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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE
CHICLAYO
CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO
Lic. Enf: ANA SALAZAR BARRIOS
Servicio de Geriatría
CHICLAYO, Agosto 2012
1
INDICE
INTRODUCCIÓN------------------------------------------------------------ Pág. 04
I. VALORACIÓN -------------------------------------------------------------Pág.05-42
1.-Elección del caso---------------------------------------------------------------Pág.06
1.1 Datos de Filiación
1.2 Motivo de ingreso
1.3 Antecedentes Patológicos
1.4 Diagnóstico médico
1.5 tratamiento médico
2. –Recolección de datos: --------------------------------------------------------Pág.08
2.1.-Valoración según Dominio
2.2.-Datos objetivos
2.3.-Datos de medición: Laboratorio
3.- Organización de datos -------------------------------------------------------Pág20
4.- Confrontación con la Literatura (análisis e interpretación) ----------- Pág. 22- 42
II. DIAGNOSTICO ------------------------------------------------------------Pág.43- 48
2.1. Formulación del Diagnóstico de Enfermería
III. PLANIFICACIÓN ---------------------------------------------------------Pág.49-83
3.1. Plan de cuidados de enfermería
2
IV. EJECUCIÓN --------------------------------------------------------------Pág. 84-99
4.1. Anotaciones de enfermería: SOAPIE
V.-EVALUACIÓN-----------------------------------------------------------------Pág. 100-101
VI.BIBLIOGRAFÍA ------------------------------------------------------------- Pág. 102
VII.-ANEXOS-----------------------------------------------------------------------Pág.103
3
INTRODUCCIÓN
La participación de la enfermera en la atención del adulto mayor es de gran importancia
porque constituye el único nexo entre el anciano y los demás integrantes del equipo de
salud, gracias a la alianza terapéutica dinámica lograda se ayuda a afrontar la gran
batería de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales.
El anciano ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la
responsabilidad de su atención integral, por las cualidades que posee y que incluyen
delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el conocimiento
Acompañar y dar apoyo a una persona adulta mayor que se encuentra hospitalizado
es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor
humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente geriátrico, pero
también es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con
conocimientos ,actitudes y prácticas adecuadas en una atención terapéutica.
Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y
diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos
mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado el
PCE (proceso del cuidado enfermero) el cual permite a las enfermeras brindar un
cuidado de forma racional, lógica, sistemática, holística, planificando la ejecución de
sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional.
4
El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un adulto mayor con Neumonía
aspirativa e ITU y con secuela de ACV nuestra intervención se apoya en el sistema de
apoyo totalmente compensadores y el sistema de enfermería de apoyo-educación
planteado por Dorotea Orem.
5
PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO
I.-FASE DE VALORACION.
1.-Elección del caso:
Adulto mayor A.P.V. se encuentra hospitalizado en el servicio de Geriatría, ocupando
la cama N°3 del HNAAA, se le observa despierto, al interrogatorio con dificultad para
articular las palabras, adelgazado, pálido ventilando con apoyo de O2 por cánula binasal
al 40%, moviliza secresiones bronquiales densas amarillentas, presenta Catéter venoso
central en yugular derecha para tratamiento, Sonda Nasogástrica para alimentación y
medicación, micciona a través de sonda Foley eliminado orina colúrica 200cc en bolsa
colectora, utiliza pañal para la eliminación intestinal, familiar permanece durante el
turno quien refiere “mi papá vino malito ahora está mejor ya despierta aunque no puede
hablar”
1.1Datos de Filiación:
Nombre: Alcibiades Peralta Vasquez
Sexo: Masculino
Etapa de vida: Adulta Mayor
Edad cronológica: 82 años
Lugar de Nacimiento: Chota
Fecha de Nacimiento: 12-03-1929
Grado de Instrucción: Analfabeto
Ocupación : Jubilado
Estado Civil: Viudo
Número de hijos: 03
Religión: Católica
6
Domicilio: Chinchaysuyo 554 La Victoria
1.2. MOTIVO DE INGRESO:
El día 08 de Mayo del 2012 Paciente acude al policlínico de la Victoria por presentar
cefalea intensa, tipo hincada, ese mismo día convulsiona, presenta paro
cardiorespiratorio y se le realiza reanimación, no responde al llamado, no movimientos
por lo que es traído a emergencia del HNAAA.
Es hospitalizado en trauma Shock, en MEG, soporoso, con acidosis metabólica e
hipocalemia según AGA, P/A170/90
Se diagnostica Neumonía aspirativa y según TAC: ACV Isquémico
El 10 de mayo presenta insuficiencia respiratoria es sometido a ventilador mecánico y
trasladado a UCI .Presenta paro cardiorespiratorio de 5min. se realiza RCP.
El 15 de mayo se realiza destete de ventilador mecánico y se administra Oxigeno con
Venturi al 50%
18 de mayo ingresa a Geriatría con oxigeno con Venturi al 35%
1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Mayo del 2007 Dolor articular, dolor muscular, caídas
Agosto del 2008 Hipertensión Arterial, caídas,
1.4. DIAGNOSTICO MEDICO: Neumonía Aspirativa, ACV Isquémico, ITU
1.5. TRATAMIENTO MEDICO:
Dieta Completa V.T-= 1500cc
Cefepime 1gr. E.V. c/12hrs.
Clindamicina 300mg 1Tab.c/8hrs.
Enalapril 10mg1 tab.c/12hras
Irbersatan 1 tab c/12hras.
Fluimicil 200mg 1 sobre c/8hras
Clopridogel 1 tab c/24hras.
Bromuro de Ipatropio 3 puff inhalaciones c/6hras.
Beclometasona 2 puff inhalaciones c/12hras.
Nebulización con Suero fisiológico 5cc y 3 gotas de Fenoterol
7
C/8hras.
Paracetamol 1 1/2 tab PRN si T° es mayor ó igual a 38°C
2.- RECOLECCIÓN DE DATOS:
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Alcibiades Peralta Vasquez
Fecha de Nacimiento…12-03-1929.
Edad 82 años
Servicio: Geriatría S:80 2312 HC:13851 Número de Cama: 03
Fecha de ingreso al servicio 18 05 -12 Hora 3:00p.m. .
Persona de referencia: hija Telf. No tiene
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro: UCI
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( x )
Peso: 54Kg Talla 1.65cm.
PA: 150/90mmhg FC:103X’. FR: 22xmin T°: 38.8ºC
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar ( x ) amigo ( )
Otro: ……………………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( x ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …..
Cirugías: Si ( X) No ( ) Especifique: Prostactectomía Fecha: 2010
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y síntomas: …Ninguno………………………
2.1.-VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
8
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si (x) No ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( x) No ( )
Frecuencia: cada año
Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( x ) Si (x ) No ( )
Cant./Frec. . Cant./Frec. Varias veces a la semana
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec.Ult. dosis
Captopril 2 Tab diarias
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia:
El 7 y 8 de mayo no toma antihipertensivos por consumir alcohol en una fiesta familiar.
Estado de higiene:
Corporal: Cabello opaco, sucio, cerumen en ambos oídos, suciedad en miembros
inferiores, uñas largas y sucias en extremidades.
Estilo de alimentación: Familiar refiere “Comemos de todo”
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( x)
Cumple con sus citas Si ( ) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (x )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Clase 1: Ingestión
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
9
Dificultad para deglutir: Si ( X) No ( )
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (X )
Prótesis ( )
Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( )
Alimentación por SNG ( X )
Comentarios: Familiar refiere “ ..el día que lo trajimos a emergencia no se movía y aquí
le pusieron la sonda” “le damos agüita por la boca pero se le cae, tose y nos da miedo
que se vaya ahogar” dice la enfermera que no le demos porque con la flema se puede
ahogar y se asfixie”
Clase 2: Digestión
Nauseas ( ) Pirosis ( )
Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( X ) Disminuido ( )
Ausentes ( )
Clase 3: Absorción
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( X ) No ( )
Peso actual: 54kg. Talla1.65cm IMC:
Comentarios: “EL comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha
bajado, está más flaquito”
Clase 4: Metabolismo
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
Comentarios:… Se observa puntos equimoticos en ambos brazos., y cicatrices de
lesiones en ambas piernas, zonas de presión en ambos talones.
Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( x ) Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( x)
10
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios: Resecamiento en extremidades
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia: 4 a 5 veces al día
Disuria ( ) Retención (x ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )
Pañal ( x ) Sonda ( x ) Fecha de colocación: 8 de mayo del 2011
Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Comentarios: “En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su cañón”
El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retención
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Interdiario
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………
Estreñimiento ( X ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad: …………
Características: Al tacto rectal presencia de Fecalomas
Comentarios:…Familiar refiere “hace 4 días que no hace deposición”. Fue necesario
colocarle enema geriátrico según reporte del expediente clínico.
Clase 3: Sistema Tegumentario
Sudoración: Normal ( x)
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiración: Oximetría de Pulso ( 88% al Fio2 :21%)(96% con CBN al 40%)
Disnea ( ) polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: persistente , productiva
Frecuencia………………….
Secreciones No ( ) Si ( x) Características: amarillentas , densas
Cantidad…regular
11
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminuídos ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos (x ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) traqueostomía ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño: Interrumpido .Se despierta temprano ( )
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio (x ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Comentarios” no puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la
flema“. Duerme en semifowler
Clase 2: Actividad y ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz (X )
Grado de dependencia del paciente:
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis (x )
Especificar: Hemiplejia derecha
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )
Especificar: Se observa disminución da la fuerza muscular en extremidades.
12
00 11 3322Movilización en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Baño / Bañarse
Vestirse
ACTIVIDADESACTIVIDADES 00 11 3322Movilización en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Baño / Bañarse
Vestirse
ACTIVIDADESACTIVIDADESX
X
XX
X
X
Comentarios adicionales: “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos
que ayudarle por que no puede moverse”
Se observa al paciente el cabello opaco, sucio, cerumen en ambos oídos, suciedad en
miembros inferiores , uñas largas y sucias en extremidades.
EVAL. KATZ: G dependiente para las 6 funciones. CRUZ ROJA: Grado
funcional V
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Fiebre: Si (x ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( )
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico:
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario: Presenta FC 103xmin. Coincidentemente con T| de 38.8°C
Cambios en el EKG: ninguno
Edema: Si ( ) No ( x ) Localización
Distensión yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cianótica ( )
Llenado capilar …Normal……………..
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( x ) Agitación ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) SO2= 88%
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( )
Retracción intercostal Si ( ) No ( )
Retracción xifoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
Dominio 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción;
Clase 4: Cognición
13
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas (x ) crónicas ( ) Alteraciones cenestésicas Si ( ) No ( )
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( x ) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( x ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje: Disartria
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?
“Dice la doctora que mi papá tiene una fuerte infección, que tenemos que esperar, que
haga efecto el medicamento” “vino bien malito, no hablaba, ahora está más despierto
pero no se le entiende cuando habla, pero si me hace caso cuando le hablo”
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )
Disartria: Si ( x) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )
Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x)
Medicamentos ( )
“vino bien malito, no hablaba, ahora está más despierto pero no se le entiende cuando
habla, pero si me hace caso cuando le hablo”
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si ( x) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( x )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( );
Temor: Si ( ) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si ( ) No ( );
Ansiedad Si ( ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
14
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
Comentarios: Familiar refiere “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse” “él salía con sus amigos y ahora le
va a cambiar la vida su enfermedad”
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidador; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del
rol
Clase 1: Rol del cuidador
Estado civil: viudo Profesión: Jubilado
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros : Participación activa de los miembros de la familia
Clase 2: relaciones familiares
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Clase 3: Desempeño del rol
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ()
Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
Especifique: Todos los familiares se turnan para cuidarlo
Dominio 8: Sexualidad
15
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.
Ultima menstruación a los 55 años ………………………………………….
Problemas menstruales: Si ( ) No ( )
Especifique……….……
Secreciones anormales: Si ( ) No ( )
Especifique…………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad:
Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………………………
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………….
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase
3: Stress Neuro Comportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________
Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores
Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x ) Solidaridad
( x) Prudencia( ) Amistad( )
Comentario…………………………………………………….
Clase 2: Creencias;
Religión: Católico Práctica Si (x) No ( )
Confía en su líder espiritual Si ( x) No ( )
16
Comentario: Familiar refiere que el es católico aunque casi no se confesaba
Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias
Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Música Si ( ) No (x)
Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x)
Comentario “Se reunía con amigos para tomar.”
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
ambientales; Clase 5 : Procesos defensivos
Integridad cutánea: Si ( ) No ( x) Lesiones: Si ( x) No ( )
Zonas de presión: Si (x ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No (x )
Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catéter venoso central en
yugular derecha
Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x)
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 10
17
CONDUCTA
EXPLORADA
Criterios PUNTUACIÓN
Respuesta de Apertura
de los ojos
Espontánea A estímulos verbalesAl dolorNinguna
4321
Respuesta Verbal OrientadoConfusoPalabras InadecuadasIncoherenteNinguna
54321
Respuesta Motora Obedece órdenesLocaliza el dolorRetira al estímulo dolorosoFlexión al dolor (decorticación)Extensión al dolor (descerebración) Ninguna
654321
Puntuación Máxima de 14; Mínima de 3
ESCALA NORTON: 8 Riesgo alto de formación de úlceras
Estado
físico
General
Estado
Mental
Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina
con ayuda
Ocasional 3
Regular Confuso Muy
limitada
Sentado Urinaria o
fecal
2
Muy malo Estuporoso
o comatoso
Inmóvil Encamado Urinaria y
fecal
1
Clase 6: Termorregulación
Tº= 39º C
Calor al tacto
Rubicundez
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( ) No ( x )
Especificar Intensidad: _dolor 5 a 7____
Tiempo y frecuencia: __frecuente __todo el tiempo_____
Nauseas: Si ( ) No ( x )
Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( x),
Actividades recreativas: Si ( ) No (x )
Relación Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia
Comentarios: “Se reunía con amigos para tomar”
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
18
Actividades Psicomotrices en relación con edad:
Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ),
Crónica reagudizada ( )
Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )
2.2.-DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO:
Cabeza: Cráneo Normocéfalo, no adenopatías, cicatriz en región occipital
Cabello: Cano, corto, buena implantación
CARA: Pálida, facie decaída
Ojos: Simétricos, sin presencia de secreciones, disminución de
Agudeza visual.
Orejas: Pabellón auriculares normal, presencia de cerumen
Boca: Labios secos, sequedad de la mucosa oral, piezas dentarias
ausentes
Nariz: Fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones
Cuello: Móvil, cilíndrico, sin adenopatías,
Tórax: Simétrico, no masas en mamas.
Pulmones: Disnea por momentos, tos, Presencia de crepitos en base pulmonar
Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
Abdomen: RHA disminuidos, estreñimiento
Área perianal: Escaso vello pubiano, en buen estado de higiene
Miembros superiores: Tono muscular disminuido,
Miembros Inferiores: Tono muscular disminuido, cicatrices
Piel: Seca, tibia al tacto, zona de presión en ambos talones
2.3. DOCUMENTOS O MEDICIÓN
Peso: 54Kg. Talla1.65 IMC:19.83
19
Hoja Gráfica: T : 39ºC Fc: 103 X min.
Exámenes de laboratorio:
Hemoglobina: 12.9 mg/dl
Hto: 38.7%
Plaquetas: 125,000/mm3
Leucocitos: 14180/mm3
Rx de Tórax: Opacidad homogénea en parénquima bilateral
Examen completo de orina
Orina: turbia
Presencia de pus ++
3.-.-ORGANIZACIÓN DE DATOS
Dominio 4: Actividad/ Reposo
Clase 4: respuestas cardiovasculares /pulmonares
Tos persistente productiva
Secreciones bronquiales amarillentas densas
SO2 =88%
Disnea por momentos
Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos
pulmonares
P/A: 150/90
Taquicardia: FC 103xmin.
Consumo de alcohol varias veces a la semana
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 6: Termorregulación
Fiebre: Tº= 38.8ºC
Calor al tacto, rubicundez
Dominio 2: Nutrición.
Clase 1: Ingestión
20
Disfagia
Presencia de SNG.
Peso disminuido.
Peso 54kg.
Talla: 1.65cm
Palidez, adelgazamiento
Dentadura incompleta
“El comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha bajado, está
más flaquito”
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: S.Urinario:
No controla esfínteres
Usa pañal
Portadora de sonda Foley
“En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su cañón”
El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retención
Orina colúrica en bolsa colectora
Clase 2: S. Gastrointestinal
Hace 4 días que no hace deposición.
Al tacto rectal presencia de Fecalomas
Dominio 4: Actividad y Reposo.
Clase 1: Reposo y Sueño
Insomnio
” No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema“.
Clase 5: Autocuidado
Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse bañarse. deambular etc
Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros
inferiores, uñas largas sucias en extremidades
“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no
puede moverse
21
Grado funcional según Cruz Roja: V
Grado funcional según Katz :G
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección
Procedimientos invasivos: CVC
Clase 2: Lesión física
No está integra la piel
Zona de presión en ambos talones(eritema)
Dominio 6: AutopercepciónClase 2: Autoestima
“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no
puede moverse” “él salía con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su enfermedad”
22
DATOS RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
Tos persistente productiva
Secreciones bronquiales amarillentas y densas
Disnea
SO2 =88%Crepitos en base pulmonar izquierda
Rx de Tórax: Opacidad homogénea en parénquima bilateral
A la auscultación Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares
Infecciones Respiratorias en el Adulto Mayor
La edad como factor de riesgo asociado al envejecimiento, se
producen una serie de cambios en la fisiología del sistema
respiratorio, que favorecen las infecciones respiratorias y
determinan su mayor gravedad. Una de las infecciones que se
producen en el adulto mayor son las Neumonías siendo la
neumonía aspirativa la que presenta el paciente de estudio.
El 64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia
neurogénica y riesgo elevado de neumonía aspirativa.
El paciente en estudio presentó ACV Isquémico y perdida de la
conciencia y con ello la capacidad para la deglución permitiendo
que el material de la orofaringe y del tracto digestivo pasara al
árbol bronquial por un fallo en los mecanismos fisiológicos de
defensa contra la aspiración.
Sumado a esto desde el punto de vista fisiopatológico, el paciente
al enfermarse de las vías respiratorias del tracto inferior, suda
Deterioro de la
ventilación
espontánea
Proceso infeccioso a
nivel respiratorio
(Neumonía
aspirativa)
23
4.-CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA
mucho y genera una secreción o mucosidad bronquial,
contaminada con bacterias, gérmenes virus, etc. produciéndose
una inflamación que estrecha los bronquios y reduce el nivel de
ingreso del aire al pulmón, también deshidratación y un
enfriamiento del cuerpo humano, lo que produce una mayor
reabsorción de agua a nivel del epitelio bronquial, aumentando de
esta forma la viscosidad de la secreción y dificultando su
eliminación.
Según el grado de enfermedad se inflamaran los conductos
bronquiales produciendo una mayor mucosidad y edema en los
bronquios, siendo simple en la tos, aumentando en la bronquitis,
estrechándose mucho más en el asma y casi cerrando los
conductos en la neumonía, afectando a los pulmones.
DATOS RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
P/A :150/90
FC: 103 Xmin.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR
EL paciente en estudio tiene 82 años y presenta como antecedente
Disminución del
gasto cardiaco
Cambios
Anatomofisiológicos
24
“consume todo tipo
de alimentos”
Consume alcohol
varias veces a la
semana
Hipertensión arterial recibiendo como tratamiento Captopril desde
el año 2008 .Tener presión arterial alta significa que el nivel de
presión en las arterias es mayor de lo normal.
Las personas hipertensas, tienen cifras de presión arterial superiores
a 140 (sistólica) y 90 (diastólica) milímetros de mercurio.
La hipertensión causa que el corazón se esfuerce más de lo normal
para poder bombear sangre a todos los tejidos del organismo. Esto
incrementa la probabilidad de que se dañen las arterias o el corazón.
Depende fundamentalmente de dos factores: el volumen o caudal de
sangre que circula, y la resistencia que ofrecen las arterias a su paso.
Tanto la tensión arterial sistólica como la diastólica aumentan
progresivamente con el aumento de la edad
La presión arterial sistólica aumenta con la edad debido al
endurecimiento que sufren las paredes de las grandes arterias. En el
envejecimiento las grandes arterias como la aorta se producen una
arteriosclerosis, engrosamiento y endurecimiento de la pared de las
arterias y una fibrosis que provoca que su propiedad elástica de las
fibras musculares se vean disminuidas. Las grandes arterias se
vuelven rígidas y por esto mucho menos complacientes.
propias del
envejecimiento y
hábitos alimenticios
inadecuadas
25
La liberación endotelial de endotelina aumenta en el anciano, lo cual
estimula la vasoconstricción. Estas alteraciones aumentan la
susceptibilidad a isquemia de miocardio. El músculo liso de las
paredes de las arterias más pequeñas son las que generan la
resistencia periférica e influye en la presión arterial. La hipertensión
arterial mal tratada origina complicaciones a nivel cerebral, renal, y
cardiaco, en el paciente la hipertensión origino el ACV isquémico.
Por otro lado existen factores externos que influyen en la presión
arterial que pueden ser modificables como es el estilo de vida y
entre ellos la nutrición juega un papel muy importante; quien
presenta hipertensión debe considerar una dieta baja en sal, bajo en
grasas y azucares para evitar la obesidad y con ello el esfuerzo del
sistema cardiovascular sumándose a ello el consumo de Alcohol que
es otro determinante que tiene efecto vasoconstrictor. El alcohol
estimula la producción de catecolaminas incrementando la
concentración de plaquetas, conduciendo a la formación de trombos
y con ello ala vasoconstricción
DATOS RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
26
Tº= 39ºC
Calor al tacto
Rubicundez
TERMORREGULACION EN EL ANCIANO
La temperatura corporal normal es el equilibrio entre la
producción y la pérdida de calor a través del organismo. El
funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al
funcionamiento de centros termorreguladores situados en el
hipotálamo. Este sistema regulador de la temperatura corporal
durante el proceso de envejecimiento se vuelve menos eficaz, lo
que causa un descenso de la temperatura en condiciones
normales. La sensación o percepción del calor o frío en el anciano
es distinta que en el adulto que sumado a la lentitud en la
transmisión de impulsos al hipotálamo, menor ingestión de
calorías en las comidas y la disminución de la actividad física
hace que al anciano le resulte difícil mantener el equilibrio de la
homeostasia corporal.
La hipertermia es la elevación de la temperatura corporal por
encima de los límites normales. La fiebre es causada por un
desequilibrio de la termorregulación que proviene de una
alteración del hipotálamo. Las anomalías cerebrales, las
sustancias tóxicas pirógenas (bacterias, drogas) y una temperatura
Hipertermia Reacción pirógena
secundaria a Proceso
infeccioso a nivel
respiratorio y urinario
27
ambiente elevada son la causa de esta alteración. Frente a la
invasión microbiana, la fiebre es un mecanismo de defensa, ya
que hace aumentar la producción de anticuerpos por un aumento
del metabolismo. En el anciano también puede ser debido a un
hiperfuncionamiento hormonal, excesivo calor ambiental,
utilización de vestidos inadecuados, ingestión o hidratación
excesiva y exposición prolongada al calor.
28
DATOS RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
Disfagia
Presencia de SNG.
Peso disminuido.
Peso:54Kg
Talla 1.65cm
IMC:19.83
Palidez,
adelgazamiento,
Dentadura
incompleta
“El comía de todo en
la casa, pero desde
que está en el hospital
ha bajado, está más
flaquito”
“le damos agüita por
la boca pero se le cae,
tose y nos da miedo
que se vaya ahogar”
DESNUTRICION
El alimento es el combustible con que funciona el cuerpo
humano. Una persona no puede vivir mucho tiempo sin recibir
alguna forma de nutrición.La desnutrición es el estado patológico
que resulta del consumo inadecuado de uno o más nutrientes
esenciales. Clínicamente se manifiesta por pruebas bioquímicas
de laboratorio e indicadores antropométricos, y afecta de forma
adversa a la respuesta del individuo ante diferentes procesos de
enfermedad y a la terapia establecida.
Se han descrito factores asociados al incremento de la
prevalencia de desnutrición en este grupo poblacional, la
ausencia de dentadura, la inmovilización, el deterioro cognitivo,
el insuficiente aporte nutritivo, además del problema económico
que afecta a la mayoría de la población; sin embargo un adulto
mayor hospitalizado representa un grupo especial ya que la
enfermedad produce un incremento en las necesidades
nutricionales y afectivas. Las personas que sufren un accidente
cerebrovascular (ACV) son vulnerables médicamente. La
disfagia y otras deficiencias neurológicas pueden contribuir con
Desequilibrio
nutricional: ingesta
inferior a las
necesidades
Deterioro de
deglución secundaria
a daño cerebral
29
la aparición de desnutrición y aspiración. Luego del ACV agudo,
la prevalencia de desnutrición se eleva desde un 16% en el
momento de la internación a un 22% a 35% alrededor de las 2
semanas. Más de la mitad de los enfermos con ACV grave y con
internación prolongada tienen mal estado nutricional. La disfagia
se define como toda dificultad para tragar. El proceso normal de
deglución incluye cuatro fases: oral de preparación, oral, faríngea
y esofágica. El ACV a menudo afecta las tres primeras al
interrumpir el control normal voluntario de la masticación y de
los movimientos de la comida en el interior de la boca (más
común en presencia de lesiones cerebrales) o al retardar el reflejo
faríngeo (más frecuente en pacientes con lesiones del tronco
encefálico. Cuando el enfermo no es capaz de alimentarse o de
ingerir la suficiente cantidad de líquidos y sólidos debe iniciarse
la nutrición por Sonda nasogástrica hasta que recupere la
capacidad de tragar.
30
DATOS RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
-No controla
esfínteres
-Portadora de
sonda Foley
“En emergencia le
pusieron las
sondas, en la nariz
y en su cañón”
-Orina colúrica en
bolsa colectora
-Retención
Urinaria
Ex.C de orina
Orina: turbia
Presencia de pus +
+
-Leucocitos:
14180/mm3
ELIMINACIÓN URINARIA EN EL ENVEJECIMIENTO
El sistema renal durante el envejecimiento sufre cambios
importantes, consistentes en una pérdida de la mayor parte de las
funciones renales, una pérdida de nefronas y una menor actividad
endocrina. La capacidad para almacenar orina desciende y, según
aumenta la edad, la frecuencia de las micciones aumenta. Otros
de los cambios normales que ocurren con el proceso del
Envejecimiento son:
Piso pélvico debilitado, disminución del volumen vesical,
disminución en la inhibición de las contracciones vesicales
esporádicas, aumento en el volumen urinario residual,
disminución del volumen necesario para desencadenar
contracciones vesicales.
Pero en adultos mayores que padecen de ACV la retención
urinaria es frecuente en la fase inicial, y consecuentemente la
colocación de catéteres aumenta el riesgo de infecciones
urinarias. Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible con el
Deterioro de la
eliminación urinaria
Deterioro sensitivo
motor secundaria a
enfermedad cerebral y
proceso infeccioso
31
objetivo de disminuir el riesgo de infección.
Se cree que la lesión en la región anteromedial del lóbulo frontal
y de las vías descendentes a los ganglios basales es responsable
de la disfunción urinaria después de un ACV. En lesiones
suprapontinas el hallazgo urodinámico más frecuente es la
hiperreflexia del detrusor
32
DATOS
RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
“Hace 4 días que
no hace
deposición”
Al tacto rectal
presencia de
fecalomas
ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento es un trastorno digestivo muy común en
personas de 60 años o más. No es una enfermedad en si misma
dado que puede ser consecuencia de varios factores. Sin embargo,
es una queja muy frecuente tanto en el anciano sano como en el
enfermo.
Se estima que 30 % de los adultos mayores presenta esta
afección. La frecuencia normal de evacuaciones de materia fecal
en un adulto va desde tres veces por semana hasta tres veces por
día. La ausencia de evacuaciones intestinales de más de tres días
puede considerarse estreñimiento
El origen de esta afección es variado, se puede deber a la
existencia de trastornos en el tránsito intestinal como producto del
envejecimiento: disminución del peristaltismo intestinal, falta de
movilidad de la persona, escaso consumo de líquido y fibra,
movimientos intestinales poco vigorosos, efecto secundario de los
medicamentos usados, pero también puede ser una manifestación
Estreñimiento Incapacidad para la
movilidad física y
Cambios
anatomofisiológicos
propios del
envejecimiento
33
de enfermedad del metabolismo o del sistema nervioso
El estreñimiento es un problema frecuente de las personas
inmovilizadas debido a que en ellos aumenta la producción de
adrenalina, lo que conlleva a una disminución del peristaltismo y
de la motilidad del colon, así como una constricción más intensa
de los esfínteres. La debilidad general de los músculos
esqueléticos afectan a los músculos abdominales y perineales
empleados en la defecación. Cuando las heces se hacen muy
duras se requieren más fuerza para expulsarlas. La persona
inmovilizada carece de esa fuerza.
34
DATOS RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
Insomnio
“No puede
dormir, no le deja
la tos, parece que
se va a ahogar con
la flema“.
INSOMNIO EN EL ADULTO MAYOR
El insomnio es un trastorno del sueño donde se ve disminuida la
calidad y cantidad de este. Suele tratarse de una percepción
subjetiva del paciente, que manifiesta dificultad para conciliar o
mantener el sueño o bien presenta un despertar precoz.
A medida que se envejece, se presentan una serie de cambios en
el sueño que se consideran fisiológicos, hay una disminución del
tiempo total del sueño, así como del tiempo de sueño profundo, se
aumenta el tiempo de sueño diurno y aumenta el numero y
tiempo de despertares nocturnos, puede incluso aparecer apneas
por la disminución del tono muscular.
Es frecuente que la queja de insomnio en el anciano sea
secundaria a la presencia de pluripatología (enfermedad
cardiovascular, enfermedad pulmonar, artrosis etc) que interfiere
en el sueño.
El modelo habitual de reposo-sueño, tanto cualitativo como
cuantitavo debido a la sintomatología que lo acompaña puede
verse alterado por enfermedades respiratorias. La dificultad
respiratoria que puede exacerbarse a cualquier hora hace que el
Insomnio Tos productiva
persistente durante la
noche
35
anciano deba adoptar una postura compensatoria, la posición de
tres puntos (sentado, con una mano en cada rodilla, e inclinado
hacia delante) lo que dificulta el decúbito necesario para un sueño
y reposo reparador. Los accesos de tos y la irritabilidad que
acompañan a esta afección son un obstáculo para la conciliación
del sueño. Por otro lado se debe considerar que el anciano
presenta cierta dificultad para eliminar secreciones ya que la
degeneración de la mucosa bronquial y su requerimiento de
celulas califormes determinan una hiposecreción con la
consiguiente acumulación seromucosa cuya eliminación se ve
dificultada por la disminución de la capacidad tusígena y
expectorativa que acompaña al envejecimiento.
.
DATOS RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
-Necesita ayuda
para realizar sus
INCAPACIDAD RESULTANTE DE UN ACV
36
actividades
diarias: vestirse
bañarse.
deambular etc
-Cabello sucio,
presencia de
cerumen en oídos,
presencia de
suciedad en
miembros
inferiores, uñas
largas sucias en
extremidades
-“Mi papá en la
casa hacia sus
cosas sólo, pero
ahora tenemos
que ayudarle por
Con el paso de los años se producen una serie de cambios
fisiológicos que contribuyen a disminuir la movilidad en el adulto
mayor pero esta puede incrementarse ante un Accidente Cerebro
Vascular.
Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del
cerebro, puede afectar a todo el cuerpo. Algunas de las
incapacidades que pueden resultar de un accidente
cerebrovascular son la parálisis, déficits cognoscitivos, problemas
del habla, dificultades emocionales, problemas de la vida diaria y
dolor. Una incapacidad común que resulta de un accidente
cerebrovascular es la parálisis en un lado del cuerpo, llamada
hemiplejía. Una incapacidad relacionada que no es tan debilitante
como la parálisis es la debilidad de un lado del cuerpo o
hemiparesis. La parálisis o la debilidad pueden afectar sólo a la
cara, un brazo, o una pierna, o puede afectar a todo un lado del
cuerpo y a la cara. Una persona que sufre un accidente
cerebrovascular en el hemisferio izquierdo del cerebro presentará
parálisis del lado derecho o paresis. A la inversa, una persona que
sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho del
-Déficit de
autocuidado :
Higiene
Incapacidad para el
movimiento secundaria
a lesión cerebral
37
que no puede
moverse
-Grado funcional
según Cruz Roja: V
-Grado funcional
según Katz :G
cerebro presentará déficit en el lado izquierdo del cuerpo. Un
paciente que sufre un accidente cerebrovascular también podrá
presentar problemas con las actividades diarias más simples, tales
como caminar, vestirse, comer y utilizar el cuarto de baño. Los
déficits motores pueden resultar del daño de la corteza motora en
los lóbulos frontales del cerebro o del daño de las partes
inferiores del cerebro, tales como el cerebelo, que controla el
equilibrio y la coordinación.
DATOS
RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
ETIOLOGICO
Zona de presión
en ambos talones
ULCERAS EN EL ADULTO MAYOR
Las úlceras por decúbito también denominadas de presión, son las
producidas por la acción adoptada por el cuerpo en estado de
Deterioro de la
integridad cutánea
Inmovilidad física
secundaria a
enfermedad cerebral
38
Escala de Norton:
8
reposo sobre un plano más o menos horizontal.La piel puede
soportar una gran presión, pero solo a intervalos, la persistencia
de una posición determinada o la adopción de posturas
prolongadas origina la aparición de la úlcera como consecuencia
del aplastamiento de los tejidos entre dos planos de resistencia.
Por tanto son una grave complicación de la inmovilidad y están
frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y
costosas, con alto grado mortalidad. La presión mecánica,
maceración y fricción predisponen a su desarrollo. También se
han identificado otros factores que contribuyen a la génesis de las
úlceras, como la alteración cognitiva, la incontinencia fecal o
urinaria y el estado general del paciente, en cuanto a nutrición y
gravedad de sus enfermedades de base.
DATOS
RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
ETIOLOGICO
Procedimiento
invasivo: Catéter
venoso Central
INFECCIONES NOSOCOMIALES
La integridad de la piel y mucosas es la primera línea de defensa
del cuerpo contra la invasión de agentes infecciosos.
Riesgo de infecciones
agregadas
Procedimientos
invasivos: Catéter
venoso central
39
Las puertas de entradas por la que los agentes infecciosos logran
ingresar al cuerpo de una persona son: la boca, aparato
respiratorio, piel, mucosas y el aparato genitourinario.
La fuente de los microorganismos que causan infecciones
nosocomiales pueden ser los propios pacientes (fuente endógena)
o el ambiente y personal hospitalario. (fuente exógeno).Siempre
que la resistencia de un paciente este disminuida sea a causa de
una intervención, un traumatismo o una enfermedad los
microorganismos corporales pueden multiplicarse y aparece una
infección. Las infecciones nosocomiales son mas frecuentes
cuando el paciente ha sido sometido a procedimientos invasivos,
como una vía intravenosa, una vía de presión venosa central, una
herida quirúrgica, o una traqueostomía. Los microorganismos
contaminan la zona de punción i.v durante la canulación. Un
catéter i.v rompe la barrera natural defensiva de la piel cuando se
inserta y proporciona a los microorganismos una vía de entrada.
Los microorganismos crecen a partir de la piel y a lo largo del
catéter i.v mientras este insertado. A las 48 horas de su inserción,
por lo general se forma una vaina de fibrina alrededor del catéter.
40
Esta vaina de fibrina es la respuesta natural del organismo ante un
objeto extraño. Pero los microorganismos se adhieren y proliferan
en el trombo.
DATOS
RELEVANTES
DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
ETIOLOGICO
“Mi papá en la casa
hacia sus cosas
La baja autoestima en el anciano se expresa a menudo a través de la preocupación física y emocional y la expresión de la
Riesgo de baja
Autoestima
Deterioro funcional s/c
a enfermedad cerebral
41
sólo, pero ahora
tenemos que
ayudarle por que
no puede moverse”
“él salía con sus
amigos y ahora le
va a cambiar la
vida su
enfermedad”
inquietud a través de quejas corporales.
Como signo del sentimiento de deterioro del paciente geriátrico, la somatización comunica la angustia que acompaña a la disminución de la autovalía.
Se podría decir que la vejez, más que cambios, lo que acarrea son pérdidas (orgánicas. Psíquicas, familiares, sociales, laborales, profesionales, económicas etc.) Perdidas que pueden resumirse en: perdida de la estima y de la valoración por parte de quienes rodean al anciano y a la sociedad en general y perdida de la propia autoestima. Lo que más necesita el anciano es sentirse querido tal como lo evidencia todas las encuestas
42
DIAGNÓSTICO
II.-FASE DE DIAGNÓSTICO
Dominio / ClaseCódigo
EtiquetaDx
Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico
Real RiesgoBienes
tarDeterminante Condicionante
00033 Deterioro de la ventilación Proceso infeccioso a nivel
43
Dominio 4: Actividad/ ReposoClase 4: respuestas cardiovasculares /pulmonares 00029
espontánea
Disminución del gasto
cardiaco
respiratorio.
Cambios
Anatomofisiológicos
propias del envejecimiento
y hábitos alimenticios
inadecuadas
Dominio 11: Seguridad y protecciónClase 6:
Termorregulación
00007 Hipertermia Reacción pirógena
secundaria a Proceso
infeccioso a nivel
respiratorio
Dominio 2: Nutrición. Clase 1: Ingestión
00002 Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
necesidades
Deterioro de deglución
secundaria a daño cerebral
Dominio 3: EliminaciónClase 1: S.Urinario:
00016 Deterioro de la eliminación
urinaria
Deterioro sensitivo motor
secundaria a enfermedad
cerebral y proceso
infeccioso.
44
Dominio 3: EliminaciónClase 2: S. Gastrointestinal
00011
Estreñimiento Incapacidad para la
movilidad física y
Cambios
anatomofisiológicos
propios del envejecimiento
Dominio 4: Actividad y Reposo. Clase 1: Reposo y Sueño
Clase 5: Autocuidado
00095
00108
Insomnio
Déficit de autocuidado :
Higiene
Tos productiva persistente
durante la noche.
Incapacidad para el
movimiento secundario a
lesión cerebral
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 2: Lesión física
Clase 1: Infección
00046
00004
Deterioro de la integridad
cutánea
Riesgo de infecciones Procedimien
Inmovilidad física
secundaria a enfermedad
cerebral
45
agregadas tos
invasivos:
Catéter
venoso
central
Dominio 6:AutopercepciónClase 2: Autoestima
00153 Riesgo de baja Autoestima
situacional
Deterioro
funcional s/c
a
enfermedad
cerebral
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1.-Deterioro de la ventilación espontánea r/c proceso infeccioso respiratorio m/p Tos persistente productiva, Secreciones bronquiales
amarillentas densas, SO2 =88%, Disnea por momentos. A la auscultación Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos
campos pulmonares
2.-Disminución del gasto cardiaco r/c cambios anatomofisiológicos propias del envejecimiento y hábitos alimenticios
46
Inadecuados m/p P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin
3.-Hipertermia r/c reacción pirógena secundaria a proceso infeccioso respiratorio m/p Tº= 38.8º C , Calor al tacto, Rubicundez
4.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c deterioro de la deglución secundaria a daño cerebral m/p peso disminuido.
Peso 545 kg. Talla 1.65cm IMC: 19,83 % palidez , adelgazamiento, “El comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha bajado,
está más flaquito”
5.- Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso m/p Orina colúrica
en bolsa colectora, retención Urinaria al Examen completo de Orina: turbia, Presencia de pus ++
6.- Estreñimiento r/c Incapacidad para la movilidad física y Cambios anatomofisiológicos propios del envejecimiento m/p presencia de
fecalomas al tacto rectal, “Hace 4 días que no hace deposición”
7.- Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche m/p “No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema”
8.-Déficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el movimiento secundario a lesión cerebral m/p Necesita ayuda para realizar sus
actividades diarias: vestirse, bañarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros
inferiores, uñas largas sucias en extremidades “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede
moverse”
47
9.- Deterioro de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física secundaria a enfermedad cerebral m/p zona de presión en ambos talones.
10.-Riesgo de infecciones agregadas r/c procedimientos invasivos: Catéter venoso central.
11.-Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral
48
DX DE OBJETIVOS: CRITERIO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACIÓN DE LAS EVALUACIÓN49
PLANIFICACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADO ENFERMERÍA INTERVENCIONES: Deterioro de la
ventilación
espontánea r/c
proceso
infeccioso
respiratorio m/p
Tos persistente
productiva,
Secreciones
bronquiales
amarillentas
densas, SO2
=88%, Disnea
por momentos. A
la auscultación
Presencia de
crepitos en base
pulmonar
Izquierda,
La persona
normaliza
progresivamente
su ventilación
espontánea
durante la
hospitalización
-La persona
presenta tos
efectiva en el
lapso de 24 horas,
-La persona
Disminuye
secresiones
bronquiales
progresivamente
Presenta FR:
entre14 a 18
respiraciones por
min. Durante el
turno
La saturación de
oxigeno revela
valores entre 92 a
Valorar el patrón
respiratorio cada
hora(características de la
respiración , auscultación
de ACP)
Mantener al paciente en
posición semifowler
durante el turno
Nebulizar al paciente
según prescripción
médica : 4ccde ClNa9%º
+ 3 gtas de Fenoterol
cada 6 horas
Realizar Fisioterapia
respiratoria
(palmoterapia) después
de cada nebulización
La valoración del patrón respiratorio
permite detectar signos de alarma y
evaluar la eficacia del cuidado
enfermero
La posición semifowler favorece una
mayor expansión del tórax y mejora la
ventilación pulmonar
La nebulización permite la
administración del medicamento
através de la pulverización diluyendo
las secresiones viscosas y facilitando
su eliminación
La fisioterapia respiratoria ayuda a
dilatar todas las áreas de los pulmones
y el desprendimiento de las
secresiones a nivel bronquial
Objetivo totalmente
alcanzado, la persona
logra ventilar
espontáneamente, es
dado de alta el 28 de
mayo.
50
roncantes en
ambos campos
pulmonares
97% durante el
turno
A la auscultación
del tórax se
evidencia
disminución
progresiva de
crépitos y
roncantes en ACP
-Realizar extracción
manual de secreciones
orales en caso necesario.
Aspirar las secreciones
orofaringeas en caso
necesario
Valorar las características
de las secreciones
bronquiales
Administrar oxigeno
según demandas del
paciente y prescripción
facilitando el drenaje de las mismas.
La extracción manual de secresiones
permite retirar las mismas de la
cavidad oral cuando la persona es
incapaz de eliminanrlas por si sola
Las finalidad de aspirar secreciones es
ayudar al paciente a despejar las vías
respiratorias eliminando las
secreciones y materiales extraños de
nariz , boca y faringe
Las características de las secreciones
suele ser específico para el tipo de
enfermedad que padece la persona
El oxigeno es esencial para la vida.
.Todas las células del cuerpo la
necesitan y algunas son más sensibles
51
médica: 02 por CBN a5
lt. por min.
Administrar Fluimicil
según prescripción
médica : 1 sobre cada 8
horas por V.O (8ª.m.-
4p.m.-12p.m.)
Administrar Bromuro de
Ipatropio según
prescripción médica:
3 puff inhalaciones
c/6hras(12ª.m.-6p.m.-
12p-m.-6a.m.)
Administrar
a su carencia que otras. La CBN a 5
lt. X min. Ofrece un Fio2 del 40 %
Fluimicil tiene acción fluidificante
sobre las secreciones mucosas o
mucopurulentas, por despolarización
de los complejos mucoproteicos y los
ácidos nucleicos que confieren
viscosidad al componente vítreo y
purulento de las secreciones
El Ipatropio actúa bloqueando los
receptores muscarínicos en el pulmón,
inhibiendo la broncoconstricción y la
secreción de moco en las vías aéreas
Por vía inhalada el dipropionato de
52
La familia extrae
Beclometasona según
prescripción médica: 2
puff inhalaciones
c/12hras (8ª.m.-8p.m.)
Valorar coloración de la
piel y mucosas
Valorar el estado de
conciencia de la persona
Monitorizar la
gasometría arterial y
saturación en
coordinación con el
médico de turno.
Informar y demostrar a la
Beclometasona pasa directamente al
árbol respiratorio, teniendo una
potente acción antiinflamatoria,
antialérgica y antiproliferativa.
El color del paciente con frecuencia
es indicación importante de
insuficiencia respiratoria que suele
acompañarse de cianosis.
Las células nerviosas son
particularmente vulnerables; unos
minutos de supresión grave de
Oxigeno pueden causar daño
irreversible a las células cerebrales.
La gasometría permite valorar el
intercambio de gases en los pulmones
y mide la presión parcial de O2 y CO2
La educación en salud sobre
53
correctamente las
secresiones
orofaringeas luego
de hacerles la
demostración.
familia, la técnica
correcta de la fisioterapia
respiratoria y extracción
de secreciones
orofaringeas durante el
turno
-Registrar en el
expediente clínico las
intervenciones de
enfermería
fisioterapia respiratoria y extracción
manual de secreciones orofaringeas
permite la modificación de
comportamientos encaminados al
mantenimiento de la salud y/o
bienestar de la persona
El expediente clínico es un
documento legal que nos permite
evidenciar las intervenciones de
enfermería y los resultados obtenidos
DX DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
54
Disminución del
gasto cardiaco r/c
cambios
Anatomofisioló-
gicos propias del
envejecimiento y
hábitos alimenticios
inadecuados m/p
P/A: 150/90
Taquicardia: FC
103xmin
La persona normaliza
su gasto cardiaco
luego de aplicar las
medidas terapeuticas
con apoyo del
personal de salud y la
familia
La persona
presenta rangos
normales de P/A
entre 100/60
mmHg. a 130/80
mmHg y FC entre
60 a 80xmin.
durante la
hospitalización
-Valorar la Presión
arterial y la frecuencia
cardiaca cada 2 horas.
-Tomar e interpretar el
EKG del paciente
-Administrar
antihipertensivos
según prescripción
medica: Enalapril
10mg1 tab.
c/12hras(8ª.m-8p.m.)
Irbersatan 1 tab
c/12hras.
“La valoración de la Presión
arterial y la frecuencia cardiaca
permite detectar signos de alarma
a nivel cardiovascular, cerebral y
evaluar la eficacia del cuidado
enfermero”
“El EKG brinda información útil
en la detección de enfermedades
cardíacas. Una onda T invertida
indica signos de Isquemia”
“El Enalapril es una inhibidor de
la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA) utilizado en
el tratamiento de la hipertensión y
algunos tipos de insuficiencia
cardíaca crónica.”
“El Irbersatan actúa sobre la
presión arterial la ejerce como
Objetivo parcialmente
alcanzado, ya que en
algunos turnos
presentó picos
hipertensivos a pesar
del tratamiento
55
(12a.m.-12p.m.)
Administrar
antitrombóticos según
prescripción médica:
Clopridogel. 1 tab.
C/24hras (9ª.m.)
Valorar estado de
conciencia
antagonista del receptor de la
enzima angiotensina II, es un
antagonista no-peptídico con
efectos de larga duración”
El Clopridogel es un agente
antiplaquetario oral se utiliza para
prevenir episodios
arterioscleróticos en pacientes con
historia reciente de accidente
cerebrovascular, cardio o
perivascular.
“Las células nerviosas son
particularmente vulnerables; unos
minutos de supresión grave de
Oxigeno por la interrupción del
riego sanguíneo pueden causar
daño irreversible a las células
cerebrales”
56
La familia
administra
correctamente los
medicamentos
antihipertensivos
por SNG
Explicar a la familia
sobre la hipertensión:
factores de riesgo,
causas complicaciones
y la importancia que
reciba el tratamiento
farmacológico el
paciente.
Comunicarle los
efectos secundarios de
la medicación
farmacológica.
"Enseñarle las medidas
no farmacológicas para
el control de la
hipertensión :
Dieta, ejercicio,
consumo de alcohol”
“El conocimiento del proceso
patológico puede ayudar a que la
familia tome decisiones
informadas sobre elecciones del
tratamiento y modificaciones en
su estilo de vida”
“La observación de efectos
secundarios de los medicamentos
permite tomar decisiones para
suspender o modificar el
tratamiento farmacológico”
“Son factores de riesgo de la
hipertensión arterial una dieta
rica en calorías, el sedentarismo y
el alcohol que produce aumento
del cortisol y con ello la
elevación de los niveles de calcio
57
Demostrar a la familia
la técnica adecuada
para administrar los
medicamentos por
SNG
Registrar en el
expediente clínico las
intervenciones de
enfermería
intracelular libre,
vasoconstricción renal y espasmos
cerebrovasculares”
“La familia desempeña un papel
importante en el cumplimiento
continuo del tratamiento
farmacológico en casa y necesita
saber como hacerlo”
“El registro de los cuidados de
enfermería es un requisito legal
que se convierte en un reporte
permanente del paciente, y como
evidencia del cuidado durante la
hospitalización.”
DX DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS: CRITERO DE RESULTADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
58
Hipertermia r/c
reacción pirógena
secundaria a
proceso infeccioso
respiratorio y
urinario m/p Tº=
38.8º C , Calor al
tacto, Rubicundez
La persona reupera su
normotermia luego de
instalarse las medidas
terapeuticas
La temperatura
corporal de la
persona alcanza
valores entre 36.5
37.2ºC al cabo de
1 hora.
La piel se palpa
normotérmica al
cabo de una hora.
Ausencia de
enrojecimiento
cutáneo al cabo
de 1 hora.
-Realizar el lavado de
manos
-Brindar apoyo
emocional
-Retirar cubiertas
superiores como colcha
o frazada. Cubrir a la
persona sólo con
sábana superior.
-Ayudar a la persona a
conservar el reposo en
cama.
-Realizar baño de
esponja con agua tibia
o aplicar compresas
húmedas tibias en
nuca, axilas, abdomen e
Evita las infecciones cruzadas
Si el paciente se siente seguro y
confiado, coopera en los
procedimientos y disminuye sus
temores.
La disminución de cubiertas
favorece la pérdida de calor por
radiación.
El reposo en cama disminuye la
actividad física y por ende la
reduce la producción de calor
El baño de esponja o compresas
húmedas tibios favorecen la
pérdida de calor por conducción y
evaporación
Objetivo totalmente
alcanzado ya que
permanece afebril
durante la estancia
hospitalaria después de
aplicar los cuidados.
59
ingles.
-Si medios físicos no
son
efectivos ,administrar
antipiréticos prescrito
por indicación medica:
Paracetamol 1 1/2 tab
PRN si T° es mayor ó
igual a 38°C
-Administrar el
antibiótico prescrito:
Cefepime 1gr. E.V.
c/12hrs (8 a.m. -8p.m.)
y
-Clindamicina 300mg
1Tab.c/8hrs (8ª.m.-
La administración de Paracetamol
se realiza por su acción
antipirética al inhibir las
ciclooxigenasas en el sistema
nervioso central, enzimas que
participan en la síntesis de las
prostaglandinas.
El Cefepime es una cefalosporina
de cuarta generación de acción
bactericida , que se caracteriza
porque inhibe la síntesis de la
pared celular bacteriana de
microorganismos gran positivos y
gran negativos y enterobacterias
La clindamicina es un antibiótico
del grupo de las lincosamidas , es
60
4p.m.-12p.m.)
-Control de la
temperatura a la hora,
luego cada 4 horas.
-Registrar en el
expediente clínico las
intervenciones de
enfermería
bacteriotático ya que se
caracteriza porque interfiere con
la síntesis de las proteínas
uniéndose a la subunidad 50S del
ribosoma bacteriano
El control continuo de la
temperatura permite a la
enfermera determinar la
efectividad de sus
intervenciones.
El expediente clínico es un
documento legal que nos permite
evidenciar las intervenciones de
enfermería y los resultados
obtenidos
DX DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
61
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades r/c
deterioro de la
deglución
secundaria a daño
cerebral m/p peso
disminuido.
Peso 56kg.
Talla1.65cc
IMC:19.83
palidez ,
adelgazamiento,
“El comía de todo
en la casa, pero
desde que está en
el hospital ha
bajado, está
más flaquito”
La persona recupera
progresivamente su
estado nutricional
durante la
hospitalización.
La persona
aumenta 200gr.
cada 15días.
Disminuye
palidez.
progresivamente
durante la
hospitalización.
-Pesar al paciente de
acuerdo a parámetros
establecidos.
-Valorar hábitos,
costumbres y
preferencias
alimenticias del
paciente.
-Explicar al paciente y
a la familia la
necesidad de colocarle
SNG para administrar
la dieta y medicación.
-Colocar SNG
aplicando la posición
“El peso es una medida
antropométrica que permite
determinar si hay aumento de la
masa corporal y la efectividad
de la intervención
Las costumbres locales,
religiosas o familiares y la
situación económica, influyen en
la aceptación o rechazo hacia
algunos alimentos.
Una explicación clara con
palabras sencillas estimula al
paciente y ala familia a adoptar
actitudes y comportamientos
positivos sobre los
procedimientos para su
alimentación.
“La posición de Fowler permite
la rectitud del tracto digestivo y
Objetivo parcialmente
alcanzado, ya que se
evidencia que el peso
no aumenta pero si lo
mantiene, ni la
capacidad de deglución
se logra recuperar ,
sólo tolera 5 cc de agua
en una oportunidad ,
un día antes del alta. Es
necesario que se
continúe en casa la
prueba de tolerancia
62
adecuada y con técnicas
asépticas.
-Verificar si la
colocación de la SNG
es correcta
inspeccionando la
cavidad bucal y
comprobando si hay
residuo gástrico.
Fijar la sonda con
esparadrapo
-Ofrecer un ambiente
limpio, tranquilo y
agradable a la hora de
ofrecer los alimentos.
por ende el paso de la sonda y
una técnica aséptica evita el
ingreso de gérmenes al trato
gastrointestinal”
“La aspiración de contenido
gástrico indica la ubicación de
la sonda en el estomago”
“La fijación adecuada de la sonda
impide su retiro del estomago”
Un ambiente terapéutico permite
la satisfacción o solución a
necesidades humanas.
63
-Mantener una buena
higiene oral antes y
después de la ingesta de
alimentos.
-Coordinar con el
familiar para que este
presente a la hora que
el paciente ingiere sus
alimentos.
-Colocar en posición
SEMIFOULER al
paciente para la ingesta
de alimentos.
-Coordinar con
Nutrición para que el
tipo de dieta del
paciente este de
acuerdo a la indicación
La higiene oral elimina el mal
sabor y olor desagradable de las
secreciones acumuladas.
La compañía del familiar a la
hora de la comida , suele
relajarlos , de tal forma que la
comida es más grata y mejora su
apetito y digestión”
“La posición semifowler evita la
aspiración de material
alimenticio”
“EL trabajo interdisciplinario
favorece el cuidado del paciente
de tal forma que permita que este
recibe sus alimentos en optimas
64
médica y en
condiciones óptimas
para su consumo:
conservación,
presentación y
temperatura.
-Ofrecer la dieta por
SNG según indicación
médica:
Dieta completa 1500cc
-Verificar que el
paciente haya recibido
totalmente la dieta
-Valorar las reacciones
del paciente
presentadas durante la
alimentación.
condiciones”
Una dieta completa y equilibrada
debe incluir todos los macro y
micronutrientes necesarios para
asegurar el desarrollo óptimo.
“La ingesta insuficiente de
nutrientes da como resultado la
pérdida de peso.”
“Valorar las reacciones antes
durante y después de la
alimentación por SNG permitirá
actuar en forma oportuna”
65
La persona recupera
capacidad de deglución
progresivamente con
apoyo del equipo de
salud y la familia
La persona
deglute 20cc de
agua diariamente.
-Control de Balance
Hídrico estricto.
-Cambiar la SNG
oportunamente.
-Iniciar prueba de
capacidad de deglución
con ayuda de jeringa
y /o cuchara.
-Retirar la SNG si el
paciente logra tolerar
líquidos y alimentos en
cantidades establecidas
“El BHE es el registro
indispensable para cuantificar la
ingesta del volumen de alimentos
durante la hospitalización”
“La SNG es un procedimiento
invasivo que debe cambiarse a
los 15 días para evitar la
proliferación de gérmenes en
cavidad gástrica”
“Si el paciente es capaz de
deglutir líquidos sin ningún
problema entonces se evaluará la
posibilidad de la deglución de
alimentos.
“Loa enfermos que no toleran
alimento y líquidos por la boca ,
o no los toman en cantidad
suficiente , deberá continuar con
66
por Vía Oral.
-Registrar las
intervenciones de
enfermería en las hojas
correspondientes del
Expediente clínico
NSG”
“El expediente clínico es un
documento legal que nos permite
evidenciar las intervenciones de
enfermería y los resultados
obtenidos ”
DX DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
67
Deterioro de la
eliminación urinaria
r/c deterioro
sensitivo motor
secundario a
enfermedad cerebral
y proceso infeccioso
m/p Orina colúrica
en bolsa colectora,
retención Urinaria al
Examen completo de
Orina: turbia,
Presencia de pus ++
La persona se
adapta al uso de
dispositivos para
una eliminación
urinaria adecuada
y evita
complicaciones
con ayuda del
equipo de salud y
la familia durante
la hospitalización
La persona elimina
la orina a través de
sonda Foley con
características
normales:
Orina clara, en
cantidad normal
entre 200cc a 500
cc.
Presenta al examen
de orina ausencia
de pus
Aplicar medidas de
bioseguridad en la
atención: Lavado de
manos
Verificar la correcta
fijación de la sonda
Foley
Controlar la
permeabilidad de la
sonda Foley
Valorar las
características de la
orina: Cantidad, color
consistencia y aspecto
de la orina
“Con el lavado de manos se
evita las infeccionas
cruzadas”
“La fijación de la sonda
vesical evita lesiones en
meato urinario”
“La sonda actúa como canal
para vaciar la vejiga y por
ende debe mantenerse
permeable.”
“Las características de la
orina permite la medición de
ingreso y perdida de
líquidos, el equilibrio hídrico
y posibles infecciones
urinarias”
Objetivo totalmente
alcanzado ya que la persona
se adaptó a la sonda foley y
la familia aprende a
manejarlo adecuadamente ,
por otro lado no presentó
escaldadura o irritación
perianal.
68
Ausencia de
irritación ó eritema
en zona perianal
Retirar sonda Foley
sólo por prescripción
médica
Higiene de región la
perianal según
necesidad
Registrar las
intervenciones de
enfermería en las hojas
correspondientes del
Expediente clínico
“El uso prolongado de Sonda
vesical origina retención
urinaria e infección, por
medida de protección y
seguridad para el paciente se
cambia la sonda cada 7 a10
días”
“La orina contiene urea y
acido úrico capaces de
producir irritación en la
delicada piel del anciano”
“Registrar las intervenciones
de enfermería son de gran
importancia tanto para el
enriquecimiento de la
disciplina, como en el
mantenimiento de las
actividades propias del área”
DX DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
69
.- Estreñimiento r/c Incapacidad para la movilidad física y Cambios Anatomofisiológicos propios del envejecimiento m/p presencia de fecalomas al tacto rectal, “Hace 4 días que no hace deposición”
La persona normaliza su eliminación intestinal luego de aplicar las medidas terapéuticas
La persona evacua en forma interdiaria durante la hospitalización
Proporcionar alimentos ricos en fibra
Administrar 50 cc de agua tibia después de cada alimentación ofrecida por la SNG
Cambios posturales cada 2 a 4 horas
Administrar el laxante prescrito por el médico: lactosa 30g cada 24 Horas
Llevar un control del patrón de eliminación intestinal
Colocar enema geriátrico indicado por el médico si no es efectivo el laxante
Una dieta equilibrada con alto contenido en fibra estimula el peristaltismo
El agua mantiene el habito intestinal y favorece una consistencia normal de las heces
Los cambios posturales mejoran el tono muscular y estimula el peristaltismo.
La lactosa es un laxante que actúa reteniendo líquidos en el interior del intestino para ablandar las heces
Ayudara a reconocer el riesgo del problema de estreñimiento y evitar complicaciones como constipación fecal, obstrucción fecal etc.
Los enemas reblandecen las heces fecales y estimulan el reflejo de la defecación
Objetivo totalmente alcanzado ya que logra evacuar durante si hospitalización con el tratamiento aplicado.
70
Controlar la salida de la solución contenida en el irrigador
Vigilar las reacciones del paciente durante la aplicación del enema.
Valorar la eliminación intestinal
Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico.
La tolerancia intestinal a la introducción de un líquido está determinada por la presión, velocidad y volumen introducido.
La persistencia de molestias o tensión abdominal indican el logro de los objetivos trazados en el procedimiento.
Permite al personal de enfermería determinar la efectividad de la intervención
El expediente clínico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermería y los resultados obtenidos
DX DE OBJETIVOS: CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN DE EVALUACIÓN
71
ENFERMERÍA RESULTADO DE ENFERMERÍA LAS INTERVENCIONES: Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche m/p “No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema”
La persona restablece su patrón de sueño y descanso durante la hospitalización
La persona duerme de 4 a 6 horas sin interrupción durante su estancia hospitalaria
Conocer las prácticas ordinarias del paciente para dormir
Reducir o eliminar las distracciones ambientales: ruidos. Iluminación excesiva
Baño de esponja por la noche.
Arreglar cama, cambiar ropa de cama y la del Paciente.
Realizar masajes en la
La mayoría de las personas siguen un ritual a la hora de acostarse, que forman parte de su hábito de dormir.
Es medida de comodidad , la disposición de un ambiente en óptimas condiciones de limpieza y físicas(iluminación tenue , eliminación de ruidos innecesarios, acercamiento de artículos personales y de comunicación)
Las medidas higiénicas contribuyen a que los pacientes se sientan cómodos y descansados.
Una cama con las sábanas bien estiradas produce bienestar al paciente.
Los masajes disminuyen la
Objetivo parcialmente alcanzado ya que hubo algunos turnos que presentó sueño superficial según reporte de colegas a pesar de la intervenciones, siendo necesario administrar Tratamiento Farmacológico.
72
espalda del paciente
Nebulizar al paciente según prescripción médica : 4ccde ClNa9%º + 4 gtas de Fenoterol
Realizar Fisioterapia respiratoria
Aspirar las secreciones bronquiales acumuladas sino resultó suficiente la fisioterapia.
Colocar en posición
tensión muscular ,y ayuda a movilizar secreciones bronquiales facilitando su eliminación
El ClNa 9% ° asociado con el fenoterol Permite la fluidificación de secreciones bronquiales, facilitando su eliminación.
“La fisioterapia respiratoria ayuda a eliminar las secreciones bronquiales y despejar las vías aéreas mejoran la respiración y por consiguiente favorecen un mejor descanso al paciente”
“La flema en la garganta impide el paso del aire a las vías respiratorias originando dificultad para respirar y con ello la interrupción del sueño, por tanto es necesario ser eliminadas por medio de la aspiración.”
El deterioro respiratorio se
73
adecuada (semifowler) al paciente utilizando almohadas para apoyo.
Controlar el patrón del sueño del paciente.
Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico
alivia con la posición semifowler por la expansión del tórax..
Permite determinar el descanso del paciente y la efectividad de la intervención
Permite el seguimiento sistemático y oportuno de la atención del paciente
DX DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
74
Déficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el movimiento secundario a lesión cerebral m/p Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse, bañarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros inferiores, uñas largas sucias en extremidades “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse
La persona mantiene un adecuado estado de higiene durante su estancia hospitalaria
La persona presenta el cabello y la cavidad oral limpio.Ausencia de cerumen en los oídos extremidades y uñas limpias y recortadas.Su ropa limpia ,su velador ordenado durante su estancia hospitalaria
Orientar al paciente y a la familia sobre hábitos higiénicos.
Suministrar alimentos y agua en cantidad y calidad suficientes.
Realizar el aseo bucal
Explicar el procedimiento del baño al paciente
Colocar un biombo en la unidad del paciente y cerrar puertas y ventanas.
Las prácticas higiénicas varían, según las clases socioeconómicas existentes.
La salud de la piel y las mucosas depende de gran parte de una nutrición e ingestión de líquidos adecuados.
El aseo de la cavidad oral permite la eliminación de material orgánico ,y produce una remoción significativa de detritos y placa dentobacteriana
Una explicación clara y sencilla disminuye el temor y facilita la cooperación del paciente en el procedimiento.
Permite dar privacidad al paciente y una habitación libre de corrientes de aire y con temperatura de 20 a 23 ºC contribuye al bienestar físico del paciente.
Objetivo totalmente alcanzado , la persona se mantuvo aseada durante la hospitalización libre de olores desagradables.
75
Realizar el baño de esponja en forma sistemática, ordenada .y diariamente.
Secar en forma adecuada la piel del paciente
Cortar las uñas de manos y pies si es necesario.
Colocar crema humectante en la piel de la paciente con masajes
Peinar y terminar su arreglo personal en caso de que el paciente no pueda hacerlo.
El baño diario contribuye ala eliminación de células muertas, secreciones, sudor y polvo y evita los malos olores.
La humedad favorece un medio para el desarrollo de bacterias, hongos, etc.
Las uñas son placas corneas de queratina que se desarrollan continuamente desde las células de la epidermis y pueden almacenar suciedad.La piel del adulto mayor tiende al resecamiento por lo que es necesario hidratarlo y los masajes aumentan la circulación sanguínea.
Un cabello limpio y peinado produce bienestar.
76
Informar sobre observaciones hechas, reacciones del paciente y cuidados de enfermería proporcionado.
Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico.
La evaluación integral del paciente es de especial importancia cuando tiene la piel delicada y sensible.
El expediente clínico proporciona información , sobre hechos , cifras y observaciones sobre el paciente permitiendo que la intervención sea continuada por otros integrantes del equipo de salud
DX DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS CRITERIO DE RESULTADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
77
.- Deterioro de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física secundaria a enfermedad cerebral m/p zona de presión en ambos talones(eritema Escala de Norton: 8
La persona restablece y mantiene la integridad cutánea progresivamente durante su estancia hospitalaria
La persona restablece eritema en talones a las 48 hrs.
La piel que rodea las prominencias óseas está libre de eritema. durante la hospitalización
Lavado de manos
Colocar Tegaderm en zonas de presión en talones previa higiene
Realizar cambio de tegaderm sucios en forma lenta deteniendo la piel
.Cambiar de posición al paciente cada 2 a 4 horas.
Educar a la familia sobre el cuidado de
“Las manos son portadoras de microorganismos.”
“El Tegaderm es un apósito transparente estéril de poliuretano semipermeable cubierta por un adhesivo hipoalergénico semipermeable, que permite la transpiración de la piel e impide el paso de bacterias, previene de la contaminación externa y protege la piel contra roce y fricción.”
“…Esto protege el tejido recién formado e impide ejercer tensión sobre la herida”
Los cambios frecuentes de posición permiten variar las áreas que soportan peso , alivian la presión en un grupo aislado de salientes óseas
“El trabajo conjunto entre la enfermera y la familia del
Objetivo totalmente alcanzado, la persona recuperó la integridad cutánea de talones y además la piel de las demás prominencias óseas se mantuvieron intactas.
78
las prominencias óseas
Mantener los talones libre de presión
Aplicar masajes en las prominencias óseas y alrededor de las zonas de presión
Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico.
paciente necesita comprensión de la situación, para evitar la presencia de ulceras y vigilar permanentemente la evolución de la zonas de presión.” La ulceras por decúbito se deben a presión prolongada en una parte del cuerpo con la consiguiente perdida de la circulación en el área y destrucción celular
Los masajes estimulan la circulación y mejoran así la nutrición de las células de la piel.
El expediente clínico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermería y los resultados obtenidos
DX DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
79
Riesgo de infecciones agregadas r/c procedimientos invasivos: Catéter venoso central.
La persona presenta ausencia de infección en venopunción durante la hospitalización
La persona presenta zona de venopunción libre de signos de flebitis(enrojecimiento calor y dolor)durante la estancia hospitalaria
Lavado de manos antes de atender al paciente.
Cambiar las gasas y /o tegaderm que protegen el CVC aplicando técnicas de asepsia
Verificar la permeabilidad del CVC
Valorar signos de enrojecimiento, inflamación, drenaje y dolor en zona de venopunción.
Realizar el aseo personal considerando ciertas precauciones.Al extraer el CVC hacerlo con lentitud y cuidado.
Evita infecciones cruzadas
Las técnicas asépticas en un procedimiento invasivo evitan la infección secundaria y el paso de bacterias a otras areas del cuerpo.
“La acumulación de liquido sanguíneo en la extensión del CVC da lugar a la formación de trombos que pueden originar complicaciones cardiovasculares”
Identificar signos de alteración cutánea permite actuar en forma oportuna y evitar complicaciones.
La piel y las mucosas pueden lesionarse por agentes químicos, mecánicos, térmicos y microbianos.El catéter venoso central presenta alto riesgo de infección, por lo que es
Objetivo totalmente alcanzado, ya que hubo signos de infección y el CVC fue retirado dos días antes del alta satisfactoriamente.
80
Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico
necesario el registro de instalación para realizar el cambio o retirarlo oportunamente
El expediente clínico proporciona información , sobre hechos , cifras y observaciones sobre el paciente permitiendo que la intervención sea continuada por otros integrantes del equipo de salud
DX DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS: Criterio de resultado
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:
EVALUACIÓN
81
Riesgo de baja autoestima r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral
La persona conserva su autoestima ,acepta sus limitaciones durante la hospitalización
La persona se mantiene tranquila y participa en su autocuidado a pesar de sus limitaciones
Brindar apoyo emocional: con palabras y con el contacto físico(caricias , tocar la cabeza etc)
Ayudar a expresar sus sentimientos y pensamientos
Escuchar, no impedir las expresiones de llanto, enojo etc.
Implicar al paciente en su autocuidado.
Alentar cuando intente una tarea ó técnica.
Los pacientes de edad avanzada son particularmente vulnerables a la depresión, y necesitan el apoyo de otras personas.
Es la oportunidad para explorar las causas de su malestar emocional y además si la persona no tiene con quien entablar comunicación, tiende a tornarse introspectivo y pensar en sus problemas.
Los sentimientos también pueden compartirse sin palabras que en ocasiones no son necesarias, para el paciente es útil simplemente tener cerca de alguien que sea benévolo.
Es un medio para ayudarlo a que sienta que aún tiene cierto control de su persona.
Gran parte de la autoestimación de una persona deriva de cómo percibe su bienestar físico y de lo que es capaz de hacer por ello
Objetivo parcialmente alcanzado ya que el paciente al estar confuso aún no se puede determinar totalmente su tranquilidad o aceptación de sus limitaciones .Quedó pendiente la coordinación con psicología pero si se bridó orientación a familiar para que lo hiciera.
82
Proporcionar oportunidades para relaciones sociales positivas: permitir el contacto con familiares y compañeros. Y orientarlos a que siempre alienten al paciente.
Coordinar con psicología para intervenir a la paciente cuando haya recuperado sus facultades mentales
Coordinar con fisioterapista par su rehabilitación
Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico
El individuo también necesita la sensación de pertenecer a la especie humana y de que es parte de un sector particular de ella y sobre todo que es aceptado es aceptado por ellos a pesar de las limitaciones que este presente
EL trabajo interdisciplinario favorece el cuidado del paciente, el aspecto emocional a veces se requiere del apoyo de especialistas.
Las personas con secuela de ACV a nivel motor requiere de la rehabilitación para recuperar su fuerza y tono muscular.
El expediente clínico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermería y los resultados obtenidos
83
84
85
05/11
Nº 1Nº 1 Deterioro de la ventilación espontánea
SS
OO
Tos persistente productivaSecreciones bronquiales amarillentas y densasDisneaSO2 =88%Crepitos en base pulmonar izquierdaRx de Tórax: Opacidad homogénea en parénquima bilateral.A la auscultación Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares
AA Deterioro de la ventilación espontánea r/c proceso infeccioso respiratorio
PP La persona normaliza progresivamente su ventilación espontánea durante el turno
II
-Se valoró el patrón respiratorio cada hora(características de la
respiración
-S realiza auscultación de ACP
-Se mantuvo al paciente en posición semifowler durante el
turno
-Nebulizó al paciente según prescripción médica : 4ccde ClNa9%º + 3 gtas de-Se realizó Fisioterapia respiratoria (palmoterapia) después de la
nebulización
-Se realizó extracción manual de secreciones orales.
-Se realizó aspiración de secresiones bronquiales densas
amarillentas
- -Se administró oxigeno según prescripción médica:O2 a5lt por
min por CNB
-Se administró Fluimicil según prescripción médica : 1 sobre
por SNG
86
-Se administra inhalaciones de Bromuro de Ipatropio 3puff
-Se Valora coloración de la piel y mucosas y su estado de
conciencia
-Se realiza monitorización de gases arteriales en coordinación
con el médico de turno
-Se administra inhalaciones Beclometasona 2puff
- Se informa y se realiza la demostración a la familia, la técnica
correcta de la fisioterapia respiratoria y extracción de secreciones
orofaringeas.
Familiar extrae secresiones orofaringeas con supervisión del
profesional de enfermería
EE
Presenta tos efectiva
Disminuye secresiones bronquiales progresivamente en el turno
FR: 20 respiraciones por min.
La saturación de oxigeno 96%
A la auscultación del tórax se evidencia aún la presencia de
crépitos y roncantes en ACP
A. Salazar
CEP25424
87
05/1105/11 Nº Nº 22
Disminución del gasto cardiaco
SS
OO P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin
AA Disminución del gasto cardiaco r/c cambios Anatomofisiológicos
propias del envejecimiento y hábitos alimenticios inadecuados
PP La persona normaliza su gasto cardiaco luego de aplicar las medidas terapeuticas con apoyo del personal de salud y la familia
.. II -Se controla la Presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 2
horas.
-Se toma EKG y se interpreta en coordinación con el médico
-Se administra antihipertensivos según prescripción médica:
Enalapril 10mg1 tab. Por SNG
- Se administra antitrombóticos según prescripción médica:
Clopridogel. 1 tab. por SNG
-Se explica a la familia sobre la hipertensión: factores de riesgo,
causas complicaciones y la importancia que reciba el
tratamiento farmacológico el paciente y las medidas no
farmacológicas para el control de la hipertensión :
Dieta, ejercicio, consumo de alcohol.
-Se demostró a la familia la técnica adecuada para administrar
88
los medicamentos por SNG
-El familiar administró antihipertensivo según prescripción
médica Irbersatan 1 tab por SNG con supervisión del profesional
de enfermería
EE Presenta P/A 130/80 mmHg y FC :84 por min
A. Salazar
CEP25424
05/1105/11 Nº Nº 33
Hipertermia
SS
O O
Tº= 38.8º C , Calor al tacto, Rubicundez
AA Hipertermia r/c reacción pirógena secundaria a proceso infeccioso respiratorio y urinario
PP La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 0CLa temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 0C a 37 o C. al cabo de una hora. a 37 o C. al cabo de una hora.
89
II
-Se realiza el lavado de manos antes de brindar lo cuidados
-Se retira cubiertas superiores (colcha y frazada).
-Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama.
-Se realiza baño de esponja con agua tibia
-Se administra antipiréticos prescrito por indicación médica:
Paracetamol 1 1/2 tab por SNG
-Se Administró el antibiótico prescrito por el médico:
Cefepime 1gr. E.V.
-Se administra Clindamicina 300mg 1Tab.xSNG
-Se controla la temperatura a la hora, luego cada 4 horas.
.. EE . Tºaxilar: 37.0ºC , piel normotérmica, ausencia de rubicundez. Tºaxilar: 37.0ºC , piel normotérmica, ausencia de rubicundez A.Salazar /CEP25424
90
91
05/1105/11 Nº4Nº4 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
SS
“El comía de todo en la casa, pero desde que está en el
hospital ha bajado, está
más flaquito”
OO
Peso disminuido: Peso 56kg. Talla1.65cc
IMC:19.83 ,palidez , adelgazamiento
AA Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c deterioro de la deglución secundaria a daño cerebral
PP La persona aumenta 200gr. cada 15días, diminuye pálidez progresivamente. Deglute por lo menos 20cc de liquido
II
Se obtiene medida del peso del paciente de acuerdo a
parámetros establecidos.
- Se valora hábitos, costumbres y preferencias alimenticias
del paciente.
-Se explica al paciente y a la familia la necesidad de
mantener la SNG para administrar la dieta y medicación.
-Se cambió SNG aplicando la posición adecuada y con
técnicas asépticas.
-Se Verifica la colocación de la SNG inspeccionando la
cavidad bucal y comprobando si hay residuo gástrico.
-Se fija la sonda con esparadrapo
-Se mantiene el ambiente limpio a la hora de ofrecer los
alimentos.
-Se realiza la higiene oral antes y después de la ingesta de
alimentos con apoyo de familiar
-Coordinar con el familiar para que esté presente a la hora
que el paciente ingiere sus alimentos.
-Se coloca en posición SEMIFOULER al paciente para la
ingesta de alimentos.
-Se coordinó con Nutrición para que el tipo de dieta del
paciente este de acuerdo a la indicación médica y en
condiciones óptimas para su consumo: conservación,
05/1105/11 Nº Nº 55
Deterioro de la eliminación urinaria
SS “En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su
cañón”
OO
Orina colúrica en bolsa colectora, retención urinaria,
Ex.C.O.: turbia, presencia de pus ++
AA Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso
PP
La persona se adapta al uso de dispositivos para una
eliminación urinaria adecuada y evita complicaciones con
ayuda del equipo de salud y la familia
II
Se aplica medidas de bioseguridad en la atención: Lavado
de manos
Se verifica la fijación de la sonda Foley
Se verifica la permeabilidad de la sonda foley
Se valora las características de la orina: Cantidad, color
consistencia y aspecto de la orina
Se retira sonda foley por indicación médica
Se coloca nuevamente la sonda Foley por retención
urinaria.
Se realiza higiene en región perianal
EE Paciente permanece usando sonda foley sin molestias, ausencia de escaldadura ò irritación en zona perianal.
A.Salazar/CEP25424
92
05/1105/11
Nº Nº 66
Estreñimiento
SS
“Hace 4 días que no hace deposición”
OO
Presencia de fecalomas al tacto rectal
AA Estreñimiento r/c Incapacidad para la movilidad física
y Cambios Anatomofisiológicos propios del
envejecimiento
PP La persona normaliza su eliminación intestinal luego de aplicar las medidas terapéuticas
II Se administra 50 cc de agua tibia después de cada alimentación ofrecida por la SNGSe cambia de posición al paciente cada 2 horas Se administra el laxante prescrito por el médico: lactosa 30g por SNG Se coloca enema geriátrico indicado por el médico al no ser efectivo el laxanteSe explica al paciente y a la familia la necesidad de colocar el enema Se valora la efectividad del enema y las características de la deposiciónSe registra en el balance hídrico la eliminación fecal
EE Evacua 200cc de deposición amarillenta fétida endurecida
A.Salazar/25424
93
05/1105/11 NºNº 77
Insomnio
SS
“No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema”
OO
AA Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche
PP La persona duerme de 4 a 6 horas initerrumpidas
II
-Se solicita información al familiar sobre las prácticas ordinarias del paciente para dormir-Se elimina las distracciones ambientales: ruidos. Iluminación excesiva-Baño de esponja por la noche.
-Se arregla la cama, cambio ropa de cama y del Paciente.-Se realiza masajes en la espalda del paciente
-Se Nebuliza al paciente según prescripción médica : 4ccde ClNa9%º + 4 gtas de Fenoterol
-Realiza Fisioterapia respiratoria
-Se extrae manualmente las secresiones bronquiales.
-Se coloca a la persona en decúbito lateral.
EE La persona presenta sueño conservado desde las 12.p.m.hasta las 5:00a.m.
A.Salazar/CEP25424
94
95
05/1105/11
Nº8Nº8 Déficit de autocuidado: Higiene
SS
“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse”
OO
Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias:
vestirse, bañarse, deambular etc .Cabello sucio,
presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad
en miembros inferiores, uñas largas sucias en
extremidades.
AA
Déficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para
el movimiento secundario a lesión cerebral
PP La persona mantiene un adecuado estado de higiene durante el turno
II
-Se orienta al paciente y a la familia sobre hábitos higiénicos
-Se realizar el aseo bucal
- Se Explica al familiar el procedimiento del baño al paciente
-Se coloca un biombo en la unidad del paciente.
-Se realiza el baño de esponja en forma sistemática, ordenada .y diariamente.
-Se seca en forma adecuada la piel del paciente.
-Se coloca crema humectante en la piel de la paciente con masajes
-Se coloca vestimenta limpia.
-Se limpia los oídos con isopos
-Se corta las uñas de manos y pies con apoyo del familiar.
-Se brinda comodidad y confort(arreglo de cama y de su velador)con apoyo del equipo de salud y del familiar
EE La persona queda aseado y con ropa limpia, su unidad ordenada y limpia
A.Salazar/CEP25424
05/11 Nº Nº 99
Deterioro de la integridad cutánea
SS
OO
Zona de presión en ambos talones(eritema Escala de Norton: 8
AA Deterioro de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física secundaria a enfermedad cerebral
PP
La persona restablece eritema en talones progresivamenteLa piel que rodea otras prominencias óseas está libre de eritema.
II
-Se realiza el lavado de manos antes de brindar los cuidados
-Se coloca Tegaderm en zonas de presión en talones previa higiene
- Se realiza cambio de tegaderm sucio en talón derecho en forma lenta deteniendo la piel
-Se realiza cambio postural al paciente cada 4 horas.
-SE brinda educación a la familia sobre el cuidado de las prominencias óseas
-Se coloca almohadillas en la piernas dejando libre los talones
-Se aplica masajes en las prominencias óseas y alrededor de las zonas de presión. con apoyo de familiar
EE Persona libre de eritema en zonas prominentes , eritema de talones en remisión
A.Salazar/CEP25424
05/11 N°11 Riesgo de baja Autoestima
SS
Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse” “él salía
con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su
enfermedad”
OO
AA Riesgo de baja autoestima r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral
PP La persona permanece tranquila , participa en algunas actividades de su cuidado, acepta sus limitaciones
II
-Se le brinda apoyo emocional: hablándole y utilizando el tacto(caricias , tocar la cabeza etc)-Se pone atención a los gestos que el emite fin de entender sus sentimientos y pensamientos-Durante el baño se solicita que intente movilizarse (el lado izquierdo)-Se le expresa frases de aliento cuando obedece ordenes-Se facilita la visita de familiares y amigos.-Se orienta a los familiares para que le expresen sus sentimientos de estimación y de aliento-Se coordina con fisioterapista para los ejercicios de rehabilitación
EE Se muestra tranquilo y participa en algunas actividades de acuerdo a su limitación
A.Salazar/CEP25424
EVALUACIÓN
EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
1.- FASE VALORACION: Para la obtención de datos se contó con la colaboración de la familia como fuente
principal, y poso a poco con el pacioente quien fue mejorando su estado de conciencia
e incluso llegó a obedecer órdenes, aunque con dificultad para la comunicación. Se
realizo una entrevista estructurada y entrevistas no estructurada, el examen físico y
valoración.
96
Como fuentes secundarias: La familia del paciente (Hija), Historia clínica, El equipo de
salud. Todo ello permitió identificar los datos más relevantes y luego organizarlos.
Para la confrontación se utilizó diversas literaturas e incluso el internet
2.- FASE DE DIAGNOSTICO
En base a los datos relevantes obtenidos en la fase anterior se elaboraron los
diagnósticos de enfermería
Los diagnósticos, se priorizaron de acuerdo a las necesidades de los pacientes.
3.- FASE DE PLANEACION:
Los diagnósticos fueron priorizados, luego se formularon los objetivos a largo plazo.
Para el logro de estos objetivos se plantearon una serie de intervenciones de enfermería,
con el respectivo fundamento científico para dar solución a los problemas de salud del
paciente.
4.- EJECUCION
En esta etapa se logra ejecutar todas las intervenciones de enfermería planeadas para el
logro de los objetivos.
Se contó con la colaboración del paciente de la familia y todo el equipo de salud.
La paciente logra recuperarse progresivamente aunque con déficit motor (hemiplejia
derecha) fue dada de alta gracias a la aplicación de una atención integral.
BIBLIOGRAFÍA
1. Brunner LS, Suddarth DS. Manual de enfermería medicoquirúrgica. Ed.
Interamericana. 4ª ed. Vol. II México 1995: 1279.
2. CARPENITO, L. Diagnósticos de Enfermería. Aplicación a la práctica clínica. Ed.
Interamericana-McGraw-Hill. Madrid. 1995
3. Diagnósticos enfermeros de la NANDA, definiciones y clasificación
97
2009-2011. Ed. Elseiver 2009
4. Du Gas. Tratado de Enfermería Practica. México: Mc Graw – Hill
Interamericana; 2000.
5. Hernández Trujillo H. Factores Psicosociales que influyen en la Hipertensión
Arterial. Trabajo de Grado. Santiago de Cuba. 2002.
6. Kozier B y otros. Fundamentos de Enfermería. México; Interamericana: 1999.
98
CAMBIOS ESTRUCTURALES Y CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS Y/O FISIOPATOLÓGICAS EN EL ENVEJECIMIENTO
CAMBIOS ESTRUCTURALESCONSECUENCIAS FISIOLÓGICASY/O FISIOPATOLÓGICAS
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ANEXOS
Composición corporal:-Disminución de agua corporal-Disminución del tamaño de los órganos-Aumento relativo de la grasa corporal
Resistencia disminuida a la deshidratación
Alteración en la distribución de fármacos
Sistema tegumentario:-Disminución del recambio de célulasepidérmicas-Atrofia dermoepidérmica y subcutánea-Disminución del número de melanocitos-Atrofia de folículos pilosos y glándulas sudoríparas-Disminución de actividad de glándulassebáceas-Disminución de vasculatura dérmica y asas capilares
Arrugas cutáneas y laxitud
Fragilidad capilarTelangiectasiasSusceptibilidad a úlceras de decúbitoXerosis cutáneaQueratosis actínica
Encanecimiento y alopecia
Aparato cardiovascular:-Disminución del número de célulasmiocárdicos y de la contractilidad-Aumento de resistencia al llenado ventricular-Descenso de actividad de marcapasos AV, velocidad de conducción y sensibilidad de los barorreceptores-Rigidez de las arterias.-Descenso del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo de la mayoría de los órganos
Disminución de la reserva cardíaca
Escasa respuesta del pulso con el ejercicioArritmiasAumento de la presión diferencial del pulso
Aumento de la presión arterialRespuesta inadecuada al ortostatismoSíncopes posturales
Aparato respiratorio:-Disminución de la distensibilidad de la pared torácica y pulmonar.-Pérdida de septos alveolares.-Colapso de las vías aéreas y aumento del volumen de cierre.-Disminución de la fuerza de la tos y aclaramiento mucociliar
Disminución de la capacidad vital.
Aumento del volumen residual y de ladiferencia alvéolo-arterial de oxígeno.
Aumento del riesgo de infecciones ybroncoaspiración
Aparato renal:-Descenso absoluto del número de nefronas, disminución del peso renal.-Descenso del tono vesical y del esfínter.-Capacidad de la vejiga disminuida.-Hipertrofia prostática en hombres y descenso del tono de la musculatura pélvica en mujeres,
Reducción del filtrado glomerular (la cifrade creatinina se mantiene por descenso deproducción).Disminución en la habilidad deconcentración y máxima capacidad dereabsorción de la glucosa.Incontinencia.
100
Aparato gastrointestinal:-Boca: Disminución de la producción de saliva. Erosión de dentina y esmalte.-Reabsorción de la raíz y migración apical de estructuras de soporte del diente.-Esófago: Disminución del peristaltismo.-Estómago e intestino: Secreción de ácido y enzimas disminuidas.-Colon y recto: Disminución del peristaltismo.
Pérdida de piezas dentariasTránsito esofágico prolongado.Reflujo esofágico.Disfagia.Poliposis gástrica y metaplasia intestinal.Constipación y diverticulosis.Incontinencia fecal.
Sistema nervioso:-Pérdida neuronal variable.-Disminución de conexiones interdendríticas y de neurotransmisión colinérgica-Disminución del flujo sanguíneo cerebral.-Disminución de la velocidad de conducción.-Alteración en los mecanismos de control de temperatura y de la sed.
Alteraciones intelectuales.Lentitud y escasez de movimientos.Hipotensión postural, mareos, caídas.Reaparición de reflejos primitivos.Hipo e hipertermia.Deshidratación
Sentidos:-Vista: Fisiología alterada del vítreo y retina.Degeneración macular. Trastorno decoloración, rigidez y tamaño del cristalino.-Oído: Disminución de la función de células sensoriales en aparato vestibular.-Gusto y olfato: Descenso en número yfunción de papilas gustativas y célulassensoriales olfatorias. Producción de salivadisminuida.-Tacto: Disminución de agudeza táctil ytemperatura .-Receptores de dolor intactos.
Disminución de agudeza visual, camposvisuales y velocidad de adaptación a laoscuridad.Trastorno en la acomodación y reflejospupilares.Alta frecuencia de cataratas, astigmatismo y miopía.Disminución de la audición (altasfrecuencias), discriminación de sonidos yalteraciones del equilibrio.Disminución de la satisfaccióngastronómica.
Aparato locomotor:-Estatura: Acortamiento de la columnavertebral por estrechamiento del disco.-Cifosis.-Huesos: Los largos conservan su longitud.Pérdida universal de masa ósea.-Articulaciones: Disminución de la
Descenso progresivo de alturaOsteoporosisColapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos.Limitación articular.Pérdida de fuerza muscular progresiva y
101
elasticidad articular.Degeneración fibrilar del cartílago articular, con atrofia y denudación de la superficie.-Músculos: Disminución del número decélulas musculares y aumento del contenido de grasa muscular.
disminución de la eficacia mecánica delmúsculo.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR
La hipertensión arterial es un padecimiento crónico de etiología variada y que se
caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o
de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha
denominado hipertensión arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a
10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras
tensionales y a esta forma de hipertensión se le denomina hipertensión arterial
secundaria.
Se denomina hipertensión arterial sistólica cuando la presión sistólica es mayor de 150
mmHg y la diastólica es menor de 90 mmHg. En los últimos tiempos se ha demostrado
que las cifras de presión arterial que representan riesgo de daño orgánico son aquellas
por arriba de 140 mmHg para la presión sistólica y de 90 mmHg para la presión
diastólica, cuando éstas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como
hipertensión arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores
de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la
presión arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas más arriba,
en más del 50% de las tomas registradas.
La hipertensión arterial ocasiona daño a diversos órganos y el grado de éste y el tiempo
requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensión
102
arterial.
De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensión arterial se puede clasificar en:
Normotensión
Hipertensión Leve
Hipertensión Moderada
Hipertensión Grave
Hipertensión Sistólica
< 140
140-160 y/o
160-180 y/o
180
140
< 90
90-100
100-110
110
90
La hipertensión causa que el corazón se esfuerce más de lo normal para poder bombear
sangre a todos los tejidos del organismo. Esto incrementa la probabilidad de que se
dañen las arterias o el corazón.
Depende fundamentalmente de dos factores: el volumen o caudal de sangre que circula,
y la resistencia que ofrecen las arterias a su paso.
Tanto la tensión arterial sistólica como la diastólica aumentan progresivamente con el
aumento de la edad
La presión arterial sistólica aumenta con la edad debido al endurecimiento que sufren
las paredes de las grandes arterias. En el envejecimiento las grandes arterias como la
aorta se producen una arteriosclerosis, engrosamiento y endurecimiento de la pared de
las arterias y una fibrosis que provoca que su propiedad elástica de las fibras musculares
se vean disminuidas. Las grandes arterias se vuelven rígidas y por esto mucho menos
complacientes.
La liberación endotelial de endotelina aumenta en el anciano, lo cual estimula la
vasoconstricción. Estas alteraciones aumentan la susceptibilidad a isquemia de
miocardio. El músculo liso de las paredes de las arterias más pequeñas son las que
generan la resistencia periférica e influye en la presión arterial. La hipertensión arterial
mal tratada origina complicaciones a nivel cerebral, renal, y cardiaco.
La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. La edad influye marcadamente, debido a los cambios que acompañan al envejecimiento dentro de los cuales podemos citar:
El cerebro se retrae y disminuye la cantidad de neuronas. El flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo disminuyen gradualmente. Los sistemas centrales y colinérgico periférico decaen.
103
Los reflejos autonómicos y de distensión muscular pierden sensibilidad. Los sistemas visual, olfativo y auditivo vestibular se deterioran. Aumenta la susceptibilidad a los procesos degenerativos. Existen otros factores que pueden dar lugar ala hipertensión y que tiene que ver
con los estilos de vida tales como:
El consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un incremento de la presión sanguínea. El alcohol estimula la producción de catecolaminas incrementando la concentración plaquetaria conduciendo a la vasoconstricción
El consumo de cigarro aumenta el riesgo de una persona a sufrir un ACV al promover la arterosclerosis y aumentar los niveles de factores de coagulación de la sangre como el fibrinógeno; además la nicotina estimula la concentración plaquetaria conllevando a la vasoconstricción, aumentando así la resistencia vascular; también aumenta la presión sanguínea; el monóxido de carbono del cigarrillo reduce la cantidad de oxígeno que la sangre puede transportar al cerebro; y el humo de los cigarrillos espesa a la sangre, haciéndola más propensa a coagularse.
El consumo excesivo de grasas, puede conducir a un aumento del nivel normal de colesterol sérico, y producir hipercolesteremia y que interviene en la arterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotideas; formación de un trombo o émbolo que corte bruscamente el paso de sangre a alguna región del cerebro.
Los factores nutricionales pueden jugar un rol de gran importancia en el riesgo de A.C.V. . Por ejemplo, el consumo de sodio está asociado a la hipertensión arterial. Las frutas y legumbres pueden, gracias a su efecto antioxidante y a su gran existencia de potasio, tener un efecto favorable. Por contribuir a la prevención de A.C.V. y de otros problemas vasculares, es recomendable limitar los aportes de lípidos en los alimentos, sobre todo las grasas saturadas, encontradas en gran medida en la comida chatarra, a menos de 30 % de los aportes energéticos totales, y con el colesterol a menos de 10 % de estos aportes, debiendo consumirse frutas y legumbres al menos cinco veces por semana.
ACCIDENTE CEREBROIVASCULAR
DEFINICIÓN:
104
El termino enfermedad cerebral vascular se refiere a toda anormalidad funcional del
sistema nervioso central causada por interferencia con el aporte normal de sangre al
cerebro. La patología puede implicar una arteria, una vena, o ambas cuando la
circulación cerebral queda perturbada como resultado de oclusión parcial o completa de
un vaso sanguíneo. El término en inglés para describir el accidente cerebrovascular o
apoplejía es "stroke". En español, muchas personas comúnmente utilizan los términos
"accidente vascular", "ataque cerebrovascular", "ataque cerebral", ACV, o "derrame
cerebral".
El resultado es una interrupción en el aporte de sangre al cerebro, que causa pérdida
temporal o permanente de movimiento, pensamiento, memoria, lenguaje o sensación
La transición entre reversibilidad e irreversibilidad está en función de la duración y la
intensidad de la isquemia
EPIDEMIOLOGÍA
Es el 10 a 12% de la mortalidad en países industrializados .Es la 3ª causa de muerte y la
1ª causa de invalidez. El 88% de los casos ocurren en personas mayores de 65 años Hay
una incidencia en población masculina (1.1 a2.2%). Mayor incidencia en población
afro-americana que en anglosajones
Según la O.M.S., “la enfermedad cerebrovascular es el desarrollo rápido de signos
clínicos de disturbios de la función cerebral o global, con síntomas que persisten24
horas o más que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen
vascular”
El daño cerebral por isquemia e hipoxia es resultado de la reducción del riego sanguíneo
al cerebro de manera local o difusa, lo cual provoca hipoxia al tejido cerebral y
glucólisis anaeróbica. La isquemia inhibe la transmisión sináptica como resultado de la
membrana depletada del neurotransmisor por falta de ATP. Dicho trastorno puede
revertirse. A continuación ocurren cambios estructurales de la membrana neuronal
durante los cuales se agotan los fosfatos de alta energía y se pierde el equilibrio iónico
dentro de la célula. Se presentan cambios bioquímicos complejos que contribuyen al
aumento de volumen celular y a la muerte de las neuronas.
105
CLASIFICACIÓN
Trombosis
a) Causa más frecuente de accidente vascular
b) Se denomina accidente vascular lacunar a ciertas regiones pequeñas e irregulares
donde ocurre infarto y necrosis acompañados de trombosis de arterias de pequeño
calibre, las cuales se sitúan en la profundidad de la sustancia blanca del cerebro.
c) La aterosclerosis de grandes vasos cerebrales provoca estrechamiento progresivo, el
cual da lugar a deficiencia paulatina. Es posible que las placas generen embolias en
vasos pequeños.
Embolia
a) Puede producirse por placas calcificadas procedentes de vasos extracraneales,
vegetaciones desprendidas de válvulas cardiacas lesionadas, grasa, aire o fragmentos de
tumor. Son comunes los coágulos sanguíneos de origen extracraneal, como los que
provienen de lesiones cardiacas
b) Los émbolos se alojan en la bifurcación de arterias de donde el flujo de sangre es
turbulento.
Hemorragia
Causa hasta 25% de los accidentes vasculares cerebrales El sangrado dentro del
parénquima cerebral provoca irritación de éste y ejerce presión sobre el tejido
y los nervios cerebrales, pierde función y muerte de neuronas.
Por lo general, la hemorragia intracraneal hipertensiva se presenta en los ganglios
basales, cerebelo o tallo cerebral, pero también es probable que afecte regiones más
superficiales del encéfalo.
Factores precipitantes
• Trombosis
• Trastornos hematológicos
• Hipertensión arterial sistémica prolongada
• Enfermedad vascular hipertensiva
• Diabetes mellitus
• Ruptura de aneurisma
• Cardiopatías
• Malformación arteriovenosa
106
• Aterosclerosis
• Hemorragia cerebral traumática
• Embolias
• Ruptura de tumor cerebral
• Placas o coagulo de arterias extracraneales.
La valoración de los pacientes con trastornos neurológicos es el primer punto en el
proceso de atención de enfermería y constituye la base para el diagnóstico de enfermería
para cubrir en la medida de lo posible esas necesidades perdidas, parcial o totalmente
y llevarlo de la dependencia hacia la independencia en la realización de las actividades
de la vida diaria humana.
Accidente cerebrovascular de origen isquêmico
El ACV isquémico constituye la forma más frecuente de apoplejía, siendo la causa del
80% de todos los accidentes cerebrovasculares. Denominamos isquemia al déficit de
aporte de oxígeno en los tejidos vitales. Las embolias se producen por la formación de
coágulos que normalmente son de dos tipos:
Trombosis cerebral. Los trombos son coágulos sanguíneos que se forman en el interior
de algunas de las arterias del cerebro.
Embolia. Los émbolos son coágulos que desde otros emplazamientos son arrastrados
por la sangre, y se van acumulando en la arteria (émbolos).
Arteriosclerosis y trombosis. Por lo general, una trombosis cerebral se produce cuando
un coágulo de sangre obstruye una arteria del cerebro; el coágulo de sangre se forma
como consecuencia de la arteriosclerosis, proceso involutivo de endurecimiento de las
arterias. A veces estos accidentes cerebrovasculares reciben el nombre de ACV de
grandes arterias. Este proceso es complejo y se produce con el tiempo:
-Las paredes de las arterias se hacen poco a poco más gruesas, rígidas y estrechas hasta
reducir el flujo sanguíneo, una alteración denominada estenosis (estrechamiento).
107
-Las lesiones en las arterias anómalas indican al sistema inmunológico cuándo liberar
glóbulos blancos (especialmente aquellos denominados eutróficos y macrófagos) en el
lugar afectado.
-Los macrófagos se "comen" literalmente los restos y se convierten en células
espumosas que se adhieren a las células de los músculos lisos de los vasos sanguíneos,
haciendo que se acumulen.
-El sistema inmunológico, al detectar una mayor agresión, libera otros factores
denominados citoquinas, que atraen más glóbulos blancos y perpetúan el ciclo
regenerativo. A medida que continúan estos procesos, el riego sanguíneo es más lento.
-Además, las paredes interiores lesionadas no consiguen producir suficiente óxido
nítrico, una sustancia vital para el mantenimiento de la elasticidad de los vasos
sanguíneos. Las arterias se calcifican y pierden elasticidad.
-Las arterias endurecidas y rígidas son incluso más vulnerables a lesionarse. Si se
desgarran, puede formarse un coágulo sanguíneo o trombo.
-A continuación el coágulo sanguíneo obstruye completamente la arteria ya estrecha y
no deja llegar oxígeno hasta determinadas partes del cerebro. Entonces se produce un
accidente cerebrovascular
SIGNOS Y SINTOMAS DEL ACV ISQUEMICO:
Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del cerebro, puede afectar a
todo el cuerpo. Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente
cerebrovascular son la parálisis, déficits cognoscitivos, problemas del habla, dificultades
emocionales, problemas de la vida diaria y dolor. Una incapacidad común que resulta de
un accidente cerebrovascular es la parálisis en un lado del cuerpo, llamada hemiplejía.
Una incapacidad relacionada que no es tan debilitante como la parálisis es la debilidad
de un lado del cuerpo o hemiparesia. La parálisis o la debilidad pueden afectar sólo a la
cara, un brazo, o una pierna, o puede afectar a todo un lado del cuerpo y a la cara. Una
persona que sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo del cerebro
108
presentará parálisis del lado derecho o paresis. A la inversa, una persona que sufre un
accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho del cerebro presentará déficit en el
lado izquierdo del cuerpo. Un paciente que sufre un accidente cerebrovascular también
podrá presentar problemas con las actividades diarias más simples, tales como caminar,
vestirse, comer y utilizar el cuarto de baño. Los déficits motores pueden resultar del
daño de la corteza motora en los lóbulos frontales del cerebro o del daño de las partes
inferiores del cerebro, tales como el cerebelo, que controla el equilibrio y la
coordinación.
NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR
Definición:
Es el proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar distal a los bronquíolos
terminales (bronquíolos respiratorios, conductos y sacos alveolares, alvéolos e
intersticio) producido por: infecciones, agentes químicos, físicos y fenómenos
inmunológicos.
Clasificación: teniendo en cuenta la cantidad de agentes bacterianos causales, la
existencia de condiciones favorecedoras de infección, la expresión clínica y el
pronóstico de la enfermedad, en un intento de simplificar el tema y adoptar pautas
terapéuticas, se ha clasificado las neumonías en:
Neumonías extrahospitalarias:
Son aquéllas que se adquieren en el medio ambiente donde reside el individuo (o sea en
su comunidad).
Neumonías intrahospitalarias: son las que aparecen, como mínimo, hasta tres días
después de internarse en cualquier establecimiento, y como máximo, hasta siete días
después de haber sido dado de alta.
En el primer caso, siempre que no medien factores agravantes, son de mejor pronóstico,
porque pueden afectar pacientes previamente sanos y/o porque en la mayoría de los
casos las lesiones inflamatorias correctamente tratadas son reabsorbidas y curan con
restitución .En los pacientes con mala higiene dentaria y/o caries dentarias no tratadas,
con trastornos deglutorios y depresión del mecanismo de la tos, sobre todo si tienen
algunas de las condiciones favorecedoras nombradas, entran a tallar los anaerobios
109
(bacteroides, peptococos, peptoestreptococcos, bacilo fusiforme). En estas
circunstancias, la llegada de los gérmenes a los alvéolos pulmonares también es por vía
bronquial pero el material aspirado no proviene del exterior sino de secreciones
bucofaríngeas o de contenido gástrico contaminado y regurgitado.
Los bronquíticos crónicos o los bronquiectásicos viven permanentemente con su árbol
bronquial habitado por bacterias patógenas y con alteraciones de la mucosa bronquial
que facilitan su multiplicación.
La infección hematógena del parénquima pulmonar a partir de focos infecciosos
alejados es poco frecuente y lo mismo sucede en el caso de propagación directa de una
patología vecina desde el abdomen, mediastino o pericardio.
En el caso de las neumonías intrahospitalarias el proceso es más grave y con peor
pronóstico porque la flora es del nosocomio, con multi resistencia antibiótica y porque
el paciente tiene menoscabados los mecanismos de defensa contra la infección. Los
gérmenes , primero colonizan la bucofaringe y el contenido gástrico, luego son
aspirados a partir de ella o del jugo regurgitado del estómago como sucede con
pacientes con depresión del sensorio por patología neurológica o drogas que
comprometen la tos y la deglución o tiene anulada la acción esfinteriana del esófago
terminal por colocación de una sonda nasogástrica.
Otras veces el paciente está traqueotomizado o intubado, conectado a un respirador
mecánico o no pero con aspiración frecuente de secreciones y las bacterias contaminan
el equipo mecánico o bien las manos del personal que aspira secreciones del paciente las
introducen a la vía aérea. La diabetes, insuficiencia renal descompensada, hepatopatías
difusas, alcohol, neoplasias malignas, leucemias o linfomas anulan la función
fagocitaria de los macrófagos alveolares o de los neutrófilos que sean reclutados de la
sangre.
. El decúbito dorsal de los internados facilita el reflujo hacia la orofaringe y su posterior
aspiración. Los agentes más frecuentes son: bacilos gram negativos (enterobacterias,
klebsiella, pseudomona), bacterias gram positivas (staphilococcus aureus y epidermidis,
streptococcus faecalis), anaerobios, hongos (candida albicans y aspergillus).
El 64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia neurogénica y riesgo
elevado de neumonía aspirativa.
110
Los pacientes con ACV Isquémico tienden a perder la conciencia y con ello la
capacidad para la deglución permitiendo que el material de la orofaringe y del tracto
digestivo pase al árbol bronquial por un fallo en los mecanismos fisiológicos de defensa
contra la aspiración.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el paciente al enfermarse de las vías
respiratorias del tracto inferior, suda mucho y genera una secreción o mucosidad
bronquial, contaminada con bacterias, gérmenes virus, etc. produciéndose una
inflamación que estrecha los bronquios y reduce el nivel de ingreso del aire al pulmón,
también deshidratación y un enfriamiento del cuerpo humano, lo que produce una
mayor reabsorción de agua a nivel del epitelio bronquial, aumentando de esta forma la
viscosidad de la secreción y dificultando su eliminación.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL ADULTO MAYOR
DEFINICION:
Es uno de los procesos infecciosos más comunes en personas de edad avanzada, y
probablemente la infección bacteriana más frecuente. Normalmente la vía urinaria,
salvo el meato u orificio urinario, es estéril, por lo tanto la presencia de gérmenes,
especialmente bacterias, siempre es anormal. Sin embargo no siempre que hay bacterias
hay una infección. Es por eso que en los cultivos de orina siempre aparece un número
de colonias, estimándose como infección del tracto urinario, cuando hay más de
100.000 colonias bacterianas
La prevalencia de bacteriuria aumenta con la edad, y a pesar que en los mayores,
muchas de ellas son asintomáticas, pueden provocar serias infecciones. En las mujeres
de edad media la prevalencia es del 5% y en varones del mismo grupo de edad, es solo
del 0,1%, sin embargo estas cifras se elevan al 20 y 10 % respectivamente, cuando se
pasa de los 65 años.
FACTORES DE RIESGO:
111
Las características especiales de los ancianos en aspectos tales como los cambios en el
sistema inmunitario, las enfermedades múltiples y las modificaciones en los respectivos
sistemas urogenitales de hombres y mujeres mayores, hacen de este cuadro una entidad
con importantes diferencias con relación a otros grupos de edad.
Existe una clara relación con factores de riesgo para infección urinaria, tales como
accidentes cerebro vasculares, disminución del estado mental o funcional, cateterización
de la vía urinaria y uso frecuente de antibióticos. La bacteriuria en pacientes ancianos de
residencia y portadores de sondas vesicales, puede llegar al 100%.
Las enfermedades asociadas son un factor predisponente para la infección urinaria en
ancianos, entre otras cosas, por la necesidad de usar instrumentos en la vía urinaria. Las
enfermedades más frecuentemente asociadas son: demencias (enfermedad de
Alzheimer), enfermedad de Parkinson y lesiones del sistema nervioso central que
provocan una falta de control de los nervios sobre la vejiga (vejiga neurogénica),
incontinencia urinaria, incremento en el volumen remanente tras el vaciado vesical,
dificultad en el vaciamiento urinario, e incremento en la frecuencia del reflujo vesico-
ureteral. También la diabetes mellitus ocasiona predisposición a la infección del tracto
urinario como consecuencia de la neuropatía diabética, de las alteraciones inmunitarias,
de la microangiopatía y de la ya mencionada necesidad de instrumentalizar la vía
urinaria. El crecimiento prostático es un factor causal de bacteriuria en el hombre
anciano. La litiasis de la vía urinaria aumenta la incidencia de infecciones urinarias por
mecanismos obstructivos al flujo urinario, así como también por lesión de la mucosa y
por acantonamiento de gérmenes en los propios cálculos.
AGENTE CAUSAL:
En general los gérmenes encontrados en cultivos de orina de ancianos, no difieren de los
de otros grupos de edad. El Escherichia coli es la bacteria más común encontrada en
cultivos de orina de mujeres que viven en la comunidad, y representa entre el 60 y 80%
del resultado de todos los cultivos de ancianas, seguido de la Klebsiella pneumoniae y el
Proteus mirabilis. En cambio en ancianos que residen en instituciones y que son
portadores de catéteres, si bien mantienen a E. coli como principal patógeno, ahora va
seguido de Pseudomona aeruginosa, Enterococcus spp, Providencia stuartii y
112
Enterococcus faecalis. Se debe tener presente, que muchas de las infecciones urinarias
asintomáticas de personas mayores institucionalizadas, son polimicrobianas, es decir
provocadas por más de un germen.
SINTOMAS:
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden ser las clásicas, vale decir, la
presencia de síntomas como necesidad imperiosa de orinar, dolor al orinar, orinar
muchas veces pero en escasa cantidad, finalizar la micción y quedar con la sensación de
querer hacerlo de nuevo, dolor en la zona inferior del abdomen, presencia de orina
turbia y de mal olor, con o sin contenido sanguinolento, son los signos que orientan
hacia el diagnóstico. Claro que, debe tenerse presente que algunos de estos síntomas
acompañan corriente y crónicamente a muchas personas mayores, particularmente a
mujeres con prolapso genital, atrofia vaginal o incontinencia urinaria.
Sin embargo, en personas de edad avanzada, es más frecuente encontrar síntomas
atípicos, entre los que destacan la disminución de la capacidad funcional, decaimiento,
inapetencia, fiebre de causa no precisada, o la descompensación de alguna enfermedad
crónica como diabetes mellitus o hipertensión arterial, teniendo como origen una
infección de la vía urinaria. A veces el mayor compromiso del estado mental, con
acentuación de la sintomatología, en un paciente demente corresponde precisamente a
una infección urinaria .En hombres mayores, una retención aguda de orina puede ser la
forma de debut clínico de una infección.
En adultos mayores que padecen de ACV la retención urinaria es frecuente en la fase
inicial, y consecuentemente la colocación de catéteres aumenta el riesgo de infecciones
urinarias. Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible con el objetivo de disminuir
el riesgo de infección.Se cree que la lesión en la región anteromedial del lóbulo frontal y
de las vías descendentes a los ganglios basales es responsable de la disfunción urinaria
después de un ACV. En lesiones suprapontinas el hallazgo urodinámico más frecuente
es la hiperreflexia del detrusor.
FARMACOS UTILIZADOS:
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CEFEPIME:
Cefepima o cefepime (código ATC: J01D A24) es un antibiótico del grupo de las
cefalosporinas de cuarta generación, desarrollado en 1994.
Su espectro de acción es similar al de las cefaloesporinas de tercera generación, con
propiedades bactericidas sobre microorganismos grampositivos, gramnegativos y
enterobacteriáceas, como Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter
freundii, Providencia, Serratia, Morganella.El mecanismo de acción consiste en inhibir
la síntesis de la pared celular bacteriana, a la que se une por su alta afinidad con las PBP
3 (proteínas ligadoras de penicilina). Muestra más actividad frente a cocos
grampositivos. Mientras otras cefalosporinas son degradadas por diversas
betalactamasas mediadas por plásmidos y cromosomas, esto no sucede con la cefepima.
Ésta resulta efectiva sobre cepas productoras de betalactamasas como
Enterobacteriaceae, responsables de sepsis graves, resistentes a los antibióticos
tradicionales.
Su utilización es preferentemente intrahospitalaria. Está indicada para el tratamiento de
infecciones nosocomiales, de vías respiratorias inferiores (incluyendo, eventualmente,
neumonía y bronquitis) y urinarias se administra por vía intravenosa.
CLINDAMICINA:
La clindamicina es un antibiótico del grupo de las lincosamidas Clindamicina es un
antibiótico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitución de un átomo de
cloro por un grupo Hidroxilo (HO). Es más eficaz contra las infecciones que implican
los tipos siguientes de organismos:
Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos (eg.
neumococos).
Bacilos gram-negativos anaerobios, incluyendo algunos miembros de los géneros de
Bacteroides y de Fusobacterium.
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Se utiliza sobre todo para tratar las infecciones causadas por las bacterias anaerobias
susceptibles. Tales infecciones pudieron incluir infecciones como la septicemia y la
peritonitis. En pacientes alérgicos de la penicilina, la clindamicina se puede utilizar para
tratar infecciones aerobias susceptibles también. También se utiliza para tratar las
infecciones del hueso causadas por Staphylococcus aureus. El fosfato de clindamicina
(tópico) se puede utilizar para tratar acné severo
ENALAPRIL:
Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensiva (ECA). El
enalapril, es un pro-fármaco del enalaprilato diseñado para su administración oral.
El enalaprilato i. v. o el enalapril oral, después de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe
la enzima de conversión de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de
experimentación. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversión de la
angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II
también estimula la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos
beneficiosos del enalapril en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca se deben a la
supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El enalapril está indicado en el tratamiento de todos los grados de hipertensión esencial
y en la hipertensión renovascular. Puede emplearse como tratamiento inicial solo o
concomitantemente con otros agentes antihipertensivos, especialmente diuréticos. El
enalapril está indicado también en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.
IBERSATAN:
El Irbesartán es un medicamento usado con frecuencia en el tratamiento de la
hipertensión arterial Su acción sobre la presión arterial la ejerce como antagonista del
receptor de la enzima angiotensina II, es un antagonista no-peptídico con efectos de
larga duración
Los efectos antihipertensivos del irbesartán se empiezan a apreciar dentro de dos
semanas del comienzo del tratamiento, con un máximo efecto que ocurre entre las
semanas 2 y 6. Los efectos sobre la presión arterial son dependientes de la dosis entre
75 y 300 mg. Por lo general, el irbesartán se administra en conjunto con el diurético
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tiazida hidroclorotiazida con un mayor efecto reduciendo la presión arterial, con una
eficacia similar a la del enalapril.
FLUIMICIL:
Fluidifica las secreciones y favorece la expectoración por no interferir en el mecanismo
de la tos productiva. Este efecto fluidificante se manifiesta 3 a 4 horas después de haber
sido administrado. La acción mucolítica de FLUIMUCIL, derivado del aminoácido
natural cisteína, se ejerce mediante un mecanismo de acción fisicoquímico atribuible a
la presencia de una molécula de un grupo sulfihidrilo libre que interactúa con los
enlaces S-S de las cadenas mucoproteicas provocando su separación y determinando la
disminución de su viscosidad. Estudios realizados en el hombre, con N-acetilcisteína
marcada, demostraron su buena absorción después de la administración oral. Los picos
plasmáticos son alcanzados entre la 2.a y 3.a hora, ocurriendo que después de 5 horas de
administración se detecten concentraciones significativas de N-acetilcisteína en el tejido
pulmonar.
CLOPRIDOGEL:
El clopidogrel es un agente antiagregante plaquetario oral con una estructura y un
mecanismo de acción parecidos a los de la ticlopidina. El clopidogrel se caracteriza por
una menor incidencia de reacciones secundarias que la ticlopidina, en particular a nivel
cutáneo, gastrointestinal o dermatológico. Además, a diferencia de la ticlopidina, el
clopidogrel no requiere una monitorización hematológica rutinaria. El clopidogrel se
utiliza para prevenir episodios arterioscleróticos (infarto de miocardio, ictus, y muerte
vascular) en pacientes con historia reciente de accidente cerebrovascular, cardio o
perivascular. El estudio CAPRIE, mostró que el clopidogrel era más afectivo que la
aspirina reduciendo el número de eventos arterioscleróticos en sujetos de alto riesgo. El
general, la tolerancia asociada al empleo del clopidogrel es parecida a la de la aspirina.
Sin embargo, las hemorragias gastrointestinales son menos frecuentes con el primero.
Por el contrario, el clopidogrel parece ocasionara una incidencia algo mayor de
neutropenias que la aspirina.
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FENOTEROL:
Fenoterol mejora la depuración mucociliar facilitando la limpieza del árbol bronquial.
La concentración máxima plasmática se observa al cabo de 1 o 2 horas y su efecto
broncodilatador se mantiene por 8 horas. Administrado por vía inhalatoria (aerosol o
nebulización), Fenoterol actúa de inmediato y su acción perdura también hasta 8 horas,
sin correlación con su nivel plasmático, ya que ejerce un efecto específico en el nivel
local.
PARACETAMOL:
El paracetamol (DCI) o acetaminofén es un fármaco con propiedades analgésicas, sin
propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas. Actúa inhibiendo la síntesis
de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparición del dolor.
Además, tiene efectos antipiréticos. Se presenta habitualmente en forma de cápsulas,
comprimidos, supositorios o gotas de administración oral.
A diferencia de los analgésicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado de
humor del paciente. Al igual que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no se
asocia con problemas de adicción, tolerancia y síndrome de abstinencia.
BROMURO DE IPATROPIO:
Ipratropio (bromuro de ipratropio en forma de monohidrato, nombre comercial
Atrovent), es un medicamento anticolinérgico derivado de la atropina y administrado
por vía de inhalación como broncodilatador para el tratamiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. El ipratropio actúa bloqueando los receptores
muscarínicos en el pulmón, inhibiendo la broncoconstricción y la secreción de moco en
las vías aéreas. El ipatropio se administra mediante aerosol o, en su defecto, en una
solución para su correcta inhalación. Así, al igual que con casi todos los fármacos que
se administran de esta manera, alrededor del 90% de la dosis se deglute. Después de la
inhalación, las respuestas máximas aparecen en el transcurso de 30 a 90 minutos. Sus
efectos duran cuatro a seis horas.
BECLOMETAZONA:
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Antiinflamatorio esteroideo. Indicado en la terapia leve, moderada o severa, así como en
los padecimientos inflamatorios crónicos de las vías aéreas clasificados como EPOC,
como la bronquitis crónica. Tratamiento a mediano y largo plazo en el asma bronquial.
El dipropionato de beclometasona está indicado para una extensa variedad de pacientes
con asma bronquial. Estos pacientes incluyen: aquellos cuya asma está empeorando y el
alivio proporcionado por los broncodilatadores es menos eficaz, aquellos con asma
severa que son dependientes de corticosteroides sistémicos o de hormona
adrenocorticotrófica (ACTH), o su equivalente sintético
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