EL PACIENTE PSIQUITRICO VIOLENTO EN URGENCIASRamn Ramos RosPsiquiatraServicio de PsiquiatraComplexo Hospitalario Universitario de SantiagoII XORNADAS GALEGAS DE ENFERMERIA DE URXENCIAS E EMERXENCIASSantiago de Compostela, 27 de novembro de 2009

GeneralidadesEpidemiologa de las agresiones por pacientes psiquitricos.Evaluacin del riesgo de conducta violenta en las urgenciasManejo del paciente psiquitrico violento en las urgencias

Violencia: todo tipo de conductas verbales o fsicas intimidatorias, abusivas y acosantesLas conductas violentas pueden ser una manifestacin de la enfermedad mental, pero en nuestra sociedad no es esto lo ms frecuente.AGRESIN FSICAVIOLENCIAENFERMO MENTALAGRESOR

En los servicios de urgencias los comportamientos violentos pueden ser ms frecuente por sus caractersticas: masificacin, tiempos de espera, atencin a pacientes agudos, etc.Pero se reproduce el mismo patrn que en el resto de la sociedad:

paciente psiquitrico AGRESORpaciente mdico paciente intoxicado

El sndrome ms asociado a las situaciones de violencia en urgencias es la AGITACIN PSICOMOTRIZ:Es una urgencia mdica y/o psiquitricaSntomas:Hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente, con movimientos automticos o intencionados, que, en muchas ocasiones, se asocia con una conducta violenta y/o agresiva. Alteracin del estado afectivo con: ansiedad, clera, pnico, euforia o furor. Desinhibicin verbal y falta de conexin ideativa.Su intensidad puede variar: leve, moderada o muy intensaSituacin de peligro para el enfermo, para el personal sanitario o para su entorno.

Dificultades para cuantificar la magnitud real de este fenmeno y en concreto cuando implican a pacientes psiquitricos.Factores metodolgicos:Estudios retrospectivos: encuestas de opinin y revisin de registros de enfermera. Estudios prospectivos: entrevistas y cuestionarios a profesionales implicados.Sesgos: sobre o infraestimacin en encuestas de opinin, infraestimacin en revisin de registros, diseos prospectivos.Pocos estudios profundizan en las caractersticas del agresor y en su influencia en como se documenta la agresin.

Ejemplo estudio retrospectivo (James et al. 2006)Revisin de registros de incidencias durante un ao en un servicio de emergencias en Inglaterra:7% de los asaltantes fueron responsables del 20% de las agresiones.88% pacientes / 12% acompaantes65% hombres. Mediana de edad: 32 aos.Factores de riesgo identificados:Residentes en reas deprimidas52% bajo la influencia de alcohol. 5% otras sustancias13% remitidos al Servicio de Psiquiatra11% por tiempo de espera32% agresin fsicaPor tipo de agresin:Ms frecuente ofensa verbal cuando se debe a tiempos de esperaMs frecuente agresin fsica si paciente psiquitrico, verbalizacin de ideacin suicida o intento autoltico o uso de drogas

James A, Madeley R, Dove A. Violence and aggression in the emergency department. Emerg Med J 2006; 23: 431-434

Ejemplo estudio prospectivo (Cantera et al. 2008)Notificaciones de profesionales del CAT-SALUT en la pgina www.violenciaocupacional.net desde enero 2005 a diciembre 2007.846 incidentes violentos. 29% en urgencias.73% pacientes / 27% familiares o acompaantes64% hombresUn tercio reincidentesUn tercio patologa psiquitrica o intoxicacin48% a enfermera36% agresin fsica, resto verbal u otra como invasin del espacioPacientes psiquitricos lo ms frecuente intentos para abandonar el servicioCantera LM, Cervantes G, Blanch JM. Violencia ocupacional: el caso de los profesionales sanitarios. Papeles del Psiclogo 2008; 29(1): 49-58

La prevalencia de trastorno psiquitrico entre los agresores en urgencias se situara entre 15-40% (podra estar infraestimada).En general los autores coinciden en unos factores de mayor riesgo de agresividad:VarnJovenSolteroBajo nivel socioeconmicoTxicosAlucinaciones y deliriosSuspicaciaAusencia de vnculosAbuso en la infanciaHistoria de TCEDeliriumHistoria de violenciaDisforiaInestabilidad emocionalRasgos psicopticosCONDUCTA VIOLENTA

VarnJovenSolteroBajo nivel socioeconmicoTxicosAlucinaciones y deliriosSuspicaciaAusencia de vnculosAbuso en la infanciaHistoria de TCEDeliriumHistoria de violenciaDisforiaInestabilidad emocionalRasgos psicopticosCONDUCTA VIOLENTA

Menor riesgo:Trastornos de ansiedadDepresin (posible en las depresiones agitadas y psicticas de los ancianos)

DIAGNSTICOSTrastornos psicticosEsquizofrenia (episodio agudo) Paranoia Mana (si disforia irritabilidad)Trastornos por uso de sustancias Intoxicacin AbstinenciaTrastornos de personalidad Lmite DisocialTrastornos orgnicos- Trastorno orgnico de la personalidad- Epilepsia (crisis parciales)DemenciaRetraso mental

Qu quiere saber enfermera de urgencias sobre los pacientes psiquitricos para su correcta atencin? (Kerrison et al. 2006)Reunin de grupos de discusin y encuestas a staff con diferentes grados de experiencia profesional.Objetivo: implementacin de un programa educativo.Mayores preocupaciones:Violencia laboralTeora psiquitricaExamen del estado mentalDependenciasViolencia Percepcin de falta de seguridad al tratar estos pacientesProblemas de comunicacin. Manejo deficiente por algunos profesionales: en casos de riesgo inminente exhiban un comportamiento incendiario.Como consecuencia: necesidad de contencin y otras medidas agresivas.Escasa formacin pregrado en psiquiatraFalta de entrenamiento en evaluacin `psiquitrica y tcnicas de entrevista. Dficits al evaluar los riesgos (triage).Desconocimiento: trato a los pacientes como problemas sociales, preferencia por los pacientes reales. Necesidad de formacin en estrategias de comunicacin, asertividad y teora psiquitricaKerrison SA, Chapman R. What general emergency nurses want to know about mental health patients presenting to their emergency department. Accident and Emergency Nursing 2007; 15: 4855

Paciente con riesgo de conducta violentaAgitacin o violencia inminenteCONDUCTA VIOLENTADesconocimientoRechazoMiedoAgresividadDemorar atencinRetrasar administracin del tratamientoContencin fsica / farmacolgicaAumento de tiempos de esperaEstada larga en urgenciasEscasez de camas psiquitricasRetraso en la evaluacin psiquitrica e intervencin en crisis

Paciente con riesgo de conducta violentaAgitacin o violencia inminenteCONDUCTA VIOLENTADesconocimientoRechazoMiedoAgresividadDemorar atencinRetrasar administracin del tratamientoContencin fsica / farmacolgicaAumento de tiempos de esperaEstada larga en urgenciasEscasez de camas psiquitricasRetraso en la evaluacin psiquitrica e intervencin en crisis

Manejo del paciente violentoMEDIDAS DE SEGURIDADEVALUACIN DE RIESGOMEDIDAS AMBIENTALESCONTENCIN VERBALCONTENCIN MECNICAMARCO LEGAL

CONTENCIN FARMACOLGICA

Obtener informacin previa de acompaantes: familia, F.O.P. No abordar al paciente en solitarioTampoco en un lugar ruidoso o demasiado concurridoNo arrinconar al pacienteSi es posible retirar pertenencias.Acceso rpido a una salida o a personal de seguridad

MEDIDAS DE SEGURIDAD

Caractersticas sociodemogrficasConsulta de la historia o informadores antes de abordar al paciente.Primera anamnesis.Aproximacin diagnstica:NO paciente: avisar a seguridad, F.O.P.Paciente orgnicoPaciente psiquitricoIntoxicacinEscalas de evaluacinEVALUACIN DE RIESGO

Modelo HCR-20tems histricos (H)H1: Violencia previaH2: Edad juvenil cuando se produce el primer incidente violentoH3: Inestabilidad en las relacioneH4: Problemas laboralesH5: Problemas por consumo de sustanciasH6: Trastorno mental graveH7: PsicopataH8: Desadaptacin tempranaH9: Trastorno de personalidadH10: Intentos de supervisin fallidostems clnicos (C)C1: Falta de introspeccinC2: Actitudes negativasC3: Sintomatologa activa de un trastorno mental graveC4: ImpulsividadC5: Mala respuesta al tratamientotems de gestin de riesgos (R)R1: Planes con escasa viabilidadR2: Riesgo de exposicin a situaciones desestabilizantesR3: Falta de apoyo personalR4: No cumplimiento con situaciones de ayudaR5: Estrs

Indicadores de violencia inminenteTono de habla grave, amenazante, soezElevada tensin muscular (sentado en el borde de la silla o apretando los puos)Hiperactividad, dembulacin errtica por la estanciaGolpear paredes, puertas o golpearseEVALUACIN DE RIESGO

Restriccin de estmulos: eliminar y/o reducir el nmero de estmulos provocadores.Cambiar de entorno social: Que salgan personas que puedan perturbar al paciente, querulantes, que manifiesten confrontacin con l.Que lo acompae alguna persona significativa o cuya presencia sea tranquilizadora.Posibilitar y/o facilitar la ejecucin de respuestas incompatibles con la agitacin y/o alternativas:Ofrecer comida o alguna bebida.Permitir paseosPermitir fumarUniformados, cerca pero ocultos MEDIDAS AMBIENTALES

Tono de voz calmado y de bajo volumen.Transmitir control de la situacin y firmeza. Nunca miedo, inseguridad o responder con agresividad.No alejarnos demasiado, pero tampoco invadir su espacioMantenerlo en el campo visual pero no fijar demasiado la miradaEscucha emptica, guardarnos nuestras opinionesPreguntar por cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo su atencin del foco de agitacin.No entrar directamente en el motivo de violencia, pero cuando se haga abordarlo con claridad y de modo directo.Escuchar atentamente dejando que exprese la irritacin antes de responderle y sin intentar calmarle.Empatizar con la persona irritada, sin necesidad de mostrar acuerdo, pero s reservndose los propios juicios sobre lo que expresa.

CONTENCIN VERBAL

Anterior, simultnea o posterior a la contencin mecnica.Va oral si acepta, sino parenteral.La eleccin de la pauta depender de la impresin diagnstica.En caso de duda diagnstica puede ser preferible slo contencin mecnica.Simultnea a contencin mecnica implica controles ms exhaustivos (de acuerdo con rdenes mdicas).CONTENCIN FARMACOLGICA

CONTENCIN MECNICAActuacin teraputicaIndicacionesMaterialesActoresProcedimientoCuidados y monitorizacinMarco legalPROTOCOLOS

Prevenir lesiones al propio paciente Prevenir lesiones a otras personas Evitar disrupciones graves del programa teraputico del propio paciente u otros enfermos (arranque de vas, sondas, etc.)Evitar daos fsicos significativos en el servicio (destruccin de mobiliario, equipos, etc.)Reducir estmulos sensoriales (aislamiento)Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificacin clnica y/o teraputica.CONTENCIN MECNICAIndicaciones

CONTENCIN MECNICAMateriales

Indicacin:Orden mdicaEn situacin de emergencia la primera indicacin puede ser de enfermeraDebe comunicarlo de inmediato al mdico y este ratificarla y evaluarla lo antes posible (< 1 hora)Ejecucin:Mnimo: 4. Ideal: 5 (1 enfermero/a, 1-2 auxiliares, 1-2 celadores).Superioridad numrica y presencia de seguridad pueden ser ya disuasorias de la agresividadLa implicacin en la actuacin de reducir al paciente debe ser de todo el personal independientemente del estamento profesional.La participacin de seguridad estar orientada a evitar daos en el personal o en el entorno.El mdico deber supervisar el procedimiento, salvo que considere que esto pueda perjudicar la relacin teraputica.CONTENCIN MECNICAActores

Si es posible informar del procedimiento que se va a realizar y los motivos.Slo una persona se dirigir al pacienteUna vez iniciado, el intercambio verbal con el paciente es inadecuado.Cada miembro del equipo sujetar una parte diferente del paciente.Decbito supino (salvo riesgo elevado de broncoaspiracin).Cabeza elevada.Retirada paulatinaCONTENCIN MECNICAProcedimiento

Lejos de lo que pueda parecer, la indicacin de sujetar y/o aislar a un paciente no reduce el trabajo del personal sanitario que lo atiende, sino que lo aumenta. Cuidados de enfermera: Observar al paciente directamente cada 15-60 minutosConstantes cada 8 horas (ms frecuente si medicacin).Cuidados y precauciones propias del paciente inmovilizado: Alimentacin, hidratacin, eliminacin, prevencin de lesiones cutneas, heparinizacin, etc.Evaluacin de la indicacin, por el mdico cada 8 horas.Cuidados y monitorizacinCONTENCIN MECNICA

DERECHOS Y LIBERTADESArtculo 17.1 de la Constitucin Espaola:

Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artculo y en los casos y en la forma previstos en la ley.

Excepcionalidad de la medida:Limitacin en el tiempoJustificada. Siempre procurar la medida menos restrictiva posibleNunca como medida punitivaCONTENCIN MECNICAMarco legal

Artculo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamniento Civil: Internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico.

El internamiento, por razn de trastorno psquico, de una persona que no est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad o a tutela, requerir autorizacin judicial []

La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopcin de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deber dar cuenta de ste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas []

CONTENCIN MECNICAMarco legal

CONSENTIMIENTOArtculo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonoma del Paciente: Lmites del consentimiento informado y consentimiento por representacin. Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: []

Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.CONTENCIN MECNICAMarco legal

DERECHO A LA INFORMACINArtculo 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonoma del Paciente: Titular del derecho a la informacin asistencial

1. El titular del derecho a la informacin es el paciente. []

3. Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.

4. El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad teraputica. []CONTENCIN MECNICAMarco legal

Razonar y recoger en la historia los motivos que justifican la contencinInformar del porqu del procedimiento al paciente y/o allegados. Obligacin de comunicar al juzgado antes de las primeras 24 horas.

CONTENCIN MECNICAMarco legal

Existen unos perfiles bien definidos de los pacientes con riesgo de violencia en urgencias.Su manejo como toda actuacin sanitaria est protocolizado, consiste en unos cuidados concretos y est sujeta al marco legal vigente.Una mayor formacin de la enfermera de urgencias mejorara la atencin al paciente violento y reducira el estrs asociado a estas situaciones.