Elaborado por: Dr. Edgar Hernán Gallo Montoya. Consultor Metodología de Gestión Productiva de Servicios de Salud. Coordinado por: Dr. Reynaldo Holder Asesor Regional - Servicios de Salud Regional Advisor - Health Services Proyecto: Servicios Integrados de Salud Área de Sistemas y Servicios de Salud basados en APS OPS/OMS - PAHO/WHO Noviembre de 2011. Washington, DC

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a Servicios Editoriales, Área de Gestión del Conocimiento y Comunicación (KMC), organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresión y traducciones ya disponibles. © Organización Panamericana de la Salud, 2011 Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implica, por parte de la secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países , territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto al trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos presentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.

La Organización Mundial de la Salud, plantea en su documento informe titulado ¿Cómo puede ser medido y controlado el desempeño de los hospitales?, 2003. Un panorama con una visión amplia de las condiciones de evaluación del desempeño. Plantea que la medición es fundamental para el concepto de mejora de la calidad del hospital y además proporciona un medio para definir lo que hacen en realidad, y para compararlo con los objetivos originales con el fin de identificar oportunidades de mejora. Los principales métodos de medición de desempeño de los hospitales son la inspección pública, las encuestas de satisfacción, las evaluación de terceros, y los indicadores estadísticos, la mayoría de los cuales nunca han sido probados con rigor. La eficacia de las estrategias de medición depende de muchas variables, incluyendo su propósito, la cultura nacional, cómo se aplican y cómo se utilizan los resultados. El desempeño de los hospitales

puede ser definido de acuerdo a la consecución de objetivos específicos, ya sea en la clínica o en la administración de la institución. Los objetivos puede estar relacionados con las funciones de hospital de diagnóstico, tratamiento, atención y rehabilitación. Sin embargo, estas funciones están cambiando ya que el énfasis se desplaza a la atención hospitalaria a la atención ambulatoria, programas de extensión comunitaria y redes de atención en salud. Los hospitales tienen muchas metas y partes interesadas, los cuáles pueden ser vistos como grupo de valores y objetivos que subyacen en la medición del desempeño. Esas áreas son: -Investigación: los datos sobre la estructura, las actividades y la eficacia puede ser utilizada para estudiar la relación entre la organización y su funcionamiento y para la planificación y el desarrollo del sistema de salud. - La mejora del servicio: los clientes y proveedores pueden compara el

rendimiento dentro y entre hospitales para estimular y medir el cambio. - Referente y elección del paciente: los pacientes y sus referentes se pueden utilizar la información como el tiempo de espera, los resultados y experiencias de los pacientes para elegir su proveedor de servicios de salud. - Gestión de recursos y rendición de cuentas: los clientes y los gerentes necesitan proveer de datos sobre el rendimiento, costos y volumen de actividades con el fin de decidir sobre el mejor uso de los recursos. - Rendición de cuentas: los políticos y la transparencia pública exigen cada vez más la protección y la rendición de cuentas por su desempeño.

http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/health-evidence-network-hen/publications/pre2009/how-can-hospital-performance-be-measured-and-monitored ¿Cómo puede el desempeño del hospital ser medidos y controlados?. Charles Shaw, PhD, MB BS. . WHO Regional Office for Europe's Health Evidence Network (HEN) Oficina Regional de la Red de la salud en Europa Evidencia (NED) . August 2003.

ELIZABETH H. BRADLEY, SARAH PALLAS, CHHITIJ BASHYAL, PETER BERMAN AND LESLIE CURRY. Guide to concepts, determinants,

measurement, and intervention design. HNP discussion paper. World Bank’s Human Development Network. June 2010.

Es difícil para un director de

servicios de salud establecer

las condiciones de base,

estándares o parámetros de

comparación que usará para

determinar sus metas de

desarrollo y objetivos.

Algunos de los interrogantes

que debe responderse

durante este proceso son:

¿Qué elementos debo incluir

en una evaluación de

rendimiento de las

instalaciones de atención

médica en el país?.

¿Qué criterio se debe utilizar

para juzgar qué tan bien los

centros de salud en el país

está realizando la atención

médica?.

¿Qué parámetros se han

utilizado para medir la calidad

de la gestión de instituciones

de atención de salud?.

¿Qué factores pueden ser la

causa de bajo rendimiento en

los centros de atención en

salud?.

¿Cómo puedo saber si la

estrategia de mejora del

rendimiento que estamos

implementando está

funcionando?.

Existen unos parámetros

universales de medición del

desempeño de instituciones

prestadoras de servicios de

salud en los diferentes

modelos de atención en salud

en el mundo. Son: calidad,

eficiencia, utilización, acceso,

aprendizaje y sostenibilidad.

Miremos los detalles en el

cuadro siguiente.

ELIZABETH H. BRADLEY, SARAH PALLAS, CHHITIJ BASHYAL, PETER BERMAN AND LESLIE CURRY. Guide to concepts, determinants, measurement, and intervention design. HNP discussion paper. World Bank’s Human Development Network. June 2010.

DOMINIO DEFINICIÓN DIMENSIÓN EJEMPLO DE MEDIDA

CALIDAD

la calidad clínica se refiere a si el cuidado del proveedor se ajustaba a las mejores prácticas clínicas

Calidad clínica Calidad administrativa Experiencia del paciente

-Adherencia a guías clínicas -Medición de eventos adversos -Disponibilidad de insumos y suministros médicos -Sistema de información médico -Satisfacción del paciente

EFICIENCIA Uso racional de los recursos existentes. Costos de la prestación de los servicios.

Costo del servicio Costo de personal Volumen de pacientes y procedimientos

-Médicos y enfermeras por cama o por habitantes. - pacientes o atenciones por día o por profesional.

UTILIZACIÓN

Volumen de servicios de acuerdo a la capacidad instalada de la institución y la demanda de servicios de la población.

Relación de pacientes o procedimientos vs capacidad instalada Relación de pacientes o procedimientos vs perfil epidemiológico

•Porcentaje de ocupación •Egresos por médico • Porcentaje de mujeres gestantes que reciben atención prenatal

ACCESO Potencial habilidad de los pacientes para acceder a los servicios de salud ofertados por la institución.

Acceso físico Acceso financiero Acceso lingüístico Acceso a la información Disponibilidad de servicios No discriminación en la prestación del servicio.

• Distancia geográfica para acceder a servicios •Viabilidad de transporte •Horas de operación de la institución •Ausentismo laboral de profesionales de la salud •Disponibilidad de servicios adecuados de acuerdo a la cultura de la población.

ELIZABETH H. BRADLEY, SARAH PALLAS, CHHITIJ BASHYAL, PETER BERMAN AND LESLIE CURRY. Guide to concepts, determinants, measurement, and intervention design. HNP discussion paper. World Bank’s Human Development Network. June 2010.

DOMINIO DEFINICIÓN DIMENSIÓN EJEMPLO DE MEDIDA

APRENDIZAJE

Procesos por los cuales la organización adquiere nuevos conocimientos y los traslada a la práctica clínica para su mejoramiento.

Auditoria de procesos y retroalimentación Innovación Entrenamiento y educación continua para los profesionales de salud

- Uso de cuadros gerenciales para el mejoramiento - Presencia de sistema de atención al paciente, quejas y reclamaciones. - Sistema de manejo de los eventos adversos: información, acción, mejora. - Métodos usados para el mejoramiento de la calidad.

SOSTENIBILIDAD

Capacidad para seguir prestando los servicios de acuerdo a la demanda y expectativas de los pacientes de la comunidad asignada.

Apoyo político Apoyo de la comunidad Apoyo financiero Suministro de recurso humano calificado Planeación estratégica Compromiso del personal

-Participación comunitaria en la planeación y auditoría de los servicio - uso de procesos gerenciales estratégicos para promover el mejoramiento continuo de la organización - Sistema de información gerencial financiero oportuno y de calidad - Conexión con centros de educación y entrenamiento de profesionales de salud requeridos en la institución

Recordemos algunos conceptos anteriores. La OMS considera como los bloques principales de un Sistema de Salud la prestación de los servicios, la fuerza de trabajo, la información, los productos y tecnología médicos, la financiación y la gobernanza. Los principales atributos del sistema son la cobertura, el acceso, la seguridad y la calidad.

Finalmente los objetivos fundamentales son el mejoramiento continuo, la responsabilidad, la protección de riesgo financiero y el mejoramiento de la eficiencia. Como podemos observar comparte muchos elementos de la estructura de medición presentada anteriormente.

Podemos plantear entonces un modelo de medición del desempeño a partir de estos conceptos. Donde tenemos puntos iniciales de medición como el estado financiero, los sistemas de pago, el estado actual de la organización, la regulación y normatividad vigente y el comportamiento de la institución. Los puntos intermedios de

desempeño esta dados por tres atributos fundamentales del sistema de salud como la eficiencia, la calidad y el acceso; pero el objetivo final, las metas principales son el mejoramiento del estado de salud de la población, la satisfacción del cliente y el control del riesgo tanto financiero como en la atención médica.

http://www.observatorio-iberoamericano.org/RICG/n%C2%BA%2014/Beatriz_Gonz%C3%A1lez_S%C3%A1nchez,_Ernesto_Lopez-Valeira_Sampedro_y_Jacobo_G%C3%B3mez_Conde.pdf

Miremos un ejemplo de medición del desempeño considerando los elementos anteriormente mencionados. Un interesante ejercicio de medición planteado por la Universidad de Vigo en España, por los autores Beatriz González, Ernesto López y Jacobo Gómez, plantean un esquema de medición del desempeño para hospitales públicos. Su planteamiento parte de considerar las dificultades de las instituciones prestadoras de servicios de salud: - Son instituciones públicas en las que no se cuenta con los medios tradicionales de información contable y los parámetros e indicadores que se derivan de su ejercicio. Una carencia evidente de información financiera.

- Son empresas cuya producción presenta dos características que condicionan especialmente sus sistemas de información: son empresas de servicios, es decir, elaboran productos intangibles y son multipropósito, es decir, se obtienen tantos productos como servicios y pacientes se atienden. - Son organizaciones intensivas en la utilización del capital humano altamente cualificado.

Ante el aumento incesante del gasto en sanidad, en los últimos años, se está promoviendo que la gestión de los organismos públicos sea eficaz, eficiente y efectiva (Pérez Lázaro et al., 2002; Musgrave y Musgrave, 1992), es decir, que consigan los objetivos con el mínimo de costos posible o

que con un costo fijo dado obtengan el mayor rendimiento. Debe considerarse que le sector público sanitario se caracteriza por disponer de unos recursos limitados, un incremento del gasto incesante y un aumento de las necesidades en salud como envejecimiento de la población, aumento de las enfermedades crónicas persistencia de enfermedades transmisibles. Todos estos factores ejercen una gran presión tanto sobre las autoridades sanitarias, como en los gerentes de los hospitales, jefes de servicios y profesionales para usar estos recursos escasos de forma más eficiente.

Pérez Lázaro, J.J.; García Alegría, J. y Tejedor Fernández, M. (2002): "Gestión Clínica: conceptos y metodología de aplicación", Revista de Calidad Asistencial, Vol. 17, pp. 305-311.

Musgrave, R.A. y Musgrave, P.B. (1992): Hacienda Pública. Teórica y aplicada, 1ª edición, McGraw- Hill, Madrid.

BLOQUE DIVISIÓN INDICADOR

RECURSOS Y ACTIVIDAD

Estructura Camas de Hospitalización

Horas de consulta externa

Recurso Humano

Número de jefes de servicio

Número de jefes de sección

Médicos adjuntos

Hospitalización

Camas disponibles

Ingresos totales

Ingresos programados

Ingresos en urgencias

Total de estancia

Altas totales

Referencias

Índice de letalidad

Consulta Externa Consulta de primera vez

Consulta de control

Pruebas complementarias Número de pruebas por

tipo

Este estudio tiene como propuesta clasificar los indicadores de evaluación del desarrollo organizacional de una institución prestadora de servicios de salud en tres tipos diferentes: -Recursos y actividad - Calidad - Facturación de actividades y gasto

Se orienta en el contexto de lograr la eficiencia, la eficacia y efectividad de las organizaciones. Los recursos y actividades se subdivide en: - estructura - recursos humanos - hospitalización - consulta externa - pruebas complementarias.

La calidad se subdivide

en: -Orientación al paciente - optimización de recursos - investigación y docencia - implantación de áreas de mejora Por último la facturación de actividades y gastos es considerado como elemento independiente. Miremos el cuadro resumen con los indicadores planteados para valorar cada bloque.

BLOQUE DIVISIÓN INDICADOR

CALIDAD

Orientación al paciente

Oportunidad de consulta externa

Número de quejas y reclamaciones / ingresos

Número de quejas y reclamaciones / consulta

Optimización de recursos

Estancia media

Índice de ocupación

Índice de complejidad

Rendimiento de consulta

Investigación y docencia

Número de sesiones clínicas

Número de ensayos clínicos

Número de publicaciones

Número de ponencias

Implantación de áreas de mejora

Número de protocolos y guías evaluados / año

Tasa de infección hospitalaria

Tasa de reingresos por GRD

Número de GRD

BLOQUE DIVISIÓN INDICADOR

FATURACIÓN DE ACTIVIDAD Y GASTO

Actividad y gasto

Número de determinaciones

solicitadas al laboratorio

Número de TAC

Listados de GRD al alta

Gasto total de personal

Gasto total de farmacia

Costo por GRD

En estos momentos la investigación sobre indicadores útiles para evaluar el comportamiento y los resultados de las organizaciones es de máxima actualidad. Es necesario tener información que sirva de respaldo a la toma de decisiones. Para el caso que nos ocupa, los servicios médicos, el potencial es enorme pues los hospitales cuentan ya con registros de datos rutinarios, sistemas de clasificación de pacientes, grandes bases de datos e importantes métodos de análisis. Es decir, existen los instrumentos y el aprovechamiento de los mismos, depende de la voluntad y la cultura de la organización.

Sanigest Internacional es una firma consultora y administradora de proyectos de salud ubicada en San José, Costa Rica, con oficinas adicionales en Estados Unidos y Europa. Realiza un ejercicio voluntario en América Latina de benchmarking donde plantea los siguientes indicadores para valorar la excelencia hospitalaria. Propone la evaluación de las siguientes categorías: - Infraestructura del hospital y recursos. - Volumen de pacientes y tiempos de espera. - Efectividad clínica y mejores prácticas.

- Políticas del hospital y experiencia con pacientes.

En el cuadro resumen puede determinarse los indicadores propuestos para cada categoría.

http://www.sanigest.com/userfiles/TOP50.pdf

CATEGORIA DEL INDICADOR

INDICADORES PROPUESTOS

Infraestructura y recursos

•Volumen de personal •Personal en entrenamiento •Disponibilidad de equipo médico •Disponibilidad de instalaciones médicas

Volumen de pacientes y tiempos de espera

• Volumen de pacientes • Volumen de procedimientos • Tiempos de espera para cirugía • Tiempo de espera para salas de emergencias • Volumen de pruebas diagnósticas • Tiempo de espera para pruebas diagnósticas de alta complejidad • Tiempo d espera para aplicación de tratamiento de cáncer

Efectividad clínica y mejores prácticas

• Tasa de letalidad y sobrevivencia • Tasa de infección intrahospitalarias • Promedio días estancia • Tasa de readmisión en urgencias, hospitalización y cirugía. • Índice de enfermedad coronaria • índice de insuficiencia cardiaca congestiva • Índice de neumonía adquirida en la comunidad

Política del hospital y experiencias con pacientes

• Implementación de derechos de los pacientes • Acceso y confidencialidad de información médica • Política para el no uso del látex. • Política de seguridad del paciente • Satisfacción del paciente.

Existen múltiples metodología que permiten una orientación para la medición del desempeño y la toma de decisiones. Miremos por ejemplo el Balance Score Card. El BSC – Balance Score Card – permite la valoración de la misión y la estrategia de la Organización basado en un grupo de indicadores numéricos que evalúan el desempeño e integran y enlazan todos los niveles y procesos asegurando una correcta ejecución de la estrategia en tiempo y forma. Entonces, da a todos los procesos de la organización una dimensión estratégica y no solo operacional. Comunica a todos una idea clara del propósito e importancia de su trabajo en la organización, el mejoramiento de los procesos y las nuevas

tecnologías de información que permiten alcanzar mejores resultados. Se entiende así, que el BSC permite determinar la ESTRATEGIA de la organización como un conjunto de acciones que deben ser desarrolladas para lograr los objetivos planeados y la misión de la organización y al ser valorados en su cumplimiento de manera cuantitativa se obtiene una valoración del desempeño de la organización y sus directivos. El esquema básico del BSC considera cuatro líneas de desarrollo que están inter relacionadas entre sí y no puede alcanzarse los niveles superiores sin cumplir los lineamientos básicos propuestos.

www.scorecard.com.mx; México 2007

Perspectiva financiera

Toda organización con clientes satisfechos alcanza resultados financieros favorables

Indicadores financieros y de eficiencia:

Perspectivas del cliente

Contar con procesos innovadores y de calidad dan como resultado la satisfacción del cliente

Indicadores de satisfacción del cliente y calidad del servicio

Perspectiva de los procesos

Cuando una organización conoce sus procesos puede mejorarlos y crear nuevos para alcanzar

la excelencia Indicadores de proceso y resultados

Perspectiva de aprendizaje e innovación

Toda organización debe conocer sus procesos y equipar su capital humano y tecnológico que

los realiza

Indicadores de oferta y estructura. Indicadores de clima organizacional y desarrollo de talento

humano

Ap

ren

diz

aje

y

crec

imie

nto

Competencias Tecnología Clima organizacional

Activos intangibles – recurso humano, sistemas, cultura organizacional

Competencias Tecnología Clima para la acción

Desarrollo de nuevas habilidades en los empleados

Sistema de Información Clínico Evaluación del clima

organizacional

Evaluación de capacidades y competencias

Sistema de Información Gerencial

Evaluación de salud ocupacional

Si aplicamos el modelo de BSC a una institución de servicios de salud obtenemos una matriz de objetivos generales que deben ser evaluados con los indicadores desde el sistema de información gerencial ya que se convierten en el objeto de gestión de las directivas del hospital. En la primera línea estratégica que corresponde al aprendizaje y crecimiento de la organización se

formulan los siguientes objetivos: •Desarrollo de nuevas habilidades en los empleados • Evaluación de las capacidades y competencias de los empleados. • El desarrollo de un sistema de información clínico. •El desarrollo de un sistema de información gerencial. •La realización de la evaluación del clima organizacional.

•La evaluación del estado de salud ocupacional. Ésta primera línea de acción pretende orientar los esfuerzos de la organización al desarrollo integral de sus empleados de acuerdo a las competencias necesarias para sus procesos, favorecer el desarrollo de las herramientas tecnológicas necesarias para su desempeño, en este caso sistemas de información y finalmente generar los climas laborales más propicios.

Pro

ceso

s in

tern

os

Excelencia operacional Relación con los clientes Innovación

Como se crea y se mantiene el valor de la organización

Procesos que producen y entregan los servicios

Procesos que incremental el valor con los clientes

Procesos que crean nuevos productos y servicios

Procesos que mejoran el ambiente y la comunidad

Regulaciones y comunidad

Excelencia operacional Relación con los clientes Innovación

Desarrollo de un sistema de calidad Desarrollo de modelos de

atención centrados en el usuario y su familia

Mercadeo de servicios

Gestión ambiental y manejo de residuos

Regulaciones y comunidad

Mejoramiento de equipos biomédicos

Generación de nuevos productos

La segunda línea de desarrollo estratégico es el fortalecimiento de los procesos internos que tiene como objetivo final el mejoramiento continuo de la organización. Los objetivos planteados son: -El desarrollo de un sistema de calidad. - Mejoramiento de los

equipos biomédicos. - desarrollo de modelos de atención centrados en el usuario y su familia. - Mercadeo de servicios y generación de nuevos productos. - el fortalecimiento de la gestión ambiental y el manejo de residuos. El enfoque estratégico de la dirección es

orientar a la organización a un desarrollo sostenible, competitivo, adaptable a las condiciones exigidas por la comunidad y sus necesidades, con la mayor actualización tecnológica posible y siempre con un contexto de responsabilidad social y con el medio ambiente.

Clie

nte

s

Factores diferenciadores – soluciones integrales

Propuesta de valor al cliente

Atributos del servicio Imagen institucional

Excelencia clínica Seguridad de la atención

Satisfacción del usuario y su familia

Fidelización del usuario

La tercera línea corresponde a la relación de la institución con los clientes, que si bien es un término extrapolado del contexto empresarial, se aplica con todo su contexto, ya que como tal puede exigir la calidad del servicio recibido, tiene la opción de elegir y define sus preferencias. Los objetivos a desarrollar son: -La excelencia clínica y la seguridad de la atención.

- La satisfacción del usuario y su familia. - La fidelización del usuario. El objetivo final de desarrollo es ser los mejores prestadores posibles ofreciendo un servicio con altos niveles de calidad y excelencia clínica. No se busaca ofrecer una atención otorgada como deber del Estado a la población, por el contrario se ofrece un derecho fundamental y

un servicio. En un mercado cada vez más competitivo y donde los ingresos de la organización dependen de esta relación con el cliente y usuarios en muchos aspectos, ya sea que los sistemas de pago sean capitado, por evento o modalidades mixtas, siempre estaremos sujetos a la preferencia de nuestros pacientes.

Fin

anci

ero

Cumplir la misión – rentabilidad social

Ingresos Valor económico Productividad

Aumento de ventas por nuevos servicios

Rentabilidad financiera Aumento de actividades

Nuevos clientes Disminución de costos Uso de capacidad instalada

Imp

acto

Mejora del estado de salud de la comunidad Desarrollo Institucional Sostenible

Rentabilidad social

La última línea estratégica es la financiera donde se pretende garantizar que la institución, sin importar el origen de sus recursos, sea auto sostenible. Su rentabilidad financiera se refleja finalmente en la capacidad de inversión para su

mejoramiento. Los objetivos planteados son: -Aumento de ventas por servicio. - Nuevos clientes. - Rentabilidad financiera. - Disminución de costos. - Aumento de actividades.

- Uso de capacidad instalada.

El objetivo final de las directivas es una organización con eficiencia, eficacia y eficiente en el uso de los recursos en salud y con la capacidad de generar un desarrollo auto sostenible y

adaptarse a los cambios que le exige el medio. Los objetivos finales de impacto que se buscaría son el mejoramiento del estado de salud de una comunidad y el desarrollo institucional sostenible.

Hemos analizado múltiples conceptos gerenciales y de evaluación del desempeño organizacional aplicables a una institución prestadora de servicios de salud, su equipo directivo y director general o gerente. Podemos establecer entonces, que la toma de decisiones esta sujeta directamente a los objetivos de desarrollo planteados para la institución, la comunidad, la región y el país. Esos objetivos son individuales y si bien pueden compartir metas de carácter macro, cada institución tiene sus individualidades dependiendo del nivel en el que se encuentre. Podemos aplicar cualquier modelo o herramienta para la toma de las decisiones pero todas conllevan a elementos comunes como son la eficiencia, la eficacia y la calidad en la atención en

salud. Los directivos deberán responder entonces, de acuerdo a su nivel jerárquico, en una mayor o menor medida por la eficiencia, la eficacia y la calidad de su proceso, su servicio, su área, su institución o una red de servicios completa. El proceso de la toma de decisiones en los servicios de salud tiene la connotación básica de la responsabilidad directa de asumir el estado de salud de una comunidad y de la inversión de recursos del Estado que son limitados para garantizar el impacto de sus acciones en la atención en salud. En otras palabras, estamos considerando que las competencias de la alta dirección son exigentes: debe dominar no solo el tema de salud y prestación

de servicios, además requiere de conocimientos y habilidades financieras, manejo de personal, macro economía, micro economía, calidad, costos, entre otros. Su perfil no puede estar reducido a un profesional de la salud designado al manejo de una institución ya que las responsabilidades frente a las decisiones que debe tomar le exigirán un mayor grado de competencias. De igual manera, un administrador con desconocimiento de la atención en salud también estará en serias dificultades en algún momento durante su gestión, sin importar lo bien conformado que este su equipo, ya que él mismo deberá juzgar las situaciones y tomar una decisión que puede determinar cambios considerables en el estado de salud de una

comunidad. La alta dirección de las instituciones de servicios de salud enfrentan grandes responsabilidades ya que los accionistas de la empresa son absolutamente todos los individuos de su comunidad y deben responder ante ellos por el desarrollo sostenible de patrimonios propios como son los hospitales y centros de atención en salud de cualquier nivel. Se puede usted imaginar el daño que produce el cierre de una de estas instituciones en una comunidad, como producto de una gestión ineficiente de sus directivas, o por el contrario, se imagina los efectos benéficos y transformaciones en estilos de vida que puede generar el éxito de la gestión en un red de servicios de salud.

Hemos reconocido entonces que la toma de decisiones es una capacidad y habilidad generada a partir de un sistema de información gerencial y de la competencias y experiencias que tenga cada directivo o gerente. El alcance esta determinado por el nivel de información al que pueda acceder el tomador de decisiones y que permita evadir la brecha de la incertidumbre y entregar los elementos necesarios para juzgar las situaciones a las que se ve enfrentado; decisiones que de acuerdo al nivel jerárquico del tomador de decisiones pueden ser operativas, el manejo del día a día del funcionamiento de las

diferentes áreas y servicios de una institución, hasta determinar el portafolio de servicios y el presupuesto completo de un hospital como decisión de la alta gerencia. La MGPSS y su sistema de información gerencial, como se ha visto en los módulos anteriores, genera información en los niveles de producción, eficiencia, rendimiento, costos, calidad y seguridad de la atención. Esta respondiendo entonces a las necesidades de información para realizar una adecuada estructura y proceso en la toma de decisiones para garantizar la gestión con eficiencia, eficacia, calidad y efectividad.

El proceso para la Toma de las Decisiones parte de la esencia de la gestión de los servicios de salud donde la planeación estratégica, bajo cualquier contexto o modelo de desarrollo propuesto, permite definir las metas a las que la alta dirección quiere llegar. Si la alta dirección no define las metas de desarrollo tanto a nivel financiero, de atención en salud, crecimiento y mejora, solo estaría convirtiéndose en administrador de recursos financieros otorgados por subsidio del Estado. La alta gerencia debe establecer un panorama del ideal de su institución y al cual quiere llegar durante su gestión. Las metas pueden ser determinadas tanto a nivel institucional como a nivel de red de servicios; las

metas de red de servicios se asumen como propias inmediatamente sean establecidas. La evaluación permanente y oportuna de la producción, la eficiencia, el rendimiento, los costos y la calidad a través del sistema de información gerencial será la herramienta clave del éxito en el proceso ya que permite la valoración de los resultados con relación a las metas establecidas e identificar las brechas y desviaciones de lo esperado de manera oportuna y proactiva. Es así como se suministran los elementos necesarios se información para enriquecer las habilidades y capacidades de las directivas para la toma de las decisiones.

Si las habilidades, competencias y experiencias de los directivos le permiten la evaluación de las situaciones para tomar decisiones, el sistema de información gerencial se sumará elementos de construcción de ese análisis aumentando el panorama de evaluación y los factores decisorios para elegir las mejores opciones. Una vez tomada la decisión, es necesario determinar los alcances de los resultados; evaluar si se retomaron las tendencias esperadas, si se mejoraron los resultados o si la decisión no fue la más acertada para realizar nuevamente el proceso de evaluación y tomar una nueva decisión. Este es el proceso ideal para la gerencia de los servicios de salud con una estructuración de las decisiones de la organización basadas en la

evidencia. No se desconoce la capacidad de los directivos de asumir sus roles gerenciales , solo se considera equiparlo con las herramientas necesarias para facilitar su labor, ya definida como compleja al abordar las condiciones inherentes a la administración de una institución prestadora de servicios de salud y su responsabilidad directa frente a las condiciones de salud de una comunidad de influencia de su institución. Finalmente, si la dirección no puede demostrar con evidencias los resultados favorables de su gestión a través de indicadores de gestión, demostrar un proceso de mejoramiento continuo, su trabajo sería demeritado; la MGPSS le ofrece las herramientas para realizar una rendición de cuentas sustentada en la evidencia.

Miremos algunos ejemplos del análisis de los resultados de los indicadores y las decisiones a tomar permitiendo mejorar los resultado. Usaremos panoramas generales y decisiones generales básicas dados los análisis de la producción, los costos, la eficiencia, el rendimiento, la calidad y la rentabilidad final de las operaciones.

Tenemos resultados muy poco favorables, con indicadores en rojo en todos los parámetros de evaluación. Esta institución tiene baja producción, altos costos, baja eficiencia, bajo rendimiento, baja calidad y baja rentabilidad. Una institución con una capacidad instalada sub utilizada, posiblemente por debajo del

50% con altos costos fijos de mantenimiento de infraestructura, equipos y personal, con un rendimiento médico por debajo de lo esperado, posiblemente 2 pacientes por horas en consulta externa, 1 paciente por hora en urgencias, q paciente por hora en consulta especializada. Los insumos y

medicamentos son un costo asociado considerable, lo que produce un alto costo por atención. Podemos tener un uso de quirófanos por debajo del 50%. Los resultados clínicos no son los mejores debido a un alto grado de eventos adversos que hacen las estancias prolongadas causando sobrecostos en la

atención. Los resultados financieros son poco favorables, con estado de resultado con pérdidas anuales superiores a un margen negativo del 25%. Lo que limita el pago a los proveedores y empleados determinando un clima organizacional poco favorable.

La decisión es muy sencilla desde el punto de vista gerencial para esta situación; estamos frente a una empresa inviable y destinada a desaparecer en el corto plazo dejando grandes deudas de por medio o perdiendo todo su patrimonio para cubrirlas. Pero como no podemos tomar este tipo de decisiones, nuestro trabajo como gerente o directores generales al asumir la responsabilidad de esta institución será mucho mayor. La primera condición es establecer la demanda de la población y determinar si la institución esta sobre dimensionada para las verdaderas necesidades de la comunidad asignada a la misma ya que indicadores de porcentaje ocupacional por debajo del 50%, indicadores de uso por debajo del 50%, indicadores de rendimiento médico por debajo de 2

paciente por hora en consulta y 1 paciente por hora en urgencias, indicadores de uso de quirófanos por debajo del 50%, sugieren que la institución esta sobre dimensionada a las necesidades de la población. Ahora bien, si la dinámica de la atención en salud en la ciudad o en el país muestra un panorama diferente, donde se requieren camas y servicios, significa que tenemos problemas de asignación de la comunidad a atender y la estrategia es a nivel de entes gubernamentales territoriales, donde se puede conseguir una reasignación de población y por tanto de recursos, lo que de entrada resolvería los problemas financieros y aumentaría nuestra producción mejorando los indicadores de uso.

Quedan algunos elementos importantes como el costos de los servicios. Si logramos mejorar la producción de servicios y la asignación de recursos, de nada servirá si continúan los costos elevados de atención ya que al final el resultado será igual, un déficit financiero. Se debe realizar una contención de costos que no significa reducir el personal o comprar insumos de menor calidad. Si miramos las condiciones de calidad donde encontramos eventos adversos por encima de un 5%, significa que nuestros procesos de atención no son claros ni seguros. En este caso, la decisión es construir un equipo de calidad y seguridad de la atención, definir eventos adversos prioritarios de acuerdo a su peso porcentual de predominio, plantear planes de mejoramiento y reducirlos. De esta manera evitaremos

estancias prolongadas, sobre infecciones y complicaciones que tienen un alto costo. Es una reingeniería completa de la institución, pues se modifica toda el planteamiento estratégico, se definen nuevas metas, se establecen prioridades, se elaboran planes de acción y se mejora la calidad de la atención. El proceso de mejoramiento puede tardar incluso un par de años, pero los resultados pueden ser evidentes al corto plazo mostrando las variaciones de los indicadores acercándose a los estándares esperados.

Decisiones y acciones: - Redefinir el portafolio de servicios ofertado de acuerdo a las necesidades de la población asignada. - Construir una nueva plataforma estratégica centrada en el paciente, la calidad del servicio, la rentabilidad social y financiera. - Construir un equipo de dirección con competencias y habilidades definidas. - Plantear las metas de producción, costos, rendimiento, calidad y rentabilidad. - Socializar las metas y plan de acción para alcanzarlas. - Realizar un plan de contención de costos con control de insumos, medicamentos y uso de ayudas diagnósticas de acuerdo a protocolo y guías de atención aprobadas por los profesionales de la institución. - Construir un equipo de calidad encargado de la disminución de los eventos adversos, las instancias prolongadas, los abandonos de protocolos y guías, con un plan de acción inmediato, a mediano y largo plazo. - Ofertar a nivel de entes gubernamentales la capacidad instalada de la institución buscando nuevos ingresos. - Ofertar la capacidad instalada a asegurados privadas con paquetes de servicios de acuerdo a tarifas pactadas. - No reducir la planta de personal a no ser que sea estrictamente necesario y mejorar las condiciones de clima organizacional.

Tenemos una institución que ha sido orientada a la producción; el cumplimiento de las metas de atención, actividades y procedimientos de acuerdo a metas establecidas a nivel del Estado o de la red de servicios. Es muy eficiente en el cumplimiento de las metas determinadas y con indicadores favorables de ocupación hospitalaria, rendimiento médico, uso de quirófanos y capacidad instalada. Sin embargo, sus resultados financieros finales no son los más apropiados, ya que su saldo final deja un margen negativo de pérdidas por encima del 20% con relación al presupuesto asignado.

La primera acción importante es la disminución de los costos, los cuales no pueden ser a costa de disminuir el número de actividades, ya que no puedo convertirme en una institución eficaz pero ineficiente. La responsabilidad del director será realizar el mismo número de actividades con un menor costo, logrando el equilibrio financiero. A primera vista parece imposible, pero si vemos los indicadores de calidad y el rendimiento de los profesionales podemos tener a la mano la solución a los problemas. Rendimientos médicos por debajo de 3 pacientes por hora en consulta médica, 1

paciente por hora en urgencias, 2 pacientes por hora en consulta especializada, 2 atenciones hospitalarias por médico por hora, son asociados a bajos rendimientos. Podemos optimizar los tiempos de los profesionales atendiendo el mismo número de pacientes con menos horas asignadas, o atender un mayor número de pacientes en el mismo tiempo contratado. El segundo elemento a considerar son los costos asociados a la no calidad, como las estancias hospitalarias prolongadas, los eventos adversos, los usos de ayudas diagnosticas, entre otros. Una adecuada revisión de los protocolos y guías y la

creación de un equipo de calidad pueden mejorar las condiciones de la atención. Debe evaluarse el consumo de medicamentos e insumos en todos los servicios y determinar los de mayor peso porcentual para realizar acciones de auditoria permanente y controlar el gasto médico. Nunca se colocarán las decisiones administrativas por encima de las decisiones médicas. Cuando un paciente necesita un medicamento, insumo o procedimiento para garantizar la mejor atención, sin importar el costo, debe ser suministrado, siempre y cuando sea demostrado con medicina basada en la evidencia.

Decisiones y acciones: - Construir una nueva plataforma estratégica centrada en el paciente, la calidad del servicio, la rentabilidad social y financiera. - Construir un equipo de dirección con competencias y habilidades definidas. - Plantear las metas de producción, costos, rendimiento, calidad y rentabilidad. - Socializar las metas y plan de acción para alcanzarlas. - Realizar un plan de contención de costos con control de insumos, medicamentos y uso de ayudas diagnósticas de acuerdo a protocolo y guías de atención aprobadas por los profesionales de la institución. - Construir un equipo de calidad encargado de la disminución de los eventos adversos, las instancias prolongadas, los abandonos de protocolos y guías, con un plan de acción inmediato, a mediano y largo plazo. -No reducir la planta de personal a no ser que sea estrictamente necesario y mejorar las condiciones de clima organizacional. - Evaluación de costos por servicio en los rubros de personal, insumos, materiales, medicamentos y uso de ayudas diagnósticas - Plan de contención de costos para cada servicio y área de acuerdo a su comportamiento. - Redefinición de tiempos de atención en todos los servicios, concertados con los profesionales responsables de la atención.

Tenemos una institución con un aparente buen estado ya que la producción esta en un nivel estable, los costos están bajos, la eficiencia están en niveles adecuados y se alcanza un punto e equilibrio financiero. Una buena institución; sin embargo, los niveles de calidad son bajos y los rendimientos son altos. Este es un panorama resultado de acciones destinadas a mejorar las condiciones de rentabilidad en una estrategia de contención de costos a costas de la calidad de la atención y un aumento el rendimiento de los profesionales de servicios de salud. Por lo general, cuando el rendimiento médico está en condiciones adecuadas y se

solicita aumentar la producción de los servicios a expensas de disminuir el tiempo de atención a los pacientes, por ejemplo, pasar de 3 a 4 pacientes por hora en consulta médica, o de 4 a 5 pacientes, pasar de 1,5 pacientes por hora en urgencias a 2,5, atenciones hospitalarias médicas de 0,8 por hora a 1,5 por hora; se dobla la exigencia de rendimiento a los profesionales, para aumentar la producción y finalmente se altera la calidad; se obtienen mayores eventos adversos, errores diagnósticos y estancias prolongadas. El otro punto, si la disminución de los costos es a expensas de

la calidad de los insumos también puede desencadenar eventos adversos como fallos terapéuticos, infecciones asociadas a los cuidados de la salud o errores diagnósticos en pruebas complementarias. La disminución de los costos, en un plan de contención, nunca puede ser a expensas del rendimiento médico o de la calidad de la atención en salud. La disminución de los costos debe ser el producto de una reorganización de los procesos, de un mejoramiento en el uso de insumos y materiales, de un programa de adherencia a guías y protocolos, de mejorar el rendimiento médico cuando es necesario o existen

indicadores bajos, de un plan de mejoramiento de la calidad y disminución de los eventos adversos, de un programa integral de auditoría para el mejoramiento de la calidad. No puedo sacrificar las condiciones de calidad de la atención médica para resolver inconsistencias administrativas y problemas financieros. Incluso estrategias financieras como compras en volumen para acceder a descuentos, mejoramiento de tecnología para ayudas diagnósticas que implica menos insumos y mayor rendimiento de máquinas son opciones a considerar en un plan de contención de costos.

Decisiones y acciones: - Construir una nueva plataforma estratégica centrada en el paciente, la calidad del servicio, la rentabilidad social y financiera. - Construir un equipo de dirección con competencias y habilidades definidas. - Plantear las metas de producción, costos, rendimiento, calidad y rentabilidad. - Socializar las metas y plan de acción para alcanzarlas. - Realizar un plan de contención de costos con control de insumos, medicamentos y uso de ayudas diagnósticas de acuerdo a protocolo y guías de atención aprobadas por los profesionales de la institución. - Construir un equipo de calidad encargado de la disminución de los eventos adversos, las instancias prolongadas, los abandonos de protocolos y guías, con un plan de acción inmediato, a mediano y largo plazo. - Plan de contención de costos para cada servicio y área de acuerdo a su comportamiento. - Redefinición de tiempos de atención en todos los servicios, concertados con los profesionales responsables de la atención. - Evaluación de rendimientos de recurso humano por servicio de manera permanente. - Contratación de personal de acuerdo a la demanda de servicios y metas de producción.

Un panorama de una institución con un buen nivel administrativo, eficiente, con uso de la capacidad instalada, con buenos rendimientos médicos pero un problema de costos, calidad y rentabilidad. Es un panorama muy común donde al parecer se realizan las acciones necesarias para garantizar buenos resultados; sin embargo, los costos siguen elevados causando bajas rentabilidades. Pueden darse márgenes de pérdida entre el 2% al 10%, no se alcanza el punto de equilibrio. En otras palabras, es una institución que está asumiendo los costos de la no calidad en la atención de los pacientes. Las decisiones gerenciales en

este caso deben estar encaminadas al mejoramiento continuo de la calidad. Se deben instaurar los programas de garantía de la calidad, definición de los equipos y un coordinador de calidad para implementar planes de acción de manera correctiva y preventiva disminuyendo el impacto de los eventos adversos. La identificación y priorización de los eventos adversos es un punto de partida válido, donde se determinan signos de alerta para desencadenar acciones inmediatas tanto para superar el suceso como para identificar las causas y oportunidades de mejora en los procesos.

Los jefes de área son los directivos de mayor interacción en este proceso, ya que serán los responsables directos de ejecutar las acciones necesarias para el mejoramiento continuo. Recuperar las condiciones de calidad en la atención puede ser suficiente para la disminución de los costos y alcanzar el punto de equilibrio en esta institución. Condicionantes del costo que parecen básicos como optimizar los tiempos estancia y disminuir el promedio en un día pueden significar disminuciones de los costos de los servicios de hasta un 15%.

La calidad no solo es garantizar la satisfacción y seguridad de los pacientes, es la clave de los procesos y servicios con un alto nivel de efectividad, donde se presta la mejor atención, brindando al paciente las mejores opciones en su tratamiento siendo costo efectivas y la eficiencia en el uso de los recursos humano y técnicos. No podemos visualizar el desarrollo de una institución prestadora de servicios de salud, sin un enfoque en calidad y seguridad en la atención en salud.

Este panorama es muy interesante, ya que las decisiones gerenciales transformaron a esta institución gracias a un equipo muy proactivo, consiente de su responsabilidad en las condiciones de salud de su comunidad asignada, del cumplimiento de las metas en producción y cubrimiento de las necesidades y demanda en salud, con un alto grado de calidad y seguridad en la atención de sus pacientes, un grado de satisfacción de los usuarios muy elevado, cumplimiento de los mejores estándares en calidad,

actualización médica y tecnológica, adecuación de servicios, mejoramiento de espacios y condiciones para la atención de los pacientes pero con unos muy altos costos asociados a todas las condiciones mencionadas que finalmente determinan una baja rentabilidad de su institución. En muy corto plazo, un institución idealizada, que no cuenta con los recursos o presupuesto necesario puede desaparecer. Las condiciones de la atención

en salud deben ser costo efectivas; se deben realizar los cambios y el mejoramiento continuo de manera progresiva considerando siempre el presupuesto de la organización como parte de una planeación a corto, mediano y largo plazo. Es una de las principales responsabilidades de la alta gerencia, garantizar la supervivencia de la institución realizando todos los esfuerzos posibles de acuerdo al panorama de sus posibilidades.

Los proyectos de expansión, crecimiento y mejoramiento deben estar ligados a proyectos de inversiones, venta de servicios, subsidios del Estado, apoyo de los Ministerios o contratación con aseguradoras. De lo contrario, estaríamos colocando en riesgo la supervivencia de la institución. Llevar una organización a estas condiciones tan buenas requiere de esfuerzo e inversión y la alta dirección debe garantizar ambos.

Este panorama es el objetivo, es la meta, es el ideal de una institución prestadora de servicios de salud. Altos niveles de producción, con un manejo adecuado de los costos, altos niveles de eficiencia y rendimiento que generan la eficacia en los servicios, con altos niveles de calidad y seguridad en la atención de los pacientes, con un alto grado de aceptación y satisfacción en sus usuarios y generando las condiciones financieras necesarias para la supervivencia de la organización o para generación de rentabilidades que permitan la inversión en el mejoramiento continuo de los servicios.

Es una institución estable y adaptable, con la capacidad de responder a los cambios del entorno. Usa al máximo su capacidad instalada sin entrar en abusos de sus profesionales en salud. Ha optimizado los tiempos y los espacios. Las condiciones de atención en salud han sido mejoradas con los protocolos y guías de manejo alcanzado el punto ideal de opciones terapéuticas y costos en el manejo. Su programa de garantía de la calidad ha disminuido considerablemente los eventos adversos evitando

sobrecostos por complicaciones. Los tiempos de internación son óptimos permitiendo aumentar la producción de los servicios de internación sin realizar inversiones o aumentos de infraestructura. El aumento en la capacidad de respuesta ha permitido realizar nuevas contrataciones con aseguradoras privadas ofreciendo alternativas de atención a buenas tarifas con buenos resultados y alto grado de calidad y satisfacción de los usuarios. El equipo directivo cuenta con un sistema de información gerencial óptimo que permite

la identificación de las variaciones del comportamiento y las brechas de resultado en muy corto tiempo; de esta manera se implementan planes de acción inmediatos que mitigan los impases presentados, identifican las oportunidades de mejora, se aplican planes de acción y se mejoran los procesos. Es una buena estructura de organización, centrada en objetivos y metas como parte de un plan estratégico de desarrollo concertado con la comunidad y los empleados del hospital. Responde a las necesidades de la comunidad y de su red de servicios.

Un directivo o gerente de una institución prestadora de servicios de

salud debe tener las habilidades, competencias y herramientas

necesarias para analizar y entender su organización, su entorno, su

comunidad y la complejidad de la atención en salud, la dinámica de una

red de servicios y las individualidades de sus servicios.

Debe reconocer su capacidad para transformar las condiciones de un

estado de salud en una comunidad y el papel principal en la dinámica de

garantizar el derecho a la salud.

Debe garantizar un equipo de directivos con habilidades y competencias

específicas para cada servicio y área, capaces de construir y analizar la

información necesaria para la toma de decisiones basada en la

evidencia.

La gestión de los servicios de salud es un reto complejo, exigente y de

difícil manejo, pero cargado de un sin número de eventos gratificantes

durante un proceso de crecimiento de una institución.