dolore colico acuto (gambe flesse sull’addome)

vomito alimentare biliare, alvo chiuso

materiale muco/ematico “a gelatina di ribes”

disidratazione – ipotermia - shock

Diagnosi e terapia tempestivi

INVAGINAZIONE INTESTINALE

Diagnosi: Clisma opaco Ecografia

ev. terapeutico (prex idrostatica o pneumatica) se b.no in buone condizioni generali, non segni di peritonite, durata sintomi < 24 h

INVAGINAZIONE INTESTINALE

Terapia chirurgica:

risoluzione con clismaresezione segmento interessato

CASO CLINICOCASO CLINICO♂ - 3 anni♂ - 3 anni

Giunge in PS per pianto dolore ed edema testicolare

Ha sempre goduto di buona salute.

Anamnesi

Mal. pregresse

durata del dolore

alvo alimentazione vomito

NO (parotite, Schoenlein-Henoch)

da 4 ore Aperto a gas e feci Inappetente 1 episodio

alimentare

Esame obiettivo Condizioni

generali

Colorito cute Addome Ob. locale

buone , aspetto sofferente roseo ndp Edema scrotale, colore

cute iperemico/cianotico,

rifl. cremasterico assente

Ecografia testicolare

Emiscroto sinistro aumentato di volume, con ispessimento degli involucri scrotali e presenza di falda liquida.

All’esame ecocolordoppler si evidenzia arresto del ritorno venoso refluo dal testicolo omolaterale.

Gonade vivamente dolente all’apposizione della sonda ecografica.

SCROTO ACUTO

Diagnosi differenziale:

torsione del testicolo

torsione dell’idatide del Morgagni

ernia inguinale incarcerata

epididimite

orchite

edema scotale idiopatico

TORSIONE DEL FUNICOLO

Età puberale: più tipica

Solitamente dopo esercizio fisico

Abnorme mobilità del testicolo per mancato sviluppo dell’apparato di fissazione allo scroto (gubernaculum testis – mesorchio)

TORSIONE DEL FUNICOLO

Blocco deflusso venoso edema

Occlusione arteriosa infarto emorragico

Necrosi in 8 – 24 ore

TORSIONE DEL FUNICOLO

Dolore improvviso, spontaneo e provocato

nausea, vomito

edema dello scroto, colorazione nerastra della cute

testicolo è di consistenza aumentata, in posizione alta dello scroto, il dolore aumenta se lo scroto viene sollevato

(difficile valutazione se durata > 24 ore)

TORSIONE DEL FUNICOLO

Diagnosi:

Ecografia testicolare + color doppler

Terapia:

Esplorazione – detorsione – orchidopessi anche controlaterale

Stenosi ipertrofica piloro

patologia chirurgia + frequente in infanzia incidenza 1:200 – 1:900 sptt ♂ - anglosassoni – figli di madri con SIP

Stenosi ipertrofica piloro

esordio: III sett. – III mese (nel prematuro anche nei primi gg di vita)

vomito da principio saltuario poi dopo ogni pasto

mucoso, alimentare mai biliare

b.no affamato, suzione vorace

grave disidratazione, stipsi, feci verdastre, calo ponderale, oliguria

Stenosi ipertrofica piloro

Ematochimica:

proteine totali

alcalosi metabolica

Na

Cloro

urea

Segni:

“oliva pilorica”

dopo vomito (70-

90%)

onde peristaltiche

in epigasrtrio (sx

dx) a stomaco pieno

Stenosi ipertrofica piloro

Diagnosi:

Ecografia addome

Rx con mdc quadro a "coda di

topo“ o "della doppia

parentesi “

Terapia:

Piloromiotomia extramucosa

Stenosi ipertrofica piloro

Iperplasia ed ipertrofia della parete muscolare

4 mm

14 mm

Stenosi ipertrofica piloro

(Dionigi)