El triclosán (5-cloro-2-(2,4-diclorofenoxi)fenol) es un potente agente antibacteriano y fungicida. En condiciones normales se trata de un sólido incoloro con un ligero olor a fenol. Es un compuesto aromático clorado el cual tiene grupos funcionales representativos de éteres y fenoles. Es levemente soluble en agua, pero soluble en etanol, dietil éter y soluciones básicas fuertes tales como hidróxido del sodio a 1 M, así como muchos otros fenoles.

El triclosán esta regulado por la FDA (Food and Drug Administration) y por la Unión Europea. La FDA lo clasifica como droga de la clase III, mientras que la EPA (Environmental Ptrotection Agency), lo registra como pesticida, considerándolo como de alto riesgo para la salud humana y el ambiente, debido a que la formulación química y la estructura molecular de este compuesto son similares a algunos de los productos químicos más tóxicos en la tierra, relacionando los dioxina y PCB.

Aplicaciones del TriclosánComo resultado de su actividad bacteriostática contra un amplio rango de bacterias gram-positivas y gram-negativas, se ha encontrado un incremento en el uso en productos del cuidado personal, cosméticos, pasta de dientes, enjuagues bucales, desodorantes, crema anti-microbiana, tratamiento del acné, lociones y jabones de tocador. Además es usado como agregado en plásticos, polímeros, textiles y dispositivos médicos de implante dándole a estos materiales “propiedades antibacteriales”.

También se encuentra impregnado en un gran numero de productos de consumo, tales como utensilios de cocina, juguetes, ropa de cama, calcetínes y bolsas de basura. Se ha demostrado que es efectivo reduciendo y controlando la contaminación bacterial en las manos y en productos tratados.

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TRICLOSAN. "TERAPIA EFECTIVA EN EL CONTROL DE LA PLACA BACTERIANA Y DE LA GINGIVITIS DURANTE EL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO"   Autor: Iván Herrera Ustariz.

Periodoncista Universidad Metropolitana. Docente Postgrado Universidad de Cartagena. Docente invitado postgrado de periodoncia Instituto Ciencias de la Salud CES, Universidad de Antioquia. Conferencista invitado Postgrado de periodoncia Universidad del Valle y Universidad el Bosque.

 

En la cavidad oral del ser humano existen alrededor de 500 especies bacterianas. El biofilm dental está compuesto por microorganismos en una matriz compuesta principalmente por polímeros extracelulares y productos salivales.

Los tratamientos de ortodoncia son cada vez más frecuentes en la población e involucran pacientes de todas las edades; tiene sus riesgos y precauciones que alteran o modifican el curso de la terapia; uno de

estos es la gingivitis asociada a la dificultad de remover la placa bacteriana.

Se considera la clorhexidina como el agente antiplaca por excelencia cuando está instalada la gingivitis, sin embargo está limitada por sus efectos colaterales conocidos, manchas oscuras, pérdida transitoria del gusto, formación de cálculos, conlleva a ser utilizada durante pocos días. Desde hace varios años se considera al triclosán como un agente de acción local con propiedades antiinflamatorias comprobadas en diferentes estudios y con pocos efectos colaterales como medicamento efectivo en el control de la placa bacteriana y de la gingivitis durante el tratamiento ortodóntico.

El propósito de este estudio es discutir los aspectos farmacológicos del triclosán y sus aplicaciones en ortodoncia, ortopedia maxilar y periodoncia.

PLACA BACTERIANA:La placa dental es una comunidad bacteriana adherida a la superficie del diente, compuesta por una población compleja de microorganismos organizados en una matriz de carbohidratos y contienen células epiteliales, leucocitos, macrófagos y componentes inorgánicos como calcio y fósforo [1].

GINGIVITIS:La gingivitis es una lesión inflamatoria de la encía causada por acumulación de placa bacteriana cerca al margen gingival. [2]. Histológicamente se caracteriza por infiltración en el tejido conectivo adyacente al epitelio de unión, de células inflamatorias donde predominan los neutrófilos. Desde los estudios experimentales [3]- [4] la evidencia indica que la gingivitis es causada por la placa bacteriana; posteriores investigaciones [5]- [6]- [7] reportan que la periodontitis también es causada por la placa bacteriana.

Es importante anotar que en el taller de la Academia Americana de Periodoncia realizado en 1999, [8] se estableció una nueva clasificación de la enfermedad periodontal donde a la enfermedad gingival se le realiza varias divisiones; destacándose la gingivitis asociada con placa dental únicamente sin otros factores locales asociados y con otros factores locales asociados como aparatos y restauraciones dentales.

El tratamiento de ortodoncia tiene el potencial de causar daños en los tejidos duros y blandos; dentro de los efectos adversos se encuentran la desmineralización del esmalte, caries, gingivitis hiperplásica, pérdida ósea y reabsorción radicular. [9]- [10]- [11] los elementos extraños adheridos a los dientes favorecen la acumulación de placa bacteriana dificultando su eliminación, y aumentando el número de bacterias a nivel de la interfase dentogingival especialmente las periodontopatógenas [12]- [13].

El aspecto más importante a considerar durante la terapia ortodóntica es el manejo y control óptimo de las medidas de higiene oral. [14] esto es posible lograrlo haciendo énfasis en las visitas de control que se realizan periódicamente y donde se puede establecer si el paciente está llevando a cabo todas las instrucciones de cepillado, uso de los enjuagues bucales, enhebradores e hilo dental especial [15] para evitar la acumulación de placa y la consecuente gingivitis asociada a otro factor local contribuyendo. Varios estudios clínicos reportan beneficios en el tratamiento ortodóntico cuando se instauran buenos programas de higiene oral para ser realizados por los pacientes. [16]- [17]- [18] la técnica del cepillado de Bass optimiza el control de la placa bacteriana a nivel del margen gingival; [19] el uso del cepillo eléctrico es útil en estos pacientes [20]

Se han reportado efectos citotóxicos de las bandas metálicas y brackets sobre los fibroblastos gingivales [21] formándose inflamación gingival, indicándo también que no es posible distinguir la irritación del tejido gingival producida por la placa bacteriana de la producida por la corrosión del metal de la aparatología ortodóntica [22]

En el departamento de ortodoncia de la Universidad de Aachen Alemania [23], se realizó un estudio para observar la reacción periodontal a bandas de ortodoncia en 3 molares y 2 premolares de 2 pacientes en tratamiento ortodóntico, realizándoles estudio histológico donde presentaban inflamación leucocitaria y exudado inflamatorio en el área de las fibras transeptales diagnosticándose una gingivitis establecida.

En la universidad del canal del Suez del Cairo Egipto se realizó un estudio [24] para determinar la influencia del cromo y del níquel en el tejido gingival durante tratamiento ortodóntico en veinte pacientes 10 hombres y 10 mujeres con edades entre 17 y 20 años; utilizando el espectrofotómetro de absorción

atómica se realizó la medición de la concentración de ambos metales antes de iniciar el tratamiento y a los 3 meses de tratamiento, reportándose reacción alérgica en forma de gingivitis en el 20% de los hombres y 10% de las mujeres, las cuales desaparecieron al mes de haber retirado la aparatología ortodóntica.

En la Universidad de Campinas, Sao Paulo Brasil [25], evaluaron clínica y microbiológicamente a 10 pacientes con edad de 12 a 20 años que presentaron inflamación gingival durante y al final del tratamiento de ortodoncia, fueron registrados índice de placa, índice gingival y profundidad de sondaje, adicionalmente fueron tomadas muestras microbiológicas de los dientes 11, 16 y 26 en dos tiempos durante la inflamación gingival y a los tres días después de remover la aparatología fija y realizar profilaxis profesional. Utilizando el analisis de reacción en cadena de la polimerasa fueron detectados Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, (actualmente Tannerella forsythia), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, y Prevotella nigrescens; una mejoría estadísticamente significativa fue observada en los índices y una reducción en la profundidad de sondaje (P <.05), los patógenos periodontales que fueron asociados a la inflamación gingival durante el tratamiento ortodóntico presentaron reducción en los sitios medidos después de la profilaxis (P <.05). 

TRICLOSAN:El triclosán es un agente antimicrobiano de amplio espectro. Es manufacturado por Ciba Specialty Chemicals [26], se le conoce con el nombre de Irgasan o Irgacare; también es manufacturado fuera de los Estados unidos. Su actividad bacteriostática contra microorganismos Gram (+) y (-) le ha permitido ser usado en productos de higiene personal como dentífricos, colutorios [27], desodorantes, antitranspirantes, detergentes, cremas cosméticas y jabones.

ESTRUCTURA QUIMICA:Triclosán es conocido como 2,4,4'-Tricloro-2'-hidroxy difenyl éter.

MECANISMO DE ACCIÓN:Tiene efecto bacteriostático al actuar sobre aminoácidos esenciales en la membrana citoplasmática, y efecto bactericida cuando provoca daño en la membrana citoplasmática ocasionando la filtración del contenido celular [28]

PERFIL TERAPEUTICO:Como compuesto liposoluble puede penetrar piel y membranas mucosas [29] , tiene propiedades antimicrobianas y antiflogísticas [30]; inhibe la via de la lipo.-oxigenasa y la ciclo-oxigenasa [31]El efecto del triclosán en la biosíntesis de prostaglandinas en el fibroblasto gingival humano afectado por interleukina 1beta (IL-1beta) o por el factor de necrosis tumoral alpha (TNFalpha) fue estudiado in Vitro; [32] demostrándose que se reduce la formación de prostaglandina E2 (PGE2) y prostaglandina I2 (PGI2); consideradas mediadores inflamatorios presentes en la gingivitis. La producción de PGE2 es regulada por la enzima fosfolipasa A2 y las 2 isoenzimas COX1 y COX2 convierten el ácido araquidónico a prostaglandinas [33]. Se ha reportado el efecto del triclosán en forma de dentífrico líquido para el control de placa y gingivitis, el cual es eficaz al compararlo con la forma farmacéutica de crema y gel [34] Investigadores indican que la sustantividad del triclosán es de 8 horas; [35] en el cuadro 1 se reporta la retención total en la placa bacteriana, vida media en la saliva y el nivel de placa de varias sustancias presentes en productos de higiene oral. [36]

Cuadro 1. Ejemplo de sustantividad oral de agentes antibacterianos presentes en productos de higiene oral.Adaptado por Cummins 1992.

AGENTE RETENCION TOTAL

VIDA MEDIA EN SALIVA POR MINUTO

NIVEL DE PLACA (ug/gm DE PLACA 1 HORA DESPUES DEL CEPILLADO

Clorhexidina 32% 120 No determinado

Citrate de zinc (Triclosán/ Citrate de zinc)

24% 47 100

Triclosán (triclosan/Citrate de zinc)

25% 20 50

Triclosán más coopolimero

- 26 25

TRICLOSAN COMBINADO CON OTROS AGENTES DE HIGIENE ORAL Y VITAMINAS:El triclosán ha sido combinado con otros agentes antisépticos o con otras sustancias para aumentar su sustantividad, ejemplo de estos el pirofosfato, citrato de Zinc, aceites de silicona o el copolímero31; se ha reportado efectividad de la combinación con sales de zinc; [37]- [38] fluor; [39] carbonato cálcico [40]

Da Torre y Cols [41] realizaron un estudio aleatorio doble ciego en 40 pacientes portadores de aparatología ortodóntica, con edades entre 18 y 30 años, con un índice gingival de Löe-Silness menor que 1 mm; se dividieron en 2 grupos de tratamiento: 1- Dentífrico liquido ( triclosán 0,3%, cloruro de zinc 0,05%, fluoruro sódico 0,32%, Xilitol 1%, vitamina E acetato 0,2%, pantenol 0,5%) ; más colutorio (triclosán 0,15%, cloruro de zinc 0,05%, fluoruro sódico 0,05%, Xilitol 1%, vitamina E acetato 0,04%, pantenol 0,1). 2. Dentífrico liquido (Digluconato de clorhexidina 0,08%, acetato de zinc 1,16%) más enjuague bucal (Digluconato de clorhexidina 0,06%, acetato de zinc 0,34%). El tratamiento se utilizó durante 12 semanas cada producto dos veces al día; se estudió el índice gingival (IG) Löe-Silness, índice de placa supragingival (IP) (Quigley-Hein, modificado por Turesky) se determinaron a las semanas 0,4,8,12 y el índice de tinción dental (IT) (Lobene) que se valoró al inicio y al final del tratamiento ( semanas 0 y 12 ). Los resultados no arrojaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos tratamientos en el índice gingival y supragingival; en el índice de tinción dental en la subplobación de pacientes no fumadores, la tinción fue mayor tras el tratamiento con el grupo de la clorhexidina, siendo muy próxima a la significación estadística (P: 0,0547). Los autores concluyen que en el control de la placa dental y la prevención de gingivitis en pacientes con ortodoncia fija, las sustancias estudiadas son eficaces, presentándose mayor tinción dental con la clorhexidina.

Revisando la literatura referente a los componentes de la formula del estudio anterior presentes en el dentífrico y colutorio del grupo 1( triclosán, cloruro de zinc fluoruro sodico Xilitol, vitamina E acetato y pantenol) se destaca que la Vitamina E proporciona un efecto antioxidante que previene la aparición de radicales libres, principales responsables del envejecimiento celular al retrasar el proceso de oxidación de las células la formación de peróxido de hidrógeno; [42]

La vitamina E ha sido considerada útil en la terapia coadyuvante de las enfermedades periodontales crónicas [43]; el pantenol pertenece al grupo de la vitamina B, es convertido a ácido pantenoico, el cual es parte de cada célula y es esencial para el metabolismo celular, también mejora la regeneración celular y tiene propiedades anti-inflamatorias. Al xilitol se le confiere efectividad en la prevención de enfermedades orales [44]

DISCUSION:La ortodoncia es la especialidad de la odontología que se dedica al diagnóstico, prevención y tratamiento de las anomalías dento-faciales. Su labor es buscar el reequilibrio facial a través del correcto alineamiento dental, el reposicionamiento de los huesos maxilares y la readaptación muscular. Sin embargo durante el curso del tratamiento el manejo de la placa bacteriana se dificulta conllevando a la inflamación gingival [45], lo cual altera el desarrollo del mismo ocasionando sangrado gingival, caries y halitosis; adicionalmente se reporta alergia al níquel [46] y otros efectos colaterales derivados de la terapia ortodóntica como son reabsorción radicular, cambios pulpares, disfunción temporomandibular, dolor causando molestias en el paciente. [47]

La gingivitis inducida por placa es una inflamación de la encía producida por la acumulación de microorganismos en el margen gingival. [48]La remoción mecánica de la placa bacteriana [49] en conjunto con la utilización de agentes quimioterápeuticos [50] de acción local es el método más confiable para mantener la salud periodontal. La evidencia actual indica a la clorhexidina como el agente antiplaca por excelencia, los reportes le confieren ventaja cuando está establecida la gingivitis; [51] es indicada en ortopedia maxilar; [52]- [53]- [54]- [55] pero sus efectos colaterales conocidos [56], [57] manchas oscuras, [58]- [59] pérdida del gusto, formación de cálculos, conlleva a ser utilizada por pocos días

Teniendo en cuenta el uso limitado de la clorhexidina y lo prolongado de la terapéutica ortodóntica, el triclosán con su perfil terapéutico antiinflamatorio y antimicrobiano es considerado como el medicamento de acción local eficaz para prevenir la inflamación gingival; ha sido estudiado ampliamente y se han reportado más de 220 artículos; su efectividad ha sido evaluada [60], [61], [62], [63]; extendiéndose su aplicación a varios productos de higiene oral demostrando efectividad en la inhibición de la placa bacteriana, previniendo la gingivitis y formación de cálculo [64]. Ha sido demostrado que el cepillado con dentífricos que contienen triclosán reduce la microbiota subgingival de manera cuantitativa y cualitativa en casos específicos de gingivitis y puede retardar a progresión a periodontitis; [65]reduce el numero de

bacterias anaeróbicas y Actinomyces species, reduciendo la maduración de la placa bacteriana [66].

Estudios clínicos indican que el triclosan posee un efecto inhibitorio en la inflamación gingival [67]-5se le confiere la capacidad de inhibir la biosíntesis de prostaglandinas31 en el fibroblasto gingival humano afectado por (IL-1beta) o por el (TNFalpha) reduciendo la formación de (PGE2) y (PGI2); mediadores inflamatorios presentes en la gingivitis. Un estudio, [68] analizó los efectos de un gel que contiene 0.3% de triclosán en 14 adolescentes que tenían tratamiento de ortodoncia, y niveles alto de prostaglandinas I2 (PGI2), e IL-1beta. Los autores concluyen que no se presentaron efectos benéficos del gel con triclosán en los pacientes que participaron en esta investigación.

El uso a largo término del dentífrico triclosán/coopolimero ha mostrado reducción en la pérdida de inserción en adolescentes. [69] Se le confiere efectos benéficos inmediatos en la cicatrización de los tejidos blandos después del raspaje y alisado radicular; [70] retardando la formación de nueva placa bacteriana; [71] estos reportes refuerzan sus propiedades antiflogisticas30.

La utilización del triclosán solamente, no reporta beneficios comparándolo cuando es combinado con otras sustancias [72]-39; su sustantividad y efectividad es reforzada e influenciada por otros ingredientes como los coopolimeros, pirofosfatos o citrato de zinc entre otros en cremas y colutorios. [73]-37-60-64

CONCLUSIÓN:El triclosán posee un excelente perfil antiinflamatorio y antimicrobiano, combinado en Colutorios y dentifricos con otros ingredientes como el coopolimero , sales de zinc, vitaminas, fluoruros, xilitol aportan un producto de higiene oral optimo para la prevención manejo y control de la placa bacteriana y de la gingivitis durante la terapia ortodóntica.