EKD/EAD gairės · Bendras cholesterolis (mmol/l) 2 pav. SCORE lentelė. Mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų Europos mažos rizikos regionuose. Lentelė sudaryta, atsižvelgianti

1

EKD/EAD gairės

EKD/EAD dislipidemijų gydymo gairės*Gaires parengė Europos kardiologų draugijos ir Europos aterosklerozės draugijos darbo grupė

Gairės parengtos bendradarbiaujant su Europos širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos ir reabilitacijos asociacija

EKD pirmininkasŽeljko ReinerZagrebo centrinė universitetinė ligoninė, Medicinos mokykla, Zagrebo universitetas, Šalata 2, 1000 Zagrebas, KroatijaTel.: +385 1 2368 729Faksas: +385 1 2379 922El.paštas: [email protected]

EAD pirmininkasAlberico L. CatapanoMilano universitetas, Farmakologijos departamentas, Via Balzaretti 9, 20133 Milanas, ItalijaTel.: +39 02 5031 8302Faksas: +39 02 5031 8386El.paštas: [email protected]

Darbo grupės nariai:Guy De Backer, Gentas, Belgija; Ian Graham, Dublinas, Airija; Marja-Riitta Taskinen, Helsinkis, Suomija; Olov Wiklund, Gotenburgas, Švedija; Stefan Agewall, Oslas, Norvegija; Eduardo Alegria, Donostija, Ispanija; M. Johm Chapman, Paryžius, Prancūzija; Paul Durrington, Mančesteris, Jungtinė Karalystė; Serap Erdine, Stambulas, Turkija; Julian Halcox, Kardif, Jungtinė Karalystė; Richard Hobbs, Birmingemas, Jungtinė Karalystė; John Kjekshus, Oslas, Norvegija; Pasquale Perrone Filardi, Neapolis, Italija; Gabriele Riccardi, Neapolis, Italija; Robert F. Storey, Šefildas, Jungtinė Karalystė; David Wood, Londonas, Jungtinė Karalystė.

Kitos EKD organizacijos, dalyvavusios rengiant šį dokumentąAsociacija: Širdies nepakankamumo asociacija (ŠNA).Darbo grupės: Širdies ir kraujagyslių farmakologijos ir vaistų terapijos, Hipertenzijos ir širdies, Trombozės, Periferinės kraujotakos, Aterosklerozės patogenezės.Tarybos: Kardiologijos praktikos, Pirminės širdies ir kraujagyslių ligų priežiūros, Širdies ir kraujagyslių vaizdo tyrimų.

EKD darbo grupė: Cryl Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron – Sophia Antipolis, Prancūzija.

Išskirtinė padėka Guy De Backer, Christian Funck-Bretano ir Bogdan A. Popescu už vertingą indėlį rengiant šias gaires

*Dokumentas parengtas remiantis EKD dislipidemijos gydymo gairėmis (European Heart Journal 2011; 32; 1769-1818-doi:10.1093/eureartj/ehr158 – Europos aterosklerozės draugija (EAD), Atherosclerosis 2011; doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012)

2

1. Įvadas .......................................................................................................................................................... 4

2. Bendra rizika sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis ............................................................. 5

3. Laboratorinių lipidų ir lipoproteinų parametrų vertinimas ................................... 22

4. Gydymo tikslai .................................................................................................................................... 26

5. Gyvensenos keitimas siekiant pagerinti plazmos lipidų koncentraciją .......... 26

6. Vaistai, skirti hipercholesterolemijos gydymui .............................................................. 32

7. Praktinės rekomendacijos siekiant MTL-C koncentracijos tikslų ........................ 33

8. Vaistai, skirti hipertrigliceridemijos gydymui .................................................................. 35

9. Vaistai, veikiantys didelio tankio lipoproteinų koncentraciją ................................ 37

10. Dislipidemijos gydymo ypatumai esant įvairioms klinikinėms

situacijoms ................................................................................................................................................. 38

11. Lipidų ir fermentų koncentracijos stebėsena pacientams, vartojantiems

lipidų koncentraciją mažinančius vaistus ............................................................................... 46

12. Kaip pagerinti mitybos ir gydymo režimo laikymąsi ............................................... 48

Turinys

3

ALT – alanininė transaminazė

Apo A1 – apolipoproteinas A1

Apo B – apolipoproteinas B

AVAJO – aortos ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija

BC – bendras cholesterolis

CD – cukrinis diabetas

dj-CRB – didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas

DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis

EAD – Europos aterosklerozės draugija

EKD – Europos kardiologų draugija

GFG – glomerulų filtracijos greitis

GSIFN – galutinės stadijos inkstų funkcijos nepakankamumas

HeŠH – heterozigotinė šeiminė hipercholesterolemija

HoŠH – homozigotinė šeiminė hipercholesterolemija

HTG – hipertrigliceridemija

IN – inkstų nepakankamumas

KK – kreatinfosfokinazė

KMI – kūno masės indeksas

LIL – lėtinė inkstų liga

Lp(a) – lipoproteinas a

MI – miokardo infarktas

MS – metabolinis sindromas

MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis

NŠA – Niujorko širdies asociacija

PAL – periferinių arterijų liga

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

PTVAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angiografija

SCORE – Sisteminis širdies ir kraujagyslių rizikos įvertinimas

ŠK – širdies ir kraujagyslių

ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga

ŠM – šeiminė

ŠMH – šeiminė mišri hiperlipidemija

ŠN – širdies nepakankamumas

SRV – sisteminė raudonoji vilkligė

TG – trigliceridai

ŪIS – ūminis išeminis sindromas

VAL – vainikinių arterijų liga

ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas

Santrumpos ir akronimai

4

1. Įvadas1.1. Problemos aktualumas

Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL), susijusios su arterijos sienelės ateroskle-roze ir tromboze, yra dažniausia pirmalaikės mirties ir ankstyvos negalios, sutrumpinančios gyvenimo trukmę, priežastis Europoje bei vis didėjanti problema besivystančiose šalyse. Europos Sąjungoje dėl ŠKL tiesioginei ar netiesioginei sveikatos priežiūrai kiekvienais metais išleidžiama apie 192 milijardus eurų.

ŠKL sukelia daugybė veiksnių. Kai kurie jų yra siejami su gyvenimo būdu, pavyzdžiui, tabako rūkymu, fizinio aktyvumo stoka, mitybos įpročiais, ir yra keičiami. Kiti rizikos veiksniai taip pat gali būti keičiamieji, pavyzdžiui, padi-dėjęs arterinis kraujo spaudimas (AKS), 2 tipo cukrinis diabetas (CD), dislipi-demija, ir nekeičiamieji, pavyzdžiui, amžius, vyriška lytis.

Šiose gairėse aprašomos dislipidemijos profilaktikos ir gydymo priemonės yra būtina ir privaloma ŠKL profilaktikos dalis.

1.2. Dislipidemija

Lipidų metabolizmas gali būti sutrikdomas įvairiais būdais, dėl kurių atsi-randa patologiniai plazmos lipoproteinų funkcijos ir (ar) koncentracijos po-kyčiai, kurie kartu su kitais širdies ir kraujagyslių (ŠK) pažeidimą galinčiais sąlygoti rizikos veiksniais gali lemti vystytis aterosklerozę. Dislipidemijos terminas atspindi plačią lipidų anomalijų įvairovę, kurių dalis itin skatina ŠKL atsiradimą.

Ypatingas dėmesys kreipiamas į bendro cholesterolio (BC) ir mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C) koncentracijos pokyčius, nes šie pokyčiai gali būti koreguojami keičiant gyvenseną ir, jei reikia, taikant medikamentinį gydymą. Kitos dislipidemijų formos galimai skatina ankstyvą ŠKL riziką. Dis-lipidemijos terminas gali turėti skirtingą reikšmę tam tikruose pacientų po-grupiuose, kuriuose ši patologija siejama su genetine polinkiu ir (ar) gretuti-nėmis ligomis. Todėl reikia itin atidžiai įvertinti bendrą riziką sirgti ŠKL šiems pacientams bei tinkamai parinkti rizikos veiksnių profilaktikos priemones. Dislipidemijos gali būti susijusios su kitomis ligomis (antrinės dislipidemijos) arba genetinio polinkio ir aplinkos veiksnių įtakos tarpusavio sąveika.

5

2. Bendra rizika sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis

2.1. Bendros rizikos sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis įvertinimas

Pacientai priskiriami tam tikrai rizikos grupei, atsižvelgiant ne tik į lipidų koncentraciją kraujo plazmoje, bet ir į bendrąją riziką, kurią lemia sinerginė sąveika tarp esančių skirtingų rizikos veiksnių, organų pažaidos ir ligos. Šiam tikslui turėtų būti naudojamos epidemiologiniais tyrimais pagrįstos rizikos įvertinimo sistemos (pvz., SCORE sistemos lentelės).

Gydymo strategijos pasirinkimas (kaip ir kada pradėti gydyti vaistais kitas ligas, pvz., arterinę hipertenziją) turėtų priklausyti nuo pradinės rizikos lygmens.

Bendra ŠKL rizika yra nenutrūkstamas ciklas, kuris gali būti įvertintas skir-tingais metodais, pagrįstais kohortiniuose tyrimuose gautais epidemiologi-niais duomenimis. Visi dabar naudojami rizikos įvertinimo modeliai turi pri-valumų ir trūkumų. Bendros rizikos skirstymas į skirtingas rizikos grupes yra sutartinis, tačiau rekomenduojamas naudoti siekiant supaprastinti rizikos įvertinimą. Lentelių rizikai įvertinti naudojimas yra labai populiarus ir apra-šomas šiose gairėse, tačiau, norint tiksliau įvertinti riziką, rekomenduojama naudoti rizikos įvertinimo algoritmą (http://www.heartscore.org/).

Bendros ŠKL rizikos įvertinimas naudojant SCORE sistemos lenteles (1–10 pav.) atspindi absoliučiąją riziką per 10 metų išsivystyti mirtinai ŠKL.

6

Kaip naudoti rizikos įvertinimo lenteles

• Mažos rizikos lentelės naudojamos Belgijoje, Prancūzijoje, Graiki-joje, Italijoje, Liuksemburge, Ispanijoje, Šveicarijoje ir Portugalijoje, taip pat šalyse, kuriose pastaraisiais metais nustatytas sumažėjęs ŠKL sąlygotas mirtingumas (išsamesnė informacija http://www.ehnheart.org/). Didelės rizikos lentelės naudotinos kitoms Euro-pos šalims. Reikėtų žinoti, jog kai kurios šalys adaptavo lenteles, at-sižvelgdamos į savo šalies mirštamumo rodiklius ir rizikos veiksnių pasiskirstymo ypatybes.

• NorintnustatytimirtinosŠKLišsivystymorizikąper10metų,reikiarasti langelį, artimiausią paciento amžiui, cholesterolio koncentra-cijai, sistoliniam AKS ir rūkymui, turint galvoje, kad rizika bus di-desnė, kai pacientas pasieks aukštesnę amžiaus bei cholesterolio ir kraujospūdžio kategoriją.

• Asmenims, kuriemsnustatytamažaŠKL rizika, reikiapatarti kuoilgiauišlaikytitokiopatlygmensriziką.Nesantuniversaliųschemų,reikia laikytis principo, jog, didėjant ŠKL rizikai, rizikos veiksnius derėtų koreguoti intensyviau.

• Jauniemsasmenimssantykinėrizikagalipasirodytinetikėtaidide-lė, netgi tada, kai jie priskiriami mažos absoliučios rizikos grupei. Santykinės rizikos lentelė (11 pav.) gali būti naudinga išaiškinant ir tinkamai mokant šiuos pacientus.

• Lentelės gali būti naudojamos, pabrėžiant rizikos veiksnių ma-žinimo svarbą, įrodytą atsitiktinių imčių kontroliuojamuosiuose tyrimuose, nors ŠKL rizika sumažėja tik po tam tikro laiko. Pavyz-džiui, atsisakę savo žalingo įpročio, rūkaliai sumažina ŠKL riziką per pusę.

• Papildomirizikosveiksniai(pvz.,mažaDTL-CardidelėTGkoncent-racija) didina ŠKL riziką.

7

1 pav. SCORE lentelė. Mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų Europos didelės rizikos regionuose. Lentelė sudaryta, atsižvelgianti į šiuos rizikos veiksnius: amžių, lytį, sistolinį kraujo spaudimą, bendrojo choles-terolio koncentraciją. Norint paversti mirtinos ŠKL riziką į bendrą (mirtinos + nemirtinos) sunkios ŠKL riziką, lentelėje gautą skaičių reikia padauginti iš 3 vyrams ir iš 4 – moterims arba iš kiek mažesnio skaičiaus vyresnio amžiaus pacientams. Pastaba: SCORE lentelė naudojama žmonėms, kuriems nenustatyta ŠKL, kurie neserga CD, lėtiniu IFN ar neturi labai ryškių individualių rizikos veiksnių, nes šiuos veiksnius turintys asmenys iš karto priskiriami didelės rizikos grupei, kuriems reikia intensyviai koreguoti rizikos veiksnius.

1 pav. SCORE lentelė, skirta didelės rizikos regionams

Moterys

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)

Bendras cholesterolis (mmol/l)

Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys

Vyrai

Mirties nuo ŠKL rizika

per 10 metų didelės rizikos

regionuose

mg/dl

8


2 pav. SCORE lentelė. Mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų Europos mažos rizikos regionuose. Lentelė sudaryta, atsižvelgianti į šiuos rizikos veiksnius: amžių, lytį, sistolinį kraujo spaudimą, bendrojo choles-terolio koncentraciją. Norint paversti mirtinos ŠKL riziką į bendrą (mirtinos + nemirtinos) sunkios ŠKL riziką, lentelėje gautą skaičių reikia padauginti iš 3 vyrams ir iš 4 moterims, arba iš kiek mažesnio skaičiaus vyresnio amžiaus pacientams. Pastaba: SCORE lentelė naudojama žmonėms, kuriems nenustatyta ŠKL, kurie neserga CD, lėtiniu IFN ar neturi labai ryškių individualių rizikos veiksnių, nes šiuos veiksnius turintys asmenys iš karto priskiriami didelės rizikos grupei, kuriems reikia intensyviai koreguoti rizikos veiksnius.

2 pav. SCORE lentelė, skirta mažos rizikos regionams

Moterys

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)


Vyrai

Mirties nuo ŠKL rizika

per 10 metų mažos rizikos regionuose

mg/dl

9


3 pav. SCORE lentelė, skirta didelės rizikos regionamsDTL-C – 0,8 mmol/l

Moterys


Vyrai

3–10 paveikslai. SCORE lentelės sudarytos atsižvelgiant į DTL-C koncentraciją kraujyje. Šios lentelės naudojamos

taip pat, kaip ir pagrindinės lentelės

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)

10


Moterys


Vyrai

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)


11


Moterys


Vyrai

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)


12


Moterys


Vyrai

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)


13

7 pav. SCORE lentelė, skirta mažos rizikos regionamsDTL-C – 0,8 mmol/l

Moterys


Vyrai

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)


14


Moterys


Vyrai

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)


15


Moterys


Vyrai

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)


16


Moterys


Vyrai

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)


17

11 pav. Santykinės rizikos įvertinimo lentelė

Santykinės rizikos įvertinimo lentelėŠi lentelė naudojama, kai norima nustatyti jaunesnius asmenis, kurių bendra ri-zika yra maža, tačiau, lyginant su kitais jų amžiaus asmenimis, ji yra didesnė, nei turėtų būti. Tai gali padėti didinti motyvaciją mesti rūkyti, pradėti sveikai maitintis ir mankštintis bei nustatyti galimus kandidatus medikamentiniam gydymui.

Ši lentelė nurodo santykinę, o ne procentinę riziką, todėl asmenys, patekę į viršutinį dešinįjį langelį, turi dvylika kartų didesnę riziką nei asmenys, patekę į kairįjį apatinį.

Atkreipkitedėmesį,kadšilentelėrodoSANTYKINĘ,betneabsoliučiąjąriziką.As-mens,kurispatenkaįapatinįkairįjįlangelį,SANTYKINĖrizikaatitinka1.Oasme-niui, kuris patenka į viršutinį dešinįjį langelį, ši rizika yra 12 kartų didesnė.

Kur kas sunkiau įvertinti riziką susirgti ŠKL jauniems žmonėms, turintiems ženklius rizikos veiksnius: nustatyta maža absoliučioji rizika gali slėpti dide-lės rizikos pacientus, kuriems reikia intensyviai keisti gyvenseną. Todėl rizi-kos vertinimo sistema buvo papildyta santykinės rizikos lentelėmis, siekiant parodyti, jog jaunesnio amžiaus asmenims gyvensenos keitimas gali ženk-liai sumažinti santykinę riziką bei amžiaus sąlygojamą absoliučiosios rizikos padidėjimą (11 pav.).

Nerūkantis Rūkantis

Sist

olin

is k

rauj

o sp

audi

mas

(mm

Hg)

Cholesterolis (mmol/l)

18

Rizika gali būti didesnė nei nustatytoji lentelėse tuo atveju, kai:

• Asmenysyrasocialiaiatskirti;socialinėatskirtisdidinakitųrizikosveiksnių tikimybę.

• Asmenysyranejudrūsirnutukę,ypačesantcentriniotiponutuki-mui. Šie veiksniai turi įtakos toliau išvardytų rizikos veiksnių išsi-vystymui.

• Pacientai,sergantysCD:pakartotinėSCOREduomenųbazėsana-lizė parodė, jog sergančioms CD moterims ŠKL rizika padidėja 5 kartus, o vyrams – 3 kartus.

• Asmenims,kuriemsnustatytasumažėjusiDTL-CarApoA1koncen-tracija, padidėjusi TG, fibrinogeno, homocisteino, apolipoproteino B (apo B), lipoproteino(a) Lp(a) koncentracija, šeiminė hipercholes-terolemija (ŠH) ar padidėjęs dj-CRB. Minėti veiksniai didina riziką nepriklausomai nuo lyties, amžiaus ir esamos rizikos grupės.

• Besimptomiai asmenys, kuriems nustatyta ikiklinikinė ateroskle-rozė, pavyzdžiui, kaklo miego arterijose kraujagyslių ultragarsinio tyrimo metu nustatytos aterosklerozinės plokštelės arba vidinio ir vidurinio arterijų sluoksnio sustorėjimas.

• Pacientai,sergantysinkstųfunkcijosnepakankamumu.

• Asmenims, kuriems nustatyta ankstyva šeiminė ŠKL anamnezė,rizika moterims padidėja 1,7, o vyrams – 2 kartus.

• Rizikagalibūtimažesnėneinustatytojiasmenims,kuriemsyrala-bai didelė DTL-C koncentracija kraujyje arba kilusiems iš ilgaamžių šeimų.

19

Patikslinimas

• Lentelėsgalipadėti įvertinti rizikąbeiturėti įtakosskiriantgydy-mą, tačiau turi būti naudojamos atsižvelgiant į gydytojo klinikinę patirtį ir supratimą bei pretestinę ŠKL tikimybę.

• Rizikagalibūtipervertintašalyse,kuriosemirštamumasnuoŠKLmažėja, ir nepakankamai įvertinta ten, kur jis didėja.

• BetkuriojeamžiausgrupėjeŠKL išsivystymorizikamoterimsyramažesnė nei vyrams. Šis teiginys gali būti klaidinantis, nes ga-liausiai nuo ŠKL miršta tiek pat moterų, kiek ir vyrų. Detalesnė šių lentelių analizė parodė, kad 60 metų amžiaus moterų ir 50 metų amžiaus vyrų mirties nuo ŠKL rizika mažai skyrėsi.

2.2. Rizikos grupės

Bendra ŠKL rizika yra nepertraukiamos sekos dalis. Atskaitos taškai, kurie naudojami didelės rizikos pacientui apibrėžti, yra iš dalies sutartiniai ir pa-grįsti rizikos lygmenimis, nuo kurių gyvensenos korekcijos ir/arba medika-mentinio gydymo nauda yra pagrįsta klinikinių tyrimų duomenimis. Klini-kinėje praktikoje daugelis profilaktikos aspektų neatsiejami nuo kiekvienos šalies sveikatos priežiūros sistemos ir draudiminės medicinos ypatumų.

NustačiusdidelęŠKLriziką,turibūtiimamasišiųpriemonių:

• užkirstikeliątolesniambendrosŠKLrizikosdidėjimui;

• didintipacientųsupratimąapieŠKLrizikospavojų;

• būtinasuprantamaipaaiškintipacientuiapietinkamusrizikosveiksniųkorekcijos būdus;

• skatintipirminėsprofilaktikospriemones.

Žmonėms, priskiriamiems mažai ŠKL rizikos grupei, turi būti patariama, kaip išlaikyti esamą rizikos lygį ir dar labiau jį sumažinti ateityje. Priemonės, maži-nančios riziką, turi būti parenkamos kiekvienam pacientui atskirai, atsižvel-giant į individualią paciento bendrą ŠKL riziką.

20

Įvertinus visus minėtus veiksnius, skiriamos šios bendros ŠKL rizikos grupės:

1. Labai didelė rizika

Šiai grupei priskiriami pacientai, kuriems nustatytas bet kuris šių požymių:

• ŠKL, diagnozuota naudojantis invaziniais arba neinvaziniais tyrimųmetodais (koronarografija, branduoliniais tyrimais, krūvio echokardi-ografija, ultragarsiniu tyrimu nustatyta aterosklerozinė plokštelė kaklo miego arterijoje), sirgta MI, ŪIS, atlikta vainikinių arterijų revaskulizacija (PTVAA, AVAJO), taikytos kitos revaskulizacijos procedūros, sirgta išemi-niu insultu, periferinių arterijų liga.

• Diagnozuotas2tipoCDarba1tipoCD,esantorganųtaikiniųpažeidi-mui (pvz., nustatyta mikroalbuminurija).

• Diagnozuotasvidutinioarsunkauslaipsnioinkstųfunkcijosnepakanka-mumas (glomerulų filtracijos greitis (GFG) < 60 ml/min./1,73 m2).

• Apskaičiuota mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų, remiantisSCORE lentelėmis, yra ≥ 10 proc.

2. Didelė rizika

Šiai grupei priskiriami pacientai, kuriems nustatytas bet kuris šių požymių:

• Ženkliai padidėjęs vienas rizikos veiksnys (pvz., šeiminėdislipidemija,sunki arterinė hipertenzija).

• Apskaičiuota mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų, remiantisSCORE lentelėmis, yra ≥ 5 proc. ir < 10 proc.

3. Vidutinė rizika

Šiai grupei priskiriami pacientai, kuriems apskaičiuota mirtinos ŠKL išsivys-tymo rizika per 10 metų, remiantis SCORE lentelėmis, yra ≥ 1 proc. ir < 5 proc. Jai priskiriama didelė dalis vidutinio amžiaus žmonių. Šios grupės asmenų rizikai įtakos turi ankstyvos išeminės širdies ligos šeiminė anamnezė, nutu-kimas, mažas fizinis aktyvumas, DTL-C, TG, BC, dj-CRB, Lp(a), fibrinogeno, homocisteino koncentracijos kraujo plazmoje bei socialinė klasė.

4. Maža rizika

Priskiriami pacientai, kuriems apskaičiuota mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų, remiantis SCORE lentelėmis, yra < 1 proc.

3 le

ntel

ė. G

ydym

o ta

ktik

os p

asir

inki

mas

ats

ižve

lgia

nt į

bend

rą Š

KL ri

ziką

ir M

TL-C

kon

cent

raci

ją.

Bend

ra Š

KL

rizi

ka (S

CORE

), pr

oc.

MTL

-C k

once

ntra

cija

< 70

mg/

dl<

1,8

mm

ol/l

70–1

00 m

g/dl

1,8–

2,5

mm

ol/l

100–

155

mg/

dl2,

5–4,

0 m

mol

/l15

5–19

0 m

g/dl

4,0–

4,9

mm

ol/l

> 19

0 m

g/dl

> 4,

9 m

mol

/l

< 1

Gyd

ymas

ner

eika

-lin

gas

Gyd

ymas

ner

eika

-lin

gas

Gyv

ense

nos k

eitim

asG

yven

seno

s kei

timas

Gyv

ense

nos k

eitim

as,

nesa

nt e

fekt

o –

med

i-ka

men

tinis

gydy

mas

Klas

ėa /lygm

uob

I/CI/C

I/CI/C

IIa/A

≥ 1

– <

5G

yven

seno

s ke

itim

asG

yven

seno

s ke

itim

as

Gyv

ense

nos k

eitim

as,

nesa

nt e

fekt

o –

med

i-ka

men

tinis

gydy

mas

Gyv

ense

nos k

eitim

as,

nesa

nt e

fekt

o –

med

ika-

men

tinis

gydy

mas

Gyv

ense

nos k

eitim

as,

nesa

nt e

fekt

o –

med

i-ka

men

tinis

gydy

mas

Klas

ėa /lygm

uob

I/CI/C

IIa/A

IIa/A

I/A

≥ 5

– <

10,

arba

did

elė

rizik

a

Gyv

ense

nos

keiti

mas

, aps

vars

tyti

med

ikam

entin

io

gydy

mo

galim

ybę*

Gyv

ense

nos

keiti

mas

, aps

vars

tyti

med

ikam

entin

io

gydy

mo

galim

ybę*

Gyv

ense

nos k

eitim

as ir

sk

ubi m

edik

amen

tinio

gy

dym

o pr

adži

a

Gyv

ense

nos k

eitim

as ir

sk

ubi m

edik

amen

tinio

gy

dym

o pr

adži

a

Gyv

ense

nos k

eitim

as ir

sk

ubi m

edik

amen

tinio

gy

dym

o pr

adži

a

Klas

ėa /lygm

uob

IIa/A

IIa/A

IIa/A

I/AI/A

≥ 1

0,

arba

laba

i did

elė

rizik

a

Gyv

ense

nos

keiti

mas

, aps

vars

tyti

med

ikam

entin

io

gydy

mo

galim

ybę*

Gyv

ense

nos

keiti

mas

ir sk

ubi

med

ikam

entin

io

gydy

mo

prad

žia

Gyv

ense

nos k

eitim

as ir

sk

ubi m

edik

amen

tinio

gy

dym

o pr

adži

a

Gyv

ense

nos k

eitim

as ir

sk

ubi m

edik

amen

tinio

gy

dym

o pr

adži

a

Gyv

ense

nos k

eitim

as ir

sk

ubi m

edik

amen

tinio

gy

dym

o pr

adži

a

Klas

ėa /lygm

uob

IIa/A

IIa/A

I/AI/A

I/A

*Pac

ient

ams,

serg

antie

ms M

I, gy

dym

as st

atin

ais t

urėt

ų bū

ti sk

irtas

nea

tsiž

velg

iant

į M

TL-C

kon

cent

raci

ją.

a –

reko

men

daci

jų k

lasė

; b –

įrod

ymų

lygm

uo; M

I – m

ioka

rdo

infa

rkta

s; M

TL-C

– m

ažo

tank

io li

popr

otei

nų c

hole

ster

olis;

ŠKL

– ši

rdie

s ir k

rauj

agys

lių li

ga

22

3. Laboratorinių lipidų ir lipoproteinų parametrų vertinimas

4 lentelė. Lipidų spektro tyrimų rekomendacijos bendrai ŠKL rizikai įvertinti

Sąlyga Klasėa Lygmuob

Lipidų spektro tyrimą reikia atlikti esant:2 tipo CD I C

Diagnozuotai ŠKL I C

Hipertenzijai I C

Rūkymui I C

KMI ≥ 30 kg/m² ar juosmens apimtis vyrams > 90 cm, moterims – > 80 cm I C

Ankstyvai ŠKL šeiminei anamnezei I C

Lėtinei uždegiminei ligai I C

Lėtinei inkstų ligai I C

Šeimos anamnezėje – šeiminė dislipidemija I C

Lipidų spektro tyrimą rekomenduojama atlikti > 40 metų amžiaus vyrams ir > 50 metų amžiaus moterims IIb C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; CD – cukrinis diabetas; KMI – kūno masės indeksas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga

Šiems tyrimams naudojama daugelis standartizuotų tyrimų metodų. Metodologijų kaita gali turėti įtakos tyrimų rezultatams, ypač pacientams, kuriems nustatytos labai didelės lipidų koncentracijos, arba esant tarpusavyje sąveikaujančių baltymų. Dėl chemijos mokslo pažangos klinikinėje praktikoje tirti lipidų kon-centraciją galima savo gydymo įstaigose, tačiau siūloma naudoti tik gerai standartizuotus ir sertifikuotus tyrimo metodus.

23

5 lentelė. Rekomendacijos lipidų tyrimams pradinei ŠKL rizikai nustatyti

Rekomendacija Klasėa Lygmuob

BC koncentraciją rekomenduojama tirti norint įvertinti bendrą ŠKL riziką, naudojantis SCORE lentelėmis I C

MTL-C koncentracija yra svarbiausias žymuo medicininei paci-entų atrankai ir ŠKL rizikai įvertinti I C

TG koncentracija suteikia papildomos informacijos ir patariama naudoti vertinant riziką I C

DTL-C koncentracijos pokyčiai yra svarbus rizikos veiksnys ir turi būti ištirtas vertinant ŠKL riziką I C

Ne DTL-C koncentracijos tyrimas turėtų būti vertinamas kaip alternatyvus rizikos žymuo, ypač sergant mišria dislipidemija, CD, MS ar lėtiniu IFN

IIa C

Lp(a) koncentracijos tyrimą rekomenduojama atlikti tam tikrais atvejais: didelės rizikos asmenims ir asmenims, turintiems ankstyvą ŠKL šeiminę anamnezę

IIa C

Apo B koncentracijos tyrimas turėtų būti vertinamas kaip alternatyvus rizikos žymuo, ypač sergant mišria dislipidemija, CD, MS ar LIL

IIa C

Apo B/Apo A1 santykis rodo riziką, susijusią su Apo B ir Apo A1 koncentracijų pokyčiais, ir rekomenduojamas ištirti kaip alternatyvus žymuo pradinei rizikai įvertinti

IIb C

Ne DTL-C/DTL-C santykio tyrimas gali būti rekomenduojamas kaip alternatyvus žymuo įvertinant pradinę riziką IIb C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; Apo – apolipoproteinas; BC– bendras cholesterolis; CD – cukrinis diabetas; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; LIL – lėtinė inkstų liga; Lp – lipoproteinas; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; MS – metabolinis sindromas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; TG – trigliceridai

24

6 lentelė. Lipidų koncentracijos tyrimų rekomendacijos dislipidemijos tipui nustatyti prieš pradedant gydymą


MTL-C koncentracijos tyrimas turėtų būti naudojamas pradi-niam lipidų įvertinimui I C

TG koncentracijos tyrimas papildo rizikos įvertinimą ir yra naudojamas formuluojant diagnozę bei parenkant tinkamą gydymą

I C

DTL-C koncentraciją rekomenduojama įvertinti prieš pradedant gydyti I C

Ne DTL-C koncentracija turėtų būti įvertinta esant mišriai dislipi-demijai, sergant CD, MS ar lėtiniu IFN IIa C

Apo B koncentracijos tyrimas turėtų būti rekomenduojamas nuodugnesniam dislipidemijos vertinimui esant mišriai dislipi-demijai, sergant CD, MS ar LIL

IIa C

Lp(a) koncentracijos tyrimas turėtų būti rekomenduojamas tam tikrais atvejais pacientams, priskiriamiems didelės rizikos grupei, ir asmenims, turintiems ankstyvos ŠKL šeiminę anamnezę

IIa C

BC koncentracijos tyrimas yra rekomenduojamas atlikti, tačiau vien šio tyrimo neužtenka, norint nustatyti dislipidemijos tipą, prieš pradedant gydymą

IIa C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; Apo – apolipoproteinas; BC – bendras cholesterolis; CD – cukrinis diabetas; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; LIL – lėtinė inkstų liga; Lp – lipoproteinas; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; MS – metabolinis sindromas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; TG – trigliceridai

25

7 lentelė. Lipidų tyrimų vertinimo rekomendacijos gydymo tikslams įvertinti vykdant ŠKL profilaktiką


MTL-C koncentraciją rekomenduojama pasirinkti kaip pirminį gydymo tikslą I A

BC koncentracija turėtų būti apsvarstyta kaip gydymo tikslas, jei kitų tyrimų atlikti nėra galimybių IIa A

TG koncentracija turėtų visada būti vertinama, gydant dislipide-miją, kai nustatyta didelė TG koncentracija IIa B

Ne DTL-C koncentracija turėtų būti vertinama kaip antrinis gydymo tikslas, kai nustatoma mišri dislipidemija esant CD, MS ar LIL

IIa B

Apo B koncentracija turėtų būti pasirinkta kaip antrinis gydymo tikslas IIa B

DTL-C koncentracijos nerekomenduojama naudoti kaip gydymo tikslo III C

Apo B/Apo A1 ir ne DTL-C/DTL-C santykis nerekomenduojami naudoti kaip gydymo tikslai III C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; Apo – apolipoproteinas; BC – bendras cholesterolis; CD – cukrinis diabetas; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; LIL – lėtinė inkstų liga; Lp – lipoproteinas; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; MS – metabolinis sindromas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; TG – trigliceridai

26

4. Gydymo tikslai

Dislipidemijos gydymo tikslai yra pagrįsti klinikinių tyrimų rezultatais. Be-veik visuose dislipidemijos mažinimo klinikiniuose tyrimuose MTL-C kon-centracija buvo naudojama kaip gydymo efektyvumo vertinimo rodiklis. Todėl pagrindiniu dislipidemijos gydymo tikslu išlieka MTL-C koncentracijos kraujo plazmoje mažinimas.

5. Gyvensenos keitimas siekiant pagerinti plazmos lipidų koncentraciją

Mitybos įtaka ŠKL išsivystymui yra įrodyta observacinių tyrimų rezultatais ir tyrimų, vertinusių mitybos pokyčių įtaką lipidų koncentracijai kraujyje, duomenimis. Dabar yra patikimų įrodymų, kad mitybos įpročiai gali turė-ti tiesioginę ar netiesioginę, per tradicinius rizikos veiksnius, tokius kaip lipidų ir (ar) gliukozės koncentracija kraujyje bei AKS, įtaką aterosklerozės

8 lentelė. Siektinų MTL-C koncentracijų rekomendacijos


LABAI DIDELėS rizikos pacientams (diagnozuota ŠKL, 1 ar 2 tipo CD esant organų taikinių pažeidimui, vidutinio sunkumo ar sunkiai LIL ar SCORE balas ≥ 10 proc.) MTL-C koncentracija turi būti sumažinta < 1,8 mmol/l ir (ar) ≥ 50 proc. nuo pradinės, kai nepavyksta jos sumažinti iki siektinos MTL-C koncentracijos

I A

DIDELėS rizikos pacientams (labai ryškūs individualūs rizikos veiksniai, SCORE balas ≥ 5 proc. ir < 10 proc.) siektina MTL-C koncentracija turėtų būti < 2,5 mmol/l

IIa A

VIDuTINėS rizikos pacientams (SCORE balas > 1 proc., bet ≤ 5 proc.) siektina MTL-C koncentracija turėtų būti < 3,0 mmol/l IIa C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; CD – cukrinis diabetas; LIL – lėtinė inkstų liga; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga

27

9 lentelė. Specifinių gyvensenos pokyčių įtaka lipidų koncentracijai

Poveikio dydis

Įrodymų lygmuo

Rekomenduojami gyvensenos pokyčiai siekiant sumažinti BC ir MTL-C koncentraciją

Mažinti sočiųjų riebalų kiekį maiste +++ A

Mažinti trans riebalų maiste +++ A

Didinti skaidulų vartojimą ++ A

Mažinti cholesterolio kiekį maiste ++ B

Vartoti funkciškai aktyvų maistą, kurio sudėtyje yra fitoste-rolių +++ A

Mažinti antsvorį + B

Vartoti sojų baltymų produktus + B

Didinti įprastą fizinį aktyvumą + A

Vartoti raudonųjų ryžių papildus + B

Vartoti polikosanolio papildus - B

Rekomenduojami gyvensenos pokyčiai siekiant sumažinti TG koncentraciją

Mažinti antsvorį +++ A

Mažinti alkoholio vartojimą +++ A

Mažinti mono- ir disacharidų vartojimą +++ A

Didinti įprastą fizinį aktyvumą ++ A

Mažinti vartojamų angliavandenių kiekį ++ A

Vartoti n-3 polinesočiųjų rūgščių papildus ++ A

Pakeisti maiste sočiuosius riebalus mono- ar polinesočiai-siais riebalais + B

vystymuisi. Gyvensenos ir mitybos pokyčių įtaka lipoproteinams apibendri-nama 9 lentelėje.

28

9 lentelė. Specifinių gyvensenos pokyčių įtaka lipidų koncentracijai (tęsinys)

Poveikio dydis

Įrodymų lygmuo

Rekomenduojami gyvensenos pokyčiai siekiant padidinti DTL-C koncentraciją

Mažinti trans riebalų kiekį +++ A

Didinti įprastą fizinį aktyvumą +++ A

Mažinti antsvorį ++ A

Mažinti angliavandenių vartojimą, juos pakeičiant nesočiai-siais riebalais ++ A

Saikiai vartoti alkoholį ++ B

Vartojant gausiai angliavandenių turinčius maisto produk-tus, rinktis tuos, kurie pasižymi mažu glikemijos indeksu ir turi daug skaidulų

+ C

Mesti rūkyti + B

Mažinti mono- ir disacharidų vartojimą + C

+++ – bendras sutarimas dėl įtakos lipidų koncentracijai++ – mažiau ženklus lipidų koncentraciją lemiantis poveikis. Nėra pakankamai įrodymų ar nuomonių, įrodančių teigiamą poveikį+ – įrodymai prieštaringi. Yra nepakankamai įrodymų ar nuomonių, patvirtinančių efektyvumąDTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; TG – trigliceridai

29

10 lentelė. Centrinio nutukimo kriterijai

Juosmens apimtis

Baltaodžiai (europidai) Vyrams ≥ 94 cm, moterims ≥ 80 cm

Pietų azijiečiai, kinai, japonai Vyrams ≥ 90 cm, moterims ≥ 80 cm

Etniniai Pietų ar Centrinės Amerikos gyventojai

Rekomenduojama taikyti Pietų azijiečiams skirtas rekomendacijas, kol bus prieinami tikslesni duomenys

Afrikiečiai Rekomenduojama taikyti Pietų europie-čiams skirtas rekomendacijas, kol bus prieinami tikslesni duomenys

Rytų Viduržemio jūros regiono gyventojai, Viduriniųjų Rytų (arabų) populiacijos

Rekomenduojama taikyti europiečiams skirtas rekomendacijas, kol bus prieinami tikslesni duomenys

VienapagrindiniųproblemųVakarųšalyseyrakūnosvoriokontrolė.Nedide-lis kūno svorio sumažinimas ir reguliarus vidutinio intensyvumo fizinis akty-vumas yra labai efektyvios priemonės, norint užkirsti kelią 2 tipo CD išsivys-tymui bei sumažinti ŠKL rizikos veiksnių sąveiką su atsparumu insulinui, kuri dažnai susijusi su centriniu nutukimu. Skatintini fiziniai pratimai ne mažiau kaip 30 min./dieną kasdien.

30

11 lentelė. Mitybos rekomendacijos siekiant sumažinti BC ir MTL-C koncentraciją

Rekomenduoja-ma vartoti

Rekomenduojama vartoti saikingai

Rekomenduojama vartoti kartkartėmis

ribotą kiekį

Grūdinės kultūros

Neskaldyti grūdai Duona, ryžiai, sau-sainiai, dribsniai

Pyragaičiai, bandelės, pyragai, rageliai

Daržovės Šviežios ar virtos daržovės

Daržovės, paruoštos naudojant sviestą ar grietinėlę

Ankštiniai augalai

Visi (įskaitant sojas ir sojų baltymus)

Vaisiai Švieži ar šaldyti vaisiai

Džiovinti vaisiai, drebučiai, džemas, konservuoti vaisiai, šerbetas, ledinukai

Saldumynai ir saldikliai

Nekaloringi saldikliai

Sacharozė, medus, fruktozė, gliukozė, šokoladas, saldainiai

Tortas, ledai

Mėsa ir žuvis Liesa žuvis, paukš-tiena be odelės

Liesa jautiena, veršiena, kiauliena, aviena, jūros gėry-bės, vėžiagyviai

Dešrelės, rūkyta dešra, kumpis, šonkauliukai, dešrainiai

Paukštiena ir kiaušiniai

Nugriebtas pienas ir jogurtas, kiauši-nio baltymas

Mažo kaloringumo pienas, sūris ir kiti pieno produktai

Įprasto kaloringumo sūris, grietinėlė, kiauši-nių tryniai, nenugrieb-tas pienas ir jogurtas

Kepimo rieba-lai ir padažai

Actas, kečupas, garstyčios, nerie-būs padažai

Augalinis aliejus, neriebus margari-nas, salotų padažai, majonezas

Sviestas, riebus mar-garinas, trans riebalai, palmių ar kokosų alie-jus, gyvuliniai riebalai, padažai, pagaminti su kiaušinių tryniais

Riešutai/sėklos Visos Kokosas

Maisto ruoši-mo būdas

Kepimas ant grotelių, virimas, virimas garuose

Skrudinimas, kepi-mas orkaitėje

Kepimas keptuvėje

31

12 lentelė. Pagrindinių sveikos gyvensenos ir sveikos mitybos princi-pų apibendrinimas siekiant mažinti ŠKL riziką

Rekomenduojant mitybą, reikia visada atsižvelgti į regioninius mitybos įpročius. Taip •pat turėtų būti skatinamas domėjimasis sveiku maistu, būdingu kitiems regionams

Mitybą turėtų sudaryti platus maisto racionas. Gaunamas energijos kiekis turi būti •parinktas taip, kad nesivystytų antsvoris ir nutukimas

Turėtų būti skatinamas vaisių, daržovių, ankštinių augalų, riešutų, duonos, žuvies •vartojimas

Sotieji riebalai turėtų būti pakeisti augaliniais mono- ir polinesočiaisiais riebalais. No-•rint sumažinti su riebalais gaunamą energijos kiekį iki < 35 proc., gaunamą riebalų kiekį turėtų sudaryti: < 7 proc. sotieji riebalai, < 1 proc. trans riebalai, o cholesterolio kiekis turi būti < 300 mg per dieną

Valgomosios druskos kiekis turi būti sumažintas iki mažiau nei 5 gramų per dieną, •taip pat mažinant druskos vartojimą ruošiant maistą. Maistui reiktų rinktis šviežius ar šaldytus, nesūdytus maisto produktus. Daugelis parduodamų, jau paruoštų maisto produktų (įskaitant duoną) turi didelį druskos kiekį

Vartojantiesiems alkoholį turi būti patarta neviršyti nustatytos normos (< 10–20 g/d. •moterims ir < 20–30 g/d. vyrams). Pacientams, sergantiems hipertrigliceridemija, rekomenduojama visiškai atsisakyti alkoholio

Turi būti mažinamas gaiviųjų gėrimų ir maisto produktų, turinčių gausiai cukraus, •vartojimas, ypač pacientams, sergantiems hipertrigliceridemija

Turi būti skatinama reguliariai mankštintis, bent po 30 minučių kasdien•

Turi būti patarta nerūkyti•

Visiems žmonėms turi būti patarta laikytis sveikos gyvensenos principų no-rint sumažinti ŠKL riziką. Asmenys, priskiriami didelės rizikos grupei, ypač tie, kuriems nustatyta dislipidemija, turėtų būti konsultuojami dietologo.

Siekiant pagerinti dislipidemijų gydymo efektyvumą buvo sukurta naujoviš-ka mitybos strategija. Ši strategija paremta tam tikrų maisto produktų, kurių vartojimas yra laikomas rizikingu, pašalinimu iš raciono ar skatinimu vartoti specialiai pagamintus funkciškai aktyvius maisto produktus ir/ar maisto pa-pildus. Maisto papildai ir funkciškai aktyvūs maisto produktai gali būti varto-jami kaip alternatyva lipidų koncentraciją mažinančiam medikamentiniam gydymui ar kaip preparatai, papildantys šių vaistų poveikį.

32

Informacija apie funkciškai aktyvius maisto produktus ir papildus turi būti pagrįsta mokslinių tyrimų rezultatais, atliktais žmonių populiacijoje. Apskri-tai funkcinio maisto naudos įrodymų nepakanka, ypač stinga intervencinių pakankamos trukmės tyrimų, pagrindžiančių funkcinio maisto ir maisto pa-pildų teigiamą poveikį dislipidemijos ir ŠKL rizikai mažinti.

6. Vaistai, skirti hipercholesterolemijos gydymui

Antrinės dislipidemijos priežastys gali būti įvairios (13 lentelė). Prieš pra-dedant gydyti dislipidemiją turi būti įvertintos priežastys, galinčios sukelti antrinę hipercholesterolemiją.

Statinai ženkliai mažina ne tik BC ir MTL-C koncentraciją kraujyje, bet ir sergamu-mą ŠKL bei jų sąlygotą mirštamumą skiriant juos tiek pirminei, tiek antrinei profi-laktikai. Todėl statinai turi būti pirmaeiliai vaistai gydant hipercholesterolemiją.

GyDyMO STRATEGiJA:• ĮvertintipacientobendrąŠKLriziką.• PasitartisupacientuparenkanttinkamiausiąŠKLrizikosmažinimobūdą.• NustatytipacientoŠKL rizikos laipsnįatitinkančią siektinąMTL-Ckon-

centraciją.• Apskaičiuoti,kiekprocentųreikiasumažintiMTL-Ckoncentraciją,norint

pasiekti gydymo tikslą.• Pasirinktitokįstatinąirjodozę,kuripadėtųsumažintiMTL-Cikisiektinų

koncentracijų.• Kadangiatsakasįgydymąstatinaiskiekvienuindividualiuatvejuskiriasi,

vaisto dozės titravimas yra privalomas.• Jeigydantstatinaisnepasiekiamasgydymotikslas, reikėtųapsvarstyti

gydymo antilipidinių vaistų deriniais galimybę.

13 lentelė. Antrinę dislipidemiją sukeliančių priežasčių pavyzdžiai

Hipotireozė• Nervinė anoreksija•

Nefrozinis sindromas• Imunosupresiniai vaistai•

Nėštumas• Gliukokortikoidai•

Kušingo sindromas•

33

7. Praktinės rekomendacijos siekiant MTL-C koncentracijos tikslų

Vadovaujantis 14 lentele, galima lengvai įvertinti, kiek procentų reikia suma-žinti MTL-C koncentraciją kraujyje, norint pasiekti tikslinę MTL-C koncent-raciją. Vėliau, naudojantis 12 paveikslu, tereikia parinkti tinkamą statiną ir reikiamą jo dozę.

Prieš pradedant gydyti vaistais, reikia atsižvelgti į galimą gydymo statinais netoleravimą, gretutines ligas ir galimą vaistų sąveiką.

14 lentelė. Procentinis MTL-C koncentracijos kraujyje sumažėjimas, reikalingas pasiekti gydymo tikslams, atsižvelgiant į MTL-C

koncentraciją prieš gydymą

MTL-C koncentracija prieš gydymą

Procentinis MTL-C koncentracijos sumažėjimas, reikalingas pasiekti gydymo tikslams

mmol/l ~ mg/dl < 1,8 mmol/l(~ 70 mg/dl)

< 2,5 mmol/l(~ 100 mg/dl)

< 3 mmol/l(~ 115 mg/dl)

> 6,2 > 240 > 70 > 60 > 55

5,2–6,2 200–240 65–70 50–60 40–55

4,4–5,2 170–200 60–65 40–50 30–45

3,9–4,4 150–170 55–60 35–40 25–30

3,4–3,9 130–150 45–55 25–35 10–25

2,9–3,4 110–130 35–45 10–25 < 10

2,3–2,9 90–110 22–35 < 10 –

1,8–2,3 70–90 < 22 – –

34

Wen

g TC

, et a

l. J C

lin P

harm

The

r 201

0;35

:139

-151

Muk

htar

RY,

et a

l. In

t J C

lin P

ract

200

5;59

(2):2

39-2

52

ATO

R –

ator

vast

atin

as, F

LUVA

– fl

uvas

tatin

as, L

OVA

– lo

vast

atin

as, P

RAVA

– p

rava

stat

inas

, SI

MVA

– s

imva

stat

inas

, RO

SU –

rozu

vast

atin

as, P

ITA

– p

itava

stat

inas

12 p

av. S

iste

min

ė st

atin

ų te

rapi

nių

ekvi

vale

ntų

apžv

alga

ir m

etaa

naliz

ė:

MTL

-C k

once

ntra

cijo

s pr

ocen

tinis

sum

ažėj

imas

ats

ižve

lgia

nt į

stat

ino

dozę

MTL-C koncentracija $ (proc.)

35

15 lentelė. Hipercholesterolemijos gydymo vaistaisrekomendacijos

Rekomendacijos Klasėa Lygmuob

Gydant statinais gali būti vartojama maksimali rekomenduoja-ma arba maksimali toleruojama dozė siekiant gydymo tikslų I A

Netoleruojant gydymo statinais, rekomenduojama rinktis tulžies rūgščių sekvestrantus arba nikotino rūgšties preparatus IIa B

Netoleruojant gydymo statinais, galėtų būti pasirinkta mono-terapija cholesterolio absorbcijos inhibitoriumi, jo derinys su tulžies rūgščių sekvestrantu ar nikotino rūgštimi

IIb C

Jei gydant statinais nepasiekiami gydymo tikslai, galima gydyti statino deriniu su cholesterolio absorbcijos inhibitoriumi, tulžies rūgščių sekvestrantu arba nikotino rūgties preparatais

IIb C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo

8. Vaistai, skirti hipertrigliceridemijos gydymui

Hipertrigliceridemija taip pat priskiriama prie ŠKL rizikos veiksnių. Tačiau, prieš pradedant gydyti, reikia paneigti antrinės hipertrigliceridemijos priežastis.

16 lentelė. Galimos hipertrigliceridemijos priežastys

Genetinė predispozicija•

Nutukimas•

2 tipo CD•

Alkoholio vartojimas•

Gausus angliavandenių kiekis mityboje•

Inkstų ligos•

Hipotireozė•

Nėštumas (fiziologinis TG koncentracijos padidėjimas du kartus trečią trimestrą)•

Autoimuninės ligos, tokios kaip paraproteinemija arba sisteminė vilkligė•

36

16 lentelė. Galimos hipertrigliceridemijos priežastys (tęsinys)

Kelių vaistų vartojimas, įskaitant:•Gliukokortikoidus űEstrogenus (ypač geriamuosius) űAntihipertenzinius vaistus: pvz., ß adrenoblokatorius (išskyrus karvedilolį), űtiazidinius diuretikusIzotretinoiną űTulžies rūgštis sujungiančius rezinus űCiklosporiną űVaistus retrovirusinei infekcijai gydyti (proteazių inhibitorius) űPsichotropinius vaistus (fenotiazinus, antros kartos antipsichozinius vaistus) ű

CD – cukrinis diabetas; TG – trigliceridai

17 lentelė. Medikamentinio hipertrigliceridemijos gydymo rekomendacijos


Norint sumažinti TG koncentraciją didelės bendros ŠKL rizikos pacientams, kurių TG koncentracija kraujo plazmoje > 2,3 mmol/l ir kuriems to nepavyko padaryti, keičiant gyvenseną, rekomen-duojama vartoti šiuos vaistus:

Fibratai I B

Turėtų būti vartojami: niacinas IIa B

niacinas + laropiprantas IIa C

n-3 riebalų rūgštys IIa B

statinas + nikotino rūgštis* IIa A

statinas + fibratas* IIa C

Galėtų būti vartojami: deriniai su n-3 riebalų rūgštimis** IIb B

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; TG – trigliceridai*Įrodyta, jog, lyginant su monoterapija, papildomai mažina lipidų koncentraciją**Įrodymų, jog derinys, lyginant su monoterapija statinu, papildomai mažina ŠKL baigtis, pateikiama nedaug

37

18 lentelė. Rekomenduojamas medikamentinis gydymas esant mažai DTL-C koncentracijai


Niacinas dabar yra efektyviausias vaistas, didinantis DTL-C koncent-raciją, todėl turėtų būti vartojamas šio tipo dislipidemijai gydyti IIa A

Gali būti vartojami ir statinai arba fibratai, kurie panašiai didina DTL-C koncentraciją IIb B

Didinantis DTL-C koncentraciją fibratų poveikis gali būti mažes-nis pacientams, sergantiems 2 tipo CD IIb B

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; CD – cukrinis diabetas; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis

9. Vaistai, veikiantys didelio tankio lipoproteinų koncentraciją

Maža DTL-C koncentracija kraujo plazmoje yra nepriklausomas rizikos veiks-nys ankstyvai aterosklerozei ir ŠKL išsivystyti. DTL-C koncentracijos didinimas galėtų būti naudojamas kaip antrinis ir papildomas (fakultatyvus) gydymo tikslas pacientams, sergantiems dislipidemija.

Klinikinėje praktikoje dažnai nustatomos mišrios dislipidemijos, todėl svarbu tinkamai parinkti kompleksinį medikamentinį gydymą siekiant kontroliuoti mišrius lipidų apykaitos sutrikimus (19 lentelė).

19 lentelė. Apibendrinti vaistų derinių vartojimo principai sergant mišria dislipidemija

Sergant mišria dislipidemija, be statino sąlygoto MTL-C sumažėjimo, tikslinga didinti ir •DTL-C koncentraciją bei mažinti TG koncentraciją. Todėl reikėtų svarstyti gydymo statino ir nikotino rūgšties deriniu galimybę. Tačiau šio derinio vartojimo reguliarumą gali mažinti nikotino rūgšties sukeliamas šalutinis poveikis – karščio antplūdžiai

Statinų ir fibratų derinys taip pat gali būti vartojamas atidžiai stebint pacientus dėl •galimos miopatijos požymių. Statino ir gemfibrozilio derinio reikėtų atsisakyti

Jei tikslinės TG koncentracijos nepavyksta sumažinti, gydant statinais ar fibratais, pa-•pildomai galėtų būti skiriamos n-3 riebalų rūgštys siekiant papildomo TG koncent-raciją mažinančio poveikio. Toks vaistų derinys yra gerai toleruojamas ir saugus

DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; TG – trigliceridai

38

10. Dislipidemijos gydymo ypatumai esant įvairioms klinikinėms situacijoms

10.1. Šeiminės dislipidemijosPlazmos lipidų koncentraciją ženkliai lemia genetiniai veiksniai. Esant labai dideliems genetiniams pokyčiams, pasireiškia šeiminė dislipidemija. Įtariant

20 lentelė. Diagnostiniai HeŠH kriterijai, sudaryti remiantis MedPed ir PSO rekomendacijomis

Kriterijus Balas

Šeimos anamnezė

Žinomas pirmos eilės giminaitis, kuriam diagnozuota ankstyva VAL*, ir (ar) pirmos eilės giminaičiui nustatyta MTL-C koncentracija > 95 ‰

1

Pirmos eilės giminaičiui nustatyta sausgyslių ksantoma ir (ar) vaikas < 18 metų, kurių MTL-C koncentracija > 95 ‰

2

Ligos anamnezė

Pacientui diagnozuota ankstyva VAL* 2

Pacientui diagnozuota ankstyva smegenų ar periferinių kraujagyslių liga

1

Objektyvus ištyrimas

Sausgyslių ksantoma 6

Ragenos lankas jaunesniems nei 45 metų žmonėms 4

MTL-C koncentracija

> 8,5 mmol/l (~ 330 mg/dl) 8

6,5–8,4 mmol/l (~ 250–329 mg/dl) 5

5,0–6,4 mmol/l (~ 190–249 mg/dl) 3

4,0–4,9 mmol/l (~ 155–189 mg/dl) 1

Neabejotina ŠH > 8 balai

Tikėtina ŠH 6–8 balai

Galima ŠH 3–5 balai

Diagnozė nepatvirtinta

< 3 balų

*Ankstyva VAL arba ŠKL: vyrai, sergantys šiomis ligomis iki 55 metų, moterys – iki 60 metų.HeŠH – heterozigotinė šeiminė hipercholesterolemija; MedPed – Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; PSO – Pasaulio sveikatos organizacija; ŠH – šeiminė hipercholesterolemija; VAL – vainikinių arterijų liga

39

HeŠH gydymas turi susidėti ne tik iš gyvensenos keitimo bei medikamen-tinio lipidų koncentraciją kraujo plazmoje koreguojančio gydymo, bet ir iš šiems pacientams prieinamų diagnostikos priemonių, galinčių laiku nusta-tyti ir užkirsti kelią tolesniam aterotrombozinės ligos progresavimui.

21 lentelė. HeŠH diagnostikos ir gydymo rekomendacijos


ŠH reiktų įtarti sergantiems ŠKL < 50 metų vyrams ar < 60 metų moterims, kurių šeimoje nustatyta ankstyvos ŠKL anamnezė arba ŠH I C

Diagnozei patvirtinti rekomenduojama naudoti klinikinius kriterijus ar, esant galimybei, DNR tyrimus I C

Diagnozavus HeŠH, esant galimybėms, turi būti tiriami visi paciento šeimos nariai I C

HeŠH gydyti rekomenduojama skirti statinų monoterapiją ar derinį su cholesterolio absorbcijos inhibitoriais ir (ar) tulžies rūgščių sekvestrantus

I C

Vaikams, kurių tėvai serga ŠH, rekomenduojama:Kuo anksčiau atlikti diagnostinius tyrimus•Nustačius diagnozę, rekomenduoti tinkamą mitybą•Laiku pradėti medikamentinį gydymą vėlyvoje vaikystėje •arba jaunystėje

I C

Ypatingą dėmesį reikia skirti HoŠH sergantiems vaikams nuo pirmųjų gyvenimo metų I C

Rekomenduojama siektina MTL-C koncentracija:< 2,5 mmol/l – didelės rizikos pacientams< 1,8 mmol/l – labai didelės rizikos pacientams, sergantiems ŠKLJei tikslinės MTL-C koncentracijos pasiekti negalima, rekomen-duojama šią koncentraciją maksimaliai sumažinti naudojant adekvačius vaistų derinius toleruojamomis dozėmis

IIa C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; HeŠH – heterozigotinė šeiminė hipercholesterolemija; HoŠH – homozigotinė šeiminė hipercholesterolemija; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; ŠH – šeiminė hipercholesterolemija; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga

genetinę dislipidemijos formą, siūloma pacientą nukreipti lipidų gydymo spe-cialistui. Klinikiniu požiūriu sunkiausia yra ŠH, kurios diagnostikos kriterijai ir gydymo principai pateikti 20 ir 21 lentelėse.

40

10.2. MoterysLipidų koncentraciją kraujyje mažinančio gydymo poveikis yra panašus tiek vyrams, tiek moterims.

10.3. Vyresnio amžiaus pacientaiVyresnio amžiaus žmonės yra priskiriami didelės rizikos grupei, todėl lipidų koncentraciją mažinančio gydymo nauda jiems yra itin didelė siekiant suma-žinti sergamumą ir mirštamumą nuo ŠKL.

22 lentelė. Dislipidemijos gydymas moterims

Gydymas statinais rekomenduojamas kaip pirminė VAL profilaktikos priemonė didelei •ŠKL rizikai priskiriamoms moterims

Gydymas statinais rekomenduojamas kaip antrinė ŠKL profilaktikos priemonė •moterims, o gydymo indikacijos ir tikslai yra tokie patys kaip ir vyrų

Lipidų koncentraciją mažinantys vaistai neturi būti skiriami planuojant nėštumą, •nėštumo metu ir maitinant krūtimi

ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; VAL – vainikinių arterijų liga

23 lentelė. Dislipidemijos gydymo rekomendacijos vyresnio amžiaus žmonėms


Gydymas statinais rekomenduojamas vyresnio amžiaus žmo-nėms, sergantiems ŠKL, o gydymo principai yra tokie patys, kaip ir jaunesnio amžiaus žmonėms

I B

Kadangi vyresnio amžiaus žmonės dažnai serga gretutinėmis ligomis, kurios gali turėti įtakos jų vartojamų vaistų farmakoki-netikai, gydymą antilipidiniais vaistais rekomenduojama pradėti skiriant mažą dozę ir ją laipsniškai didinti, kol pasiekiamos tikslinės lipidų koncentracijos, kurios yra tapačios jaunų žmonių tikslinėms koncentracijoms

I C

Gydymas statinais galėtų būti skirtas vyresnio amžiaus žmo-nėms, nesergantiems ŠKL, ypač esant bent vienam ŠKL rizikos veiksniui, neskaitant amžiaus

IIb B

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga

10.4. Metabolinis sindromas ir cukrinis diabetasMS sergantys pacientai ir ypač tie, kurie serga 2 tipo CD, yra priskiriami dides-nei ŠKL rizikai nei bendros populiacijos asmenys. Dislipidemija dažnai nusta-toma keletą metų prieš išsivystant CD ir yra būdinga asmenims, kuriems yra centrinis nutukimas, MS ir CD.

24 lentelė. Dislipidemijos ypatumų sergant MS ir 2 tipo CD santrauka

Dislipidemijai, sergant MS, būdingi daugelio lipidų ir lipoproteinų patologiniai kon-•centracijos pokyčiai: padidėjusios TG, Apo B koncentracijos, padidėjęs mažų, tankių MTL dalelių kiekis ir sumažėjusios DTL-C bei Apo A1 koncentracijos

Ne DTL-C ir Apo B yra geri papildomi žymenys, kurie parodo daug TG turinčių lipo-•proteinų koncentracijos pokyčius ir gali būti naudojami kaip antrinis gydymo tikslas. Siektina ne DTL-C koncentracija yra < 3,3 mmol/l, o apo B – < 100 mg/dl

Lengviausia atrinkti didelei rizikai priskiriamus, MS sergančius pacientus, nustačius •padidėjusią juosmens apimtį ir TG koncentraciją

Vienas pagrindinių ŠKL rizikos veiksnių, sergant 2 tipo CD, yra aterogeninė dislipidemija•

apo – apolipoproteinas; BC – bendras cholesterolis; CD – cukrinis diabetas; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; MS – metabolinis sindromas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; TG – trigliceridai

25 lentelė. Dislipidemijos gydymo rekomendacijos sergant CD


Visiems pacientams, sergantiems 1 tipo CD, kuriems nustatyta mikroalbuminurija ir inkstų liga, MTL-C koncentracija nepri-klausomai nuo pradinės turėtų būti sumažinta mažiausiai 30 proc., prioritetą skiriant gydymui statinu, nesant efekto – gydyti antilipidinių vaistų deriniu

I C

Pacientams, sergantiems 2 tipo CD ir ŠKL ar lėtine inkstų liga, taip pat pacientams, nesergantiems ŠKL, kurių amžius yra > 40 metų ir nustatytas mažiausiai vienas ŠKL rizikos veiksnys ar organų taikinių pažeidimas, rekomenduojama sumažinti MTL-C koncentraciją < 1,8 mmol/l, ne DTL-C koncentraciją – < 2,6 mmol/l, o apo B koncentraciją – < 80 mg/dl

I B

Visiems pacientams, sergantiems 2 tipo CD, pirminis dislipide-mijos gydymo tikslas yra sumažinti MTL-C koncentraciją < 2,5 mmol/l. Antriniai gydymo tikslai yra ne DTL-C koncentracijos sumažinimas < 3,3 mmol/l, o Apo B – < 100 mg/dl

I B

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; apo – apolipoproteinas; CD – cukrinis diabetas; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga

42

10.5. Širdies nepakankamumas ir širdies vožtuvų ligosNors keleto klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad gydant statinaismažė-janticholesteroliokoncentracijagalisumažintiŠNatvejųdažnįpacientams,sergantiemsVAL,gydymasstatinaisnebuvonaudingassergantiesiemsŠNarširdies vožtuvų ligomis.

10.6. Autoimuninės ligosSergant autoimuninėmis ligomis, sparčiau vystosi aterosklerozė bei didėja sergamumas ŠKL bei mirštamumas nuo jų, lyginant su bendrąja populiacija.

26 lentelė. Dislipidemijos gydymo rekomendacijos sergant ŠN ar širdies vožtuvų liga


n-3 polinesočiosios riebalų rūgštys galėtų būti vartojamos (1 g/dieną) greta optimalaus ŠN (II–IV NŠA klasė) sergančių pacientų gydymo

IIb B

Cholesterolio koncentraciją mažinantis gydymas statinais yra neindikuotinas pacientams, sergantiems vidutiniu ar sunkiu ŠN (III–IV NŠA klasė)

III A

Lipidų koncentraciją mažinantis gydymas neindikuotinas pacientams, sergantiems vožtuvų liga, nesant VAL III B

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; NŠA – Niujorko širdies asociacija; ŠN – širdies nepakanka-mumas; VAL – vainikinių arterijų liga

27 lentelė. Dislipidemijos gydymo rekomendacijos sergant autoimuninėmis ligomis


Šiuo metu nėra indikacijų profilaktiniais tikslais vartoti lipidų kon-centraciją mažinančius vaistus sergant autoimuninėmis ligomis III C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo

43

10.7. inkstų ligosSumažėjęs GFG yra siejamas su padidėjusia ŠKL rizika nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių. Pacientams, sergantiems LIL, dažniausiai nustatoma padidė-jusi TG ir sumažėjusi DTL-C koncentracija, o BC ir MTL-C koncentracijos pakinta mažiau.

10.8. Pacientai po organų transplantacijosLipidų apykaitos sutrikimai vystosi po organų transplantacijos, skatindami aterosklerozės bei transplantuotų organų arterijų vaskulopatijas ir didindami ŠKL komplikacijų dažnį.

28 lentelė. Gydymo lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais rekomendacijos pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar

sunkia LiL (2–4 stadija, GFG 15–89 ml/min./1,73 m2)


LIL yra vertinama kaip VAL rizikos ekvivalentas. Šiems pacientams MTL-C koncentracijos mažinimas turi būti pirminis gydymo tikslas I A

MTL-C koncentracijos mažinimas LIL sergantiems pacientams yra tikslingas, nes mažina ŠKL riziką IIa B

Gydymas statinais turėtų būti skirtas siekiant sulėtinti inkstų funkcijos blogėjimą ir užkirsti kelią galutinės stadijos IFN išsivystymui

IIa C

Kadangi statinai mažina proteinuriją (> 300 mg/dieną), jie turėtų būti skiriami pacientams, sergantiems 2–4 stadijos LIL IIa B

Sergant vidutinio sunkumo LIL, MTL-C koncentraciją reikia sumažinti < 1,8 mmol/l skiriant statiną arba derinį su kitu antilipidiniu vaistu

IIa C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas; LIL – lėtinė inkstų liga; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; VAL – vainikinių arterijų liga

44

29 lentelė. Dislipidemijos gydymo rekomendacijos po organų transplantacijos


Bendros ŠKL riziką mažinančios programos turi būti taikomos pacientams, kuriems atlikta organų transplantacija I C

Šiems pacientams statinai turėtų būti pirmaeiliai vaistai. Gydymas statinais turėtų būti pradėtas mažomis dozėmis atsargiai, laipsniš-kai didinant vaisto dozę. Ypač atsargiai statinai turėtų būti skiriami su ciklosporinu

IIa B

Netoleruojant gydymo statinais, pasireiškiant šalutiniams reiški-niams, esant sunkiai dislipidemijai, kuriai koreguoti neužtenka maksimaliai leistinos statino dozės, galėtų būti skirtas alternaty-vus ar papildomas gydymas. Esant didelei MTL-C koncentracijai, galėtų būti skirtas ezetimibas, o esant hipertrigliceridemijai ir (ar) sumažėjusiai DTL-C koncentracijai – nikotino rūgštis ar fibratai

IIb C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga

10.9. Periferinių arterijų ligaPacientai, sergantys periferinių arterijų liga, turi padidėjusią miokardo infarkto ir staigios mirties riziką. Periferinių arterijų liga yra VAL „rizikos ekvivalentas“, todėl šiems pacientams turi būti taikomos antrinės profilaktikos priemonės.

30 lentelė. Gydymo lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais rekomendacijos sergant periferinių arterijų liga


Pacientai, sergantys PAL, priskiriami didelės rizikos grupei, todėl jiems rekomenduojama skirti gydymą lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais (geriausia – statinais)

I A

Gydymas statinais rekomenduojamas kaklo miego arterijų aterosklerozės progresavimo profilaktikai I A

Gydymas statinais rekomenduojamas aortos aneurizmos progresavimo profilaktikai I C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; PAL – periferinių arterijų liga

45

10.11. Žmogaus imunodeficito virusu sergantys pacientaiIntensyvus retrovirusinės infekcijos gydymas antivirusiniais vaistais didina MTL-C ir TG koncentraciją, dėl šios priežasties ŠKL rizika padvigubėja, lyginant su ŽIV nesergančiais asmenimis.

Nėraklinikiniaistyrimaispagrįstųduomenųapiestatinų,ezetimibo,niacinoarfibratų poveikio ŠKL komplikacijoms riziką pacientams, infekuotiems ŽIV.

10.10. insultasNustatytasdislipidemijosryšysirsusmegenųarterijųbaseinoaterotrombo-zinėmis komplikacijomis (išeminiu insultu ar praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu). Įrodyta lipidų koncentraciją kraujyje mažinančio gydymo nauda mažinant ne hemoraginės kilmės insulto riziką.

32 lentelė. Gydymo lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais rekomendacijos ŽiV sergantiems pacientams


ŽIV sergantys didelės ŠKL rizikos pacientai turėtų būti gydomi lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais (geriausia – statinais) siekiant sumažinti MTL-C koncentraciją iki tikslinės

IIa C

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; VAL – vainikinių arterijų liga; ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas

31 lentelė. Gydymo lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais rekomendacijos pirminei ir antrinei insulto profilaktikai


Gydymas statinais rekomenduojamas pacientams, kuriems nustatyta didelė bendra ŠKL rizika I A

Gydymas statinais rekomenduojamas, kai sergama kitomis ŠKL I A

Gydymas statinais rekomenduojamas pacientams, kurie sirgo neembolinės kilmės išeminiu insultu arba praeinančiu smege-nų išemijos priepuoliu

I A

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga

46

33 lentelė. Apibendrintos lipidų ir fermentų koncentracijos stebėjimo rekomendacijos gydant lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais

Lipidų koncentracijos tyrimas

Kaip dažnai reikia tirti lipidų koncentraciją kraujyje?Prieš pradedant gydyti lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais, turi būti atlikti •bent 2 lipidų koncentracijos tyrimai kas 1–12 savaičių, išskyrus tuos atvejus (pvz., ŪIS), kai gydyti reikia pradėti nedelsiant

Kaip dažnai reikia tirti lipidų koncentraciją kraujyje, pradėjus gydyti lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais?

Praėjus 8 (± 4) savaitėms nuo gydymo pradžios•Praėjus 8 (± 4) savaitėms nuo gydymo keitimo, kol bus pasiekti gydymo tikslai•

Kaip dažnai reikia tirti lipidų koncentraciją kraujyje, kai yra pasiekta tikslinė cholesterolio koncentracija?

Tyrimas turėtų būti atliekamas vieną kartą per metus (jei nėra kitų priežasčių, dėl •kurių šį tyrimą reikia atlikti dažniau)

Kepenų ir raumenų fermentų koncentracijos stebėjimas

Kaip dažnai reikia tirti kepenų fermentų aktyvumą (ALT) skiriant lipidų koncent-raciją mažinančius vaistus?

Prieš pradedant gydymą•Praėjus 8 savaitėms nuo gydymo pradžios ar gydymo keitimo•1 kartą per metus, jei kepenų fermentų aktyvumas nebuvo padidėjęs daugiau nei •3 kartus

Ką daryti, nustačius padidėjusį kepenų fermentų aktyvumą, gydant lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais?Jei kepenų fermentų aktyvumas padidėjęs ne daugiau kaip 3 kartus:

Tęsti skiriamą gydymą•Kartoti kepenų fermentų aktyvumo tyrimą po 4–6 savaičių•

Jei kepenų fermentų aktyvumas padidėjęs 3 ir daugiau kartų: Sumažinti skiriamo statino dozę ar nutraukti jo skyrimą, o kepenų fermentų aktyvu-•mo tyrimą kartoti po 4–6 savaičiųKepenų fermentų aktyvumui susinorminus, gydymas statinais laipsniškai turėtų būti •atnaujintas

11. Lipidų ir fermentų koncentracijos stebėsena pacientams, vartojantiems lipidų koncentraciją mažinančius vaistus

47

33 lentelė. Apibendrintos lipidų ir fermentų koncentracijos stebėjimo rekomendacijos gydant lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais

(tęsinys)

Kepenų ir raumenų fermentų koncentracijos stebėjimas

Kaip dažnai reikia tirti KK koncentraciją gydant lipidų koncentraciją mažinan-čiais vaistais?

Prieš pradedant gydymą •Jei pradinė KK koncentracija viršija normą > 5 kartus, gydymo statinais skirti negali-•ma. Tokiu atveju tikslinga kartoti KK koncentracijos tyrimąRutininis KK koncentracijos tyrimas yra nebūtinas. KK koncentraciją reikėtų tirti •atsiradus mialgijos simptomams

Vyresnio amžiaus, vartojantys keletą vaistų, sergantys kepenų ar inkstų ligomis, pacientai priskiriami padidėjusios miopatijos rizikos grupei, todėl jiems būtina tirti KK koncentraciją

Ką daryti, padidėjus KK koncentracijai, skiriant lipidų koncentraciją mažinančius vaistus?KK koncentracijai padidėjus > 5 kartus:

Nutraukti gydymą, ištirti inkstų funkciją ir kas 2 savaites tirti KK koncentraciją.•Nepamiršti kitų galimų KK koncentracijos padidėjimą sukeliančių priežasčių (pvz., •kitos kilmės raumenų pažeidimas arba ligos).Apsvarstyti antrines miopatijos priežastis, jei KK išlieka padidėjęs•

KK koncentracijai padidėjus < 5 kartus:Jei nėra mialgijos požymių, tęsti gydymą statinais (pacientai turėtų būti įspėti apie •galimus simptomus; pakartotinai tirti KK koncentraciją)Jei yra mialgijos požymių, KK koncentraciją tirti reguliariai•

ALT – alanininė aminotransferazė; KK – kreatinfosfokinazė; ŪIS – ūminis išeminis sindromas

48

34 lentelė. Patarimai, kaip pagerinti sveikos gyvensenos laikymąsi

Išvystyti gerus tarpusavio ryšius su pacientu•

Įsitikinti, kad pacientas supranta, kokią įtaką sveika gyvensena turi ŠKL rizikai. Šį •supratimą reikėtų panaudoti įtikinant atsisakyti kasdienių žalingų įpročių

Išsiaiškinti, kokios priežastys galėtų trukdyti šiems pokyčiams•

Kartu su pacientu nuspręsti, koks gyvensenos keitimo planas pacientui būtų •priimtiniausias

Esant galimybei įtraukti kitus sveikatos priežiūros specialistus•

Suplanuoti periodinius ambulatorinius paciento apsilankymus•

35 lentelė. Patarimai, kaip suderinti keleto vaistų vartojimą

Kaip įmanoma supaprastinti vaistų vartojimą ir parinkti mažiausias efektyvias vaistų •dozes

Parinkti pigesnes vaistų alternatyvas•

Vaistų vartojimo instrukcijas pacientui pasakyti žodžiu ir išsamiai aprašyti pacientui •suprantama kalba

Kalbėti su pacientu apie gydymo režimo laikymosi svarbą•

Pritaikyti vaisto vartojimą prie paciento gyvensenos įpročių ir poreikių•

Pacientą įtraukti į gydymą rekomenduojama kaip lygiavertį partnerį•

Naudoti įvairias priemones, skatinančias laikytis režimo (priminimo sistemos ir pan.)•

12. Kaip pagerinti mitybos ir gydymo režimo laikymąsi

Documents

EKD/EAD gairės · Bendras cholesterolis (mmol/l) 2 pav. SCORE lentelė. Mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų Europos mažos rizikos regionuose. Lentelė sudaryta, atsižvelgianti