El papel del farmacéutico ante el paciente en tratamiento con anticoagulantes

El papel del farmacéutico ante el paciente en tratamiento con anticoagulantes

El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado 2

Introducción

Paciente complejo Pluripatológico Polimedicado

Interacciones, PS: PRM, RNM

Abordaje integral Equipo multidisciplinar

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Introducción

Inhibidores indirectos Inhibidores indirectos del factor Xa

Enoxaparina, nadroparina Antagonistas de vitamina K

Warfarina, acenocumarol (II,VII,IX,X)

Inhibidores directos Inhibidores directos de trombina (dabigatrán) Inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban, apixaban)

El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

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Introducción


Mackman N. New insights into the mechanisms of venous thrombosis J Clin Invest. 2012;122(7):2331–2336

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Epidemiología

Evolución del uso de anticoagulantes en España. Consumo en DDD/1.000 habitantes y día

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Epidemiología


Evolución del uso de anticoagulantes en Castilla y León. Consumo en DDD/1.000 habitantes y día

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Epidemiología


Australia Reino Unido Francia España Suecia Portugal

Coste para la sociedad 10,7 (8,6-13,2)18,8 (15,2-

23,9 9,2 (6,8-11,8)27,5 (23,1-

32,4)16,3 (14,6-

18,0)31,7 (22,7-

41,2)

Evolución del consumo y coste en Castilla y León. Coste de cada monitorización

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Epidemiología

Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad en Castilla y León por enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cardiopulmonar, otras formas de cardiopatía incluyendo FA, y enfermedades cerebrovasculares excluyendo hemorragias.


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Epidemiología

Correlación entre la tasas ajustada de mortalidad y el consumo de anticoagulantes

PEARSON -0,982


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Epidemiología

Evolución de la tasa ajustada por edad de ingresos hospitalarios por hemorragia intracraneal y subaracnoidea CEI9MC 410, 411, 412


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Epidemiología

Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad por hemorragia intracraneal y subaracnoidea en Castilla y León


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Epidemiología

y = -0,283x + 10,025R² = 0,7826

8,2

8,4

8,6

8,8

9

9,2

9,4

9,6

9,8

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2008 2009 2010 2011

tasas


Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad por hemorragia intracraneal y subaracnoidea en Castilla y León

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Comparative analysis and meta-analysis of major clinical trials with oral factor Xa inhibitors versus warfarin in atrial fibrillation. Nunes JP1, Rodrigues RP1, Gonçalves FR1Open Heart. 2014 Aug 5;1(1):e000080. doi: 10.1136/openhrt-2014-000080. eCollection 2014

total mortality systemic embolism

myocardial infarction ischaemic stroke

haemorrhagic stroke major bleeding

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Systematic review and network meta-analysis comparing antithrombotic agents for the prevention of stroke and major bleeding in patients with atrialCameron C1, Coyle D2, Richter T3, Kelly S4, Gauthier K3, Steiner S5, Carrier M6, Coyle K7, Bai A3, Moulton K3, Clifford T8, Wells G1BMJ Open. 2014 Jun 2;4(6):e004301. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004301

systemic embolism (A) and major bleeding (B)

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Precedentes El consumo de medicamentos anticoagulantes

se ha multiplicado

Tasa ajustada de mortalidad (sangrado)

Abordaje integral (papel del farmacéutico) Educación sanitaria:

Factores dietéticos Control de OTC: consejo farmacéutico

SFT, derivación de pacientes Adherencia


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Consejo farmacéutico Factores dietéticos Programas específicos


Educación sanitaria

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Antagonistas de vit K:Hemorragia: INR Interacciones

Otros medicamentos (OTC) Estilo de vida Alimentos


Consejo farmacéutico

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Hemorragia INR (tiempo de protrombina)

INR:TPT pac/TPT control (4) INR 2-3 en fibrilación auricular,

tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y cardiopatías valvulares.

2,5-3,5 en portadores de prótesis valvulares mecánicas y en tromboembolismo pulmonar en pacientes con síndrome antifosfolípidico.



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Hemorragia INR (tiempo de protrombina)

Interacciones Medicamentos Alimentos



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Acenocumarol: Graves: 35 (AAS, alcohol) Moderadas: 157 (Antibióticos, estatinas) Leves 19

Dabigatrán: 55 (proceso dinámico) Rivaroxabán: 62 (proceso dinámico)


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Farmacocinéticas Absorción

Antibióticos Distribución

Proteinas plasmáticas (Fenilbutazona, flurbiprofeno, miconazol)

Metabolismo Citocromo P-450: CYP2C9, CYP3A4,

glucuronización Sustrato glicoproteina P



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FarmacocinéticasMetabolismo

Citocromo P-450: CYP2C9 Inductores: Carbamazepina,

Rifampicina, griseofulvina, hiperico.

Inhibidores: amiodarona, fluoroquinolonas, estatinas, pomelo.



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Farmacodinámicas Disminución vit K

Antibióticos Orlistat Levotiroxina

Salicilatos (AINEs) Potenciación, efecto antiagregante

Fármacos que disminuyen síntesis de factores de coagulación Paracetamol (intoxicación), quinidina, vit E



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Alimentos

HOJAS DE CASTAÑO DE INDIAS MUY ALTO ALGAS LEGUMBRES SECAS ALTO LEGUMBRES FRESCAS ( guisantes , habas) , ESPINACAS, COLIFLOR / BROCOLI, TÉ, HIGADO TERNERA Y CERDO REPOLLO MEDIO LECHUGA, HIGADO DE POLLO, FRUTOS SECOS, QUESO HARINA, CAFÉ Y DESCAFEINADO, ESPARRAGOS, TOMATE, MAIZ,

KIWI, PLATANO Alcohol (moderado) Pomelo, hipérico.


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Programas específicos

Red de Farmacias Zaragoza Distribución de

tarjetas entre pacientes

Pulseras Valladolid: AVAPAC


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TRABAJO EN OCHO CENTROS SOCIOSANITARIOS un plan interniveles

mejora el control del anticoagulado

Un plan coordinado entre los servicios de farmacia de 8 centros sociosanitarios de Valencia y el Servicio de Hematología del Hospital Arnau logra reducir a 0 el número de eventos trombóticos en dos años.


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OCHO CENTROS SOCIOSANITARIOS Programa asistencial y de coordinación interniveles 50 pacientes Dos años de segumiento redujo eventos trombóticos y

hemorragias 20 pacientes eventos hemorrágicos leves INR en rango Intervenciones coordinadas entre el hematólogo y

farmacéuticos 51% relacionadas con la eficacia y la seguridad (interacciones) 33% relacionadas con la adherencia 16% con la continuidad asistencial


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Programas específicos El control tradicional en los centros sociosanitarios:

Consulta de hematología de un centro hospitalario: INR cada cuatro semanas

En este estudio son los propios farmacéuticos los que acuden a las residencias a hacer este seguimiento El farmacéutico se desplaza al centro sociosanitario del que es responsable de la

atención farmacéutica una vez a la semana

Control de INR y el seguimiento del paciente junto con el médico y enfermero del centro

Para la telemonitorización, los farmacéuticos utilizan coagulómetros portátiles

Evaluación y coordinación con el hematólogo de referencia para que realice la propuesta de nueva dosis y para que ponga la fecha del próximo control


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Seguimiento farmacoterapéutico

ADCOM

Abordaje integral Búsqueda de PRM Y RNM, (foro de

Atención Farmacéutica, Documento de consenso 2008)

Optimización terapias


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Seguimiento farmacoterapéutico PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

(PRM): situaciones que causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos (RNM).

RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN (RNM) resultados obtenidos en la salud del paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia, asociados o que pueden estar asociados a la utilización de medicamentos.

INTERVENCIÓN. Actuación dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un PRM/RNM.


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Seguimiento farmacoterapéutico PRM, que pueden ser causas de RNM

Administración errónea del medicamento Características personales Conservación inadecuada Contraindicación Dosis, pauta y/o duración no adecuada Duplicidad Errores en la dispensación Errores en la prescripción Incumplimiento Interacciones Otros problemas de salud que afectan al tratamiento Probabilidad de efectos adversos Problema de salud insuficientemente tratado Otros


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Seguimiento farmacoterapéutico A su vez Foro divide los RNM en tres categorías:

Necesidad Efectividad Seguridad

Cada una de estas categorías se desdobla en dos: Una necesidad de medicamento (problema de salud no

tratado) Una no necesidad de medicamento (efecto de un

medicamento innecesario) Una inefectividad no cuantitativa Una inefectividad cuantitativa Una inseguridad no cuantitativa Una inseguridad cuantitativa


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Seguimiento farmacoterapéutico Posibles intervenciones:

Facilitar información (IPM) Ofrecer educación sanitaria Derivar a seguimiento farmacoterapéutico Derivar al médico comunicando el PRM/RNM Derivar al médico proponiendo cambios en el

tratamiento Proponer otras modificaciones Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la

legislación vigente


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CASO 1: Presentación: estado de situación

Perfil del paciente (Tratamientos)

ácido acetilsalicílico 100 mg 0-1-0; bisoprolol 5 mg 1-0-0; dronedarona 400 mg 1-0-1; glimepirida 2 mg 1-0-0; irbesartan 150 mg 1-0-0; omeprazol 20 mg 1-0-0; simvastatina 20 mg 0-0-1; acenocumarol 4 mg (según pauta de hematología); metformina vildagliptina 1000/50 mg 1-0-1;


Presentación: estado de situación

Perfil del paciente (PS)

Infarto de miocardio (7-2009) Hipertensión arterial (2-2009) Hipercolesterolemia (8-2013) DMII (2-2009) Fibrilación auricular (10-2013) Mialgia e incremento de INR (2,2→3,5)


Medicamento PRM RNM

Bisoprolol/ vildagliptina, metformina, glimepirida

Interacción Inseguridad no cuantitativa

Acenocumarol/omeprazol Interacción Inseguridad cuantitativa

Dronedarona/bisoprolol Interacción Inseguridad no cuantitativa

Dronedarona/simvastatina Interacción Inseguridad cuantitativa

Simvastatina/acenocumarol Interacción Inseguridad cuantitativa

Intervención


Medicamento Intervenciones Resultados y comentarios

Dronedaronasimvastatina

Derivar al médico comunicando el RNM y proponiendo cambio de tratamiento

farmacovigilancia

Inhibición del CYP3A4 por parte de la dronaderona,

Simvastatina por pravastatina, rosuvastatina, pitavastatina o fluvastatina

Se recomienda evaluar los niveles séricos de creatin fosfokinasa para descartar una posible rabdomiolisis, (1,0 mg/dl)

El médico sustituye la simvastatina por pravastatina 20 mg que se elimina mayoritariamente sin alterar

El paciente mejora de su miopatía. Se resuelve el RNM.

Se notifica la RAM a través del sistema de Tarjeta amarilla

Simvastatinaacenocumarol

Existe riesgo de hemorragia, al incrementarse los niveles plasmáticos de simvastatina;

monitorizar el INR

Ambos medicamentos son metabolizados por el CYP3A4 del citocromo P 450 el acenocumarol metaboliza por medio de CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 y CYP3A5, (proteínas plasmáticas)

El incremento en los niveles plasmásticos de simvastatina incrementa el riesgo al ser dosis dependiente.

Se recomienda monitorizar INR al cambiar de estatina

Resultados

Resultados

Simvastatina

DRONEDARONA


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Caso 1: SFT

Estatinas, antiarrítmicos grupo III, anticoagulantes Dabigatran: Dronedarona, glucuronización Rivaroxaban: CYP3A4 Glicoproteina P: Amiodarona,

dronaderona, inhibidores. Anticoagulante: simvastatina, atorvastatina Morbilidad prevenible


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CASO 2: Presentación: estado de situación

Perfil del paciente (Tratamientos) Hidroxizina 25 mg 0-0-1; Desloratadina 5 mg 0-0-1; Metamizol 575 mg 1-1-1; Metformina 850 mg 1-0-1; Paracetamol 1000 mg 1-1-1; omeprazol 20 mg 1-0-0; simvastatina 40 mg 0-0-1; acenocumarol 4 mg (según pauta de hematología); Sulodexida1-1-1; Valsartan 320 mg 0-1-0;




Infarto de miocardio (6-2013) Hipertensión arterial (7-2005) Hipercolesterolemia (3-2012) Fibrilación auricular (6-2013) DMII (2-2012) Prurito y dolor (09-2013)




Acude a la farmacia el 7 de agosto del 2014, presentando signos de hematomas y úlceras en sus extremidades afirmando que tiene dolor.




Medicamento PRM RNM

Acenocumarol/omeprazol Interacción Inseguridad cuantitativa

Acenocumarol/paracetamol Interacción Inseguridad cuantitativa

Metamizol/acenocumarol Interacción Inseguridad cuantitativa

Simvastatina/acenocumarol Interacción Inseguridad cuantitativa

Intervención


Medicamento Intervenciones Resultados y comentarios

Acenocumarol Metamizol

Ante la aparición de un episodio de hemorragia proponer cambio de tratamiento

farmacovigilancia

La inhibición de COX por parte de metamizol es relativamente débil y dosis dependiente, en este sentido la bibliografía no es concluyente respecto al riesgo de uso de este analgésico en pacientes en tratamiento con acenocumarol. En este sentido es relevante para establecer una relación de causalidad la secuencia temporal y la rápida resolución del PS.

El médico suspende el metamizol con la resolución del RNM

El paciente resuelve el episodio. Se resuelve el RNM.

Se notifica la RAM a través del sistema de Tarjeta amarilla

Simvastatinaacenocumarol

Información sanitaria:

Existe riesgo de hemorragia, al incrementarse los niveles plasmáticos de simvastatina;

monitorizar el INR

Ambos medicamentos son metabolizados por el CYP3A4 del citocromo P 450 el acenocumarol metaboliza por medio de CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 y CYP3A5, (proteínas plasmáticas)

El incremento en los niveles plasmásticos de simvastatina incrementa el riesgo al ser dosis dependiente.

Se recomienda monitorizar INR

Resultados

Resultados

DRONEDARONA


metamizol

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Conclusiones El número de pacientes anticoagulados se ha multiplicado en los últimos años

Los nuevos medicamentos pueden implicar un balance riesgo beneficio favorable en algunos pacientes

Todos los medicamentos anticoagulantes presentan un elevado riesgo de interacciones, es imprescindible un control adecuado de todos los PRM reales y potenciales

La falta de adherencia puede incrementar de manera notable la frecuencia y gravedad de los PRM, identificar al paciente no adherente y aplicarle un protocolo adecuado disminuye el riesgo

Otros programas de abordaje integral del paciente anticoagulado han demostrado ser muy eficaces

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Documents

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