El Treball Social en els equips PADES · breu introducció històrica on es descriu l’origen, evolució i situació actual dels professionals abans esmentats. 2. Introducció El

Passeig del Taulat, 266-270 08019 Barcelona Tel. 93 483 10 00

R/N: B0000/X0000 Versió 1-AA

El Treball Social en els equips PADES (Programa d’Atenció Domiciliària Equip de Suport)

L’ atenció a final de vida

Document descriptiu Juny 2016

2/21


Autors: Bonilla Martos, Montse ( PADES Sant Feliu de Llobregat ) Cortés Bofill, Lourdes ( PADES Cornellà) Freixes Planes, Anna Maria ( PADES Nou Barris) Garcia Ossorio, Quintilia ( PADES Mollet del Vallès) Gomis Claret, Montserrat ( PADES Manresa) Marquez Aguedo , Isabel ( PADES L’Hospitalet de Llobregat) Metlikovez Castillo, Montse ( PADES Mataró) Molina Pérez, Dolors ( PADES Sta. Coloma de Gramenet) Paris Dalmau, Alba ( Unitat d’Atenció Cronicitat Alt Penedès - EAR) Santaliestra Marín, Sonia ( UFISS Vall Hebron) Tura Poma, Magda ( PADES Granollers)

3/21


INDEX

1. Presentació 5

2. Introducció 5

3. Objectius transdiciplinars 9

4. Àrea específica del Treball Social: 9

4.1. Objectius 10

4.2. Àrees d’influència 10

4.3. Aspectes sociofamiliars 11

4.4. Procés metodològic 12

4.5. Execució del pla d’objectius i accions 12

4.6. Intervencions 13

4.7. Treball en xarxa 14

4.8. Activitats. 14

5. Bibliografia 15

6. Annexos 18

4/21


Laura,

La malalta al llit. El panteix. El respirar difícil. Els ulls oberts de bat a bat.

Pendent de tot però incapaç de parlar sense fer un esforç sobrehumà. Jo amb les receptes i els papers. Atrafegat.

La infermera parlant amb la mare i deixant els medicaments apunt. Atrafegada. Asseguda, en una cadira la treballadora social contempla, sense fer res, sense

dir res, sense moure’s, la malalta, contempla sense dir res, sense moure’s, sense fer res.

Es vetllen mentre el món gira atrafegat. (Xavier Busquet i Duran)

"Per molt que puguem calmar l'angoixa, per molt que puguem ajudar els pacients sempre hi haurà un moment en el que tindrem de parar i prendre consciència de que realment nomes els podem ajudar senzillament i sobretot “essent-t’hi” Cicely Saunders

5/21


1. Presentació

El present document pretén descriure el procediment de treball social dintre dels equips PADES vinculats al Departament de Treball, Afers Socials i Famílies de la Generalitat de Catalunya. Es definiran les tasques, funcions de la treballadora social i la metodologia d’intervenció, aportant elements teòrics i pràctics que permetran contextualitzar i conceptualitzar l’atenció a final de vida al domicili. Aquest document ha estat consensuat i treballat de forma conjunta entre totes les treballadores socials del Departament, que destinen la seva intervenció als PADES, la UFISS i la Unitat d’Atenció a la Cronicitat – EAR. Així mateix, es presenta una breu introducció històrica on es descriu l’origen, evolució i situació actual dels professionals abans esmentats.

2. Introducció

El Departament de Sanitat i Seguretat Social va crear, l’any 1986 el “El Programa Vida als Anys” que integrava els serveis socials i sanitaris en una mateixa i única prestació. ( Ordre de 29 de maig de 1986 de creació del Programa Vida als Anys )

Posteriorment amb la creació del Departament de Benestar Social (1988), l’àmbit d’actuació del Programa Vida als Anys va passar a ser Interdepartamental (Ordre 6 d’abril de 1988).

El programa s ‘encarrega de la reorganització del que en aquells moment era la xarxa destinada a atendre a malalts crònics. Els destinataris del Programa no es limiten exclusivament a les persones grans, sinó que introdueix l ‘atenció socio- sanitària de qualsevol malalt crònic, amb patologia o malaltia invalidant, o terminal per càncer, sida o altres processos;incorporant també els conceptes d atenció integral, prevenció , interdisciplinarietat i coordinació assistencial.

L ‘Ordre de 15 de maig de 1991 defineix la tipologia dels serveis i les activitats que poden dur- se a terme en els establiments sociosanitaris . Entre ells volem destacar el Programa D ‘Atenció Domiciliaria. Equip de Suport. (PADES) i Unitats Funcionals interdisciplinàries sociosanitàries (UFISS).

El PADES, creat l’any 1990, és una eina per la millora de l’atenció domiciliària de persones grans amb malaltia, malats crònics amb dependència i malalts terminals en un sector poblacional. No tenen caràcter substitutori de l ‘atenció primària, sinó que es constitueixen com un equip de reforç que té per objectius influir en la qualitat assistencial, oferir atenció continuada al si de la comunitat, ser un element de suport per als professionals de l ‘atenció sanitària i de les unitats bàsiques d’ assistència social, i servir de connexió entre els diferents recursos assistencials existents.

6/21


Amb els objectius genèrics, d’evitar i retardar la institucionalització, promoure l’assistència i el benestar de la persones amb malalties cròniques i terminals dins el seu entorn comunitari.

Com a mínim, un equip PADES està constituït per un metge/sa, dues o tres infermer/es i un treballador/a social.

LÙFISS, equips de suport situats als hospitals d’aguts, amb missió específica en l’àmbit de la geriatria, intervenen en l’atenció a casos més complexos, amb l’objectiu de millorar l’atenció i la connexió amb els recursos i altres professionals, externs al centre. ( Annex I)

L’equip bàsic, està format per metge/sa , infermer/a i treballador/a social.

Per tant , amb el desplegament de la llei, i l’elaboració del Pla de salut de Catalunya, a partir de l’any 1992 s’inicia una etapa de consolidació del “Programa Vida al Anys”.

També referenciar que el Pla de salut 2011- 2015 en una de les seves línees d’actuació “Un sistema més orientat als malalts” assenyala afrontar el repte de la cronicitat, desenvolupant estratègies, que es materialitzen en el desplegament de programes territorials d’atenció als pacients crònics complexes, en aquest sentit i dins el Programa marc de Prevenció i Atenció a la Cronicitat ( PPAC) , es reorganitzen alguns serveis i sorgeix en alguns indrets del territori la creació d’Unitats d’Atenció a la Cronicitat de les quals depenen els Equips d’Atenció als centres Residencials ( EAR). ( Annex 2)

L’any 2016 s’ha celebrat els 25 anys de funcionament dels equips PADES, l’experiència i la formació continuada, ens ha fet experts en l’atenció sociosanitària i pal·liativa. Formem part d’uns equips consolidats dins la xarxa sociosanitària de Catalunya.

Des del inici, ja esmentat, l’ any 1990 es posen en marxa 15 equips (14 PADES i 1

UFISS), creats entre dos Departaments (Salut i Benestar Social).

Les treballadores socials es van incorporar l’ any 1991 amb dependència de l’ ICASS amb diferents formes contractuals; foment, obra i servei. L’ any 1998 arran de l’Acord entre el Departament de Benestar Social i el Comitè Intercentres es passa a ser personal laboral indefinit no fix. Al llarg del temps, en l’evolució i consolidació, alguns equips s’han mantingut ferms, altres han sofert canvis i altres s’han reorganitzat. A partir del 2007 les 4 Treballadores Socials que s’han incorporat han estat contractades en modalitat d’interinatge funcionarial .

7/21


Per tant actualment, som 11 treballadores socials , pertanyents al Departament de Treball Afers Socials i Famílies, que treballem en equips d’atenció sociosanitària, ubicades en:

- PADES: Cornellà, Granollers, L’Hospitalet de Llobregat, Manresa, Mataró,

Mollet, Nou Barris, Santa Coloma de Gramanet i Sant Feliu de Llobregat.

- UFISS Vall d’ Hebrón

- Unitat d’Atenció a la Cronicitat -EAR Alt Penedès

Situació actual

El Pla Interdepartamental d atenció i interacció social i sanitària (PIAISS) creat pel Govern de Catalunya (ACORD GOV/28/2104 , 25 de febrer) proposa l’atenció centrada en les persones, respectant les seves preferències i valorant les seves realitats clíniques, funcionals, psicològiques, socials i espirituals utilitzant el model d atenció integral multidimensional, per fer-ho és necessària la participació pro activa de professionals sensibilitzats, amb coneixements i capacitats per abordar la complexitat.

Per tant, les treballadores socials del Departament que treballem en els equips socio-sanitaris (PADES, UFISS, Unitat Atenció Cronicitat) considerem que la nostra experiència i la formació continuada rebuda ens ha fet expertes en el model d’ atenció integral i que el PIAISS ens pot donar l’oportunitat de participar en la implantació territorial del model a Catalunya.

Àmbit d’actuació

L’atenció als malalts i les seves famílies està emmarcada dintre de la tipologia de pacients oncològics i no oncològics (PCC / MACA), tributaris d’atenció pal·liativa Les persones en final de vida i malaltia avançada, es troben en una situació, que es caracteritza per la presència d’una malaltia incurable i progressiva, amb possibilitats limitades de resposta al tractament específic, associada a la presència de símptomes, impacte emocional en el malalt, família i equip,i un pronòstic de vida limitat. Atendre pacients amb malaltia avançada a final de vida i als seus familiars, requereix en primer lloc un “ saber estar” i romandre en el lloc que ens correspon. Arribem a les llars de les persones en moments difícils en el quals s’experimenta la vulnerabilitat, d’impotència associada a la por, al sofriment de sentir moltes vegades,

8/21


que els seus recursos són inferiors a les necessitats que tenen. En aquestes situacions és bàsic generar seguretat i confiança al malalta i la seva família. Els organismes nacionals i internacionals consideren el domicili com “el nivell ideal d’atenció al final de vida, de manera que el malalt pugui estar-se el major temps possible integrat al seu entorn”. El fet que una persona en situació de malaltia avançada i terminal pugui o no estar-se a casa depèn poderosament de factors situacionals com poden ser la presència de dos o més cuidadors informals, l’actitud del cuidador o el grau d’acord entre cuidador i malalt sobre el lloc on morir (Cantwell 1999, Masucci L 2010). Aquestes variables pesen més que no pas factors propis del malalt com la gravetat clínica mesurada segons el Karnofsky (Chvetzoff G. 2005) La necessitat de fer arribar les cures pal·liatives a tots els malalts que moren amb patologies “lentes” i no deixar-ho limitat als malalts amb patologia oncològica, ens obliga a aprofundir en les característiques diferencials dels diferents grups de malalts (Busquet X 2015, Barcons M 2015, Tura M 2015). Així, no només posant l’etiqueta “MACA” sinó aprofundint en l’àrea de complexitat mitja o alta, es podrà fer una intervenció més eficient i centrada en les necessitats reals del malalt i la seva família cuidadora (Herrera E2006). El paradigma de la complexitat El paradigma de la complexitat ens diu que els éssers vius i les relacions que estableixen entre ells i el medi són sistemes adaptatius complexos. El paradigma de la complexitat es comença a configurar als anys seixanta del segle passat i té un marcat caràcter transdisciplinari, ja que considera que el que fa complex un fenomen són les relacions i les interdependències entre els seus elements i defuig del reduccionisme simplista del paradigma mecanicista (tal causa, tal efecte, i a més proporcional) (Munné F 2006). Des del paradigma de la complexitat es pot fer una aproximació a la comprensió de la situació en què es troben malalt i família en el domicili. L’atenció de les persones que es troben en final de vida requereix un model d’atenció basat en les seves necessitats, i que al mateix temps, sigui capaç de ressaltar els recursos personals i fortaleses. Partint del model de necessitats proposat per Ferris (2002), des del Pla Director del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya (2009), Esteban (2015) proposa un model de sis grans àrees de necessitats (clínica, psíquica, sociofamiliar, espiritual, mort i ètica).

9/21


3. Objectius transdiciplinars dels equips PADES:

- Valorar de manera integral la persona, família i entorn - Detectar els recursos i les fortaleses de la unitat a tractar - Detectar les àrees de necessitat - Fixar el marc d’atenció: el domicili - Fixar el temps d’atenció: en situació de final de vida.

4. Àrea especifica Treball social

El Treball Social va més enllà d’un simple intercanvi i distribució de recursos.

És una tasca que feta en i amb la persona, la família, el grup i/o la comunitat

contempla la persona d’una manera integral.

Un dels pilars en cures pal·liatives és l’atenció del malalt i de la seva família, no només ha de limitar-se a l’individu “malalt” sinó fer-ho extensiu a la unitat familiar, per tant, en la situació de final de vida el malalt i la seva família són la unitat a tractar.

4.1 Els objectius generals van encaminats a l’atenció del malalt i la seva família:

1. Tenir cura de totes aquelles necessitats i carències socials que concorren amb la malaltia.

2. Afavorir el màxim confort i la qualitat de vida definits pel propi malalt i/o família

Els objectius específics es definiran marcant uns propòsits terapèutics i un pla

d’actuació adient a cada circumstància i l’ intervenció social està encaminada a

resoldre aspectes concrets:

1. Identificar quines són les problemàtiques sociofamiliars associades a la situació de malaltia.

2. Determinar la procedència de les mateixes i les conseqüències que es deriven.

3. Disminuir l’impacte i ajudar en la comprensió d’aspectes concrets la malaltia i facilitar l’adaptació.

4. Afavorir la comunicació entre els membres implicats i entre aquests i l’equip assistencial a fi i efecte d’identificar i enquadrar la complexitat de la situació.

10/21


5. Ajudar a conèixer per part del malalt i de la seva família dels propis recursos. Participar activament en la recerca d’estratègies de recolzament de la família i autoajuda del propi pacient

6. Assessorar en la resolució de qualsevol complicació o tema pràctic, facilitant i orientant cap als recursos més adients.

7. Coordinar l’accés als recursos comunitaris (connexió i derivació). 8. Atenció específica al pacient i família en situació d’últims dies ( SUD) 9. Aportar les mesures necessàries pel desenvolupament d’un dol

saludable 4.2 Àrees d’influència Les àrees d’influència pròpies del treball social dintre de l’equip PADES són:

- Malalt/Família

- Equip

- Comunitat

- Formació/Docència

- Recerca/ Investigació

4.3 Aspectes sociofamiliars a avaluar. La complexitat sociofamiliar

Valorarem l’àrea sociofamiliar en relació a l’atenció, suport i cura que la família o nucli de convivència pot donar al malalt. La/les persona/es viuen una situació que requereix un procés d’adaptació, adaptar-se a una situació de pèrdues diverses, i a resituar els nous rols de l’estructura familiar. Cal assenyalar que el que cuida no sempre coincideix amb la persona referent. Aquest dos rols a vegades recauen en la mateixa persona i en altres ocasions en subjectes diferents. Cuidador principal: la persona que realitza l’atenció i cura del malalt/a. La persona referent és la que predominantment fa d’interlocutora amb els professionals. Quan parlem de cuidador ens referim al cuidador familiar; si és extern a la família (contractat) parlarem de cuidador professional Cal atendre i acompanyar la demanda explicita (informació, assessorament, gestió de recursos) i també la demanda implícita de suport emocional que està vinculada a la situació de final de vida i vivència de cada persona. Àrees que valorem explícitament des de Treball Social:

Relacional: “Relacions familiars”. Entenem les relacions familiars com a

relacions significatives, que es desenvolupen al llarg del temps i que tenen

conseqüències per al futur. En aquesta àrea es valora com descriuen malalt i

família la seva relació i s’observa i s’indaga des de la vessant professional.

Valorarem si la relació facilita, no facilita o no és possible que la persona

11/21


malalta pugui estar en el domicili fins el final de la seva vida. En funció de

l’exploració i valoració es proposa i programa el tipus d’acompanyament i

d’intervenció.

Emocional: En el nostre treball diari ens trobem amb persones que viuen una

situació complexa que requereix un procés d’adaptació. En aquesta àrea

s’explora i acompanya l’impacte emocional (grau d’amenaça percebut) del

cuidador principal i de les persones més properes al malalt (fills, pares,

germans) durant la malaltia i després en el procés de dol.

Pràctica: “Maneig de les necessitats bàsiques del pacient”. Es valora si el

cuidador i/o persona referent pot oferir l’atenció suport i cura que el malalt

necessita. Així com també les necessitats del cuidador i si les càrregues i

capacitats estan compensades (grau d’amenaça percebut /percepció de

recursos per fer-hi front). Un altre aspecte que es valora és la possibilitat i la

percepció de necessitat d’autocura que té el cuidador de si mateix. En

aquesta àrea també és valora l’habitatge.

Cal tenir en compte l’esgotament integral del cuidador (ens inclinem a utilitzar

aquest concepte en lloc de claudicació del cuidador) Externa: “Xarxa de

suport extern”. Valorem el suport que el malalt i la seva unitat de convivència

rep de la resta de la família, dels veïns i/o amics així com dels serveis formals

de la comunitat.

Econòmic: “Dificultats econòmiques”. El fet d’emmalaltir de manera

irreversible, repercuteix en l’esfera econòmica familiar. Valorem els recursos

econòmics i si generen o no estrès en el malalt i la seva família.

Tindríem en compte, si la família podrien assolir, si s’escau, despeses de salut

no subvencionades ( cuidador privat, psicòleg, fisioterapeuta...), si hi ha

dificultats per les necessitats de menjar, formació dels fills, pobresa

energètica, despeses de la llar, despesa de farmàcia, etc. que generen

sofriment.

12/21


4.4 Procés metodològic

El procés metodològic d’atenció serà el propi del treball social. Segons Mathilde du Ranquet és un mètode clínic d’ atenció que es basa:

1. Estudi sociofamiliar 2. Detecció de la demanda 3. Plantejament d’hipòtesis 4. Anàlisis i diagnòstic de treball 5. Disseny del pla d’objectius i actuacions 6. Coordinació i intervenció 7. Avaluació dels resultats.

4.5. Execució del pla d’objectius i accions

Tasques de Diagnòstic :

- Realització del diagnòstic social de la situació. - Conèixer les característiques sociofamiliars que composen el nucli familiar del

malalt. - Identificació de l’anomena’t cuidador principal. Parentiu i situació vital del

mateix. - Avaluació de les capacitats cuidadores de la família: nucli de convivència i

família extensa.

Tasques de Tractament:

- Tractament específic i acompanyament intens a cuidadors de risc. - Detecció i abordatge de situacions familiars especials: famílies amb menors

en risc, situacions econòmiques extremes, manca d’habitatge... - Prevenció i tractament del esgotament integral del CP. - Coneixement del clima de comunicació familiar. Detecció i abordatge de

situacions concretes: conspiracions de silenci... - Aplicació i derivació a recursos: ajudes econòmiques, préstec i o gestió

d’ajudes ortopèdiques... - Atenció i acompanyament a situacions de dol.

Tasques de Seguiment i Avaluació:

- Coordinació amb el professionals del recursos comunitaris per a garantir el seguiment del tractament sociofamiliar.

13/21


- Continuïtat assistencial: Visites successives d’usuari i família i seguiment periòdic per garantir l’aplicació del recurs i/o intervenció pactada.

- Detecció de noves situacions-problema. - Avaluació del cas

4.6 Intervencions

Directes:

- Coneixement directe del pacient i el seu entorn.

- Atenció individualitzada.

- Treball amb el sistema familiar.

- Intervenció grupal.

- Intervenció amb la comunitat.

Indirectes:

- Organització i documentació.

- Programació i planificació intervencions.

- Treball en equip

- Docència

- Recerca

- Formació continuada

- Col·laboració amb entitats/altres professionals.

- Supervisió

4.7 Treball en xarxa

El treball en xarxa és molt més que col·laborar amb altres professionals i/o

organitzacions. Implica pensar, comunicar i actuar conjuntament, compartint

objectius i recursos, unificant capacitats i esforços i posant en relació les

accions (Red Europea de Diálogo Social).

Un dels objectius principals és garantir el continuum assistencial.

4.8 Activitats:

Coordinació per oferir una atenció social/sanitària integrada ( PIAIIS) amb

serveis d’atenció primària de salut, social, hospitalària i sociosanitaria.

Assistència a consultories, comissions, grups de treball

14/21


Agraïments

Bon dia, Sóc la Dra. A.A:, metge de família del CAP X de Sabadell i jove del Sr Josep

Mª V.M.,que va morir el passat 3 de juliol (2015) El meu agraïment va dirigit a tot l’equip PADES de x. Gràcies pel suport, la

proximitat,el caliu,les paraules tranquil·litzadores,l’efecte i la comprensió cap a ell i la família ..............torno a creure que existeix l’empatia i la humanitat dins

el col·lectiu sanitari i que disposem d’un servei públic de salut de qualitat. Per cert,si es realitza alguna trobada de per seguiment del dol,agrairia molt

que m’informéssiu per tal de poder comentar amb la família que hi estan interessats en assistir.

Una abraçada per tots. A.A

15/21


5. Bibiliografia

1. Ferris FD, Balfour HM, Bowen K, Farley I, Hardwick M, Lamontagne C, et

al. A model to guide patient and family care: based on nationally accepted

principles and norms of practice. J Pain Symptom Manage. 2002; 24: 106-

123.

2. Pla director sociosanitari del Departament de salut de la Generalitat de

Catalunya: Descripció i consens dels criteris de complexitat assistencial i

nivells d’intervenció en l’atenció al final de la vida

http://www.gencat.cat/salt/depsalut/htm/ca/dir2113/complex.pdf

3. Esteban-Pérez M , Concepció Grau I, Castells Trilla G, Bullich Marín I,

Busquet Duran X, Aranzana Martínez A, Besora Torradeflotf MI, Picaza Vila

JM, Tuca Rodríguez A, Valverde Vilabella E. Complejidad asistencial en la

atención al final de la vida: criterios y niveles de intervención en atención

comunitaria de salud. Med Pal (Madrid) 2015;22(2):69-80.

4. Cantwell P. Home death – what factors need to be in place for patients to die at home. In: regional palliative care program in Edmonton Alberta. Clinical information. Edmonton, Alberta (Canada): 1999. Disponible a: http://www.palliative.org/pc/clinicalinfo/nursesnotes/homedeath.htm

5. Masucci L, Guerriere DN, Cheng R, Coyte PC. Determinants of place of death for recipients of home-based palliative care. J Palliat care. 2010; 26:279-286

6. De Boulay S.Cicely Saunders. Palabra 2011 7. Chvetzoff G, Garnier M, Pérol D, et al. Factors perdicting home death for

teminally ill cancer patients receiving hospital-based home care: The Lyon Comprehensive Cancer Center Experience. J Pain Symtom Menage 2005;30:528-535.

8. Alonso-Babarro A. Estudi de los factores determinantes del lugar de fallecimiento en enfermos oncológicos. Madrid: Tesis Doctoral: 2009

9. Ministerio de Sanidad y Consumo Estrategia en cuidados paliativos del sistema nacional de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007

10. Pla director sociosanitari. 1ª ed. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut;2006

11. Davies E, Higginson IJ eds. WHO. Infrome técnico: hechos sólidos en cuidados paliativos. Copenhagen: OMS para Europa 2004. Madrid: Agencia de calidad del sistema nacional de salud, Ministerio de Sanidad y consumo 2005.

12. Espinosa J, Gómez-Batiste X, Picaza JM, Limón E. Equipos de soporte domiciliario de cuidados paliativos en España. Med Clin (Barc) 2010:135(10):470-475

13. Munné F. ¿Qué es la complejidad? Encuentros de psicología social 2005;

3 (2):6-17.

http://www.gencat.cat/salt/depsalut/htm/ca/dir2113/complex.pdf

http://www.palliative.org/pc/clinicalinfo/nursesnotes/homedeath.htm

16/21


14. Battram A. Navegar por la complejidad. Barcelona:Granica 1998

15. Navarro J. Caos, complejidad y consultoria. En: Santiago Quijano (Director)Dirección de Recursos Humanos y Consultoría en las organizaciones. Icaria. Barcelona 2006.

16. Boceta Osuna J, Villegas Portero R. La teoría sistémica. Su aproximación

a los profesionales de cuidados paliativos y su familia. Med Pal 2007; 14

(3): 184-192.

17. Busquet X, Galera C, Jiménez Zafra E, Bosch O, Martin-Moreno S , Muñoz-Ortiz L. Complexitat i malalt maca: estudi pilot prospectiu IX Congrés de la Societat Catalanobalear de Cures Pal·liatives. Girona 2015. Llibre de comunicacions: 17-18

18. Barcons M, Chaurand A, Camprubí M, Moragas A, Busquet X, Angla Vendrell M P Complexitat, final de vida i tumor cerebral. IX Congrés de la Societat Catalanobalear de Cures Pal·liatives. Girona 2015. Llibre de comunicacions:42

19. Tura M, Galera C, Moragas A, López Elias M, Busquet X, Toran P L’hexagon de la complexitat: procés de creació d’un instrument per la valoració transdisciplinar de la complexitat IX Congrés de la Societat Catalanobalear de Cures Pal·liatives. Girona 2015. Llibre de comunicacions:42-43

20. Bayés, R. Psicología del sufrimiento y de la muerte. Barcelona: Martínez-Roca, 2001.

21. Bayés, R.; Limonero, J. T. «Aspectos emocionales del proceso de morir».

A: Fernández-Abas- cal, E. G.; Palmero, F. (ed.). Emociones y salud.

Barcelona: Ariel, 1999, p. 265-278

22. Arranz, P.; Barbero, J.; Barreto, P.; Bayés, R. Intervención emocional en

cuidados paliativos. Barcelona: Ariel, 2003.

23. Cruzado, J. A. Tratamiento psicológico en pacientes con cáncer. Madrid:

Síntesis, 2010.

24. Boszormenyi-Nagy I, Geraldine M. Lealtades invisibles. Reciprocidad en

terapia familiar intergeneracional. Amorrotu 2013.

25. Giordani B. La relación de ayuda: de Rogers a Carkhuff. Desclée De

Brouwer. Bilbao 1998

26. Okun BF. Ayudar de forma efectiva:counseling. Paidos .Barcelona 2001

27. Treball Social.Conceptes i Eines Bàsiques Escola Universitaria de Treball

Social ICESB 1989

28. TuraM, Cortes L, Gomis M, Marquez I, Molina D, Freixes AM, Garcia Q,

Bonilla M, Marin N, Cortes L. Història Social per PADES. Reflex de la

societat actual. Distinció entre el cuidador principal i la persona de

referència. Pòster Jornada de Treball Social.VII jornada de treball social

als equips d’AP de Salut (L’atenció social en salut des de la proximitat).

Esplugues de Llobregat 6-3-2008.

17/21


29. Benito E, Barbero J, Dones M. Espiritualidad en clínica: una propuesta de

evaluación y acompañamiento espiritual en cuidados paliativos.

Monografias SECPAL nº6. Madrid: Sociedad Española de Cuidados

Paliativos 2014

30. Payàs Puigarnau A. Las tareas del duelo.Páidos 2010

31. Model de treball Social en l’atenció Oncològica, Juny 2004, Institut Català

d’Oncologia

32. Du Ranquet Mathilde. “Los modelos de Trabajo social intervención con

personas y familias“Cap. ”La intervención en situación de crisis”. Siglo 21

España editores S.A. Madrid 1996.

33. ICO Praxis Atenció final de vida, setembre 2013.

34. Ordre de 29 de maig de 1986, de creació del Programa Vida als Anys dátenció sociosanitària a la gent gran amb llarga malaltia.

35. Decret 242/1999 de 31 dágost, pel qual es crea la xarxa de centres, serveis i establiments sociosanitària dútilització pública de Catalunya.

36. Decret 92/2002, de 5 de març, pel qual séstableixen la tipologia i les condicions funcionals dels centres i serveis sociosanitaris i seń fixen les normes dáutorització.

37. Látenció sociosanitària a Catalunya. Vida als Anys 2003. Generalitat de Catalunya. Departament de sanitat i seguretat social. CatSalut. Febrer 2004

18/21


Annex I . UFISS GERIATRIA HOSPITAL VALL D’HEBRON Què és la UFISS geriàtrica: Es tracta d’un recurs consultor en geriatria que du a terme la seva activitat fent servir instruments d’avaluació clínica, funcional,social i cognitiva a fi d’obtenir un diagnòstic integral del malalt. Objectiu:

- Suport als equips assistencials

- Assistència orientada a aconseguir el confort i independència del pacient.

- Detecció precoç del malalt tributari d’assistència post-alta en Hospital Atenció

Intermèdia ( Centres sociosanitaris ) o domicili

- Connexió dels recursos, afavorir les derivacions atenent les prioritats

Funcions Treballador Social: Atenció directa:

- Detectar les situacions amb risc social

- Estudi sociofamiliar

- Informar i orientar sobre els recursos i tràmits a realitzar

- Mobilitzar capacitats pròpies

- Implicar les famílies en el procés de guariment, rehabilitació, cures,...

- Facilitar l’expressió de continguts emocionals i afectius

Funcions amb l’equip:

- Informar de la situació sociofamiliar

- Participar en l’elaboració d’objectius terapèutics

- Col·laborar en les valoracions geriàtriques

- Cercar canals de comunicació amb la resta de professionals de l’Hospital

- Compartir tasques organitzatives

- Col·laborar en estudis, sessions, reunions externes

- Coordinació i programació altes

- Coordinació en la derivació externa

- Coordinació i programació dels ingressos a les unitats de convalescència,

llarga estada...

A nivell extrahospitalari:

- Coordinar amb la resta de professionals de l’àmbit social i sanitari establint:

protocols d’actuació, sessions, circuits de derivació

19/21


Unitat de gestió de casos Cartera de serveis basada en: coordinació entre nivells i gestió de recursos Atenció ambulatòria i domicili

Equip d’atenció residencies Cartera de serveis basada en atenció directa en residencies

Suport expert Cronicitat

Treball social Recursos i valoració social, ambulatòria,domiciliària i residencial

Annex 2. UNITAT D’ATENCIÓ CRONICITAT ALT PENEDÈS Que és la Unitat Atenció Cronicitat (UAC): La UAC estarà composada per diferents unitats (Unitat de Gestió de casos, Equip d’Atenció a Residències, Suport Expert Cronicitat i Treball social), amb una cartera de serveis específica, treballant en col·laboració i interelacionades entre elles. OBJECTIU Donar resposta a l’abordatge global de la cronicitat i complexitat a l’Alt Penedès dins del marc de les rutes clíniques i el Pacient Crònic complex, atenen les necessitats socials i sanitàries. Els pacients complexes són un dels perfils més habituals atesos a la Unitat d’atenció a al Cronicitat , persones en les que coexisteixen necessitats clíniques, físiques, funcionals, socials i psicològiques a les que s’ha de donar resposta. Son persones que es beneficien d’un visió global que requereix de les habilitats i aptituds de diferents disciplines professionals. Un abordatge interdisciplinar i coordinat permet detectar-les i compartir-les entre els diferents nivells assistencials i donant una atenció coherent i ajustada a la situació i necessitats del pacient. L’atenció compartida, interdisciplinar, un treball coordinat i col·laboratiu dels diferents nivells assistencials, permet una valoració integral i multidimensional que ajuda a donar una millor resposta als problemes socials i de salut. Dins la unitat d’Atenció a la Cronicitat , la Treballadora social compagina l’atenció a: - l’Àrea Bàsica Sant Sadurní D’anoia, -Suport a l’Equip d’Atenció a Residències.

20/21


FUNCIONS de la Treballadora social a l’ABS St. Sadurní dins el marc de l’Atenció al Pacient Crònic Complex(PCC) i pacient amb Malaltia Crònica Avançada (MACA):

- Atenció directa a nivell ambulatori, domiciliari de forma interdisciplinar.

- Estudi sociofamiliar , valoració de la situació , elaboració d’un diagnòstic

social , per tal de determinar les necessitats socials i de salut del pacients

crònics complexes i pacients amb malaltia crònica avançada, per tal

d’elaborar un pla d’intervenció centrat en la persona, amb objectius comuns

entre els diferents professionals i concretant-se amb accions dirigides a:

Acompanyar en el procés d'adaptació i reorganització familiar; en les

transicions personals, definint el procés de canvi.

Acompanyar en el procés d'ajust emocional al procés de situació de

malaltia.

Establir una bona interacció i comunicació afectiva i efectiva entre el

pacient i la família i entre aquesta i l'equip d'atenció, afavorint la presa

de decisions compartides.

Assessorar en la resolució de conflictes que generi el procés de

malaltia entre diferents membres de la família o en la relació entre

aquests i els professionals implicats.

Promoure el reconeixement i aprofitament dels recursos propis i

potenciar les capacitats personals, augmentant la capacitat

d’afrontament amb les decisions i les situacions.

- Informació, assessorament i orientació sobre recursos, tràmits...

- Coordinacions interdisciplinars amb altres professionals del centre i altre

nivells assistencials.

*Funcions de la Treballador social dins l’Equip d’Atenció a Residències (EAR)

- Atenció directa a nivell residencial, a residents i entorn familiar.

- Elaboració de la valoració social de les persones ateses en els centres

residencials amb coordinació amb la TS dels centre, d’acord la Valoració

geriàtrica integral.

- Entrevistes familiars i multidisciplinaris per elaboració de Pla d’intervenció

individual Compartit (PIIC)

- Coordinació amb les Treballadores socials dels c. Residencials ( nous

ingressos, tema dependència, temes legals (incapacitació, processos legals

oberts, DVA...)

21/21


- Elaboració del registre de persones incapacitades, dependències,

discapacitats…

- Coordinacions interdisciplinars i interinstitucionals, i treball en xarxa, quan

requereix . intervenció d'altres recursos i dispositius,per una atenció

coordinada.

- Docència , Recerca i Formació als c. Residencials, en relació a situacions de

complexitat, presa de decisions...

Documents

El Treball Social en els equips PADES · breu introducció històrica on es descriu l’origen, evolució i situació actual dels professionals abans esmentats. 2. Introducció El