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EELLAABBOORRAAÇÇÃÃOO VVAALLOORR
RREEFFEERREENNCCIIAALL::
Tratamento de Saúde Mental em Hospital-Dia
Junho/2009
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
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TTRRAATTAAMMEENNTTOO DDEE SSAAÚÚDDEE
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JUNHO DE 2009
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
GOVERNADOR DO ESTADO JAQUES WAGNER SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO
REALIZAÇÃO COORDENADOR GERAL SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE COORDENAÇÃO CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES COORDENAÇÃO MÉDICA Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA COORDENAÇÃO DE PREVENÇÃO ÂNGELA MARIA NOLASCO FARIAS LUCAS JERZY PORTELA SILVA COORDENAÇÃO DE PRODUTOS NADJA NARA REHEM DE SOUZA PEDRO CRISTIANO SANTOS ROCHA MARIANA CAMPOS LIMA DE ALMEIDA COORDENAÇÃO DE PROJETOS ASSISTENCIAIS MARIA DA CONCEIÇÃO QUEIROZ RÍCIO VALIDAÇÃO EXTERNA ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DA BAHIA CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
SUMÁRIO
Introdução ........................................................ 5
Dados da Instituição............................................ 6
Base Legal ......................................................... 6
Objetivo ............................................................ 7
Justificativa ....................................................... 7
Material ............................................................. 7
Método .............................................................. 8
Critérios de Acesso ............................................. 8
Critérios Técnicos de Indicação do Procedimento .. 8
Documentação Necessária .................................10
Controle e Auditoria .......................................... 11
Composição de Valor Referencial ....................... 11
Composição Final do Pacote .............................. 16
Itens de Inclusão e Exclusão ..............................16
Anexos ............................................................ 17
BAHIA Secretaria da Administração Elaboração Valor referencial: Tratamento de Saúde Mental em Hospital-Dia. 1ª ed. Salvador: SAEB/CGPS, 2009. 31p.
1. Elaboração Valor referencial: Tratamento de Saúde Mental em Hospital-Dia. PLANSERV.
5
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
INTRODUÇÃO
Tendo em vista o processo de mudança do
paradigma que vem norteando a assistência
psiquiátrica aos portadores de transtorno mental
desde a década de setenta (OMS, 1990; OMS-
OPAS, 2001; Brasil MS, 2004), o PLANSERV
encontra-se em vias de iniciar seu processo de
incorporação das diretrizes da Reforma
Psiquiátrica brasileira1. Isso não apenas no tocante
ao tratamento das doenças psíquicas, mas
principalmente, no que tange ao desafio da
integralidade, inserindo a saúde mental na
abordagem da saúde em toda a sua
complexidade.
Atualmente, o PLANSERV dispõe de duas
modalidades de atenção em saúde mental:
consultas e internações psiquiátricas – e nesta
última, possui um prestador credenciado.
Identificamos que os critérios para as internações,
a condução clínica das mesmas bem como das
altas hospitalares, é não apenas o principal como
o mais imediato entrave ao desenvolvimento de
um programa de saúde mental por este sistema
de assistência.
1 Reforma Psiquiátrica é o termo pelo qual ficou conhecida a reorganização da assistência à saúde mental dentro das grandes Reformas Sanitárias do século XX. Consiste em mudar o foco da assistência da internação manicomial para o atendimento crônico em liberdade, mas também numa leitura política do que ao louco também é assegurado o direito à cidadania e à cidade. A Reforma Psiquiátrica Brasileira surgiu no âmbito do Sistema Único de Saúde com experiências piloto ao longo das décadas de 70 e 80, e como política pública sistemática a partir dos anos 90 (OMS/OPAS, 2001; Brasil MS, 2004).
Tais vieses acabam por ter impactos
financeiros significativamente ruins para o
PLANSERV, com custos elevados em relação a tais
internações, em que as escolhas terapêuticas em
geral são pouco criteriosas. O que vemos
atualmente no serviço prestado em internações
psiquiátricas pelo PLANSERV é uma baixa
assistência em psicoterapia e terapia ocupacional,
que apenas raras vezes inclui os familiares dos
pacientes, e uma opção excessiva pelo tratamento
meramente medicamentoso, por vezes com
opções farmacológicas mais caras e que não são
de primeira ou segunda escolha.
Esta situação acaba gerando também uma
maior freqüência de re-internações. Com
medicamentos de alto custo, parte dos
beneficiários não consegue manter o uso após a
alta hospitalar; e sem acompanhamento
terapêutico sistemático da família, o paciente
dificilmente consegue reestabelecer seus laços
sociais comuns com esta, com seus convivas,
amigos e vizinhos, e mesmo estabelecer um vinculo
terapêutico para tratamento crônico nos Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) ou em outras formas de
assistência ambulatorial ou extra-hospitalar.
Além disso, os pacientes internados não
recebem senão este tipo de assistência pontual e
esporádica, sem nenhum acompanhamento
crônico que vise reduzir a incidência de
internações psiquiátricas, e assim os custos para o
PLANSERV e para o usuário do tratamento deste
tipo de patologia. A adoção do modelo de hospital-
dia, através do credenciamento de uma rede deste
tipo de serviço, vem em suplência a esta falha no
6
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
modelo atual. No hospital-dia, o paciente
readquire sua liberdade e dignidade, sendo o
tratamento em regime completamente aberto e
visando a reabilitação psicossocial (ao invés da
mera intervenção em crise, como nas
internações), onde pode ter um tratamento
crônico e que sirva de retaguarda para eventuais
pioras do quadro (o que faria com que eventuais
internações ocorressem de modo mais previsível e
regulado, e menos emergencialmente). Este
modelo permite também um maior controle sobre
os riscos e agravos dos transtornos mentais
maiores, o que reduz os custos para o programa
de saúde de que o paciente é beneficiário.
Ao longo do ano de 2007, o PLANSERV
autorizou um total de 11.307 procedimentos
psiquiátricos na capital baiana. Comparando-se a
quantidade de consultas psiquiátricas com a de
procedimentos realizados durante internações,
estas superam as consultas, que foram 5.147 no
ano.
Relativamente aos custos, as internações
hospitalares alcançaram a soma de R$
1.490.252,35 (um milhão, quatrocentos e noventa
mil e duzentos e cinqüenta e dois reais e trinta e
cinco centavos), contra R$ 102.970,00 (cento e
dois mil, novecentos e setenta reais) do custo total
relativo a consultas.
Estes custos representam um universo de
518 internações psiquiátricas, somando 10.460
diárias e 335 pacientes. Assim, temos uma média
de custo de R$ 2.876,93 por internação, R$
142,47 por diária e R$ 4.448,51 por paciente por
ano.
DADOS DA INSTITUIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO: PLANSERV – Sistema de
Assistência à Saúde dos Servidores do Estado da
Bahia
ENDEREÇO: Centro de Atenção à Saúde
Professor Dr. José Maria de Magalhães Netto - 4º
andar - Avenida Antonio Carlos Magalhães – S/N –
Iguatemi - Salvador / Ba – CEP: 41820-020.
TELEFONE: (71) 3116-4700
ATIVIDADE PREDOMINANTE: Assistência
à saúde dos servidores públicos do Estado da
Bahia
UNIDADE EXECUTORA: Coordenação de
Gestão de Projetos de Saúde – CGPS
BASE LEGAL
Lei nº 9.528 de 22 de junho de 2005, que
reorganiza o Sistema de Assistência à Saúde dos
Servidores Públicos Estaduais.
Decreto nº 9.552 de 21 de setembro de
2005 que aprova o Regulamento do Sistema de
Assistência à Saúde dos Servidores Públicos
Estaduais – PLANSERV.
Portaria nº 846 de 2002, do Ministério da
Saúde, que estabelece protocolo para o uso de
medicamentos neurolépticos de última geração.
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Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Legislação Em Saúde Mental, do Ministério da
Saúde, compilada em seu site no ano de 2004.
“Saúde Mental no SUS: Os Centros de
Atenção Psicossocial”, manual do Ministério da
Saúde, do ano de 2004.
“Declaração de Caracas”, da Organização
Mundial de Saúde (OMS), 1990.
“Relatório sobre saúde no mundo – Saúde
Mental: nova concepção, nova esperança”, da
Organização Mundial de Saúde e Organização Pan-
Americana de Saúde (OPAS), 2001.
OBJETIVO
Evoluir para confecção de um conjunto de
procedimentos na formatação de VALOR
REFERENCIAL (pacote), com foco nos
procedimentos realizados em tratamento
psicossocial crônico em hospitais-dia.
JUSTIFICATIVA
São incontestes as vantagens da
formatação de remuneração dos internamentos e
procedimentos médicos sob a forma de valor
referencial, pois: •••• Dá previsibilidade orçamentária;
•••• Partilha os riscos e compromete os
envolvidos no processo;
•••• Estimula a racionalização dos custos na
saúde;
•••• Evita glosas e divergências entre
operadoras, prestadores e médicos;
•••• Otimiza e agiliza os processos de
autorização, faturamento e cobrança;
•••• Dá isonomia e equidade na remuneração
destes procedimentos;
•••• Corrige o modelo atual de remuneração,
priorizando o pagamento de honorários
médicos e os serviços hospitalares, tirando
o foco dos materiais e medicamentos;
•••• Estimula o prestador a atender os
beneficiários de modo integral, visando
atenção à sua família, e tendo como
objetivo o estabelecimento de uma
atenção terapêutica de longo prazo fora
da internação hospitalar.
MATERIAL
Utilizamos as seguintes fontes de pesquisa:
• Banco de dados do TOP SAÚDE;
• Amostra de contas hospitalares faturadas
contra o PLANSERV, envolvendo estes
procedimentos;
• Pesquisa de preços: Cotação, banco de
preço do MS, informações externas,
Tabela de Materiais e Medicamentos do
PLANSERV;
• Tabela Sintética PLANSERV para
precificação de diárias e taxas, bem como
a Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos (CBHPM, 4ª
edição).
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Secretaria da Administração do Estado da Bahia
MÉTODO
Utilizamos mesma metodologia do projeto
VALOR REFERENCIAL, cuja composição é
segmentada por:
• Diárias: Compostas por Diárias
Agregadas ou Sintéticas, que resume
a cobrança do conjunto de serviços e
estrutura da hotelaria e da assistência.
• Honorários da Equipe: definidos com
base na Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos
(CBHPM – 4ª edição);
• Materiais e Medicamentos Básicos:
Utilizamos média/mediana das contas
hospitalares do banco de dados com
deságio e/ou com base no estudo de
custo real.
CRITÉRIOS DE ACESSO
• O acesso aos beneficiários deve ser
assegurado tão somente pelos prestadores
habilitados após processo de
credenciamento.
CRITÉRIOS TÉCNICOS DE INDICAÇÃO DO
PROCEDIMENTO
A partir de 1990, com a Declaração de
Caracas, diversos sistemas de saúde (públicos e
privados) do mundo têm preterido a internação
psiquiátrica como tratamento para os transtornos
mentais maiores. A internação aparece, nestes
sistemas, apenas como uma modalidade auxiliar
de tratamento, em casos de agudização de certos
casos clínicos. A internação psiquiátrica como
modelo principal atenta contra a dignidade da
pessoa humana, cronifica e piora os quadros
clínicos individuais na medida em que diminui a
capacidade dos indivíduos de conviverem em
sociedade, além de absorver a maior parte dos
recursos humanos e financeiros destinados a
atenção da saúde mental das populações (OMS,
1990). Em outras palavras: é um modelo custoso,
ineficiente e pouco criterioso (OMS-OPAS, 2001).
Desta forma, um dos passos principais para
a criação de um programa de saúde mental,
hierarquizado, descentralizado e territorializado, é
a oferta de outras modalidades de tratamento,
mais baratas, eficientes e humanizadas. A principal
saída para tal é a adoção do modelo de hospital-
dia, similares na rede privada aos modelos de
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) do
Sistema Único de Saúde (SUS).
Neste tipo de tratamento, o paciente
freqüenta a instituição psiquiátrica apenas durante
o dia, e nem sempre todos os dias da semana. Lá,
tem uma gama de oferta de atividades, desde
psicoterapia individual, consulta psiquiátrica e
dispensação medicamentosa, até desenvolvimento
de atividades artísticas, expressivas ou da vida
diária, tendo em vista a reinserção do paciente no
convívio social normal e a recuperação de sua
autonomia. No modelo de hospital-dia a atenção à
família, amigos e trabalho do paciente também
aumenta, tendo em vista que sua rotina de vida
altera-se muito pouco neste tipo de assistência (se
comparada com a internação psiquiátrica integral),
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Secretaria da Administração do Estado da Bahia
e que o paciente continua residindo em seu
próprio domicílio.
Também se faz necessária uma
racionalização do uso de medicamentos
neurolépticos de alto custo (Brasil MS, 846/2002),
o que é regido por protocolo específico (Anexo II).
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
- Paciente em primeiro episódio agudo de
transtorno mental maior;
- Pacientes crônicos, com histórico de mais de
uma internação psiquiátrica, mesmo sem
sintomas produtivos;
- Pacientes neuróticos, somatoformes e
conversivos, com ou sem histórico de internação
psiquiátrica prévia, e ainda que tenha sua
autonomia preservada;
- Paciente recém-egresso de internação
psiquiátrica;
- Paciente com incapacidade parcial ou total de
autonomia e auto-gestão;
- Paciente em uso crônico de substâncias
psicoativas, lícitas ou ilícitas, sem pôr
imediatamente em risco a vida ou a saúde do
paciente ou de seus entes mais próximos;
- Requerimento médico para início do
tratamento.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
- Paciente em crise aguda severa de
heteroagressividade, autoagressividade, risco
imediato de suicídio, abuso agudo de
substâncias psicoativas, ou outros eventos que
ponham em risco sua vida e saúde ou de
outrem.
CRITÉRIOS DE ACOMPANHAMENTO E ALTA:
- Atendimento individual e em grupo a família do
paciente, com Terapeuta Ocupacional,
Assistente Social, Psicólogo e Psiquiatra, sempre
que necessário, de acordo com o regime de
tratamento em que esteja inserido;
- Atendimento individual e em grupo ao
paciente, com Terapeuta Ocupacional,
Assistente Social, Psicólogo e Psiquiatra, de
acordo com o regime de tratamento em que
esteja inserido;
- Realização de atividades que visem a
reinserção social e a recuperação da autonomia
dos pacientes assistidos;
- Esclarecimento ao paciente e familiares sobre
a opção medicamentosa feita, especialmente em
caso de uso de neurolépticos atípicos, sendo a
administração deste tipo de medicamento
restrita também ao livre consentimento do
paciente (conforme protocolo do Ministério da
Saúde, Portaria nº 846 de 06 de novembro de
2002).
- Encaminhamento ao PLANSERV de relatórios
mensais de acompanhamento, de modo a
gradualmente diminuir a intensidade da
assistência, do regime intensivo para o semi-
intensivo e não-intensivo.
Quando necessário, os pacientes com
indicação de tratamento em hospital-dia serão
10
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
submetidos à perícia pela equipe do PLANSERV, a
qualquer tempo.
Os critérios técnicos para indicação de
tratamento de saúde mental em hospital-dia, com
uso de medicamentos neurolépticos atípicos, são
regidos pelo protocolo supracitado e pelo
Protocolo de Prescrição de Medicamentos
Neurolépticos de Última Geração do PLANSERV
(Anexo II), baseado na Portaria MS 846/2002.
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA:
Os documentos abaixo deverão estar preenchidos
adequadamente pelo médico assistente:
INÍCIO DE TRATAMENTO:
- Guia de internação;
- Plano Terapêutico individual, segundo modelo
PLANSERV (Anexo I);
- Registro de dispensação (Anexo V)
Para pacientes que façam uso de antipsicóticos
atípicos (observar protocolo Anexo II) deverá ser
encaminhado também:
- Ficha farmacoterapêutica (Anexo IV);
- Termo de consentimento informado (Anexo III).
O prestador deve encaminhar trimestralmente
o Registro de Dispensação (Anexo V) preenchido e
assinado pelo farmacêutico responsável.
Os controles do tratamento serão feitos por
um farmacêutico, registrados em uma Ficha
Farmacoterapêutica (anexo IV), caracterizada por
um roteiro de perguntas que tem o intuito de
servir como instrumento para o controle efetivo do
tratamento estabelecido, promovendo o
acompanhamento dos pacientes relativo a reações
adversas, interações medicamentosas, contra-
indicações, entre outros. Como regra, a Ficha
Farmacoterapêutica será concebida para 1 ano de
acompanhamento. Esta deve ser encaminhada ao
Planserv no início do tratamento e a partir desta
data, a cada 3 meses. As informações contidas na
Ficha Farmacoterapêutica devem ter caráter
cumulativo.
Os demais documentos devem ser enviados
através do Sistema TopSaúde – módulo 100%
Web, como anexo, mediante solicitação de
Autorização de Procedimento neste sistema.
PRORROGAÇÃO E MUDANÇA DE REGIME
TERAPÊUTICO:
O prestador deve enviar ao PLANSERV
relatório mensal de evolução psicodinâmica do
quadro. A partir deste a instituição deve decidir
pela diminuição progressiva da freqüência do
paciente ao tratamento, mudando de regime
intensivo para semi-intensivo e não-intensivo.
Esta progressão pode ser reversa, em caso
de piora, com o paciente aumentando sua
freqüência a instituição, migrando de regime não-
intensivo para semi-intensivo ou intensivo.
Entretanto, pequenas variações no tratamento não
implicam, por si, na mudança de regime.2 Além
2 Por exemplo, um paciente não-intensivo que passe a ter duas, e não uma, consulta psiquiátrica por mês (ver adiante neste documento) não precisa, apenas por este motivo, mudar para o regime semi-intensivo. Havendo, contudo, outros acréscimos no tratamento, a mudança de regime pode ser efetuada.
11
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
disso, a diminuição da freqüência do tratamento
não implica necessariamente na mudança de
regime ou no valor pago por este: por exemplo, o
paciente em regime intensivo pode passar a
freqüentar a instituição quatro dias por semana,
ao invés de cinco; ou, em regime semi-intensivo,
freqüentar duas vezes, ao invés de três vezes por
semana.
O PLANSERV se reserva o direito de
avaliar os pacientes que, após três meses de
tratamento em hospital-dia, não diminuíram a
freqüência do tratamento a ponto de mudar de
regime. Mediante esta avaliação, a equipe de
saúde mental do PLANSERV discutirá o
prognóstico terapêutico do caso junto com a
equipe da instituição contratada, ambos realizando
assim uma decisão em conjunto e consenso.
No caso de interrupção do tratamento ou
migração do paciente para outro nível de
assistência ou de regime de tratamento, por
motivo de urgência clínica ou psiquiátrica, ou
óbito, o pacote interrompido será cancelado,
devendo o prestador efetivar a cobrança do
período de acompanhamento do paciente através
de diária globalizada.
Diária globalizada é o valor pago por cada
dia de tratamento, relativo a permanência do
paciente por período divisível de até 12 horas em
estabelecimento de saúde em regime de hospital-
dia, contemplando hotelaria, enfermagem,
dispensação medicamentosa e assistência
farmacêutica, plantão médico, serviço social e
terapia ocupacional, e outros materiais
necessários. Considera-se a diária como iniciada as
7h e concluída às 19h.
CONTROLE E AUDITORIA
O PLANSERV poderá realizar mecanismos
de controle técnicos e administrativos através das
seguintes ferramentas:
• Auditoria médica in loco;
• Contato e perícia em beneficiário e seus
familiares durante ou após os
procedimentos.
COMPOSIÇÃO DE VALOR REFERENCIAL
Serão seis valores referenciais publicados, sendo:
a. Tratamento de saúde mental em hospital-dia
com uso de medicamentos neurolépticos
atípicos, em regime intensivo (código:
81.20.007-9);
b. Tratamento de saúde mental em hospital-dia
com uso de medicamentos neurolépticos
atípicos, em regime semi-intensivo (código:
81.20.006-9);
c. Tratamento de saúde mental em hospital-dia
com uso de medicamentos neurolépticos
atípicos, em regime não-intensivo (código:
81.20.005-9);
d. Tratamento de saúde mental em hospital-dia
com uso de medicamento convencional, em
regime intensivo (código: 81.20.004-9);
e. Tratamento de saúde mental em hospital-dia
com uso de medicamento convencional, em
regime semi-intensivo (código: 81.20.003-9);
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Secretaria da Administração do Estado da Bahia
f. Tratamento de saúde mental em hospital-dia
com uso de medicamento convencional, em
regime não-intensivo (código: 81.20.002-9);
g. Diária globalizada para tratamento de saúde
mental em hospital-dia com uso de
medicamentos neurolépticos atípicos, em
regime intensivo (código: 78.17.801-5);
h. Diária globalizada para tratamento de saúde
mental em hospital-dia com uso de
medicamentos neurolépticos atípicos, em
regime semi-intensivo (código: 78.15.801-5);
i. Diária globalizada para tratamento de saúde
mental em hospital-dia com uso de
medicamentos neurolépticos atípicos, em
regime não-intensivo (código: 78.13.801-5);
j. Diária globalizada para tratamento de saúde
mental em hospital-dia com uso de
medicamento convencional, em regime
intensivo (código: 78.16.801-5);
k. Diária globalizada para tratamento de saúde
mental em hospital-dia com uso de
medicamento convencional, em regime semi-
intensivo (código: 78.14.801-5);
l. Diária globalizada para tratamento de saúde
mental em hospital-dia com uso de
medicamento convencional, em regime não-
intensivo (código: 78.12.801-5);
A composição do valor de referência para
todos os grupos de patologias, em cada regime de
tratamento (intensivo, semi-intensivo, não-
intensivo), será a mesma em todos os quesitos, a
exceção do uso de medicamento, tendo em vista o
Protocolo Clínico de Prescrição de Medicamentos
Neurolépticos de Última Geração. Este Protocolo
veda o uso deste tipo de medicamento para
qualquer caso clínico, menos os que têm como
diagnóstico principal qualquer psicose, desde que
refratária a medicamentos de primeira e segunda
geração. Para estes casos, o Protocolo estabelece
critérios específicos.
Diárias:
a. O pacote contemplará um mês, em unidades
abertas (enfermaria), variando o número de
diárias de acordo com o regime de
tratamento:
- intensivo: 20 diárias (5 por semana);
- semi-intensivo: 3 diárias semanais, num
total de 12 diárias;
- não intensivo: uma diária semanal, num
total de 4 diárias.
b. Consideramos os seguintes valores básicos
das diárias a partir da Tabela Sintética
PLANSERV;
c. Tendo em vista que hospitais-dia para
tratamento de saúde mental não dispõem
de unidades de terapia intensiva (UTI), mas
por outro lado se situam quase sempre em
cidades com mais de 10.000 beneficiários,
estes se encaixam na categoria E(5) da
Tabela Sintética:
DIÁRIA Código Diária Enfermaria 71.00.107-5 70,00 Valor Total (20 diárias de unidade aberta)
1.400,00
Valor Total (12 diárias de unidade aberta)
840,00
Valor Total (4 diárias de unidade aberta)
280,00
13
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Honorários da equipe:
O padrão de remuneração dos HM seguirá
o valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição;
Por analogia, o valor das atividades de
terapia ocupacional será idêntico ao da sessão de
psicoterapia em grupo (códigos 2.01.04.20-0).
Lembramos que as atividades de Serviço
Social e Enfermagem, embora não explicitadas
aqui como honorários, estão contempladas no
valor da diária, a partir da Tabela Sintética
PLANSERV, inclusive as atividades de visita
externa à unidade prestadora de serviço (visita a
outras unidades assistenciais da rede PLANSERV
ou SUS, visita ao domicílio do paciente, etc.)
Serão contempladas 2 visitas semanais
com médico psiquiatra (código 1.01.02.01-9) da
equipe de saúde mental do hospital (8 mensais),
em regime intensivo:
Porte 2A R$ 32,00
Nº de consultas 8
Valor total R$ 256,00
E uma visita semanal com médico
psiquiatra da equipe do hospital-dia (4 mensais),
em regime semi-intensivo:
Porte 2A R$ 32,00
Nº de consultas 4
Valor total R$ 128,00
E uma consulta quinzenal com médico
psiquiatra, em regime não-intensivo:
Porte 2A R$ 32,00
Nº de consultas 2
Valor total R$ 64,00
Serão contempladas 2 sessões de
psicoterapia individual (código 2.01.04.21-9)
por semana, com o psicólogo da equipe de
saúde mental do hospital, em regime de
tratamento intensivo e semi-intensivo:
Porte 2C R$ 50,00
Nº de consultas 8
Valor total R$ 400,00
E uma sessão semanal de psicoterapia
individual, em regime não-intensivo:
Porte 2C R$ 50,00
Nº de consultas 4
Valor total R$ 200,00
Serão contempladas 2 atividades
semanais (código 2.01.04.20-0) com o
terapeuta ocupacional da equipe de saúde
mental do hospital em grupo, em regime
intensivo e semi-intensivo:
Porte 2A R$ 32,00
Nº de consultas 8
Valor total R$ 256,00
E uma atividade semanal com terapeuta
ocupacional da equipe do hospital-dia, em
grupo, em regime não-intensivo:
Porte 2A R$ 32,00
Nº de consultas 4
Valor total R$128,00
14
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Assim, o custo total de honorários da equipe segue a tabela abaixo:
- Em regime intensivo:
- Em regime semi-intensivo:
- Em regime não-intensivo:
Consultas Mensais Valor Unitário
Valor Mensal
Psiquiatria 2 32,00 64,00 Psicologia 4 50,00 200,00 Terapia Ocupacional
4 32,00 128,00
Valor Total 9 392,00 Medicamentos:
O hospital-dia se compromete a fornecer
medicamentos para uso dos pacientes nos dias em
que não estiverem freqüentando a instituição (fins
de semana, feriados, ou dias não agendados para
tratamento presencial, nos casos dos regimes não-
intensivo e semi-intensivo).
Para estabelecimento de valor referencial
quanto a medicamentos psiquiátricos foram
definidas duas situações: uma para pacientes em
uso de neurolépticos atípicos; outra para pacientes
em uso de outros tipos de medicamento, inclusive
neurolépticos tradicionais.
Seguindo a Portaria SAEB 358/2007 Art. 2º,
lembramos que 80% dos medicamentos utilizados
pelos prestadores PLANSERV deve ser de
medicamentos genéricos. Assim, consideramos
para efeitos de precificação deste Valor
Referencial a proporção de 5 medicamentos
genéricos para um comercial de referência (nos
casos de medicamentos típicos), e de 3
medicamentos genéricos para um comercial de
referência (nos casos de medicamentos atípicos),
mantendo a proporcionalidade indicada no citado
documento.
Os medicamentos utilizados para
estabelecimento destes valores referenciais não
são de uso obrigatório. A escolha
farmacoterapêutica continua sendo dos médicos
assistentes e do estabelecimento prestador de
serviço.
Para a modalidade de tratamento sem uso de
neurolépticos atípicos, consideramos a seguinte
situação, considerando sempre a máxima dose
para cada substância:
- dois neurolépticos tradicionais, sendo um
deles genérico (haloperidol 2mg/ml gotas,
Amplictil – clorpromazina 25mg
comprimido;
- um anti-parkinsoniano, usado para fins
de minimização do efeito de impregnação
extrapiramidal por neurolépticos –
também genérico (cloridrato de
prometazina 25mg comprimido);
Consulta Semanais Valor Unit.
Valor Seman.
Valor por
pacote Psiquiatria 2 32,00 64,00 256,00 Psicologia 2 50,00 100,00 400,00 Terapia Ocupacional
2 32,00 64,00 256,00
Valor Total 6 196,00 912,00
Consultas Mensais Valor Unitário
Valor Mensal
Psiquiatria 4 32,00 128,00 Psicologia 8 50,00 400,00 Terapia Ocupacional
8 32,00 256,00
Valor Total 14 784,00
15
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
- um ansiolítico, genérico (Bromazepan
3mg comprimido);
- um antidepressivo, genérico (cloridrato
de fluoxetina 25mg comprimido);
- um estabilizador do humor, genérico
(Carbamazepina 200g comprimido).
Assim, temos os valores na tabela abaixo,
para um período de 30 dias de internação:
Para a modalidade de tratamento com uso de
neurolépticos de última geração, não estão
incluídos:
a. medicamentos anti-histamínicos, tendo
em vista que a opção por medicamentos
atípicos se dá, principalmente, pelo baixo
risco de impregnação extra-piramidal que
estes causam;
b. estabilizadores do humor, tendo em
vista que o uso de neurolépticos atípicos é
restrito a pacientes psicóticos refratários a
medicamento tradicional, o que exclui
todos os transtornos maiores do humor.
É considerada, via de regra, a dose
máxima, para efeito de formação de preço. As
opções medicamentosas para a formulação desta
situação são as seguintes:
- dois neurolépticos atípicos, um dos quais
genérico (risperidona 3mg comprimido,
Zyprexa olanzapina 5mg comprimido);
- um anti-depressivo, genérico (cloridrato
de amitriptilina 25mg comprimido);
- um ansiolítico, genérico (Bromazepan
3mg comprimido).
Assim, temos os valores na tabela abaixo,
para um período de 30 dias de internação:
Medicamentos Genéricos Laboratório
Dose Max. (mg) Valor
Valor por 30 dias
Haloperidol 2Mg/ml 20mL Gts
UNIAO QUIMICA 100
R$ 4,26
R$ 127,80
Cloridrato de Prometazina 25mg Cpr
SANOFI-AVENTIS 150
R$ 1,38
R$ 41,40
Bromazepan 3mg Cpr MERCK 12
R$ 1,36
R$ 40,80
Cloridrato de Fluoxetina 20mg/ml Gts 20ml MEDLEY 80
R$ 3,64
R$ 109,20
Carbamazepina 200mg Cpr MEDLEY 1200
R$ 1,86
R$ 55,80
Medicamentos De Referência
Clorpromazina 25mg Cpr
SANOFI-AVENTIS PHARMA 1000
R$ 8,00
R$ 240,00
Total Geral R$
615,00
Medicam. Genéricos Laboratório
Dose Max. (MG) Valor
Valor por 30 dias
Risperidona 3mg Cpr NOVARTIS 6
R$ 11,12
R$ 333,60
Bromazepan 3mg Cpr TEUTO 12
R$ 1,36 R$ 40,80
Cloridrato de Amitriptilina 25mg Cpr EUROFARMA 300
R$ 4,92
R$ 147,60
Medicam. de Referência Olanzapina 5mg Cpr ELI LILLY 20
R$ 44,76
R$ 1.342,80
Total Geral
R$ 1.864,80
16
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COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE a. Regime Intensivo com uso de neurolépticos
atípicos:
SEGMENTO VALOR Diárias 1.400,00 Medicamentos 1.864,80 Sub-Total (Parte Hospitalar) 3.264,80 Honorários da Equipe 912,00 Total Geral 4.176,80 Diária globalizada 208,84
b. Regime semi-intensivo com uso de
neurolépticos atípicos:
SEGMENTO VALOR Diárias 840,00 Medicamentos 1.864,80 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.704,80 Honorários da Equipe 784,00 Total Geral 3.488,80 Diária globalizada 290,73
c. Regime não-intensivo com uso de neurolépticos
atípicos:
SEGMENTO VALOR Diárias 280,00 Medicamentos 1.864,80 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.144,80 Honorários da Equipe 392,00 Total Geral 2.536,80 Diária globalizada 634,20 d. Regime intensivo com uso de medicamento
convencional:
SEGMENTO VALOR Diárias 1.400,00 Medicamentos 615,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.015,00 Honorários da Equipe 912,00 Total Geral 2.927,00 Diária globalizada 146,36
e. Regime semi-intensivo com uso de
medicamento convencional:
SEGMENTO VALOR Diárias 840,00 Medicamentos 615,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.455,00 Honorários da Equipe 784,00 Total Geral 2.239,00 Diária globalizada 186,58 f. Regime não-intensivo com uso de medicamento
convencional:
SEGMENTO VALOR Diárias 280,00 Medicamentos 615,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 895,00 Honorários da Equipe 392,00 Total Geral 1.287,00 Diária globalizada 321,75
ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
ESTÃO INCLUSOS: Como já foi referido estão
inclusos todos os insumos e eventos relacionados
ao procedimento, como: Diárias, honorários
médicos e dos profissionais envolvidos, materiais e
medicamentos, e quaisquer outros insumos
relacionados diretamente ao procedimento.
ESTÃO EXCLUSOS: Os itens abaixo estão exclusos
ao valor do pacote e poderão ser cobrados
complementarmente quando realmente
necessários:
• Antibióticos com finalidade Terapêutica;
• Atendimento clínico geral e procedimentos
relativos a este;
• Eletroconvulsoterapia.
18
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Anexo I:
PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL – HOSPITAL-DIA – SAÚDE MENTAL
Recebido: __ /___/ __ Autorizado: ___/__/___ __
I. IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE 1. Nome: 2. CREMEB: 3. Telefone: 4. Celular: 5. Fax:
6. Email:
II. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 1. Nome do Paciente 2. Cód Ident PLANSERV
3. Data Nascimento ___/ _____/_ ____ 4. Sexo 5. Telefone
6. Inicio do tratamento: _____/_____/______
III. ANAMNESE Descrição fenomenológica e psicodinâmica: Hipótese Diagnóstica:
IV. PLANO TERAPÊUTICO Farmacoterapia escolhida (com posologia): Modalidade de atendimento psicoterapêutico: Oficinas de Terapia Ocupacional:
V. PLANO DE ALTA HOSPITALAR Encaminhamento a serviço ambulatorial: Acompanhamento a família durante o tratamento:
A avaliação do estado geral do paciente, a identificação de efeitos colaterais intoleráveis ou que coloquem em risco a vida do paciente e a conseqüente decisão de interrupção do tratamento, ficam sob a responsabilidade do médico assistente do paciente. Assinatura e carimbo do médico assistente: _____________________________ Data: _____/_____/_____
Médico Auditor (PLANSERV): ( ) Favorável ao tratamento ( ) Em exigência ( ) Solicitação Negada Obs:
19
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Anexo II: PROTOCOLO CLÍNICO PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS NEUROLÉPTICOS DE ÚLTIMA GERAÇÃO
Os transtornos esquizofrênicos são distúrbios
mentais graves e persistentes, caracterizados por
distorções do pensamento e da percepção, por
inadequação e embotamento do afeto por ausência
de prejuízos no sensório e na capacidade
intelectual (embora ao longo do tempo possam
aparecer déficits cognitivos). Seu curso é variável,
com cerca de 30% dos casos apresentando
recuperação completa ou quase completa, 30%
com remissão incompleta e prejuízo parcial de
funcionamento e 30 % com uma deterioração
importante e persistente da capacidade de
funcionamento profissional, social e afetivo.
Embora não se identifique nenhum sintoma
estritamente patognomônico, para fins diagnósticos
exige-se a presença de pelo menos um sintoma
claro de um grupo de maior hierarquia, ou dois de
um grupo de menor hierarquia, pelo menos
durante o período de 1 mês, juntamente com a
exclusão de diagnósticos de transtornos de humor
e transtornos atribuíveis à doença cerebral
orgânica, intoxicação, dependência ou abstinência
relacionada a álcool ou drogas. São de importância
especial para diagnóstico de esquizofrenia a
ocorrência de uma perturbação das funções
básicas que dão à pessoa normal um senso de
individualidade, unicidade e de direção de si
mesmo. O paciente tem a sensação de que os
pensamentos, sentimentos e atos mais íntimos são
sentidos ou partilhados por outros. Podem se
desenvolver delírios explicativos, de que forças
externas influenciam pensamentos e ações do
indivíduo, de formas muitas vezes bizarras.
Aspectos periféricos e irrelevantes de conceitos são
utilizados conjugados com aspectos centrais. O
resultado é um pensamento vago, elíptico e
obscuro, com uma crença de que situações
quotidianas possuem um significado especial,
usualmente sinistro, destinado unicamente ao
indivíduo. Pode haver sensação de interrupção do
curso do pensamento e sensação de que as idéias
são retiradas por um agente exterior. O humor é
caracteristicamente superficial ou incongruente,
acompanhado com freqüência de inércia,
negativismo ou estupor.
A esquizofrenia afeta aproximadamente 1%
da população e é responsável por ¼ das
internações psiquiátricas. Mais de 100 ensaios
clínicos randomizados e duplo-cegos e meta-
análises demonstram claramente, a eficácia dos
medicamentos antipsicóticos “tradicionais” como
alternativas de primeira linha para o tratamento
dos sintomas positivos da esquizofrenia. Meta-
análises recentes concluem por “ausência de
evidência clara de que os antipsicóticos de nova
geração sejam mais efetivos ou melhor tolerados
do que os antipsicóticos convencionais” ou “os
dados de eficácia dos antipsicóticos de nova
geração no tratamento dos pacientes com
esquizofrenia refratária são inconclusivos”. Cerca
de 60 a 80% dos pacientes com esquizofrenia irão
melhorar com antipsicóticos convencionais. Apesar
20
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disso, um percentual expressivo destes pacientes,
20 a 40%, não respondem mesmo a doses
elevadas destes antipsicóticos, mesmo quando
combinados a outras formas de tratamento
psicológico e social. Este grupo de pacientes
denominados “resistentes” à terapia neuroléptica
apresenta alta taxa de morbi-mortalidade, além de
alto custo social e familiar. A introdução da
clozapina representou um avanço terapêutico por
apresentar eficácia maior sobre os sintomas
positivos da doença. Entretanto, o risco de
agranulocitose associado à clozapina, apesar de
baixo, permanece, por ser eventualmente fatal,
como uma das maiores dificuldades no tratamento
a longo prazo com este fármaco.
Indicação
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
As seguintes situações são requeridas,
cumulativamente, como critérios de inclusão neste
Protocolo:
a) ter diagnóstico de Esquizofrenia pelos
critérios do CID-10;
b) ter apresentado falha terapêutica, à
maior dose tolerável pelo paciente de
pelo menos duas diferentes classes
químicas de antipsicóticos, quais sejam:
I. Clorpromazina 300 a 1000 mg/dia ou tioridazina
400 a 800 mg/dia durante por um mês
consecutivo;
II. Haloperidol: 6 a 15 mg/dia por um mês
consecutivo;
III. Risperidona: 3 a 6 mg/dia por um mês
consecutivo.
Observações:
a) na impossibilidade de adequada adesão
do paciente ao uso oral previsto nos itens I,
II e III (acima) a administração
intramuscular de formulações de decanoato
de haloperidol “depot” em doses de 50 a
150 mg por mês, é recomendada para
evidenciar falha terapêutica;
b) na dúvida quanto à equivalência de dose
de neurolépticos, recomenda-se o uso do
quadro de equivalência da APA;
c) constar ausência de melhora dos
sintomas apesar da diminuição nos fatores
psicossociais estressores;
d) presença de familiar ou responsável
interessado, participativo, disponível e com
adequado funcionamento global;
e) paciente e familiar ou responsável
interessado, participativo, disponível, com
adequado funcionamento global e aderente
ao serviço de atendimento psiquiátrico
ambulatorial ou de internação. No caso de
paciente cronicamente asilado, é requerida a
presença de um funcionário da instituição
disponível e capaz de manejar estressores
do ambiente de forma continuada;
f) haver adequada documentação e
descrição detalhada de toda a doença do
paciente;
g) ter condições de boa adesão e
acompanhamento continuado.
21
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CRITÉRIOS ESPECIAIS DE INCLUSÃO
Poderão ser incluídos neste Protocolo,
pacientes com problemas graves caracterizando
intolerabilidade aos antipsicóticos típicos como:
a) discinesia tardia;
b) distonias graves;
c) acatisia com risco de suicídio;
d) síndrome neuroléptica maligna;
e) diagnóstico de prolactinomas;
f) câncer de mama prolactino-dependente.
Pode ser requirido pelo PLANSERV exames
clínicos complementares (ver ficha de
acompanhamento farmacoterapêutico, no próximo
anexo), tanto para iniciar, quanto para manter o
tratamento com drogas neuroléticas de última
geração.
TRATAMENTO
Caracterizada refratariedade ou intolerância
à clorpromazina ou tioridazina e/ou ao haloperidol
e preenchidos os demais requisitos, o paciente
deverá ser tratado com risperidona. Na falha ou
contra-indicação ao uso de risperidona
recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou
impossibilidade de uso da clozapina recomenda-se
a quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina,
conforme itens a seguir.
CRITÉRIOS DE PROCEDIMENTO NO
TRATAMENTO:
Critérios de Exclusão do Protocolo Tratamento
com Clozapina
Não deverá ser incluído neste tratamento
todo paciente que apresentar pelo menos um dos
itens abaixo:
a) doença grave hepática, renal ou cardíaca;
b) psicose alcoólica ou tóxica atual;
c) dependência ou abuso atual de drogas
psicoativas;
d) impossibilidade de adesão e
acompanhamento continuado;
e) pacientes em uso de drogas
mielossupressoras;
f) pacientes com história prévia de
agranulocitose.
Situações Especiais de Risco ao uso de Clozapina
a) epilepsia: precedendo o diagnóstico de
esquizofrenia: para pacientes com
convulsões e ou retardo mental deve ser
incluído, obrigatoriamente, um parecer de
um neurologista. Um parecer favorável do
neurologista permite a entrada ou
manutenção do paciente no Protocolo;
b) citopenia: caracterizada por leucopenia
(leucócitos totais abaixo de 3000 ou
neutrófilos abaixo de 1500/mm3) ou por
plaquetopenia (contagem de plaquetas
menor do que 100.000 por mm3). Para os
pacientes que apresentarem citopenia tanto
a inclusão no protocolo, quanto à
continuidade do tratamento deverá ser
avaliada por hematologista. Um parecer
favorável do hematologista permite a
entrada ou manutenção do paciente no
protocolo;
22
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c) eletroconvulsoterapia: em casos de
uso simultâneo de ECT o risco aumentado
de convulsões e de efeitos adversos
cardiovasculares justifica a necessidade de
pareceres favoráveis do neurologista e do
cardiologista;
d) risco grave de suicídio: dispensar o
medicamento somente para familiar com
registro claro de alerta para a dose letal (2,5
gramas);
e) lactação: durante a lactação ou em
situações onde a gravidez não pode ser
adequadamente prevenida o tratamento
deve ser evitado.
Posologia
O tratamento deverá ser iniciado com 12,5
mg à noite. Pode-se aumentar a dose em 25 mg a
cada 1 a 2 dias até chegar a 300-400 mg/dia.
Após 30 dias sem melhora, aumentar 50mg a cada
3-4 dias até atingir 800 mg/dia. Doses grandes
poderão ser divididas para aumentar a tolerância
do paciente. Recomenda-se administrar doses
maiores à noite.
Controle Hematológico
Requerido sempre que o paciente iniciar
tratamento. Solicitar Hemograma e Plaquetas 1
vez por semana nas primeiras 18 semanas e,
após, 1 vez por mês. Em casos de pacientes já em
controle mensal e que interromperam o
tratamento por 3 a 7 dias recomenda-se reiniciar o
controle semanal por 6 semanas e após voltar ao
controle mensal. Se a interrupção foi maior do que
4 semanas, reiniciar todo o controle sugerido na
tabela abaixo.
Resposta Clínica
A melhora clínica é definida como uma
diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos,
bem como dos sintomas negativos e do
apragmatismo, além da modificação na inserção
da personalidade do paciente em seu sistema
delirante, da estruturação ou reestruturação
harmônica deste, e da conseqüente modificação
da resposta comportamental do paciente ao seu
delírio.
Conseguida a melhora clínica, deverá ser
instituída uma redução cuidadosa da dosagem na
manutenção.
Interrupção do Tratamento com Clozapina
Terá indicação de interrupção de tratamento
o paciente que, após 3 meses de uso de 300-
800mg/dia:
a) não apresentar melhora clínica;
b) não aderir ao tratamento e avaliações;
c) apresentar efeitos adversos como:
convulsões, ou citopenia (leucócitos totais <
3000 e/ou neutrófilos < 1500 e/ou
plaquetas < 100.000/mm3) e/ou parecer do
Exame Antes Cada 7 dias
durante as
primeiras 18
semanas
cada 30 dias
durante todo
tratamento
Hemograma Sim Sim Sim
Plaquetas Sim Sim Sim
23
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neurologista ou hematologista indicando
suspensão do tratamento.
Todo paciente que por qualquer razão acima, tiver
seu tratamento com clozapina interrompido
poderá ser incluído no protocolo de tratamento
com quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina
conforme itens a seguir.
Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento
com Quetiapina
Os critérios de inclusão são os mesmos
citados para a Clozapina. Na impossibilidade de
administração da Clozapina nestes pacientes, seja
por efeito adverso do tipo granulocitopenia ou
convulsão, seja por falta de resposta clínica,
recomenda-se o uso de quetiapina.
Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento
com Quetiapina
Não deverá ser incluído neste tratamento
todo paciente que apresentar pelo menos uma das
contra-indicações formais ao uso da quetiapina
listadas abaixo:
a) hipersensibilidade documentada à
quetiapina;
b) dependência ou abuso atual de drogas
psicoativas;
c) impossibilidade de adesão e
acompanhamento continuado.
Situações Especiais
O risco-benefício deve ser avaliado nas
seguintes situações:
a) doença de Alzheimer;
b) câncer de mama ou história de;
c) doenças cardiovasculares;
d) doenças cerebrovasculares;
e) condições que predispõe hipotensão
(desidratação e hipovolemia);
f) uso de drogas de abuso e dependência ou
história de;
g) insuficiência hepática ou renal;
h) hipotireiodismo;
i) história de convulsões;
j) paciente com catarata;
k) doença de Parkinson com falência
autonômica periférica.
A segurança e a eficácia de quetiapina em
pacientes pediátricos não foi estabelecida.
Mulheres em idade fértil devem ser esclarecidas
quanto à necessidade de uso regular de métodos
contraceptivos e, em caso de dúvida, sugere-se
teste de gravidez antes do início do tratamento.
Posologia
O tratamento deverá ser iniciado com 25
mg, 2 vezes ao dia, por via oral, com aumentos de
25 a 50 mg por dose por dia, com o objetivo de
alcançar a dose de 300 a 600 mg/dia. A dose total
poderá ser dividida em 2 ou 3 vezes ao dia. A
dose deve ser alcançada entre o quarto e o sétimo
dia de tratamento. Ajuste de dose pode ser feito
com incrementos (ou diminuição) de 25 a 50 mg,
2 vezes ao dia ou num intervalo de 2 dias. A dose
máxima situa-se entre 750 a 800 mg/dia.
Controle Clínico
24
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Recomendado controle de hipotensão
ortostática e de sedação que justificam utilização
de doses maiores à noite.
Resposta Clínica
A melhora clínica é definida como uma
diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos,
bem como dos sintomas negativos e do
apragmatismo, além da modificação na inserção
da personalidade do paciente em seu sistema
delirante, da estruturação ou reestruturação
harmônica deste, e da conseqüente modificação
da resposta comportamental do paciente ao seu
delírio.
Conseguida a melhora clínica, deverá ser
instituída uma redução cuidadosa da dosagem na
manutenção.
Interrupção do Tratamento com Quetiapina:
Terá indicação de interrupção de tratamento
o paciente que, após um mês de uso de 750 a 800
mg/dia:
a) Não apresentar melhora clínica;
b) Não aderir ao tratamento e avaliações;
c) Apresentar efeitos adversos intoleráveis
ou de hipersensibilidade.
Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento
com Ziprasidona
Os critérios de inclusão são os mesmos
citados para a Clozapina. Na impossibilidade de
administração da Clozapina nestes pacientes, seja
por efeito adverso do tipo granulocitopenia ou
convulsão, seja por falta de resposta clínica,
recomenda-se o uso de quetiapina ou ziprasidona
ou olanzapina.
Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento
com Ziprasidona
Não deverá ser incluído neste tratamento
todo paciente que apresentar pelo menos uma das
contra-indicações formais ao uso da ziprasidona
listadas abaixo:
a) hipersensibilidade documentada à
ziprasidona ou qualquer dos componentes
do produto;
b) dependência ou abuso atual de drogas
psicoativas;
c) impossibilidade de adesão e
acompanhamento continuado;
d) intervalo QT prolongado;
e) uso de drogas que aumentem o QT:
quinidina, procainamida, sotalol, dofetilide,
quinolonas (moxifloxacina, gatifloxacina e
esparfloxacina), pimozida, tioridazina e
cisaprida;
f) arritmias cardíacas ventriculares;
g) infarto agudo do miocárdio;
h) insuficiência cardíaca descompensada;
i) uso de outras drogas que interfiram no
metabolismo da ziprasidona;
j) desequilíbrio hidro-eletrolítico: dosagem
sérica de potássio e magnésio alteradas.
Situações Especiais
O risco-benefício deve ser avaliado nas
seguintes situações:
25
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a) história de Cardiopatia especialmente
arritmias;
b) hipertensão arterial sistêmica: a
ziprasidona pode aumentar o efeito de anti-
hipertensivos;
c) doença de Parkinson: apesar de
apresentar baixa incidência de efeitos
extrapiramidais, a ziprasidona pode
antagonisar os efeitos de levodopa e de
agonistas dopaminérgicos;
d) condições que podem indicar a presença
de torsade de points como: toturas
palpitações e síncope;
e) história de uso de drogas de abuso e
dependência química;
f) hipotensão postural;
g) uso concomitante de drogas que
potencialmente possam produzir
desequilíbrio hidro-eletrolítico;
h) pacientes com risco de convulsões:
história passada de epilepsia, traume
craniano, lesões cerebrais, alcoolismo ou
uso concomitante de drogas que reduzam o
limiar convulsivante.
A segurança e a eficácia de ziprasidona em
pacientes menores de 18 anos ainda não foi
estabelecida. Mulheres em idade fértil devem ser
esclarecidas quanto à necessidade de uso regular
de métodos contraceptivos e, em caso de dúvida,
sugere-se teste de gravidez antes do início do
tratamento. Também não se recomenda o uso
durante a lactação.
Posologia
O tratamento deverá ser iniciado com 20
mg, 2 vezes ao dia, por via oral e administrado
com os alimentos. A tomada com suco de uva
pode aumentar a concentração plasmática de
ziprasidona. Aumentos de dose deverão ser com
intervalos maiores do que 2 dias até a dose
máxima de 160 mg/dia (80mg 2x/dia). A dose de
manutenção ideal é de 40 mg administradas 2
vezes ao dia.
Controle Clínico
O uso oral provoca náuseas e vômitos e a
administração intramuscular provoca dor no loca
da injeção. A presença de hipotensão ortostática e
de sedação justifica utilização de doses maiores à
noite. Usuários de vasodilatadores devem fazer
controle mais rigoroso da pressão arterial. Uso
concomitante com carbamazepina pode reduzir em
até 35% a biodisponibilidade da ziprasidona. O
cetoconazol faz exatamente o contrário: aumenta
sua biodisponibilidade sem entretanto ter
produzido riscos aos pacientes. Nenhuma
interação com lítio foi observada.
Resposta Clínica
A melhora clínica é definida como uma
diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos,
bem como dos sintomas negativos e do
apragmatismo, além da modificação na inserção
da personalidade do paciente em seu sistema
delirante, da estruturação ou reestruturação
harmônica deste, e da conseqüente modificação
da resposta comportamental do paciente ao seu
delírio.
26
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
Conseguida a melhora clínica, deverá ser
instituída uma redução cuidadosa da dosagem na
manutenção.
Interrupção do Tratamento com Ziprasidona
Terá indicação de interrupção de tratamento
o paciente que, após um mês de uso de dose
máxima (160 mg/dia):
a) não apresentar melhora clínica;
b) não aderir ao tratamento e avaliações;
c) apresentar efeitos adversos intoleráveis
ou de hipersensibilidade.
Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento
com Olanzapina
Os critérios de inclusão são os mesmos
citados para a clozapina. Na impossibilidade de
administração da clozapina nestes pacientes, seja
por efeito adverso, do tipo granulocitopenia ou
convulsão, seja por falta de resposta clínica,
recomenda-se o uso de quetiapina ou ziprasidona
ou olanzapina. A Olanzapina na dose oral de 5 a
15 mg/dia apresenta eficácia similar aos demais
antipsicóticos já citados anteriormente. A eficácia
de doses acima de 20 mg/dia não foi
adequadamente estudada. Seu alto custo e seu
perfil de efeitos adversos limitam sua utilização
clínica.
Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento
com Olanzapina
Não deverá ser incluído neste tratamento
todo paciente que apresentar pelo menos uma das
contra-indicações formais ao uso da olanzapina
listadas abaixo:
a) hipersensibilidade à olanzapina;
b) psicose alcoólica ou tóxica;
c) dependência ou abuso atual de drogas
psicoativas;
d) impossibilidade de adesão e
acompanhamento continuado.
Situações Especiais
São contra-indicações relativas à olanzapina
(a inclusão do paciente no tratamento fica a
critério do médico assistente):
a) tumor cerebral ou história de;
b) epilepsia ou condições que diminuam o
limiar convulsivante;
c) câncer de mama ou história de;
d) glaucoma;
e) íleo paralítico ou história de;
f) hiperplasia prostática significativa;
g) doença cardíaca ou cerebrovascular ou
condições que predispõem à hipotensão;
h) risco de pneumonia de aspiração;
i) risco de suicídio;
j) história de síndrome neuroléptica maligna;
k) gravidez ou situação potencial de
gravidez e ou lactação;
l) idade inferior a 18 anos;
m) presença de diabete mélito de difícil
controle, hipertrigliceridemia, obesidade
e/ou ganho de peso exagerado com o
tratamento.
Observação: o CADRM (Canadian Adverse Drug
Reaction Monitoring Program) recebeu 153
27
Secretaria da Administração do Estado da Bahia
notificações de reações adversas associadas à
Olanzapina, sendo 22 mortes. A morte seria
resultado de suicídio ou superdosagem (8 casos),
síndrome neuroléptica maligna (2 caso), arritmia
(3 casos), infarto do miocárdio (1 caso), falência
cardíaca e pneumonia (1 caso), pneumonia (1
caso), trombose mesentérica (1 caso), causa
desconhecida (2 casos). (39) O uso da Olanzapina
pode estar relacionado com tentativas de suicídio
em doses supraclínicas. A Olanzapina deve ser
empregada com cautela em pacientes com história
prévia de depressão pós-esquizofrênica, depressão
psicótica ou com história familiar de suicídio.
Posologia
O tratamento deverá ser iniciado com 5 mg
à noite. Pode-se aumentar a dose em 5 mg após
pelo menos 7 dias até uma dose de 15 mg/dia.
Não há evidências de que doses maiores de que
15 mg/dia sejam mais eficazes.(4-6) Não é
necessário ajuste de dose na insuficiência renal ou
hepática. Pacientes debilitados deverão receber no
máximo 5 mg/dia. (4-6)
Controle Clínico
Recomendado controle de hipotensão
ortostática e de parefeitos extrapiramidais.
Resposta Clínica
A melhora clínica é definida como uma
diminuição dos sintomas alucinatórios produtivos,
bem como dos sintomas negativos e do
apragmatismo, além da modificação na inserção
da personalidade do paciente em seu sistema
delirante, da estruturação ou reestruturação
harmônica deste, e da conseqüente modificação
da resposta comportamental do paciente ao seu
delírio.
Conseguida a melhora clínica, deverá ser
instituída uma redução cuidadosa da dosagem na
manutenção.
Interrupção do Tratamento com Olanzapina
Terá indicação de interrupção de tratamento
o paciente que, após um mês de uso de até 20
mg/dia:
a) não apresentar melhora clínica;
b) não aderir ao tratamento e avaliações;
c) apresentar efeitos adversos como:
hipersensibilidade, hipotensão postural
grave, desenvolvimento de doença sistêmica
grave e acentuado ganho de peso com
descompensação de diabete melitus.
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA
É obrigatória a orientação adequada do
paciente e de seu responsável legal sobre os
benefícios e potenciais riscos e efeitos adversos
relacionados ao uso dos medicamentos
preconizados neste protocolo. Este procedimento
deverá ser formalizado por meio da assinatura de
termo de consentimento informado (em anexo)
ressaltando entre os medicamentos, aquele em
uso pelo paciente, de acordo com o modelo anexo
a este protocolo.
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Além disso, é necessário o preenchimento
da ficha de assistência farmacêutica (em anexo) e
do plano terapêutico individual.
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Anexo III:
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
CLOZAPINA, QUETIAPINA , ZIPRASIDONA, OLANZAPINA
Eu, ____________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso do medicamento _________________ preconizado para o tratamento da Esquizofrenia Refratária.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico __________________ (nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado que a medicamento ______________ pode trazer os seguintes benefícios no tratamento da Esquizofrenia:
� redução dos sintomas e da freqüência das crises;
� redução das internações hospitalares.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:
� medicamento clozapina é classificada na gestação como fator de risco B (significa que não existe evidência de risco para o bebê);
� medicamentos olanzapina, quetiapina e ziprasidona são classificadas na gestação como fator de risco C (significa que o risco para o bebê não pode ser descartado, mas o benefício potencial pode ser maior que os riscos);
� todos os medicamentos são contra-indicados em casos de alergia a componentes da formulação.
Para clozapina os efeitos adversos mais comuns são aumento da freqüência cardíaca, palpitações, hipotensão e hipotensão postural, prisão de ventre, febre, dor de cabeça, tontura, cansaço, sonolência, produção aumentada ou diminuída de saliva, aumento de suor, náuseas, vômitos, enjôo, visão turva e aumento de peso. É contra-indicada nos casos de leucopenia (contagem de células brancas do sangue inferior a 3500 células/mm3). São necessários controles periódicos de hemograma (semanal nas primeiras 18
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semanas e mensal após). Também pode ocorrer alteração no eletrocardiograma, pressão alta, dor no peito, agitação, inquietação, desconforto abdominal, azia, ressecamento de mucosas, tremores, desmaios, confusão e delírio. Os efeitos adversos raros incluem convulsões, discinesia tardia, acatisia, síndrome neuroléptica maligna, desconforto ao urinar, hepatite, icterícia colestática, pancreatite aguda, impotência sexual, alteração das células do sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia) e rigidez muscular.
Para quetiapina os efeitos adversos mais freqüentes são prisão de ventre, vertigens, sonolência, boca seca, indigestão, aumento de peso. Os efeitos adversos menos freqüentes são falta de ar, sintomas extrapiramidais (tremores, problemas de fala, movimentos lentos, rigidez, das pernas a braços), sintomas semelhantes à gripe (febre, calafrios, dor nos músculos), hipotensão ortostática, inchaços dos pés e pernas, reações alérgicas de pele, dores abdominais, alterações visuais, dores de cabeça, palpitações, aumento do suor, faringite, rinite. Raramente podem ocorrer galactorréia (secreção de leite em mulheres fora da gestação), hipotireiodismo (com perda de apetite, ganho de peso, cansaço), hipotensão (pressão baixa), alterações no ciclo menstrual, convulsões, taquicardia, Síndrome Neuroléptica Maligna (os principais sintomas incluem febre, rigidez muscular, pulso e pressão irregulares, taquicardia, cansaço, diaforese, arritmias cardíacas), discenisia tardia (síndrome potencialmente irreversível caracterizada por movimentos involuntários que ocorre principalmente em idosos). A amamentação não é recomendada durante o tratamento pois estudos em animais evidenciaram a passagem de Quetiapina para o leite. Em virtude do risco de desenvolvimento de catarata, é recomendada a realização de exames oftalmológicos periódicos (6 em 6 meses).
Para ziprasidona os efeitos adversos mais comuns são sonolência, tontura, pressão baixa, síndrome extrapiramidal, prolongamento do intervalo QT. Reações adversas menos freqüentes incluem convulsões, aumento da freqüência cardíaca, hipotensão postural, aumento do volume das mamas, síndrome neuroléptica maligna, reações alérgicas de pele, náusea, constipação, azia, diarréia, ganho de peso, cansaço, dor muscular, visão anormal, problemas respiratórios, rinite, tosse. Reações adversas de incidência rara incluem dor abdominal, agitação, angina, fibrilação atrial, confusão, delírio, febre, disfunção sexual, dificuldade para engolir e respirar, presença de sangue na urina ou nas fezes, hepatite, reações de fotosensibilidade, infarto, inchaço da língua, tremor, retenção urinária, vertigem, vômitos, pneumonia, ereção peniana sustentada e dolorosa, disfunção sexual, infarto. Precauções devem ser tomadas nos casos de história de cardiopatia especialmente arritmias, hipertensão arterial sistêmica pois a ziprasidona pode aumentar o efeito de anti-hipertensivo, doença de Parkinson, história de uso de drogas e dependência química, hipotensão postural, uso concomitante de medicamentos que possam produzir desequilíbrio hidro-eletrolítico, pacientes com risco de convulsões com histórico de epilepsia, trauma craniano, lesões cerebrais, alcoolismo ou uso concomitante de medicamentos que reduzam o limiar convulsivante.
Para olanzapina os efeitos adversos mais comuns são dor de cabeça, sonolência, insônia, agitação, nervosismo, hostilidade, tonturas, ansiedade, boca seca. São também comuns hipotensão e hipotensão postural, taquicardia, edema periférico, amnésia, euforia, febre, vermelhidão na pele, inquietação, hipertonia, prisão de ventre, dor abdominal, ganho de peso, aumento do apetite, boca seca, rinite, faringite, elevação de enzimas hepáticas, rigidez na nuca, dores no corpo, sintomas extrapiramidais, prolactinemia. Reações adversas menos freqüentes incluem síndrome neuroléptica maligna, ereção peniana dolorosa, redução do número de células brancas do sangue. Reações adversas de incidência rara incluem dispnéia, inchaço facial, distúrbios menstruais, diminuição do desejo sexual, visão dupla, palpitação, sensibilidade à luz. Precauções devem ser tomadas nos casos de doença de Alzheimer, história de síndrome neuroléptica maligna; doença hepática, convulsões ou condição que diminua o limiar convulsivante, pacientes com risco de pneumonia de aspiração, com hipertrofia prostática, glaucoma de ângulo fechado, história de íleo paralítico, gravidez, com doença cardiovascular, cerebrovascular ou condições que predispõem a hipotensão postural, história de câncer de mama, risco de suicídio, história de dependência de drogas.
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Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o PLANSERV a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de meu médico.
Paciente: __________________________________________ Documento de Identidade: ______________________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade: ________________ Endereço: _________________________________________ Cidade: _________ CEP: _________ Telefone: ( ) ______ Responsável legal (quando for o caso): ____________________ Documento de Identidade do responsável legal: _______________
__________________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico Responsável: ____________ CRM:_______ UF: ___ Endereço: __________________________________________ Cidade: _________ CEP: ___________ Telefone: ( ) _____
________________________
Assinatura e carimbo do médico
_______________________
Data
Obs.:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o pagamento do procedimento de dispensação deste tipo de medicamento.
2. Este Termo será preenchido em três vias: uma será arquivada na unidade responsável pelo tratamento do paciente, ambulatória ou em internação; outra será entregue ao paciente; e outra enviada ao PLANSERV juntamente com o Plano Terapêutico Individual do paciente e a guia de autorização de internamento.
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Anexo IV:
FICHA FARMACOTERAPÊUTICA
Controle do Tratamento - Esquizofrenia Refratária Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona, Olanzapina 1. DADOS DO PACIENTE Nome:_________________________________________________________________________________
Documento de Identidade:_____________________Cód. Ident. PLANSERV:________________________
Sexo:__________Idade:_________________
Endereço______________________________________________________________________________
Cidade________________Cep____________________Telefone__________________________________
Médico Responsável:_____________________________________________________________________
CRM/UF:___________________________Telefone:____________________________________________
2. AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA
2.1 Tratamento atual para esquizofrenia
Nome Posologia Tempo de Tratamento
2.2 Quais medicamentos já foram utilizados em tratamento de esquizofrenia?
( ) Clorpromazina ( ) Haloperidol ( ) Outro. Qual? _______________________
( ) Tioridazina ( ) Risperidona 2.4 Faz uso de outros medicamentos? ( ) Não ( ) Sim. Quais?
Nome Posologia Tempo de Tratamento Possui Prescrição Médica?
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2.3 Faz uso de bebidas alcoólicas?
( ) Não ( ) Sim. Com que freqüência?___________________________________________________
2.5 É portador de outras doenças?
( ) Não ( ) Sim. Quais? ______________________________________________________________
2.6 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? ( ) Não ( ) Sim. Quais?
Nome Posologia Reações Apresentadas
3. MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
3.1 Registro de exames:
( ) Clozapina
Inicial 1ª sem 2ª sem 3ª sem 4ª
sem
5ª sem 6ª sem 7ª sem 8ª sem 9ª sem
Data
Leucócitos a
Neutrófilos a
Eosinófilos b
Plaquetas c
Glicemia X X X X X X X
TGO/TGP X X X X X X X
Alt ECG X X X X X X X X X
10ª
sem
11ª sem 12ª sem 13ª sem 14ª sem 15ª sem 16ª sem 17ª sem 18ª sem
Data
Leucócitos a
Neutrófilos a
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Eosinófilos b
Plaquetas c
Glicemia X X X X X X X TGO/TGP X X X X X X X
6º mês 7º mês 8º mês 9º mês 10º mês 11º mês 12º mês
Data
Leucócitos a
Neutrófilos a
Eosinófilos b
Plaquetas c
Glicemia
TGO/TGP
Alt ECG X X X X X
a)Início tratamento: Linfócitos ≥ 3.500/mm3 e neutrófilos ≥ 2.000/mm3. Após o início do tratamento as contagens de leucócitos e a de neutrófilos devem ser realizadas semanalmente nos primeiros seis meses de tratamento. Descontinuação imediata é obrigatória se a contagem dos glóbulos brancos for inferior a 3.000/mm3 ou se a contagem de neutrófilos for inferior a 1.500/mm3 durante as 18 primeiras semanas de tratamento ou se a contagem de leucócitos for inferior a 2.500/mm3 ou a contagem de neutrófilos inferior a 1.000/mm3 após as primeiras 18 semanas de tratamento. b)Descontinuação é recomendada se a contagem de eosinófilos for superior a 3.000/mm3. c)Trombocitopenia: descontinuação é recomendada se a contagem de plaquetas for inferior a 50.000/mm3.
( ) Olanzapina ( ) Risperidona ( ) Quetiapina ( ) Ziprasidona
Inicial 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês Data Hemoglobina VCM Leucócitos Neutrófilos Eosinófilos Plaquetas Triglicérides Colesterol Total TGO TGP Glicemia Jejum K+ Mg²+ Alterações ECG X X X X X
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7º mês 8º mês 9º mês 10º mês 11º mês 12º mês Data Hemoglobina VCM Leucócitos Neutrófilos Eosinófilos Plaquetas Triglicérides Colesterol Total TGO TGP Glicemia Jejum K+ Mg²+ Alterações ECG X X X X X
Parâmetros de monitorização:
• Olanzapina: Mensalmente número de neutrófilos e plaquetas, triglicérides e colesterol total, TGO/TGP, glicemia
em jejum e semestralmente ECG.
• Risperidona: Mensalmente hemoglobina, VCM, número de neutrófilos, eosinófilos, plaquetas, TGO/TGP,
glicemia em jejum e semestralmente ECG.
• Quetiapina: Mensalmente número de leucócitos, neutrófilos, TGO/TGP, triglicérides e colesterol total, glicemia
em jejum.
• Ziprasidona: Mensalmente glicemia em jejum. O ECG (eletrocardiograma) deve ser realizado no mínimo a cada
6 meses devido ao risco de arritmia cardíaca. Os íons K+ e Mg ²+ devem ser monitorados em indivíduos em uso
concomitante de diuréticos ou sob risco de distúrbios eletrolíticos.
ATENÇÃO: OUTROS PARÂMETROS DE MONITORAÇÃO PODERÃO SER INCLUÍDOS A DEPENDER
DA EVOLUÇÃO DO PACIENTE E DA PRESENÇA DE DOENÇAS DE BASE.
3.2 Apresentou sintomas que indiquem reações adversas?
( ) Não ( ) Sim. Quais?
Data da Entrevista Reações Apresentadas Quando?
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Foi notificado à ANVISA? ( ) Não ( ) Sim
Responsável pala notificação: ____________________________________________________
3.3 Fez uso de algum outro medicamento no período em que apresentou a reação adversa?
( ) Não ( ) Sim. Quais?
Quando? Quais? Dose
Observações/ Problemas Identificados:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________
Farmacêutico Responsável:______________________________________________________
CRF/UF:___________________________Telefone:__________________________________
_____________________ _________________________________________
Data Assinatura e Carimbo do Farmacêutico
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Anexo V:
REGISTRO DE DISPENSAÇÃO SAÚDE MENTAL
I. IDENTIFICAÇÃO PACIENTE
1. Nome do Paciente: 2. Cód. Ident. PLANSERV: 3. Data de Nascimento: 4. Sexo: 5. Telefone: ____/____/____
II. MEDICAMENTO
Data Medicamento (nome comercial)
Lote Dose Quantidade Dispensada
III. FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL PELA DISPENSAÇÃO
1. Nome: 2.CRF: 3.Telefone: 1. Declaro ser o responsável pela dispensação do(s) medicamento(s) acima e prestarei informações ao beneficiário, à vigilância sanitária e à equipe
envolvida ao suporte medicamentoso, contribuindo para promoção de uma farmacoterapia correta e racional.
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2. Autorizo os auditores do PLANSERV a consultarem documentos do meu serviço que se fizerem necessários.
3. Declaro que o(s) medicamento(s) dispensado(s) se encontra(m) em perfeitas condições de uso.
4. Declaro ter prestado orientação farmacêutica sobre o(s) medicamento(s) dispensado(s),
Data: ___/___/___ Assinatura e Carimbo do Farmacêutico Responsável pela Dispensação:: _____________________________________