El manejo del dolor en pacientes con cáncer que reciben cuidados paliativos sigue siendo un reto.

Escalera analgésica de OMS recomienda uso de paracetamol con opioides débiles y potentes.

Creciente evidencia que confirma la utilidad del paracetamol combinado con opioides débiles.

La evidencia del uso conjunto de paracetamol con opioides potentes es escasa y problemática.

2 estudios recientes investigan la adición de paracetamol en el 3er escalón en pacientes con cáncer y tto paliativo.

› 1er estudio: no apoyó el uso de paracetamol como adyuvante de morfina.

› 2º estudio: moderada efectividad del uso de paracetamol sin aumento de efectos secundarios.

› Disparidad de estudios: Medición de los resultados sin una dosis de

morfina equivalente( 20-2100mg de morfina oral/24 horas).

Los beneficios pueden depender de dosis de opioides fuertes.

¿Beneficio del paracetamol en pacientes que requieren alta dosis de opioides potentes?

¿Modificación de las recomendaciones de la escalera de OMS?

Objetivo de este ensayo:

› Determinar los beneficios del uso de paracetamol como adyuvante en pacientes con cáncer y dosis altas de opioides potentes.

› Valorar si la adición de 4g de paracetamol al día en pacientes con al menos 200mg de morfina oral /24 horas mejora el dolor.

Estudio aprobado por 2 Comités Institucionales de Ética de Investigación en Humanos.

Firma de consentimiento informado. Reclutamiento durante18 meses. Pacientes hospitalizados y ambulatorios

(Unidades de Paliativos de Brisbane, Australia).

Estudio prospectivo, doble ciego, aleatorio y cruzado:› Pacientes con dosis de al menos 200mg de

morfina oral diaria a los que se añadía durante 5 días 4g de paracetamol/ 24 horas y durante otros 5 días placebo o viceversa.

Evaluación del dolor:.Subjetiva (“Por favor, indique hoy su nivel de

dolor”).Cuestionario diario con una escala de dolor NRS de 11 puntos de 0 (sin dolor) a10 (insoportable) cada uno de los 5 días de ambos ttos.

.Registro de nº de analgésicos usados/24 horas para dolor irruptivo y efectos secundarios (náuseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento y sensación de bienestar) usando una escala numérica de 11 puntos.

Sólo se evaluó el resultado de los últimos 4 días de cada tratamiento.

Al final del estudio se preguntó a los pacientes si su dolor había estado mejor controlado la primera o la segunda parte del estudio o si estaban indecisos.

Se consideró significativa una variación de 1 punto en la NRS.

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Dosis estables de opioides y no opioides al < 1 semana antes reclutamiento.

Menores de 18 años.

Dolor base > o= 2. Dolor neuropático.

Preparados para toma 4g de paracetamol al día.

Tto en las 2 semanas anteriores al estudio con influencia en el nivel del dolor (ej:RT).

Si toma previa de paracetamol, preparados para suspender dosis.

Esperanza de vida < 2 semanas.

Capaces de dar consentimiento informado en inglés.

Pacientes con ictericia.

Preparados para dejar de tomar cualquier medicación de rescate con un aditivo de paracetamol.

Pacientes con picos febriles.

Puntuación de al <22/30 de MMSA a intervalos de 5 días.

Pacientes , a criterio del investigador , incapaces de cumplir el protocolo.

Pacientes asignados aleatoriamente para recibir 5 días paracetamol oral seguidos de otros 5 días de placebo de idéntica apariencia o viceversa.

› Pacientes domiciliarios: visita al menos 2 veces de una enfermera investigadora no vinculada al cuidado. Llamadas cada dos días.

› Pacientes hospitalizados: visitas a diario.

Pacientes que completaron estudio (22):› Dx de cáncer› Edad media: 56,3 años› 12 varones /10 mujeres› 1paciente hospitalizado/ 21 domicilio› 18, toma previa de 4 g de paracetamol; 4,

no.› Dosis media de morfina: 255mg / día (200-

9000mg).

Ninguna variable medida comparando placebo/ paracetamol tuvo una diferencia estadísticamente significativa.

Al final del ensayo se les preguntó en qué parte del estudio su dolor había estado más controlado:› 15 pacientes indecisos› 6 eligieron la parte en que usaban

paracetamol› 1eligió fase placebo

Los datos del estudio no justifican el uso común en paliativos de 4 g de paracetamol diario como adyuvante de opioides fuertes.

Limitación del estudio por:› pequeño tamaño de muestra , aunque

todos los resultados fueron considerados y ninguna de las medidas incluyendo la valoración subjetiva del dolor o los efectos secundarios de opioides apoyaron el uso de paracetamol.

La mayoría de pacientes, indecisos respecto a su dolor y uso de paracetamol/ placebo.

Diferencia media de 0,16 en la valoración del dolor entre las fases de placebo y paracetamol (muy por debajo de la diferencia de 1punto elegida como relevante en la valoración del dolor NRS)

Discusión especial requieren los pacientes que abandonaron el estudio ya que 7 de los 9 ocurrieron durante la fase de placebo y de ellos 4 abandonos fueron debidos a la aparición de fiebre.› Interesante: toma previa de paracetamol

en estos 4 pacientes.› Es posible que el uso regular de

paracetamol disminuya la aparición de fiebre.

Este estudio no encuentra evidencia para apoyar el uso del paracetamol como adyuvante en pacientes que requieren dosis altas de opioides potentes.

Sería útil realizar un estudio con dosis menores de opioides potentes.