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Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire (EP)(EP)
DéfinitionDéfinition– Occlusion aiguë d’une artère Occlusion aiguë d’une artère
pulmonaire ou d’une ou plusieurs pulmonaire ou d’une ou plusieurs branches des artères pulmonaires branches des artères pulmonaires par un caillot fibrino-cruorique migré par un caillot fibrino-cruorique migré d'une veine thrombosée, (située en d'une veine thrombosée, (située en général au niveau des membres général au niveau des membres inférieurs). inférieurs).
EP : IncidenceEP : Incidence
100 000 / an en France100 000 / an en France 10 000 à 20 000 DC10 000 à 20 000 DC
EP : PhysiopathologieEP : Physiopathologie
Migration d’un thrombus à partir Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)partie)
EP : PhysiopathologieEP : Physiopathologie
Migration d’un thrombus à partir Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)partie)
Remonte vers cavités droites puis Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonairesde là vers les artères pulmonaires
EP : PhysiopathologieEP : Physiopathologie
Migration d’un thrombus à partir Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)partie)
Remonte vers cavités droites puis de Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonaireslà vers les artères pulmonaires
Réduction de l’arbre circulatoire Réduction de l’arbre circulatoire pulmonairepulmonaire– Certaines alvéoles ne sont plus Certaines alvéoles ne sont plus
perfusées : réduction des échanges perfusées : réduction des échanges gazeuxgazeux
EP : PhysiopathologieEP : Physiopathologie
Migration d’un thrombus à partir d’un Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)foyer de TVP (en tout ou en partie)
Remonte vers cavités droites puis de là Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonairesvers les artères pulmonaires
Réduction de l’arbre circulatoire Réduction de l’arbre circulatoire pulmonairepulmonaire– Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : Certaines alvéoles ne sont plus perfusées :
réduction des échanges gazeuxréduction des échanges gazeux– Augmentation des pressions artérielles Augmentation des pressions artérielles
pulmonairespulmonaires
EP : PhysiopathologieEP : Physiopathologie
Migration d’un thrombus à partir d’un foyer Migration d’un thrombus à partir d’un foyer de TVP (en tout ou en partie)de TVP (en tout ou en partie)
Remonte vers cavités droites puis de là vers Remonte vers cavités droites puis de là vers les artères pulmonairesles artères pulmonaires
Réduction de l’arbre circulatoire pulmonaireRéduction de l’arbre circulatoire pulmonaire– Certaines alvéoles ne sont plus perfusées : Certaines alvéoles ne sont plus perfusées :
réduction des échanges gazeuxréduction des échanges gazeux– Augmentation des pressions artérielles Augmentation des pressions artérielles
pulmonairespulmonaires– Evolution possible vers insuffisance cardiaque Evolution possible vers insuffisance cardiaque
droite et collapsus selon importance amputation droite et collapsus selon importance amputation vasculairevasculaire
EP : Facteurs de risqueEP : Facteurs de risqueGénéralitésGénéralités
Ce sont ceux de la TVP (cf cours)Ce sont ceux de la TVP (cf cours) Y penser toujours chez les patients Y penser toujours chez les patients
hospitalisés en milieu médical ou hospitalisés en milieu médical ou chirurgicalchirurgical
La TVP est souvent passée inaperçue La TVP est souvent passée inaperçue et peut le resteret peut le rester
Beaucoup d’EP asymptomatique Beaucoup d’EP asymptomatique compliquent des TVP connues ou non compliquent des TVP connues ou non connues connues
EP : Clinique, signes EP : Clinique, signes fonctionnelsfonctionnels
Dyspnée : polypnée +/- marquée, à Dyspnée : polypnée +/- marquée, à début brutal 80 % casdébut brutal 80 % cas
Douleurs thoraciques 60% cas : +/- Douleurs thoraciques 60% cas : +/- présentes, classiquement en coup de présentes, classiquement en coup de poignard basithoracique. Douleurs poignard basithoracique. Douleurs pleurales : composante mécanique pleurales : composante mécanique fréquente.fréquente.
Toux 50 % casToux 50 % cas AngoisseAngoisse Malaise, syncope : parfoisMalaise, syncope : parfois Hemoptysie : parfois, tardiveHemoptysie : parfois, tardive
EP : Clinique, signes EP : Clinique, signes physiquesphysiques
Fièvre : 66 %Fièvre : 66 % Tachycardie > 90 bpm 90 % casTachycardie > 90 bpm 90 % cas CyanoseCyanose Anomalies auscult pulm : Sd pleuralAnomalies auscult pulm : Sd pleural Signes d’ins card droite (ICD) : Signes d’ins card droite (ICD) :
hépatalgie, turgescence jugulaire, hépatalgie, turgescence jugulaire, reflux hépato jugulairereflux hépato jugulaire
Hypotension (rare)Hypotension (rare) Signes de TVPSignes de TVP
EP Clinique Signes de EP Clinique Signes de gravitégravité
CyanoseCyanose CollapsusCollapsus Syncope inauguraleSyncope inaugurale Signes d’ICDSignes d’ICD
EP : Examens EP : Examens complémentaires complémentaires
contributifscontributifs D dimères : négatifs écartent le D dimères : négatifs écartent le
diagnosticdiagnostic ECG : ECG : intérêt réduit, non spécifique, intérêt réduit, non spécifique,
comparatifcomparatif
– Tachycardie sinusale Tachycardie sinusale – Recherche signes de cœur droitRecherche signes de cœur droit
Troubles repolarisation V1 V2 V3Troubles repolarisation V1 V2 V3 Signes de bloc de branche droitSignes de bloc de branche droit Aspect S1 Q3Aspect S1 Q3 Déviation axiale droiteDéviation axiale droite
EP : Examens EP : Examens complémentaires complémentaires
contributifscontributifs Radio pulmonaire : Radio pulmonaire : signes inconstants, signes inconstants,
non spécifiques, interêt limiténon spécifiques, interêt limité
– Élévation coupoleÉlévation coupole– Epanchement pleuralEpanchement pleural– Clarté parenchymateuseClarté parenchymateuse– Opacités triangulairesOpacités triangulaires
EP : Examens EP : Examens complémentaires complémentaires
contributifscontributifs Gaz du sangGaz du sang
– Hypoxie Hypoxie < 70 mm Hg< 70 mm Hg Si < 50 mm Hg critère de gravitéSi < 50 mm Hg critère de gravité
– Hypocapnie liée à la polypnéeHypocapnie liée à la polypnée < 32 mm Hg< 32 mm Hg
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique Ne peut reposer sur la clinique seuleseule
Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur – Echographie cardiaqueEchographie cardiaque
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur
– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque Recherche dilatation cavités droites, Recherche dilatation cavités droites,
élévation pression artérielle pulmonaireélévation pression artérielle pulmonaire Peut rarement mettre en évidence du Peut rarement mettre en évidence du
thrombus dans les cavités droitesthrombus dans les cavités droites
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur
– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur
– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP
Si négative n’écarte pas le diagnostic d’EPSi négative n’écarte pas le diagnostic d’EP Si positive argumente solidement en faveur Si positive argumente solidement en faveur
d’une EP devant une clinique évocatriced’une EP devant une clinique évocatrice
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur
– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur
– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire
En voie de devenir l’examen de référenceEn voie de devenir l’examen de référence Bonne sensibilité pour les artères pulmonaires Bonne sensibilité pour les artères pulmonaires
proximales et moyennes, moindre pour les proximales et moyennes, moindre pour les embolies distalesembolies distales
Inconvénients : temps apnée, produits de Inconvénients : temps apnée, produits de contrastecontraste
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur
– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire– Scintigraphie pulmonaireScintigraphie pulmonaire
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur
– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire– Scintigraphie pulmonaire ventilation et Scintigraphie pulmonaire ventilation et
perfusionperfusion Sensible : normale exclue le diagnosticSensible : normale exclue le diagnostic Peu spécifique Peu spécifique OnéreuseOnéreuse Disponibilité variableDisponibilité variable PrincipesPrincipes
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur
– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire– Scintigraphie pulmonaire ventilation et Scintigraphie pulmonaire ventilation et
perfusionperfusion– Angiographie pulmonaireAngiographie pulmonaire
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Ne peut reposer sur la clinique seuleNe peut reposer sur la clinique seule Peut s’appuyer sur Peut s’appuyer sur
– Echographie cardiaqueEchographie cardiaque– Recherche de TVPRecherche de TVP– Angioscanner pulmonaireAngioscanner pulmonaire– Scintigraphie pulmonaire ventilation et Scintigraphie pulmonaire ventilation et
perfusionperfusion– Angiographie pulmonaireAngiographie pulmonaire
Examen de référence sensible et spécifiqueExamen de référence sensible et spécifique Invasif, potentiellement, dangereuxInvasif, potentiellement, dangereux PrincipePrincipe
EP : Diagnostic positifEP : Diagnostic positif
Utilisation des examens Utilisation des examens complémentaires se fait de façon complémentaires se fait de façon pour l’instant non standardisée pour l’instant non standardisée selon disponibilité locale et selon disponibilité locale et tableau clinique initialtableau clinique initial
EP : TraitementEP : Traitement
Hospitalisation (parfois en USI)Hospitalisation (parfois en USI) Décubitus, oxygénothérapie (selon Décubitus, oxygénothérapie (selon
nécessité et gaz du sang)nécessité et gaz du sang) TTT classique TTT classique
– Héparinothérapie HNF ou HBPM (Lovenox, Héparinothérapie HNF ou HBPM (Lovenox, Innohep) ou ArixtraInnohep) ou Arixtra
– Relais AVK pour 6 moisRelais AVK pour 6 mois Contention si TVP avéréeContention si TVP avérée
EP : TraitementEP : Traitement
Parfois indication à ttt Parfois indication à ttt thrombolytique (urokinase, thrombolytique (urokinase, streptokinase, rtPA)streptokinase, rtPA)– EP récente graveEP récente grave– EP > 50 % obstruction artérielleEP > 50 % obstruction artérielle– Désobstruction plus rapide mais Désobstruction plus rapide mais
complications hémorragiques plus complications hémorragiques plus fréquentesfréquentes
EP : EvolutionEP : Evolution
Majorité des cas : régression sans séquelles Majorité des cas : régression sans séquelles sous tttsous ttt
Possibilités de séquelles obstructives avec Possibilités de séquelles obstructives avec dyspnée séquellaire dyspnée séquellaire
Rares récidives sous traitement : indication Rares récidives sous traitement : indication possible à l’implantation d’un filtre cave possible à l’implantation d’un filtre cave inférieurinférieur
Répétition d’embolies pulmonaires peut Répétition d’embolies pulmonaires peut aboutir à un tableau d’insuffisance cardiaque aboutir à un tableau d’insuffisance cardiaque droite chronique avec élévation des droite chronique avec élévation des pressions artérielles pulmonaires : Cœur pressions artérielles pulmonaires : Cœur pulmonaire chronique post emboliquepulmonaire chronique post embolique