EKG in acute MI.

น.อ. สราวฒ พลเสน

หวหนากลมงาน กองอายรกรรม

การอาน EKG ใน ภาวะกลามเนอหวใจ

ขาดเลอดเฉยบพลน ชนด STEMI แบบ

งาย มาก มาก ภาค 1

จดประสงค 1. เปนการสงตอความรทเปนประสบการณ และนาประยกตใชใน

องคกร รพ.สมเดจพระนางเจาสรกต สาหรบแพทย และ

พยาบาล

2. ปญหาการแปลผล EKG ทกคนจะขาดความมนใจ และ

เครอง EKG มกจะแปลผลทเกนจรงบางภาวะ ทาให คนไข อาจไดรบยา ทเปนอนตรายเสยงตอภาวะเลอดออกงาย การ

ทาสอนจะชวย เพมความมนใจ และ ลดปญหาดงกลาว

การจะวนจฉยไดรวดเรวคอดอาการเขาได และ EKG จะชวยไดถามทกษะการอานทด ตวอยางเคสทอาการ เขาไดกบ

กลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลน (acute coronary syndrome, ACS)

1. ผชายขาราชการทหารเรอไทย

อาย 40 ป สบบหร มความดนโลหตสง มาดวย แนน

หนาอกซายหายใจไมออกราว

ไปแขน 3 ชม กอนมา รพ

2.ผ ปวยชายไทย อาย 55 ปตนมากลางดก บนแนนหนาอกมาก

หายใจไมออก และหมดสต คลา

ชพจรไมได (cardiac arrest)

สงเกตวาอาการ ACS จะเฉยบพลน สวนรายอนท แนนหนาอกเหนอยงายเวลาออกกาลงกาย พก

และแนนหนาอกดขน เปนมา สามสเดอน แบบน

อาการหลอดเลอดหวใจตบเรอรงนดมาตรวจได

เปนผ ปวยนอก OPD เพราะผ ปวยเขาได

chronic stable angina ไมใชอาการ

ACS

Coronary circulation

กอนอนตองเขาใจกอน

หลอดเลอดเลยงหวใจ ม

ชอวา โคนาร ม 3 เสน

ซายจากตนขว left main แยกเปนสองเสน และ ขางขวา ม หนงเสน

Coronary circulation

Coronary ซายตนขว

left main แยกเปน

เสนแรก left anterior

descending artery (LAD)เลยงกลามเนอหวใจดานหนา

(anterior wall)

เปนหลก

Coronary circulation

Coronary ซายตนขว

left main เสนทสอง

left circumflex artery (LCX) เลยงกลามเนอหวใจดานขาง

และดานหลง (lateral and posterior wall ) เปนหลก

Coronary circulation

Coronary ขวาเสนท

สาม Right

coronary artery(RCA) เลยง

บรเวณ ดานขวาและ

ดานลางของหวใจ (right and

inferior wall) เปน

หลก

Intraluminal thrombus

Intraplaque thrombus

Lipid pool

ผนงหลอดเลอดแดงแตก แมมคราบตระกรนไขมนในหลอดเลอด ไมมากแตตระกรน

( plaque) เหลานวนดคนดมการฉกขาด เมอมตะกรนแตกกจะเกดเกรดเลอดมาเกาะตะกรนและ เกดลมเลอดกอตว จนหลอดเลอดอดตนในทสด ผ ปวยจงเกดอาการเฉยบพลน ไม

เลอกเวลา

Intraluminal thrombus

Intraplaque thrombus

Lipid pool

จากภาพ จะเหนเสนเลอดดานขวาตนหมด เปนทมาของการตองใหยาตานเกรดเลอดโดยเรว

และยาละลายลมเลอดโดยเรวทสดเทาททาได เรมจากหองฉกเฉน

เสนเลอดหวใจดานขวาจากเมอกถาไดใสขดลวดขยาย หรอไดยา

ละลายลมเลอด SK โดยเรว จะเปดหลอดเลอดไดดงภาพ ขวามอ

กอนอนตองรจก ST segment ปกตรปซายEKG ตามภาพ ST segment ปกตจะราบขนานไปกบ PR segment คอสวนหนา

QRS

ตอไป เมออาการ เขาได กบ ACS มาถงบทบาท EKG แพทยและพยาบาลไมตองเสยเวลา ให

มองหา ST segment วามการยกเกน 2 ชอง ใน lead V1-3 และ lead อนนอกนน เอายก

แคชองเดยว

ตวอยาง STEMI จะเหน ST segment ยกตวสงขนชดเจน

R.I.P.

STEMI สามารถคาดการณไดวาตบเสนไหน ผนงดาน

ไหน ตาม location ของ ST ทยก ในแตละ lead

ภาพประกอบทาให

งายขน ถาเปน

เสนดายหนาซายตบ

STEMI จะยก

V1-4 ใหอาน

anteroseptal wall MI ตามรปส

เขยว

จาก EKG แผนน จะเหน ST segment ยกขน ใน V2-5 อาน acute anterior wall myocardial ischemia

เสนเลอดดานหนาซายตน anteroseptal wall MI เพราะ

ST segment ยก V1-4

อนนมาดวยแนนหนาอก 3 ชม. อานกนไดไหมครบ

Anteroseptal wall MI ST

elevation V1-4

ถาไป CAG ดหลอดเลอดจะพบ หลอดเลอดดาน

left anterior artery ตนลกศรช

สรป Anterior wall MI (LAD occlusion)

ภาพประกอบทาใหงาย

ขน ถาเปนเสนดานหนา

ซายตบ STEMI จะยก

V1-4 ใหอาน

anteroseptal wall MI ตามรปส

เขยว แตในชวตจรง เสน

เลอด LAD จะใหญ และมสวนไปเลยง

ดานขางดวย เลยมกจะ

เหน ST elevation V 1-6 เลย

ตวอยางทมกเจอทฉกเฉน เสน LAD แบบนใหอาน

anterolateral wall MI เพราะนอกจาก V1-4 ยก ยงม V5 V6 ยกมาดวย

ถาเสนเลอดหวใจดานซายขางตน (left circumflex artery)

ถาเสนเลอดหวใจ

ดานซายขางตบ (left circumflex

artery) จะม ST segment ยก ท

V5-6 ,I aVL ตามรปสสม เพราะกลามเนอ

หวใจดานขางเวลาตด

EKG lead ดงกลาว

ตรงกบ lateral wall

Left circumflex coronary artery MI

ตวอยางน อาน lateral wall MI เพราะ lead I, a VL ยก

ถงตอนนอยาสบสน จาวา V1 -4 คอ Anterior(septum กบ anterior ตดกนมาก

จะเรยก anterior อยางเดยวกไมผด) , V5-6 I, a VL เปน lateral wall……แบบนเรยกวา anterolateral wall MI ใหอานตามทเหนจรง แคนวนจฉยถก รกษาถก

Coronary circulation ขางขวาของหวใจ

เลยง โดยหลอดเลอด Right coronary artery

Coronary ขวาเสนท

สาม Right

coronary artery(RCA) เลยง

บรเวณ ดานขวาและ

ดานลางของหวใจ (right and

inferior wall) เปน

หลก

STEMI ทเกดจากหวใจดานขวาตน เราจะเหนใน

Inferior wall MI

STEMI จะยก

lead II, III, a VF รป สเหลอง ใหอาน

inferior wall myocardial ischemia

Inferior ST elevation MI. RCA

ตวอยาง STEMI จะเหน ST segment ยกตว

สงขนชดเจน ใน lead II,III, a VF

เสนเลอด coronary ขวาตบ คนไขจะมาดวย

Inferior wall MI ST segment จะยก

Lead II, III , a VF ในรป จะเหน ST ยก ใน lead

II, III , a VF สงเกตมกจะ

เหนlead a VL depression

เสนเลอดหวใจดานขวาจากเมอกถาไดใสขดลวดขยาย หรอไดยา

ละลายลมเลอด SK โดยเรว จะเปดหลอดเลอดไดดงภาพ ขวามอ

เทคนค ควรจาใน Inferior wall MI

ภาวะแทรกซอน ของ inferior wall MI ม 2 อยาง

1. Mechanical complication 1.1RV infarction (Lead ทด คอ V3R V4R ) เปน

ทมาถาม inferior wall MI ตองทา V3R V4R เสมอ

และหลกเลยงยากลม ไนเตรท หรอ ยาขบปสสาวะ 1.2 Posterior wall involvement ดท V1-2-3

ม Tall R wave ST depression T wave หวตง

2. Electrical complication ม sinus bradycardia หรอ AV block รวม ดวย

Inferior wall MI และ RV wall ischemia เพราะ V3R V4R ยก

Inferior wall MI และม ชพจร

ชา คอ complete heart block นนเอง

ยาอกครง When your diagnosis Inferior wall MI ? please look for two thing.

Mechanical complication

RV infarction Posterior wall

involvement

Electrical complication

Heart block

ขอควรจา ด วา ม ผนงดานหวใจขวาหรอไมRight Ventricular MI

Criteria for Right Ventricular MI ST-elevation >1 mm in lead V3R V4R ST elevation >1 mm in lead V1 (sens 70%

spec 100%)

Acute inferior wall MI

Always done V3R,V4R

Inferior wall MI ม HEART BLOCK second degree AV block และม

posterior wall MI ( tall R ใน V1-3 ,ST depression , T wave หวตง)

Coronary circulation

กอนอนตองเขาใจกอน

หลอดเลอดเลยงหวใจ ม

ชอวา โคนาร ม 3 เสน

ซายจากตนขว left main แยกเปนสองเสน และ ขางขวา ม หนงเสน

Left main EKG ST จะยก a VR , V1 Lead ทเหลอ ST มก depression แบบนความ

ดนโลหตมกจะตา ม cardiogenic shock

New LBBB

Hyperacute T wave แนนหนาอกมาเรวมาก

อาจเหนแค T wave สงฐานกวาง ให follow EKG ทก 15 นาท

Evolution of STEMI หลอดเลอดหวใจอด

ตน ST segment เปลยนได ตามระยะเวลา

การตดตาม EKG ทก 15 นาท มประโยชน

เปน wall เดยวทไมม ST elevation แตรกษา

แบบ STEMI ลกษณะพเศษ คอ Tall R ใน V1-3 ,ST depression , T wave หวตง

ST segment reciprocal II,III,aVF

ST reciprocal ใน a VL

Accelerated Idioventricular rhythm เจอไดหลงหลอดเลอดเปดแลว ไมตองทาอะไร

สรปหลกการนาไปใช

ST elevation V1-2 septal V3-4 anterior V5-6 lateral wall

I , a VL lateral wall II, III, a VF inferior wall ตองทา V3R V4R เสมอ Reciprocal change ชวยการวนจฉย

เจอ AIVR รายงานแพทยไมตองตกใจ

ไมแนใจ การวนจฉย การ serial EKG ชวยได

R.I.P.