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PEQUEÑOS ANIMALES

El paciente felino

Sección 1. Medicina internaSección 2. DermatologíaSección 3. OftalmologíaSección 4. ComportamientoSección 5. Citología

Sección 6. ImagenologíaSección 7. Procedimientos clínicosSección 8. OdontologíaSección 9. Procedimientos quirúrgicosSección 10. Apéndices

Contenido

Es una obra de acceso rápido a la información relacionada con la medicina felina que contiene descripciones sobre todas las patologías, su diagnóstico, tratamiento y resultados probables.

Autor: Gary D. Norsworthy, Mitchell A. Crystal, Sharon Fooshee Grace, Larry P. TilleyPresentación: tapa duraFormato: 20 x 28 cmPáginas: 784Ilustraciones: en colorEdición: 3ra., 2009ISBN: 978-950-555-357-0

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SECCIÓN 9: Procedimientos quirúrgicos

que se va a resecar, y se lo secciona entre el clamp y la pinza. La disparidad luminal entre el íleon y el colon rema-• nente se corrige en parte seccionando el íleon en su borde antimesentérico con tijera de Metzenbaum. Esto aumenta el diámetro del íleon distal (véase fig. 222-2). Como alternativa, el colon puede ser cerrado en forma parcial con puntos interrumpidos simples de polidioxanona (véase fig. 222-3). Si el colon está muy dilatado, se puede necesitar una combinación de las dos técnicas. El íleon y el colon son anastomosados con puntos • interrumpidos simples de polidioxanona 3-0 o 4-0. Se recomienda la precolocación de las primeras 2 o 3 suturas sobre el borde mesentérico. Se prueba la anastomosis inyectando el campo ope-• ratorio con solución salina bajo presión suave.

Luego de la síntesis abdominal, el recto se vuelve • a vaciar digitalmente de cualquier resto de materia fecal.

Notas

El tenesmo y la diarrea, con la producción de mu-• chas deposiciones del intestino delgado, son habi-tuales en el período posoperatorio inmediato. El tenesmo por lo usual resuelve en pocos días. La dia-rrea resuelve en el término de 30 a 60 días, aunque algunos gatos requieren más tiempo antes de lograr deposiciones formadas y consistentes. La oferta de una dieta rica en grasa (DM®, Nestlé Purina) duran-te las primeras 2 a 4 semanas de posoperatorio ayu-da a controlar la diarrea. Los antidiarreicos también pueden ser de utilidad. En ocasiones, los gatos experimentan cierto grado de • constipación meses después de la cirugía, pero esto suele solucionarse con la aplicación de enemas. Algunos cirujanos recomiendan conservar la unión • ileocólica intacta y realizar una anastomosis colo-cólica. Esto dificulta el procedimiento quirúrgico y causa aumento de tensiones sobre la línea de la anastomosis. Si bien la preservación de la unión ileocecal es más fisiológica, no parece haber dife-rencias clínicas ni riesgos a largo plazo en el gato que ha sufrido esta escisión. Los gatos con estenosis pélvicas se benefician con • esta cirugía pero, a largo plazo, suelen ser necesarias las dietas y las medicaciones ablandadoras fecales.

Lectura sugerida

Bright RM. Subtotal colectomy in the cat. In: Bojrab MJ, editor. Current techniques in small animal surgery. 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998:272–276.

Figura 222-2 Agrandamiento del segmento ileal previo a la anastomosis ileocólica. El íleon es seccionado sobre el borde antimesentérico y se recortan las puntas del colgajo resultante. El íleon y el colon se anastomosan con puntos interrumpidos de polidioxanona, aplicando las suturas iniciales en los bordes antimesentérico y mesentérico. (Reimpreso con autorización de Bojrab MJ. Current techniques in small animal surgery. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 251, 263).

Íleon

Colon

A. rectal craneal

Caudal

Figura 222-3 Una alternativa de la técnica ilustrada en la figura 222-2 es el sobrehilado parcial del colon, como se grafica aquí.

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Definición

Este procedimiento posibilita la inserción de un tubo flexible en el esófago, accediendo a él a través de la piel, sobre el lado izquierdo del cuello. El extremo dis-tal se mantiene en la parte media a inferior del esófago. No se lo introduce en el estómago para evitar el reflujo de ácido, con la potencial esofagitis resultante. El obje-tivo es permitir que el propietario alimente al gato con anorexia durante períodos prolongados. La intubación tiene buena tolerancia, requiere mantenimiento míni-mo y se asocia con escasas complicaciones. La extrac-ción puede ser inmediata luego de la colocación o se lo puede dejar insertado durante varios meses.

Equipamiento y recursos

Tubo para esofagostomía (tubo E) 14 Fr (SurgiVet, • Waukesha, WI). Estilete confeccionado con gancho revestido y cor-• tado del largo del tubo E. Pinza hemostática curva 5 o 7 pulgadas. • Portaagujas. • Pinza de disección. • Escalpelo con hoja N° 10. • Material de sutura no absorbible blando 18 pulgadas.• Cinta adhesiva de 1 pulgada.• Aerosol no irritante (3M Animal Health, Min-• neapolis, MN).

Indicaciones

Toda enfermedad que ocasione anorexia prolonga-• da y que pueda ser parcial o completamente tra-tada en el hogar. Los ejemplos incluyen lipidosis hepática, neoplasia con quimioterapia, enfermedad micótica sistémica, falla renal crónica y fracturas.

Contraindicaciones

Cualquier proceso que contraindique la alimenta-• ción enteral, como por ejemplo, ruptura u obstruc-ción del conducto gastrointestinal. Afecciones esofágicas, que podrían ser agravadas • por la presencia de alimento o del tubo. Los ejem-plos incluyen esofagitis, cuerpos extraños o me-gaesófago.

Procedimiento

Inducción de anestesia general. Seleccionar agen-•

Gary D. Norsworthy

EsofagostomíaCAPÍTULO 223

tes que permitan una rápida recuperación, dado que a veces la enfermedad tiende a retrasar la recuperación. El sevoflurano y el isoflurano con mascarilla y la posterior intubación son los prefe-ridos del autor. El paciente se coloca en decúbito lateral derecho. • Se rasura y prepara en forma aséptica el lado iz-• quierdo del cuello. Si el tubo E tiene la punta cerrada, se la corta para • que el alimento pueda fluir a través de ella. Colocar el tubo sobre la pared torácica del gato si-• mulando su posición en el esófago, y el punto en el cual estará el sitio de ostomía. Con marcador negro, marcar el tubo donde debería • salir por el sitio de ostomía. El estilete se introduce en el tubo. Es importante • colocarlo en el extremo distal del tubo, pero sin protruir desde el mismo. Se inserta una pinza hemostática a través de la oro-• faringe y dentro del esófago, con su punta orienta-da hacia lateral. La punta se ubica a 2 cm en craneal de la articulación del hombro. Para alcanzar este sitio en los gatos más grandes, se requiere una he-mostática de 7 pulgadas. Al aplicar tensión hacia craneal sobre la cabeza del gato, se facilita el paso de la pinza con suavidad (véase fig. 223-1). Sobre el extremo de la hemostática se hace la inci-• sión cutánea. Identificar la vena yugular. La inci-sión debe estar a 1 o 2 cm en dorsal de la vena. Se

Figura 223-1 Pinza curva de 7 pulgadas introducida a través de la orofaringe hacia el esófago, hasta un punto casi en craneal de la articulación del hombro. Su extremo está debajo del dedo índice derecho del cirujano. El dedo índice izquierdo señala la vena yugular.

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SECCIÓN 9: Procedimientos quirúrgicos

atraviesa la piel, el músculo subyacente y la pared esofágica, de modo que la punta de la hemostática quede expuesta. La capa final de tejido es transpa-rente y se penetra mejor abriendo las ramas de la pinza y cortando entre ellas. La incisión debe tener un tamaño suficiente para la salida de la punta de la hemostática (véase fig. 223-2). Las ramas de la pinza se abren lo suficiente como • para tomar el extremo distal del tubo que contiene el estilete (véase fig. 223-3). El tubo y el estilete se avanzan hacia craneal, de • manera que ingresen 2 cm dentro del esófago. Se abren las ramas de la pinza y se la retira del pa-• ciente. Se vuelve a aplicar tracción sobre la cabeza del gato, • estirando el cuello y enderezando el esófago. El extremo proximal del tubo E/estilete se dirige ha-• cia craneal, de tal modo que el extremo distal pueda ser rotado y dirigido hacia caudal. Se lo avanza 5 cm caudalmente en el esófago (véase fig. 223-4).

Mientras el tubo es llevado hacia caudal, el estilete es • dirigido hacia craneal. Con esta maniobra. el tubo se acomoda en el esófago y el estilete se retira. El tubo se avanza hasta que su punta está cerca del nivel de la 10ª costilla; la marca negra previamente realizada debería estar en el sitio de ostomía. En general, des-de la piel salen 5 cm de tubo (véase fig. 223-5). Se realiza una sutura en bolsa de tabaco a través de • la piel y alrededor del tubo E en el sitio de ostomía. El nudo se ajusta en el centro del material de sutu-ra, de modo que se mantengan dos cabos largos. La aguja del material de sutura se retira antes de ajustar el nudo. Los dos cabos largos del material de sutura se apro-• vechan para hacer un atrapadedos chino alrededor del tubo E. Tres vueltas son adecuadas. El tubo es dirigido hasta la línea media dorsal, cuidan-• do de no producir curvas agudas (véase fig. 223-6).

Figura 223-2 Con bisturí se seccionan la piel, el músculo y la pared esofágica, permitiendo así la salida de la punta de la pinza.

Figura 223-3 Con la pinza se toma el extremo del tubo y su es-tilete.

Figura 223-4 Después de arrastrar el tubo dentro del esófago, la pinza es liberada y retirada. El tubo es redirigido hacia caudal y avanzado 5 cm, antes de retirar el estilete y seguir la intubación.

Figura 223-5 Imagen posintubación. Se puede observar la marca negra realizada sobre el tubo cercana al sitio de ostomía.

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Acné

Se rodea el conector plástico con cinta adhesiva. • Esto es importante, porque la cinta no se adhiere al silastic durante más que unos pocos días. Con cinta adhesiva se asegura el tubo E al cuello. • El ajuste de la cinta debe ser tal que no cause inco-modidad al gato. Es importante que todo el tubo E, excepto el conector plástico, quede cubierto, para que el gato no se lo pueda arrancar (véase fig. 223-7).

Proceso de alimentación

Para la alimentación del gato se requieren 1 o 2 per-sonas. La complicación más preocupante se produce a consecuencia de inyectar mucho volumen de alimento dentro del esófago de una sola vez. Se debe tener en cuenta la distensibilidad limitada del esófago, ya que existe el riesgo de regurgitación y aspiración del ali-mento en los pulmones. Por lo tanto, se recomiendan las siguientes medidas:

Dispensar varias jeringas de 12 cc para alimenta-• ción. Esto restringe la cantidad de alimento que se puede inyectar por vez. En el momento de retirar la jeringa vacía y sustituirla por otra llena, la primera dosis de alimento tendrá la posibilidad de ingresar al estómago. El propietario debe elevar el extremo craneal del gato • cuando se inyecta el alimento. Esto se logra mejor tomando los miembros anteriores del gato con una mano, para levantarlos a 3 o 4 pulgadas (entre 7 y 10 cm) de la mesa, mientras se inyecta el alimento. Instruir al propietario para inyectar el alimento a • razón de 1-2 ml/segundo. Si el gato parece tener náuseas, la velocidad de la alimentación debe ser reducida. El tubo debe ser irrigado con 2-3 ml de agua luego •

de la alimentación, para eliminar detritos y preve-nir la obstrucción.

Mantenimiento

La cinta (no el tubo) se debe cambiar cada 2 semanas. Se deben eliminar las secreciones alrededor del sitio de ostomía, y a menudo se encontrará alimento sobre la cinta. La cinta debe ser cortada a lo largo, sobre el lado derecho del cuello, para evitar que sea cortado el tubo E. El área se higieniza con peróxido de hidrógeno. Se vuelve a rociar el aerosol no irritante sobre la piel no pilosa, y en el sitio de la ostomía se aplica ungüento de antibiótico triple. La cinta se vuelve a colocar del modo detallado con anterioridad.

Complicaciones

El tubo se puede obstruir si la mezcla de alimento • es muy espesa. Las dietas licuadas se deben pasar por un tamiz de cocina antes de intentar inyectar-las a través del tubo E. El autor prefiere como dieta Eukanuba Maximum Calorie (The Iams Company, Dayton, OH). Si se produce obstrucción, ésta tiende a ocurrir en el conector plástico, porque es la por-ción más estrecha de la intubación. Este conector puede ser desprendido del tubo y lavado. Si la obs-trucción reside en el propio tubo, la irrigación de 2 ml de una bebida cola puede disolver el alimento seco. De no ser así, se debe retirar el tubo e insertar uno nuevo. El alimento debe estar a temperatura corporal. Si • está frío, será difícil inyectarlo a través del tubo y es factible que promueva vómitos. Si se administra abundante alimento de una vez, • el vómito será inmediato luego de concluir la ad-

Figura 223-6 Después de aplicar la sutura en bolsa de tabaco y crear un atrapadedos chino, el tubo se lleva hacia la línea media dorsal para su fijación con cinta. En la imagen se aprecia el comien-zo del procedimiento de encintado.

Figura 223-7 El procedimiento de encintado se completa cuando sólo el extremo del tubo protruye por debajo de la cinta. Esto prote-ge el tubo contra los intentos de arrancamiento por parte del gato.

Esofagostomía

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Definición

La uretrostomía perineal (UP) es un método quirúrgico de desviación urinaria permanente, en la cual la uretra peneana es escindida y la uretra pélvica es suturada a la piel perineal. Realizada en forma adecuada, la UP evita la mayoría de los casos de obstrucción uretral en machos. El procedimiento requiere la castración, por ello si el ejemplar es un reproductor, el propietario debe ser informado sobre la cirugía.

Indicaciones

La UP es el procedimiento quirúrgico de elección • para los machos que experimentan episodios repe-tidos de bloqueo uretral, como resultado de uropa-tía inferior o uretrolitos. En ocasiones, la intervención quirúrgica se indica • para trauma uretral inferior.

Procedimiento

La radiología abdominal se recomienda antes de la •

Don R. Waldron

Uretrostomía perinealCAPÍTULO 236

cirugía para descartar cistolitos o uretrolitos como causal de la obstrucción. La cirugía se contraindica en gatos urémicos. La • fluidoterapia EV y la corrección del desequilibrio ácido/base y anormalidades electrolíticas están in-dicadas antes de la cirugía. Después de inducir la anestesia general, se coloca • una sutura en bolsa de tabaco alrededor del ano, y el gato es ubicado en decúbito esternal sobre la camilla (véase fig. 236-1). El rabo es vendado en dirección rostral. • Se rasura y prepara en forma aséptica el área pe-• rineal. Se hace una incisión cutánea elíptica rodeando el • escroto y el prepucio (véase fig. 236-1). El prepucio y el escroto son diseccionados y escin-• didos y, si es necesario, se hace la orquiectomía. La hemorragia de las arterias escrotales craneal y • caudal se controla con cauterización. Se coloca una sonda en la uretra. • El pene es aislado y diseccionado del tejido graso • circundante. Los músculos isquiocavernosos son aislados a ambos • lados mediante disección roma y son transectados cerca de sus inserciones isquiáticas (véase fig. 236-2).

Figura 236-1 Antes de comenzar la cirugía, se coloca una sutura en bolsa de tabaco alrededor del ano. Se hace una incisión cu-tánea elíptica rodeando el escroto y el prepucio. (Reimpreso con autorización de Smith MM, Waldron DR. Atlas of approaches for general surgery of the dog and cat. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 285).

Figura 236-2 El tejido subcutáneo es escindido y los múscu-los isquiocavernosos son aislados y seccionados bilateralmente. (Reimpreso con autorización de Smith MM, Waldron DR. Atlas of approaches for general surgery of the dog and cat. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 285).

M. retractor del pene

M. isquiocavernoso

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Acné

El pene es retraído hacia dorsal y el ligamento • ventral fibroso es transectado con tijera (véase fig. 236-3). La disección roma se realiza en ventral y lateral • para liberar la uretra pélvica de todas sus insercio-nes pélvicas. El músculo retractor del pene es escindido desde la • cara dorsal de la uretra hasta el nivel de las glándu-las bulbouretrales (véase fig. 236-4). El pene es amputado y la uretra peneana es seccio-• nada con tijera de iris hasta el nivel de las glándulas bulbouretrales. Las glándulas están atrofiadas en gatos previamen-• te castrados y se localizan en proximal de las inser-ciones del músculo isquiocavernoso. Se colocan puntos en U pasantes de lado a lado • en la uretra peneana distal para controlar el san-grado del cuerpo cavernoso seccionado. Como alternativa, algunos cirujanos prefieren seccionar la uretra sondada con hoja N° 15 o N° 11 sobre su cara dorsal. El cirujano comienza la uretrostomía suturando • (SÓLO) la mucosa uretral a la piel en dorsal, con puntos interrumpidos de nailon o polipropileno 4-0 en las posiciones horarias 11, 12 y 1. El resto de la mucosa uretral se sutura a la piel en • patrón continuo interrumpido o simple, a interva-los de 1 mm (véase fig. 236-5). La porción ventral de la incisión cutánea se cie-• rra con material no absorbible en patrón inte-rrumpido. La sutura en bolsa de tabaco se retira del ano. •

Figura 236-3 El ligamento peneano ventral es transectado con tijera para liberar la uretra pélvica. (Reimpreso con autorización de Smith MM, Waldron DR. Atlas of approaches for general surgery of the dog and cat. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 285).

Figura 236-4 El músculo retractor del pene es escindido y la uretra es seccionada sobre la cara dorsal hasta el nivel de las glándulas bulbouretrales. Las glándulas están atrofiadas en gatos previamente castrados y se localizan en proximal del músculo is-quiocavernoso. (Reimpreso con autorización de Smith MM, Wal-dron DR. Atlas of approaches for general surgery of the dog and cat. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 285).

Ligamento peneano ventral

M. isquiocavernoso

Glándulas bulbouretrales

M. isquiocavernoso reseccionado

Figura 236-5 La uretra pélvica es suturada a la piel en dorsal, con puntos interrumpidos simples. El resto del estoma uretral cutáneo es suturado en patrón continuo interrumpido o simple. (Reimpreso con autorización de Smith MM, Waldron DR. Atlas of approaches for general surgery of the dog and cat. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 285).

Uretrostomía perineal