El hombro Doloroso TRABAJO terminado.docx

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Articulacin Acromioclavicular

Para tratar la enfermedad acromio clavicular se debe conocer la anatoma de la articulacin y laestructuras prximas que influyen en ella. Este conocimiento es necesario para saber diagnosticar cupuede ser el origen de la dolencia, valorar cules son las estructuras que deben reconstruirse tras unlesin de la articulacin y para conocer qu estructuras se deben respetar durante una ciruga de la misma

Introduccin

a articulacin acromioclavicular !AA"# constituye la unin articular entre la clavcula y la escpula, siendoesta la $nica unin sea entre la escpula y el tronco. a articulacin gleno%umeral es la $nica articulacientre el bra&o y la escpula, por lo tanto la unin entre el bra&o y el tronco pasa por las articulacionegleno%umeral y acromioclavicular. 'ada su importancia biomecnica y la frecuencia con la que se lesion!esguinces, fracturas, luxaciones o artrosis#, %ay que tenerla presente cuando nos encontramos ante utraumatismo en el %ombro puesto que puede ser el asiento de la lesin y el origen del dolor.

Anatoma sea de la Articulacin Acromioclavicular

a AA" es la $nica articulacin que se encuentra entre la escpula y la clavcula. Est formada por lcarilla articular acromial de la clavcula y la carilla articular para la clavcula del acromion. Estas carillaarticulares son planas o ligeramente convexas y conforman una articulacin de tipo diartrodial. a AApuede despla&arse en ( posibles direcciones) anterior*posterior y superior*inferior. Alcan&a un tama+promedio en el adulto de -mm en sentido anteroposterior y de -mm en direccin vertical. u grosor medies de /0mm, aunque disminuye con la edad. Aquellos casos en los que su tama+o es mayor de 1mm evarones o de 2mm en mu3eres nos deben %acer pensar que pueda tratarse de un proceso de artritireumatoide. a capa de cartlago puede recubrir la clavcula distal de forma completa o en un peque+porcenta3e. "uanto menor sea la superficie recubierta de cartlago, ms complicado ser el tratamiento y fi3acin de la articulacin lesionada.

4a3o la AA" encontramos el tendn del m$sculo supraespinoso a su entrada en el espacio subacromial. pesar de su estrec%a relacin, se %a comprobado que la posicin y orientacin de la AA" no predispone las roturas del manguito de los rotadores. Entre ambas carillas articulares, la AA" presenta un te3ido dinterposicin de tipo meniscal. Esta estructura no se identifica en todos los casos. a formacin de estte3ido 5meniscoide6 se produce en torno a los 0 anos 7 de vida8 se constituye a partir de un fibrocartlagpuente que conecta las carillas articulares del acromion y de la clavcula-. A partir de las ( primeradcadas de vida, esta estructura 5meniscoide6 se reduce gradualmente y de3a de ser funcional. a funcide este te3ido es %acer que la articulacin sea ms congruente y transmitir las fuer&as de un %ueso al otroa clavcula es el primer %ueso que se osifica del esqueleto, en torno a la 2ta semana de vida intrauterinaEl acromion se desarrolla en forma cartilaginosa alrededor del segundo mes de gestacin. us ( centrode osificacin secundaria aparecen %acia los 9/: a+os de edad y no se unen completamente a l

escpula %asta los (: a (2 a+os. 'urante los primeros a+os de vida las superficies articulares estrecubiertas de cartlago de tipo %ialino. "on el paso de los a+os, el cartlago %ialino se convierte efibrocartlago con un promedio de 1 a+os en el caso del cartlago acromial y de (; a+os en el extremclavicular.


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os estabili&adores estticos son)

# igamentos Acromioclaviculares, que son refuer&os capsulares

(# igamentos "oracoclaviculares que son Extracapsulares.

os m$sculos trapecio y deltoides, que cru&an dic%a articulacin, son los estabili&adores dinmicos. acontraccin del deltoides durante la elevacin del bra&o, al insertarse en la &ona anterior del tercio lateralde clavcula, estabili&a la articulacin evitando que la clavcula se desplace superiormente. a fascia deltrapecio se inserta en la parte posterior de la clavcula y en el acromion pasando por encima de laarticulacin. Por ello, cuando se produce una luxacin de esta articulacin y se rompe la fascia de estosm$sculos, es importante repararla para restaurar su estabilidad. u relacin con la coracoides esimportante dado que parte de los ligamentos que act$an sobre la AA" se insertan en ella. as separa unacorta distancia %abitualmente de /0mm2.

Articulacin Coracoclavicular

Esta articulacin se conforma por un saliente seo con forma triangular que ba3a de la clavcula con lasuperficie articular en la parte externa del mismo. e articula con una superficie articular de la coracoidesque se encuentra en un tubrculo situado en la &ona medial de la misma. u incidencia esaproximadamente del


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=unciones de los ligamentos que act$an sobre la articulacin acromioclavicular

igamento Acromioclavicular)

Porcin superior y Posterior)

=uncin Principal) Estabilidad anteroposterior. >estringe la rotacin axial y traslacin posterior claviculaEstabilidad vertical.

=uncin ecundaria) Estabilidad uperior. >estringe la traslacin y rotacin superior clavicular. EstabilidaPosterior.

igamento "oracoclavicular)

Porcin "onoideo) >estringe la traslacin y rotacin superior y anterior clavicular

Porcin ?rape&oideo) >estringe la compresin Axial de la articulacin acromioclavicular.

Ligamento Coracoclavicular

os ligamentos extracapsulares que estabili&an esta articulacin son los ( fascculos que componen elligamento coracoclavicular) trape&oide y conoide. e encuentra una bolsa serosa entre ambas porcionesdel ligamento coracoclavicular. El ligamento trape&oide es cuadrado y grueso y se dispone en posicinanteroexterna respecto al ligamento conoide. Este ligamento se inserta a nivel de la coracoides en el bordinterno del ngulo de la misma8 en la clavcula se inserta en la lnea rugosa que se encuentra lateral yanterior respecto al tubrculo conoide.


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Msculos del Hombro

os msculos del hombroson -, y se dividen a su ve& en 0 grupos, externos !deltoides#, posterio!infraespinoso, redondo mayor, redondo menor, subescapular y supraespinoso# y anterio!pectoral mayor, pectoral menor y subclavio#.

@rupo Externo de $sculos del Bombro)

'eltoides )

Es uno de los m$sculos del %ombro ms voluminoso. "ubre la porcin superolateral del %ombro?iene forma de semicono y rodea a la articulacin %umeral. Es un musculo poligstrico, de vientres, ; corresponden a la espina escapular, al acromion y ( al tercio externo de la clavicula.

Crigen)

PC>"DF "AGD"HA>) en la cara anteroposterior del tercio externo de la clavcula. Est formada por (/vientres musculares separados ntidamente del pectoral mayor por ese m$sculoPC>"DF A">CDA) en el acromion. Es un slo vientre muscular. e observa si vemos al deltoides dlado.PC>"DF EPDFA) en toda la espina del omoplato, excepto en su parte ms vertebral o medial. Estformada por ; vientres musculares, que son los que determinan las mximas funciones del deltoides

Dnsercin)?odos los vientres musculares de este musculo del %ombro se unen en la cara lateral externa del tercimedio del %$mero. e disponen para formar un tendn muy corto y muy fuerte.

Accin) Abductor del bra&o.


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@rupo Posterior de $sculos del Bombro

Supraespinoso:

e trata de un musculo piramidal . Es profundo y no se puede palpar fcilmente puesto que est cubierten su mayor parte por el trapecio. Por encima del tendn de este musculo del %ombro se encuentra bolsa subdeltoidea que evita el pelli&camiento de este tendn con el acromio.

I Crigen) =osa supraespino de la escpula. Dnsercion) Parte superior del troquiter.Accin) Abduccion del bra&o

Infraespinoso:

Es un musculo superficial, cubierto por una fascia que lo aplasta contra la escapula.

Crigen) =osa infraespinosa de la escpulaDnsercin) En el troquiter, por detrs del m$sculo supraespinoso

Accin) Abduccin del bra&o y rotador externo


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edondo Ma!or

u nombre viene dado debido al aspecto redondeado de la porcin visible que presenta est cubierto porotras masas musculares como el dorsal anc%o y el triceps.

Crigen) Parte inferior del borde externo de la escapula.Dnsercion) abio o cresta interna de la corredera bicipital.

Accin) Aductor y rotador interno.

"#$%#$ M"%$

Es un musculo alargado y acintado. Peque+o que se encuentra en la cara posterior del %ombro. Puedeestar fusionado.

Crigen) 4orde externo de la escapula, por encima de redondo mayor.

Dnsercin) En troquiter.Accin) Aductor y rotador externo del %umero.


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S&'"SCA(&LA

Es un musculo anc%o, plano y triangular.

Crigen) =osa subescapular!se encuentra en cara anterior de escapula#.Dnsercion) ?roquin.

Accion) Aductor y rotador medial del %umero.

@rupo Anterior de los $sculos del Bombro

El grupo anterior se divide en)

I uperficiales)PectoralmayorI Profundos) Pectoral menor y subclavio.

(ectoral Ma!or:

Es un musculo del %ombro grueso, resistente y anc%o que se encuentra delante del pectora

menor. Es un musculo bastante significativo en el ser %umano, aunque las acciones que reali&estn encaminadas a la defensa y auto proteccin. a trayectoria de sus fibras es perpendicular ala del pectoral menor, pero con misma disposicin en abanico.El pectoral mayor se divide en dos porciones, la clavicular y la esternal.

I Crigen) Porcion clavicular) en la cara anterior de los (*0 mediales de la clavcula. on fibradescendentes. Porcion esternal) en las articulaciones esternocostales, desde la J a la KJ. on fibra%ori&ontales.I Dnsercin)En el labio externo de la corredera bicipitaI Accin) Aduccion y rotacion interna.


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(ectoral Menor:

Es un m$sculo profundo que se encuentra tapado por deba3o del pectoral mayor

Crigen) 'e la tercera a cuarta costilla.Dnsercin) Apfisis coracoides de la escapula.

Accin) 'esciende la escapula, llevndola %acia aba3o y adelante.

Subclavio:

Es un musculo cilndrico. e encuentra por deba3o de la clavicula

Crigen) Hnin costocondral de la primera costilla.Dnsercin) Extremo acromial de la clavcula.

Accin) 'esciende la clavcula.


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Bombro 'oloroso

e define como aquel dolor que se sit$a en la regin del %ombro y aparece con algunos movimientos debra&o.El %ombro doloroso es una de las consultas mdicas ms frecuentes, y llega a afectar al (2< de lpoblacin en alg$n momento de la vida. Es ms frecuente en personas

de edad avan&ada o que reali&an traba3os pesados.

)($ *&+ S" ($#&C" "L #$L$,

El %ombro es la articulacin con ms movilidad de todas las existentes en el organismo y por ello, la mpropensa a presentar problemas.a funcin ms importante del %ombro es llevar la mano a la posicin en la que sta debe traba3ar. E%ombro no est formado por una $nica articulacin, sino por varias, 3unto con un n$mero importante dm$sculos y tendones.?odas estas estructuras se pueden lesionar y producir dolor. A pesar de ser una patologa muy frecuentelas causas que producen dolor de %ombro, no son siempre bien conocidas. 'ic%o dolor puede ser debido lesiones propias de la articulacin, de los m$sculos o de los tendones y de los ligamentos que la

componen !intrnsecas#. En ocasiones, lesiones ms distantes a la articulacin tambin producen dolor edic%a &ona !extrnsecas#'e las causas intrnsecas de %ombro doloroso, el -:< de los casos se debe problemas locali&adoalrededor de la articulacin) en los ligamentos, los m$sculos, los tendones o en las bolsas serosa!periarticular#, y slo en el :< el dolor se produce dentro de la articulacin !intrarticular#.

El ndrome de %ombro doloroso corresponde a la tercera causa de consulta por patologa m$sculo esqueltica a nivel de atencin primaria. 'istintos estudios %an reportado una prevalencia estimada entre a 0K


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esiones del manguito de los rotadores)"orresponden a distintos tipos de lesiones que en forma directa o indirecta afectan a tendones demanguito rotador. El c%oque de los tendones del supraespinoso y bceps contra el acromionligamento coracoacromial y articulacin acromio/clavicular producen lesiones en los tendones quvan desde) edema y %emorragia, posteriormente fibrosis, tendinitis, %asta desgarros del manguitrotador, rupturas del tendn y cambios seos. Estas alteraciones pueden presentarse en lapersonas de edad avan&ada frente a traumatismos leves o en ausencia de ellos. En persona

3venes, para que se produ&ca un desgarro se requiere de un traumatismo grave. in embargo, l

mayora de los desgarros del manguito rotador se presentan en personas de edad media donde ssuperponen a lesiones degenerativas.

ndrome de pin&amiento)

El sndrome del pin&amiento o pelli&camiento es la compresin dolorosa del tendn del m$scusupraespinoso, la 4ursa subacromio subdeltodea y la cabe&a larga del tendn bicipital entre la cabe&%umeral y la porcin anterior del acromion durante la abduccin y elevacin del bra&o rotado internamente

El repetido pin&amiento puede resultar su ruptura. El signo del pin&amiento se explora inmovili&ando lescpula mientras se eleva enrgicamente el bra&o) el paciente referir dolor cuando el troquter c%occontra el arco coracoacromial manifestndose como un arco doloroso en el rango de K:M a (:M delevacin del bra&o !abduccin#. A veces puede palparse u orse un resalte concomitante. i al inyectalidocana por deba3o del acromion desaparece el dolor, es una prueba del c%oque positivo.


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?endinitis degenerativa)e dice que los cambios degenerativos en los tendones del manguito rotador representan uproceso normal de su enve3ecimiento, siendo el tendn del m$sculo supraespinoso el mfrecuentemente afectado. Estudios por imgenes %an revelado una prevalencia de lesionedegenerativas en su3etos asintomticos de 0:< sobre los K: a+os de edad y K2< sobre los 1a+os !-#.Entre los factores anatmicos que influyen en dic%os cambios degenerativos destacan) el %ec%o dque el > es una &ona relativamente avascular donde la irrigacin sea y tendinosa sanastomosan, la compresin de los vasos sanguneos con la normal postura del bra&o %acia aba3oy pin&amiento reiterado entre la cabe&a %umeral y el acromion durante la abduccin. Afecta poigual a %ombres y mu3eres alrededor de la quinta dcada de la vida, manifestndose como dolosordo en %ombro. En el examen fsico %ay limitacin de la movilidad activa, especialmente l

abduccin, manifestando dolor entre los 1:M y ::M. Por lo general la movilidad pasiva es normaa radiografa generalmente es normal. a ecografa de %ombro evidencia los distintos grados dalteraciones tendneas.

>otura del manguito rotador)


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u ruptura puede ser parcial o completa. En 3venes para producirse requiere de un traumatismgrave, mientras que en individuos mayores se asocia a traumatismos menores, probablementcomo resultado de una tendinitis degenerativa preexistente. e sospec%a con el antecedente dtraumatismo directo que evoluciona con dolor en la &ona y limitacin funcional, antecedente dtendinitis y*o bursitis que no responden a tratamiento mdico despus de K/9 semanas, atrofmuscular preco& !a las (/; semanas, especialmente de supraespinoso e infraespinoso#.

@eneralmente el usuario manifestar debilidad marcada para la abduccin o incapacidad par

mantener el bra&o en -:M contra gravedad o con una carga leve. a radiografa generalmente enormal en individuos 3venes, y en mayores se pueden observar alteraciones degenerativas. ecografa es diagnstica.

?endinitis clcica) i bien es cierto generalmente se asocia a tendinitis degenerativa preexistente

puede ocurrir en ausencia de sta. e desconoce plenamente su mecanismo de produccin, perse identifican los siguientes factores como promotores del depsito de calcio en el tendn) cambioen el flu3o sanguneo, microtraumas, inflamacin leve. El tendn ms afectado es el supraespinos!2:< casos#, siendo ms frecuente en la 2M dcada. Afecta a ambos sexos por igual. Es com$

encontrar sitios m$ltiples de calcificacin y compromiso bilateral. a radiografa simple puedmostrar depsitos clcicos, mientras que la ecografa es de mayor sensibilidad. Estos depsitoclcicos se reabsorben espontneamente, evolucionando con exacerbaciones y remisiones.

"apsulitis Ad%esiva) a capsulitas ad%esiva u %ombro congelado corresponde al cuadr

caracteri&ado por restriccin progresiva de la movilidad en %ombro secundario a un procesinflamatorio que afecta la cpsula articular con engrosamiento y fibrosis. "lnicamente se manifiestpor dolor espontneo y limitacin progresiva activa y pasiva de los rangos de movilidainicialmente en los rangos extremos, especialmente rotaciones y abduccin. Afecta con mayofrecuencia a mu3eres, mayores de ;: a+os. e describe asociada a cuados secundarios concomitantes !trauma, ', tendinitis de %ombro, radiculopata cervical# o bien idioptica. "omdiagnsticos diferenciales es importante descartar) =racturas %umerales, necrosis avascular dcabe&a %umeral, patologa del manguito rotador, radiculopata cervical. e describe una fasdolorosa, fase congelada y de recuperacin, la mayora de los %ombros congelados recuperan egran parte su movilidad al cabo de dos a+os.


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Causas

on poco conocidas, en general dependen de una combinacin de factores como el desgaste degeneracin de los tendones, que son ms frecuentes con la edad y con la reali&acin desfuer&os laborales o deportivos de forma repetitiva.

En el %ombro existe un grupo de m$sculos, supraespinoso !situado deba3o del deltoidesinfraespinoso y redondo menor, que en con3unto se denominan Nmanguito rotadorN y sus tendonediscurren por un estrec%o canal, el espacio subacromial, entre el %$mero por deba3o y un extremodel omplato llamado acromion por arriba.

Para favorecer el desli&amiento de estas estructuras existe interpuesta una bolsa sinovial quact$a como una especie de almo%adilla. Esta bolsa tiene la capacidad de formar lquido sinovial cuando se encuentra irritada puede %acerlo.

"uando el bra&o se eleva por encima del nivel del %ombro el manguito ro&a con el extremo deacromion siendo causa de inflamaciones, desgarros y roturas. ?ambin un accidente $nico violento puede causar la rotura tendinosa en personas 3venes aunque lo ms frecuente es edesgaste debido a la edad, asociado o no a las tareas repetidas con el bra&o por encima de l%ori&ontal y en ocasiones desencadenado por un golpe, una cada o un sobreesfuer&o.


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Examen fsico)

Dmportante es la evaluacin de cuello y codo. e debe siempre comparar con extremidad contralatera

Efectuar evaluacin neurolgica en extremidades superiores !tono, fuer&a, refle3os miotticosensibilidad#.

. Dnspeccin) posturas, asimetras, atrofias musculares, alteraciones en piel.

(. Palpacin) articular !esternoclavicular, acromioclavicular, gleno%umeral, escpulotoracica#, tendn

bicipital, cabe&a %umeral, acromion, coracoides.

0. >angos de movilidad) activos y pasivos

-abla .: angos de movilidad normales en /ombro:

Abduccion) 9: @rados Adduccion) ;2 @rados =lexion) 9: @rados Extension) ;2 @rados

>otacion Dnterna) -: @rados >otacion Externa) -: @rados

;. =uer&a 2. ?est especficos !pelli&camiento, inestabilidad#

-abla 0: 1aloracin de msculos del manguito rotador2

(rueba:

Ms2 Supraespinoso) Antebra&o en abduccin de -:M, Abduccin contra resistencia flexin de 0:M rotacin interna !pulgar apuntando %acia aba3o#. Examinador) Abduccin contra resistencia

Ms2 Subescapular) Antebra&o pegado al cuerpo, con codo extendido. Examinador) >otacin interna contrresistencia, tambin solicitar al paciente que ale3e la mano de su espalda, la cual est apoyada por el dorsen su regin lumbar.

Ms2 Infraespinoso ! edondo ma!or) "odos en -:O.

Examinador) >esistencia a rotacin externa

DDD# ?ratamiento

a# ane3o conservador L >e%abilitacin

os ob3etivos generales del mane3o no quir$rgico en %ombro doloroso son) aliviar el dolor, me3oramovilidad articular, disminuir espasmo muscular, evitar atrofia muscular secundaria.

as reas que se deben considerar son las siguientes)


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. ane3o de dolor) Antiinflamatorios no esteroidales, >ela3antes musculares si clnicamente %acontractura muscular, modalidades de calor !dolor crnico# o fro !dolor agudo#. ainfiltraciones con corticoides intraarticulares a$n son ob3eto de controversia, reservando saplicacin a casos seleccionados por el especialista ?raumatlogo, >eumatlogo o =isiatra.

2. Educacin al paciente: Etiologa y pronstico, cuidados posturales, adaptaciones ergonmicas e

hogar y/o puesto de trabajo. Son de utilidad los documentos informativos ue se puedan entrega

al paciente

0. >eposo) >elativo, deportivo y*o laboral dependiendo de tipo de actividad en que se desempe+e intensidad del dolor. Hso de cabestrillo en dolor agudo, por tiempo limitado !no ms de 2das#.

;. inesiterapia) odalidades teraputicas con me3or evidencia. E3ercicios teraputicos ?ermoterapia !"alor superficial * =ro# o Hltrasonido o ?EF o Electroterapia

Acciones recomendadas

Etapa Aguda) Educacin cuidados articulares

Educacin cuidados posturales

E3ercicio Autoasistido

E3ercicio Activo ibre

E3ercicio contra resistencia en el lmite del dolor

Etapa crnica)"uidados Articulares !proteccin articular#

"uidados Posturales !e3ercicios de propiocepcin#

E3ercicios de elongacin

E3ercicios de fortalecimiento de cintura escapular

E3ercicios Activo ibre y contra/resistencia


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