El Dolor de La Enfermedad Del Parquinson

Parkinsons Disease Foundation 1359 Broadway, Suite 1509 New York, NY 10018(212) 923-4700 (800) 457-6676 Fax (212) 923-4778 [email protected] www.pdf.org

Blair Ford, M.D.

Center for Parkinson's Disease & OtherMovement DisordersColumbia University Medical Center

Para la mayora de las personas con la enfer-medad de Parkinson (PD, por sus siglas en ingls),las preocupaciones ms serias son con el sistemamotor: rigidez, lentitud de movimiento, problemasde escritura y coordi-nacin, escasa movilidad yfalta de equilibrio. Lasdescripciones de la PD nosuelen incluir mencionesdel dolor, sin embargo,cuando se les interrogadetalladamente, ms de lamitad de las personas conParkinson dicen haberexperimentado sntomasdolorosos y varias formasde incomodidad fsica. Lamayora de las personasexperimentan dolor,rigidez, entumecimiento yhormigueo en el algnpunto del curso de la enfer-medad. Para algunos deellos, el dolor y la incomo-didad son tan severos queeclipsan a los otros proble-mas causados por la enfer-medad. Este artculo abordaestos sntomas de la PD que suelen pasarse por alto,y describe una estrategia para diagnosticar y tratarvarios sndromes dolorosos que pudieran ocurrir.

El dolor se describe en los textos como una expe-riencia desagradable asociada con una lesin fsica oun dao de tejidos. Por supuesto, el dolor puede sur-

gir en cualquier parte del cuerpo. Se da por entendi-do que las personas con Parkinson estn sujetas a losmismos trastornos dolorosos cardacos, gastroin-testinales, reumatolgicos, entre otros quequienes no tienen la enfermedad. Esta discusin secentrar en el dolor que est relacionado directa-mente con la enfermedad de Parkinson en s misma.

Los sndromes dolorosos y molestos en elParkinson por lo general surgen de una de estas

cinco causas: (1) un pro-blema musculoesquelticorelacionado con la malapostura, la inadecuadafuncin mecnica o el des-gaste o desgarramientofsico, (2) el dolor en losnervios o las races nervio-sas, por lo general rela-cionado con la artritis en elcuello o la espalda; (3) eldolor por distona, torsinconstante de un grupo demsculos o parte del cuer-po en una postura forzada;(4) la incomodidad debidaa la inquietud extrema y(5) un raro sndrome dolo-roso conocido como dolorprimario o centralque surge del cerebro.

Se requiere habilidadpara diagnosticar y expe-riencia clnica para determi-

nar la causa del dolor en alguien con PD. La herra-mienta de diagnstico ms importante es la historiaclnica del paciente. Dnde est el dolor? Cmose siente? Este dolor se irradia? Cundo ocurredurante el da? Ocurre con relacin a algunaactividad en particular? Quizs la tarea ms impor-

El dolor en la enfermedad de Parkinson

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10 Preguntas que su mdico le har acerca del dolor:

1. Dnde est localizado el dolor? 2. Cmo se siente el dolor?3. El dolor irradia a alguna otra

parte?4. Cundo se presenta el dolor?5. Tiene usted dolor continuo, o solo

a ciertas horas?6. Se presenta el dolor en relacin

con alguna actividad en particular?7. Qu alivia el dolor?8. Qu empeora el dolor?9. Su medicacin antiparkinsoniana

le alivia el dolor?10. Tiene usted artritis?


tante para las personas con Parkinson que experi-mentan dolor es describir con la mayor precisinque puedan si los medicamentos inducen, agravan oalivian su dolor. Para ayudar al mdico a diagnos-ticar el dolor, consulte el listado de preguntas delrecuadro de la pgina anterior.

Dolor musculoesquelticoLas articulaciones y los msculos adoloridos son

particularmente comunes en la PD. La rigidez, lafalta de movimiento espontneo, las anormalidadesen la postura y las tensiones mecnicas inadecuadascontribuyen al dolor musculoesqueltico en la PD.Una de las quejas musculoesquelticas ms comuneses la rigidez en los hombros, algunas veces llamadohombro congelado o frozen shoulder en ingls(este de hecho puede ser el primer signo de la PD). Eldolor de cadera, el dolor de espalda y el dolor decuello son todos dolores comunes en la PD. Con lainmovilidad prolongada de una de las extremidades,pueden ocasionalmente desarrollarse tendones enforma de banda, denominados contracturas, por logeneral en las manos o los pies; un ejemplo es la con-tractura de la mano en puo que puede ocurrir trasuna flexin prolongada de los dedos.

Un diagnstico preciso de dolor muscu-loesqueltico se basa en la revisin cuidadosa de lahistoria clnica y un examen fsico que tenga encuenta la postura, la rigidez de las extremidades y eltronco, as como el modo de andar. Ocasionalmentepuede ser desafiante distinguir entre el dolor deespalda debido a la PD y el causado por la artritis ola escoliosis. Ocasionalmente, se requieren otraspruebas tales como radiografas, un escner de loshuesos, ecografas y exmenes reumatolgicos uortopdicos. El tratamiento adecuado para el dolormusculoesqueltico en la PD depende de la causadel dolor. Si el dolor es el resultado de la excesivainmovilidad o rigidez, el mdico podra recetar te-rapia dopaminrgica, fisioterapia y un programa deejercicios. Si el tratamiento tiene xito, los pacientesdeben continuar con un programa de ejercicios quehaga fuerte nfasis en el rango de movimiento, paraprevenir el desarrollo de problemas muscu-loesquelticos en el futuro.

Dolor radicular y neuroptico El dolor que se siente cerca de un nervio o a una

raz nerviosa se describe como dolor neuroptico y

radicular. El clsico sndrome de dolor en una raznerviosa es la citica, causado por la compresin oinflamacin de la raz lumbar L5. Los pacientes sue-len describir el dolor como agudo, o una sensacinrelampagueante que se irradia hacia el final de laextremidad. Por supuesto, cualquier nervio o raznerviosa est sujeto a lesin o compresin. Serequiere una cuidadosa evaluacin neurolgica paraconfirmar la ubicacin del nervio o raz nerviosainvolucrado, y para determinar la causa del proble-ma. El dolor radicular suele tratarse con xito conprogramas de movilidad y medicamentos para eldolor (analgsicos), y rara vez requiere ciruga.

Dolor asociado con la distonaLos espasmos distnicos estn entre los sn-

tomas ms dolorosos que una persona con PDpuede experimentar. El dolor surge de los continuosmovimientos severos, y con fuerza, de retorcimien-to o torsin, as como de las posturas a las que sedenominan distona. Este tipo de espasmos muscu-lares son muy diferentes de los movimientos repeti-tivos y oscilatorios descritos como discinecias, loscuales no son dolorosos. La distona en la PD puedeafectar las extremidades, el tronco, el cuello, lalengua, la quijada los msculos deglutorios (queayudan a tragar) y las cuerdas vocales. Una formacomn de distona en la PD involucra los pies y losdedos de los pies, los cuales se pueden crispar oenroscar dolorosamente. La distona tambin puedehacer que el brazo se contraiga detrs de la espaldao hacer que la cabeza avance hacia el pecho.

El paso ms importante en la evaluacin de ladistona dolorosa es establecer su relacin con lamedicacin dopaminrgica. Se presenta la distonacuando el medicamento est en su efecto mximo?O se presenta como un fenmeno de wearing-off, cuando empiezan a desvanecerse los efectosdel medicamento al final de la dosis? Las respues-tas a estas preguntas por lo general clarificarn lanaturaleza y el momento de la distona, y determi-narn su tratamiento. La distona ms dolorosa re-presenta un fenmeno parkinsoniano de off, y sepresenta temprano en la maana o durante las cri-sis de agotamiento del medicamento. En caso deincertidumbre, el neurlogo debe observar alpaciente en el consultorio durante un perodo desiete horas para poder apreciar la relacin entre la

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Reprinted from the PDF News & Review, Spring 2004 2004 Parkinson's Disease Foundation

Si usted tiene o cree tener la enfermedad de Parkinson, consulte rpidamente a su mdico y siga las instrucciones que le d. Esta publicacin no es un sustituto de un diagnstico mdico de enfermedad de Parkinson o de los medicamentos

recetados por el mdico, el tratamiento o las operaciones para la enfermedad de Parkinson.

distona y el ciclo del medicamento. En trminos del tratamiento, la distona del des-

pertar suele aliviarse con la actividad fsica, o con laprimera dosis de la medicacin dopaminrgica, biensea de levodopa (Sinemet) o de un agonista de ladopamina. Cuando la distona ocurre a causa del ago-tamiento del efecto de la medicacin (fin de dosis), elproblema puede corregirse acortando el perodo deoff. En algunos pacientes, la distona es tan severaque puede requerirse una inyeccin subcutnea deapomorfina, que hace efecto en minutos. Los indi-viduos con una distona intratable podran benefi-ciarse de una estimulacin cerebral profunda, un pro-cedimiento neuroquirrgico que involucra laimplantacin y activacin de electrodos en el cerebro.

Pocos pacientes experimentan espasmos dis-tnicos como resultado de la medicacin. Cuandotoman su levodopa, estos pacientes experimentanmuecas faciales de tipo distnico o incmodas pos-turas en las extremidades. La estrategia estndar detratamiento para estos individuos es reducir la can-tidad de dopamina, y algunas veces sustituirla porun agente menos potente, o agregar medicacinpara la distona, como la amantadina.

AcatisiaNinguna discusin sobre las incomodidades fsi-

cas en la PD sera completa sin mencionar la acatisia,o inquietud extrema (incapacidad de estar quieto),una queja frecuente y potencialmente discapacitante.Algunos pacientes con acatisia parkinsoniana sonincapaces de sentarse quietos, acostarse en una cama,conducir un automvil, comer en una mesa o asistira una reunin de tipo social. A consecuencia de laacatisia, los pacientes pueden perder el sueo o ais-larse socialmente. En aproximadamente la mitad delos casos de acatisia parkinsoniana, los sntomasfluctan con los medicamentos y suelen aliviarse contratamiento dopaminrgico adicional.

Sndrome de dolor centralEl sndrome de dolor ms alarmante en los

pacientes con PD es tambin uno de los ms raros,el dolor central. Esta afliccin la cual se pre-

sume que es consecuencia directa de la enfermedadmisma, y no el resultado de la distona o de unproblema musculoesqueltico ha sido descritopor los pacientes como una rara sensacin de pun-zadas inexplicables, ardor y quemazn, a menudo enuna distribucin inusual en el cuerpo: en elabdomen, el pecho, la boca, el recto o los genitales.El tratamiento del dolor central en la PD es desa-fiante, y por lo general comienza con los agentesdopaminrgicos. Los analgsicos convencionales, losopiceos, los antidepresivos y los medicamentospotentes para la psicosis como la clozapina, tambinpueden ser tiles en el tratamiento del dolor central.

Depresin y dolorHace tiempo que se sabe que el dolor crnico

puede inducir a la depresin, y que los pacientesdeprimidos con frecuencia experimentan dolor. Laspersonas con PD tienen de por s un riesgo mayorque el promedio de desarrollar depresin, lo queocurre en un 40 por ciento de los pacientes en algnmomento de la enfermedad. Es por lo tanto impor-tante que en cualquier evaluacin del dolor en unindividuo con PD se tenga en cuenta la posibilidadde que contribuya la depresin, la cual podrarequerir tratamiento.

Muchos pacientes con PD experimentan doloren algn momento de su enfermedad. Esta quejasuele pasarse por alto debido a que la PD es primor-dialmente un trastorno motor. Sin embargo, parauna minora de los pacientes, el dolor y la incomo-didad pueden ser tan debilitantes que dominan elpanorama clnico. Por lo tanto es importante que losindividuos que experimentan dolor discutan el pro-blema con sus neurlogos. Una revisin cuidadosade la historia y examen clnico incluyendo, enalgunos casos, pruebas adicionales de diagnstico puede ayudar a determinar la causa del dolor.Dependiendo de la categora del sntoma doloroso musculoesqueltico, dolor de los nervios o lasraces nerviosas, espasmos musculares distnicos,acatisia o dolor central suele ser posible para elmdico disear un plan eficaz de tratamiento.

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