EKG w codziennej praktyce lekarza - termedia.pl · LP FB lok wiązki tylnej lewej odnogi LA FB lok wiązki przedniej lewej odnogi Zaburzenia przewodzenia „nadkomorowe” i „komorowe”

P U Ł A P K I

EKG w codziennej praktyce lekarza

rodzinnego…

Dariusz Kozłowski

II Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca

Gdański Uniwersytet Medyczny

Pułapki w ocenie rytmu…

Ocena rytmu serca – W PRZEDSIONKACH

CZĘSTOTLIWOŚĆ

ZAŁAMKI

MIAROWOŚĆ

1. NORMOKARDIA (60-100/min) 2. BRADYKARDIA (< 60/min) 3. TACHYKARDIA (> 100/min)

1

2

3

1. MIAROWA 2. NIEMIAROWA

1. Załamek P (zatokowy) 2. Załamek P’ (przedsionkowy) 3. Fala stymulacji P’ (sztuczna) 4. Brak załamków (węzłowy)

normokardia/bradykardia

RZ

tachykardia

miarowa niemiarowa miarowa niemiarowa

Miarowość – o czym myśleć?

Wiodący rytm serca


RZ RPozaZ

tachykardia

miarowa niemiarowa

Wiodący rytm serca


RZ RPozaZ

tachykardia

miarowa niemiarowa

jeśli wierszyk się NIE ZGADZA? 1) w I i/lub

2) w II, III, aVF i/lub 3) w V1

Wiodący rytm serca


RZ RPozaZ

tachykardia

miarowa niemiarowa

Wiodący rytm serca


RZ

tachykardia

miarowa niemiarowa miarowa niemiarowa

Niemiarowość – o czym myśleć?

N I E M I A R O W O Ś Ć

NIEMIAROWA (całkowita, bezładna)

Migotanie 1. AF 2. VF

1

2

Częstoskurcz Polimorficzny 1.MAT 2.PVT

MIAROWA (uporządkowana)

3

Częstoskurcz/ Trzepotanie ze zmiennym blokiem p-k

Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór



CAŁKOWITA (bezładna)


1

2 3


Ekstrasystolia 1. APCs 2. JPCs 3. VPCs

Częstoskurcze ze zmiennym blokiem p-k





Migotanie 1. Przedsionków (AF)

2. Komór (VF)

1

2 Częstoskurcz Polimorficzny 1.Przedsionkowy (MAT)

2.Komorowy (PVT)

z wąskimi QRS

z wąskimi QRS

z szerokimi QRS

z szerokimi QRS

są P/P’

brak P/P’






1

2 3



Częstoskurcz/ Trzepotanie ze zmiennym blokiem p-k


elektrokardiogramy (nr 1-5)

♂, 43 lata: po zabiegu kardiochirurgicznym

♀, 81 lat: zasłabnięcia, omdlenia

♂, 53 lata: ostry zawał serca

♀, 68 lat: permanentna arytmia…

♂, 73 lata: przewlekła niewydolność serca

Pułapki w ocenie przewodzenia…

SAB Blok zatokowo-przedsionkowy

IAB Blok międzyprzedsionkowy

AVB Blok przedsionkowo-komorowy

LBBB Blok lewej odnogi pęczka Hisa

RBBB Blok prawej odnogi pęczka Hisa

LPH Blok wiązki tylnej lewej odnogi

LAH Blok wiązki przedniej lewej odnogi

Zaburzenia przewodzenia

Depolaryzacja wZP – nie ma załamka w ekg !

Depolaryzacja przedsionków – załamek P

Depolaryzacja wPK– nie ma załamka w ekg !

Depolaryzacja pPK+odnóg– nie ma załamka w ekg !

Depolaryzacja wPurkinje– nie ma załamka w ekg !

R

S

T U

Q

P

węzeł z-p

węzeł p-k

pęczek Hisa

odnogi pęczka Hisa

Odstęp xP (?)

Odstęp xP – całkowity czas przewodzenia z-p (nieoznaczalny)






LPFB Blok wiązki tylnej lewej odnogi

LAFB Blok wiązki przedniej lewej odnogi

Zaburzenia przewodzenia „nadkomorowe” i „komorowe”

Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia „nadkomorowe”

zah.zatokowe

Bloki przedsionkowo-komorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe

I stopnia II stopnia III stopnia

II stopnia typu 1 (Wenckebach) (def.: Nagłe wydłużenie odstępów PP, poprzedzone ich stopniowym skracaniem = PP ulegają skróceniu przed pauzą)

II stopnia (M)


zah.zatokowe



II stopnia typu 2 (Mobitz) (def.: Okresowe wypadanie pojedynczych lub kolejnych załamków P. = pauza jest wielokrotnością odstępu PP lub może być od niej krótsza lub dłuższa maksymalnie o 100 ms.

II stopnia (W)




Zahamowanie zatokowe (def.: Nagłe wydłużenie odstępów PP, poprzedzone ich stopniowym wydłużeniem = PP ulegają wydłużeniu przed pauzą); zazwyczaj > 2 sek; > 140% trwania PP

II stopnia (M) II stopnia (W)









R

S

T U

Q

P

węzeł z-p

węzeł p-k

pęczek Hisa

odnogi pęczka Hisa

odstęp P-Q

Odstęp PQ/PR

Odstęp PQ/PR – całkowity czas przewodzenia p-k (głównie przez AVN)

R

S

T U

Q

P

węzeł z-p

węzeł p-k

pęczek Hisa

odnogi pęczka Hisa

odstęp P-Q

Odstęp PQ/PR – całkowity czas przewodzenia p-k (głównie przez AVN)

Maksymalny czas trwania odstępu PQ w jednym z 12 odprowadzeń standardowych – zakres normy: – u dzieci 0,10 - 0,12 sek.

– u młodzieży 0,12 - 0.16 sek.

– u dorosłych 0,14 - 0,20 sek.

Odstęp PQ/PR


zah.zatokowe

Bloki przedsionkowo-komorowe

Bloki zatokowo-przedsionkowe

I stopnia (def.: przez cały czas zachowane jest przewodzenie p-k;

jedynie występuje opóźnienie – wydłużenie PQ)

II stopnia III stopnia

II stopnia

III stopnia

• Pomiar: od początku depolaryzacji przedsionka do początku depolaryzacji komór (najszerszy załamek P -> kończynowe; pierwsze wychylenie w QRS)

• Czas trwania : 120-200 ms (0.12 – 0.20 sek)

• Wydłużenie > 200 ms : AVB I st.

• Skrócenie < 120 ms : ważne INFO – impuls nie idzie przez AVN !

– Obok węzła – przez DD – preekscytacja

– Bez węzła - AVB – blok p-k

Odstęp PQ/PR


zah.zatokowe

Bloki przedsionkowo-komorowe

Bloki zatokowo-przedsionkowe

I stopnia

II stopnia (def.: przez cały czas zapisu rejestruje się cechy przewodzenia p-k

oraz okresowego braku przewodzenia p-k)

III stopnia

II stopnia

III stopnia


zah.zatokowe


I stopnia II stopnia

III stopnia

(def.: przez cały czas zapisu brak przewodzenia p-k; całkowite rozkojarzenie p-k -> rytm zastępczy

II stopnia

III stopnia

c) III stopnia

- zupełnie niezależna czynność P i K, częstość P > częstości QRS

- częstość i kształt QRS zależą od rozrusznika zastępczego

-

d) typy kliniczne

*proksymalny (węzeł p-k)

- QRS wąski o częstośći ok. 50/min

* dystalny (poniżej strefy podziału pęczka p-k)

- QRS szeroki o czestości ok. 35/min


AVB-proksymalny

AVB-dystalny

• Pomiar: od początku depolaryzacji przedsionka do początku depolaryzacji komór (najszerszy załamek P -> kończynowe; pierwsze wychylenie w QRS)

• Czas trwania : 120-200 ms (0.12 – 0.20 sek)

• Wydłużenie > 200 ms : AVB I st.

• Skrócenie < 120 ms : ważne INFO – impuls nie idzie przez AVN !

– Obok węzła – przez DD – preekscytacja

– Bez węzła - AVB – blok p-k

Odstęp PQ/PR









Ocena czasu QRS = zaburzenia przewodzenia „komorowe”

LAH (aVL>45 ms, QR)

≥120ms „EKG z szerokimi zespołami QRS”

>100ms <120ms „EKG z wąskimi zespołami QRS”

RBBB (> 50 ms)

LBBB (> 60 ms)

IVCD (>110 ms) LPH


♂, 67 lat: nadciśnienie, cukrzyca

♂, 63 lata: przerwy w biciu serca

♀, 73 lata: przerwy w pracy serca

♀, 23 lata: omdlenia kościelne


♀, 84 lata: okresowe zasłabnięcia

♀, 71 lat: ostry zawał serca

Pułapki w ocenie niedokrwienia…

Depolaryzacja komorowa

Repolaryzacja…(komorowa)

Repolaryzacja…(komorowa)

„nowe” ŚCIANY SERCA

Grupa PRZEDNIA

Boczna : I, aVL, (V6)

Przednia : V1-V6

Dolno-podstawna (tylna): odwz. V1-V3 lub V7-V9

Dolna: II, III aVF

Grupa DOLNA PRAWA KOMORA

V1R-V6R

N I E D O K R W I E N I E/ ZAWAŁ

OZW bez ↑ ST * NSTEMI * Typowa UA

ZMIANY ST-T •Wtórne •Pierwotne •Niespecyficzne •Przetrwałe

1

2

3 OZW z ↑ ST •STEMI •Atypowa UA -Prinzmetal

ZMIANY zespołu QRS * Cechy martwicy

4




1

2



4

NIEDOKRWIENIE – najpierw wyklucz zmiany wtórne !

ZABURZENIA ŚRÓDKOMOROWE

ZESPOŁY KOMOROWE

ZMODYFIKOWANE ZESPOŁY QRS

1. Blok prawej odnogi RBBB 2. Blok lewej odnogi LBBB 3. Blok niespecyficzny IVCD

1

2

3

1. Zespół WPW 2. Zespół wystymulowany

1. Przerost lewej komory – LVH 2. Przerost prawej komory - RVH




1

2



4

A. BEZ UNIESIENIA ST

z obniżeniem odcinka ST z odwróceniem załamków T

B. Z UNIESIENIEM ST



ZMIANY ST •Wtórne •Pierwotne •Niespecyficzne •Przetrwałe

1

2



4

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY

V2-V3 : ♀ - 1.5 mm; ♂ (> 40) 2.0 mm, ♂ (< 40) 2.5 mm

(ściana przednia)

z uniesieniem ↑ ST

V2-V3 : obniżenie (!) – 0.5 mm

(ściana dolno-podstawna)

pozostałe odprowadzenia: ♀/♂ 1.0 mm

(ściana przednia, boczna, dolna)

V3R-V4R : ♀ - 0.5 mm; ♂ (> 30) 0.5 mm, ♂ (< 30) 1.0 mm

(ściana prawej komory)




1

2



4

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY

obniżenie odcinka ST: wszystkie odprowadzenia ♀/ ♂ ↓ 0.5 mm


Typy obniżeń odcinka ST:

(1) horyzontalne

(2) skośne w dół

(3) skośne do góry

bez uniesienia ↑ ST

inwersja załamka T : ♀/ ♂ - 1.0 mm (ściany wszystkie)

Typy inwersji załamka T:

(1) Prosta inwersja (↓ lub ↑) (2) Pseudoinwersja= pseudonormalizacja




1

2



4

CECHY MARTWICY

V2-V3 : min. 20 ms; każda głębokość (ściana przednia) patologiczne Q

patologiczne QS (ściana dolna, boczna)

pozostałe odprowadzenia: min. 30 ms i min. 1 mm


V1-V2 : załamek R – 40 ms i R/S > 1 i (+) T -( wykl. RVH, IVCD)

(ściana dolno-podstawna)

patologiczne QS


♂, 45 lat: 1-godzinny ból wieńcowy…

♀, 88 lat: ból w kp + spocenie

♀, 36 lat: okres poporodowy, ból w kp

♀, 48 lat: omdlenie + duszność

♂, 40 lat: omdlenie

♂, 63 lata: dolegliwości bólowe w plecach i równocześnie w nadbrzuszu

♂, 25 lat: PNN, hemodializa od 2 lat

♂, 70 lat: osłabienie, nadciśnienie tętnicze m.in. lekami moczopędnymi

♂, 68 lat: ogromny ból głowy, zasłabnięcie

Pułapki w ocenie stymulatora…

Chory ze stymulatorem – istotne informacje

• Tryb stymulacji

unipolarna bipolarna

Chory ze stymulatorem – istotne informacje

• Tryb stymulacji unipolarna bipolarna

AAI 65/min 3,6V/0,75ms

Stymulator

Nie do oceny (rytm własny)

sensing (sterowanie) pacing (stymulacja)

Nieskuteczna

Skuteczna

Nie do oceny (rytm stymulowany)

Nieprawidłowe

Prawidłowe

undersensing oversensing

załamków P i R załamków M i T

Podstawy oceny stymulatorów - SKUTECZNOŚĆ

Zaburzenia skuteczności stymulacji (PACING)

skuteczna – stymulator prawidłowo stymuluje jamę - po artefakcie stymulacji widoczny jest załamek R (komorowa) lub P (przedsionkowa)

nieskuteczna – stymulator nieprawidłowo stymuluje daną jamę - po artefakcie stymulacji brak załamka R (komorowa) lub P (przedsionkowa)

Podstawy oceny stymulatorów przedsionkowych

(ODPROWADZENIA KOŃCZYNOWE) Stymulowany PRAWY PRZEDSIONEK

- odpr.II,III,aVF – P (+) - stymulacja górnej części przedsionka tj. stymulacja PP (górna przegroda)

Podstawy oceny stymulatorów komorowych

(ODPROWADZENIA PRZEDSERCOWE) - odpr. V1 – RBBB -> stymulacja lewej komory - odpr. V6 – LBBB -> stymulacja prawej komory

(ODPROWADZENIA KOŃCZYNOWE) - odpr.II,III,aVF – QRS (+) - stymulacja drogi odpływu komory - odpr.II,III,aVF – QRS (-) - stymulacja koniuszka komory


♀, 93 lata: zasłabnięcia


♀, 75 lat: omdlenie „kościelne”,

♂, 95 lat: utrata przytomności

♀, 48 lat: problemy z rozrusznikiem

♀, 84 lata: problemy z rozrusznikiem

♂, 72 lata: uczucie kołatania serca

Pułapki w ocenie szybkich rytmów…

Ocena szybkich rytmów serca – SKURCZE DODATKOWE

CZĘSTOTLIWOŚĆ > 100/min

ZAŁAMKI

MIAROWOŚĆ

1. CZĘSTOSKURCZ (100-250/min) 2. TRZEPOTANIE (250-300/min) 3. MIGOTANIE (> 300/min)

1

2

3


1. Załamek P (zatokowy) 2. Załamek P’ (przedsionkowy) 3. Fala F (trzepotanie) 4. Fala f (migotanie)





1

2 3








1

3




z wąskimi QRS

z wąskimi QRS

z szerokimi QRS

Obecność P’

brak lub obecność P’

brak lub obecność wstecznych P’




1

3

Ekstrasystolia 1. APCs 2. JPCs



z szerokimi QRS z powodu aberracji 3-fazy

obecność P’

brak lub obecność P’

z szerokimi QRS z powodu aberracji 3-fazy


Ocena szybkich rytmów serca – W PRZEDSIONKACH


ZAŁAMKI

MIAROWOŚĆ


1

2

3


1. Załamek P (zatokowy) 2. Załamek P’ (przedsionkowy) 3. Fala F (trzepotanie) 4. Fala f (migotanie)

Wiodący rytm serca


RZ RPozaZ

Tachykardia > 100/min

miarowa niemiarowa

Prosty algorytm „nadkomorowy” (trójstopniowy)

Miarowy częstoskurcz z wąskimi QRS

Jak przewodzą się do/z komór

częstoskurcz bez załamków

są nie widać

Załamek P lub P’ lub F

Przewodzenie A-V 1:1?

< 250/min. > 250/min.

AT AFL

Co robią przedsionki?

Przewodzenie A-V nie 1:1?

Jaka jest częstość załamków? Gdzie są załamki P?

załamki za QRS (wsteczne)

blisko QRS (70 ms) dalej od QRS (100 ms)

AVNRT (węzłowy, ♀) AVRT (z dd, ♂)

załamki przed QRS (zstępne)

załamek P zalamek P’

ST AT

AFL

fala F

1

2

3 3

Ocena szybkich rytmów serca – W KOMORACH


ZESPOŁY KOMOROWE

MIAROWOŚĆ


1

2

3


1. Szerokie – typowy RBBB/LBBB (nadkom.) 2. Szerokie – atypowy RBBB/LBBB (kom.) 3. Wąskie – typowy LPFB/LAFB (kom.) 4. Różne szerokości – polimorficzny VT 5. Niskoamplitudowe, różne – VF (migotanie)

1

2

3

Jak wygląda zespół QRS w aVR?

Jak i jest stosunek Vi/Vt?

Prosty algorytm „komorowy” (trójstopniowy)

Miarowy częstoskurcz z szerokimi QRS

Ryc.16A Zastosowanie algorytmu Vereckei w rozpoznawaniu BCT.

1.Cecha spełniona R lub Rs w aVR

1

2

3



Prosty algorytm wg Vereckei (trójstopniowy)


2.Cecha spełniona r lub q > 40 ms

1

2

3





2.Cecha spełniona Vi/Vt < 1 (2/5)

Ryc.16B Zastosowanie algorytmu Vereckei w rozpoznawaniu BCT.

2.Cecha spełniona Vi/Vt < 1 (2/5)

Ryc.16B Zastosowanie algorytmu Vereckei w rozpoznawaniu BCT.

Schemat pomiaru Vi/Vt w nowym algorytmie (cyt. za M.Jastrzębskim, KpD 2008; 8: 51-56)

1

2

3






♀, 50 lat: “przeskakiwanie serca”, bez omdleń

♀, 60 lat: szybkie kołatania serca z towarzyszącym zasłabnięciem

♀, 28 lat: bardzo częste epizody szybkich kołatań serca, wielokrotnie leczone na SOR

♀, 66 lat: niemiarowe bicie serca

♂, 36 lat: napadowe kołatania serca

♂, 63 lata: szybkie kołatanie serca

♀, 33 lata: napad arytmii

Życzę powodzenia…

…w opisywaniu ekg

Documents

EKG w codziennej praktyce lekarza - termedia.pl · LP FB lok wiązki tylnej lewej odnogi LA FB lok wiązki przedniej lewej odnogi Zaburzenia przewodzenia „nadkomorowe” i „komorowe”