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EMBARAZO ECTOPICO DIAGNÓSTICO
Embarazo ectópico: Diagnóstico oportunoFundación ESAR 2016
Las mujeres que cursan con un embarazo, consultan cada vez más temprano, lo que hace posible que tengamos que enfrentar embarazos de localización desconocida, un porcentaje de ellas, podrían terminar en una situación grave y potencialmente fatal, como el embarazo ectópico.
Introducción
Embarazo en el que el óvulo fecundado se implanta fuera del útero.
Embarazo ectópico (EE)Definición
Mujer con amenorrea, usualmente menor a 42 días.Prueba de embarazo positiva.Sin visualización de signos de embarazo en ecografía o ultrasonido endovaginal o transvaginal.
Embarazo de localización desconocida (ELD)Definición
Epidemiología
Factores de riesgo:Cirugía tubárica previa.Antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria.Embarazo ectópico previo.Embarazo con DIU in situ.Antecedente de infertilidad.Uso de técnicas de reproducción asistida.
Incidencia EE 1 a 2% (EEUU, no hay datos en LA)
Incidencia EE 0.3% (Oriéntame 2011)
Mortalidad 6% (de las muertes maternas)
Mortalidad 0.5% (por cada 100.000 nacidos vivos)*EEUU-Estados Unidos, LA-Latinoamérica
DiagnósticoEl objetivo es hacer un diagnóstico rápido y evitar mayor complicación
1. Historia clínica (síntomas y examen físico)
2. Ecografía (ideal ecografía trans o endo vaginal)
3. BhCG (medición seriada)
3. BhCG Gonadotropina coriónica humana sub unidad beta
Un valor único de la BhCG limita la interpretación. Es más concluyente el análisis de dos valores tomados con 48 horas de diferencia
Interpretación más confiables cuando se analizan dos valores (curva con 48 horas de diferencia)
Con un valor único de BhCG mayor a 2000mU/ml, debe visualizarse un embarazo intrauterio por ecografía endovaginal, si no se ve, es posible que sea un EE
Curva de BhCG
Dos mediciones separadas por
48 horas
Progresión normal:Aumenta 71% o más
Progresión anormal o en meseta:Aumenta menos del 71% o disminuye menos del 21%
Aborto:Disminuye más del 21%
-++-
DIAGNÓSTICO OPORTUNO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
• Prueba de embarazo positiva y útero vacío, más:• Amenorrea < 42 días Y• Asintomática Y• Consulta TAI
• Prueba de embarazo positiva y útero vacío en ECO TV más:
• Amenorrea > o igual a 42 días o
• Sangrado o dolor o
• Factores de riesgo ectópico - Embarazo ectópico anterior- Cirugía tubarica (ligadura)- Usuaria de DIU actual- Antecedente EPI severa
• Cualquier aspiración uterina en la que no se identi�quen vellosidades
Ofrecer alternativas
Esperar a con�rmar embarazo intrauterino
Control en una semana
Disminución mayor al 21%
Aborto completo
Aumento mayor al 71%
¿Embarazo normal/continuación?
Meseta (Entre -21 y +71%)
Ectópico
Remitir con diagnóstico sospecha
de ectópico
Entregar hoja informativa ectópico y medir primera
β-hCG
Con�rmar con control ecográ�co + βhCG cuando se calcule que el saco será visible
Segunda β-hCG en 48 horas
Aspiración y revisión de tejido: presencia de saco
con vellosidades
TQ TM
Alta
< 2000 > 2000
2ª β-hCG días<600 8
600-800 6801-1300 4
>1300 2
Llamar si no regresa
Control en 15 días con prueba de embarazo
Algoritmo ESAR
El mejor abordaje diagnóstico para el Embarazo Ectópico es la combinación de ecografía transvaginal con la medición seriada de BhCG. Aproximación diagnóstica del 95 al 100%.
El embarazo de localización desconocida ELD puede manejarse con ILE / TAI tanto TQ como TM, cumpliendo el algoritmo para descartar embarazo ectópico.
Conclusiones
Manejo inicial: trasladar a un mayor nivel de atención
Inestabilidad hemodinámica/abdomen agudo
ELD con BhCG mayor a 2000 mU/ml
BhGC inicial menor a 2000 mU/ml y seguimiento en meseta (aumento menor al 71% o disminución menor al 21%)
Ecografía de seguimiento con masa anexial
- Creanga A. Trends in ectopic pregnancy mortality in the US: 1980-2007. Obstet Gynecol 2011;117(4): 837-843.- Dart RG. Predictive value of history and physical examination in patients with suspected ectopic pregnancy. Annals of Emergency 1999;33:3- Morse CB. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: Exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012; 97:101–106-Weckstein LN. Boucher AR. Tucker H. et al. Accurate diagnosis of early ectopic pregnancy.Obstet Gynecol. 1985; 65:393–397.- Steier JA. Human chorionic gonadotropin in maternal plasma after induced abortion, spontaneous abortion, and removed ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1984;64(3):391-4
Bibliografía
En TQ: la BhCG desaparece entre 16 y 60 días, promedio 30 días.En TM: la BhCG disminuye un 50% entre las 24 a 48 horas siguientes, desaparece a los 29 días.Prueba de embarazo negativa: a las 2 a 3 semanas.
Comportamiento de la BhCG pos aborto
1. Historia clínica
Probabilidad de embarazo ectópico solo con la clínica
Examen físico
Traslado Urgente
Completo, enfatizar en signos vitales y abdomen.Si se encuentra:- Inestabilidad hemodinámica.- Signos de irritación peritoneal (abdomen agudo).
Mujer embarazada que consulte por dolor pélvico y/o sangrado genital
- 60 % embarazo normal.- 25% embarazo anormal.- 15% embarazo ectópico.
Síntomas
Dolor en abdomen bajo.
Sangrado vaginal.
Interpretación de la curva BhCG
Ilustración de ejemplo si la BhCG inicial fuera de 1200 mU/ml
BhCG entre 948 a 2052
Sospecha de em-barazo
ectópico
A las 48 horas
Niv
el d
e Bh
CG
Hora 0BhCG 1200mu/ml
BhCG de 2052 o más(subió 71%)
Progresión normalEmbarazo intrauterino
BhCG de 948 o menosDisminuye 21%
Aborto
De acuerdo con los resultados de estudios recientes sobre la progresión de la BhCG (Morse 2012)
Progresión anormal
Sospecha de embarazo ectópico
A las 48 horas
Niv
el d
e Bh
CG
Hora 0
Sube 71% o másProgresión normal
Embarazo intrauterino
Disminuye 21% o másAborto espontáneo
2. Ecografía o UltrasonografíaNo es obligatorio tener ecografía para la atención del embarazo temprano, tiene indicación en casos de sospecha de EE
Se puede hacer vía abdominal o endovaginal, si la mujer está embarazada y no se ve saco gestacional vía abdominal, debe ser reevaluada vía endovaginal ya que tiene mejor resolución
Probabilidad de embarazo ectópico con la clínica más la ecografía
Mujer con prueba de embarazo positiva, más dolor pélvico y/o sangrado genital, sin evidencia de embarazo intrauterino en la ecografía
- 10% embarazo normal.- 70% embarazo anormal.- 20% embarazo ectópico.
Hallazgos ecográficos normales según edad gestacional
Semana4ª a 5ª
Saco mayor a 5 mm redondo
o elíptico
Semana5ª a 6ª
Saco rodeado por dos anillos (signos de doble decidua)
Semana 6ªAparición de
embrión (diámetro promedio de saco gestacional mayor
a 17 mm)
Todo saco gestacional menor a 5 mm se debe manejar como ELD
Útero vacío, sin saco gestacional
Otros hallazgos ecográficos Útero sin saco Pseudo saco
Presencia de masa anexial
Presencia de líquido libre en cavidad pélvica
Signos de embarazo ectópico
Localización del embarzo ectópico