Eindrapport agressiemanagement

Agressiemanagement in de psychiatrie.

Onderzoeksteam:

Universiteit Gent Université catholique de Louvain

Prof. Dr. Sofie Verhaeghe Dr. Micheline Gobert †

Msc. Joris Leys Msc. Nataly Filion

Msc. Karen Lauwaert Msc. Olivia Dardenne

Msc. Simon Lagrange Msc. Yolande de la Kethulle

Msc. Wim Van Hauwaert Dr. Elisabeth Darras

Msc. Jasper Feyaerts

Agressiemanagement in de psychiatrie 2

Gelieve bij elk gebruik van dit rapport als volgt te refereren :

Verhaeghe, S., Lauwaert, K., Filion, N., Caillet, O., Gobert, M.†, Lagrange, S., Van Lancker, A., Verbrugghe, M., Dardenne, O., de la Ketule, Y., Beeckman, D., Van Hecke, A., Goossens, J., Darras, E., Leys, J. (2011). Agressiemanagement in de psychiatrie. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Comment citer ce rapport? Verhaeghe, S., Lauwaert, K., Filion, N., Caillet, O., Gobert, M.†, Lagrange, S., Van Lancker, A., Verbrugghe, M., Dardenne, O., de la Ketule, Y., Beeckman, D., Van Hecke, A., Goossens, J., Darras, E., Leys, J. (2011). Gestion de l’agression en psychiatrie. Service Public Federal, Santé Publique, Sécurité de la Chaine alimentaire et Environnement.


Voorwoord

Dit project werd mogelijk gemaakt door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de

Voedselketen en Leefmilieu. Wij wensen de leden van de begeleidingscommissie te bedanken voor hun

aanwijzingen en kritische vragen.

Speciale dank gaat uit naar de deelnemende ziekenhuizen. Zonder de deelname van de patiënten,

verpleegkundigen, verzorgenden en directie uit deze organisaties was dit project niet mogelijk geweest.


Inhoud

Voorwoord .......................................................................................................................................... 3 Inhoud ................................................................................................................................................. 4 Lijst met tabellen en figuren ............................................................................................................... 5

Inleiding ................................................................................................................................................... 7

Deel I. Theoretische aspecten ............................................................................................................... 10

Hoofdstuk 1. Agressieregistratie: Beschikbare instrumenten voor het registreren van agressie incidenten op psychiatrische afdelingen: een literatuur overzicht ................................................... 11

1. Inleiding ................................................................................................................................ 11

2. Literatuurstudie ................................................................................................................... 12

3. Resultaten ............................................................................................................................ 13

4. Discussie ............................................................................................................................... 39

5. Conclusie .............................................................................................................................. 42

Hoofdstuk 2. Early Recognition Method ........................................................................................... 43 Hoofdstuk 3. Opleiding ...................................................................................................................... 45

Deel II. Onderzoek ................................................................................................................................. 47

Hoofdstuk 1. Agressieregistratie ....................................................................................................... 48 1. Methodologie....................................................................................................................... 48

2. Resultaten ............................................................................................................................ 48

3. Discussie ............................................................................................................................... 64

Hoofdstuk 2. Early Recognition Method ........................................................................................... 67 1. Verpleegkundigen ................................................................................................................ 67

2. Patiënten .............................................................................................................................. 83

Hoofdstuk 3. Leidraad voor opleiding ............................................................................................... 93 1. Ontwikkeling en inhoud ....................................................................................................... 93

2. Verspreiding ....................................................................................................................... 110

3. Discussie ............................................................................................................................. 120

Deel III. Algemene discussie en conclusie ........................................................................................... 121

Algemene discussie ......................................................................................................................... 122 1. Implementatie.................................................................................................................... 122

2. Beperkingen ....................................................................................................................... 124

3. Aanbevelingen voor de toekomst ...................................................................................... 125

Algemene conclusie ......................................................................................................................... 125

Literatuurlijst ....................................................................................................................................... 126

Bijlagen ................................................................................................................................................ 140


Lijst met tabellen en figuren

Tabel 1. Indeling agressie registratie-instrumenten ............................................................................. 14 Tabel 2. Inhoudelijke analyse agressie registratie-instrumenten ......................................................... 18 Tabel 3. Gemiddeld aantal agessie incidenten ...................................................................................... 48 Tabel 4. Frequentie agressie-incidenten per instelling ......................................................................... 49 Tabel 5. Frequentie agressie-incidenten per afdeling ........................................................................... 50 Tabel 6.Percentages medewerkers betrokken bij agressie-incidenten. ............................................... 50 Tabel 7. Provocaties .............................................................................................................................. 51 Tabel 8. Percentages patiënten betrokken bij agressie-incidenten ...................................................... 52 Tabel 9. Aantal patiënten betrokken in agressieve incidenten ............................................................. 53 Tabel 10. SOAS-R ernstscore ................................................................................................................. 54 Tabel 11. Ernstscores & correlaties ....................................................................................................... 54 Tabel 12. Doelwit agressie versus SOAS-R & VAS ernstscore ............................................................... 55 Tabel 13. Frequentieverdeling tijdstip dag ........................................................................................... 56 Tabel 14. Frequentieverdeling maanden .............................................................................................. 56 Tabel 15. Doelwit agressie: ja/nee ........................................................................................................ 57 Tabel 16. Doelwit agressie..................................................................................................................... 57 Tabel 17. Doelwit versus type agressie ................................................................................................. 57 Tabel 18. Consequenties slachtoffers: ja/nee ....................................................................................... 58 Tabel 19. Doelwit agressie versus consequenties: ja/nee .................................................................... 58 Tabel 20. Type agressie versus consequenties ...................................................................................... 59 Tabel 21. Doelwit agressie versus consequenties ................................................................................. 59 Tabel 22. Genomen maatregel: gesprek met patiënt ........................................................................... 60 Tabel 23. Genomen maatregel: patiënt kalm wegbrengen .................................................................. 60 Tabel 24. Genomen dwangmaatregelen ............................................................................................... 62 Tabel 25. Beschreven vroegsignalen ingedeeld volgens FESAI categorieën ......................................... 63 Tabel 26. Behoefte nagesprek ............................................................................................................... 63 Tabel 27. Interne consistentie meetinstrumenten ............................................................................... 73 Tabel 28. Item scores ............................................................................................................................ 77 Tabel 29. Subschaal scores .................................................................................................................... 78 Tabel 30. V-PACON somscore ............................................................................................................... 79 Tabel 31. Bruikbaarheid voor patiëntenpopulatie ................................................................................ 80 Tabel 32. Vernieuwende aspecten ERM ............................................................................................... 81 Tabel 33. Ontbrekende zaken ERM ....................................................................................................... 81 Tabel 34. Opmerkingen rond ERM ........................................................................................................ 82 Tabel 35. Voorgeschiedenis van agressie .............................................................................................. 87 Tabel 36. Stand van zaken eigen-effectiviteit, coping en stafcontact van patiënten ........................... 88 Tabel 37. Vroege voortekenen gerapporteerd door de patiënt ........................................................... 89 Tabel 38. Vroege voortekenen gerapporteerd door het sociaal netwerk ............................................ 90 Tabel 39. Vroege voortekenen gerapporteerd door de verpleegkundige ............................................ 90 Tabel 40. Vroege voortekenen na overleg ............................................................................................ 90 Tabel 41. Gebruikte richtlijnen .............................................................................................................. 97 Tabel 42. Non-exhaustief overzicht van de verschillende opleidingstechnieken ............................... 102 Tabel 43. Voordelen en beperkingen van het model van Kirkpatrick ................................................. 107 Tabel 44. Gecombineerde model van Beech en Leather (2006) aangepast aan opleidingen in het omgaan met agressie door patiënten (Gilibert & Gillet, 2010). ........................................................................ 109


Figuur 1. Fasering van een crisis volgens ERM (Fluttert et al., 2010).................................................... 44 Figuur 2. Ernstscore verbale en fysieke incidenten (VAS en SOAS-R score) ......................................... 55

Figuur 3. Checklist opleiding ................................................................................................................. 96

Figuur 4. Design van evaluatie dat vergelijking toelaat tussen opgeleide en niet opgeleide personen

(Zarola & Leather, 2006) ..................................................................................................................... 104

Figuur 5. Design met verschillende metingen (enkel de opgeleide groep) (Zarola & Leather, 2006) 104

Inleiding


Verpleegkundigen lopen een hoog risico om in contact te komen met agressie (Farrell & Cubit, 2005). Uit

een onderzoek van Camerino, Estryn-Behar, Conway, van Der Heijden en Hasselhorn (2007) bij 4134

Belgische verpleegkundigen blijkt dat 23.3% van hen al in contact kwam met agressie door patiënten of

familieleden. Dit risico is nog groter voor verpleegkundigen tewerkgesteld in psychiatrische settings

(Björkly, 1999; Bowers et al., 2009; Camerino et al., 2007; Doyle & Dolan, 2002; Finfgeld-Connett, 2009;

Foster, Bowers & Nijman, 2007; Kindy, Peterson & Parkhurst, 2005; Needham, Abderhalden & Meer,

2004). Hoewel onderzoek aantoont dat agressie relatief vaak voorkomt, blijkt ook dat een minderheid

van de psychiatrische patiënten hiervoor verantwoordelijk is (Doyle & Dolan, 2002).

In onderzoek naar de oorzaken van agressie in psychiatrische ziekenhuizen wordt vastgesteld dat

interne, externe en inter-persoonlijke variabelen een belangrijke rol spelen in het ontstaan ervan.

Vrijheidsbeperkende maatregelen, het ziektebeeld van de patiënt, het gevoerde privacybeleid binnen

een ziekenhuis, de afdelingsstructuur en afdelingsregels en de inter-persoonlijke interacties zijn

voorbeelden van bovengenoemde variabelen (Bisconer, Green, Mallon-Czajka & Johnson, 2006; Foster et

al., 2007; Irwin, 2006; Needham et al., 2004).

In de literatuur wordt naast de oorzaken van agressie eveneens uitgebreid stil gestaan bij de gevolgen

ervan. De angst die ontstaat bij het werken in een potentieel gevaarlijk milieu heeft een schadelijke

impact op de patiëntenzorg (Foster et al., 2007). Daffern & Howells (2002) wijzen verder op de mogelijke

negatieve invloed van agressie op farmacologische behandeling, rehabilitatie en hospitalisatieduur.

Bovendien kunnen agressieve patiënten een reëel gevaar vormen voor zichzelf, medepatiënten en

hulpverleners. Hoewel de gevolgen van agressie in de literatuur beschreven worden, is het aantal

empirische studies waarbij de impact van deze gevolgen in kaart gebracht wordt eerder beperkt.

Dafferns & Howells (2001) wijzen op zowel persoonlijke als organisatorische gevolgen: verwondingen,

ziekteverlof en de daaraan gekoppelde economische consequenties. In enkele studies wordt verwezen

naar de impact van agressie op het fysiek en psychisch welbevinden van teamleden (Hahn, Needham,

Abderhalden, Duxbury & Halfens, 2006; Lepping, Steinert & Needham, 2009; Noak et al., 2002).

Psychische gevolgen van agressie zijn: motivatieverlies, verhoogde stress, emotionele traumata,

angstsymptomen, depressie, posttraumatische stress stoornissen (Irwin et al., 2006; Lepping et al.,

2009).

Gezien de frequentie, de gevolgen en de impact van deze gevolgen voor patiënten, hulpverleners en

organisatie is een degelijk uitgebouwd agressiemanagementbeleid van belang. Het multidimensioneel

karakter van agressie pleit voor een beleid dat gericht is op verschillende (risico)factoren en

verschillende niveaus met name: patiënten-, staf-, interactie- en organisatiefactoren. Elk van deze

factoren kan een beschermend of juist bevorderend effect hebben met betrekking tot het ontstaan van

agressie (Hahn et al., 2006; Fluttert et al., 2008; Kettles, 2004; Nijman et al., 2004).

Ook de dynamiek tussen de risicofactoren moet mee in rekening gebracht worden. Agressie kan immers

niet begrepen worden in een lineaire manier van denken (Benson et al., 2003). Een effectief

agressiemanagementbeleid dient dan ook te vertrekken vanuit een holistische, meervoudige en

multidimensionele aanpak die gericht is op preventieve maatregelen en maatregelen om met agressie

om te gaan (Hahn et al., 2006).


Bij de aanvang van dit onderzoeksproject werd door Dhr. Olivier Caillet een overzicht gemaakt van de

huidige beleidsvoering rond agressiemanagement in zeven Belgische ziekenhuizen. Er werd gefocust op

drie thema’s: opleiding, agressieregistratie en agressiemanagement. Dit overzicht biedt waardevolle

informatie over de stand van zaken in de Belgische ziekenhuizen en kan geraadpleegd worden in bijlage

(bijlage 9).

In het kader van een allesomvattend agressiemanagement wordt binnen dit onderzoeksproject de

nadruk gelegd op drie grote peilers:

1) Registratie van gevallen van agressie

2) Preventie van agressie door vroegsignalering

3) Opleiding van verpleegkundigen

De doelstellingen van het project verschillen voor de afzonderlijke peilers:

1) Het selecteren en implementeren van een agressie registratie-instrument teneinde de gevallen

van agressie in Belgische ziekenhuizen in kaart te brengen.

2) Het implementeren van de Early Recognition Method in verschillende Belgische ziekenhuizen en

de impact hiervan op verpleegkundigen en patiënten nagaan.

3) Het ontwikkelen van een leidraad voor ziekenhuizen omtrent opleiding in preventie en omgang

met agressie.

Dit onderzoeksproject bestaat uit drie grote delen. In eerste instantie worden de onderzoekspeilers

gekaderd binnen de wetenschappelijke literatuur. In het tweede deel wordt het eigenlijke onderzoek

uitgewerkt, vanuit de drie onderzoeksdoelstellingen. Tenslotte volgen een algemene discussie en

conclusie. In dit laatste deel worden de verschillende onderzoeksonderwerpen aan elkaar gekoppeld en

worden aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

Deel I. Theoretische aspecten


Hoofdstuk 1. Agressieregistratie: Beschikbare instrumenten voor het registreren van agressie

incidenten op psychiatrische afdelingen: een literatuur overzicht

1. Inleiding

Verpleegkundigen worden in toenemende mate geconfronteerd met geweld of agressie op de

werkvloer. Gezien de mogelijke oorzaken, gevolgen en impact van agressie op verpleegkundigen, wordt

er in de literatuur uitgebreid aandacht besteed aan agressiemanagement (Nijman, 1999; Dafferns &

Howells, 2001; Noak et al., 2002; Needham et al., 2004; Kindy et al.,2005; Irwin et al. 2006; Bisconer et

al., 2006; Hahn et al., 2006; Foster et al., 2007; Lepping et al., 2009). Volgens Nijman et al. (2006) is het

continue observeren en registreren van agressie-incidenten op psychiatrische afdelingen een essentiële

stap voor de uitbouw van een degelijk agressiemanagementbeleid. Hierbij is het uiterst belangrijk een

beroep te doen op betrouwbare en valide registratie-instrumenten, die in het kader van

agressiemanagement, voor verschillende doeleinden gebruikt kunnen worden. In eerste instantie

worden agressie registratie-instrumenten gebruikt om de omvang van het agressieprobleem weer te

geven. Verder halen Nijman et al. (2006) aan dat betrouwbare of efficiënte registratie onontbeerlijk is

voor het verzamelen van volledige en feitelijke informatie over de omvang van het agressieprobleem.

Een voorbeeld hiervan is het recent onderzoek naar de frequentie van agressie-incidenten, waaruit blijkt

dat verpleegkundigen meer risico lopen dan andere hulpverleners in de gezondheidszorg om het

slachtoffer te worden van agressie of geweld tijdens hun beroepsuitoefening (Paxton et al., 1997;

Björkly, 1999; Duxburry, 2002; Noak et al., 2002; Jansen, 2005; Farrell et al., 2005; Bisconer et al., 2006;

Hahn et al., 2006; Foster et al., 2007). Bij psychiatrisch verpleegkundigen is dat risico nog groter (Doyle &

Dolan, 2002; Needham et al., 2004; Kindy et al., 2005; Bowers et al., 2009; Bisconer et al., 2006; Foster et

al., 2007; Finfgeld-Connett, 2009).

Momenteel wordt de omvang van het agressieprobleem nog onvoldoende in kaart gebracht. Een goede

inventarisatie van het agressieprobleem maakt het volgens Bowers et al. (2002) mogelijk om de variantie

tussen of de verschillen in agressieproblemen tussen doelgroepspecifieke settings of verschillende

landen te vergelijken. Een voorbeeld hiervan is de Europese Next Study, een longitudinale cohort studie

uitgevoerd in tien Europese landen, waaruit blijkt dat 22.7% van de verpleegkundigen geweld van

patiënten en familieleden rapporteren. In psychiatrische settings is dit 47,7% (Camerino et al., 2007). Het

huidige gebruik van registratie-instrumenten maakt dit vergelijk niet mogelijk omdat de meeste

afdelingen in alle landen afzonderlijke registratie-instrumenten voor geweld gebruiken (Lepping et al.,

2009) of omdat er volgens Bowers et al. (2002) te weinig evaluatieve studies uitgevoerd worden die deze

verschillen meten. De Belgische context laat een vergelijking van de agressie-incidenten tussen de

psychiatrische afdelingen niet toe. Enerzijds wordt er onvoldoende of zelfs niet geregistreerd, en

anderzijds wordt er gebruik gemaakt van diverse agressie registratie-instrumenten.

Ten tweede worden registratie-instrumenten gebruikt als evaluatie-instrumenten om de impact van

behandelingsinterventies op individueel, afdeling- of organisatieniveau te observeren (Paxton et al.,

1997). Ook hier wijzen Bowers et al. (2002) op het feit dat er te weinig evaluatieve studies worden


uitgevoerd waarbij de effectiviteit van een managementbeleid of een specifieke interventie, gekozen om

een agressieprobleem te laten verminderen, geëvalueerd wordt door een registratie-instrument. Ten

derde geven Paxton et al. (1997) aan dat registratie-instrumenten een belangrijk onderdeel vormen

binnen de planning van behandelingsinterventies op individueel of op een breder niveau. Met

interventies op een breder niveau wordt vermoedelijk gedoeld op deze interventies die bijdragen tot de

uitbouw van een managementbeleid. Tot slot vermelden Nijman et al. (2006) dat het continue

controleren van agressie-incidenten op de afdeling bruikbaar is voor de detectie van typische

voortekenen en triggers van gewelddadig gedrag.

2. Literatuurstudie

2.1. Doelstellingen studie

In opdracht van de Federale Overheid wordt een literatuurstudie uitgevoerd die zich tot doel stelt:

Een overzicht geven van door hulpverleners te gebruiken betrouwbare en valide agressie

registratie-instrumenten bij opgenomen psychiatrische patiënten.

De uit de literatuur geselecteerde agressie registratie-instrumenten op een uniforme en

gestructureerde wijze beschrijven, met speciale aandacht voor de wetenschappelijke -

statistische basis en de beschreven voordelen - beperkingen.

2.2. Zoekmethode

Gezien de tweeledigheid van de doelstellingen van de studie is er voor gekozen om de literatuurstudie in

twee stappen uit te voeren. In eerste instantie wordt een explorerende literatuurstudie uitgevoerd

waarbij algemene informatie verzameld wordt over agressiemeetinstrumenten. De zoektermen

“aggression”, “violence”, “aggressive behavior”, “psychiatric nursing” en “inpatients” worden

gecombineerd met de zoektermen “questionnaires”, “scale”, “checklist”, “schedules”, “assessment”,

“prediction”, “risk” en samengesteld tot een zoekfilter. Deze zoekfilter is ingegeven op de databases van

Pubmed, Science Direct en PsychArticles. Deze zoekactie levert 116 bruikbare artikels op waarin 104

verschillende agressiemeetinstrumenten staan beschreven. Uit deze heterogene groep van instrumenten

wordt op basis van de vooropgestelde doelstellingen een selectie gemaakt waarbij de focus ligt op de

gebruikte methode voor datacollectie, de meetdoelen en de doelpopulatie van de

agressiemeetinstrumenten. Dit resulteert in de selectie van dertien agressie registratie-instrumenten. In

tweede instantie wordt een verdiepende literatuurstudie uitgevoerd waarbij er specifieke informatie

verzameld wordt omtrent de dertien geselecteerde agressie registratie-instrumenten. Deze zoekactie,

waarbij de zoektermen gevormd worden door de dertien geselecteerde namen van de registratie-

instrumenten, levert 46 artikels op. Aan de hand van de referentielijsten wordt verder gezocht naar

bijkomende artikels die specifieke informatie verschaffen over de geselecteerde agressie registratie-

instrumenten.


3. Resultaten

De resultaten worden in twee stappen gepresenteerd. In eerste instantie worden deze

agressiemeetinstrumenten geselecteerd die bruikbaar zijn voor de registratie van agressie-incidenten.

De geselecteerde agressiemeetinstrumenten worden uniform en gestructureerd ingedeeld. In tweede

instantie worden de geselecteerde agressiemeetinstrumenten systematisch geanalyseerd met

bijzondere aandacht voor de gebruikte conceptuele of operationele definiëringen, de meetdoelen, de

inhoudelijke opbouw, de psychometrische aspecten en de doelpopulatie van het

agressiemeetinstrument.

3.1. Uniforme en gestructureerde indeling agressiemeetinstrumenten

Agressiemeetinstrumenten zijn in te delen of te vergelijken vanuit hun conceptuele uitgangspunten of

definiëringen, de gebruikte methode voor datacollectie, de doelpopulatie naar wie het meetinstrument

zich richt (Suris et al., 2002), het meetdoel / de focus of het objectief van het agressiemeetinstrument

(Steinert et al., 2000; Suris et al., 2002), hun fase van ontwikkeling (NICE Guidelines, 2005) en de

psychometrische aspecten. Gezien de doelstellingen van deze studie richt de aandacht zich vooral op de

methode voor datacollectie en het meetdoel / de focus of het objectief van het agressiemeetinstrument.

Beide aspecten maken het mogelijk om agressie registratie-instrumenten te selecteren uit het brede

aanbod van agressiemeetinstrumenten.

Het meetdoel van het registratie-instrument binnen deze studie richt zich op de registratie van agressie-

incidenten bij psychiatrische patiënten die opgenomen zijn. De gebruikte methode voor datacollectie

richt zich naar hulpverleners die instaan voor de registratie van agressie-incidenten. De gebruikte

methodes voor datacollectie of administratiemethodes zijn onder te verdelen in observatie,

zelfrapportage, (semigestructureerde) interviews, labosituaties en projectieve methoden (Suris et al.

2002).

In deze literatuurstudie wordt gefocust op de observatieschalen. Deze zijn bruikbaar wanneer

professionele observatie van een patiënt mogelijk is. Dit is bijvoorbeeld mogelijk bij patiënten die 24 uur

op 24 uur opgenomen zijn (Mak & De Koning, 1995). Jansen (2005) omschrijft observatieschalen als

schalen die gebruikt worden voor de registratie van agressieve incidenten en ingevuld worden door

iemand anders dan de patiënt zelf. Paxton et al. (1997) verwijzen naar de OAS (Kay et al., 1988), MOAS

(Kay et al., 1998) en de SOAS (Palmstierna & Wistedt, 1987) als zijnde de enige gedragsobervatieschalen.

De SDAS (Wistedt et al., 1990) en de VS (Morrison, 1993) worden door Steinert et al. (2000) aan het

overzicht (tabel 1) van de “observer rated scales” voor het registreren van agressief gedrag toegevoegd.

Toch wijzen Paxton et al. (1997) erop dat de VS in de strikte zin van het woord geen ‘observationele’

schaal is, omdat het agressieve gedrag dat zich tijdens de opname voordoet pas bij het ontslag van de

patiënt gescoord wordt (Bowers, 1999). Nijman et al. (2006) breiden deze lijst uit met de SOAS-R (Nijman

et al. 1999), REFA (Björkly, 1996) en de ATTACKS (Bowers et al. 2005). Van de bovenstaande agressie


observatieschalen worden vandaag de dag de MOAS, SOAS en SOAS-R het meest wijd verspreid gebruikt

(Bowers et al., 2007).

De observatieschalen voor agressie worden door Mak & De Koning (1995), Jansen (2005) en Nijman et

al. (2006) verder onderverdeeld. Mak & De Koning (1995) delen de observatieschalen op in incident

registratie-instrumenten (OAS, SOAS, SAAB), ziekteonafhankelijke, ziektespecifieke en algemene schalen.

Jansen (2005) deelt de observatieschalen in als specifiek of algemeen, terwijl Nijman et al. (2006) de

specifieke observatieschalen verder opdelen in “incident based” en “period based”. Deze laatste

opdeling verwijst naar het moment waarop de registratie van een observatieschaal plaatsvindt. Ofwel

gebeurt de registratie na ieder agressie-incident, ofwel tijdens een vastgestelde, gelimiteerde periode.

Deze specifieke, op incidenten gebaseerde registratie-instrumenten zijn afhankelijk van de gebruikte

methode voor het registreren van hun data op te splitsen in registratie-instrumenten die onmiddellijk na

ieder agressie-incident (OAS, SAAB, AIRF, REFA, SOAS, SOAS-R, SOAS-E, Attacks en OSAB) of retrospectief

(MOAS, ROAS, VS, en CGH) worden ingevuld.

Tabel 1. Indeling agressie registratie-instrumenten

Op observatie gebaseerde schalen (* retrospectief registratie-instrument)

Algemeen (Jansen, 2005)

NOSIE (Nurses’ Observation Scale for Inpatiënt Evaluation) Honigfeld et al., 1965

BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) Overall & Gorham, 1962

Specifiek - Incident gebaseerd (Jansen, 2005; Nijman et al., 2006)

OAS (Overt Aggression Scale) Yudofsky et al., 1986

ROAS (Retrospective Overt aggression Scale)* Sorgi et al., 1991

MOAS (Modified Overt Aggression Scale)* Kay et al., 1988

SAAB (Scale for the Assessment of agitated and Aggressive Behavior) Brizer et al., 1987

VS (Violence scale)* Morrison, 1993

AIRF (Aggressive Incident Record Form) Paxton et al., 1997

CGH (Calgary General Hospital aggression scale) ° Arboleda-Florez et al., 1994

REFA (Report Form for Aggressive Episodes) Björkly, 1996

SOAS (Staff Observation aggression Scale) Palmstierna & Wistedt, 1987

SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale-Revised) Nijman et al., 1999

SOAS-E (Staff Observation aggression Scale Extended version) Hallsteinsen et al., 1998

ATTACKS (Attempted and actual assault scale) Bowers et al., 2002

OSAB (Observation Scale for Aggressive Behaviour) Hornsveld et al., 2007

Specifiek periodiek (Nijman et al., 2006)

SDAS (social Dysfunction and Aggression Scale) Wistedt et al., 1990

WARS (Ward Anger Rating Scale) Novaco, 1994


3.2. Definiëringen

Binnen de inhoudelijke analyse van de registratie-instrumenten is er nagegaan in hoeverre de

conceptuele en operationele definiëringen van het begrip agressie staan vermeld op de

registratieformulieren. De conceptuele definiëring geeft aan wat er bedoeld wordt met het te meten

begrip agressie of agressief gedrag. De SOAS-R vermeldt als enige registratie-instrument een conceptuele

definiëring van agressie op het registratieformulier. Agressie wordt gedefinieerd als elk verbaal, non-

verbaal of fysiek gedrag dat bedreigend is (tegenover zichzelf, anderen of objecten), of fysiek gedrag dat

daadwerkelijk schade aanricht aan de patiënt zelf, anderen of objecten (Morrison, 1990). De MOAS

vermeldt conceptuele definiëringen van de vier hoofdcategorieën of types van agressie (verbale agressie,

fysieke agressie, agressie naar eigendommen en auto-agressie) op het registratieformulier. De CGH

verwijst naar ieder gedrag dat als agressief kan gedefinieerd worden maar vermeldt verder geen

conceptuele definiëring. De Attacks verwijst op zijn registratieformulier naar definiëringen maar deze zijn

er niet op terug te vinden. De AIRF verwijst op het registratieformulier naar elk incident waar er sprake is

van verbale of psychische agressie, zelfverwonding, schade naar anderen of schade naar eigendom

tengevolge van agressief gedrag. Deze verwijzing neigt naar een conceptuele definiëring die opgesteld is

door de auteur (Paxton et al. 1997). Binnen de REFA wordt agressie aanzien als een

persoonlijkheidskarakteristiek die zichzelf manifesteert als een functie van de uitlokkende kenmerken

van elke situatie of interactie (Bjorkly, 1996; Nijman et al., 2006), maar deze is niet op het

registratieformulier geplaatst. De VS is binnen deze context een uitzondering omdat dit registratie-

instrument een conceptuele definiëring van geweld vermeldt. De OAS, SAAB, ROAS, SOAS vermelden

geen conceptuele definiëringen op hun registratieformulier. Over de SOAS-E en OSAB zijn onvoldoende

gegevens bekend.

Naast conceptuele definities, worden vaak operationele definiëringen geformuleerd. Deze leggen een

verband tussen de conceptuele definities en de geobserveerde feiten. Bij de REFA zijn verbale en fysieke

bedreigingen operationeel gedefinieerd als verbale en non-verbale communicatie die duidelijk de

intentie uitdrukt voor het toebrengen van fysieke verwonding naar een andere persoon. Fysieke

aanvallen zijn gedefinieerd als het gepland, met geweld toebrengen van verwondingen aan een ander

persoon (Nijman et al., 2006). Binnen de SAAB is de aard van de agressie (agitatie, verbaal geweld,

geweld naar zichzelf gericht, geweld naar eigendom of geweld naar anderen) operationeel gedefinieerd.

De ernst van de letsels en het niveau van agitatie worden eveneens operationeel gedefinieerd (Brizer et

al., 1987; Suris et al., 2002). De CGH heeft operationele definiëringen in de schaal opgenomen (Suris et

al., 2002). Bij de ontwikkeling van de CGH agressie schaal zijn duidelijke operationele definiëringen

geformuleerd (Arboleda Florez et al., 1994). Bij de overige registratie-instrumenten wordt er niet

expliciet verwezen naar de operationele definiëringen maar ze maken vanuit hun operationele

benadering van de begrippen agressie, geweld of andere gedragmanifestaties een degelijke

operationalisering van de geobserveerde feiten mogelijk.


3.3. Meetdoelen en doelpopulatie

De keuze voor een bepaald registratie-instrument wordt bepaald door het meetdoel en de

doelpopulatie waarvoor het in de klinische praktijk of voor onderzoeksdoeleinden moet dienen. Er moet

in eerste instantie uitgebreid stil gestaan worden bij het gegeven waarop het registratie-instrument

moet focussen. Dit is een logische en essentiële stap bij de keuze van een geschikt registratie-

instrument. In een tweede stap kan er gekeken worden naar de inhoudelijke opbouw van een

registratie-instrument om na te gaan welke secundaire elementen er aandacht krijgen. Hiervoor wordt

verwezen naar het overzicht van de inhoudelijke opbouw van de registratie-instrumenten.

De dertien registratie-instrumenten zijn globaal genomen allen geschikt voor de registratie van agressie-

incidenten bij opgenomen psychiatrische patiënten. Deze registratie maakt een frequentiemeting van

het aantal agressie-incidenten binnen een psychiatrische afdeling mogelijk. Onderling verschillen de

registratie-instrumenten in meer of mindere mate van elkaar afhankelijk van hun meetdoelen en

doelpopulatie. Naast het meten van de frequentie brengen de OAS, MOAS, ROAS, VS, SAAB, SOAS en

SOAS-R de ernst van een agressie-incident in kaart. De OAS, MOAS, ROAS, SOAS, CGH en SOAS-R

koppelen hieraan een ernstscore die telkens het resultaat is van een gewogen score. Deze gewogen

ernstscore is doorheen de evolutie van de verschillende agressie registratie-instrumenten steeds verder

verfijnd. De AIRF stelt zich naast de frequentiemeting ook een functionele analyse van het agressieve

gedrag tot doel (Paxton et al., 1997). De REFA is speciaal ontwikkeld voor diagnosedoeleinden voor het in

kaart brengen van situaties die agressief gedrag uitlokken bij elke patiënt. De focus van deze schaal ligt

op het detecteren van (situationele) uitlokkende factoren van agressie. Op deze manier wordt een

patiëntenprofiel opgesteld dat betrekking heeft op de zogenaamde ‘situationele kwetsbaarheid’ (Nijman

et al., 2006). De SOAS-E breidt zijn meetdoel uit met het vermogen om waarschuwingssignalen te

registreren die een mogelijk agressief incident voorafgaan of uitlokken (Hallsteinsen et al., 1998). De

ATTACKS is een instrument dat focust op het gedetailleerd in kaart brengen van inter-persoonlijk fysiek

geweld (Bowers et al., 2002; Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007). De schaal is specifiek ontworpen

om inzicht te krijgen in de specifieke aard van aanvallen en bovendien wordt de zogenaamde

‘overtuiging’, waarmee schade of potentiële verwonding berokkend wordt, geïntroduceerd in de

beoordeling van de ernst van waargenomen aanvallen (Bowers et al., 2007). De OSAB is speciaal

ontworpen voor de evaluatie van cognitieve gedragstherapieën die als doel hebben agressief gedrag

terug te dringen. De OSAB registreert de antecedenten en consequenties van dit gedrag en onderscheidt

verschillende vormen van agressief en sociaal gedrag. (Hornsveld et al., 2007)

Sommige registratie-instrumenten zijn initieel niet ontwikkeld voor de psychiatrische doelpopulatie of

een psychiatrische settings. Zo is de SAAB in eerste instantie ontwikkeld voor ernstig agressieve

delinquenten, de SOAS voor een psychogeriatrische populatie (Mak en De Koning, 1995) en de VS voor

het gebruik binnen uiteenlopende ziekenhuisdiensten (Suris et al., 2002). De doelpopulatie van de OAS,

ROAS, MOAS, AIRF, SOAS, SOAS-R, CGH, SOAS-E zijn opgenomen, psychiatrische patiënten. De REFA is

initieel ontwikkelt voor een psychotische, de Attacks voor een forensische doelpopulatie.


3.4. Inhoudelijke opbouw registratie-instrumenten

De geselecteerde agressie registratie-instrumenten zijn inhoudelijk op te delen vanuit twee verschillende

invalshoeken. Enerzijds de registratie-instrumenten die zich focussen op het eigenlijke gemanifesteerde

agressieve gedrag. Deze beperken zich grotendeels tot een beschrijving van het type agressief gedrag:

fysieke agressie, verbale agressie, instrumentele agressie of auto-agressie. De OAS, ROAS en MOAS zijn

hier duidelijke voorbeelden van. Anderzijds zijn er de registratie-instrumenten die agressie vanuit

procesmatig oogpunt bekijken, met aandacht voor de gebeurtenissen voor en na het agressieve incident,

alsook voor het eigenlijke agressieve gedrag. De provocaties, het type agressief gedrag, het doelwit van

de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen maatregelen komen hier aan bod. De

SOAS, SOAS-R, SOAS-E, CGH, SAAB, AIRF zijn hier voorbeelden van. De inhoudelijke analyse van de

verschillende categorieën die aan bod komen in de verschillende registratie-instrumenten wordt

weergegeven in tabel 2. De inhoudelijke categorieën die in het merendeel van de registratie-

instrumenten terug te vinden zijn, zijn de categorieën type agressie (verbale agressie, instrumentele

agressie, auto-agressie en fysieke agressie), consequenties van de agressie (voor de agressor, het

slachtoffer of het voorwerp), aspecten die agressie voorafgaan (provocatie of triggers,

waarschuwingssignalen, specifieke gebeurtenissen of veranderingen), maatregelen en identificatie van

de agressor. Onder de categorie ‘maatregelen’ vallen diverse interventies die vanuit het oogpunt van de

hulpverlener genomen kunnen worden om de agressie te stoppen. Een aantal inhoudelijke categorieën

komen slechts bij een minderheid van de registratie-instrumenten aan bod: de beschrijving van het

doelwit waarnaar de agressie zich richt, de mogelijkheid om een beschrijving te geven van het agressie-

incident en de aanwezigheid van één of meerdere Visueel Analoge Schalen (VAS). Enkel de SOAS-R en de

Attacks bevatten een VAS. Bij de SOAS-R polst deze VAS naar de ervaren ernst van de hulpverlener van

een bepaald agressie-incident. Binnen de Attacks wordt gebruik gemaakt van twee Visueel Analoge

Schalen. De eerste VAS vraagt de hulpverlener te oordelen over de mate van overtuiging waarmee de

patiënt aanvalt. De tweede VAS vraagt om een ernstscore toe te kennen aan de (potentieel)

veroorzaakte verwondingen als gevolg van de aanval. Tot slot zijn er nog een aantal specifieke

categorieën die slechts aan bod komen binnen één registratie-instrument. Deze categorieën zijn niet

opgenomen in tabel 2. Zo is binnen de AIRF de mogelijkheid voorzien om het incident te evalueren en

aanbevelingen te doen vanuit het klinische team voor het toekomstige patiëntenmanagement. De SAAB

biedt bijkomend aandacht voor het begrip agitatie en het aspect locatie waar het agressie-incident zich

voordoet. De CGH tot slot geeft de ruimte om persoonlijke commentaar toe te voegen.


Tabel 2. Inhoudelijke analyse agressie registratie-instrumenten

*versie SOAS-R psychiatirie 3.1.8

OA

S

RO

AS

MO

AS

SAA

B

VS

AIR

F

CG

H

REF

A

SOA

S

SOA

S-R

*

SOA

S-E

ATT

AC

KS

OSA

B

Typ

e a

gre

ssie

Verbale agressie x x x x x x x x x x x x x

Instrumentele agressie x x x x x x x x x x x

Auto-agressie x x x x x x x

x x

Fysieke agressie x x x x x x x x x x x x

Co

nse

qu

en

tie

agre

ssie

Agressor x x x x x

Slachtoffer x x x x x x x x x x

Voorwerpen x x x x x x x x

Asp

ect

en

agre

ssie

voo

rafg

aan

Provocatie / triggers x x x x x x x x

Waarschuwings-signalen x x x x

Specifieke gebeurtenissen /

veranderingen x x

Maatregelen x x x x x x x x

Doelwit x x x x

Identificatie agressor x x x x x x x x x

VAS x x

Beschrijving agressie-incident x x x


3.5. Psychometrische aspecten

In de overzichtstabel (raadpleegbaar in bijlage 1) worden de belangrijkste resultaten van studies die

informatie bevatten over de betrouwbaarheid en validiteit van de geselecteerde agressie registratie-

instrumenten gepresenteerd. De betrouwbaarheid omvat vooral statistische resultaten over de

equivalentie (inter-beoordelaar betrouwbaarheid) en in mindere mate over de stabiliteit en de

interne consistentie. De validiteit omvat bijna uitsluitend statistische resultaten omtrent de criterium

validiteit (concurrent validity). Uit deze resultaten blijkt dat de OAS, SAAB, ROAS, AIRF, REFA, CGH,

SOAS-E en de Attacks slechts vanuit één studie psychometrisch getest zijn. Bovendien is dit bij de

SAAB, AIRF, REFA en ATTACKS uitgevoerd binnen een heel beperkte steekproefgrootte. De MOAS,

VS, SOAS en SOAS-R zijn binnen meerdere studies psychometrisch getest vanuit opnieuw sterk

variërende steekproefgroottes. Belangrijk hierbij op te merken is het feit dat de psychometrische

resultaten van de SOAS en SOAS-R in de literatuur gezamenlijk gepresenteerd worden (Nijman et al.,

2005).

Bij het aantonen van de betrouwbaarheid wordt de equivalentie van een meetschaal door middel

van de inter-rater betrouwbaarheid aangetoond. Hierbij worden voornamelijk de Intraclass

Correlation Coefficients (ICC), Cohen’s Kappa coefficients (Cohen’s к) en Pearson’s correlation

coefficients berekend. De ICC is berekend voor de OAS, MOAS, SOAS, CGH en Attacks. Er wordt hoge

betrouwbaarheid aangetoond (ICC ≥ .80) voor de totale score bij de OAS (=.87), MOAS (=.94), SOAS

(=.96 & =.87)en CGH (=.83). De ICC van de subschalen bij de CGH en SOAS zijn eveneens hoog.

Lagere ICC zijn waarneembaar bij de ernstscores van de MOAS (=.48), de Attacks (=.70) en bij de

Visuele Analoge Schalen (VAS) van de Attacks, respectievelijk ICC=0.41 (VAS injury potential) en ICC

= 0.31 (VAS commitment to harm). De Cohen’s кs zijn berekend voor de SAAB, MOAS, VS, REFA,

SOAS, CGH en SOAS-E waarbij een resultaat van ≥.60 wijst op een minimale aanvaardbare

overeenstemming. Resultaten ≥.75 wijzen op een goede overeenstemming. Zeer goede

overeenstemming (Cohen’s кs ≥.90) wordt aangetoond bij de individuele items van de MOAS, de

REFA (Cohen’s к = .84) en de ‘general warning signs’ van de SOAS-E (Cohen’s к = .78). Wisselende

overeenstemming gaande van aanvaardbaar tot goed wordt aangetoond bij verschillende items van

de SAAB (Cohen’s кs = .57 - 1), de subcategorieën van de SOAS-E (Cohen’s кs = .68 - .83),

subcategorieën van de CGH (Cohen’s кs = .62 & .66) en de SOAS (Cohen’s кs = .61 & .74). Lage

overeenstemming van de mean weighted к (Cohen’s к =.34) bij de VS. De Pearson’s correlation

coefficients (r) zijn berekend voor de MOAS en de SOAS. In beide gevallen wordt een hoge correlatie

voor de totale score aangetoond van respectievelijk r = .94 en r = .87. De stabiliteit (test-retest) van

de meetschaal wordt eveneens bepaald door het berekenen van het Pearson’s correlation

coefficients (r). De MOAS vertoont een hoge correlatie van r = .72 (full cohort) en r = .91 (one

service), de VS vertoont eveneens een hoge correlatie van r = .79. De interne consistentie van een

meetschaal wordt weergegeven door het coefficient alpha. De interne consistentie van de ROAS

(Coefficient α = .75) is acceptabel, de interne consistentie van de VS (Coefficient α = .68 & α = .98) is

wisselend, gaande van discutabel (.7 > α ≥ .6) naar uitstekend (α ≥ .9).

De criteriumvaliditeit wordt hoofdzakelijk berekend onder de vorm van de concurrente validiteit. De

statistische testen die hiervoor gebruikt worden zijn Spearman’s r of Spearman’s ρ en Pearson’s r.

De concurrent validity tussen de totale ernstscores en de beoordelingen van de ernst van agressie via

een VAS vertonen voor zowel de SAAB (Spearman’s r = .70), MOAS (Spearman’s r = .60), SOAS


(Pearson’s r = .38) en SOAS-R (Pearson’s r = .60 & .62; Spearman’s ρ = .65) significante associaties. De

concurrent validity tussen de SOAS, MOAS, SDAS en VS tonen een hoge correlatie (Spearman's r

tussen .78 and .91, P<0.001) voor de totale scores.

3.6. Overzicht geselecteerde agressie registratie-instrumenten

3.6.1. Overt Aggression Scale (OAS) (Yudofsky et al., 1986)

Methode datacollectie

De OAS is een op observaties gebaseerd instrument voor het meten van agressieve incidenten

(Steinert et al., 2000; Nijman et al., 2006). De gebruikte methode is een op incident gebaseerde

registratie, die onmiddellijk na elk gewelddadig incident ingevuld wordt door verpleegkundigen

(Bowers, 1999). Volgens Mak en De Koning (1995) is de OAS een observatieschaal, meer bepaald een

“gebeurtenisschaal”.

Definiëring

Agressie wordt niet conceptueel gedefinieerd, er is sprake van een operationele benadering.

Inhoudelijke beschrijving schaal

De OAS deelt agressief gedrag op in vier categorieën (Yudofsky et al., 1986; Gothelf et al., 1997;

Paxton et al., 1997; Bowers, 1999; Amore et al., 2008), die elk verwijzen naar een ander type van

agressie (Hornsveld et al., 2007): verbale agressie, fysieke agressie naar objecten, fysieke agressie

naar zichzelf of naar anderen toe (Paxton et al., 1997; Gothelf et al., 1997; Hornsveld et al., 2007;

Amore et al., 2008). Deze categorieën of types van agressie zijn verder opgedeeld in vier

subcategorieën, opgebouwd uit hiërarchisch gerangschikte gedragsbeschrijvingen, die het mogelijk

maken om vier niveaus van ernst te onderscheiden en te registreren (Gothelf et al., 1997). Hellings et

al. (2005), Bowers (1999), Paxton (1997) en Gothelf (1997) verwijzen naar de mogelijkheid binnen

deze meetschaal om de interventies, die gebruikt zijn om een agressie-incident te beheren, te

registreren. Verder worden een aantal algemene gegevens verzameld zoals de duur van het

incident, het tijdstip waarop het incident aanvangt, de naam en het geslacht van de patiënt, de naam

van de beoordelaar, de datum en de dienst (nacht-dag-avond). Tot slot is er ruimte voorzien voor het

geven van bijkomende aanmerkingen of aantekeningen.

Meetdoel /focus/objectief

De door Yudofsky et al. (1986) ontwikkelde evaluatieschaal meet agressief gedrag bij volwassenen en

kinderen. De schaal wordt gebruikt als registratie en evaluatie-instrument of voor het beoordelen

van het type agressief gedrag en de frequentie (Conner, 2002; Hellings et al., 2005). De

gedragsbeschrijvingen in de vier categorieën zijn te linken aan een gewogen score. De OAS agressie

score is de somscore van het meest ernstig gedrag of de hoogste score binnen iedere categorie. De

verschillende interventies zijn eveneens te linken aan gewogen scores. Deze interventiescore kan


opgeteld worden bij de OAS agressie score wat uiteindelijk resulteert in de totale agressie score

(Hellings et al., 2005).

De totale agressie score vertegenwoordigt de som van de gewogen scores voor het meest ernstige

van ieder type van gedrag en de meest restrictieve interventie (Yudofsky et al., 1986). Het gaat hier

om een gewogen score waarbij bijvoorbeeld fysieke agressie naar anderen toe als ernstiger

beschouwd wordt dan verbale agressie (Gothelf et al., 1997; Paxton et al., 1997). De OAS geeft een

beschrijving van afzonderlijke, agressieve gebeurtenissen, episoden van eerder verbaal of fysisch

agressief gedrag (Mak en De Koning, 1995).

Doelpopulatie

De OAS is speciaal opgebouwd voor het registreren van gewelddaden in psychiatrische instellingen

(Hallsteinsen et al., 1998). Mak en De Koning (1995) geven aan dat de schaal initieel ontwikkeld is

voor kinderen en volwassenen verblijvend op een afdeling voor intensieve zorgen.

Psychometrische aspecten

Zie bijlage 1.

Voordelen schaal

Ondanks de kritiek op de OAS dat de definiëringen van de subcategorieën subjectief zijn, wordt dit

niet bevestigd door zwakke interrater betrouwbaarheidsgegevens (Paxton et al., 1997). Een ander

punt van kritiek betreft de schijnbaar willekeurig gebruikte gewogen scores voor het bekomen van

een totale agressie score. Volgens Paxton et al. (1997) is deze discussie van ondergeschikt belang

omdat het bekomen van een totale agressie score weinig waarde heeft. De voornaamste waarde van

een registratie-instrument is volgens hen de mogelijkheid tot het bieden van inzicht, voorspelling en

controle over individuele incidenten.

Beperkingen schaal

In de literatuur worden verschillende kritieke punten van de OAS opgesomd. Een eerste punt van

kritiek is de beperkte of onduidelijke definiëring van de verschillende uitingsvormen van agressief

gedrag, die allen onder de brede noemer agressie geplaatst worden (Kay et al., 1988; Paxton et al.,

1997). Er is bovendien geen duidelijke definiëring van het begrip agressie opgenomen in de schaal.

Hierbij aansluitend verwijst Bowers (1999) naar een grote tekortkoming waarbij verschillende

uitingsvormen van gedrag gegroepeerd worden onder het begrip ‘agressie’. Een tweede punt van

kritiek is de manier waarop de gewogen totale agressiescore berekend wordt. Deze gewogen totale

agressiescore weerspiegelt onvoldoende de ernst van de verschillende uitingsvormen (Kay et al.,

1988) en is volgens Paxton et al. (1997) op willekeurige basis samengesteld zonder gebruik te maken

van enige face-validity. Bowers (1999) benadrukt dat binnen de OAS de ernst van een agressie-

incident vereenzelvigd wordt met het gemanifesteerde agressief gedrag, wat wijst op een gebrekkige

conceptuele uitwerking van het begrip ‘gewelddadig incident’. Zo wordt volgens de auteur het


essentiële begrip intentie niet in rekening gebracht bij het tot stand komen van de ernstscore. Deze

punten van kritiek kunnen enigszins gerelativeerd worden door de goede resultaten van

psychometrische testen van deze schaal. Al geeft Bowers (1999) aan dat ook bij deze berekeningen

onvolkomenheden zijn waar te nemen. Tot slot maakt de OAS gebruik van een minder krachtige,

nominale schaal, wat volgens Paxton (1997) de OAS tot een minder goed meetinstrument maakt.

3.6.2. SAAB (Scale for the Assessment of agitated and Aggressive Behavior)( Brizer et

al., 1987)


De SAAB is een observatieschaal die gebruikt wordt voor de systematische observatie van agressief

gedrag op psychiatrische afdelingen (Suris et al., 2002). Mak en De Koning (1995) delen de SAAB

onder bij de observatieschalen, meer bepaald bij de zogenaamde “gebeurtenisschalen”.

Definiëring

De aard van de agressie (agitatie, verbaal geweld, geweld naar zichzelf gericht, geweld naar

eigendom of geweld naar anderen ) is operationeel gedefinieerd. De ernst van de letsels en het

niveau van agitatie worden eveneens operationeel gedefinieerd (Brizer et al., 1987; Suris et al.,

2002). Er is geen conceptuele definiëring van agressie opgenomen, agressie wordt operationeel

benaderd.


De SAAB is opgebouwd uit 17 items. De agressor en het slachtoffer worden geïdentificeerd. Het type

agressief gedrag wordt in kaart gebracht waarbij de keuze uit de volgende categorieën bestaat:

agitatie, verbale of fysieke aanval, aanval naar zichzelf gericht of aanvallen naar eigendom. Andere

items die in deze schaal aan bod komen zijn de locatie waar het incident zich voordeed, de ernst van

de letsels voor de agressor en het slachtoffer (geen, mild, ernstig), het agitatieniveau bij andere

patiënten op de afdeling op het moment van het incident (geen, laag of hoog) en de aard van

reacties van het personeel op het incident (geen reactie, afzondering van de agressor of het

slachtoffer, verbale tussenkomst, intramusculaire injectie, beperkende kledij of een combinatie van

bovenstaande mogelijkheden). Tot slot worden de ernst van de veroorzaakte letsels en het totale

agitatieniveau in kaart gebracht (Brizer et al., 1987; Suris et al., 2002).

Meetdoel /focus / objectief

Het doel van deze schaal is de systematische observatie van agressief gedrag op psychiatrische

afdelingen (Suris et al., 2002). Mak en De Koning (1995) geven aan dat de SAAB het beschrijven van

afzonderlijke agressieve gebeurtenissen, episoden van eerder verbaal of fysisch agressief gedrag

beoogt.


Doelpopulatie

De schaal werd in eerste instantie ontwikkeld voor ernstig agressieve delinquenten (Mak en De

Koning, 1995).


Zie bijlage 1.

Voordelen schaal

Deze werden niet teruggevonden in de literatuur.

Beperkingen schaal

Gebruik van de SAAB op een beveiligde afdeling levert geen relevante informatie op omdat de

beschrijving van de gewelddadige incidenten te algemeen is. De mogelijkheden om met deze schaal

de context van gewelddadige handelingen zinvol te registreren zijn beperkt (Hallsteinsen et al.,

1998).

3.6.3. Modified Overt Aggression Scale (MOAS)(Kay et al.,1988)


De Modified Overt Aggression Scale (MOAS) is een agressie observatie-instrument (Nijman et al.,

2006) ontwikkeld door Kay et al. (1988), oorspronkelijk gebaseerd op de OAS (Margori et al., 2005).

Het wordt gebruikt voor de retrospectieve beoordeling van de meest ernstige agressie-incidenten

tijdens de behandeling van opgenomen patiënten (Steinert et al., 2000). De retrospectieve

beoordeling heeft betrekking op een gespecificeerde observatieperiode van 24u (Troisi et al., 2003;

Margari et al., 2005).

Definiëring

In tegenstelling tot de OAS worden de vier hoofdcategorieën of types van agressie duidelijk

gedefinieerd (Bowers et al., 2007). Verbale agressie wordt gedefinieerd als verbale vijandigheid,

waarbij verklaringen of scheldwoorden gebruikt worden om een ander psychologische schade toe te

brengen. Dit gebeurt door de ander te devalueren, degraderen of te dreigen met een fysieke aanval.

Agressie naar eigendommen wordt omschreven als het roekeloos en moedwillig vernielen van

afdelingsvoorwerpen of andermans bezittingen. Auto-agressie is jezelf fysieke letsels toebrengen

waaronder zelfverminking of suïcidepoging verstaan worden. Fysieke agressie wordt opgevat als het

zich gewelddadig opstellen om pijn, lichamelijk letsel of dood te veroorzaken bij een ander (Kay et al.,

1988).



Net zoals de OAS is de MOAS opgebouwd uit vier hoofdcategorieën die verwijzen naar verschillende

types van agressie. De vier hoofdcategorieën of types van agressie worden telkens gespecificeerd in

vijf subcategorieën die de ernst van het gedrag weerspiegelen (Bowers et al., 2007). Zoals hierboven

aangegeven is iedere hoofdcategorie gedefinieerd. De MOAS is voorzien van een richtlijn waarin kort

omschreven wordt hoe de schaal moet gebruikt worden. Binnen de schaal worden

identificatiegegevens verzameld, zoals de naam van de patiënt en de beoordelaar, de afdeling en de

shift, de datum, het ziekenhuis, het geslacht en de periode van de observatie.


De MOAS geeft een beoordeling van de ernst voor elke subcategorie of elk type agressie: verbale

agressie, agressie tegen objecten of eigendom, zelfverwonding en fysieke agressie naar andere

personen toe (Ehmann et al., 2001). Verder wordt de totale ernstscore van een agressie-incident

berekend aan de hand van een gewogen score van de afzonderlijke subcategorieën of types agressie

(Margari et al., 2005; Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007). Elke subcategorie bevat een

afzonderlijke vijf-punts Likertschaal (Kay et al., 1988), waarbij de ernstscore tussen de nul tot vier

punten ligt voor elke subcategorie (Nijman et al., 2006). De totale ernstscore van een agressie-

incident wordt berekend door elke score van de subcategorie of type agressie te vermenigvuldigen

met een toegewezen factor om zo tot een gewogen score te komen. De ernstscore van de

subcategorie “agressie naar eigendommen” wordt vermenigvuldigd met een factor twee. De

ernstscores voor “zelfverwonding” en deze van “fysieke agressie naar andere personen toe” worden

respectievelijk vermenigvuldigd met een factor drie en vier (Margari et al., 2005; Nijman et al., 2006;

Bowers et al., 2007). Wanneer al deze gewogen scores worden samengeteld wordt een totaal

gewogen score weergegeven, die in theorie kan liggen tussen 0 (geen agressie) en 40 (meest ernstige

agressie).

Doelpopulatie

Psychiatrische populatie (Kay et al., 1988).


Zie bijlage 1.

Voordelen schaal

De psychometrische eigenschappen van de MOAS zijn verfijnd in vergelijking met de OAS. Binnen de

MOAS is de oorspronkelijk nominale schaal opgewaardeerd naar een ordinale of interval schaal (Kay

et al., 1988). De hoofdcategorieën of types agressie zijn gedefinieerd en voorzien van een nulpunt

indien dit gedrag afwezig is (Kay et al., 1988). De expliciete aanduiding dat een bepaald type van

agressie aan- of afwezig is, maakt de MOAS geschikt voor gebruik bij herhaalde metingen (Margari et

al., 2005). De beschrijvingen van agressief gedrag binnen de subcategorieën zijn uitgebreid met voor


de psychiatrische populatie relevant gedrag: suïcidepogingen en intimidatie (Kay et al., 1988; Paxton

et al., 1997; Margari et al., 2005). Kay et al. (1988) en Margari et al. (2005) wijzen op het feit dat de

MOAS een gewogen, totale agressiescore weergeeft, die de algehele ernst van agressie weerspiegelt.

Bowers (1999) geeft aan dat de MOAS eenvoudig te gebruiken is en de gegevensverzameling niet al

te grote inspanningen vraagt van verpleegkundigen.

Beperkingen schaal

Volgens Bowers (1999) heeft de MOAS dezelfde tekortkomingen als de OAS. De ernst van een

agressie-incident wordt binnen de MOAS eveneens vereenzelvigd met het gemanifesteerde

agressieve gedrag en diverse gedragingen worden samen gegroepeerd als voorbeelden van

‘agressie’. Ook bij de MOAS stelt Bowers (1999) vragen bij het retrospectieve karakter van de schaal.

De auteur stelt, in navolging van de ROAS, dat er via deze methode veel waardevolle informatie over

het individuele incident verloren gaat. De MOAS geeft geen informatie over interventies uitgevoerd

door verpleegkundigen, de duur van een incident, het aantal incidenten tijdens de voorbije week,

mogelijke triggers of voortekenen die het incident voorafgingen of onmiddellijke gevolgen voor

betrokken verpleegkundigen en patiënten (Bowers, 1999). Volgens Paxton et al. (1997) is de reden

waarom een nulpunt is toegevoegd onduidelijk. De auteurs vragen zich af waarom er in een schaal,

die opgesteld is voor het registreren van agressie-incidenten, een afzonderlijke nulscore moet

ingevoerd worden wanneer er zich geen agressie stelt. De stelling dat de MOAS als ordinale schaal

een geüpgrade versie is van de nominale OAS-schaal is volgens deze auteurs vals omdat volgens hen

de OAS-categorieën zich reeds op een ordinaal niveau bevonden. De auteurs besluiten dat er geheel

genomen geen enkel bewijs is dat de MOAS, noch op technisch of praktisch vlak, beter is dan de OAS.

3.6.4. Retrospective Overt aggression Scale (ROAS) (Sorgi et al., 1991)


De ROAS is een aangepaste, retrospectieve, versie van de OAS die wekelijks door verpleegkundigen

of ander personeel wordt ingevuld. De registratie van het agressief of gewelddadig gedrag gebeurt

op basis van gegevens die verkregen worden uit de medische of verpleegkundige dossiers van

patiënten (Serper et al., 2005; Serper et al., 2008).

Definiëring



De ROAS deelt, identiek aan de OAS, het agressief gedrag in vier categorieën op. Iedere categorie is

verder opgedeeld in vier factoren of individuele gedragingen, die eveneens gerangschikt zijn volgens

hun ernst, gaande van minst naar meest ernstig. De frequentie waarin het individuele gestelde

gedrag zich stelt, wordt gescoord op een vijf-punts Likertschaal (nooit 0; soms 1-2; vaak 3-4;

gebruikelijk 5-10; altijd > 10) (Sorgi et al., 1991).



De ROAS is ontworpen voor het registreren van de frequentie en de ernst van agressief of

gewelddadig gedrag dat zich in de voorbije week heeft voorgedaan (Sorgi et al., 1991; Serper et al.,

2008). Aan ieder individueel gedrag wordt een individuele score toegekend. Om tot een ernstscore te

komen van de voorbije week worden de gewogen scores van het individuele gedrag vermenigvuldigd

met de frequentiescores. Een subschaal score voor iedere categorie wordt bekomen door de

resultaten van het individuele gedrag binnen iedere categorie op te tellen (Bowers, 1999; Serper et

al., 2005; Serper et al., 2008).

Doelpopulatie

Patiënten opgenomen op een psychiatrische afdeling.


Zie bijlage 1.

Voordelen schaal

De ROAS is ontworpen om een aantal praktische beperkingen van de OAS aan te pakken. Elk

agressie-incident onmiddellijk registreren is tijdsrovend voor het verpleegkundig personeel. In de

klinische praktijk blijkt de koppeling van het initiële, gemanifesteerde agressieve gedrag aan één van

de vier hoofdcategorieën moeizaam te verlopen. Dit resulteert in onvolledige en onbetrouwbare

data (Sorgi et al., 1991; Serper et al., 2008). Door de wekelijkse registratie van de 16 items aan een

vijf-punts Likertschaal wordt de frequentie van het doelgedrag in kaart gebracht.

Beperkingen schaal

Bowers (1999) wijst op een belangrijk nadeel dat het retrospectieve karakter van deze schaal met

zich meebrengt: het verlies van informatie met betrekking tot het individuele incident. Serper et al.

(2008) voegen hieraan toe dat de mogelijke nadelen gekoppeld aan het retrospectieve gebruik

onvoldoende onderzocht zijn. Verder haalt Bowers (1999) beide tekortkomingen aan die eveneens

bij de OAS en de MOAS terug te vinden zijn: de ernst van een agressie-incident wordt vereenzelvigd

met het gemanifesteerde agressief gedrag en verschillende uitingsvormen van gedrag worden

gegroepeerd onder de brede noemer van ‘agressie’. Tot slot geeft Bowers (1999) aan dat er bij het

gebruik van de ROAS geen informatie beschikbaar is over de antecedenten en de consequenties.


3.6.5. VS (Violence scale) (Morrison, 1993)


De VS is een op observaties gericht beoordelingsinstrument (Steinert et al., 2000; Suris et al., 2002).

Voor de datacollectie procedure wordt een beroep gedaan op de rapporteringen van personeel. De

VS maakt voor de beoordeling van agressief gedrag eerder gebruik van ‘ziekenhuisdocumenten’, dan

van directe observaties. Om die reden is de VS in de strikte zin van het woord geen ‘obervationele’

schaal (Paxton et al., 1997). Bowers (1999) beschrijft dat de frequentie van het agressieve gedrag,

vertoond tijdens de opname, pas bij het ontslag gescoord wordt.

Definiëring

De gebruikte definiëring van geweld is deze van de American Psychiatric Association (1974): alle

verbale, non-verbale en fysieke gedragingen die bedreigend zijn voor individuen (voor zichzelf of

anderen) of individuen werkelijk schaden of verwonden of eigendom vernielen (Morrison, 1993;

Suris et al., 2002). Morrison (1993) haalt aan dat de conceptuele basis van deze schaal breder is dan

vroegere beoordelingsschalen en alle types van gewelddadig gedrag omvat, waaronder verbale

bedreigingen (naar anderen, zichzelf of eigendom), verbale vijandigheid en werkelijke pogingen om

iemand te verwonden (zichzelf, anderen, eigendom).


De VS is opgedeeld in drie subschalen die elk een type van geweld meten: geweld naar anderen,

geweld naar zichzelf en geweld naar eigendommen (Morrison, 1993). Iedere subschaal is opgebouwd

uit vijf items, waarbij voor ieder item aan de hand van een vijf-punts Likertschaal een gradatie in

frequentie wordt aangegeven. Deze scores verlopen van nul (nooit) naar vier (frequent). Op basis van

de individuele itemscores wordt ook een totale frequentiescore weergegeven, deze ligt tussen 0 en

60.


Het doel is de berekening van een frequentiescore van afzonderlijke items en een totale

frequentiescore. Steinert et al. (2000) wijzen er op dat eveneens een ernstscore wordt berekend.

Doelpopulatie

De VS is ontworpen voor het indexeren van agressief en gewelddadig gedrag in ziekenhuisdiensten

(Suris et al., 2002).


Zie bijlage 1.


Voordelen schaal

De schaal heeft slechts een beperkt aantal items en is in die zin vlug en eenvoudig in te vullen. Door

haar eenvoud is de VS ook in te vullen door niet psychiatrisch geschoold personeel met een lage

scholingsgraad (Morrison, 1993). De reden van de eenvoud ligt mede in het feit dat er maar één

schaal vereist is per patiënt, waardoor een eenvoudige dataverzameling mogelijk is (Bowers, 1999).

Het invullen van de VS neemt slechts tien minuten in beslag en er is geen training nodig om het

personeel met de schaal te leren werken. Morrison (1993) verwijst tenslotte naar twee elementen

die bij de uitwerking van de VS naar voor zijn gekomen en in het voordeel van de VS spreken. De

willekeurige plaatsing van de items in de schaal verkleint de kans op negatieve of positieve bias bij de

respondent. Het gebruik van de Likertschaal zorgt er voor dat er preciezer gemeten wordt.

Beperkingen schaal

De nadelen van de VS zijn in grote lijnen te vergelijken met de nadelen van eerder beschreven

‘retrospectieve’ schalen zoals de ROAS en de MOAS. Er gaat waardevolle informatie verloren

waardoor de frequentie van de incidenten niet nauwkeurig geteld wordt. Verder ontbreekt de

informatie over eventuele voortekenen of consequenties

Bowers (1999) meldt dat een hoge score op de VS , in tegenstelling tot de andere schalen, de

frequentie van agressie representeert en niet de ernst. Een belangrijke valkuil hierbij is dat de

frequentie van agressieve incidenten vereenzelvigd wordt met de ernstscore. Paxton et al. (1997)

benadrukken tenslotte dat het nut van gegevens uit de VS sterk afhankelijk is van de kwaliteit van

bestaande ziekenhuisdocumenten.

3.6.6. AIRF (Aggressive Incident Record Form) (Paxton et al., 1997)


Paxton et al. (1997) omschrijven de AIRF als een op incidenten gebaseerde registratievorm voor

verpleegkundigen die gebruikt wordt onmiddellijk na de gebeurtenis.

Definiëring

Elk incident waar er sprake is van verbale of psychische agressie, zelfverwonding, schade naar

anderen of schade naar eigendom tengevolge van agressief gedrag wordt in de meetschaal

opgenomen (Paxton et al., 1997)


De OAS, aangevuld met een item over suïcidaal gedrag, vormt de basis voor het registreren van

agressief gedrag. Naast dit centrale gedeelte zijn bijkomende vragenlijstitems ontworpen die

observaties rond bepaalde gebeurtenissen op afdelingen, antecedenten en gevolgen registreren.

Bijkomende vragen peilen naar demografische informatie betreffende de patiënt: eventuele


uitlokkende factoren die zich voordeden onmiddellijk voor het incident, het gedrag van de patiënt

(onmiddellijk voor en enkele dagen tot een week voor het incident) zodat eventueel

waarschuwingssignalen voor de toekomst in kaart kunnen gebracht worden, de uitgevoerde

interventies en de effectiviteit hiervan, een schatting naar de ernst van het gestelde gedrag in

termen van mogelijke consequenties indien er geen interventie gesteld werd en een samenvatting

van eventuele aanbevelingen voor de zorg van de patiënt in de toekomst (Paxton et al. 1997; Bowers,

1999).


Het meten van agressief gedrag en een functionele analyse van dit gedrag (Paxton et al., 1997).

Doelpopulatie

Dit instrument is in eerste instantie ontwikkeld voor het gebruik in residentiële diensten voor

geestelijke gezondheidszorg (Paxton et al., 1997).


Zie bijlage 1.

Voordelen schaal

De AIRF maakt een functionele analyse van agressief gedrag mogelijk. De verzamelde informatie is

eveneens bruikbaar binnen de zorgplanning (Paxton et al., 1997).

Beperkingen schaal

De AIRF is een zeer uitgebreide schaal. Deze uitgebreidheid induceert vermoeidheid bij de

respondent. Er wordt binnen de AIRF veel aandacht besteed aan de mogelijke oorzaken van een

agressief incident, wat de mogelijkheden tot inschatting over dreigende of lange termijn oorzaken bij

de respondent vergroot. Het ontbreken van informatie omtrent het scoringssysteem is een zwakte

binnen deze schaal. Aangezien de AIRF de OAS gebruikt als centraal uitgangspunt, kampt deze schaal

eveneens met het probleem dat de ernst van een agressie-incident wordt vereenzelvigd met het

gemanifesteerde agressief gedrag. De theoretische achtergrond en de empirische evidentie van de

opgenomen items zijn niet duidelijk uitgelegd, waardoor de relevantie van de items niet aangetoond

is (Bowers, 1999).


3.6.7. REFA (Report Form for Aggressive Episodes) (Björkly, 1996)


De REFA is een ‘gedrag beoordelingschaal’ die agressief gedrag naar andere personen toe meet. De

verpleegkundige moet het geobserveerde agressie-incident registreren zo vlug mogelijk nadat het

heeft plaatsgevonden. Ten minste één ander teamlid wordt geconsulteerd omtrent zijn/haar opinie

over de karakteristieken van het feitelijke agressieve incident. Wanneer de patiënt gekalmeerd is

wordt gevraagd wat de motieven waren voor het agressief gedrag (Björkly, 1996; Nijman et al. 2006).

Definiëring

De schaal is gebaseerd op algemeen aanvaarde definities van agressie uit de literatuur. Hierbij wordt

verwezen naar Baron (1977), Berkowitz (1974) en Zillmann (1978) (Björkly, 1996). Binnen de REFA

wordt agressie aanzien als een persoonlijkheidskarakteristiek die zichzelf manifesteert als een functie

van de uitlokkende kenmerken van elke situatie of interactie (Björkly, 1996; Nijman et al., 2006).

Verbale en fysieke bedreigingen zijn operationeel gedefinieerd als verbale en non-verbale

communicatie die duidelijk de intentie uitdrukken voor het toebrengen van fysieke verwonding naar

een andere persoon. Fysieke aanvallen zijn gedefinieerd als het gepland, met geweld toebrengen

van verwondingen aan een andere persoon (Nijman et al., 2006).


De schaal bestaat uit een lijst van 30 situaties of interacties, die gegroepeerd zijn in zeven

hoofdcategorieën, die mogelijk agressief gedrag hebben uitgelokt: fysiek contact (vier items), het

stellen van grenzen (zes items), communicatieproblemen (drie items), veranderingen /

heraanpassingen (zes items), personen (zes items), drugs / stimulantia (drie items) en een open

categorie voor bijkomende situaties of interacties (Nijman et al., 2006). Naast deze zeven

hoofdcategorieën zijn er ook zes kolommen die het mogelijk maken om eventuele patronen van

agressief gedrag of veranderingen doorheen de tijd in kaart te brengen. De kolommen maken het

afzonderlijk of gecombineerd registreren van verbale agressie, fysieke agressie en fysieke aanvallen

mogelijk.


De REFA is speciaal ontwikkeld voor het in kaart brengen van situaties die agressief gedrag uitlokken

bij elke individuele patiënt. De focus van deze schaal ligt op het detecteren van (situationele)

uitlokkende factoren van agressie. Op deze manier wordt een patiëntenprofiel opgesteld dat

betrekking heeft op de zogenaamde ‘situationele kwetsbaarheid’ (Nijman et al., 2006).

Doelpopulatie

De schaal is over een periode van tien jaar ontwikkeld, empirisch getest en herwerkt in een speciaal

beveiligde eenheid in het Molde County Hospital te Noorwegen. Deze eenheid staat in voor de lange


termijn behandeling van gevaarlijke psychotische patiënten in een regio van 240.000 inwoners

(Björkly, 1996).


Zie bijlage 1.

Voordelen schaal

De schaal is te gebruiken om verschillende aspecten van agressieve episodes te beoordelen:

individuele patronen van agressie, schommelingen in agressieve gedragingen en behandeleffecten

(Björkly, 1996). Vijftien jaar klinisch gebruik van de REFA wijst op enkele belangrijke pluspunten: het

gebruik van nauwkeurige, operationele criteria voor de definiëring van agressie, bruikbaarheid voor

verpleegkundigen in de klinische praktijk en de REFA legt voldoende nadruk op het beoordelen van

situationele variabelen. De REFA is eenvoudig te integreren in de planning en implementatie van

coping-interventies, veiligheidsmaatregelen en preventieve maatregelen in de klinische praktijk.

Deze laatste bevinding wordt ondersteund door verpleegkundigen die rapporteren dat het gebruik

van de REFA nuttig en motiverend is voor hun klinische werk (Nijman et al., 2006).

Beperkingen schaal

De REFA maakt geen onderscheid tussen ernstige en minder ernstige aanvallen. Dit maskeert

belangrijke informatie over de ernst van het door patiënten vertoonde fysieke agressiepatroon.

Hierbij aansluitend geeft de REFA geen antwoord op de vraag of het agressieve gedrag daadwerkelijk

geresulteerd heeft in lichamelijk letsel (Björkly, 1996; Nijman et al., 2006). De REFA verstrekt geen

gegevens omtrent de maatregelen genomen om het agressieve gedrag te stoppen en is beperkt

bruikbaar bij die patiënten die slechts in beperkte mate agressief gedrag vertonen (Nijman et al.,

2006). Het feit dat er binnen de REFA aan de patiënten gevraagd wordt naar hun intentie en naar de

signalen die het agressieve gedrag vooraf gaan, vereist dat patiënten in staat zijn om hun motieven

voor het gestelde gedrag te beschrijven. Hier stelt zich het probleem, in het bijzonder bij

psychotische patiënten, dat er een verhoogd risico bestaat op verkeerde beoordelingen (Björkly,

1996).

3.6.8. SOAS (Staff Observation aggression Scale) (Palmstierna & Wistedt, 1987)


De SOAS is een op incidenten gebaseerd instrument (Bowers, 1999; Nijman et al., 2006) waarbij voor

de datacollectie een beroep gedaan wordt op de gestandaardiseerde verslaggeving van het

personeel (Gothelf et al., 1997; Steinert et al., 2000; Sjöström et al., 2001), de registratie door

verpleegkundigen (Bowers, 1999) of directe observatie (Suris et al., 2002) onmiddellijk na iedere

gebeurtenis (Bowers, 1999; Steinert et al., 2000). De SOAS wordt telkens ingevuld wanneer een

personeelslid getuige is van agressief gedrag bij een patiënt (Nijman et al., 1999), wanneer een


verpleegkundige betrokken is bij een individueel incident (De Niet et al., 2005) of blootgesteld wordt

aan een agressief incident (Sjöström et al., 2001).

Definiëring



De SOAS is opgebouwd uit vijf categorieën die elk betrekking hebben op specifieke aspecten van

agressief gedrag: de provocatie die de agressie voorafgaat, de gebruikte middelen tijdens de

agressie, het doelwit van de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen maatregelen

om de agressie te stoppen (Paxton et al., 1997; Nijman et al., 1999; Nijman et al., 2006). De totale

ernst van een agressie-incident wordt verkregen door het optellen van de scores afkomstig uit deze

kolommen, waarbij de maximale ernstscore 12 is (Paxton et al., 1997; Nijman et al., 2006).


De SOAS wordt gebruikt om de aard en de ernst van agressieve incidenten te beoordelen (Nijman et

al., 1999). Deze beoordeling omvat het ontstaan (Nijman et al., 2002), de frequentie en de ernst van

agressieve episoden (Paxton, 1997) of gewelddadige, aanvallende voorvallen (Gothelf et al., 1997;

Steinert et al., 2000). Volgens Grassi et al. (2001) wordt de SOAS gebruikt voor het classificeren van

gewelddadig gedrag, overeenkomstig de vijf operationele aspecten die verder verduidelijkt worden

in de beschrijving van de schaal. Sjöström et al. (2001) duiden er op dat de schaal bedoeld is voor

het beoordelen van de kwaliteit van alleenstaande agressieve incidenten. Suris et al. (2002) tot slot

stellen dat het doel van de SOAS het verkrijgen van een beschrijving van afzonderlijke agressieve

gebeurtenissen is.

Doelpopulatie

De SOAS is in eerste instantie ontwikkeld voor oudere patiënten (Mak & De Koning, 1995). Gothelf et

al. (1997) bevestigen dat de schaal initieel ontwikkeld is voor psychogeriatrische patiënten en

psychiatrische patiënten. Steinert et al. (2000) verwijzen naar het gebruik van de schaal tijdens de

behandeling van opgenomen patiënten. Volgens Hallsteinsen et al. (1998) is de doelpopulatie voor

hun behandeling opgenomen psychiatrische patiënten. Nijman et al. (1999) verruimen de

doelpopulatie bij het gebruik van deze schaal tot patiënten van psychiatrische afdelingen.


Zie bijlage 1.


Voordelen schaal

De SOAS is snel in te vullen en er is geen specifieke training van het personeel nodig voor het gebruik

van de schaal (Palmstierna & Wistedt, 1987; Paxton et al., 1997; Nijman et al., 1999). De SOAS is in

het verleden al meermaals gebruikt als meetinstrument binnen onderzoek (Nijman et al., 1999), wat

vergelijkingen tussen verschillende onderzoeken mogelijk maakt (Bowers, 1999). Het grote verschil

met andere schalen is volgens Bowers (1999) dat de SOAS een opdeling maakt tussen de categorieën

‘gebruikte middelen’, ‘doelwitten’ en de ‘consequenties’ van of bij agressieve incidenten. Paxton et

al. (1997) stellen dat de SOAS, in vergelijking met eerder besproken schalen, een alomvattende

schaal is waarbij informatie gevraagd wordt over de gebeurtenissen voor en na het agressieve

incident en over het eigenlijke agressieve gedrag.

Beperkingen schaal

De categorieën ‘gebruikte middelen’ en ‘doelwitten’ van agressie zijn onvoldoende

geconceptualiseerd (Bowers, 1999) en de agressieve incidenten zijn onvoldoende gekarakteriseerd

(Hallseteinsen et al., 1998). Paxton et al. (1997) vinden sommige categorieën idiosyncratisch en

subjectief opgesteld, waarbij de keuze voor provocatie in plaats van antecedenten als voorbeeld

wordt gegeven. Hierbij aansluitend wordt het eigenlijke, agressieve gedrag onvoldoende

gedetailleerd weergegeven. Bovendien vereenzelvigt de SOAS de ernst van een agressie-incident met

het gemanifesteerde agressieve gedrag (Bowers, 1999). Nijman et al. (1999) sluiten zich hierbij aan

door te stellen dat de SOAS voorzien moet worden van een valide systeem voor het berekenen van

de ernstscore. Dit systeem moet het eveneens mogelijk maken dat interventies geëvalueerd worden.

Hallsteinsen et al. (1998) bemerken dat de categorieën ‘de gebruikte middelen’, ‘het doelwit’ en de

‘consequenties’ de agressieve gebeurtenis beschrijven zonder rekening te houden met

omgevingsfactoren, prikkels of voorzorgsmaatregelen. Paxton et al. (1997) besluiten tot slot dat er

onvoldoende bewijs is dat de SOAS een betere schaal is in vergelijking met de OAS.

3.6.9. CGH (Calgary General Hospital aggression scale) (Arboleda-Florez et al., 1994)


Het gaat om een observationeel instrument, in te vullen na ieder agressie-incident (Suris et al., 2002).

Definiëring

Operationele definiëringen zijn in de schaal opgenomen (Suris et al., 2002). Bij de ontwikkeling van

de CGH agressie schaal zijn duidelijke operationele definiëringen geformuleerd (Arboleda Florez et

al., 1994).


De schaal stamt af van de SOAS (Palmstierna & Wistedt, 1987). Suris et al. (2002) beschrijven dat de

schaal bestaat uit vier hoofdcategorieën: provocatie, geïsoleerd agressief gedrag, interactief agressief


gedrag en interventiemethode. Hornsveld et al. (2007) bekijken deze schaal vanuit een zogenaamde

gedragsketen, binnen deze keten worden vijf aspecten onderscheiden: provocatie, gebruikte

middelen door patiënten, doelwit van de agressie, consequenties voor de slachtoffers en

maatregelen om de agressie te stoppen. Suris et al. (2002) stellen verder dat deze schaal drie soorten

van agressief gedrag belicht: geïsoleerd agressief gedrag, verbaal agressief gedrag en fysiek agressief

gedrag. Verder worden er in de schaal een aantal algemene gegevens verzameld: datum en plaats

van het incident, of de patiënt bezig was met een gestructureerde activiteit en of het druk was op de

afdeling wanneer het gedrag zich stelde.


De schaal is ontwikkeld voor het meten van lichte tot ernstige agressieve gebeurtenissen, waarbij

een globale rangorde van ernst wordt toegekend aan elk incident (Suris et al., 2002).

Doelpopulatie

De CGH agressie schaal is ontwikkeld om alle vormen van agressief gedrag bij opgenomen

psychiatrische patiënten in kaart te brengen (Arboleda Florez et al., 1994).


Zie bijlage 1.

Voordelen schaal

Volgens Suris et al. (2002) vertoont de schaal enkele unieke karakteristieken: identificatie van lichte

vormen van agressie (vb. vloeken), beschrijvingen van provocaties en genomen maatregelen om een

incident te stoppen, een item dat focust op de intentionele destructie van eigendom, een item over

het voorkomen van zelfdestructief gedrag en tot slot de operationele definiëringen.

Beperkingen schaal

Onvoldoende gegevens beschikbaar.


3.6.10. SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale-Revised) (Nijman et al., 1999)


Na ieder agressief incident vult een personeelslid, die getuige is geweest van een agressie-incident,

de SOAS-R in (Nijman et al., 1999; Foster et al., 2006; Abderhalden et al., 2008).

Definiëring

Agressie wordt gedefinieerd als elk verbaal, non-verbaal of fysiek gedrag dat bedreigend is

(tegenover zichzelf, anderen of objecten), of fysiek gedrag dat daadwerkelijk schade aanricht aan de

patiënt zelf, anderen of objecten (Morrison, 1990).


Sinds 1999 is de herziene versie van de SOAS, de SOAS-R, in gebruik (Nijman et al., 2006). Net zoals

de SOAS, bestaat de SOAS-R uit vijf kolommen die betrekking hebben op specifieke aspecten van

agressief gedrag: de provocatie, middelen gebruikt door de patiënt, doelwit van de agressie,

consequenties voor het slachtoffer en gebruikte maatregelen om de agressie te stoppen (Needham

et al., 2004; Foster et al., 2007; Abderhalden et al., 2008; Woods et al., 2008). De drie middelste

kolommen beschrijven de centrale aspecten van de agressie (Woods et al., 2008). Hornsveld et al.

(2007) verwijzen naar het feit dat agressief gedrag, bij het gebruik van deze indeling (cfr. CGH en

SOAS), bekeken wordt als onderdeel van een gedragsketen. In eerste instantie zijn er een aantal

inhoudelijke aanpassingen doorgevoerd aan de SOAS (Nijman et al., 1999) op basis van eerdere

ervaringen bij het werken met de Nederlandstalige versie van de SOAS: de toevoeging van een optie

voor het registreren van zelfdestructief gedrag, een definitie van agressie opgenomen in de

introductie van elk SOAS formulier en de termen separatie en fixatie zijn toegevoegd als mogelijke

middelen om de agressie te stoppen. Vervolgens is er een geheel herziene versie van de SOAS, de

SOAS-R, in gebruik genomen. De SOAS-R heeft in vergelijking met de SOAS een gevalideerd, meer

verfijnd ernstscore systeem (Nijman et al., 2006). De ernstscore kan variëren van 0 tot 22 punten,

waarbij een hogere score wijst op meer ernst (Nijman et al., 2006; Foster et al., 2007; Woods et al.,

2008). Nijman et al. (1999) stellen de indeling van ernstscores als volgt voor: (0-7) milde score, (8-15)

matige score en (16-22) ernstige score. Hier bovenop is de SOAS-R uitgebreid met een Visueel

Analoge 100mm schaal, aan de hand waarvan de ernst van een incident wordt beoordeeld (Nijman et

al., 1999).


De SOAS-R is specifiek ontwikkeld voor het meten van zowel de frequentie, als de ernst van agressie

(Nijman et al., 2002).

Doelpopulatie

Werd niet beschreven in de literatuur.



Zie bijlage 1.

Voordelen schaal

In eerste instantie heeft de SOAS-R dezelfde voordelen dan de SOAS. Het belangrijkste voordeel van

de SOAS-R is de introductie van een gevalideerd en verfijnd scoringssysteem dat de ernst van een

agressief of gewelddadig incident objectiveert (National Institute for Health and Clinical Excellence

(NICE), 2004; Nijman et al., 2006). De SOAS-R is gekoppeld aan een visueel analoge schaal waarop de

verpleegkundige zijn/haar oordeel over de ernst van een agressie-incident aanduidt (Bowers et al.,

2002).

Beperkingen schaal

Een nadeel van een op incidenten gebaseerd instrument is dat het niet gemakkelijk deel gaat

uitmaken van de dagdagelijkse routine (Nijman et al., 2005). Verder vermelden Nijman et al. (2006)

dat vooral de zogenaamde gevallen van ‘mild ‘ agressief gedrag voor inconsequenties zorgen tussen

beoordelaars. Het in kaart brengen van een valide ernstscore blijft een delicaat aspect bij de SOAS-R.

De SOAS-ernstscore is verfijnd door deze te vergelijken met de subjectieve VAS-ernstscores. De

correlatie tussen de SOAS-R ernstscore en de VAS-ernstscore is erg wisselend (zie bijlage 1). Verder

onderzoek naar het meten van ernst is noodzakelijk (Abderhalden et al., 2007).

3.6.11. SOAS-E (Staff Observation aggression Scale Extended version) (Hallsteinsen et

al., 1998)


Zie SOAS

Definiëring

Niet bekend


De opbouw van de SOAS-E is vergelijkbaar met deze van de SOAS. Bij de SOAS-E is er een bijkomende

categorie toegevoegd die peilt naar waarschuwingssignalen die mogelijk een agressieve daad

voorafgaan. Deze waarschuwingssignalen, die beperkt worden tot 1 uur voorafgaandelijk aan de

provocatie, worden beschouwd als een afzonderlijk aspect binnen de cyclus van een agressieve

handeling. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen eventuele waarschuwingssignalen en de

provocatie die een agressief incident voorafgaat. De waarschuwingssignalen zijn als volgt

gecategoriseerd: geen begrijpbare waarschuwing, verminderde psychomotorische activiteit,

verhoogde psychomotorische activiteit, verhoogde angst, verhoogde psychotische symptomen,


verhoogde paranoïde psychotische symptomen, verbale uiting van woede, kritiekloos verbaal of

fysiek gedrag, geagiteerde stemming en andere signalen. Vervolgens zijn de subcategorieën van de

SOAS uitgebreid en is er een kaart van de afdeling voorzien, waarop de plaats van het agressief

incident kan aangeduid worden. Er wordt eveneens navraag gedaan naar het aantal personeelsleden

dat nodig was om de situatie onder controle te brengen (Hallsteinsen et al., 1998).


De SOAS-E is ontwikkeld voor het registreren van agressief en gewelddadig gedrag en beschikt over

volgende eigenschappen: de mogelijkheid om de inhoud en frequentie van gewelddadige incidenten

op psychiatrische afdelingen te kwantificeren, een formaat dat gemakkelijk kan worden ingevuld

door een medewerker die getroffen wordt of betrokken is bij een gewelddadig incident, de

beoordelingen moeten gemakkelijk kunnen ingebracht en geanalyseerd worden op een pc, een

duidelijk onderscheid kunnen maken tussen fysiek en niet-fysiek agressief gedrag en het vermogen

hebben om waarschuwingssignalen te registreren die een mogelijk agressief incident voorafgaan of

uitlokken (Hallsteinsen et al., 1998).

Doelpopulatie

De SOAS-E wordt in overeenstemming met de SOAS gebruikt voor het melden van incidenten van

agressieve psychiatrische patiënten die opgenomen zijn (Hallsteinsen et al., 1998).


Zie bijlage 1.

Voordelen schaal

Het invullen van de SOAS-E is niet tijdsrovend en er is geen uitgebreide training nodig om met de

SOAS-E te kunnen werken. De aandacht voor waarschuwingstekens in de schaal wordt als het

grootste pluspunt beschreven (Hallsteinsen et al., 1998).

Beperkingen schaal

De SOAS-E is beperkt onderzocht.

3.6.12. ATTACKS (Attempted and actual assault scale) (Bowers et al., 2002)


De ATTACKS moet ingevuld worden door verpleegkundigen (Bowers et al., 2007) en personeelsleden

die getuige zijn van agressie (Nijman et al., 2006), onmiddellijk nadat een gewelddadig incident heeft

plaatsgevonden op hun afdeling (Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007).


Definiëring



In de centrale tabel van de schaal, volgens Nijman et al. (2006) het belangrijkste en meest

innovatieve gedeelte van de schaal, worden alle fysieke gewelddadige acties, waarvan men getuige is

geweest tijdens een (poging tot) aanval, geregistreerd. Meer specifiek worden alle gebruikte

middelen en wapens (scherpe objecten, hete vloeistoffen, spuwen, prikken etc.), in combinatie met

het doel waarnaar deze gericht zijn (hoofd, borst, benen…) genoteerd (Nijman et al., 2006; Bowers et

al., 2007). Bovendien moet er een schatting gemaakt worden van de frequentie van de afzonderlijke

fysieke acties, omdat er aangenomen wordt dat meerdere aanvallen de capaciteit van geweld om

ernstige schade te berokkenen laat toenemen (Nijman et al., 2006). Om de totale ernstscore van een

aanval te berekenen worden bovenstaande besproken elementen gescoord en aangevuld met de

score verkregen uit een Visueel Analoge Schaal (VAS) waarbij gevraagd wordt om te oordelen over de

overtuiging van de aanvaller om schade te veroorzaken en de potentiële schade van de aanval.


De ATTACKS is een instrument dat focust op het gedetailleerd in kaart brengen van inter-persoonlijk

fysiek geweld (Bowers et al., 2002; Bowers et al., 2007) of fysiek geweld naar andere personen toe

(Nijman et al., 2006). De schaal is specifiek ontworpen om inzicht te krijgen in de specifieke aard van

aanvallen en bovendien wordt de zogenaamde ‘overtuiging’, waarmee schade of potentiële

verwonding berokkend wordt, geïntroduceerd in de beoordeling van de ernst van waargenomen

aanvallen (Bowers et al., 2007).

Doelpopulatie

Bovenstaande focus in beschouwing genomen stellen Bowers et al. (2007) dat de Attacks schaal in

het bijzonder bruikbaar is in forensische psychiatrische settings, ontwenningsafdelingen waar

patiënten gedwongen zijn opgenomen en gevangenissen.


Zie bijlage 1.

Voordelen schaal

De Attacks schaal richt zich enkel op inter-persoonlijke incidenten. Vanuit dit oogpunt is de Attacks

schaal een nuttige aanvulling voor de reeds gebruikte schalen binnen agressie onderzoek (Bowers et

al., 2007).


Beperkingen schaal

De Attacks schaal is beperkt onderzocht.

3.6.13. OSAB (Observation Scale for Aggressive Behaviour) (Hornsveld et al., 2007)

De OSAB is een observatieschaal die gebruikt wordt voor het observeren van agressief en sociaal

gedrag bij opgenomen, forensische patiënten met een TBS (terbeschikkingstelling) statuut in

Nederland. De OSAB is speciaal ontworpen voor de evaluatie van cognitieve gedragstherapie die als

doel hebben agressief gedrag terug te dringen. De OSAB registreert de antecedenten en

consequenties van dit gedrag en onderscheidt verschillende vormen van agressief en sociaal gedrag.

Er is een OSAB computerprogramma ontwikkeld dat geïnstalleerd wordt op een centrale server, waar

gegevens ingevuld en verzameld worden (Hornsveld et al., 2007).

4. Discussie

De keuze voor een welbepaalde datacollectie methode is afhankelijk van een aantal factoren. Het

onmiddellijk invullen van de gegevens na het agressie-incident laat de verpleegkundigen toe te

reflecteren over het hoe en het waarom van een incident. Dit vergroot mogelijk het bewustzijn bij

verpleegkundigen over de factoren die potentiële agressie uitlokken (Nijman et al., 2005). De

betrouwbaarheid van deze registratie-instrumenten valt of staat met de bereidheid van

verpleegkundigen om alle agressie-incidenten te registreren. Deze bereidheid wordt enerzijds

rechtstreeks beïnvloed door de perceptie van verpleegkundigen of teams naar agressie toe (Bowers,

1999) en anderzijds door de registratie-instrumenten zelf. Onderzoek toont aan dat

verpleegkundigen een groot aantal agressie-incidenten tolereren (Owen et al., 1998; Farrell et al.,

2005). Deze tolerantie en de daaraan gekoppelde onderrapportering is gedeeltelijk te wijten aan de

bovenvermelde perceptie die verpleegkundigen hebben ten overstaan van agressie. Zo lijken de

uitingsvorm en de gevolgen van het agressie-incident en de daaraan gekoppelde gepercipieerde

ernst een invloed te hebben op de rapportering. Verpleegkundigen stellen zich toleranter op naar die

agressie-incidenten die te definiëren zijn als verbale agressie (Owen et al., 1998; Duxburry, 2002;

Foster et al., 2007) of die niet leiden tot ernstige verwondingen (Bowers, 1999). Deze agressie-

incidenten worden door verpleegkundigen vaak gepercipieerd als ‘niet ernstig genoeg’ (Foster et al.,

2007), de zogenaamde ‘minder ernstige aanvallen’ (Paxton et al., 1997; Bowers, 1999) of ‘milde

incidenten’ (Owen et al., 1998). Farrell et al. (2005) vullen hierbij aan dat verpleegkundigen de

agressie-incidenten van patiënten tolereren vanuit de perceptie dat het gestelde gedrag inherent is

aan de ziekte van de patiënt. De individuele perceptie die een verpleegkundige heeft wordt

bovendien beïnvloed door de geldende waarden en normen binnen een team (Bowers, 1999) en

door de organisatiecultuur (Farrell et al., 2005). Bowers (1999) wijst er op dat de lokaal geldende

normen en het gevoerde beleid naar agressie toe, dat varieert tussen verschillende afdelingen en

organisaties, een sterke invloed hebben op de bereidheid van verpleegkundigen om agressie-

incidenten te rapporteren (Bowers, 1999). Uit een aantal interviews dat Paxton et al. (1997) in het

kader van een kwalitatief onderzoek naar de onderrapportering van agressie-incidenten hebben

afgenomen komt het belang van het gevoerde agressiebeleid voor de bereidheidwilligheid van


verpleegkundigen om te rapporteren duidelijk naar voor. Verpleegkundigen geven aan dat het

rapporteren of registreren van agressie-incidenten negatief geïnterpreteerd kan worden in termen

van beperkte beroepsvaardigheden of competenties om met agressief gedrag om te gaan. Andere

verpleegkundigen geven aan dat zij het rapporteren zinloos vinden als hun inspanningen niet leiden

tot evidente maatregelen die de veiligheid op de afdeling verbeteren. Rippon (2000) concludeert

aansluitend dat een afgenomen bereidheid van gezondheidswerkers, om agressie- of

geweldincidenten te rapporteren, toe te wijzen is aan sociale druk afkomstig van collega’s en een te

beperkte steun ontvangen van verantwoordelijken. Björkly et al. (1996) stellen bovendien dat

verpleegkundigen registratie-instrumenten maar beperkt naar waarde weten te schatten wanneer

hun relevantie voor individuele behandelingsplannen of preventieve veiligheidsroutines niet

aangetoond wordt. Hieruit blijkt dat niet enkel de perceptie van verpleegkundigen naar agressie,

maar ook naar agressie-instrumenten toe, meespeelt bij onderrapportering. Hierbij wordt de

perceptie naar registratie-instrumenten bepaald door de relevantie voor de klinische praktijk.

Oorzaken voor onderrapportering van agressie-incidenten zijn eveneens te zoeken bij de registratie-

instrumenten zelf. De oorzaken die te linken zijn aan de registratie-instrumenten zijn op te delen in

enerzijds de gebruikte methodiek bij de registratie van agressie-incidenten en anderzijds de

inhoudelijke aspecten van het registratie-instrument. Frequentiegegevens over agressie-incidenten

kunnen retrospectief of onmiddellijk na een agressie-incident gerapporteerd worden (Bowers, 1999;

Nijman et al., 2006). Nijman et al. (2006) spreken bijkomend over een derde methode, namelijk de

periodieke registratie. Ieder gekozen registratie-instrument heeft, afhankelijk van de gebruikte

methode, elementen die in het voordeel of nadeel spreken met betrekking tot de rapportering. Zo is

het volgens Nijman et al. (2006) duidelijk dat de betrouwbaarheid van een op incidenten gebaseerde

registratie-instrument, waarbij van verpleegkundigen verwacht wordt te registreren onmiddellijk na

een agressie-incident, sterk samenhangt met de hierboven beschreven rapportagebereidheid. Bij het

gebruik maken van registratie-instrumenten die gebaseerd zijn op deze methode moet hier dus extra

aandacht aan besteed worden. Periodieke registratie van agressie-incidenten zorgt voor minder

onderrapportering maar geeft anderzijds minder informatie over de specifieke omstandigheden die

geleid hebben tot de agressie-incidenten op de afdeling (Nijman et al. 2006).

Verder spelen de inhoudelijke aspecten van een registratie-instrument een belangrijke rol bij het al

dan niet rapporteren van agressie-incidenten. Eerst en vooral speelt de tijdsinvestering die nodig is

om een registratie-instrument in te vullen, die nauw samenhangt met de uitgebreidheid van een

registratie-instrument, een belangrijke rol (Foster et al. , 2007). Hoe tijdsefficiënter en eenvoudiger

registratie-instrumenten zijn opgesteld, hoe groter de kans dat personeel alle incidenten zal

registreren waarmee zij geconfronteerd worden (Nijman et al., 2006). In het andere geval ontstaat er

rapportagemoeheid bij het personeel wat leidt tot onderrapportering (Björkly et al., 1996).

De beschreven agressie registratie-instrumenten zijn inhoudelijk op te delen vanuit twee

verschillende invalshoeken. Enerzijds de registratie-instrumenten die zich focussen op het eigenlijke

gemanifesteerde agressieve gedrag, waarin enkel een beschrijving gegeven wordt van het type

agressief gedrag: fysieke agressie, verbale agressie, instrumentele agressie of auto-agressie. De OAS,

ROAS en MOAS zijn hier duidelijke voorbeelden van. Anderzijds zijn er de registratie-instrumenten

die agressie vanuit procesmatig oogpunt bekijken, met aandacht voor de gebeurtenissen voor en na

het agressieve incident, alsook voor het eigenlijke agressieve gedrag. De provocaties, het type


agressief gedrag, het doelwit van de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen

maatregelen komen hier aan bod. De SOAS, SOAS-R en CGH zijn hier voorbeelden van. In de meeste

registratie-instrumenten wordt er een korte identificatie van de agressor en diegene die registreert

gevraagd. Enkele inhoudelijk elementen die bijkomend bevraagd worden in de AIRF zijn de effecten

of consequenties van de genomen maatregelen, de waarschuwingssignalen zoals veranderde

emoties of stemmingen en de globale evaluatie van het agressie-incident. Uit de inhoudelijke

beschrijving van de registratie-instrumenten komt naar voor dat sommige uitgebreider zijn dan

andere registratie-instrumenten. De AIRF is een voorbeeld van een registratie-instrument dat een

totaalbeeld weergeeft van een agressie-incident maar omwille van de uitgebreidheid en de hieraan

gekoppelde tijdsinvestering moeilijk bruikbaar is in de klinische praktijk.

De keuze voor een bepaald registratie-instrument wordt bepaald door het meetdoel, de focus of het

objectief waarvoor het in de klinische praktijk of voor onderzoeksdoeleinden moet dienen. Er moet

in eerste instantie uitgebreid stil gestaan worden bij het gegeven waarop het registratie-instrument

moet focussen. Dit is een logische en essentiële stap bij de keuze van een geschikt registratie-

instrument. Dertien registratie-instrumenten zijn in dit opzicht geschikt bevonden voor de registratie

van agressie-incidenten bij opgenomen psychiatrische patiënten. Naast deze frequentiemeting

focussen de OAS, MOAS, ROAS, VS, SAAB, SOAS en SOAS-R op de ernst van een agressie-incident. De

OAS, MOAS, ROAS, SOAS en SOAS-R berekenen bovendien een ernstscore. Deze is telkens het

resultaat van een gewogen ernstscore, die doorheen de evolutie van de verschillende agressie

registratie-instrumenten steeds verder verfijnd is. Het kritieke punt bij het berekenen van de

ernstscore is het gegeven dat de ernst van een agressie-incident vereenzelvigd wordt met het

gemanifesteerde gedrag. De SOAS-R tracht hier een antwoord op te bieden door de hulpverlener zelf

de ernst van het agressie-incident te laten beoordelen aan de hand van een Visueel Analoge Schaal.

Deze beoordeling op de VAS wordt tot op heden niet verrekend in de totale ernstscore. Volgens

Bowers (1999) is het probleem bij de berekening van de ernstscore vooral gelegen in het feit dat het

begrip intentie niet in rekening gebracht wordt. Als reactie hierop ontwikkelde Bowers de Attacks

(2002) met als focus het inter-persoonlijk geweld waarbij onder andere de intentie waarmee de

schade berokkend wordt en de potentiële verwonding aan de hand van een VAS mee in de

ernstscore verrekend wordt.

Ondanks de gemeenschappelijke focus worden er geen eenduidige conceptuele of operationele

definiëringen gehanteerd bij de dertien geselecteerde registratie-instrumenten. De conceptuele

definiëring geeft aan wat er bedoeld wordt met het te meten begrip agressie of agressief gedrag. De

SOAS-R vermeldt als enige registratie-instrument een conceptuele definiëring van agressie op het

registratieformulier. De MOAS vermeldt conceptuele definiëringen van de hoofdcategorieën of types

van agressie op het registratieformulier. De CGH verwijst naar ieder gedrag dat als agressief kan

gedefinieerd worden maar vermeldt verder geen conceptuele definiëring. De Attacks verwijst op zijn

registratieformulier naar definiëringen maar deze zijn er niet op terug te vinden. De overige

registratie-instrumenten vermelden geen conceptuele definiëringen van agressie, types van agressie

of van het begrip ernst op de registratieformulieren. De VS is binnen deze context een uitzondering

omdat dit registratie-instrument een conceptuele definiëring van geweld vermeldt. Dit laatste wijst

op het in de literatuur vaak aangehaalde feit dat de begrippen agressie en geweld onderling

verwisselbaar van elkaar gebruikt worden. De ontwikkeling van de SOAS-E voor het registreren van

agressief en gewelddadig gedrag is hier eveneens een voorbeeld van. In bovenstaande gevallen


worden de begrippen agressie en geweld als het ware op gelijke voet geplaatst, terwijl het begrip

geweld in sommige literatuur eerder aanzien wordt als een manifestatie van een gedragsvorm die

onder het conceptueel model van agressie te plaatsen valt (Suris et al., 2002). Een voorbeeld hiervan

wordt gegeven door Anderson en Bushman (2002) die het als volgt stellen: “Geweld is agressie die

extreme verwonding (vb. dood) als doel heeft. Alle geweld is agressie, maar veel voorbeelden van

agressie zijn niet gewelddadig.”. Dit geldt evenzeer voor allerhande andere gedragsmanifestaties van

agressie en wordt bevestigd door de inhoudelijke analyse van de verschillende registratie-

instrumenten. Naargelang het agressieonderzoek en hierbij gebruikte registratie-instrument, worden

gedragsmanifestaties zoals destructief gedrag (Gothelf et al., 1997; Suris et al., 2002), vernielen van

eigendom of zelfverwonding (Jansen, 2005), al dan niet samen of in andere termen onder de

begripsomschrijving van agressie geplaatst (Suris et al., 2002). Duxbury et al. (2002) benadrukken dat

onnauwkeurige begripsomschrijvingen er voor zorgen dat bepaalde gedragsmanifestaties van

agressie, zoals verbaal misbruik of verbale bedreigingen geuit door patiënten, slechts in beperkte

mate in verband gebracht worden met agressie waardoor deze onvoldoende aandacht krijgen in de

literatuur, wat op zijn beurt leidt tot een onderrapportering. Bovenstaande voorbeelden wijzen op

het belang van het gebruik van eenduidige conceptuele definiëringen omdat een verschillende

inhoudelijke invulling van het begrip agressie het determineren van agressie-incidenten bemoeilijkt

(Irwin et al., 2006). De operationele definiëringen die vanuit theoretisch oogpunt een verband leggen

tussen de conceptuele definiëring en de geobserveerde feiten maken het voor gebruikers van de

registratie-instrumenten mogelijk om de geobserveerde feiten te operationaliseren. Uit de

inhoudelijke analyse van de geselecteerde registratie-instrumenten blijkt dat een operationele

benadering van het begrip agressie, geweld of andere gedragmanifestaties voldoende aandacht

krijgt. De vraag is echter in hoeverre deze operationalisering valide is wanneer de conceptuele

definiëringen ontbreken.

5. Conclusie

In eerste instantie is er op basis van een literatuurstudie gezocht naar een uniforme en

gestructureerde indeling voor de agressiemeetinstrumenten. Hierbij zijn dertien specifieke, op

incidenten gebaseerde observatie-instrumenten geselecteerd die op basis van hun psychometrische

aspecten in aanmerking komen voor het gebruik als agressie registratie-instrument. Vervolgens is bij

deze agressie registratie-instrumenten een uitgebreide en uniforme analyse uitgevoerd met speciale

aandacht voor de conceptuele of operationele definiëringen, de meetdoelen en doelpopulaties, de

inhoudelijke elementen en de psychometrische aspecten. Deze analyse, uitgebreid met de analyse

van de individuele voor- en nadelen, stelt ons in staat om vertrekkende vanuit de geformuleerde

probleemstelling en onderzoeksvragen het agressie registratie-instrument te selecteren dat het best

geschikt is als onderzoeksinstrument. Deze methode is eveneens bruikbaar wanneer het meest

geschikte agressie registratie-instrument dient geselecteerd te worden voor het gebruik binnen de

klinische praktijk.


Hoofdstuk 2. Early Recognition Method

Interventies ter preventie of omgang met agressie, zijn vaak gericht op acties ondernomen door de

zorgverleners. De patiënt wordt hierbij vaak in een inactieve positie geplaatst. Recent wordt meer en

meer de nadruk gelegd op interventies waarbij samenwerking tussen de patiënten en de staf

centraal staat. De Early Recognition Method (ERM; Fluttert et al., 2008) is hier een voorbeeld van.

De methode heeft als doel het vroegtijdig herkennen van tekenen van potentieel agressief gedrag en

het voorkomen van escalatie tot effectief agressief gedrag (Fluttert et al., 2008). Bij deze methode

worden de patiënt, de verpleegkundige en de omgeving betrokken bij het herkennen van vroege

signalen van agressief gedrag. Het actieterrein van verandering ligt echter in hoofdzaak bij de patiënt

zelf. De methode is participatief en emancipatorisch, omdat de patiënt (met ondersteuning van

derden) zelf verantwoordelijkheid krijgt in het managen van zijn gedrag in risicovolle situaties. De

patiënt wordt hiertoe in staat gesteld doordat de methode focust op het verhogen van het inzicht in

en controle over het eigen agressieve gedrag, zodat herhaling van agressie voorkomen wordt. Op die

manier wordt rechtstreeks bijgedragen aan een veiliger behandelklimaat binnen de behandelsetting

en een aangenamer werkklimaat voor hulpverleners.

De door Fluttert, Van Meijel, Grypdonck & Bartels (2005) ontwikkelde methode voorziet een

structuur met vier fasen van vroegsignalering (Kuijpers, 2005). De eerste fase is de introductiefase.

Daarin wordt aan de patiënt uitgelegd wat van hem (en van de verpleegkundige) verwacht wordt.

Het doel is inzicht te verwerven in de factoren die het opstellen van en het werken met een

signaliseringsplan beïnvloeden. In de tweede fase, de inventarisatiefase, wordt aan de

verpleegkundige, aan de patiënt en aan personen uit het sociale netwerk van de patiënt gevraagd

om de meest kenmerkende vroege voortekenen, die optreden voorafgaand aan het ontstaan van een

crisis of agressief gedrag, op te lijsten. Ieder voorteken wordt vervolgens in operationele

gedragstermen uitgewerkt. Deze tekenen worden dan beschreven op signaliseringskaarten. In de

derde fase, de monitoringfase, wordt de patiënt geleerd hoe hij, met behulp van de

signaliseringskaarten, zijn gedrag kan monitoren. Dit monitoren vindt plaats door op de

signaliseringskaarten te registreren wanneer het omschreven gedrag voorkomt. In de vierde fase

wordt een actieplan opgesteld in samenspraak met de hulpverlener, de patiënt en zijn sociale

netwerk. De acties kunnen door de betrokkenen worden uitgevoerd indien vroege voortekenen

optreden, met als doel te vermijden dat effectief agressief gedrag ontstaat.

Bij de ERM zoals hierboven geschetst hoort eveneens een signaliseringsplan. In het signaleringsplan

is een crisis opgedeeld in vier fasen (Kuijpers, 2005). Er is ook sprake van een fase 0. In deze fase

loopt niets fout en wordt een basisbenadering, zoals bepaald in de behandeling van de patiënt,

gevolgd.

Fase 1 - De eerste signalen dat er iets fout kan lopen zijn aanwezig. Deze signalen zijn

patiënt-afhankelijk. Dikwijls betreft het de vrees voor verlies van controle wat kan leiden tot

paniek of isolatie. De zorgverlener tracht de patiënt te motiveren en te helpen om de

controle te herwinnen. Tot dit punt is het beheer in handen van de patiënt.


In fase 2 is een verlies van controle door de patiënt merkbaar. De patiënt heeft een

verminderde capaciteit om de realiteit te controleren en de grenzen te herkennen. De

zorgverlener neemt de controle over en bepaalt de grenzen.

In fase 3 start het destructieve gedrag. De zorgverlener reageert om veiligheid te verzekeren

en om de crisis naar een lager niveau terug te brengen.

In fase 4 kijken de patiënt en de zorgverlener terug op het incident. Dikwijls voelt de patiënt

zich schuldig. Beide partijen uiten hun gevoelens en het herstellen van het contact wordt

aangevat. Daarna wordt de evaluatie opgestart over hoe het incident kon ontstaan, wat kon

voorkomen worden en op welke manier de aanpak van de escalatie door de patiënt en de

zorgverlener kon verbeterd worden.

Figuur 1. Fasering van een crisis volgens ERM (Fluttert, Van Meijel, Nijman, Björkly, Grypdonck, 2010)

De ERM werd ontwikkeld voor forensische, psychiatrische settings. De effectiviteit van deze methode

werd in die setting reeds aangetoond (Fluttert et al., 2010). De methode werd nog niet toegepast in

de Belgische setting. Ook bestaat de uitdaging deze te integreren op psychiatrische afdelingen met

verschillende karakteristieken (patiëntenpopulatie, opnameduur,…).


Hoofdstuk 3. Opleiding

Het belang van opleiding van hulpverleners in het agressiemanagement, komt in de literatuur

uitgebreid aan bod. Opleiding vormt een cruciaal onderdeel van een gecoördineerde en

geïntegreerde aanpak van agressie (United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and

Health Visiting (UKCC), 2002; Victorian Government Department of Human Services (VDHS), 2004;

Paterson, Leadbetter & Miller, 2005; Beech & Leather, 2006; Zarola & Leather, 2006). Om deze reden

dient elke organisatie te beschikken over een opleidingsstrategie. De inhoud van wat aangeboden

wordt, mag niet beperkt blijven tot crisismanagement, ook vaardigheden die de zorgverlener in staat

stellen agressie te voorkomen moeten aan bod komen (Paterson et al., 2005).

In opdracht van de UKCC (2002) werd de inhoud van trainingen over agressiemanagement in het

Verenigd Koninkrijk onderzocht. Een schriftelijke vragenlijst werd ingevuld door 839

verpleegkundigen. De bevindingen waren opvallend en toonden een grote heterogeniteit op het vlak

van inhoud, frequentie en vorm van de gegeven opleidingen. Daarnaast werd duidelijk dat vaak

voornamelijk aandacht besteed werd aan fysieke interventietechnieken. Theoretische achtergrond

en informatie rond preventie en nazorg kwamen in beperkte mate, of zelfs niet aan bod.

Het gebrek aan uniformiteit de verschillende zorgorganisaties op het vlak van de gegeven

opleidingen werd ook duidelijk in onderzoek van Beech & Leather (2006) en Peek-Asa (2009). Ook

binnen de Belgische context is dit herkenbaar (Caillet, Gobert, Lardennois, Folens, Verhaeghe, 2011;

zie bijlage 9). Zeven Belgische psychiatrische ziekenhuizen werden van dichtbij bekeken wat betreft

de huidige praktijkvoering omtrent agressiemanagement. Hierbij werd ook het opleidingsbeleid van

de instellingen nagegaan. Ook al was meestal een beleidsvisie aanwezig, de inhoud, vorm, duur,

doelgroepen etc. van de opleidingen verschilden sterk tussen de betrokken ziekenhuizen.

Hoewel de meeste ziekenhuizen training aanbieden in agressiemanagement, is de effectiviteit van

deze trainingen zelden bewezen (Beech & Leather, 2006; Zarola & Leather, 2006). Zarola en Leather

(2006) wijzen er terecht op dat de waarde van training pas volledig beoordeeld kan worden wanneer

de impact ervan aangetoond is. Door alle opleidingen te evalueren, kunnen organisaties onder meer

nagaan of de beoogde doelen bereikt werden, of de budgetten adequaat besteed werden en of

eventuele bijsturing noodzakelijk is. Bij de evaluatie van de effectiviteit van training, kunnen

verschillende uitkomstmaten in rekening gebracht worden, zoals het vertrouwen dat participanten

na de opleiding hebben in hun eigen mogelijkheden om met agressief gedrag om te gaan (Zarola &

Leather, 2006).

Er zijn vanuit de literatuur verschillende modellen voor de evaluatie van trainingen voorhanden. Tot

op heden worden deze slechts in beperkte mate gebruikt (Beech & Leather, 2006; Gilibert & Gillet,

2010). Voor dit beperkte gebruik worden verschillende redenen aangehaald. Het gaat hierbij vaak

over praktische bezwaren, die in de meeste gevallen overwonnen kunnen worden door de bestaande

modellen (Beech & Leather, 2006).

Gezien de grote diversiteit aan opleidingen werden door verschillende, voornamelijk buitenlandse,

organisaties richtlijnen ontwikkeld. Deze richtlijnen hebben tot doel aanwijzingen te geven omtrent

de noodzakelijke inhoud en soms ook vorm van agressiemanagement op dit vlak. Voor de Belgische

context bestaan dergelijke richtlijnen tot op heden niet. Met het oog op het bereiken en behouden

van een hoog niveau van opleiding, wordt binnen deze onderzoekslijn een leidraad ontwikkeld, die


een hulpmiddel is voor beslissingsnemers binnen Belgische psychiatrische ziekenhuizen. De leidraad

voor opleiding is geen vervanging van bestaande, kwaliteitsvolle opleidingen. Deze biedt

daarentegen de mogelijkheid om de gebruikte opleidingen te beoordelen op verschillende vlakken:

effectiviteit, volledigheid, vorm,…

Deel II. Onderzoek


Hoofdstuk 1. Agressieregistratie

1. Methodologie

De SOAS-R is geselecteerd op basis van een uitgebreide literatuurstudie als agressie registratie-

instrument. De opbouw en werkwijze van de SOAS-R werd reeds besproken in de literatuurstudie in

deel I (zie ook bijlage 2).

Gedurende een periode van zeven maanden (1 december – 30 juni 2010) maken zeven ziekenhuizen

of 15 afdelingen gebruik van de SOAS-R voor de registratie van de agressie-incidenten. Een

uitgebreide beschrijving van de steekproef kan teruggevonden worden in hoofdstuk 2 (Early

Recognition Method). De digitale versie van de SOAS-R wordt op alle afdelingen geïmplementeerd.

Voorafgaand aan de start van de agressieregistratie wordt door de onderzoekers op elke

deelnemende afdeling een vorming gegeven over het gebruik van de SOAS-R. In totaal zijn 303

werknemers, hoofdzakelijk verpleegkundigen, in de mogelijkheid om de agressie-incidenten via de

SOAS-R te registreren. De beschrijvende analyse focust zich op agressie-incidenten die naar andere

personen of objecten gericht zijn. Agressie-incidenten die enkel betrekking hebben op automutilatie

of zelfbeschadiging zijn veelal geëxcludeerd voor de beschrijvende analyse omdat zij de resultaten

teveel vertekenen. De beschrijvende analyse wordt meestal uitgevoerd voor de groep van de totale

agressie-incidenten en afzonderlijk voor de verbale agressie-incidenten, de fysieke agressie-

incidenten, de combinatie van verbale en fysieke agressie-incidenten en de agressie-incidenten met

een SOAS-R ernstscore van ≥ 9. Deze ondergrens werd gekozen aangezien in de literatuur incidenten

met een hogere score als ernstig worden geclassificeerd (Abderhalden et al., 2007).

Binnen de beschrijving van de resultaten worden de ziekenhuizen en afdelingen geanonimiseerd.

2. Resultaten

2.1. Frequentie van agressieve incidenten

In de loop van de zeven maanden durende datacollectie worden in totaal 437 agressie-incidenten

geregistreerd (tabel 3).

Tabel 3. Gemiddeld aantal agessie incidenten

Type incident n¹ Ziekenhuis² Afdeling³ Incidenten/jaar⁴

Alle incidenten 437 49.94 4.16 1.71

Incidenten SOAS-R ernstscore ≥ 9 263 30.05 2.50 1.02

Verbale agressie 233 26.63 2.22 0.91

¹ aantal incidenten per 7 maanden; ² gemiddeld aantal incidenten per jaar; ³ gemiddeld aantal incidenten per maand;

⁴ gemiddeld aantal incidenten per bed/patiënt per jaar

Van deze 437 agressie-incidenten hebben 263 agressie-incidenten een SOAS-R ernstscore ≥ 9. Bij 233

agressie-incidenten gaat het om verbale agressie, 89 agressie-incidenten verwijzen naar fysieke

agressie en 115 agressie-incidenten zijn een combinatie van fysieke en verbale agressie. De meest

gebruikte uitkomstmaat in de internationale literatuur is het gemiddeld aantal agressie-incidenten


per bed of patiënt per jaar (Nijman et al., 2005). Wanneer deze uitkomstmaat berekend wordt voor

het totaal aantal agressie-incidenten (n=437) levert dit een gemiddelde van 1.71 incidenten per bed

of patiënt per jaar op. Incidenten waarbij enkel sprake is van zelfverwondend gedrag zijn niet

opgenomen in dit totaal.

Tabel 4 toont de verschillende frequenties voor de geregistreerde agressie-incidenten tijdens de

datacollectie periode. Het hoogste aantal van 137 (31.4%) agressie-incidenten is geregistreerd

binnen Instelling D. Instelling B registreerde slechts 26 (5.9%) agressie-incidenten gedurende de

datacollectie periode. Wanneer het aantal agressie-incidenten uitgedrukt wordt volgens een

uniforme uitkomstmaat varieert dit tussen 0.70 (instelling B) en 3.17 (instelling D) agressie-

incidenten per bed of patiënt per jaar. Tabel 5 geeft de frequenties weer van de geregistreerde

agressie-incidenten per afdeling. Het hoogste aantal agressie-incidenten wordt geregistreerd op

afdeling acht (71 of 16.2%) wat resulteert in 4.06 agressie-incidenten per bed of patiënt per jaar.

Afdeling drie en twaalf registreren het laagste aantal agressie -incidenten (9 of 2.1%) wat resulteert

in 0.48 agressie-incidenten per bed of patiënt per jaar.

Tabel 4. Frequentie agressie-incidenten per instelling

Totale agressie-incidenten (n= 437)

n(%)

Incidenten per bed of patiënt per jaar

E 70 (16) 2.00

D 137 (31.4) 3.17

B 26 (5.9) 0.70

G 75 (17.2) 2.30

C 40 (9.2) 0.98

F 31 (7.1) 0.82

A 58 (13.3) 1.16

In tabel 6 wordt de verhouding weergegeven tussen het aantal werknemers per afdeling die in de

mogelijkheid zijn om agressie-incidenten te registreren met behulp van de SOAS-R en het aantal

werknemers die effectief een agressie-incident geregistreerd hebben. Deze verhouding loopt sterk

uiteen tussen 22% en 100%. Zo blijkt dat op afdeling drie slechts vier van de achttien werknemers

één of meerdere agressie-incidenten registreren, terwijl op afdeling acht alle werknemers één of

meerdere agressie-incidenten registreren.


Tabel 5. Frequentie agressie-incidenten per afdeling

Totale aantal agressie-incidenten (n=

437), n (%)

Incidenten per bed of patiënt per

jaar

1 41 (9.4) 2.70

2 27 (6.2) 1.36

3 9 (2.1) 0.48

4 66 (15.1) 2.57

5 31 (7.1) 1.61

6 17 (3.9) 0.91

7 15 (3.4) 0.68

8 71 (16.2) 4.06

9 13 (3.0) 0.62

10 34 (7.8) 1.94

11 39 (8.9) 2.23

12 9 (2.1) 0.48

13 31 (7.1) 1.77

14 12 (2.7) 1.37

15 22 (5.0) 1.14

Tabel 6.Percentages medewerkers betrokken bij agressie-incidenten.

Totale aantal

werknemers

mogelijkheid tot

registratie agressie-

incident

n werknemers

agressie-

incident

geregistreerd

% werknemers

mogelijkheid / effectieve

registratie

Maximum frequentie

agressie-incident

1 36 19 53% 5

2 15 8 53% 8

3 18 4 22% 4

4 25 20 80% 9

5 21 14 67% 7

6 11 9 82% 4

7 20 6 30% 5

8 21 21 100% 13

9 11 6 54% 6

10 35 9 26% 13

11 27 13 48% 17

12 16 5 31% 3

13 18 11 61% 9

14 19 5 26% 4

15 10 7 70% 5


2.2. Provocaties die het agressie-incident voorafgaan

Het overgrote deel (80.1%) van het totale aantal agressie-incidenten wordt voorafgegaan door een

aanwijsbare provocatie. Dit geldt zowel voor de agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9

(77.6%), de verbale agressie-incidenten (82.4%), de fysieke agressie-incidenten (70.8%) en de

combinatie van fysieke en verbale agressie (82.6%) (tabel 8).

In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de in de SOAS-R opgenomen aanwijsbare provocaties. De

provocatie “de patiënt iets niet toestaan” is in 27.7% van de totale aantal agressie-incidenten de

aanwijsbare provocatie. De groep “andere patiënten” is in 13.7% van de totale agressie-incidenten

de aanwijsbare provocatie. Het merendeel (36.3%) van de aanwijsbare provocaties is door de

respondenten geplaatst in de groep “andere provocatie”.

Tabel 7. Provocaties

Agressie-incidenten n

Andere

patiënt

(en) n (%)

Hulp bij

ADL n (%)

Pt. iets niet

toestaan

n (%)

Verzoek

medicatie

te nemen n

(%)

Andere

provocatie

n (%)

Alle incidenten 437 60 (13.7) 11 (2.5) 121 (27.7) 21 (4.8) 161 (36.3)

Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263 38 (14.4) 10 (3.8) 64 (24.3) 14 (5.3) 98 (37.3)

Verbale agressie 233 27 (11.6) 3 (1.3) 70 (30.0) 13 (5.6) 84 (36.1)

Fysieke agressie 89 15 (16.9) 3 (3.4) 24 (27,0) 2 (2.2) 29 (32.6)

Fysieke & verbale agressie 115 18 (15.7) 5 (4.3) 27 (23.5) 8 (5.2) 48 (41.7)

2.3. Personen betrokken bij agressie-incidenten

Een duidelijk overzicht over het aantal patiënten dat al dan niet betrokken is bij agressie-incidenten

wordt in tabel 9 gegeven. Wanneer naar de totale groep agressie-incidenten wordt gekeken blijkt dat

er voor 2269 (91.1%) van de 2491 opgenomen patiënten geen agressie-incident is geregistreerd

tijdens de datacollectie periode. 222 (8.9%) van de patiënten zijn verantwoordelijk voor één of meer

agressie-incidenten. Hieruit blijkt dat 1.8% van de totale patiëntenpopulatie verantwoordelijk is voor

minstens 50% van alle agressie-incidenten. Voor de agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore

≥ 9 ligt dit aandeel nog lager, namelijk op slechts 1.5% van de totale patiëntenpopulatie. Dit aandeel

van een kleine groep patiënten voor minstens 50% van de agressie-incidenten geldt ook voor de

groep verbale agressie (1.2%), de combinatie verbale en fysieke agressie (1.1%), fysieke agressie

(0.7%) en agressie-incidenten waarbij behandeling, al dan niet door een arts, voor het slachtoffer

noodzakelijk is (0.4%).


Tabel 8. Percentages patiënten betrokken bij agressie-incidenten

Patiënten betrokken bij…

Alle incidenten Incidenten met SOAS-R

ernst ≥ 9

Incidenten met

behandeling

slachtoffer

Verbale agressie Fysieke agressie Combinatie verbale

en fysieke agressie

Incidenten per patiënt n % N % n % n % n % n %

0 2269 91.1 2344 94.1 2468 99.1 2359 94.7 2429 97.5 2407 96.6

1 136 5.4 89 3.6 22 0.9 92 3.7 49 1.96 61 2.4

2 44 1.8 34 1.3 0 0 19 0.8 7 0.3 16 0.6

3 tot 5 28 1.1 17 0.7 1 0.04 14 0.5 5 0.2 7 0.3

6 tot 10 12 0.5 7 0.3 0 0 7 0.3 1 0.04 0 0

11 tot 20 2 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAAL 2491 100 2491 100 2491 100 2491 100 2491 100 2491 100

≥ 1 incident 222 8.9 147 5.9 23 0.9 132 5.3 62 2.5 84 3.4

Patiënten

verantwoordelijk voor

50% van de incidenten

46 1.8 37 1.5 11 0.4 29 1.2 18 0.7 27 1.1


Tabel 9. Aantal patiënten betrokken in agressieve incidenten

Patiënten betrokken bij…

Alle incidenten Incidenten met SOAS-R ernst ≥ 9 Incidenten met behandeling slachtoffer

Incidenten per patiënt n % N % n %

0 1301 89.3 1357 93.1 1443 99

1 94 6.4 60 4.1 13 0.9

2 30 2.1 21 1.4 0 0

3 tot 5 23 1.6 15 1 1 0.1

6 tot 10 7 0.5 4 0.3 0 0

11 tot 20 2 0.1 0 0 0 0

TOTAAL 1457 100 1457 100 1457 100

≥ 1 incident 156 10.7 100 6.9 14 1

Patiënten

verantwoordelijk voor

50% van de incidenten

32 2,2 25 1,7 5 0,3


2.4. Ernst van agressie-incidenten

Het gebruik van de SOAS-R resulteert in een berekende ernstscore waarbij de score varieert tussen 0

en 22 punten. De berekende SOAS-R ernstscore is opgedeeld in agressie-incidenten met een lage

ernstscore (≤ 5), een gemiddelde ernstscore (6-8) en een hoge ernstscore (≥ 9) (tabel 10). Voor het

totale aantal agressie-incidenten (n=437) hebben 26.5% van de agressie-incidenten een lage

ernstscore, 13.3% een gemiddelde ernstscore en 60.2% een hoge ernstscore. In 46.8% van de verbale

en 69.7% van de fysieke agressie-incidenten wordt een hoge ernstscore (≥ 9) vastgesteld.

Tabel 10. SOAS-R ernstscore

n (%)

Lage ernstscore (≤ 5) 116 (26.5)

Gemiddelde ernstscore (6-8) 58 (13.3)

Hoge ernstscore (≥ 9) 263 (60.2)

Totaal 437 (100)

De gemiddelde berekende SOAS-R ernstscore voor het totale aantal agressie-incidenten (n=437) is

9.69 (±5.04) (tabel 11). De agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (n=263) hebben een

gemiddelde berekende SOAS-R ernstscore van 13.07 (±3.25). Verbale agressie-incidenten (n=233) en

fysieke agressie-incidenten (n= 89) hebben een gemiddelde berekende SOAS-R ernstscore van

respectievelijk 7.29 (±3.82) en 11.92(±5.21).

De ernst van een agressie-incidenten wordt eveneens beoordeeld door het gebruik van een Visueel

Analoge Schaal (VAS). De gemiddelde VAS ernstscore voor het totale aantal agressie-incidenten

(n=437) is 40.99 (±29.16). Voor agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (n=263), verbale

agressie-incidenten (n=233) en fysieke agressie-incidenten (n=89) zijn de gemiddelde VAS

ernstscores respectievelijk 50.99 (±27.81), 33.53 (±27.12) en 44.06 (±28.32). Er is een significante

correlatie van 0.521 (p < 0.001) voor de totale agressie-incidenten tussen de berekende SOAS-R

ernstscore en de VAS ernstscore. De correlatie is 0.316 voor agressie-incidenten met een SOAS-R

ernstscore ≥ 9, 0.482 voor verbale agressie-incidenten en 0.385 voor fysieke agressie-incidenten.

Tabel 11. Ernstscores & correlaties

n

SOAS-R ernstscore

mean (SD)

VAS

mean (SD)

Correlatie

r* Alle incidenten 437 9.69 (5.04) 40.99 (29.16) 0.512

Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263 13.07 (3.25) 50.99 (27.81) 0.316

Verbale agressie 233 7.29 (3.82) 33.53 (27.12) 0.482

Fysieke agressie 89 11.92 (5.21) 44.06 (28.32) 0.385

Fysieke & verbale agressie 115 12.81 (4.58) 53.73 (29.21) 0.376

*Spearman ρ, alle correlaties p < 0.01


De gemiddelde ernstscore voor fysieke agressie-incidenten ligt, zowel voor de berekende SOAS-R

ernstscore en de VAS ernstscore, significant hoger dan de gemiddelde ernstscore voor verbale

agressie-incidenten (Mann-Whitney-U Test p < 0.001 voor SOAS-R ernstscore en p = 0.033 voor VAS

ernstscore) (figuur 2).

Figuur 2. Ernstscore verbale en fysieke incidenten (VAS en SOAS-R score)

De ernst van een agressie-incident kan eveneens bekeken worden vanuit het perspectief van het

doelwit waarnaar de agressie zich richt, namelijk een medewerker of een medepatiënt (tabel 12).

Hierbij is te zien dat agressie-incidenten waarbij de medewerkers het doelwit vormen een gemiddeld

lagere SOAS-R ernstscore en VAS ernstscore hebben dan bij deze agressie-incidenten waarbij het

doelwit een medepatiënt is.

Tabel 12. Doelwit agressie versus SOAS-R & VAS ernstscore

2.5. Tijdstip en data van de agressie-incidenten

Er wordt een evenredige verdeling teruggevonden van de agressie-incidenten doorheen de

verschillende momenten van de dag: de ochtend (30.9%), namiddag (36.4) en avond (28.6%) (tabel

13). Een kleine minderheid van de agressie-incidenten (4.1%) vindt ’s nachts plaats. Deze

dagverdeling wordt eveneens teruggevonden voor de agressie-incidenten met een SOAS-R

ernstscore ≥ 9. De maandelijkse verdeling van de agressie-incidenten gedurende de

n

SOAS-R ernstscore

Gemiddelde (SD)

VAS

Gemiddelde (SD)

doelwit medewerkers 302 10.09 (4.89) 39.95 (29.20)

doelwit medepatiënten 115 11.26 (4.56) 47.64 (27.75)


implementatieperiode van het onderzoek toont weinig verschillen voor zowel de totale agressie-

incidenten en de incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (tabel 14). De meeste agressie-

incidenten worden geregistreerd tijdens de maand Maart (21.5% en 24,0%). De minste agressie-

incidenten worden geregistreerd gedurende de maand Juni (6.6% en 7.2%).

Tabel 13. Frequentieverdeling tijdstip dag

Tijdstip dag n (%)

Nacht (0u. - 6u.) 18 (4.1)

Voormiddag (6u. - 12u.) 135 (30.9)

Namiddag (12u. - 18u.) 159 (36.4)

Avond (18u. - 0u.) 125 (28.6)

Totaal 437 (100)

Tabel 14. Frequentieverdeling maanden

Maanden n (%)

December 72 (16.5)

Januari 59 (13.5)

Februari 57 (13)

Maart 94 (21.5)

April 55 (12.6)

Mei 62 (14.2)

Juni 29 (6.6)

Missing 9 (2.1)

Totaal 437 (100)

2.6. Doelwit van het agressie-incident

In het overgrote deel van de agressie-incidenten (93.8%) is er een doelwit waarnaar de agressie zich

richt in kaart te brengen (tabel 15). In slechts 6.2% van de agressie-incidenten geven de

respondenten geen identificeerbaar doelwit van het agressie-incident aan. Tabel 16 toont aan dat in

69.1% van de agressie-incidenten een teamlid of medewerker het doelwit is waarnaar de agressie

zich richt. In 26.3% van de agressie-incidenten is de agressie gericht naar andere medepatiënten. De

agressie richt zich in mindere mate naar objecten (15.1%) en andere personen (4.1%).

In 302 (69.1%) agressie-incidenten is een teamlid het doelwit. Wanneer de agressie zich richt naar

een teamlid, wordt er in 62.3% van de agressie-incidenten gebruik gemaakt van verbale agressie

door de patiënten (tabel 17). In 24.5% van de agressie-incidenten gebruiken patiënten een

combinatie van verbale en fysieke agressie. In 13.2% van de agressie-incidenten wordt er door

patiënten gebruik gemaakt van fysieke agressie. In 12.9% van de agressie-incidenten die zich richten

naar teamleden worden gewone gebruiksvoorwerpen (stoelen, glaswerk…) gebruikt en bij 4.0% van

de agressie-incidenten is er gebruik gemaakt van een gevaarlijk gebruiksvoorwerp of methode (mes,


wurgpoging of andere). Bij 83 (27.6%) van de agressie-incidenten die zich richten naar teamleden

maakt de patiënt gebruik van één of meerdere lichaamsdelen. De patiënten gebruiken in 50.5% van

deze agressie-incidenten de handen (slaan, stompen,…). Een medepatiënt is bij 115 (26.3%) agressie-

incidenten het doelwit. In 44.3% van de agressie-incidenten gaat het hier over verbale agressie. In

32.2% en 23.5% wordt de medepatiënt geconfronteerd met respectievelijk een combinatie van

fysieke en verbale agressie of fysieke agressie. In 19.1% van de agressie-incidenten die zich richten

naar een medepatiënt wordt er gebruik gemaakt van een gewoon gebruiksvoorwerp (stoelen,

glaswerk,…) en bij 0.9% van de agressie-incidenten is er gebruik gemaakt van een gevaarlijk

gebruiksvoorwerp of methode (mes, wurgpoging of andere). Bij 50 (43.5%) agressie-incidenten die

zich richten naar medepatiënten worden één of meerdere lichaamsdelen gebruikt. Ook hier worden

hoofdzakelijk (37.4%) de handen gebruikt (slaan, stompen,…).

Tabel 15. Doelwit agressie: ja/nee

Agressie-incidenten n Doelwit n (%) Geen doelwit n (%)

Alle incidenten 437 410 (93.8) 27 (6.2)

Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263 254 (96.6) 9 (3.4)

Verbale agressie 233 217 (93.1) 16 (6.9)

Fysieke agressie 89 82 (92.1) 7 (7.9)

Fysieke & verbale agressie 115 111 (96.5) 4 (3.5)

Tabel 16. Doelwit agressie

Soort incident n Teamleden

n (%)

Objecten

n (%)

Andere

personen

n (%)

Andere

patiënten

n (%) Alle incidenten 437 302 (69.1) 66 (15.1) 18 (4.1) 115 (26.3)

Incidenten met SOAS-R

ernstscore ≥9 263 196 (74.5) 35 (13.3) 14 (5.3) 85 (32.3)

Verbale agressie 233 188 (80.7) - 6 (2.6) 51 (21.9)

Fysieke agressie 89 40 (44.9) 27 (30.3) 5 (5.6) 27 (30.3)

Fysieke & verbale agressie 115 74 (64.3) 32 (27.8) 7 (6.1) 37 (32.2)

Tabel 17. Doelwit versus type agressie

n

Verbale

incidenten

n (%)

Fysieke incidenten

n (%)

Fysieke & verbale

agressie

n (%)

doelwit medewerkers 302 188 (62.3) 40 (13.2) 74 (24.5)

doelwit medepatiënten 115 51 (44.3) 27 (23.5) 37 (32.2)


2.7. Consequenties van de agressie-incidenten

In 60.9% van het totaal aantal agressie-incidenten is er sprake van mogelijke consequenties voor de

slachtoffers of objecten (tabel 18). In 39.1% van de agressie-incidenten zijn er geen consequenties

voor slachtoffers of objecten. Bij incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 ligt de frequentie van de

consequenties (94.7%) beduidend hoger dan bij agressie-incidenten die zich beperken tot verbale

agressie (48.9%). Bij 51.1% van de verbale agressie-incidenten worden geen consequenties

aangegeven. De consequentie “zich bedreigd voelen” is de meest voorkomende voor alle

verschillende vormen van de weergegeven agressie (tabel 20). 78.7% van de slachtoffers die

geconfronteerd worden met een agressie-incident met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 voelen zich

bedreigd. 47.2 % van de slachtoffers die geconfronteerd worden met verbale agressie voelen zich

eveneens bedreigd. De consequenties die verwijzen naar mogelijke pijn en noodzakelijke

behandeling, al dan niet door een arts, komen in beperkte frequenties voor.

Wanneer de consequenties voor de slachtoffers worden bekeken vanuit het oogpunt van de meest

voorkomende doelwitten van de agressie, namelijk de teamleden en de medepatiënten, worden de

volgende resultaten bekomen. Bij 302 (69.1%) agressie-incidenten is een medewerker het slachtoffer

(zie tabel 16) en in 60.6% van deze agressie-incidenten leidt dit tot een consequentie voor het

slachtoffer (tabel 19). Bij agressie-incidenten die zich richten naar medepatiënten (115; 26.3%) lig het

percentage van de consequenties nog hoger: 77.4%. Zich bedreigd voelen is zowel voor de

medewerkers (51.7%) als voor de medepatiënten (65.2%) de meest aangegeven consequentie

wanneer zij het doelwit zijn van een agressie-incident. Behandeling na een agressie-incident, al dan

niet door een arts, is zelden noodzakelijk (tabel 21).

Tabel 18. Consequenties slachtoffers: ja/nee

Agressie-incidenten N Consequentie

n (%)

Geen consequentie

n (%)

Alle incidenten 437 266 (60.9) 171 (39.1)





Tabel 19. Doelwit agressie versus consequenties: ja/nee

n Geen consequentie

n (%)

Consequentie

n (%)

doelwit medewerkers 302 119 (39.4) 183 (60.6)

doelwit medepatiënten 115 26 (22.6) 89 (77.4)


Tabel 20. Type agressie versus consequenties

Agressie-incidenten n

Zich

bedreigd

voelen

n (%)

Objecten

beschadigd

n (%)

Behandeling

noodzakelijk

n (%)

Behandeling

door arts

noodzakelijk

n (%)

Pijn <

10min.

n (%)

Pijn > 10

min.

n (%)

Alle incidenten 437 215 (49.2) 33 (7.6) 17 (3.9) 13 (3.0) 22 (5.0) 29 (6.6)

Incidenten met

SOAS-R ernstscore

≥9

263 207 (78.7) 21 (8.0) 17 (6.5) 13 (4.9) 22 (8.4) 29 (11)

Verbale agressie 233 110 (47.2) - - - - -

Fysieke agressie 89 32 (36.0) 15 (16.9) 6 (6.7) 7 (7.9) 9 (10.1) 13 (14.6)

Fysieke & verbale

agressie 115 73 (63.5) 16 (13.9) 8 (7.0) 5 (4.3) 10 (8.7) 14 (12.2)

Tabel 21. Doelwit agressie versus consequenties

Soort incident n

Zich

bedreigd

voelen

n (%)

Pijn < 10

min.

n (%)

Pijn > 10

min.

n (%)

Zichtbare

verwonding

n (%)

Behandeling

noodzakelijk

n (%)

Behandeling

arts

noodzakelijk

n(%)

Doelwit

medewerkers 302 156 (51.7) 12 (4.0) 17 (5.6) 14 (4.6) 12 (4.0) 6 (2.0)

Doelwit

medepatiënten 115 75 (65.2) 9 (7.8) 15 (13.0) 9 (7.8) 5 (4.3) 5 (4.3)

2.8. Maatregelen genomen om de agressie te stoppen

Wanneer er gekeken wordt naar de genomen maatregelen om de agressie te stoppen is er een

onderscheid gemaakt tussen enerzijds de dwangmaatregelen en anderzijds de maatregelen zonder

dwang. De categorieën ‘een gesprek voeren met de patiënt’ en ‘de patiënt kalm wegbrengen’ zijn

ingedeeld bij de maatregelen zonder dwang. De overige maatregelen zijn ingedeeld bij de groep van

de dwangmaatregelen. De categorie ‘andere maatregelen’ wordt afzonderlijk besproken aangezien

deze categorie een samenstelling vormt van zowel dwangmaatregelen als maatregelen zonder

dwang. Er wordt eveneens nagegaan welke maatregelen er worden genomen voor de groep

patiënten die zich enkel verbaal agressief opstellen en waarbij er geen consequenties zijn voor de

slachtoffers


2.8.1. Agressie-incidenten gevolgd door maatregel zonder dwang

Tabel 22 geeft weer dat er bij 64.5% van het totale aantal incidenten een gesprek gevoerd wordt met

de patiënt na het agressie-incident. Bij agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (56.7%)

en bij fysieke agressie-incidenten (49.4%) wordt er als maatregel minder vaak overgegaan tot een

gesprek met de patiënt. In gesprek gaan met de patiënt wordt als maatregel het vaakst toegepast bij

verbale agressie (72.5%) of bij verbale agressie zonder consequenties voor het slachtoffer (76.5%).

De maatregel “een persoon kalm wegbrengen” wordt niet beschouwd als een dwangmaatregel en

wordt het meest frequent toegepast bij fysieke agressie (23.6%). Bij verbale agressie (13.7%) en

verbale agressie zonder consequenties voor het slachtoffer (10.1%) wordt deze maatregel het minst

frequent toegepast (Tabel 23).

Tabel 22. Genomen maatregel: gesprek met patiënt

Soort incident n Gesprek met patiënt

n (%)

Geen gesprek met

patiënt n (%)

Alle incidenten 437 282 (64.5) 155 (35.5)





Verbale agressie zonder consequentie

slachtoffer 119 91 (76.5) 28 (23.5)

Tabel 23. Genomen maatregel: patiënt kalm wegbrengen

Soort incident n Kalm weg gebracht n

(%)

Niet kalm weg gebracht

n (%)

Alle incidenten 437 77 (17.6) 360 (82.4)

Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263 50 (19.0) 213 (81)




Verbale agressie zonder consequentie

slachtoffer 119 12 (10.1) 107 (89.9)

2.8.2. Agressie-incidenten gevolgd door een dwangmaatregel

Wanneer er naar de groep van de totale agressie-incidenten wordt gekeken (n=437) blijkt dat 248

(56.8%) van de agressie-incidenten uitmonden in één of meerdere dwangmaatregel(en) (tabel 24).

Wanneer de dwangmaatregelen afzondering (deur op slot) en separatie/isolatie (deur op slot) samen


genomen worden is dit de meest voorkomende dwangmaatregel (n=90; 20.6%). De frequenties van

de andere dwangmaatregelen liggen allemaal vrij dicht bij elkaar. Agressie-incidenten met een SOAS-

R ernstscore ≥ 9 (69.6%), fysieke agressie (67.4%) en vooral de combinatie verbale agressie & fysieke

agressie (82.6%) leiden meestal tot één of meerdere dwangmaatregel(en). Bij de verbale agressie-

incidenten leiden 93 (39.9%) agressie-incidenten tot één (n=59; 25.3%) of zelfs tot twee (n=24;

10.3%) verschillende dwangmaatregelen. Wanneer er binnen deze groep van verbale agressie

gefocust wordt op deze agressie-incidenten waarbij er geen consequenties aangegeven zijn door de

slachtoffers blijkt dat 45 (37.8%) verbale agressie-incidenten zonder consequenties toch leiden tot

één (n=30; 25.2%)dwangmaatregel of twee (n=11; 9.2%) dwangmaatregelen. Voor de verschillende

groepen agressie zijn de samengevoegde dwangmaatregelen afzondering en separatie / isolatie de

meest voorkomende: 31.4% bij fysieke agressie, 28.1 % bij agressie-incidenten met een SOAS-R

ernstscore ≥ 9 en 26.3% bij de combinatie van fysieke & verbale agressie.

2.9. Signalen voorafgaand aan het agressie-incident

In de Nederlandstalige en Franstalige versie van de SOAS-R wordt er een beschrijving gevraagd van

eventuele signalen die aan het agressie-incident vooraf gaan. Dit onderdeel ‘waarschuwingssignalen’

is door 226 (51.7%) respondenten ingevuld. Deze waarschuwingssignalen zijn in eerste instantie in 17

categorieën ondergebracht. Vervolgens zijn deze categorieën gekoppeld aan de

antwoordcategorieën die gebruikt worden in de FESAI (Forensic Early Warning Signs of Aggression

Inventory; Fluttert et al., 2010). In tabel 25 staan de verschillende categorieën weergegeven. De

meerderheid van de respondenten (43.6%) geeft signalen aan die ondergebracht kunnen worden in

de FESAI-categorie die verwijst naar spanning, agitatie en boosheid. De overige twee meest

voorkomende signalen die een agressie-incident vooraf gaan zijn te plaatsen in de FESAI-categorie

‘veranderde behoefte ten aanzien van middelen, zoals alcohol, drugs en medicatie’ (12.8%) en de

FESAI categorie ‘antisociaal gedrag’ (10.9%) waaronder bijvoorbeeld conflicten uitlokken geplaatst

wordt.

2.10. Behoefte nagesprek

Voor het onderdeel ‘behoefte aan een nagesprek’ hebben 79 (18.1%) respondenten aangeduid nood

te hebben aan een nagesprek en gepreciseerd wie de gesprekspartner is van het nagesprek. 358

(81.9%) van de respondenten geven aan geen behoefte te hebben aan een nagesprek. Er zijn negen

categorieën gemaakt (tabel 26). De meerderheid van de respondenten geven aan behoefte te

hebben aan een nagesprek met een collega of meerdere collega’s (53.16%). Veel respondenten

vermelden het gehele team (17.7%), de hoofdverpleegkundige (15.2%) en de arts (6.3%) als de

gesprekspartner voor het nagesprek. Een kleine minderheid van de respondenten geven aan een

nagesprek te willen met de patiënt alleen (2.5%) of in het bijzijn van een andere collega (1.3%).


Tabel 24. Genomen dwangmaatregelen

Soort incident n

Gevolgd door

dwangmaatregel

n (%)

Afzondering

(deur op slot)

n (%)

Medicatie

p.o.

n (%)

Medicatie

per injectie n

(%)

Separatie /

isolatie (deur

op slot)

n (%)

Fixatie (gebruik

hulpmiddelen) n

(%)

Met kracht

tegen

houden/

vasthouden

n (%)

Naar andere

ruimte/

kamer

sturen

n (%)

Andere

maatregelen n

(%)

Alle incidenten 437 248 (56.8) 35 (8.0) 58 (13.3) 52 (11.9) 55 (12.6) 42 (9.6) 56 (12.8) 61 (14.0) 50 (11.4)

Incidenten met SOAS-R

ernstscore ≥9 263 183 (69.6) 29 (11.0) 37 (14.1) 44 (16.7) 45 (17.1) 33 (12.5) 49 (18.6) 45 (17.1) 39 (14.8)

Verbale agressie 233 93 (39.9) 10 (4.3) 24 (10.3) 19 (8.2) 22 (9.4) 11 (4.7) 9 (3.9) 23 (9.9) 18 (7.7)

Fysieke agressie 89 60 (67.4) 14 (15.7) 13 (14.6) 10 (11.2) 14 (15.7) 14 (15.7) 15 (16.9) 13 (14.6) 7 (7.9)

Fysieke & verbale agressie 115 95 (82.6) 11 (9.6) 21 (18.3) 23 (20.0) 18 (15.7) 17 (14.8) 32 (27.8) 25 (21.7) 25 (21.7)

Verbale agressie zonder

consequentie slachtoffer 119 45 (37.8) 4 (3.4) 12 (10.1) 7 (5.9) 8 (6.7) 5 (4.2) 6 (5.0) 12 (10.1) 8 (6.7)


Tabel 25. Beschreven vroegsignalen ingedeeld volgens FESAI categorieën

Voorteken Totaal (n= 211) n (%)

Spanning, agitatie, boosheid 92 (43.60)

Veranderde behoefte t.a.v. middelen 27 (12.80)

Antisociaal gedrag 23 (10.90)

Ontremming en impulsiviteit 13 (6.16)

Irreële ideeën/belevingen 12 (5.69)

Somberheid en angst 10 (4.74)

Verminderde zelfredzaamheid 10 (4.74)

Sociale afzondering 5 (2.37)

Lichamelijke veranderingen 4 (1.90)

Zeer specifieke gedragsveranderingen 2 (0.95)

Cognitieve veranderingen 1 (0.47)

Delinquent gedrag 1 (0.47)

Verandering in de daginvulling 1 (0.47)

Overige signalen 10 (4.47)

Tabel 26. Behoefte nagesprek

Behoefte aan een nagesprek Totaal (n=79) n (%)

Collega(‘s) 42 (53.16)

Team 14 (17.72)

Hoofdverpleegkundige 12 (15.19)

Arts 5 (6.33)

Patiënt

Alleen 2 (2.53)

en collega 1 (1.27)

en psycholoog 1 (1.27)

en team 1 (1.27)

Interventieteam 1 (1.27)


3. Discussie

De SOAS-R is geïmplementeerd op 15 afdelingen binnen zeven verschillende instellingen. Hierbij is

aan 303 werknemers, hoofdzakelijk verpleegkundigen, gevraagd om gedurende een periode van

zeven maanden de agressie-incidenten consequent te registreren met een uniform agressie

registratie-instrument. Een studie op deze schaal is uniek te noemen binnen de Belgische context en

heeft geresulteerd in een grote hoeveelheid data die na de beschrijvende analyse bepaalde patronen

en karakteristieken van agressie bij opgenomen psychiatrische patiënten in kaart brengt.

De keuze om ons binnen deze studie te beperken tot de beschrijvende analyse van de data is onder

andere te wijten aan enkele beperkingen die de SOAS-R vertoont als onderzoeksinstrument. Een

meer doorgedreven analyse van de huidige versie van de SOAS-R wordt bemoeilijkt omdat er weinig

socio-demografische en klinische patiëntenkarakteristieken of respondentenkarakteristieken

verzameld worden. Het gebruik van de data binnen een statistisch analyseprogramma wordt

bemoeilijkt door het ontbreken van een codeboek met bijhorende handleiding voor de interpretatie

van de verzamelde data. Dit toont aan dat de SOAS-R in wezen niet ontwikkeld is als

onderzoeksinstrument en maakt dat de data afkomstig van verschillende afdelingen of instellingen

moeilijk onderling te vergelijken zijn. Evoluties, trends of ontwikkelingen zijn bij het gebruik van de

SOAS-R in zijn huidige vorm enkel te vergelijken op afdelingsniveau. Het vergelijken of interpreteren

van data op instellingsniveau of op een instellingsoverkoepelend niveau is momenteel een

omslachtige en tijdsrovende procedure.

De ervaring van het gebruik van de SOAS-R leert ons dat het registratie-instrument in zijn huidige

vorm wel voldoet als gebruiksinstrument op lokale afdelingen. De SOAS-R is eenvoudig te

implementeren op de lokale servers van instellingen of afdelingen en de digitale versie is

gebruiksvriendelijk opgebouwd. Het invullen van een agressie-incident door de respondent neemt

niet veel tijd in beslag. Het beheer en de invoer van nieuwe patiënten in de SOAS-R vraagt een

systematische aanpak. Een nadeel hierbij is dat de digitale versie van de SOAS-R nog niet te

integreren is in de elektronische patiëntendossiers.

De huidige en de binnen ons onderzoek gebruikte digitale versie van de SOAS-R (SOAS-R Psychiatrie

3.1.8) dient in de toekomst gevalideerd te worden voor de Belgische context. Gezien de

meertaligheid binnen de Belgische federale staat moet er een valide Vlaamse (Nederlandstalige) en

Waalse (Franstalige) versie van de SOAS-R opgesteld worden. Een voorbeeld hiervan is het gebruik

van de terminologie ‘Afzondering’ en ‘Separatie’ in de Nederlandstalige versie of het gebruik van

‘Chambre de Soins Intensifs’ in de Franstalige versie bij het beschrijven van de genomen maatregelen

om de agressie te stoppen. Het onderscheid tussen de termen ‘Afzondering’ en ‘Separatie’ wordt in

de Vlaamse context niet gemaakt. De terminologie ‘Chambre de Soins Intensifs’ wordt in de Waalse

context niet gebruikt. Met het oog op de vergelijkbaarheid van de data naar de Belgische context toe

moeten de Vlaamse en Waalse gebruikte terminologie met elkaar overeenstemmen. Deze validering

moet op een zodanige wijze uitgevoerd worden dat vergelijkbaarheid van de data naar een

internationale context mogelijk blijft. Verder dient opgemerkt dat de in dit onderzoek gebruikte

versie van de SOAS-R uit een tweede gedeelte bestaat, waar een aantal open vragen gesteld worden

aan de respondenten: beschrijving van het agressie-incident en de beschrijving van de waargenomen

vroegsignalen die het agressie-incident vooraf gaan. Deze vragen zijn niet gevalideerd en niet

aanwezig in elke beschikbare versie van de SOAS-R. De vraag moet gesteld worden wat de


meerwaarde is van deze bijkomende, niet gevalideerde data, voor gebruikers in het klinische

werkveld en voor onderzoekers. Deze vragen maken het invullen van het registratie-instrument

tijdrovender voor gebruikers en de analyses omslachtiger voor onderzoekers.

Het bekomen gemiddelde van 1.71 agressie-incidenten per patiënt/bed per jaar binnen deze studie

ligt ver onder het Europese gemiddelde van 7.6 incidenten per patiënt/bed per jaar gerapporteerd in

een review door Nijman et al. (2005). Hierbij moet rekening gehouden worden dat binnen de huidige

studie de agressie-incidenten die verwijzen naar zelfverwondend gedrag (n = 147) weerhouden zijn

voor de analyse. In de review uit 2005 van Nijman et al. worden eveneens grote internationale

verschillen gerapporteerd tussen verschillende afdelingen. Hier moet de vraag gesteld worden of

deze variatie in geregistreerde agressie-incidenten de werkelijke verschillen weergeeft of dat deze

verschillen te wijten zijn aan de lokale rapportagebereidheid van de respondenten. Een verklaring

voor het lagere aantal gerapporteerde agressie-incidenten is mogelijk te vinden in de lagere

rapportagebereidheid voor minder ernstige of verbale agressie-incidenten. Een beperking binnen het

huidig onderzoek is dat de mogelijke onderrapportering op de deelnemende afdelingen niet in kaart

gebracht is. Toch is het van belang om aan te geven dat de gerapporteerde aantallen agressie-

incidenten over de verschillende afdelingen heen, ondanks hun heterogene karakteristieken (bv.

acute opnameafdeling versus chronische behandelafdeling), weinig verschillen. Dit duidt er mogelijk

op dat agressie op deze afdelingen effectief minder voorkomt.

In de huidige studie is een kleine groep van 2% van de patiënten verantwoordelijk voor 50% van alle

agressie-incidenten, terwijl het overgrote deel van de patiënten (91%) nooit betrokken was bij een

agressief incident. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met de gerapporteerde cijfers uit het

onderzoek van Abderhalden et al. (2007) en tonen het belang aan om meer onderzoek te verrichten

en aandacht te besteden aan deze ‘hoogrisico’ groep van patiënten.

De gemiddelde SOAS-R ernstscore binnen deze studie ligt op 9.69 punten. De correlatie tussen de

SOAS-R ernstscore en de subjectieve VAS-ernstscore ligt vrij laag. De correlatie ligt weliswaar hoger

dan deze gerapporteerd door Abderhalden et al. (2007), maar lager dan deze gerapporteerd door

Nijman et al. (2005; 1999). Verder onderzoek is noodzakelijk naar het meten van ernst van agressie-

incidenten en moet er diepgaander bekeken worden in hoeverre er bij het berekenen van een

ernstscore meer rekening gehouden moet worden met de psychische effecten die agressie bij het

slachtoffer veroorzaken.

De SOAS-R ernstscore voor fysieke agressie van 11.9 ± 5.2 punten ligt iets hoger dan deze

gerapporteerd door Abderhalden et al. (2007). 46.8 % van de uitsluitend verbale agressieve

incidenten zijn onder te verdelen bij agressie-incidenten met een hoge ernstscore, terwijl 30.3% van

de fysieke agressie ingedeeld wordt als minder ernstig agressie-incident . Het percentage rond de

verbale agressie-incidenten sluiten nauw aan bij de resultaten bekomen door Abderhalden et al.

(2007), terwijl de percentages met betrekking tot de fysieke agressie lager liggen. Gezien de niet

geringe proportie van verbale agressie met een hoge ernstscore, duidt dit op het belang van een

consequente registratie van verbale agressie.

Overeenkomstig met de studie van Abderhalden et al. ( 2007) heeft slechts een heel klein percentage

van de slachtoffers (3%) nood aan medische behandeling door een arts. Opvallende bevinding is dat

47.2 % van de slachtoffers aangeeft zich bedreigd te voelen bij agressie die zich enkel beperkt tot

verbale agressie. Het niet te onderschatten negatieve effect van verbale agressie op het psychisch


welbevinden van het slachtoffer wordt hiermee bevestigd.

Tussen 39.9% (verbale agressie), 56.8% (alle agressie-incidenten) en 69.6% (incidenten met SOAS-R

ernstscore ≥ 9) resulteren in een dwangmaatregel. Deze percentages zijn overeenkomstig met de

door Abderhalden et al. (2007) en Omerov et al. (2002) gevonden percentages. De gebruikte

dwangmaatregelen variëren tussen afzondering (deur op slot), medicatie per os of per injectie,

separatie of isolatie (deur op slot), iemand met kracht tegenhouden of naar een ander ruimte sturen,

en verschillen erg op internationaal niveau. Deze internationale verschillen zijn mogelijk toe te wijzen

aan de verschillende nationale wetgevingen inzake dwangmaatregelen en zijn uiteraard afhankelijk

van het geldende wetgevende kader.

In het merendeel van de agressie-incidenten is een medewerker het doelwit van de agressie.

Gelijklopende resultaten worden teruggevonden in het onderzoek uitgevoerd door Grassi et al.

(2001) en Foster et al. (2007). In 62.3% van de agressie-incidenten gaat het om verbale agressie van

de patiënt naar de verpleegkundige toe. Hierbij is het belangrijk om aan te geven dat in 37.8% van de

gevallen van verbale agressie, waarbij geen consequentie voor het slachtoffer gerapporteerd wordt,

toch wordt overgegaan tot één of meerdere dwangmaatregelen. Bovenstaande resultaten

benadrukken de blijvende nood aan een degelijke opleiding van verpleegkundigen in het omgaan

met (verbale) agressie op de werkvloer. Binnen deze opleidingen dient voldoende aandacht besteed

te worden aan de niet fysieke maatregelen om met (verbale) agressie om te gaan om zodoende de

‘overbodige’ dwang op de afdelingen uit te sluiten. In de meeste gevallen (63.3%) gaat het om

verbale agressie.

Uit de rapportage van de waarschuwingssignalen door verpleegkundigen blijkt dat deze signalen

geregeld verward worden met mogelijk provocaties. Hieruit blijkt dat de opdeling of het verschil

tussen een waarschuwingssignaal of een provocatie voor sommige respondenten niet duidelijk is. Dit

wijst op het belang van duidelijke conceptuele of operationele definiëringen bij het gebruik van

verschillende begrippen.

Bij de analyse van de behoefte van verpleegkundigen aan een nagesprek komt in eerste instantie de

beperkte behoefte aan nagesprekken naar voor. Slechts 79 verpleegkundigen (18.1%) hebben

behoefte aan een nagesprek, terwijl er toch 263 agressie-incidenten gerapporteerd worden met een

hoge ernstscore (≥ 9). Hier stelt zich de vraag op welke manier het overgrote deel van de

verpleegkundige deze confrontatie met ernstige agressie-incidenten verwerkt. De beperkte behoefte

van verpleegkundigen om patiënten die probleemgedrag stellen te betrekken in een nagesprek wijst

er op dat er nog onvoldoende belang gehecht wordt aan de mogelijke meerwaarde van

patiëntenparticipatie in de zorgverlening van opgenomen patiënten.


Hoofdstuk 2. Early Recognition Method

In dit deel van het rapport wordt het implementeren van de Early Recognition Method in

verschillende psychiatrische ziekenhuizen beschreven. Hierbij werd afzonderlijk gefocust op de

verpleegkundigen en de patiënten. Deze twee onderdelen worden hieronder apart besproken.

1. Verpleegkundigen

In onderstaand deel komen de methodologie en de resultaten van het onderzoek bij de

verpleegkundigen aan bod.

1.1. Methodologie

1.1.1. Onderzoeksdesign

Er werd geopteerd voor een pre-post design, waarbij de verpleegkundigen bevraagd werden

voorafgaand en op het einde van de implementatieperiode. De studie werd goedgekeurd door het

Centraal Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent en de ethische commissies van de

verschillende deelnemende ziekenhuizen (nummer B67020109275). De studie liep van februari 2010

tot en met december 2011.

1.1.2. Participanten en settings

De studie werd uitgevoerd in zeven psychiatrische ziekenhuizen, het ging om vier Vlaamse, één

Brussels en twee Waalse psychiatrische centra. In totaal namen 15 afdelingen deel, per ziekenhuis

minimum twee en maximum drie afdelingen.

De afdelingen werden geselecteerd, rekening houdend met een aantal factoren. Op deze manier

werd getracht een zekere mate van vergelijkbaarheid te bereiken. Er werd rekening gehouden met

de verblijfsduur, het gemiddelde aantal agressie-incidenten en kenmerken van de

patiëntenpopulatie. Hierbij dient opgemerkt te worden dat binnen de ziekenhuizen soms reeds een

voorkeur bestond om bepaalde afdelingen te laten participeren. . Dit maakte dat de selectie van

afdelingen niet volledig door de onderzoekers gecontroleerd kon worden.

Alle verpleegkundigen van de participerende afdelingen werden gevraagd hun medewerking te

verlenen aan het onderzoek. Geen enkele verpleegkundige weigerde deel te nemen.

1.1.3. Instrumenten

Er werden vier uitkomstvariabelen geïdentificeerd: attitude, professionele kwaliteit van leven,

afstand/nabijheid en eigen-effectiviteit. Deze variabelen werden geselecteerd gezien het te

verwachten verband met het gebruik van de Early Recognition Method. Bij de pre- en postmeting

werden vier vragenlijsten afgenomen, met als doel deze concepten te meten. De postmeting was


identiek aan de premeting, maar er werd een extra korte bevraging toegevoegd, specifiek gericht op

het gebruik van de ERM (zie ook bijlage 3). De onderzochte variabelen en gebruikte

meetinstrumenten worden hieronder beschreven.

Attitude – Attitude Toward Aggressive Behaviour Questionnaire (Collins, 1994)

De WHO (2003) omschrijft attitudes als persoonlijke oordelen, voorkeuren en subjectieve

beoordelingen. Deze zetten mensen aan op een bepaalde manier te handelen. Attitude bepaalt wat

mensen goed of slecht vinden, waar zij belang aan hechten en zo meer (WHO, 2003, p. 8). Er wordt

verwacht dat de intensieve samenwerking van verpleegkundige met patiënt rond agressie zal leiden

tot een positievere attitude t.o.v. het omgaan met agressie.

De Attitude Toward Aggressive Behaviour Questionnaire (ATAQ; Collins, 1994) werd ontwikkeld om

het effect van een opleidingsprogramma op de attitude van verpleegkundigen na te gaan. Het

instrument werd geselecteerd aangezien de items goed aansluiten bij de focus van de ERM. Het

meetinstrument bestaat uit 12 stellingen die op een vijf-punts Likertschaal gescoord worden. De

schaal is opgebouwd uit vijf subschalen:

- ‘Prediction’ geeft de attitude weer ten opzichte van de voorspelbaarheid van agressie.

- ‘Patient motivation and responsibility for aggression’ vraagt naar de attitude van

verpleegkundigen op het vlak van motivatie en verantwoordelijkheid van de patiënt in geval

van agressie.

- ‘Staff axiety and fear of assault’ gaat na in welke mate staf bang is voor agressie door

patiënten.

- ‘The need for skilled intervention to prevent and manage aggression’ peilt naar de attitude

inzake de nood aan vaardigheidstraining om agressie te voorkomen en er mee om te gaan.

- ‘Staff confidence’ beoordeelt het vertrouwen van de staf in het omgaan met agressie.

In het originele onderzoek werd een goede test-hertest betrouwbaarheid teruggevonden (r = 0.972;

Collins, 1994).

Professionele levenskwaliteit – Professional Quality of Life Questionnaire (Stamm, 2009)

Onder professionele levenskwaliteit verstaat men de gevoelens van tevredenheid die een

hulpverlener ervaart, gerelateerd aan diens werk (Stamm, 2009). Voor hulpverleners bestaat deze

professionele levenskwaliteit uit twee tegengestelde onderdelen: positieve en negatieve gevoelens.

De positieve gevoelens vinden hun oorsprong in de mogelijkheid om mensen te helpen. Negatieve

gevoelens kunnen ontstaan doordat hulpverleners frequent blootgesteld worden aan verschillende

stressoren. Deze stressoren zorgen ervoor dat hulpverleners risico lopen negatieve symptomen

(zoals burn out en depressie) te ontwikkelen (Stamm, 2009). In verschillende onderzoeken werd

stilgestaan bij de gevolgen van agressie voor de betrokken teamleden (Hahn et al., 2006; Lepping et

al., 2009; Noak et al., 2002). Het verwachte effect van de ERM op de professionele levenskwaliteit is

tweeledig. Ten eerste wordt verwacht dat gevallen van agressie zullen afnemen, waardoor minder

stressoren optreden. Ten tweede zullen verpleegkundigen beter met de voorkomende agressie


kunnen omgaan. Deze beide evoluties kunnen een positief effect hebben op de professionele

levenskwaliteit.

De Professional Quality of Life Questionnaire (PROQOL) peilt naar de algemene jobtevredenheid van

verpleegkundigen. De schaal is opgebouwd uit 30 items die peilen naar de twee componenten van

professionele levenskwaliteit: positieve en negatieve gevoelens. De twee dimensies worden

omschreven als ‘compassion satisfaction’ en ‘compassion fatigue’. Onder ‘compassion satisfaction’

verstaat men het plezier dat iemand haalt uit zijn of haar job op een goede manier te doen. De

negatieve dimensie ‘compassion fatigue’, wordt opgesplitst in twee categorieën: ‘burn out’ en

‘secondary traumatic stress’. ‘Burn out’ wordt geassocieerd met gevoelens van hopeloosheid en

moeilijkheden om de job op een goede manier uit te voeren. Onder secundaire traumatische stress

verstaat men de angst die kan ontstaan door het contact met mensen die ernstige, traumatiserende

ervaringen hebben (Stamm, 2009). Participanten moeten stellingen beoordelen op basis van de mate

waarin deze voorkomen: van ‘nooit’ tot ‘heel vaak’ (vijf keuzemogelijkheden).

De meetschaal werd geselecteerd omwille van de goede psychometrische kwaliteiten (compassion

satisfaction: α = 0.88; compassion fatigue: α = 0.81). De schaal werd in eerder onderzoek gebruikt om

de jobtevredenheid van verpleegkundigen na te gaan (Abendroth & Flannery, 2006; Burtson &

Stichler, 2010; Hooper, Craig, Janvrin, Wetsel, Reimels, 2010; Yoder, 2010). Ook werd deze gebruikt

in onderzoeken naar de jobtevredenheid van psychiatrisch verpleegkundigen (Lauvrud, Nonstad &

Palmstierna, 2009; Newell & MacNeil, 2011).

Eigen-effectiviteit – Confidence in coping with patient aggression instrument (Thackrey, 1987)

Bandura (1991) omschrijft eigen-effectiviteit als het geloof van een persoon in zijn/haar

mogelijkheden om controle uit te oefenen over het eigen functioneren en over zaken die zijn/haar

leven beïnvloeden. De overtuigingen van een persoon op dit vlak hebben een belangrijke invloed op

onder andere de gemaakte keuzes, ambities, volharding, mogelijkheden om om te gaan met

omgevingseisen (Bandura, 1991, p. 257). Er wordt verwacht dat het gebruik van de ERM bij de

omgang met agressie, het gevoel van eigen-effectiviteit bij verpleegkundigen zal verhogen.

Het Confidence in Coping with Patient Agression Instrument (CCPAI) (Thackrey, 1987) peilt naar de

ervaren eigen-effectiviteit bij verpleegkundigen in het omgaan met agressie. Onder eigen-effectiviteit

bij de omgang met agressie verstaat men de mate waarin verpleegkundigen zichzelf in staat zien om

te gaan met agressie, zowel op psychisch als fysiek vlak (Thackrey, 1987). De schaal werd ontwikkeld

voor gebruik in de geestelijke gezondheidzorg. Het gaat om een unidimensioneel instrument,

bestaand uit tien items. Participanten beoordelen de verschillende items aan de hand van een 11-

punts Likertschaal, gaand van ‘zeer oncomfortabel’ tot ‘zeer comfortabel’. In het onderzoek van

Thackrey (1984) kwam een goede interne consistentie naar voor ( =0.92). Dit werd bevestigd in

onderzoek van Allen & Tynan (2000): =0.88. Het instrument werd geselecteerd op basis van deze

goede psychometrische eigenschappen.


Afstand-nabijheid – V-Pacon (Betgem, 2000)

Een groot deel van geweld door patiënten wordt voorafgegaan door escalerende interacties tussen

verpleegkundigen en patiënten (Fluttert, Van Meijel, Nijman, Björkly & Grypdonck, 2010; Paterson &

Duxbury, 2007; Rask & Brunt, 2006). Betgem (2000) ging dieper in op deze interactie. De houding van

verpleegkundigen naar patiënten toe situeert zich volgens dit onderzoek op een continuüm. Aan het

ene eind van het continuüm bevindt zich een afstandelijke houding aan de andere kant een volledig

betrokken houding. Volgens het onderzoek dienen verpleegkundigen in de interactie met patiënten

een evenwicht te vinden tussen beide houdingen. Deze evenwichtssituatie wordt beschreven als

professionele distantie, waarbij betrokkenheid en afstand gebalanceerd voorkomen.

Doorheen de ERM-training wordt verpleegkundigen aangeleerd een systematische, niet-

beoordelende houding aan te nemen ten opzichte van de patiënten. Het gebruik van de methode

zou een effect kunnen hebben op de houding van verpleegkundigen, door hen te stimuleren een

houding van professionele distantie aan te nemen.

De vragenlijst patiëntencontacten (Betgem, 2000) vormt de operationalisering van de betrokkenheid

van verpleegkundigen bij patiënten. De V-Pacon is opgebouwd uit 20 stellingen, niet onderverdeeld

in subschalen. De verpleegkundigen dienen aan te duiden in hoeverre zij het eens zijn met de

stellingen, dit op een negen-punts Likertschaal. De score is minimum 20 en maximum 180. In het

originele onderzoek werd een Cronbach’s alpha van 0.70 gemeten (Betgem, 2000). De meetschaal

werd gebruikt door Fluttert et al. (2010) om de professionele distantie van 116 verpleegkundigen na

te gaan. Fluttert et al. (2010) rapporteerden een Cronbach’s alpha van 0.80.

Dit instrument werd gekozen omwille van het feit dat deze ontwikkeld werd voor en door

psychiatrisch verpleegkundigen. Daarnaast werd de Nederlandstalige versie van de vragenlijst

gevalideerd.

Toevoeging postmeting

De vragenlijsten die afgenomen werden bij de verpleegkundigen aan het begin en het einde van de

implementatieperiode, waren identiek. Aan de postmeting werd nog een extra vragenlijst gekoppeld,

met het gebruik van de ERM als onderwerp. De toevoeging bestond zowel uit gesloten als open

vragen. De gesloten vragen waren ja-neen vragen, of stellingen die beoordeeld werden

gebruikmakend van een vijf-punts Likertschaal (‘sterk oneens’ tot ‘sterk eens’). Eerst werd de

houding ten opzichte van het gebruik van protocols in het algemeen bevraagd. Daarna kwamen

vragen specifiek omtrent het gebruik van de ERM aan bod. Deze peilden naar de mate waarin de

methode gebruikt werd, de gepercipieerde voor- en nadelen en de relevantie ervan voor de eigen

afdeling. Ten slotte werd ruimte voorzien voor opmerkingen. Dit laatste gaf verpleegkundigen de

kans informatie die zij belangrijk achtten door te geven aan de onderzoekers.


1.1.4. Procedure en dataverzameling

Nadat de verpleegkundigen geïnformeerd werden over het opzet en het doel van het onderzoek,

werd hen gevraagd een informed consent formulier te ondertekenen. Hierna vulden alle

verpleegkundigen een vragenlijst in (zie bijlage 3). Deze premeting vond plaats in november en

december 2010. Om de invloed van verstorende factoren op de premetingen te beperken, werden

deze binnen de ziekenhuizen zo dicht mogelijk bij elkaar gepland. Dit gebeurde om de validiteit van

het onderzoek te bewaken.

In januari en februari 2011 ontvingen alle deelnemende verpleegkundigen een opleiding omtrent de

Early Recognition Method. Deze werd gegeven door vijf opleiders: drie leden van het

onderzoeksteam en twee studentonderzoekers. Deze opleiders werden voorafgaand opgeleid door

Dhr. Flutter. De uniformiteit van de te geven opleidingen werd zoveel mogelijk gegarandeerd.

De verpleegkundigen werden in kleine groepen opgeleid, om interactie mogelijk te maken. Om

opleiding voor alle verpleegkundigen te verzekeren, werden twee à drie opleidingsmomenten per

ziekenhuis georganiseerd.

Doorheen de verschillende opleidingsonderdelen werd getracht in te spelen op de reacties van de

verpleegkundigen. Wanneer weerstand ervaren werd, moedigde men de verpleegkundigen aan om

dit uit te spreken. Indien discussies ontstonden, werden deze niet in de kiem gesmoord. Waar

relevant werden deze aangemoedigd en werd getracht de bekomen informatie te koppelen aan de

voorgestelde opleidingsinhoud.

Analoog aan de opleidingen van Dhr. Fluttert, waren de opleidingsmomenten opgebouwd uit twee

grote delen. In een eerste deel werd stilgestaan bij de achtergrond van de agressieproblematiek, in

het tweede deel werd de Early Recognition Method geïntroduceerd.

Na de opleiding startte de implementatieperiode in de verschillende ziekenhuizen. Op het einde

hiervan werd opnieuw gevraagd aan de verpleegkundigen een vragenlijst in te vullen. Ook bij de

afname van de postmeting werd de kwaliteit van het onderzoek bewaakt. Het aantal

verpleegkundigen dat de premeting invulde, werd per afdeling in kaart gebracht. Deze aantallen

werden doorgegeven aan de hoofdverpleegkundigen, zij volgden de invulling van de postmeting

samen met het onderzoeksteam op. Op deze manier werd zoveel mogelijk verzekerd dat

participanten die de premeting invulden, dit ook deden met de postmeting. Bij de vragenlijsten van

de pre- en postmeting werden voorafgegaan door een bevraging van algemene gegevens van de

participant (leeftijd, woonplaats, aantal broers en zussen,…). Deze algemene gegevens werden

gebruikt om de vragenlijsten achteraf aan elkaar te koppelen, zodoende een eventuele evolutie te

kunnen nagaan.

1.1.5. Data-analyse

De analyse van de ATAQ, PROQOL, V-Pacon en CCPAI gebeurt op basis van de data die verkregen zijn

uit de premeting, de postmeting en de gekoppelde metingen. Voor zowel de premeting,de

postmeting, alsook voor de gekoppelde meting wordt een korte beschrijving van de steekproef

weergegeven.


De ATAQ, PROQOL en CCPAI zijn bestaande meetinstrumenten die vertaald zijn vanuit het Engels

naar het Nederlands en het Frans. De V-Pacon, van origine een Nederlandstalige meetinstrument, is

nog niet gebruikt in de Belgische context. De interne consistentie van de verschillende

meetinstrumenten, gebruikt voor de uitvoering van de pre- en postmeting, wordt weergegeven door

de Crohnbach’s α . De Crohnbach’s α wordt afzonderlijk bepaald voor ieder Nederlandstalig en

Franstalig vertaald meetinstrument.

De premetingen en de postmetingen worden met elkaar vergeleken op itemniveau, subschaalniveau

of op het niveau van de totale somscore van de meetinstrumenten. De vergelijking op itemniveau

wordt uitgevoerd met de Wilcoxon Signed Ranks toets. De vergelijking op subschaalniveau of op het

niveau van de totale somscore wordt uitgevoerd met de Paired Samples t test.

Tot slot worden De Mann-Whitney U-toets en de Kruskal-Wallis toets uitgevoerd om na te gaan of er

significante verschillen waar te nemen zijn tussen de totale somscores of de subschaalscores van de

meetinstrumenten voor verschillende subgroepen. Mogelijke verschillen op basis van geslacht,

opleiding en gevolgde afstudeerrichting worden in kaart gebracht met de Mann-Whitney U-toets. De

verschillen tussen de leeftijdscategorieën, de ervaring binnen de psychiatrische zorgverlening en de

ervaring op de huidige afdeling worden in kaart gebracht aan de hand van de Kruskal-Wallis toets. De

analyse van de vergelijking tussen de premeting en postmeting voor de verschillende geselecteerde

subgroepen wordt uitgevoerd met de Paired Samples T-test. Van de bekomen resultaten worden

enkel de significante p-waarden gerapporteerd.

De keuze voor parametrische of non-parametrische tests werd gemaakt op basis van de al dan niet

normale verdeling van de variabelen.

De postmeting bestond naast meerkeuze vragen, ook uit een aantal open vragen, zoals hierboven

beschreven werd. De antwoorden op de open vragen werden bekeken, kwalitatief geanalyseerd en

in betekenisvolle categorieën ondergebracht.

1.2. Resultaten

In dit gedeelte worden de resultaten van de bevragingen van de verpleegkundigen besproken. In

eerste instantie komen de kwantitatieve analyses aan bod, gevolgd door een korte beschrijving van

de kwalitatieve onderzoeksresultaten.

1.2.1. Kwantitatief gedeelte

Er komen drie onderdelen aan bod. De analyses van de pre- en postmeting worden eerst afzonderlijk

besproken. In het laatste gedeelte wordt aandacht besteed aan de evolutie tussen de twee

meetmomenten.

1.2.1.1. Premeting

Beschrijving van de steekproef

In totaal nemen 198 verpleegkundigen deel aan de premeting. Van dit totale aantal werken 120

(60.9%) verpleegkundigen in één van de vier deelnemende Vlaamse ziekenhuizen, 45 (22.9%)


verpleegkundigen werken in één van de twee deelnemende Waalse ziekenhuizen en 32 (16.2%)

verpleegkundigen werken in een ziekenhuis, gelegen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. 139

(73.2%) van de verpleegkundigen zijn vrouwen en 51 (26.8%) verpleegkundigen zijn mannen. De

mediaan van de leeftijd van de deelnemende verpleegkundigen is 42 jaar en de gemiddelde

werkervaring binnen de psychiatrie zorgverlening van deze verpleegkundigen is 16.07 jaar, waarvan

gemiddeld 9.02 jaar op de huidige afdeling. Van de deelnemende verpleegkundigen hebben 53.4%

een bacheloropleiding en 46.6% een opleiding tot gegradueerde verpleegkundige gevolgd. Het

overgrote deel van de verpleegkundigen (79.3%) heeft de afstudeerrichting psychiatrie gevolgd.

Interne consistentie van de meetinstrumenten

In tabel 27 worden de resultaten van de interne consistentie weergegeven van de premeting, voor

zowel de Franstalige en Nederlandstalige meetinstrumenten. De Crohnbach’s α van de Franstalige

versie van zowel de V-Pacon (.759) en de CCPAI (.894) is goed. Voor de Nederlandstalige versies van

de V-Pacon (.762) en de CCPAI (.914) is de Crohnbach’s α vergelijkbaar. De PROQOL vertoont voor

zowel de Franstalige als de Nederlandstalige versies , voor twee van de drie subschalen een goede

Crohnbach’s α van ≥ .70. De Crohnbach’s α van de derde subschaal Burnout is voor de Franstalige

(.542) en Nederlandstalige (.547) versie eerder laag. De ATAQ vertoont voor elke afzonderlijke

subschaal, voor zowel de Franstalige en de Nederlandstalige versie, lage tot heel lage Crohnbach’s α.

Tabel 27. Interne consistentie meetinstrumenten

Frans Nederlands

Pre Crohnbach's

α

Post Crohnbach's α

Pre Crohnbach's α

post Crohnbach's α

ATAQ

Subschaal 1: Prediction .419 .129 .457 .277

Subschaal 2: Patient motivation & responsibility

.072 .204 .025 -.050

Subschaal 3: Staff anxiety & fear of assault

-.087 .193 .191 .179

Subschaal 4: Need for skilled intervention to prevent and manage aggression'

.437 .528 .148 .315

Somscore ATAQ .243 .350 .229 .387

V-PACON (somscore) .759 .746 .762 .733

CCPAI (somscore) .894 .927 .914 .908

PROQOL

Subschaal 1: Compassion satisfaction .784 .760 .823 .813

Subschaal 2: Burnout .542 .546 .547 .539

Subschaal 3: Compassion fatigue .730 .778 .656 .653


Analyses van de subgroepen

Uit de analyses op subschaal en totaalscore niveau blijken er enkele significante verschillen te

bestaan tussen mannen en vrouwen in de premeting. De ATAQ subschalen ‘The need for skilled

intervention to prevent and manage aggression’ (U= 2824.5; p= .032) en de subschaal ‘Staff

confidence’ (U=2669.5; p= .001) verschillen significant tussen mannen en vrouwen. De subschaal

‘Prediction’ vertoont een trend tot significant verschil tussen mannen en vrouwen (U=2945.5; p=

.050). Voor elk van bovenstaande vernoemde subschalen vertonen mannen een positievere attitude

in vergelijking met vrouwen. Uit de analyse van de totale somscore van de CCPAI blijkt dat mannen

meer vertrouwen hebben in hun copingstrategieën met betrekking tot het omgaan met

patiëntenagressie (gemiddelde rangordescore 130.85) in vergelijking met vrouwen (gem.

rangordescore 80.97). Dit verschil is significant (U= 1639.5; p < 0.001).

De score van verpleegkundigen met een bachelordiploma (gem. rangordescore 104.96) en

verpleegkundigen met een diploma van gegradueerde (gem. rangordescore 87.89) voor de subschaal

‘The need for skilled intervention to prevent and manage aggression’, afkomstig uit de ATAQ is

significant verschillend (U= 3815; p= 0.030). Verpleegkundigen met een bachelordiploma geven vaker

aan dat vaardigheidstraining noodzakelijk is dan hun gegradueerde collega’s.

Er is ook een significant verschil op de subschaal ‘The need for skilled intervention to prevent and

manage aggression’ naargelang verpleegkundigen al dan niet de afstudeerrichting psychiatrie

gekozen hebben (U= 2291; p= 0.022). Verpleegkundigen die de afstudeerrichting psychiatrie niet

gevolgd hebben (gem. rangordescore 114.26) vertonen een positievere attitude ten opzichte van

deze subschaal in vergelijking met verpleegkundigen die de afstudeerrichting wel volgden (gem.

rangordescore 91.97). Verder wordt er binnen deze subgroep een significant verschil (U= 1856.5; p=

0.005) aangetoond tussen verpleegkundigen die de afstudeerrichting psychiatrie volgden (gem.

rangordescore 97.37) en verpleegkundigen die de afstudeerrichting niet volgden (gem.

rangordescore 70.07) op de ‘Secondary Traumatic Stress scale’, een subschaal van de PROQOL.

Uit de analyses van de PROQOL blijkt dat er een significant verschil in de subschaal ‘Compassion

Satisfaction & Compassion Fatigue’ betstaat tussen de verschillende leeftijdscategorieën.

Respondenten die behoren tot de leeftijdscategorie 20-29 jaar scoren gemiddeld hoger op de

‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue’ subschaal in vergelijking met de overige

leeftijdscategorieën. De verschillen tussen deze leeftijdscategorieën zijn significant (Kruskal-Wallis-

toets Chi² = 8.670; df = 3; p = 0.034). De gemiddelde rangordescore voor de leeftijdscategorie 20-29

jaar is 116.36, terwijl de gemiddelde rangordescores van de overige leeftijdscategorieën zich situeren

rond 87. De gemiddelde rangordescores voor de leeftijdscategorie 30-39 jaar is 87.49, voor de

leeftijdscategorie 40-49 jaar is dit 87.87 en voor de leeftijdscategorie > 50 jaar 87.55.

De analyses op basis van het aantal jaren werkervaring binnen de psychiatrische zorgverlening toont

een significant verschil voor de subschaal ‘Prediction’ van de ATAQ. Respondenten met 20-29 jaar

werkervaring (gemiddelde rangordescore 120.04) scoren het hoogst op deze subschaal. Vervolgens

scoren de respondenten met 10-19 jaar (gemiddelde rangordescore 101.42) werkervaring en

respondenten met 0-9 jaar (gemiddelde rangordescore 94.82) werkervaring het hoogst. De groep

respondenten met > 30 jaar (gemiddelde rangordescore 86.06) werkervaring scoort het laagst op

deze subschaal. De verschillen op deze subschaal tussen de verschillende groepen zijn significant

(Kruskal-Wallis-toets Chi² = 9.735; df = 3; p = 0.021). Bijkomend is er binnen deze subgroep een trend


tot significantie waar te nemen voor de totale somscore van de V-Pacon (Kruskal-Wallis-toets Chi² =

7.688; df = 3; p = 0.053). Respondenten met 20-29 jaar werkervaring (gemiddelde rangordescore

114.68) scoren het hoogst, gevolgd door respondenten met > 30 jaar (gemiddelde rangordescore

98.96) , 10-19 jaar (gemiddelde rangordescore 92.65) en 0-9 jaar (gemiddelde rangordescore 83.66)

werkervaring binnen de psychiatrische zorgverlening.

Analyses met betrekking tot het aantal jaren werkervaring op de afdeling tonen twee significante

verschillen. Ten eerste wordt een significant verschil gevonden voor de totale somscore van de V-

Pacon (Kruskal-Wallis-toets Chi² = 6.477; df = 2; p = 0.039) waarbij respondenten in de categorie > 20

jaar werkervaring op de afdeling de hoogste gemiddelde rangordescore hebben (113.68). De

respondenten van de categorie 10 – 19 jaar (rangordescore 102.08) en van de categorie 0-9 jaar

(rangordescore 87.15) hebben lagere rangordescores. Ten tweede wordt een significant verschil

gevonden op de subschaal ‘Secondary Traumatic Stress’ (Kruskal-Wallis-toets Chi² = 9.954; df = 2; p =

0.007) van de PROQOL. Respondenten met 10-19 jaar werkervaring op de afdeling hebben de

hoogste gemiddelde rangordescore (118.37), vervolgens respondenten met > 20 jaar (gemiddelde

rangordescore 91.19) en respondenten met 0-9 jaar (gemiddelde rangordescore 86.18)

werkervaring op de afdeling .

1.2.1.2. Postmeting


De postmeting wordt door 148 verpleegkundigen ingevuld. Van deze totale groep zijn 75 (54.4%)

verpleegkundigen werkzaam in één van de vier Vlaamse ziekenhuizen, 35 (25.4%) verpleegkundigen

werken in één van de twee Waalse ziekenhuizen en 28 (20.3%) van de verpleegkundigen werken in

een ziekenhuis gelegen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. 101 (72.1%) verpleegkundigen zijn

vrouwen en 39 (27.9%) zijn mannen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemende verpleegkundigen

is 42.85 jaar en de gemiddelde werkervaring binnen de psychiatrische hulpverlening is 17.20 jaar,

waarvan gemiddeld 10.40 jaar op de huidige afdeling. Van deze deelnemende groep

verpleegkundigen hebben 56.6% een bachelordiploma en 42.1% een diploma als gegradueerde

verpleegkundige. Het merendeel van de deelnemende verpleegkundigen (79.3%) heeft de

afstudeerrichting psychiatrie gevolgd.

Interne consistentie van de meetinstrumenten

De interne consistentie toont veel overeenkomsten met deze uit de premeting (zie tabel 27). De

Franstalige en Nederlandstalige versies van de V-Pacon en CCPAI vertonen een goede interne

consistentie met Crohnbach’s α ≥ .70. Twee van de drie subschalen van de PROQOL vertonen voor

de Franstalige en Nederlandstalige versies eveneens een hoge interne consistentie. De subschaal

‘burnout’ vertoont, net zoals in de premeting, een eerder lage interne consistentie voor de beide

versies. De interne consistentie van de ATAQ is net zoals in de premeting voor zowel de Franstalige

als voor de Nederlandstalige versie laag tot heel laag, met Crohnbach’s α gelegen tussen .050 en

.528. De totale somscore van de ATAQ ligt eveneens laag, met een Crohnbach’s van .350 voor de

Franstalige versie en van .387 voor de Nederlandstalige versie.



Uit de analyses op subschaal en totaalscore niveau blijken er enkele significante verschillen te

bestaan tussen mannen en vrouwen in de postmeting. De subschaal ‘The need for skilled

intervention to prevent and manage aggression’ verschilt significant tussen mannen en vrouwen (U=

1494.5; p= .027). Mannen vertonen een positievere attitude op deze subschaal in vergelijking met

vrouwen. De analyse van de totale somscore van de CCPAI toont aan dat mannen (gemiddelde

rangordescore 85.23) meer vertrouwen hebben in hun copingstrategieën om met patiëntenagressie

om te gaan in vergelijking met vrouwen (gem. rangordescore 62.54). Dit verschil is significant (U=

1278; p = 0.003). Bij de postmeting is er eveneens een significant verschil op de subschaal

‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue’ tussen mannen en vrouwen (U=1262; p = 0.30).

Mannen scoren gemiddeld hoger (gem. rangordescore 76.44) op deze subschaal in vergelijking met

vrouwen (gem. rangordescore 60.57).

De analyse van verschillen tussen personen met een verschillende opleiding (bachelor versus

gegradueerde) levert een overeenkomstig resultaat op met de analyses van de subgroep geslacht.

Op dezelfde subschalen worden voor deze subgroepen significante verschillen aangetoond: ‘The

need for skilled intervention to prevent and manage aggression’ (U = 1954.5; p = 0.031) en de

‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue ‘(U=1567; p = 0.010). Voor de eerste subschaal,

afkomstig uit de ATAQ, betekent dit dat verpleegkundigen met een bachelordiploma een positievere

attitude (gem. rangordescore 77.66) vertonen inzake de nood aan vaardigheidstraining om agressie

te voorkomen en er mee om te gaan in vergelijking met gegradueerde verpleegkundigen (63.08).

Voor de subschaal afkomstig uit de PROQOL vertonen verpleegkundigen met een bachelordiploma

een gemiddeld hogere score (gem. rangordescore 73.88) dan gegradueerde verpleegkundigen (gem.

rangordescore 56.48).

Er wordt een significant verschil aangetoond op de totaal somscore van de V-Pacon tussen

verpleegkundigen die al dan niet de afstudeerrichting psychiatrie gevolgd hebben (U= 982 ; p =

0.007). Verpleegkundigen die de afstudeerrichting psychiatrie gevolgd hebben, scoren gemiddeld

hoger op de V-Pacon (gem. rangordescore 71.65) dan verpleegkundigen die de afstudeerrichting niet

gevolgd hebben (gem. rangordescore 49.57).

De Kruskal Wallis toets laat geen significante verschillen zien voor de postmeting tussen de

verschillende leeftijdscategorieën, het aantal jaren werkervaring binnen de psychiatrische

zorgverlening en tussen het aantal jaren werkervaring op de afdeling.

1.2.1.3. Gekoppelde meting


De gegevens van 110 verpleegkundigen die deelgenomen hebben aan de pre- en postmeting zijn aan

elkaar gekoppeld. Deze gegevens zijn afkomstig van 52 (48.1%) verpleegkundigen die werken in één

van de deelnemende ziekenhuizen uit het Vlaamse gewest, 33 (30.5%) verpleegkundigen werkzaam

in één van de officieel deelnemende ziekenhuizen uit het Waalse Gewest en 23 (21.3%)

verpleegkundigen werkzaam in een ziekenhuis gelegen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het

gaat om de gegevens van 78 (70.9%) vrouwen en 31 (28.2%) mannen met een mediaan leeftijd van


44 jaar. Deze groep verpleegkundigen is gemiddeld 18.69 jaar werkzaam binnen de psychiatrische

hulpverlening waarvan gemiddeld 11.17 jaar op de huidige afdeling. Het merendeel (56.9%) van de

verpleegkundigen in deze gekoppelde groep hebben een bachelordiploma. Een iets kleinere groep

(42.2%) verpleegkundigen hebben de opleiding tot gegradueerde verpleegkundige gevolgd. Het

merendeel van de tot deze groep behorende verpleegkundigen (76.4%) volgde de afstudeerrichting

psychiatrie.

Analyse van de pre- en postmeting

Elk meetinstrument wordt getest op itemniveau. De analyse van de V-Pacon op itemniveau geeft

voor vier items een significant verschil. Bij vier items wordt een significant verschil van de score

tussen de pre- en de postmeting aangetoond (tabel 28). Het gemiddelde van deze items ligt na de

postmeting lager in vergelijking met het gemiddelde uit de premeting. Het gemiddelde van deze

items ligt na de postmeting lager in vergelijking met het gemiddelde uit de premeting. Het

gemiddelde van item 10 van de CCPAI is significant hoger in de postmeting. De itemanalyse van de

PROQOL toont voor twee items een significant verschil aan en voor één item een trend tot een

significant verschil (tabel 28) wanneer de pre- en postmeting met elkaar worden vergeleken. De

gemiddelde postmeting score bij deze items ligt hoger in vergelijking met de premeting. De ATAQ

heeft één item dat significant verschilt bij het vergelijken van de pre- en postmeting (tabel 28).De

gemiddelde score ligt bij de premeting lager in vergelijking met de postmeting.

Tabel 28. Item scores

V-PACON

Premeting Postmeting Z* p gemiddelde

(SD) gemiddelde

(SD)

De meeste patiënten zijn sympathiek. 6,15 (1.58) 5,77 (1.50) -2.478 .013

Ik probeer me altijd zoveel mogelijk in te leven in de patiënt.

7,64 (1.10) 7,41 (1.10) -2.184 .029

Ik kan zonder moeite luisteren naar verhalen van depressieve patiënten.

6,90 (1.79) 6,46(1.75) -2.100 .036

Vanuit mijzelf toon ik belangstelling voor de patiënt (hoe gaat het ermee?).

7,67 (1.01) 7,35(1.16) -2.687 .007

CCPAI

Premeting Postmeting Z* p gemiddelde

(SD) gemiddelde

(SD)

In welke mate kunt u zichzelf fysiek beschermen tegen een agressieve patiënt?

6.08(1.96) 6.46(1.86) -2012 .044

PROQOL

Premeting Postmeting

Z* p gemiddelde (SD)

gemiddelde (SD)

Ik heb positieve gedachten en gevoelens over diegenen die ik help en de manier waarop ik hen kon helpen.

3.66(0.55) 3.80(0.60) -2030 .042

Ik denk wel eens dat ik als hulpverlener succesvol ben.

3.20(0.77) 3.34(0.70) -1951 .051

Ik ben blij dat ik voor dit werk gekozen heb. 4.10(0.61) 4.24(0.68) -2309 .021


ATAQ

Premeting Postmeting

Z* p gemiddelde (SD)

gemiddelde (SD)

Personeel zou op de werkvloer onderricht moeten krijgen over preventie en beheersing van agressief gedrag.

3.06(0.99) 4.47(0.57) -2309 .021

*Wilcoxon Signed Ranks Test

De ATAQ en de PROQOL zijn opgebouwd uit respectievelijk vijf en drie subschalen. De uitgevoerde

Paired Samples t Tests voor deze subschalen worden gepresenteerd in tabel 29. De analyses van de

resultaten van de pre- en postmeting leveren voor de ATAQ geen significante verschillen op. Voor de

PROQOL wordt er een significant verschil aangetoond wordt tussen de pre- en postmeting voor de

subschaal ‘Compassion-Satisfaction & Compassion Fatigue’. Het gemiddelde van de premeting op

deze subschaal ligt hoger dan het gemiddelde van de postmeting. Ten slotte worden de totale

somscores van de CCPAI en de V-PACON vergeleken op basis van de premeting en de postmeting.

Hiervoor wordt opnieuw gebruik gemaakt van de Paired Samples t Test (tabel 30).

Tabel 29. Subschaal scores

ATAQ

Premeting

gemiddelde (SD)

Postmeting gemiddelde

(SD) t* p

Subschaal 1: PREDICTION 3.84(0.61) 3.90(0.51) - .851 .397

Subschaal 2: STAFF ANXIETY AND FEAR OF ASSAULT

3.95(0.61) 3.96(0.58) -.074 .941

Subschaal 3: THE NEED FOR SKILLED INTERVENTION TO PREVENT AND MANAGE AGGRESSION

4.23(0.45) 4.23(0.43) -.000 1.000

Subschaal 4: STAFF CONFIDENCE 3.76(0.68) 3.71(0.68) .501 .618

Subschaal 5: PATIENT MOTIVATION AND RESPONSIBILITY FOR AGGRESSION

3.33(0.51) 3.23(0.45) 1499 .137

PROQOL

Premeting

gemiddelde (SD)


(SD) t* p

Subschaal 1: COMPASSION SATISFACTION & COMPASSION FATIGUE

38.91(3.52) 38.06(3.66) 2380 .019

Subschaal 2: BURNOUT 21.67(3.64) 22.06(3.52) -.929 .355

Subschaal 3: SECONDARY TRAUMATIC STRESS

20.66(3.68) 20.51(3.79) 0.430 .668

*Paired Samples t-Test


Tabel 30. V-PACON somscore

V-PACON

Premeting

gemiddelde (SD)


(SD) t* p

SOMSCORE V-PACON 119.84(12.01) 117.36(13.12) 1738 .085

CCPAI

Premeting

gemiddelde (SD)


(SD) t* p

Somscore CCPAI 62.26(14.36) 64.67(13.64) -1764 .081

* Paired samples t-test


De verschillen tussen de premeting en de postmeting voor de geselecteerde subgroepen worden in

kaart gebracht met de Wilcoxon Signed Ranks toets.

Er worden geen significante verschillen teruggevonden voor de mannen tussen de pre- en de

postmeting. Vrouwelijke verpleegkundigen scoren op de subschaal ‘Patient motivation and

responsibility for aggression’, afkomstig uit de ATAQ, lager bij de postmeting (med 3.25) in

vergelijking met de premeting (med 3.50). Dit verschil is significant (Z = - 2.504; p = 0.012). De totale

somscore van de CCPAI is significant hoger in de postmeting voor voor vrouwelijke verpleegkundigen

(med 66.50) dan de totale somscore in de premeting (med 61.50) ( Z = -2.651; p = 0.008).

Op het vlak van opleiding worden geen significante verschillen teruggevonden voor de subgroep

Bachelor in de verpleegkunde. Gegradueerde verpleegkundigen scoren bij de postmeting significant

lager (med 38) op de PROQOL subschaal ‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue’ in

vergelijking met de premeting (med 40; Z = -3.039; p = 0.002). De subgroep afstudeerrichting in de

psychiatrie levert geen significante verschillen op tussen de pre- en postmeting.

De significante verschillen tussen de leeftijdscategorieën leveren de volgende resultaten op. Binnen

de jongste leeftijdscategorie (20 – 29j) is er een significant verschil op de subschaal ‘Patient

motivation and responsibility for aggression’ van de ATAQ (Z = -2.579; p = 0.010), met hogere scores

bij de premeting (med 3.50) in vergelijking met de postmeting (med 3.0). Verder is er een significant

verschil op de subschaal ‘Burnout’ van de PROQOL (Z = 1.998; p = 0.046). Er wordt binnen deze

leeftijdscategorie een hogere score behaald bij de postmeting (med 22) in vergelijking met de

premeting (med 20). Bij de overige leeftijdscategorieën worden geen significante verschillen

opgemerkt.

De analyse van de verschillende categorieën wat betreft het aantal jaren werkervaring binnen de

psychiatrische zorgverlening levert de volgende significante verschillen op. De categorie met de

minste ervaring binnen de psychiatrische zorgverlening verschilt significant op de subschaal ‘Patient

motivation and responsibility for aggression’ van de ATAQ (Z = -2.34; p = 0.021). Verpleegkundigen

binnen deze categorie scoren bij de postmeting lager (med 3.125) op deze subschaal in vergelijking

met de premeting (med 3.50). De categorie (20-30j) verschilt pre-post significant op de totale


somscore van de CCPAI (Z = -2.617; p = 0.009). De totale somscore van de CCPAI is hoger (med 68) bij

de postmeting in vergelijking met de premeting (med 61).

Er wordt één significant verschil tussen de pre- en postmeting voor de verschillende categorieën van

de subgroep jaren ervaring op de afdeling aangetoond. De categorie 0-9 jaar ervaring op de afdeling

verschilt tussen de pre- en de postmeting significant voor de subschaal ‘Compassion Satisfaction’, die

behoort bij de PROQOL (Z = -2.026; p = 0.043). De score voor deze subschaal ligt bij de premeting

hoger (med 40) dan bij de postmeting (med 38.5).

1.2.2. Kwalitatief gedeelte

De vraag ‘Vindt u het protocol bruikbaar bij de patiëntenpopulatie op uw afdeling?’, beantwoordde

49.2% (64 verpleegkundigen) negatief. Zevenenveertig verpleegkundigen hebben gespecificeerd

waarom ze dit vonden, ze gaven één of meerdere redenen aan. In totaal werden 69 redenen

opgegeven, die werden ondergebracht in negen verschillende categorieën (zie tabel 31). De

meerderheid gaf aan dat de populatie vaak te ziek is om te kunnen meewerken (26.1%),

onvoldoende lang op de afdeling blijft om de evolutie te kunnen opvolgen (20.3%) of te acuut ziek is

waarbij het vaak gaat om een crisisafdeling (20.3%).

Tabel 31. Bruikbaarheid voor patiëntenpopulatie

Bruikbaarheid voor patiëntenpopulatie n (%)

Te zieke populatie 18 (26.1%)

Te korte opnameduur 14 (20.3%)

Te acute afdeling 14 (20.3%)

Geen medewerking 8 (11.6)

Te weinig ziekte-inzicht 7 (10.1%)

Praten over agressie is soms moeilijk 3 (4.4%)

Te moeilijk voor patiënten met laag IQ 3 (4.4%)

Niet geïntegreerd in werking afdeling 1 (1.4%)

Teveel administratie voor de patiënt 1 (1.4%)

Er werd gevraagd aspecten aan te geven die binnen de ERM als vernieuwend werden ervaren. Deze

vraag werd door 35 verpleegkundigen beantwoord, zij gaven één of meerdere redenen op. De 51

redenen werden onderverdeeld in zeven categorieën (zie tabel 32). De drie meest genoemde

vernieuwende aspecten zijn: nauwe betrokkenheid van de patiënt (23.5%), de mogelijkheid om

vroege voortekenen te detecteren (19.6%) en het protocol is leerrijk voor de patiënt en/of de

hulpverlener (19.6%).


Tabel 32. Vernieuwende aspecten ERM

Vernieuwende aspecten n (%)

Betrokkenheid van de patiënt 12 (23.5%)

Vroege voortekenen kunnen detecteren 10 (19.6%)

Leerrijk voor patiënt en/of hulpverlener 10 (19.6%)

Systematisch, gestructureerd, overzichtelijk 5 (9.8%)

Preventief 5 (9.8%)

Agressie bespreekbaar maken 3 (5.9%)

Overige 6 (11.8%)

Naast de vernieuwende aspecten van het protocol, werd ook gevraagd naar de ontbrekende

aspecten van de ERM. Deze vraag werd beantwoord door 21 verpleegkundigen. De antwoorden die

gegeven werden, worden weergegeven in tabel 33.

Tabel 33. Ontbrekende zaken ERM

Op het einde van de vragenlijst werd ruimte voorzien voor het geven van algemene informatie

omtrent het gebruik van de ERM. In totaal werden 35 opmerkingen genoteerd, door 27

verpleegkundigen. De opmerkingen werden onderverdeeld in negen categorieën (tabel 34). De

opmerking die het vaakst vermeld werd is het feit dat het protocol niet gebruiksvriendelijk was

(37.1%). Voorbeelden van deze opmerkingen zijn: te uitgebreid, moeilijke en dubbelzinnige

vraagstelling, geen duidelijke gebruikswijze en te lang. Andere problemen die door de

Ontbrekende zaken (aantal keren vermeld) Frequentie

Een link maken met externen, zoals familie en externe hulpverleners 3

Versie aanpassen in functie van de problematiek 3

ERM dient meer praktisch uitgewerkt te worden, essentieel in dagelijkse werking 2

Betere en gemakkelijkere uitleg over het gebruik van de ERM 2

Aangepaste versie voor patiënten die moeilijk inzicht kunnen verwerven in het eigen functioneren 2

Nieuwe trigger voor de patiënt in kaart brengen 1

In een verklarend model zetten 1

Een voorbereidende fase inlassen: wat leeft rond agressie, in welke mate is het bespreekbaar? 1

Aan welke (eerste) verschijnselen kan je nog vroeger starten met preventie van agressie 1

Een verkorte versie maken 1

Verschil tussen agressie en impulsiviteit is onduidelijk 1

Frustratie is geen agressie 1

Teveel overlap met andere elementen aangaande behandeling 1

Evaluatie en vergelijking mogelijk maken 1


verpleegkundigen ervaren werden, zijn het tijdrovende aspect van het protocol (25.7%) en de

omslachtigheid ervan (14.2%).

Tabel 34. Opmerkingen rond ERM

Opmerkingen n (%)

Niet gebruiksvriendelijk 13 (37.1%)

Te tijdrovend 9 (25.7%)

Te omslachtig 5 (14.2%)

Teveel versnippering van personeel 2 (5.7%)

Intensieve training lijkt aangewezen 2 (5.7%)

Te theoretisch 1 (2.9%)

Te zwart-wit denkend 1 (2.9%)

Te rigide 1 (2.9%)

Werking vanuit het verleden 1 (2.9%)

1.3. Discussie

De validiteit van de Nederlandstalige en Franstalige versies van de gebruikte meetschalen werd

nagegaan. Over het algemeen waren de meetschalen bruikbaar binnen de huidige populatie. De

Attitude Toward Aggressive Behaviour Questionnaire scoorde opvallend laag, dit zowel bij de pre- als

bij de postmeting. Deze bevinding vraagt voorzichtigheid in het bekijken en interpreteren van de

scores op deze meetschaal.

Mannen vertonen een hogere eigen-effectiviteit in de omgang met agressie dan vrouwen. Martin &

Daffern (2006) vonden op dit vlak ook verschilpunten tussen de beide geslachten terug. In de

resultaten van de studie van Daffern (2006), vertrouwden mannen meer op hun eigen kunnen,

vrouwen eerder op dit van hun collega’s. De gevoelens van eigen-effectiviteit evolueerden positief bij

de vrouwen doorheen het huidige onderzoek. Toch scoorden zij bij de postmeting nog steeds lager

dan mannen.

In eerder onderzoek werd een evolutie van eigen-effectiviteit vaak gemeten korte tijd na een

gegeven opleiding (Lowe et al., 2007; Martin & Daffern, 2006; Middleby-Clements & Grenyer, 2007;

Nau, Dassen, Needham, Halfens, 2009) ). Ook werd een afname in het positief effect na langere tijd

gerapporteerd in de studie van Lowe et al. (2007). De positieve evolutie in eigen-effectiviteit, acht

maand na de training in het gebruik van de ERM, suggereert dat het gebruik van de ERM hier

mogelijks een invloed op had.

De V-Pacon werd nog maar eenmaal gebruikt binnen onderzoek naar agressie in de psychiatrie

(Fluttert et al., 2010). In dit onderzoek werden 60 verpleegkundigen werkzaam op een forensische

psychiatrische afdeling bevraagd omtrent hun relatie tot de patiënt. De scores binnen deze en de

huidige studie zijn sterk gelijklopend (118 versus 119.8 bij de start van het onderzoek). Deze

resultaten kunnen een hulpmiddel zijn in de verdere ontwikkeling en interpretatie van de V-Pacon.


De meeste variabelen vertoonden geen evolutie bij de postmeting wanneer deze vergeleken werd

met de premeting. Hiervoor kunnen verschillende verklaringen aangehaald worden. Ten eerste lagen

de premeting en postmeting vrij ver uit elkaar in tijd. Ten tweede werd de ERM niet door alle

verpleegkundigen gebruikt, dit ondanks de inspanningen van het onderzoeksteam om de

verpleegkundigen en afdelingen hiertoe zoveel mogelijk te motiveren. Het implementeren van

vernieuwing in de zorg vormt vaak een uitdaging en vraagt een aanpak op verschillende vlakken

(Mendel, Meredith, Schoenbaum, Sherbourne, Wells, 2008). Mogelijks was de implementatieperiode

hiervoor te kort en kon te weinig nadruk gelegd worden op verschillende aspecten (Grol &

Grimshaw, 2003).

Bovenstaande bemerkingen worden bevestigd door de antwoorden op de open vragen. Ook al vond

de meerderheid de ERM een meerwaarde, toch zagen de verpleegkundigen verschillende obstakels

voor de implementatie op de afdeling. In sommige gevallen ging het om praktische bezwaren. Ook

werden obstakels aangehaald die mogelijks overwonnen hadden kunnen worden. Zo wordt door

sommigen aangegeven dat agressie een moeilijk te bespreken onderwerp is, terwijl anderen de ERM

behulpzaam vonden bij het ter sprake brengen van agressie.

In het algemeen kan hieruit besloten worden dat de ERM verschillende waardevolle elementen

bevat, die ook door de verpleegkundigen als dusdanig herkend worden. Desondanks bleek de

toepassing van de ERM niet in alle situaties even evident. Aanpassing van het protocol aan

verschillende contexten is noodzakelijk.

2. Patiënten

In onderstaand deel komen de methodologie en de resultaten van het onderzoek bij de patiënten

aan bod.

2.1. Methodologie

2.1.1. Onderzoeksdesign

Ook bij de patiënten werd gebruik gemaakt van een pre-post design. Van februari tot en met

augustus 2011 (Vlaams Gewest) of van maart tot en met september 2011 (Brussels Hoofdstedelijk en

Waals gewest), werden protocollen opgestart bij patiënten op de deelnemende afdelingen. De

participerende patiënten werd gevraagd een vragenlijst in te vullen bij de start en op het einde van

het gebruik van het protocol. In sommige gevallen viel dit laatste moment samen met het einde van

de implementatieperiode.

2.1.2. Participanten en setting

Patiënten van de hierboven vermelde ziekenhuizen en afdelingen konden geïncludeerd worden in

het onderzoek. De beslissing tot inclusie van de patiënten werd genomen door de verpleegkundigen,


na overleg binnen het afdelingsteam. De inclusie werd gestuurd door vooraf bepaalde

inclusiecriteria:

- Patiënten moesten ouder zijn dan 18 jaar

- Patiënten moesten Nederlands of Frans begrijpen en spreken

- Er moest sprake zijn van minstens 2 agressie incidenten in de anamnese, zowel voor als

tijdens de huidige opname

Naast deze inclusiecriteria werden een aantal aandachtspunten aangegeven die de implementatie

van de ERM konden bemoeilijken. Deze waren het IQ van de patiënt, de ziektefase en de

aanwezigheid van automutilatie.

2.1.3. Instrumenten

Bij de patiënten werden drie outcome-variabelen geïdentificeerd: eigen-effectiviteit, coping en

verhouding tot de stafleden. Er werd aan de patiënten gevraagd de vragenlijst in te vullen bij de

opstart van het ERM protocol en dit opnieuw te doen wanneer dit beëindigd werd.

Eigen-effectiviteit – Trait Hope Scale (Snyder et al., 1991)

Onder eigen-effectiviteit verstaat men “het geloof in de eigen capaciteiten om motivatie, cognitieve

bronnen en acties te mobiliseren om zo om te gaan met eisen van de situatie” (Bandura & Wood,

1989). Er wordt verwacht dat de eigen-effectiviteit van patiënten zal toenemen, doordat het gebruik

van de ERM hen in staat stelt meer controle uit te oefenen over het eigen gedrag.

Hoop wordt herkend als een indicator van eigen effectiviteit (Pelissier & Jones, 2006). Hoop bestaat

uit twee componenten: ‘agency’ en ‘pathways’. Onder ‘agency’ verstaat men het vertrouwen in het

kunnen bereiken van doelen, in het verleden, heden en de toekomst. De ‘pathway’ component

omvat de gevoelens van vertrouwen omtrent het kunnen plannen van manieren om doelen te

bereiken (Snyder et al., 1991). De Trait Hope Scale (Snyder et al., 1991) werd ontwikkeld om het

concept ‘hoop’ te meten. De schaal bestaat uit 12 vragen, vier gericht op het meten van de ‘agency’

component, vier om de ‘pathway’ component na te gaan en vier vragen ter opvulling. Participanten

wordt gevraagd stellingen te beoordelen met behulp van een zes-punts Likertschaal, gaand van

‘zeker niet waar’ tot ‘zeker waar’.

De schaal werd bij de ontwikkeling binnen verschillende samples getest, de algemene interne

consistentie kan als goed beschouwd worden ( tussen 0.74 en 0.84). Ook de test-hertest

betrouwbaarheid toonde goede resultaten (r = 0.82 na 10 weken). Sinds de ontwikkeling werd de

schaal gebruikt bij verschillende populaties, waaronder ook psychiatrische patiënten (Snyder, 2002).

Coping – Ways of Coping (Folkman et al., 1986)

Coping wordt gedefinieerd als de inspanningen die een persoon levert om te kunnen omgaan met

interne en externe eisen die een gepercipieerde uitdaging vormen voor de persoonlijke bronnen. De


geleverde inspanningen zijn zowel cognitief als gedragsmatig en veranderen naargelang de context

(Lazarus & Folkman, 1984).

De Ways of Coping vragenlijst werd ontwikkeld om na te gaan welke methoden mensen gebruiken in

de omgang met stresserende ervaringen. De schaal is opgebouwd uit 66 vragen, die zich situeren

over zeven subschalen (Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, DeLongis & Gruen, 1986). Sinds de

ontwikkeling van het meetinstrument werd deze gebruikt in verschillende onderzoeken, bij een

variatie van doelgroepen.

Met het oog op de tijdsinvestering door de patiënten in het huidige onderzoek, werd ervoor

geopteerd slechts vier subschalen op te nemen in de vragenlijst voor de patiënten. Deze opsplitsing

is mogelijk omwille van de hoge factor ladingen van de verschillende subschalen. Volgende

subschalen werden weerhouden: zelfcontrole ( = 0.70), sociale steun zoeken ( = 0.76),

verantwoordelijkheid aanvaarden ( = 0.66) en gepland probleem oplossen ( = 0.68). De selectie

van de subschalen gebeurde op basis van de mate waarin de inhoudelijke aspecten aansloten bij de

focus van de ERM. In totaal werden 23 vragen uit de originele vragenlijst gebruikt. Er werd gevraagd

terug te denken aan een moment waarin de patiënt het moeilijk had, vervolgens moest per stelling

aangeduid worden in welke mate deze gebruikt werd om met de situatie om te gaan. Er werden vier

antwoordmogelijkheden gegeven: van nul tot en met drie, waarbij nul stond voor ‘niet gebruikt’ en

drie voor ‘heel veel gebruikt’.

Relatie tot staf – V-Pacon (Betgem, 2000)

Tot op heden zijn er weinig meetinstrumenten beschikbaar die de relatie tussen patiënten en

stafleden, bekeken vanuit het standpunt van de patiënten, in kaart brengen. Binnen deze studie

wordt getracht om patiënten actief te betrekken. Hiervoor is gekozen om de V-Stacon te gebruiken

om de aspecten afstand en nabijheid, bekeken vanuit het oogpunt van patiënten ten opzichte van de

stafleden, in kaart te brengen. De V-Stacon is naar analogie van de V-Pacon opgebouwd uit 20

stellingen, niet onderverdeeld in subschalen. De patiënten dienen aan te duiden in hoeverre zij het

eens zijn met de stellingen, dit op een negen-punts Likertschaal. De score is minimum 20 en

maximum 180.

Zoals hierboven aangehaald zijn er tot op heden maar weinig studies uitgevoerd waarbij de V-Stacon

is gebruikt als meetinstrument. Uitgebreide vergelijkingen van data of een interpretatie van de

scores op basis van eerder uitgevoerd onderzoek is moeilijk. In het rapport van Kobes et al. (2009)

wordt kort verwezen naar het gebruik van deze vragenlijst. Hierin wordt beschreven dat de grootste

groep patiënten (62%) veel afstand heeft ten opzichte van de stafleden. Slecht een beperkte groep

patiënten geeft aan zich sterk emotioneel betrokken te voelen ten opzichte van stafleden.

2.1.4. Procedure en data-verzameling

De patiënten werden door hun eigen hulpverlener geïnformeerd over het onderzoek. Wanneer zij

wilden deelnemen, werd hen gevraagd het informed consent te ondertekenen en de premeting in te


vullen. Hierna werd de ERM opgestart. Bij het ontslag van de patiënt of stopzetting van de ERM werd

gevraagd dezelfde vragenlijst opnieuw in te vullen.

Naast een vragenlijst in te vullen door de patiënt, werd ook aan de verpleegkundige gevraagd per

participant een registratieformulier in te vullen. Hierop werden verschillende gegevens van de

patiënt bevraagd: demografische gegevens (leeftijd, geslacht), informatie rond anamnese (diagnose,

voorgeschiedenis van agressie), informatie rond agressie op de huidige opname en informatie rond

het gebruik van de ERM. Dit registratieformulier kan samen met de vragenlijst voor de patiënt

teruggevonden worden in bijlage (bijlage 4 en 5).

2.1.5. Data-analyse

Data-analyses gebeurt met behulp van SPSS 19. Er wordt voornamelijk gebruikgemaakt van non-

parametrische testen, dit omdat de data niet normaal verdeeld was.

Eerst en vooral wordt de steekproef in kaart gebracht. Hierbij wordt gekeken of er verschillen

bestaan op het vlak van agressief gedrag tussen mannen en vrouwen. Vervolgens wordt nagegaan of

de antwoorden op de schalen verschillen in functie van het geslacht en de leeftijd. Hiervoor wordt

respectievelijk gebruikgemaakt van Spearman’s Rho en Pearson’s r. Tenslotte wordt nagegaan of de

scores op de pre- en postmeting verschillen. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de Wilcoxon-

signed-ranks test.

Naast de kwantitatieve analyses, werden de signaleringsplannen van de patiënten verzameld en in

kaart gebracht.

2.2. Resultaten

2.2.1. Steekproef en beschrijvende analyses

Er werden door verpleegkundigen 64 registratieformulieren ingevuld, bij deze patiënten werd het

ERM protocol opgestart. Daarnaast werden 38 vragenlijst ingevuld door patiënten, 12 patiënten

vulden deze in zowel bij de start als bij het beëindigen van het gebruik van het protocol.

De steekproef van 64 patiënten bestaat voor 56.5% uit mannen. De jongste patiënt is 18, de oudste

57 (gemiddelde leeftijd 34.9 jaar, mediaan 32.0). Het merendeel van de patiënten (93.3%) had reeds

een agressief incident in de anamnese. Daarnaast vertoonde meer dan de helft van de patiënten

(62.5%) ook agressief gedrag tijdens de opname op de huidige afdeling. De vertoonde vorm van

agressie was meestal (76.6% van de gevallen) een combinatie van verbaal en fysieke agressie. Enkel

verbale of fysieke agressie kwam minder vaak voor: respectievelijk bij 10.9 en 12.5% van de

patiënten.

Van de patiënten bij wie het protocol opgestart werd, was 59.7% bereid om mee te werken. Een

aantal patiënten (12.9%) werkte niet mee omdat zij dit niet wilden. De andere patiënten (27.4%) die

niet meewerkten, waren hiertoe niet in staat. Wanneer de patiënt niet in staat was om mee te

werken, was dit in 43.8% van de gevallen te wijten aan cognitieve beperkingen. Daarnaast was het


voor 56.3% van de patiënten onmogelijk mee te werken omwille van de aanwezigheid van acute

psychotische symptomen. Bij 29.8% van de patiënten, werd ook het sociaal netwerk betrokken.

Er wordt geen verband gevonden tussen het geslacht van de patiënt en de vorm van agressie en de

medewerking van de patiënt. Onderstaande tabel toont het verband met de voorgeschiedenis van

agressie, dit vertoont een trend tot significantie (zie tabel 35).

Tabel 35. Voorgeschiedenis van agressie

Agressie tijdens huidige opname Fisher exact = 0.11; p = 0.059

Man Vrouw

Ja 18 (51.4%) 20 (74.1%)

Nee 17 (48.6%) 7 (25.9%)

Agressie voor huidige opname Fisher exact = 0.07; p = 0.066

Man Vrouw

Ja 34 (100.0%) 21 (87.5%)

Nee 0 (0.0%) 3 (12.5%)

Er werd door 38 patiënten een pre- of postvragenlijst ingevuld. Twaalf patiënten vulden zowel de

pre- als de postvragenlijst in, drie patiënten enkel de postvragenlijst. De overige 23 patiënten vulden

de vragenlijst enkel in bij de start van het gebruik van het protocol.

De jongste patiënt die de vragenlijst op beide tijdstippen invulde is 18 jaar, de oudste 50 jaar

(mediaan 43 jaar). De groep bestond voor 55.6% uit mannen. Al deze patiënten hadden een

voorgeschiedenis van agressie voor de opname, 33.3% vertoonde ook agressief gedrag tijdens de

huidige opname.

2.2.2. Stand van zaken

De scores op de drie gebruikte vragenlijsten op het tijdstip van de premeting, worden in kaart

gebracht. Deze geven een beeld van de stand van zaken op het vlak van eigen-effectiviteit, coping en

stafcontact bij Belgische psychiatrische patiënten.

Daarnaast wordt gekeken of een verband bestaat tussen de behaalde scores en het geslacht en de

leeftijd van de patiënt. De resultaten kunnen geraadpleegd worden in onderstaande tabel 36. Er

wordt geen significant verband gevonden tussen het geslacht en de scores op de verschillende

vragenlijsten. Er wordt een significant verband gevonden met de leeftijd en twee subschalen van de

‘ways of coping scale’. Hoe ouder, hoe hoger de scores op het vlak van het zoeken van sociale steun

en gepland probleem oplossen.


Tabel 36. Stand van zaken eigen-effectiviteit, coping en stafcontact van patiënten

Eigen Effectiviteit (Trait hope scale; Snyder et al., 1991)

Schaal (min; max) Gemiddelde (SD) Verband met geslacht

Gemiddelde man vs vrouw

Verband met leeftijd

Pathways subschaal (4; 24) 13.88 (4.75) 12.2 vs 10.2

U = 42.0; p = 0.467

r = 0.31; p = 0.194

Agency subschaal (4; 24) 13.80 (5.22) 12.6 vs 10.0

U = 39.5; p = 0.362

r = 0.33; p = 0.167

Totaalscore (8; 48) 27.62 (9.16) 12.2 vs 20.3

U = 42.5; p = 0.491

r = 0.35; p = 0.145

Coping (Ways of coping; Folkman et al., 1986)

Schaal (min; max) Gemiddelde (SD) Verband met geslacht



Gepland probleem oplossen (0; 18) 6.86 (4.39) 9.1 vs 8.9

U = 32.5; p = 0.960

r = 0.60; p = 0.018

Sociale steun zoeken (0; 18) 8.94 (3.10) 8.8 vs 9.1

U = 32.0; p = 0.919

r = 0.69; p = 0.004

Verantwoordelijkheid aanvaarden (0; 12) 6.94 (2.69) 9.9 vs 8.5

U = 27.5; p = 0.573

r = -0.22; p = 0.434

Zelf-controle (0; 21) 8.59 (4.14) 10.9 vs 7.9

U = 21.5; p = 0.245

r = 0.42; p = 0.120

Stafcontact (V-Stacon; Betgem, 2000)

Schaal (min; max) Mediaan Verband met geslacht



Totaalscore 108.0 8.8 vs 7.4

U = 22.0; p = 0.556

r = 0.22; p = 0.441

2.2.3. Evolutie pre-post

Er wordt een significante evolutie teruggevonden op de pathways subschaal, met hogere scores op

de postvragenlijst (Z = -2.310; p = 0.021). Op de overige schalen en subschalen wordt geen

significante evolutie teruggevonden.

Vervolgens wordt de evolutie nagegaan op het niveau van de verschillende items. Binnen de Trait

Hope Scale bestaat een significante positieve evolutie op de twee volgende items:

- Ik kan veel manieren bedenken om uit de knoei te geraken (Z = -2.058; p = 0.040).

- Ook wanneer anderen ontmoedigd geraken, weet ik dat ik een manier kan vinden om het

probleem op te lossen (Z = -2.271; p = 0.023).

Binnen de Ways of Coping Questionnaire wordt een positieve evolutie op één item teruggevonden (Z

= -2.124; p = 0.034). Deze stelling (ik viel terug op vroegere ervaringen; ik bevond me eerder al in een

gelijkaardige situatie) maakt deel uit van de subschaal ‘gepland probleem oplossen’.

Wanneer gekeken wordt naar de V-Stacon wordt een significante positieve evolutie teruggevonden

op één item, op een ander item wordt een trend tot significantie gevonden wanneer de evolutie

bekeken wordt.

- Ik heb het gevoel dat ik in de patiëntengroep voor de belangen van de staf moet opkomen (Z

= -2.207; p = 0.027).

- Ik heb/toon geduld ten opzichte van de staf (Z = -1.725; p = 0.084).


2.2.4. Signaleringsplannen

Er werd gevraagd de signaleringsplannen van de patiënten te verzamelen en terug te bezorgen aan

het onderzoeksteam. Er werden 31 signaleringsplannen verzameld. Dit aantal kan verklaard worden

door het feit dat het plan van de patiënt persoonlijk was en vaak meegenomen werd bij het ontslag.

Op het moment van ontslag werd vaak vergeten hiervan een kopie te nemen.

De signaleringsplannen worden bekeken en de vroegsignalen worden in kaart gebracht, zoals deze

aangegeven werden door de patiënt, de verpleegkundige en het sociaal netwerk. De signalen worden

gecategoriseerd, analoog met de categorieën van de Forensic Early Warning Signs of Aggression

Inventory (FESAI; Fluttert, et al., 2011).

Van de 31 signaleringsplannen, werden er zeven afzonderlijk ingevuld door de patiënt, het sociaal

netwerk en de verpleegkundige, alvorens een consensus te bereiken. Zes plannen werden ingevuld

door de verpleegkundige en de patiënt, vier plannen enkel door de verpleegkundige. De overige 14

signaleringsplannen werden onmiddellijk door de patiënt en de verpleegkundige samen ingevuld,

zonder deze voorafgaand afzonderlijk aan te vullen.

De vroegsignalen kunnen geraadpleegd worden in de volgende tabellen (tabel 37-40). De eerste

tabel (tabel 37) geeft een overzicht van de voortekenen zoals deze opgelijst werden door 13

patiënten. Elke patiënt gaf één tot vier voortekenen aan, met een totaal van 35 tekenen. Deze

werden ondergebracht in 11 categorieën. De signaleringsplannen werden ingevuld door zeven leden

van het sociaal netwerk van de patiënt. Zij gaven één tot drie signalen aan, de signalen werden

verdeeld over zeven categorieën (tabel 38). Zestien verpleegkundigen vulden het signaleringsplan in,

zij gaven twee tot vijf signalen aan per patiënt. De signalen konden ondergebracht worden in 13

categorieën (tabel 39).

Ten slotte geeft de laatste tabel (tabel 40) aan over welke vroege voortekenen uiteindelijk consensus

bestond. Deze werd ingevuld voor 27 patiënten, 14 hiervan werden onmiddellijk door de patiënt en

verpleegkundige samen ingevuld, zoals hierboven beschreven.

Tabel 37. Vroege voortekenen gerapporteerd door de patiënt

Voortekenen aangegeven door de patiënt n (%)

Veranderde behoefte ten aanzien van middelen 6 (17.1%)

Spanning, agitatie, boosheid 5 (14.3%)

Zeer specifieke gedragsveranderingen 4 (11.4%)

Antisociaal gedrag 4 (11.4%)

Ontremming en impulsiviteit 3 (8.6%)

Sociale afzondering 3 (8.6%)

Lichamelijke veranderingen 2 (5.7%)

Irreële ideeën/belevingen 1 (2.9%)

Somberheid en angst 1 (2.9%)

Toenemende seksuele fantasieën/behoeften/gedragingen 1 (2.9%)

Overige signalen 5 (14.3%)


Tabel 38. Vroege voortekenen gerapporteerd door het sociaal netwerk

Voortekenen aangegeven door sociaal netwerk n (%)






Veranderingen in de dagindeling 1 (7.1%)


Tabel 39. Vroege voortekenen gerapporteerd door de verpleegkundige

Voortekenen aangegeven door verpleegkundigen n (%)








Somberheid en angst 3 (5.5%)


Verminderde zelfredzaamheid 3 (5.5%)

Toenemende seksuele fantasieën/behoeften/gedragingen 2 (3.6%)

Cognitieve veranderingen 2 (3.6%)


Tabel 40. Vroege voortekenen na overleg

Voortekenen: consensus n (%)

Somberheid en angst 10(12.8%)









Delinquent gedrag 2 (2.6%)

Verminderde zelfredzaamheid 1 (1.3%)

Cognitieve veranderingen 1 (1.3%)



2.3. Discussie

Snyder et al. (1991) gebruikten de Trait hope scale om een beeld te krijgen van de eigen-effectiviteit

van 109 patiënten, opgenomen op een psychiatrische afdeling. De scores van deze steekproef liggen

lager dan de scores die teruggevonden worden binnen de huidige sample (gemiddelde totaalscore

23.11 versus 27.62). Daarbovenop scoren de patiënten binnen de huidige steekproef over het

algemeen ook hoger dan een sample studenten, zoals gerapporteerd binnen de studie van Snyder et

al (1991) (gemiddelde totaalscore 25.24). Voor deze verschillen zijn een aantal mogelijke

verklaringen. Ten eerste gaat het bij de sample van Snyder enkel om vrouwelijke patiënten. Binnen

de huidige sample werden zowel mannen als vrouwen bevraagd. Ten tweede dient de huidige

steekproef kritisch bekeken te worden, niet alleen op het vlak van steekproefgrootte, maar ook wat

de sampling aangaat. De participanten werden geselecteerd door verpleegkundigen, op basis van

objectieve criteria, maar ook op basis van teamoverleg. Het is niet ondenkbaar dat patiënten

geselecteerd werden waarvan hun mogelijkheden om met het protocol te werken als hoog werden

ingeschat. Daarnaast vulden niet alle patiënten die meewerkten de vragenlijst in, opnieuw is het

mogelijk dat patiënten met een hogere eigen-effectiviteit dit vaker deden dan patiënten met een

lagere eigen-effectiviteit.

Er werden geen studies teruggevonden waarbij de Ways of Coping gebruikt werd om de coping

strategieën van psychiatrische patiënten na te gaan. Om deze reden werden de huidige scores

vergeleken met deze van chronisch zieke patiënten met een neurologische aandoening en studenten

(N = 219 en N = 214; Lundqvist & Ahlström, 2006). De scores op de vier subschalen werden met

elkaar vergeleken. Opvallend is dat patiënten in de huidige steekproef op de subschaal

‘verantwoordelijkheid aanvaarden’ hoger scoren dan de beide groepen die door Lundqvist &

Ahlström bevraagd werden (gemiddeld 6.94 tegenover 2.35 en 3.40). Deze hogere score hoeft niet te

verrassen, aangezien de vragenlijst binnen de huidige studie afgenomen werd in het kader van

agressief gedrag. Dit ligt meer binnen de controle van de participant dan ziekte of dagelijkse

problemen. Op het vlak van gepland probleem oplossen, scoren patiënten gelijkaardig als deze in de

studie van Lundqvist & Ahlström uit 2006. Deze score is lager dan deze van de studenten sample in

die studie. Een mogelijke verklaring ligt in het feit dat bepaalde problemen als onoplosbaar worden

beschouwd. De scores op het vlak van sociale steun en zelf controle lagen in de lijn van deze

gevonden in de studie van Lundqvist en Ahlström (2006).

De eigen-effectiviteit van patiënten vertoonde een positieve evolutie binnen het huidige onderzoek.

Deze toont dat patiënten meer geloven in hun eigen mogelijkheden om met problemen (agressie)

om te gaan. Het is belangrijk deze bevinding kritisch te kaderen. Gezien het kleine aantal

participanten, is het onmogelijk deze evolutie enkel toe te schrijven aan het gebruik van de ERM. Het

feit dat een significant verschil teruggevonden werd bij zo’n kleine groep is echter wel opmerkelijk.

Het is mogelijk dat deze stijging in eigen-effectiviteit te wijten is aan het feit dat de patiënt betrokken

wordt, en in staat gesteld wordt verantwoordelijkheid op te nemen binnen de omgang het eigen

agressieve gedrag.

Bovenstaande bevinding is belangrijk aangezien mogelijks een positieve impact aangetoond wordt

van het uitwerken van patiënten participatie. Patiënten worden in het algemeen nog te weinig

betrokken binnen het agressiemanagement en hun uitgangspunt wordt te weinig bevraagd (Duxbury,

2002). Dit bleek ook duidelijk uit het feit dat weinig tot geen artikels terug te vinden zijn die de


bovengenoemde uitkomstvariabelen in kaart brengen bij psychiatrische patiënten. Dit maakt het

moeilijk de huidige bevindingen te kaderen.

De verzameling van de signaleringsplannen van de patiënten leverde waardevolle informatie op. Uit

de inventarisatie ervan bleek dat de vroegsignalen in grote mate ondergebracht konden worden in

de categorieën van de FESAI (Fluttert, 2011). Dit is opvallend, aangezien de oorsprong van de FESAI in

de forensische setting ligt. Behoorlijk wat signalen moesten ondergebracht worden in de categorie

‘andere’. Dit ondersteunt de stelling van Fluttert et al. (2008) dat deze vroegsignalen erg individueel

zijn, als een gedragsmatige handtekening van de patiënt. Het is opvallend dat de signalen

verschillend zijn afhankelijk van wie bevraagd werd. Dit toont aan dat de verschillende betrokken

partijen van elkaar kunnen leren op dit vlak. Een voorbeeld lijst met mogelijke vroege signalen van

agressie kan nuttig zijn voor verpleegkundigen, aangezien dit hen kan helpen deze signalen te

erkennen en onderkennen.

Binnen de huidige studie werd slechts een beperkt aantal patiënten bevraagd. Dit is een beperking

en zorgt ervoor dat de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden. Toch mag het

belang hiervan niet onderschat worden, wanneer het onderzoek in het licht geplaatst wordt van het

gebrek aan onderzoek dat zich richt op de patiënt, zoals hierboven besproken.


Hoofdstuk 3. Leidraad voor opleiding

1. Ontwikkeling en inhoud

1.1. Inleiding

Binnen de wetenschappelijke literatuur wordt het belang van opleiding van personeelsleden

benadrukt als preventieve maatregel ter voorkoming van agressie op de werkvloer. Deze opleiding

staat niet alleen, maar vormt een cruciaal onderdeel van een gecoördineerde en geïntegreerde

aanpak van agressie (VDHS, 2004; Beech & Leather, 2006; Zarola & Leather, 2006). Ondanks deze

nadruk op het belang van opleiding, vindt men in de praktijk geen uniform beleid op dit vlak. De

gegeven opleiding verschilt sterk tussen verschillende instellingen, zowel wat inhoud, frequentie en

vorm betreft (Beech & Leather, 2006; Caillet et al., 2011, bijlage 9).

Teneinde een grotere uniformiteit te bereiken binnen de Belgische context, werd een leidraad voor

opleiding ontwikkeld. Deze is een hulpmiddel in het nastreven van kwaliteitsvolle opleiding in

agressiemanagement voor alle verpleegkundigen. De leidraad voor opleiding dient niet

geïnterpreteerd te worden als een vervanging van bestaande, kwalitatieve opleidingen. Het gebruik

van deze module is eerder een leidraad die organisaties de kans biedt de gebruikte opleiding te

toetsen op verschillende vlakken: effectiviteit, volledigheid, vorm,…

Opleiding is een cyclisch proces bestaand uit volgende onderdelen (Gould, Kelly, White & Chidgey,

2004; Zarola & Leather, 2006):

- In kaart brengen van de noden (behoefteanalyse/’needs assessment’)

- Selectie en design van opleiding

- Uitvoering van opleiding

- Evaluatie van opleiding

De leidraad voor opleiding is gebaseerd op bovenstaande opleidingscyclus en bestaat uit vier grote

delen. In een eerste deel wordt een kader geschetst voor de inhoud van een allesomvattend

opleidingsbeleid. Dit onderdeel wordt weergegeven in de vorm van een ‘needs assessment’, zodat

organisaties de eigen noden in kaart kunnen brengen. In het tweede deel wordt dit algemene

overzicht verder uitgewerkt en gekoppeld aan concrete opleidingsinhoud. Een derde deel omvat een

overzicht van mogelijke opleidingstechnieken, deze zijn noodzakelijk voor het design van de

opleiding. Het vierde en laatste deel van de leidraad bevat informatie rond evaluatie van de

opleiding.

Bij de uitwerking van deze leidraad voor opleiding werden drie uitgangspunten gehanteerd:

- Wetenschappelijke basis: de aangeboden informatie is gebaseerd op wetenschappelijk

onderzoek.

- Praktische toepasbaarheid: de module overstijgt het puur theoretische en is onmiddellijk

bruikbaar in de praktijk.

- Dynamiek en flexibiliteit: verantwoordelijken uit verschillende organisaties kunnen de

leidraad raadplegen en er die delen uit selecteren die toepasselijk zijn in hun eigen context.


Rekening houdend met de hierboven vermelde uitgangspunten, werden verschillende methodieken

gecombineerd bij de uitwerking van de leidraad voor opleiding. In eerste instantie werd over de

verschillende onderdelen een onderzoek van de relevante literatuur uitgevoerd. De informatie die op

deze manier verkregen werd, werd in een volgende stap getoetst aan de praktijk. Dit gebeurde op

twee manieren: enerzijds aan de hand van het door Dhr. Caillet samengestelde overzicht betreffende

de gangbare praktijk in de deelnemende ziekenhuizen. Anderzijds werden verschillende

overlegmomenten met vertegenwoordigers uit de praktijk ingesteld. Tijdens deze overlegmomenten

werd elk onderdeel van de leidraad aan de vertegenwoordigers voorgesteld, dit komt later in dit

hoofdstuk nog meer uitgebreid aan bod (Verspreiding, p. 108).

1.2. Analyse van de behoeften

Onder een behoefte verstaat men het verschil tussen de gewenste en de aanwezige situatie.

Opleiding kan deze behoefte helpen opvullen wanneer deze zich situeert op het vlak van kennis en

vaardigheden van mensen (Zarola & Leather, 2006; Gupta, 2007). De effectiviteit van deze opleiding

verhoogt sterk wanneer deze gebaseerd is op een goed uitgevoerde ‘needs assessment’. De

opleiding wordt op die manier immers aangepast aan de vooraf geïdentificeerde noden en

verwachtingen binnen de organisatie (Brown, 2002; Zarola & Leather, 2006).

Onder ‘needs assessment’ wordt het proces verstaan waarin gegevens verzameld worden om vast te

stellen welke noden bestaan binnen de organisatie. Men identificeert zowel de doelen als de

effectiviteit waarmee deze bereikt worden. Daarnaast wordt een beeld gevormd van een eventuele

kloof tussen de vereiste en aanwezige vaardigheden van de werknemers. Aan de hand hiervan komt

men tot een ‘tailored training’, waarbij ervan uitgegaan wordt dat de opleiding de beoogde

doelstellingen vervult (Brown, 2002). Deze analyse vormt de basis van planning en uitvoering van

opleiding (Gupta, 2007). Om deze reden vormt dit onderdeel het openingsluik van de leidraad.

Volgens Zarola en Leather (2006b) bestaat de behoefteanalyse uit vier fasen :

- Planning,

- Dataverzameling,

- Analyse van de data,

- Uitwerking van het eindrapport.

De planningsfase laat toe een soort cartografie te maken van de behoefteanalyse en te antwoorden

op verschillende vragen, bijvoorbeeld: ‘wat is het doel van de behoefteanalyse?’, etc. De fase van

dataverzameling laat toe een stand van zaken op te maken. Vervolgens geeft de analyse van de data

de mogelijkheid de ontvangen data te groeperen rond de realiteit van de organisatie (de kost, de

impact, omstandigheden, complexiteit, etc.) en mogelijke behoeften te identificeren die in het

eindrapport opgenomen zullen worden. De uitwerking van een opleiding zal gebaseerd zijn op

aanbevelingen afkomstig uit het eindrapport.

Om verantwoordelijken in ziekenhuizen in staat te stellen een ‘needs assessment’ uit te voeren

binnen hun organisatie, werd een checklist ontwikkeld. Deze is bruikbaar in de praktijk en vormt een


leidraad bij de planning van opleidingsinitiatieven. De checklist kwam tot stand in verschillende

fasen.

Eerst en vooral werd een literatuurstudie uitgevoerd waarin bestaande richtlijnen opgezocht werden.

Men richtte zich op richtlijnen omtrent agressie, waarin bij voorkeur melding gemaakt werd van

opleiding. In eerste instantie werden zowel niet-specifieke als richtlijnen specifiek gericht op

psychiatrische afdelingen weerhouden. In totaal werden negen richtlijnen geïncludeerd, zoals

weergegeven in tabel 41. Op basis van de aanbevelingen in deze richtlijnen werd een exhaustief

overzicht gemaakt werd van de aspecten waaruit een allesomvattend agressiemanagementbeleid

dient te bestaan. Het resultaat van deze oplijsting bestond uit een uitgebreide tabel, deze werd in

een volgende fase herleid tot een beknopter overzicht. Om dit te bekomen werden de richtlijnen

opnieuw bekeken en werden de weergegeven aspecten waar mogelijk samengebracht in

categorieën.

De overzichtelijke tabel die hiervan het resultaat was, werd voorgelegd aan mensen uit het werkveld,

dit gebeurde zowel door de onderzoekers van UCL als deze van de UGent, waarna de verschillende

opmerkingen samengebracht werden. Er werd gestreefd naar een beknopt overzicht, dat makkelijk

raadpleegbaar is door mensen in de praktijk. Om die reden werd veel aandacht besteed aan de

benoeming van de verschillende categorieën. Op deze manier kwam een checklist tot stand die

gebruikt kan worden door verantwoordelijken binnen organisaties om het eigen opleidingsbeleid te

bekijken en noden te identificeren. De ontwikkelde checklist (figuur 3) staat niet alleen. Hierbij werd

een bundel met definities opgesteld die duidelijk weergeeft wat binnen de verschillende onderdelen

vervat is. Voor het uitwerken van deze definities werd voornamelijk gebruikgemaakt van richtlijnen

specifiek voor de psychiatrische setting. De definiëringen, zoals weergegeven in de leidraad voor

opleiding, kunnen geraadpleegd worden in bijlage 6.


Structurele aspecten opleiding Alle verpleegkundigen worden opgeleid. O ja O neen Opleidingen worden regelmatig herhaald. O ja O neen Opleidingen worden geëvalueerd om hun effect na te gaan. O ja O neen Er bestaat een beleid omtrent opleiding van verpleegkundigen. O ja O neen Studenten en interim verpleegkundigen ontvangen opleiding. O ja O neen Overkoepelende aspecten In de opleiding wordt aandacht besteed aan: Ethische achtergrond O ja O neen Juridische aspecten O ja O neen Organisatorische achtergrond O ja O neen Omgevingsfactoren

- Infrastructuur - Teamkarakteristieken - Patiëntenpopulatie

O ja O neen

Rol patiënten en netwerk in agressiemanagement O ja O neen Communicatievaardigheden O ja O neen Identiteit van de verpleegkundige

- Persoonlijkheid - Verpleegkundige identiteit

O ja O neen

Inhoudelijke aspecten Volgende onderdelen komen in de opleiding aan bod: Theoretische achtergrond agressie O ja O neen Risico taxatie – risico management O ja O neen Detectie vroegsignalen O ja O neen Niet-fysieke interventietechnieken O ja O neen Fysieke interventietechnieken* O ja O neen Dwangmaatregelen* O ja O neen Bescherming van de patiënt en de verpleegkundige tegen schade O ja O neen Noodprocedures O ja O neen Nazorg van verpleegkundige en patiënt O ja O neen

Figuur 3. Checklist opleiding


Tabel 41. Gebruikte richtlijnen

Organisatie Titel Jaartal

NHS Security Management Service (NHS SMS) Promoting safer and therapeutic services. Implementing the National Syllabus

in mental health and learning disability services. 2005

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Violence: the short-term management of disturbed/violent behaviour in in-

patient psychiatric settings and emergency departments. 2005

National Health Service (NHS) Proposed standards for training in the prevention and therapeutic

management op violence in adult mental health settings. 2005

UK Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC) The recognition, prevention and therapeutic management of violence in mental

health care. 2002

Victorian Government Department of Human Services (VDHS)

Industry occupational health and safety interim standards for preventing and

managing occupational violence and aggression in Victoria’s mental health

services.

2004

Health and Safety Executive (HSE; Zarola & Leather, 2006) Violence and aggression management training for trainers and managers. A

national evaluation of the training provision in healthcare settings. 2006

U.S. Department of Labor Occupational Safety and Health Administration

(OSHA)

Guidelines for preventing workplace violence for health care and social service

workers. 2004

International Labour Organization (ILO) Framework guidelines for addressing workplace violence in the health sector. 2002

Nursing Health Services Research Unit (NHSRU) A review and evaluation of workplace violence prevention programs in the

health sector. 2008


1.3. Overzicht opleidingsinhoud

De onderwerpen die beschreven werden in het eerste deel van de leidraad, worden verder

uitgediept in het tweede deel: de opleidingsinhoud. Naast een meer uitgebreide beschrijving en

inhoudelijke uitwerking van deze onderwerpen, werd getracht bronnen te identificeren die nuttig

kunnen zijn wanneer verantwoordelijken hier verder informatie over willen opzoeken. Dit gedeelte

van de leidraad is een hulpmiddel bij de beoordeling van gebruikte programma’s. Daarnaast is het

een leidraad voor de selectie van bestaande programma’s.

Bij de ‘needs assessment’ werden verschillende richtlijnen als leidraad gebruikt (zie ook tabel 41). In

functie van het gedeelte ‘opleidingsinhoud’ werd opnieuw een literatuurstudie uitgevoerd. Deze was

erop gericht wetenschappelijk gefundeerde informatie aan te bieden omtrent de onderwerpen die in

het eerste luik van de leidraad aan bod komen.

In eerste instantie werd gezocht naar bestaande opleidingsprogramma’s, gebruikt en gevalideerd in

de Belgische context. Er werd een grote verscheidenheid aan programma’s teruggevonden, maar een

diepgaandere studie hiervan was onmogelijk. Dit om verschillende redenen. Ten eerste was de

beschrijving van de programma’s in de meeste gevallen beperkt tot een korte beschrijving van de

onderwerpen die aan bod kwamen. Ten tweede ontbrak informatie over eventuele validering of

evaluatie van de programma’s. Dit maakte het onmogelijk bestaande programma’s te beoordelen of

vergelijken.

In een tweede fase werd om deze reden literatuur opgezocht waarin inhoudelijke aspecten werden

teruggevonden die in opleiding aan bod kunnen komen. Er werd getracht achtergrondinformatie te

geven bij de verschillende onderdelen die in de ‘needs assessment’ beschreven werden.

Daarnaast werd literatuur opgezocht waarin criteria werden beschreven op basis waarvan

opleidingsprogramma’s geselecteerd kunnen worden. Teneinde verantwoordelijken zoveel mogelijk

te helpen in het uiteindelijke beslissingsproces, werd een overzicht toegevoegd van de bestaande

programma’s, evenwel zonder de kwaliteit hiervan te beoordelen.

Het gedeelte opleidingsinhoud kan in zijn geheel geraadpleegd worden in bijlage 7.

1.4. Opleidingstechnieken

Eén van de doelstellingen van onze toolbox is het ondersteunen van opleidingsinitiatieven in de

verschillende organisaties. De inhoud van de opleiding werd al besproken, in deze sectie wordt

vooral dieper ingegaan op de vorm, welke opleidingstechnieken moet men gebruiken om opleiding

te geven?

Binnen de wetenschappelijke literatuur wordt weinig melding gemaakt van opleidingstechnieken

vanuit een praktisch oogpunt. Het is noodzakelijk literatuur gericht op management, human

resources, pedagogie of onderwijs te raadplegen om relevante informatie terug te vinden. Er werd

geen exhaustief literatuuronderzoek uitgevoerd, we hebben dit georiënteerd in functie van onze

toolbox.


Paquay (1997) vermeldt dat reeds veel besprekingen bestaan omtrent de verschillende

opleidingstechnieken en zowat evenveel manieren om deze informatie in te delen. Hier worden de

classificaties van Paquay (1997) en Meignant (2009) samengebracht. De verschillende

opleidingstechnieken of methoden worden ondergebracht in de volgende categorieën:

- Technieken rond overbrenging van informatie (of het voorschrijven van gedrag);

- Technieken gecentreerd rond interactie binnen een groep;

- Technieken ter analyse van situaties;

- Technieken die creativiteit en expressie vereisen.

Laure (2004) geeft aan dat het belangrijk is enkele vragen te stellen teneinde de opleidingsactiviteit

of methode goed te kiezen. Eerst en vooral: op wie richt de opleiding zich, welk is het doelpubliek,

wat is het aantal participanten en welke competenties zullen al aanwezig zijn? Vervolgens: wie is de

opleider, wat zijn diens interesses, competenties en sterktes? Welke inhoud moet overgebracht

worden? In welke omgeving zal de opleiding plaatsvinden? En uiteindelijk welke zijn de te bereiken

doelstellingen?

1.4.1. Technieken rond overbrenging van informatie (of het voorschrijven van gedrag)

Deze technieken passen in het kader van een deductieve pedagogische benadering, de opleider

brengt kennis over naar de participanten. De opgeleide is passief en de verworven kennis zal in een

tweede tijd toegepast worden.

Deze sectie omvat de volgende methoden of technieken:

- De uiteenzetting: deze opleidingstechniek is het meest gekend. Het is de klassieke opleiding, die

het vaakst gebruikt wordt. Deze heeft tot doel kennis uit te leggen en communiceren. De

opleider geeft een uiteenzetting van zijn kennis voor een groep personen (Noyé en Piveteau,

2005). Deze techniek heeft verschillende voordelen: makkelijk te organiseren, goedkoop, laat

toe een grote groep te bereiken en veel informatie over te brengen op korte tijd. Daartegenover

beperkt het soms de interactie tussen de participanten, maakt het evaluatie van wat geleerd

werd moeilijk en wordt het vaak ervaren als een theoretische en vervelende aanpak.

- De demonstratie: deze techniek bestaat erin aan één of meerdere personen te tonen hoe een

taak uitgevoerd wordt of hoe een bepaald materiaal werkt. Deze methode laat toe een proces of

handeling te presenteren. Dit kan plaatsvinden tijdens een uiteenzetting of een aparte

vormingsactiviteit zijn. Het is aan te raden een demonstratie te laten voorafgaan door een

uiteenzetting en te laten volgen door een praktijkoefening. Deze methode wordt vaak ervaren

als praktisch en dynamisch, maar kan moeilijk toe te passen zijn bij grote groepen.

- De praktijkoefening: biedt de participant de mogelijkheid om een taak uit te voeren, alleen of in

groep en laat toe te reflecteren over de verworvenheden en de eigen kennis te evalueren. De

praktijkoefening vormt vaak een noodzakelijke stap om na te gaan of de participanten iets

geleerd hebben. Deze methode wordt vaak gebruikt als aanvulling op andere

vormingsactiviteiten. Deze techniek vraagt een goed tijdsmanagement.


- De tutorial: dit is een techniek waarbij een participant (of een kleine groep participanten) een

geïndividualiseerde en gepersonaliseerde opleiding ontvangt.

- De coaching: deze opleidingsvorm wordt het meest gebruikt in bedrijven. Er wordt een relatie

opgebouwd tussen de opleider en de participant. Jammer genoeg wordt deze coaching vaak op

informele en weinig gestructureerde wijze uitgevoerd. Klassiek wordt deze gebruikt bij een

nieuwe indiensttreding.

- De e-learning: een opleidingsmethode gebaseerd op het gebruik van nieuwe technologieën.

Mogelijkheden zijn: online toegang tot de opleidingen, interactief en soms gepersonaliseerd,

verspreid via het internet, intranet of andere elektronische media. Het doel is competenties te

ontwikkelen bij de participanten. Deze methode is sterk in ontwikkeling, op deze manier kan een

gepersonaliseerde opleiding aangeboden worden, die toegankelijk is van op afstand. Deze vraagt

daarnaast veel autonomie en motivatie van de participanten.

1.4.2. Technieken gecentreerd rond interactie binnen een groep participanten

Dit zijn methodes of technieken die deel uitmaken van actieve pedagogische methoden. De opleider

heeft als taak de participanten te helpen zich de kennis eigen te maken. De opleider is een

deskundige die raad geeft en aanspoort.

- De discussie – het debat: deze techniek bestaat erin participanten samen te brengen en een

klimaat te creëren waar iedereen kan tussenkomen om zijn mening te delen. Deze kan

uitgevoerd worden in kleine of grote groepen. Het is belangrijk de participanten doorheen de

discussie toe te staan zich te uiten en hun kennis onderling te delen. Vooraf moet de opleider

het discussiethema geïdentificeerd hebben en de verwachte resultaten weergegeven hebben.

- Het panelgesprek: discussie tussen een groep competente individuen (experten), representatief

voor de verschillende gezichtspunten binnen de discussie. Deze vindt plaats in het bijzijn van

personen betrokken bij het discussieonderwerp, zij zijn aanwezig om geïnformeerd te worden en

om hun persoonlijke mening te delen.

1.4.3. Methoden en technieken ter analyse van situaties

Deze methoden laten toe te leren problemen op te lossen en complexe situaties te analyseren. Deze

geven ook de mogelijkheid om te oefenen om een techniek of methode uit te voeren.

- De case-study: laat toe een complexe situatie te analyseren, vertrekkend van een reële casus.

Deze laat ook toe vooruitgang te boeken in het oplossen van gelijkaardige situaties. Zo kunnen

de participanten oefenen om situaties op te lossen, analoog aan deze die in hun professionele

omgeving voorkomen.


- Het rollenspel: opleidingstechniek waar participanten leren door een rol op te nemen die hen in

staat stelt de realiteit zo goed mogelijk te reproduceren. Het rollenspel is zeer bruikbaar als de

opleiding draait rond een specifieke context in de organisatie (bv. een participant speelt de

patiënt, de andere de verpleegkundige of de arts, etc.). Het gaat om een simulatie die de

participant toe laat in de huid van een personage te kruipen om een situatie en de mogelijke

reacties beter te begrijpen en aan te voelen. De participanten worden zich bewust van de eigen

reacties en gedragingen in een bepaalde situatie. Deze techniek laat de participant toe actief

deel te nemen.

- Het simulatiespel: laat toe te oefenen om complexe situaties op te lossen of een beslissing te

nemen of toe te passen rekening houdend met het belang van de omgeving.

1.4.4. Methoden of technieken die creativiteit en expressie vereisen

- Brainstorming: nadat een precieze vraag gesteld werd, wordt de creativiteit van de participanten

aangesproken en worden zoveel mogelijk ideeën verzameld. Deze techniek laat toe een

maximum aan ideeën terug te vinden, gebruikmakend van de associatiemogelijkheden van de

groep. Deze kan toelaten problemen te identificeren en reflectie bevorderen.

- Gebruik van foto’s: er wordt gebruikgemaakt van een afbeelding als overbrenger van

communicatie. Deze techniek laat de participanten toe zich uit te drukken.

1.4.5. Aandachtspunten

Teneinde een geslaagde opleiding te voorzien, moeten bepaalde zaken in overweging genomen

worden. De aanwijzingen van Noyé en Piveteau (2005) kunnen de opleider begeleiden.

- De medewerking van iedereen stimuleren.

Het is belangrijk de medewerking van iedereen te stimuleren. Dit door de stilste mensen uit te

nodigen om zich uit te drukken en de meest spraakzame in te tomen.

- Tijd efficiënt indelen.

Een ervaren opleider is in staat zijn activiteiten en inhoud aan te passen teneinde geen tijd te

verliezen. Aan de andere kant is het zeer belangrijk dat de opleider aandacht besteedt aan kleine

signalen die aantonen dat het tijd is om te stoppen en een pauze in te lassen.

- Een gunstig kader bewaren.

De opleiding moet een plezier zijn (zelfs als deze verplicht is). Zonder plezier verloopt de

opleiding minder goed. Zo kan de opleider gebruikmaken van humor om een boodschap over te

brengen. Humor kan mensen samenbrengen, dit veroorzaakt een interessante groepssynergie

en neutraliseert conflictueuze situaties.

- Het kader specificeren.


Het is belangrijk het opleidingskader te specificeren en de regels voor het groepsfunctioneren

duidelijk te stellen.

De volgende tabel (tabel 42) geeft een non-exhaustief overzicht van de verschillende

opleidingstechnieken. Hierin wordt aangegeven welke opleiding de voorkeur heeft in functie van de

gekozen doelstellingen. Per techniek werd aangekruist welke verworvenheden deze in de hand

werkt, binnen de volgende categorieën: kennis, vaardigheden, attitudes.

Tabel 42. Non-exhaustief overzicht van de verschillende opleidingstechnieken

Opleidingstechnieken

ken

nis

vaar

dig

he

de

n

atti

tud

e

Technieken rond overbrenging van informatie

(of het voorschrijven van gedrag)

Uiteenzetting X

Demonstratie of Modeling

X X

Praktijkoefening

X X

Tutorial

X X

Coaching

X X

E-Learning X X

Technieken gecentreerd rond interactie binnen een groep

Discussie

Panelgesprek X

Technieken ter analyse van situaties

Case-study X X

Rollenspel X X

Simulatie spel X X

Technieken die creativiteit en expressie vereisen

Brainstorming X X

Communicatie via foto’s X X

Gezelschapsspel X X


1.5. Evaluatie

Evaluatie maakt deel uit van de opleidingscyclus. Het belang hiervan wordt vaak onderschat.

Het doel van evaluatie is na te gaan of de opleiding zijn doelen al dan niet bereikte. De evaluatie van

de opleiding biedt de organisatie de mogelijkheid na te gaan of een interventie (bv. een opleiding in

agressiemanagement) aangepast was aan het geïdentificeerde probleem. Er is een groot voordeel

verbonden aan de evaluatie van opleiding, aangezien een wetenschappelijk onderbouwde evaluatie

kan aantonen of een opleidingsprogramma:

- Belangrijke en nuttige voordelen geleverd heeft voor de organisatie;

- Zonder problemen, op efficiënte wijze heeft plaatsgevonden en of deze gewaardeerd werd

door de deelnemers;

- Belangrijke doelen verwezenlijkt heeft in termen van vaardigheden, kennis en attitudes;

- De best beschikbare en meest kosteneffectieve designs gebruikte;

- Effectief gebruikt wordt op de werkplaats;

- Waardevolle en rendabele voordelen levert voor de organisatie.

Evaluatie dient overwogen te worden als systematisch proces, dat deel uitmaakt van opleiding. Dit

laat toe informatie te verzamelen doorheen de verschillende stadia van ontwikkeling en realisatie

van de opleiding, om te helpen bij:

- Het bepalen van de effectiviteit van de opleiding;

- Het nemen van beslissingen met betrekking tot de huidige en toekomstige opleiding;

- Het aanbrengen van informatie die toelaat het programma te verbeteren;

- Het vaststellen van de globale kwaliteit van de opleiding die aan het personeel gegeven

wordt.

Wanneer evaluaties op een systematische en grondige manier uitgevoerd worden, laten de

verkregen inzichten toe aan verantwoordelijken te tonen wat de opbrengst is van hun investering in

opleiding.

Het startpunt van de opleidingscyclus is de analyse van de behoeften op het vlak van opleiding. Deze

dient gebruikt te worden als input voor de evaluatie. Zo dient bij elke evaluatie bijvoorbeeld

ingeschat worden of de doelstellingen of eindtermen van de opleiding op het einde hiervan werden

bereikt. Dit is de eerste, maar zeker niet de enige vraag die met behulp van de evaluatie moet

beantwoord worden. Andere aspecten kunnen hieraan gelinkt worden: inhoud, design, structuur en

presentatie van de opleiding. In elk geval is het essentieel dat het opleidingsproces gestructureerd en

gepland is en op systematische manier uitgevoerd wordt. Daarnaast moet deze toelaten informatie

te verzamelen om de evaluatievragen te beantwoorden.

1.5.1. Timing van de evaluatie

Een cruciale vraag binnen het proces van evaluatie is het tijdstip van de metingen. Evaluatie van de

opleiding kan op drie momenten plaatsvinden: voor, tijdens en na de opleiding. Evaluatie uitgevoerd

voor de opleiding kan worden gebruikt om een referentie vast te stellen van alles wat gemeten


wordt. Metingen uitgevoerd tijdens de opleiding kunnen gebruikt worden om de vooruitgang na te

gaan, op het vlak van de gemeten variabelen (bijvoorbeeld ontwikkeling en rendement op het vlak

van een specifieke competentie of een doelcompetentie). Op basis hiervan kan bepaald worden hoe

de inhoud en gebruikte methoden verbeterd kunnen worden. Evaluaties op het einde van de

opleiding helpen bij het in kaart brengen van de effecten van de opleiding en mogen nooit vergeten

worden.

1.5.2. Design van de evaluatie

Groepsdesign

Eén van de meest nauwkeurige designs die gebruikt kunnen worden, is een design met een

controlegroep. Dit laat toe effecten van de opleiding te isoleren. Het is belangrijk dat aan de start van

de opleiding de scores van de controlegroep en de interventiegroep vergelijkbaar zijn. Indien deze

niet gelijk zijn, zijn de groepen niet vergelijkbaar, dit maakt het onmogelijk deze te vergelijken op het

vlak van de opleiding. Het is daarentegen wenselijk dat de scores verschillend zijn op tijdstip drie en

dat de resultaten, hoger voor de opgeleide groep, toe te wijzen zijn aan het feit dat opleiding gevolgd

werd.

Figuur 4. Design van evaluatie dat vergelijking toelaat tussen opgeleide en niet opgeleide personen (Zarola & Leather, 2006)

Design met verschillende metingen zonder controlegroep

Een alternatieve aanpak om gegevens te verzamelen voor de evaluatie van de opleiding is dit te doen

(bv. aan de hand van metingen) op verschillende momenten, voor en na de opleiding.

Figuur 5. Design met verschillende metingen (enkel de opgeleide groep) (Zarola & Leather, 2006)


Dit evaluatiedesign is zeer krachtig. Hier dient de opgeleide groep als eigen controlegroep. De

metingen afgenomen voor de opleiding dienen als referentie voor de later verkregen resultaten.

De verschillende designs kunnen op verschillende evaluatieniveaus plaatsvinden. Dameron (2009)

beschrijft er vijf:

- Evaluatie van de behoeften

Omschrijving van de behoeften op het vlak van opleiding en formulering van doelen op basis

van een vraag.

- Evaluatie van de tevredenheid van de participanten

Deze bevraging wordt uitgevoerd op het einde van de opleiding, met als doel de

participanten hun impressies omtrent de gevolgde opleiding te laten weergeven. Er worden

verschillende criteria gehanteerd:

- Inhoud;

- Pedagogie en gebruikte pedagogische instrumenten;

- Materiële organisatie;

- Relatie tussen de opleider en de groep;

- Aanpassing aan ieders doelen en verwachtingen;

- Tijdschema;

- Kwaliteit van elk onderdeel;

- Professionele of persoonlijke voordelen, voortgekomen uit de gegeven informatie;

- Mogelijkheid van de overgebrachte informatie om onmiddellijke toepasbaarheid te

vinden in werksituaties.

Twee benaderingen zijn hierbij mogelijk:

- Kwantitatieve aanpak: laat toe grote aantallen te bevragen en verkregen data te

vergelijken. De informatie is soms moeilijk te interpreteren (bijvoorbeeld:

beoordelingsschalen om keuze te oriënteren).

- Kwalitatieve aanpak: open vragen (geschreven of gesproken) leveren rijke en

expliciete informatie maar deze zijn moeilijk te synthetiseren.

De twee methoden kunnen gecombineerd worden door voor te stellen uitleg te geven bij de

gegeven antwoorden.

- Evaluatie van de verworvenheden

Om zich ervan te verzekeren dat de nieuwe kennis geïntegreerd, weerhouden en begrepen

werd. Het is belangrijk de examensituatie zoveel mogelijk los te koppelen van de leersituatie

om de effectiviteit hiervan te versterken (examen buiten de opleiding). Instrumenten die een

dergelijke evaluatie toelaten zijn vragenlijsten (met meerkeuze), quiz, laten opmaken van

rapporten of reproductie van gebruikte methoden.


- Evaluatie van de overdracht van de verworvenheden naar de werksituatie

Het gaat om een controle door de opleider en de verantwoordelijken of de opleiding

blijvende effecten gehad heeft op de vaardigheden en professionele praktijk van de

deelnemers. Competenties kunnen gedefinieerd worden als de verzameling van technieken

(knowhow), kennis (weten) en gedrag (life-skills) noodzakelijk om taken te beheersen binnen

de werksituatie. Competenties kunnen zich uitdrukken in termen van ‘capaciteiten om iets te

doen’. de opleiding dient mogelijkheden te bieden om de verworvenheden in praktijk te

brengen, in omstandigheden die dicht aanleunen bij de werkcontext. Om de

doeltreffendheid van de opleiding na te gaan is het noodzakelijk het niveau van de prestaties

voor en na de opleiding te vergelijken (twee tot zes maanden na de opleiding).

- Evaluatie van winst voor de organisatie

Het eigenlijke eindpunt van dit proces is de evaluatie van de winst voor de organisatie. Het is

noodzakelijk na te gaan hoe doeltreffend de gebruikte middelen waren om het doel te

bereiken. De inspanning van de organisatie is zinvol in relatie tot de missie en doelstellingen

van de opleiding (strategie van de organisatie). Instrumenten die een dergelijke evaluatie

toelaten zijn tabellen en directe indicatoren van de productiviteit die in verband staan met

de gedragingen en het sociale klimaat.

1.5.3. Waarom evalueren?

Hoe meer de opleider de ultieme doelen van de opleiding voor ogen houdt, hoe meer hij de

relevantie van het onderwijs zal verhogen. De ervaring leert dat hoe verder een organisatie gaat in

het niveau van evaluatie analyses en hoe meer deze communiceert omtrent de evaluatie en de

resultaten hiervan, hoe meer de opleidingsvoorzieningen winnen aan efficiëntie.

Analyse van de resultaten laat toe de nieuwe prioriteiten op het vlak van behoeften aan opleiding op

te sporen, en om de cyclus opnieuw op te nemen.

In termen van evaluatie wordt het model van Kirkpatrick (1959) vaak geciteerd als referentie in de

literatuur (Gilibert & Gillet, 2009; Beech & Leather, 2003; Fellatta, 1998; Oostrom & van Mierlo,

2007; Watkins et al., 1998; Kaufman et al., 1995). Dit model evalueert vier niveaus met impact op de

opleiding :

- Niveau 1 : ‘Reactie’: geïnteresseerd in de tevredenheid van de participant (wat hij leuk vond).

Verschillende aspecten van de opleiding worden geëvalueerd : de doelen, de inhoud, de

pedagogische methoden, de onderwijsstijl, het materiaal… Voor evaluaties op dit niveau

worden vragenlijsten gebruikt.

- Niveau 2 : ‘Verworvenheden’ op het vlak van kennis, competenties en attitudes van de

participant (wat hij weet en heeft geleerd). Deze meting wordt uitgevoerd onder de vorm van

een vragenlijst of systematisch evaluatiesysteem (test/examen).

- Niveau 3 : ‘gedragsveranderingen’ zichtbaar in de realisatie van taken, te wijten aan de

opleiding en de overdracht van kennis (wat in het gedrag veranderd is). Het gaat om kennis,

vaardigheden en attitudes verworven tijdens de opleiding, die gebruikt kunnen worden


binnen de professionele praktijk. Wordt gemeten aan de hand van vragenlijsten of

mondeling onderhoud. Dit kan op verschillende momenten herhaald worden.

- Niveau 4 : ‘resultaten’ hieronder verstaat men de externe impact op de participant (wat de

opleiding bijdraagt aan de organisatie). Het gaat om een inschatting van verschillende

indicatoren ontwikkeld in samenhang met de doelen van de opleiding en gedefinieerd

doorheen het ontwerp van deze laatste.

Het model van Kirkpatrick biedt verschillende voordelen en beperkingen. Deze werden

gesynthetiseerd in onderstaande tabel (tabel 43).

Tabel 43. Voordelen en beperkingen van het model van Kirkpatrick

Voordelen Beperkingen

Evaluatie van verschillende doelen van evaluatie, die toelaat de complexiteit van de opleidingsactie te bevatten (Bates, 2004)

Het model houdt te weinig rekening met de context waarin de opleiding plaatsheeft (Bates, 2004)

Houdt rekening met de diversiteit van opleidingssituaties (Arthur et al. 2003)

Weinig bruikbaar bij het nemen van een beslissing omtrent de stopzetting, het opnieuw uitvoeren of de optimalisering van een opleiding. Het model blijft vaag omtrent de eigenlijk uit te voeren metingen ( (Kraiger et al., 1993, Kraiger et Jung, 1997)

Laat niet toe uitspraken te doen over onmiddellijke en laattijdige effecten (Beech en Leather, 2006; Arnold, 2005; Bates, 2004; Kraiger en Jung, 1997).

Het model van Kraiger et al. (1993) compenseert het gebrek aan precisie op het vlak van de te

evalueren elementen van het model van Kirkpatrick. Het stelt een typologie voor van de resultaten

van opleiding, gebaseerd op theorieën en metingen van opleiding. Dit model maak onderscheid

tussen de verworvenheden in functie van categorieën overeenkomstig met drie componenten van

attitude :

- Cognitieve component;

- Conatieve component;

- Affectieve component.

De auteurs formuleren veel ideeën omtrent metingen. Wanneer een opleider een programma

vormgeeft, biedt dit de mogelijkheid de pedagogische doelen op korte en middellange termijn vast te

stellen. Daarnaast kunnen pedagogische strategieën ingesteld worden overeenkomstig de metingen

en kunnen nieuwe oefeningen getest worden doorheen opleiding.

Het model van Kraiger et al. vertoont enkele beperkingen met name :

- Het concentreert zich op de individuele verworvenheden en niet op het vlak van opleiding op

organisatieniveau.

- Enkel laattijdige maatregelen laten toe te meten wat studenten onthouden hebben.


Het model van Beech en Leather (2006) stelt voor de bijdragen van verschillende benaderingen

samen te brengen in één model. Dit bestaat uit vijf categorieën :

- Reactie;

- Verworvenheden of niveau van onmiddellijke evaluatie;

- Gedrag of niveau van tussentijdse evaluatie;

- Resultaat of niveau van uiteindelijke evaluatie;

- Financieel niveau.

Deze categorieën zijn gebaseerd op de modellen van Kirkpatrick (1959), Warr et al. (1970), Hamblin

(1974). De niveaus ‘verworvenheden’ en ‘gedrag’ worden onderverdeeld in drie subniveaus

overeenkomstig met het model van Kraiger et al. (1993) met name : ‘kennis’, ‘competentie’ en

‘affectief’, deel uitmakend van een meting in twee tijden.

Het voordeel van het model van Beech en Leather (2006) is dat de belangrijkste momenten om

metingen na opleiding uit te voeren, gespecificeerd worden: de reacties en verworvenheden op het

onmiddellijke niveau, op het einde van de opleiding, maar ook van zodra de persoon teruggekeerd is

naar de werksituatie waar hij zich voor het eerst bevindt. De resultaten of de ‘return on investment’

zullen geëvalueerd worden op langere termijn. Het model benadrukt daarnaast een mogelijke

onafhankelijkheid van de verschillende effecten en de noodzaak van de evaluatie van veranderingen

en niet van een staat (deze veranderingen vertegenwoordigen de eigenlijke impact van de opleiding).

Al deze metingen moeten dus uitgevoerd worden in vergelijking met een uitgangspunt gemeten voor

de opleiding of aan het begin ervan.

Aangezien het model van Beech en Leather verschillende modellen samenbrengt en hun zwaktes

overwint, lijkt dit het meest adequaat in het kader van dit onderzoek. Daarenboven bestaat een

versie die aangepast is aan de opleidingen in het agressiemanagement. Deze wordt weergegeven in

de onderstaande tabel (tabel 44) met het meetniveau, de concepten en de evaluatie instrumenten.


Tabel 44. Gecombineerde model van Beech en Leather (2006) aangepast aan opleidingen in het omgaan met agressie door patiënten (Gilibert & Gillet, 2010).

Meetniveau Concepten Instrumenten

Onmiddellijke reacties Voldoening Vragenlijsten en evaluatieformulieren omtrent het belang, de

relevantie en de aantrekkingskracht van de inhoud

« Opleiding » Niveau van

onmiddellijke impact

Verklarende en

organisatorische kennis

Resultaten van kennistests, oefeningen die toelaten declaratieve

kennis te testen

Resultaten van oefeningen om problemen op te lossen (uit te voeren

acties, groepsoefeningen, planning van de oplossing van problemen,

verantwoording…) om de organisatorische kennis te testen

Competenties in het

samenbrengen van

procedurele know-how

Bekwaamheidstests

Gezamenlijke en individuele situationele oefeningen, auto-evaluatie

in een voorafgaande situatie, verklaringen voor oorzaken van fouten

en stress…

Affectief

Attitudes en motivaties

Vertrouwen

eigen effectiviteit

Gestandaardiseerde psychologische schalen

Auto-evaluatie van de eigen capaciteiten op het vlak van doelen,

optimisme, voldoening op het vlak van de te realiseren taak

« Gedragingen » Niveau van

tussentijdse impact

Eventueel te analyseren

door een directe of

indirecte toezichthouder

(met behulp van een

jaarlijks interview)

Kennis Identieke tests als deze op onmiddellijk niveau of beoordeling door

meerdere

Vaardigheden Prestatie tijdens kritieke incidenten : resultaten of terugkoppeling

tijdens samenkomsten en vergadering ter analyse van de praktijk

Affectief

Attitudes en motivaties

Vertrouwen

Eigen-effectiviteit

Gestructureerd gesprek omtrent volgende onderwerpen :

Werktevredenheid werknemers (groepstest)

Teamklimaat

Human Resources indicatoren omtrent het gemak van rekrutering,

absenteïsme, werkgemak van het team

« Resultaten »

Niveau van ultieme impact

Productiviteit, klimaat en

kritieke incidenten

Metingen van het bedrijfsklimaat

Incidenten : aantal, aard en belang

Indicatie van de tevredenheid van de cliënt (groepstesten, aantal

klachten…)

Financieel niveau Rendabiliteit van de actie Indicatoren van voordelen of indicatoren van variatie van kosten (bv.

in het ziekenhuismilieu in verband met klachten en terugbetalingen,

schadevergoedingen, of het excessief voorschrijven van

gezondheidsproducten, etc.)


2. Verspreiding

De leidraad voor opleiding werd ontwikkeld met als doel een hulpmiddel te zijn voor

beslissingsnemers in ziekenhuizen. Met dit doel voor ogen werden enkele stappen ondernomen om

deze praktische implementatie te starten. Binnen dit gedeelte wordt de link met de praktijk

besproken. Daarnaast komen mogelijkheden voor de verdere verspreiding in de toekomst aan bod,

met een bespreking van de train de trainer methode en een leidraad voor de selectie van

verantwoordelijken uit de verschillende ziekenhuizen.

2.1. Link met de praktijk

Zoals eerder aangehaald werd praktische bruikbaarheid van de ontwikkelde leidraad zoveel mogelijk

nagestreefd. Om deze reden werd deze ontwikkeld in samenspraak met afgevaardigden van de

verschillende deelnemende ziekenhuizen. De samenkomsten met deze experts hadden een dubbel

doel.

Ten eerste gaven zij feedback op de inhoud van de leidraad, de noden uit de praktijk werden door

hen aangegeven. De leidraad kon op die manier ontwikkeld worden rekening houdend met deze

behoeften. Ten tweede zorgden deze samenkomsten voor een eerste kennismaking met de leidraad

voor opleiding, voor de deelnemende ziekenhuizen. De samenkomsten fungeerden zo als

opleidingsmomenten voor de afgevaardigden. Deze momenten werden zeer interactief opgevat,

informatie kwam uit de deelnemers zelf en discussie werd aangemoedigd.

In totaal vonden twee samenkomsten plaats met de afgevaardigden van de ziekenhuizen. Tijdens

deze overlegmomenten werden de verschillende onderdelen van de leidraad voorgelegd. De

afgevaardigden konden op die momenten feedback geven op de inhoud en opbouw ervan.

2.2. Train de trainer

Binnen dit onderdeel wordt eerst en vooral het opleidingsmodel voorgesteld dat weerhouden werd

voor deze studie. In het tweede deel worden de selectie en karakteristieken van de opleider

behandeld.

Er werd een literatuuronderzoek uitgevoerd met betrekking tot de verschillende opleidingsmodellen,

de databanken PubMed en Cinahl werden geraadpleegd. We hebben deze zoektocht gericht op

literatuur afkomstig uit het management, de human resources en de pedagogie. We hebben hierbij

ook websites geraadpleegd die voornamelijk handelen rond opleiding en human resources.

2.2.1. Opleiding

Opleiding wordt gedefinieerd als een vormingsproces gericht op het verwerven van kennis, het

verdiepen van competenties, de verandering van attitudes en aanpassing van gedrag (Chalvin, 2006).

Dit proces leidt uiteindelijk tot de mogelijkheid om efficiënter en met meer kwalificaties om te gaan

met situaties en problemen waarvoor men opgeleid werd. Dit is het uiteindelijke doel van de

opleiding.


In het kader van dit onderzoek, bestaat het doelpubliek uit verpleegkundigen van verschillende

psychiatrische afdelingen. Het publiek is dus volwassen en daarom liggen de uitgangspunten in de

principes van de andragogie (pedagogie gericht op volwassenen), bij de uitwerking van

opleidingsprogramma’s (Chalvin, 2006). Deze principes bepalen volgens Bourgeois en Nizet (2005)

niet alleen sommige keuzes op het vlak van de opleiding, maar ook met betrekking tot de manier

waarop deze gegeven wordt. Knowles (1970), één van de pioniers van de andragogie, identificeert

karakteristieken eigen aan lerende volwassenen :

- Ze zijn onafhankelijk en autonoom;

- Ze hebben levenservaring en kennis op het vlak van werk, familie en educatie;

- Ze zijn doelgericht, de gestelde doelen moeten gerealiseerd worden;

- Ze moeten inzien dat wat ze leren belangrijk is, dat ze één of meerdere redenen hebben om

iets nieuws te leren;

- Ze leren datgene waaraan ze behoefte hebben om te weten, vaak wordt de inhoud

georganiseerd rond praktische toepassingen, actieve deelname is belangrijk;

- Ze hebben er behoefte aan gerespecteerd te worden, ze hebben ervaring die erkend moet

worden door de opleider.

Hieraan wordt toegevoegd dat motivatie zeer belangrijk is, de cursist dient te willen leren. Informele

situaties zijn bij volwassenen te verkiezen boven opleidingen. Zij hebben eveneens nood aan

feedback en aan begeleiding doorheen hun opleidingen.

De verschillende fasen van opleidingen werden hierboven reeds besproken (1. Ontwikkeling en

inhoud): behoefteanalyse, ontwikkeling, uitvoering, evaluatie. Voor de ontwikkeling van de opleiding,

bestaan verschillende modellen. Hier zal geen exhaustieve opsomming gegeven worden van alle

bestaande modellen, maar hier komen als voorbeelden e-learning (opleidingsmodel begeleid door

een computer), face tot face leren (één opleider vormt één enkele cursist) en het train-the-trainer

model (opleiding van opleiders) aan bod.

Volgens Ittner & Douds (1997) is het voor een effectief opleidingsprogramma noodzakelijk dat een

precieze visie bestaat omtrent de manier waarop de cursisten hetgeen hen aangeleerd werd, zullen

gebruiken. Het is ook belangrijk dat zij kunnen oefenen wat zij leerden, alvorens het toe te passen in

de praktijk. De literatuur op het vlak van opleiding omtrent agressiemanagement geeft hetzelfde aan

en pleit tevens voor praktijkoefeningen tijdens de opleidingen (National Institute for Mental Health

in England (NIMHE), 2004).

Binnen organisaties worden meer en meer opdrachten omtrent opleiding en overbrenging van

competenties toevertrouwd aan medewerkers. Het domein van de psychiatrie vormt geen

uitzondering op dit vlak. Bee et al. (2005) constateren dat we te maken krijgen met steeds

gecompliceerder zorgverleningsituaties en dat de behoeften aan opleiding hiermee complexer

worden. Deze auteurs benadrukken het feit dat met kwaliteit en continuïteit van zorg als

uitgangspunt opleidingen ontwikkeld moeten worden binnen de verschillende contexten van de

psychiatrische zorg.


Daarenboven adviseert de NIHME (2004) binnen diens gids voor de implementatie van een beleid op

het vlak van agressiemanagement op psychiatrische afdelingen, de uitvoering van

opleidingsprogramma’s. Hierbij wordt benadrukt dat het belangrijk is dat de psychiatrische

organisaties zich ervan verzekeren dat de opleiders in het agressiemanagement zelf een gepaste

opleiding ontvingen. In hun aanbevelingen wordt hiervoor het train-the-trainer model voorgesteld.

Deze interactieve methode maakt deel uit van het leren voor volwassenen. Volgens Brimmer et al.

(2008) laat deze toe kennis, bekwaamheid en competenties van de opleiders en deelnemers te

verhogen. Dit opleidingsmodel bestaat er meer precies in opleiders op te leiden die vervolgens zelf

andere personen kunnen opleiden via dezelfde opleidingsmethodiek als deze die zij zelf ontvingen.

Deze methode laat volgens Stratos, Katz, Bergen & Hallenbeck (2006) toe veranderingen teweeg te

brengen op het vlak van kennis, vaardigheden en attitudes van cursisten. De auteurs geven hiernaast

aan dat ook de opleiders hier voordelen uithalen, niet alleen op het vlak van deze aspecten, maar

ook omtrent hun pedagogische vaardigheden. Rubak, Mortensen, Ringsted & Malling (2008) gaan

hierop door en preciseren dat de voordelen van opleiding evenveel gelden voor de opleiders als voor

de opgeleide personen. Gebruikmakend van de termen van Burr, Storm & Gross (2006) kan men

zeggen dat het opleidingsmodel ‘train-the-trainer’ (TTT) verschillende uitwisseling- en

interactiemogelijkheden biedt tussen de opleider en de participanten.

Trabeau, Neitzel, Meischke, Daniell & Seixas (2008) benadrukken dat weinig onderzoek uitgevoerd

werd omtrent de impact van het gebruik van dit model voor opleidingen. Desondanks zijn

verschillende auteurs het erover eens dat de train-the-trainer strategie realistisch is en effectief

nieuwe kennis kan helpen verspreiden (Martino, Nich, Canning-Ball, Rounsaville & Carroll, 2010).

Byrne, Willis, Deane, Hawkins & Quinn (2010) benadrukken het feit dat het model een mogelijks veel

uitgebreidere verspreiding toelaat, waarbij het onderwerp van de opleiding er weinig toe doet

(Martino et al., 2010). Corelli, Fenlon, Kroon, Prokhorov & Hudmon (2007) gaan verder in dezelfde

richting en bevestigen dat het een beloftevolle opleidingsstrategie is om een nieuwe manier van

werken aan te brengen bij participanten. Assemi, Mutha en Hudmon (2007) onderlijnen ook dat de

TTT opleidingen op een efficiënte manier de mogelijkheid bieden nieuwe kennis aan te moedigen en

te verspreiden.

Verschillende studies bevestigen dat het een efficiënt model is om gezondheidszorg professionals op

te leiden omtrent klinische problematieken. Zoals Segre, Brock, O’Hara, Gorman & Engeldinger

(2011) aangeven laat het toe op efficiënte manier informatie door te geven aan een geïnteresseerd

en al betrokken publiek. Orfaly, Frances, Campbell, Whittemore en Koh (2005) onderlijnen dat het

TTT model de mogelijkheid biedt opleidingscompetenties en opleidingscapaciteiten te ontwikkelen

bij mogelijke opleiders afkomstig uit het doelpubliek. Lloyd, Rychetnik, Maxwell & Nove (2009)

benadrukken het feit dat het opleidingsmodel ook geschikt is voor de ontwikkeling van

opleidingscompetenties en vaardigheden bij mogelijke opleiders.

Het train-the-trainer model werd gebruikt in veel studies, het is een betrouwbare methode voor

opleiding, ongeacht het onderwerp of de betrokken sector. Het model heeft zijn nut al bewezen

voor opleidingen in het domein van de gezondheidszorg. Als kleine nuance geven Stratos et al. (2006)

aan dat het moeilijk is de lange termijn effecten en de gevolgen voor de patiëntenzorg te evalueren


wanneer gebruikgemaakt wordt van het train-the-trainer model. Ze voegen toe dat evaluatie

belangrijk is, maar dat jammer genoeg te vaak niet verder gegaan wordt dan auto-evaluatie van de

deelnemers, dit is niet steeds de beste indicator. Het is dus belangrijk evaluatie van de opleidingen

goed te plannen en de noodzakelijke middelen te voorzien om de impact ervan op verschillende

niveaus na te gaan.

Als extra beperking geven Lloyd et al. (2009) aan dat soms meerdere opleiders nodig zijn om dit

opleidingsmodel mogelijk te maken, vanuit een organisatorisch oogpunt is dit niet altijd eenvoudig.

Bee et al. (2005) benadrukken het feit dat alle leden van het team, alle betrokkenen bij het probleem

voordeel moeten kunnen halen uit de opleiding. Ze stellen zelfs de betrokkenheid van patiënten

voor, dit kan zeer interessant zijn binnen het perspectief van agressiemanagement in de psychiatrie.

Stratos et al. (2006) stellen voor ook andere modellen te onderzoeken die de TTT opleidingen kunnen

voltooien of verrijken. Een combinatie van verschillende modellen kan een interessant spoor zijn om

te ontwikkelen voor opleidingen in verband met agressiemanagement in de psychiatrie. Assemi et al.

(2007) lanceren een andere denkpiste, zij stellen voor een opleiding volgens het TTT model te

combineren met een ruimer initiatief zoals een nationaal programma. Dit zijn aanbevelingen die

reflectie verdienen en die mogelijk onderwerp kunnen zijn van een andere studie.

2.2.2. De opleiders

Dan blijft nog de vraag rond de opleiders: wie zullen dat zijn, wie zal de opleiders opleiden, volgens

welke criteria zullen wij hen selecteren? De selectie van opleiders is belangrijk in een dergelijk model,

gezien de grote verantwoordelijkheid die zij dragen.

Selectie van de opleiders

Volgens Noyé en Piveteau (2005) moet een opleider over veel kwaliteiten en competenties

beschikken. Een occasionele of beroepsopleider, moet een grote verantwoordelijkheid opnemen, zij

moeten ervoor zorgen dat één of meerdere personen nieuwe competenties kunnen aanleren of deze

die zij al bezitten kunnen verbeteren.

De selectie van de opleiders is een delicate taak aangezien deze een invloed kan hebben op het

verloop van de opleiding, maar ook op de resultaten. Zarola en Leather (2006a) voerden onderzoek

naar de uitwerking van een opleiding omtrent agressiemanagement. Zij stellen hierbij een

selectiemodel voor om kandidaten te kiezen, in dit geval de opleiders. Dit model beschrijft het

volledige selectieproces vanaf het oproepen van kandidaten tot de aanstelling. Hoewel het model op

zich zeer interessant is, wordt hier enkel gekeken naar de functieanalyse, met als doel blijvende

criteria op te stellen die de selectie van opleiders mogelijk maken.

Zarola en Leather (2006a) benadrukken dat bij de selectie rekening gehouden moet worden met

aanbevelingen van goede praktijkvoeringen en een proces moet volgen dat ervoor zorgt dat de

selectie effectief is, dat het ethische principes respecteert en billijk is.


De selectie van de opleiders moet starten met een analyse van de opleidingsbehoeften. De keuze van

de opleider kan beïnvloed worden door vastgelegde doelstellingen. In functie van de doelstellingen,

de middelen en verwachte resultaten kan de keuze vallen op een interne of externe kandidaat. Beide

scenario’s brengen voor- en nadelen mee. Volgens Dobson (2007) moet de gekozen opleider

beantwoorden aan de lokale behoeften en over kennis beschikken, niet alleen over het behandelde

onderwerp, maar ook over de organisatie. Evans, Maine, McCloskey, Feeley & Sanghvi (2009) voegen

toe dat de opleiders ook geselecteerd moeten worden op basis van hun motivatie, ze moeten

gemotiveerd zijn om opleiding te geven en getuigen van interesse voor het behandelde onderwerp.

De competenties en motivatie van de opleider zijn volgens Evans et al. (2009) niet de enige criteria

voor het slagen van een opleiding, ook de opgeleide personen moeten gemotiveerd zijn.

Definiëring van criteria

Weinig wetenschappelijke artikelen vermelden criteria voor de selectie van opleiders. Verschillende

studies geven het belang aan van een goede keuze van opleiders en benadrukken het belangrijke

verband tussen de competenties van de opleider en de positieve impact van de opleider (Dobson,

2007). Verschillende auteurs zijn het eens over een aantal criteria voor de selectie van opleiders.

Stratos et al. (2006) onderlijnen het belang voor de opleider van het hebben van pedagogische

kennis en een zekere ervaring. Het spreekt voor zich dat kennis rond het onderwerp van de opleiding

en geloofwaardigheid in de praktijk onmisbare voorwaarden zijn.

De uitgevoerde literatuurstudie toonde drie grote essentiële competenties voor de opleider

(Bourgeois & Nizet, 2005; Brimmer, McCleary, Lupton, Faryna, Hynes & Reeves, 2008; Burr, Storm &

Gross, 2006; Dobson, 2007; Farrant, Cohen & Burge, 2008; Lloyd, Rychetnik, Maxwell & Nove, 2009;

Perrenoud, 1999; Stratos et al., 2006). Deze grote competenties kunnen opgesplitst worden in

verschillende criteria. Zo vinden we technische en organisatorische competenties, pedagogische

competenties of deze in verband met het onderwijs en uiteindelijk relationele en menselijke

competenties (Perrenoud, 1999). Bovenop deze competenties benadrukken meerdere auteurs het

belang te beschikken over bepaalde kwaliteiten om een goede opleider te zijn. Bijgevolg voegen wij

een vierde categorie toe, die de persoonlijke kwaliteiten omvat.

Technische en organisatorische competenties

- Expertise in het domein;

- Een opleidingsprogramma kunnen plannen (behoefte analyseren, doelen vaststellen en het

opleidingsproces evalueren);

- Grondige kennis en begrip van de professionele praktijk;

- Inzicht in de organisatie en het plannen;

- Nauwkeurigheid;

- Precisie;

- Inzicht in observatie;

- Kennis van het terrein van de participanten en van hun omgeving;

- Goed begrip van de dynamiek van het werkmilieu en het heersende beleid;

- Hoog niveau van klinische competentie in verband met eigen ervaring of opleiding;


- Kennis van bureaucratische instrumenten;

- Capaciteiten om tijd in te delen.

Pedagogische competenties

- Kennis en begrip van de fundamentele principes van pedagogie van volwassenen;

- Verlangen om kennis door te geven aan anderen;

- Capaciteiten om zich aan te passen aan verschillende toehoorders;

- Kennis van basisprincipes van groepsanimatie;

- Een zeker ervaring bezitten in het onderwijzen of als opleider;

- Kennis van de theorieën van groepsdynamiek en capaciteit om een groep te leiden.

Relationele en menselijke competenties

- Bewijs leveren van een diepgaand respect voor de participanten;

- Capaciteiten om efficiënt te communiceren;

- Leiderschap vertonen;

- Luistervaardigheden;

- Empathie;

- In staat zijn om te gaan met de eigen emoties;

- Positieve feedback kunnen geven aan de participanten;

- Constructieve kritiek kunnen uiten;

- Mogelijkheden om samen te werken.

Persoonlijke kwaliteiten

- Openheid;

- Zelfbewustzijn;

- Respect;

- Capaciteiten om zich aan te passen, flexibiliteit;

- Kennis van de eigen sterktes en zwaktes;

- Geduld;

- Gevoel voor humor;

- Intellectuele nieuwsgierigheid.

Wanneer deze non-exhaustieve lijst bekeken wordt in het licht van het huidige interessedomein kan

een profiel ontwikkeld worden voor de opleider in agressiemanagement in de psychiatrie. Natuurlijk

zullen specifieke zaken naar voor komen wanneer de opleidingsbehoeften omtrent dit thema

gespecificeerd worden. De opleider is een facilitator die er niet alleen voor zorgt dat opleiding

ontwikkeld en uitgevoerd wordt, maar die ook het hele proces en de participanten begeleidt.

In bijlage (bijlage 8) vindt u een checklist waarin de belangrijkste elementen vermeld worden, dit kan

een hulpmiddel zijn wanneer men een opleider wil selecteren. Deze lijst is niet exhaustief en komt

niet overeen met een bepaald profiel, maar geeft verschillende elementen weer die kunnen helpen


om een profiel op te maken. Het is belangrijk dit mogelijke protocol vorm te geven aangepast aan de

behoeften van de organisatie en aan de institutionele cultuur, hierbij rekening houdend met wat

reeds aanwezig is binnen de organisatie. De checklist zal op die manier toelaten de vereiste of

verwachte kwaliteiten en competenties duidelijk te maken teneinde een profiel van de opleider op te

maken.

De opleider is een sleutelfiguur, maar hij moet in zijn functie ondersteund worden door de

organisatie die hem aanstelt. Om het opleidingsproces te voltooien is het van belang de opleiding en

de opleider continue te evalueren (Dameron, 2009).

2.3. Verpleegkundig consulent agressie

Voor de verspreiding en het blijvende gebruik van de leidraad in de praktijk, zou het nuttig zijn een

verantwoordelijke aan te stellen binnen de ziekenhuizen. Bij de ontwikkeling van de leidraad voor

opleiding, werden afgevaardigden uit de deelnemende ziekenhuizen samengebracht. Op die manier

ontstond een organisatie overschrijdend netwerk, dat nut kan hebben in de verdere uitbouw van het

agressiemanagement. Om deze reden werd een profiel opgemaakt om dergelijke afgevaardigden in

de toekomst te selecteren.

Er wordt getracht een functiebeschrijving te maken van een referentieverpleegkundige voor agressie

in de psychiatrie. Tot op heden bestaat geen definitie van de referentieverpleegkundige in de

wetgeving en er lijkt hieromtrent geen consensus te bestaan binnen de beroepsgroep. Onze

contacten met verpleegkundigen die een gelijkaardige functie opnemen in ziekenhuizen die

deelnemen aan deze studie, tonen dat verschillen bestaan tussen de verschillende regio’s binnen

deze studie. Het gaat om verschillen in de terminologie die gebruikt wordt om deze functie te

benoemen. In Vlaanderen en Wallonië bestaan verschillen naar benoeming toe, hoewel de invulling

van de functie niet verschilt. Dit culturele verschil kan niet volledig verklaard worden. Staat dit in

verband met het bestaan van een soortgelijke functie, met de organisatie van de zorg of de rijkdom

van de woordenschat van beide culturen? Ons onderzoek toont ook verschillen tussen de onderlinge

ziekenhuizen. Elk ziekenhuis beschikt over een functiebeschrijving, gelinkt aan diens werking. Het

spreekt voor zich dat deze vaak overlap en overeenkomsten vertonen. In Vlaanderen wordt de term

‘verpleegkundig consulent agressie’ weerhouden aan de Franstalige kant wordt gekozen voor

‘coördinator voor de preventie en het management van agressie’.

Eerst en vooral zal omschreven worden welke methodologie gebruikt werd om de functiebeschrijving

voor de ‘verpleegkundig consulent agressie’ en ‘coördinator voor de preventie en het management

van agressie’ te bekomen. Vervolgens wordt kort uitgelegd hoe de beslissingen omtrent de

terminologie genomen werden. Uiteindelijk worden de termen ‘verpleegkundig consulent agressie’,

‘coördinator voor de preventie en het management van agressie’ en ‘functiebeschrijving’

gedefinieerd en verklaard.


2.3.1. Methodologie voor het verzamelen van informatie

Om het functieprofiel van verpleegkundig consulent agressie te definiëren werd vertrokken van

bestaand materiaal (Lievens, 2009). We hebben aan de deelnemende ziekenhuizen gevraagd of zij

een functiebeschrijving hadden van referentieverpleegkundigen omtrent agressie. Vertrekkend van

analyse van de ontvangen functiebeschrijvingen lijkt het dat de functies van

‘referentieverpleegkundige’ en ‘verpleegkundige consulent’, zoals omschreven door Zorgnet

Vlaanderen (2011) elkaar in de praktijk overlappen. Bijkomend is aan enkele hogescholen de vraag

gesteld om hun competentieprofielen of learning outcomes te presenteren. Van één hogeschool is

het cursusmateriaal opgevraagd dat specifiek handelt over agressie. Vervolgens is nagegaan of er in

elektronische bronnen nog functiebeschrijvingen terug te vinden zijn. Tenslotte is in de Engelstalige

literatuur gezocht naar informatie die nuttig is voor het opbouwen van het functieprofiel.

In een tweede stap werd het verzamelde materiaal samengevoegd en teruggekoppeld naar de

inventarisatie van de inhoud van agressiemanagementbeleid en opleiding. De hieruit samengestelde

functiebeschrijving werd voorgelegd aan acht Nederlandstalige en zes Franstalige verpleegkundigen

die de taak van ‘consulent’ of ‘coördinator’ momenteel opnemen binnen het ziekenhuis waar zij

werkzaam zijn. Zij geven in een panelgesprek inhoudelijke feedback op dit samengesteld

functieprofiel. Dit alles resulteert in een presentatie van een definitieve functiebeschrijving, zowel

vanuit het Nederlandstalige, als het Franstalige deel. Verschillende punten kwamen overeen. De

twee lijsten werden samengevoegd, met integratie van de toegevoegde punten, zo werd gekomen

tot een gemeenschappelijk profiel.

2.3.2. Referentieverpleegkundige versus verpleegkundig consulent

De aanstelling van referentieverpleegkundigen, in tal van uiteenlopende zorgaspecten,

verpleegdomeinen of patiëntengroepen, is een ontwikkeling die zich in de ambulante en intramurale

setting sterk doorzet (Rosier,2003; Zorgnet Vlaanderen, 2011). Deze ontwikkeling zet zich eveneens

door binnen het domein van de psychiatrische verpleegkunde. Ondanks deze ontwikkeling is er geen

eenduidige definiëring voor de functie van referentieverpleegkundige terug te vinden in de

literatuur. In een recent verschenen brochure, ‘functiedifferentiatie en functieclassificatie in de

verpleegkundige beroepsuitoefening’ (Zorgnet Vlaanderen, 2011), wordt een kader geschetst waarin

de functie van de referentieverpleegkundige te plaatsen is. Het eerste uitgangspunt voor de uitbouw

van dit kader is de opdeling van de verpleegkundige organisatie in vier hoofdgroepen, waarbij vooral

de hoofdgroep expertfuncties, gezien de focus van dit onderzoek, de nodige aandacht verdient. In

deze hoofdgroep zijn de functies van referentieverpleegkundige, verpleegkundig consulent en

verpleegkundig specialist ondergebracht. Vanuit Zorgnet Vlaanderen (2011) wordt de

referentieverpleegkundige algemeen gedefinieerd als “een verpleegkundige met een specifieke

expertise in een bepaald verpleegkundig gerelateerd domein, een bepaalde patiëntengroep of een

bepaald verpleegkundig zorgaspect. De referentieverpleegkundige neemt die rol op voor de

verpleegkundige equipe waartoe hij behoort.”. De omschrijving van een verpleegkundig consulent is

als volgt: “een verpleegkundige die organisatiebreed en/of organisatieoverschrijdend werkt in de

patiëntenzorg met een bijzondere expertise en met een actiegerichte focus op de patiënt. De


concrete patiënt is het uitgangspunt van de activiteiten. De acties van de verpleegkundig consulent

zijn patiëntgeoriënteerd of collegageoriënteerd, maar zijn meestal een combinatie van beide.”. De

rol van een verpleegkundig consulent is te situeren op “het niveau van de organisatie, of ruimer”. Dit

laatste aspect sluit aan bij de focus van het onderzoek. Om die reden is geopteerd voor de term

‘verpleegkundig consulent agressie’.

De groep Franstalige verpleegkundigen onderlijnt het belang van de titel die zal toegekend worden

aan de functie. Deze bepaalt eigenlijk, zoals eerder aangegeven, het actiekader en laat toe de functie

te omschrijven. Om deze reden verkiezen zij de term ‘coördinator’ boven ‘consulent’. Voor hun is

deze persoon een contactpersoon die het proces van agressiemanagement coördineert.

De consulent of coördinator wordt zijn peers en de organisatie erkend als een competente persoon,

met expertise op het vlak van de preventie en het management van agressie. De consulent is een

tussenpersoon tussen het niveau waar beslissingen genomen worden en de realiteit van de praktijk.

De consulent moet verschillende instanties, departementen en referentieverpleegkundigen

verbinden. Deze referentieverpleegkundige kan omschreven worden als een verpleegkundige die

zich interesseert in een specifiek domein van de verpleegkundige zorg of het management en die

verantwoordelijk wordt binnen zijn team binnen dit specifieke domein, maar ook voor de dienst die

deze functie binnen de organisatie centraliseert.

2.3.3. Functiebeschrijving

Volgens Lievens (2009) is een functiebeschrijving “de nauwkeurige vaststelling en de systematische,

gedetailleerde beschrijving van de inhoud en de omstandigheden van alle activiteiten in een functie”.

In de praktijk wordt deze functiebeschrijving omschreven als een functieprofiel of taakomschrijving.

Naargelang het doel van de analyse wordt de functie op verschillende niveaus geanalyseerd. Een

analyse op het niveau van de functie richt zich op alle opdrachten en taken die door een persoon

worden uitgevoerd en die deel uitmaken van zijn functie.

Samenvattend moet een functieprofiel volgens Berckmans et al. (2008) verschillende aspecten

weergeven: de doelstellingen, voornaamste taken, competenties, gebruikte middelen en de

hiërarchische en operationele relaties binnen de functie van een personeelslid of een categorie van

personeelsleden binnen een organisatie.

Volgens de ‘Association paritaire pour l’emploi et la formation’ (2010) moeten binnen de

functiebeschrijving verschillende rubrieken terug te vinden zijn: de titel van de functie, een

omschrijving van de voornaamste taken, de verwachte competenties, de voornaamste competenties

en specifieke activiteiten, opleidingsvoorwaarden, etc.

2.3.4. Functiebeschrijving van agressiemanagement consulent en van coördinator

voor de preventie en het management van agressie

Volgens de geraadpleegde verpleegkundigen moet degene die deze functie uitoefent zich op een

intermediair hiërarchisch niveau bevinden. Naast een coördinerende rol moet deze persoon ook een


sensibiliserende taak opnemen omtrent vragen rond preventie en management van agressie, dit op

alle niveaus binnen de organisatie. Deze persoon moet samenwerking binnen de organisatie

creëeren en interdisciplinaire samenwerking rond verschillende vragen stimuleren. Ook al is deze

persoon niet verantwoordelijk voor de opleiding, kan hij of zijn advies geven en aanbevelingen op dit

vlak. Het is essentieel dat hij of zij een duidelijk omschreven mandaat krijgt met financiering gelinkt

aan deze functie.

Functieprofiel (gebaseerd op functieprofiel Guislain Instituut, Gent; functieprofiel Sint-Jozef

Ziekenhuis, Pittem; Zorgnet Vlaanderen, 2011; Ploeg et al., 2010).

- Bachelor in de verpleegkunde;

- Werkzaam op het niveau van de patiëntenzorg;

- Bezit specifieke expertise, werkervaring, ervaring in het opleiden en onderzoekservaring in

het domein van agressiemanagement;

- Heeft specifieke, erkende en gevalideerde opleiding genoten op het vlak van preventie en

management van agressie;

- Houdt kennis en competenties up to date via studies, literatuur, permanente scholing en

kennis netwerken;

- Beschikt over een duidelijk omschreven mandaat om taken te realiseren (financieel, mandaat

dat erkend en gevalideerd wordt door de organisatie);

- De ondernomen acties zijn gericht op de patiënt, de collega’s en de directie, met wie

samengewerkt wordt.

Taken

- Coördinatie van het functioneren;

- Raad geven op het vlak van de inhoud en het proces van de opleiding in verband met de

opleiding van het team en de intermediaire kaderleden;

- Advies geven op het vlak van de keuze van het materiaal en de architectuur;

- Opvolging en verspreiding van informatie in verband met ontwikkelingen binnen het domein

van het agressiemanagement;

- Wetenschappelijk onderzoek stimuleren en coördineren;

- Leidinggevende binnen de werkgroep agressiemanagement, deze werkgroep coördineren en

actief deelnemen aan elke bijeenkomst van deze groep en hierin een waardevolle inbreng

hebben;

- Taken inventariseren voor de organisatie, op het vlak van preventie en management van

agressie;

- Collega’s motiveren tot het opnemen van de rol van referentiepersoon en deze groep

coördineren;

- Informatie verspreiden omtrent preventie en management van agressie.

Attitudes

- Gemotiveerd zijn door de functie en problematiek;

- Verlangen om te leren en iets op te bouwen;


- Aandacht hebben voor de groepsdynamiek;

- Leiderschap;

- Voortvarendheid;

- Interesse en aanleg voor groepsactiviteiten.

3. Discussie

De leidraad voor opleiding die als dusdanig gepresenteerd wordt, is gebaseerd op recente

wetenschappelijke literatuur. Zowel nationale als internationale bronnen werden geraadpleegd,

hierbij steeds rekening houdend met de toepasbaarheid binnen de Belgische context. Op die manier

is een dynamisch werkinstrument uitgebouwd, rechtstreeks bruikbaar binnen de praktijk.

Het dynamische karakter van dit instrument vormde het centrale uitgangspunt doorheen de

ontwikkeling ervan. Dit dynamische aspect is van belang aangezien het organisaties de kans geeft

onderdelen te selecteren naargelang hun behoeften. Hierbij wordt de eigenheid van elke organisatie

gerespecteerd en wordt geen afbreuk gedaan aan reeds bestaande elementen binnen het

agressiemanagementbeleid.

De beperkingen van een statisch, kant en klaar opleidingspakket worden binnen dit instrument

omzeild. Een statisch opleidingspakket is gedateerd van zodra het geïmplementeerd wordt. Het

instrument onder zijn huidige vorm biedt de mogelijkheid om up to date te worden gehouden. Dit

kan enerzijds door een verdere uitbouw en ondersteuning van het organisatie overkoepelende

netwerk van afgevaardigden uit de verschillende ziekenhuizen. Via deze werkwijze wordt expertise

samengebracht en wordt de module verder uitgewerkt en verspreid door verpleegkundigen, actief in

de dagelijkse praktijk. Anderzijds bestaan er verschillende mogelijkheden voor de verdere

verspreiding en uitbouw van de leidraad, eventueel gebruikmakend van het internet. Onder de vorm

van een website wordt het dynamische karakter van de module behouden, terwijl deze verder

ontwikkeld kan worden naargelang nieuwe wetenschappelijke inzichten.

Deel III. Algemene discussie en conclusie


Algemene discussie

Doorheen dit rapport wordt per onderdeel een discussie weergegeven. Hieronder wordt een

algemene discussie geschetst met betrekking tot het gehele onderzoek. Deze is aanvullend en

integreert de eerder aangehaalde discussiepunten.

Het huidige onderzoek is uniek binnen de Belgische context. Agressiemanagement in de psychiatrie is

vanuit diverse invalshoeken bekeken en onderzocht. Het gaat om een onderzoek op grote schaal,

waarbij zowel de uitgangspunten van verpleegkundigen als deze van patiënten belicht worden.

Agressie in de psychiatrie is uitgediept en onderzocht uitgaand van verschillende relevante

dimensies. Preventie van agressie krijgt in het kader van agressiemanagement nog onvoldoende

aandacht. Binnen het huidige onderzoek wordt sterk ingezet op deze preventieve kant. Dit gebeurt

met nadruk op verschillende facetten: implementatie van een preventieve methode, registratie van

gevallen van agressie en opleiding van verpleegkundigen.

Hoewel het huidige onderzoek sterk vernieuwend is en in dit opzicht bijdraagt aan

agressiemanagement binnen de Belgische context, worden een aantal aandachtspunten

teruggevonden. Hieronder komen aandachtspunten op het vlak van implementatie aan bod, gevolgd

door de beperkingen van de studie. Tenslotte worden aanbevelingen voor de toekomst

geformuleerd.

1. Implementatie

Doorheen de implementatie van het onderzoek werd in sterke mate een beroep gedaan op de

medewerkers van de betrokken afdelingen. Hierop kwam een positieve respons, we konden op veel

inspanningen en participatie van hen rekenen. Doorheen het onderzoek ontvingen we veel feedback

en waardevolle opmerkingen. Deze werden gebundeld, gezien deze een meerwaarde kunnen hebben

voor toekomstige implementaties van zorgvernieuwingsprojecten en hieraan gekoppeld onderzoek.

Deze bundeling wordt hierna gepresenteerd.

Doorheen het hele verloop van het onderzoek werd opvolging verzekerd van de implementatie van

het ERM protocol op alle deelnemende afdelingen. Deze opvolging gebeurde per mail, per telefoon

of door bezoeken van de onderzoekers aan de verschillende afdelingen. De frequentie hiervan was

sterker in het begin en op het einde van de implementatieperiode. De onderzoekers waren te allen

tijde beschikbaar via telefoon of mail, om eventuele vragen te beantwoorden.

Op basis van de commentaren en observaties verzameld tijdens onze bezoeken en contacten met de

teams, kan gezegd worden dat de implementatie niet eenvoudig is. Niettegenstaande het feit dat de

meerderheid van de mensen het ermee eens leken dat het ERM protocol een interessant instrument

is. Er werden moeilijkheden geïdentificeerd in verband met het instrument, met de tijdsbelasting en

in verband met de zorgverleners. Deze punten worden hieronder afzonderlijk behandeld, met het

oog op de discussie. Toch is het belangrijk op te merken dat deze vaak onderling verweven zijn en dat

het soms moeilijk is hiertussen een grens te trekken. De zaken zijn mogelijk soms meer genuanceerd

dan we in dit onderzoeksrapport kunnen weergeven. De positieve punten die gerapporteerd werden

door de teams op het vlak van de implementatie van de ERM op hun afdeling, zullen natuurlijk ook


weergegeven worden. Zowel de faciliterende als de bijkomende belemmerende factoren bij de

implementatie van het protocol worden belicht.

1.1. Belemmeringen en voordelen in verband met het instrument en het protocol

Wat voornamelijk naar voor komt is de zwaarte van het protocol, in zijn huidige vorm. Er zijn veel

documenten, de toepassing vraagt veel werk, het taalgebruik is niet altijd aangepast aan de

patiënten en het vraagt veel investering van de zorgverleners. Deze waargenomen belasting kan

mogelijks toegeschreven worden aan de context van het onderzoek. Bovendien is men het er vrij

unaniem over eens dat het protocol de patiënt kan helpen in het management van diens agressief

gedrag. Het instrument biedt een kader voor gesprekken rond agressie, er wordt ruimte gemaakt

voor een gesprek met de patiënt rond dit onderwerp en betrekt alle leden van het onderzoeksteam

bij het management van agressie.

1.2. Tijdsbelemmeringen

Ondanks het feit dat de betrokken teams het ERM protocol zeer tijdsintensief vinden, lijkt het dat

één van de grootste tijdsbelemmeringen de hospitalisatieduur is. Vaak laat de klinische staat van de

patiënt in het begin van de opname de implementatie van het protocol niet toe. Op het moment dat

het beter gaat, wordt de afdeling vaak verlaten. De hospitalisatieduur op acute afdelingen is vaak te

kort.

1.3. Belemmeringen in verband met de patiënt

Deze belemmeringen staan vaak in verband met de reden van hun hospitalisatie, hun diagnose.

Patiënten in een acute fase, met een dubbele diagnose, cognitieve problemen en patiënten met

beperkingen zijn vaak wantrouwig en het is moeilijker om hun medewerking te verkrijgen. Sommigen

zijn niet in staat tot introspectie en hebben moeilijkheden om vroegsignalen te identificeren.

1.4. Belemmeringen in verband met de zorgverleners

Het lijkt dat bepaalde zorgverleners aarzelend staan ten opzichte van praten met hun patiënten over

geweld. Daarnaast hebben zij de indruk dat zij voor niets werken, als de patiënt de afdeling verlaat

nadat het protocol opgestart werd. Het is niet altijd makkelijk gesprekken te voeren voor de

opvolging van het signaleringsplan. Daarenboven zorgt toepassing van het protocol zonder

medewerking van de patiënt voor meer werk voor de zorgverleners.

De belangrijkste belemmeringen die geïdentificeerd werden, kunnen eerder toegewezen worden aan

de context van het onderzoek dan aan de methode op zich. De teams wezen op de moeilijkheden of

beter de aarzeling die ze ervoeren om de patiënten het consentformulier te laten ondertekenen.

Daarnaast was het doorgeven van de verschillende vragenlijsten voor de patiënten een obstakel,

verschillende zorgverleners vonden dat deze niet aangepast waren. Onze hypothese is dat deze


terughoudend staan ten opzichte van de introductie van het ERM protocol deels omwille van deze

vragenlijsten. De belasting van de diensten werd ook aangegeven als een factor die de implementatie

van het ERM protocol negatief beïnvloedde. Deze belasting kan voornamelijk toegewezen worden

aan de grote aantallen patiënten, aan de complexiteit van klinische situaties, aan belangrijke turn-

over op sommige afdelingen en aan een personeelstekort, voornamelijk tijdens de vakantieperiode.

Het is waar dat de implementatieperiode liep van februari of maart tot eind september. Enkelen

hebben hiernaast vermeld dat de tijd tussen het opleidingsmoment en het begin van de

implementatieperiode te lang was, en dat het moeilijk was de verkregen kennis te mobiliseren.

Eén van de faciliterende aspecten was het feit dat één of meerdere personen verantwoordelijk

waren voor het protocol. Iemand van binnen het team die de zorgverleners kon ondersteunen

doorheen de implementatie was zeer belangrijk voor de teams. Het lijkt dat het protocol

zorgverleners toelaat zich in een open en preventieve sfeer te beginnen en dat het een

complementair instrument kon zijn voor de aanpak van patiënten en voor het agressiemanagement

binnen de psychiatrische afdelingen.

2. Beperkingen

Doorheen het onderzoek zijn enkele beperkingen naar voor gekomen. Deze worden hieronder kort

toegelicht.

Ten eerste kan een kanttekening gemaakt worden bij de keuze van de deelnemende afdelingen. Deze

afdelingen werden geselecteerd door verantwoordelijken binnen de verschillende ziekenhuizen.

Hoewel het een voordeel is dat deze selectie van binnenuit gebeurde, had het onderzoeksteam

beperkt inzicht in de niet geëxpliciteerde en vooropgestelde criteria die hierbij mogelijk gehanteerd

werden. Achteraf werd duidelijk dat deze criteria verschilden tussen de ziekenhuizen onderling.

Voornamelijk praktische zaken werden in overweging genomen in het beslissingsproces. De

verantwoordelijken geven aan dat er voor adequate selectie van de afdelingen weinig tijd was.

Hierdoor gebeurde was onderling overleg moeilijk, waardoor de keuze van de afdelingen

voornamelijk een top-down beslissing was. Dit had een invloed op de gedragenheid van het

onderzoek door het verpleegkundige team. Zoals eerder besproken had dit ook een invloed op het

implementatieproces.

Een twee beperking was de relatieve tijdsdruk doorheen het hele projectproces. Het feit dat de

beschikbare tijd beperkt was, had een invloed op de introductie van het onderzoek in de

ziekenhuizen, op de ondersteuning door het onderzoeksteam doorheen de verschillende

onderzoeksfasen en ten slotte ook op de verkregen data. Deze tijdsdruk is een logisch gevolg van de

beperkte looptijd van het project.

Tot op heden gebeurde weinig psychiatrisch verpleegkundig onderzoek binnen de klinische praktijk.

Psychiatrisch verpleegkundigen zijn minder vertrouwd met wetenschappelijk onderzoek. Ook

doordat het onderzoek dat gevoerd wordt vaak onvoldoende teruggekoppeld wordt naar de

werkvloer. Het hoeft geen betoog dat de terugkoppeling van gevonden resultaten naar de dagelijkse

praktijkvoering essentieel is voor het bestendigen van deze bevindingen in de klinische praktijk.


3. Aanbevelingen voor de toekomst

Een eerste aanbeveling sluit rechtstreeks aan bij de hierboven beschreven noodzakelijke integratie in

de klinische praktijk. Om bestendiging van onderzoeksresultaten op langere termijn mogelijk te

maken, dient geïnvesteerd te worden in betrokkenheid van verpleegkundigen uit het werkveld. Deze

aanbeveling geldt evenzeer voor het huidige onderzoek. Terugkoppeling van de

onderzoeksresultaten naar de verpleegkundigen toe moet als een prioriteit beschouwd worden. Dit

is mogelijk te bereiken onder de vorm van een studienamiddag. Hierbij kunnen de resultaten

gepresenteerd worden voor de verpleegkundigen van de betrokken afdelingen.

Wat de leidraad voor opleiding betreft moeten stappen gezet worden om ervoor te zorgen dat deze

als dynamisch werkinstrument gebruikt wordt in de dagelijkse praktijk. Zoals eerder aangehaald

kunnen de uitbouw van een netwerk en website hiertoe bijdragen.

Tenslotte dient in de nabije toekomst aandacht te worden geschonken aan de definitieve keuze en

verdere validering van een uniform agressie registratie-instrument. Dit instrument moet bruikbaar

zijn binnen een zo breed mogelijk actieterrein.

Algemene conclusie

Niettegenstaande de hierboven bedenkingen en aangehaalde beperkingenheeft dit onderzoek een

duidelijke meerwaarde voor de psychiatrische zorg in België. Het draagt bij tot meer aandacht voor

preventie van agressie, uitbouw van uniforme registratie en degelijke opleiding van

verpleegkundigen op dit vlak. Dit onderzoek heeft ons geleerd dat ‘tijd’ een belangrijk aandachtspunt

is bij implementatie van interventies die impact hebben op attitude en visie. Het vormt een aanzet

voor de ontwikkeling van een allesomvattend agressiemanagementbeleid, vormgegeven binnen de

unieke context van de verschillende deelnemende ziekenhuizen.

Literatuurlijst


Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T., Halfens, R., Fischer, J.E., Haug, H. (2007). Frequency and

severity of aggressive incidents in acute psychiatric wards in Switzerland. Clinical Practice and

Epidemiology in Mental Health, 30(3).

Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T. (2008). Structured risk assessment and violence in acute

psychiatric wards: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 193, 44-50.

Abendroth, M., Flannery, J. (2006). Predicting the risk of compassion fatigue. A study of hospice

nurses. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 8(6), 346-356.

Allen, D., Tynan, H. (2000). Responding to aggressive behavior: impact of training on staff members’

knowledge and confidence. Mental Retardation, 38(2), 97-104.

Amore, M., Menchetti, M., Tonti, C. (2008). Predictors of violent behavior among acute psychiatric

patients: Clinical study. Psychiatry & Clinical Neurosciences, 62, 247-255.

Anderson, C.H., Bushman, B.J. (2002). Human aggression. Annual Review of Psychology, 53, 27-51.

Assemi, M., Mutha, S. & Hudmon, K. S. (2007). Evaluation of a train-the-trainer program for cultural

competence, American Journal of Pharmaceutical Education, 71 (6), 1-8.

Association paritaire pour l’emploi et la formation (2010). « La boîte à outils ». Le plan de formation

dans le secteur non marchand. [Online]. Date de consultation 29 mai, 2011,

http://www.apefasbl.org/actions-et-projets-specifiques-de-l-apef/plandeformation/la-boite-a-outils/

Bandura, A. (1991). Social cognitive theory of self-regulation. Organizational Behavior and Human

Decision Processes, 50, 248-287.

Barlow, K., Grenyer, B., Ilkiw-Lavalle,O. (2000). Prevalence and precipitants of aggression in

psychiatric inpatient units. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 967-974.

Bee, P.E., Baker, J.A., Richards, D.A., Loftus, S.J., Bailey, L., Lovell, K., Woods, P. & Cox, D. (2005).

Organizing and delivering training for acute mental health services: a discussion paper, Journal of

Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 139-145.

Beech, B. & Leather, P. (2003). Evaluating a management of aggression unit for student nurses,

Journal of Advanced Nursing, 603-612

Beech, B., Leather, P. (2006). Workplace violence in the health care sector: a review of staff training

and integration of training evaluation models. Aggression and Violent Behavior, 11, 27-43.

Benson, A., Secker, J., Balfe, E., Lipsedge, M., Robinson, S., Walker, J. (2003). Discourses of blame:

accounting for aggression and violence on acute mental health inpatient unit. Social Science &

Medicine, 57(5), 917-926.

http://www.apefasbl.org/actions-et-projets-specifiques-de-l-apef/plandeformation/la-boite-a-outils/


Berckmans, G., Alvarez Irusta, L., Bouzegta, N., Defloor, T., Peeters, G., Stordeur, S., et Gobert, M.

(2008). Différenciation de fonctions dans les soins infirmiers : possibilités et limites. Health Services

Research (HSR). Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); KCE reports 86B.

Betgem, P. (2000). Werkstress en burnout bij verpleegkundigen in de psychiatrie. Een onderzoek naar

de invloed van persoonlijke factoren en organisatiekenmerken. Nijmegen: Nijmegen University Press.

Bilgin, H., Buzlu, S. (2006). A study of psychiatric nurses’ beliefs and attitudes about work safety and

assaults in Turkey. Issues in Mental Health Nursing, 27, 75-90.

Bisconer, S.W., Green, M., Mallon-Czajka, J., Johnson, J.S. (2006). Managing aggression in a

psychiatric hospital using a behaviour plan: a case study. Journal of Psychiatric & Mental Health

Nursing, 13, 515-521.

Björkly, S. (1996). Report form for aggressive episodes: preliminary report. Perceptual and Motor

Skills, 83, 1139-1152.

Björkly, S. (1999). A ten-year prospective study of aggression in a special secure unit for dangerous

patients. Scandinavian Journal of Psychology, 40, 57-63.

Björkly, S. (2000). Inter-rater reliability of the Report Form for Aggressive Episodes. Journal of Family

Violence, 15, 269-279.

Bourgeois, E. & Nizet, J. (2005). Apprentissage et Formation des adultes. Paris: PUF.

Bowers, L. (1999). A critical appraisal of violent incident measures. Journal of Mental Health, 8, 339-

349.

Bowers, L. (2000). The expression and comparison of ward incident rates. Issues in Mental Health

Nursing, 21, 365-374.

Bowers, L., Nijman, H., Palmstierna, T., Crowhurst N. (2002). Issues in the measurement of violent

incidents and the introduction of a new scale: the ‘attacks’ (attempted and actual assault scale). Acta

Psychiatrica Scandinavica, 106, 106-109.

Bowers, L., Simpson, A., Alexander, J. (2003). Patient-staff conflict: results of a survey on acute

psychiatric wards. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 38, 402-408.

Bowers, L., Nijman, H., Palmstierna, T. (2007). The attempted and actual assault scale (attacks).

International Journal of Methods in Psychiatric Research, 16, 171-176.

Bowers, L., Allan, T., Simpson, A., Jones, J., Van Der Merwe, M., Jeffery, D. (2009). Identifying Key

Factors Associated with Aggression on Acute Inpatient Psychiatric Wards. Issues in Mental Health

Nursing, 30, 260–271.


Brimmer, D.J., McCleary, K.K., Lupton, T.A., Faryna, K.M., Hynes, K. & Reeves, W.C. (2008). A train-

the-trainer education and promotion program: chronic fatigue syndrome-a diagnostic and

management challenge, BMC Medical Education, 8, 49, 1-10.

Brizer, D.A., Convit, A., Krakowski M., Volavka, J. (1987). A Rating Scale for Reporting Violence on

Psychiatric Wards. Hospital and Community Psychiatry, 38, 769-770.

Brown, J. (2002).Training needs assessment: a must for developing an effective training program.

Public Personnel Management, 31(4), 569-578.

Burr, C.k., Storm, D.S. & Gross, E. (2006). A faculty trainer model: Increasing Knowledge and changing

paractice to improve perinatal HIV prevention and care, Aids Patients Care and Studies, vol 20, n°3,

183-192.

Burtson, P.L., Stichler, J.F. (2010). Nursing work environment and nurse caring: relationship among

motivational factors. Journal of Advanced Nursing, 66(8), 1819-1831.

Byrne, M.K., Willis, A., Deane, F.P., Hawkins, B. & Quinn, R. (2010). Training inpatient mental health

staff how to enhance patient engagement with medication outcomes in a large US mental health

hospital, Journal of Evaluation in Clinical Practice, 16, 114-120.

Camerino, D., Estryn-Behar, M., Conway, P.M., van Der Heijden, B.I., Hasselhorn, H.M. (2007). Work-

related factors and violence among nursing staff in the European NEXT study: A longitudinal cohort

study. International Journal of Nursing Studies, 45, 35-50.

Cauden, I et Cuisiniez, F. (2009). La boîte à outils des formateurs. Paris: Dunod.

Chalvin , D. (2006). Formation : méthodes et outils, Issy-les-Moulineaux :esf éditeur.

Collins, J. (1994). Nurses’ attitudes towards aggressive behaviour, following attendance ath the

prevention and management of aggressive behaviour programme. Journal of Advanced Nursing, 20,

117-131.

Conner, D.F. (2002). Aggression and antisocial behavior in children and adolescents: research and

treatment. New York: The Guilford Press.

Corelli, R.L., Fenlon, C.M., Kroon, L.A., Prokhorov, A.V. & Hudmon, K.S. (2007). Evaluation of a train-

the-trainer program for tobacco cessation, American Journal of Pharmaceutical Education, 71 (6), 1-

9.

Dameron, B., (2009). Formateurs occasionnels: le guide stratégique et pratique, Paris: Ed. Démos.

Daffern, M., Howells, K. (2002). Psychiatric inpatient aggression. A review of structural and functional

assessment approaches. Aggression and Violent Behavior, 7, 477-497.


Defloor, T., Grypdonck, M., Verhaeghe, S., Gobert, M., Darras, E. (2004). Verpleegkundige

competenties. Verslag van een onderzoek ter onderbouwing van functiedifferentiatie in de

verpleegkunde. Kluwer, 106p.

De Niet, G.J., Hutschemaekers, G.J.M., Lendemeijer, B.H.H.G. (2005). Is the reducing effect of the

Staff Observation Aggression Scale owing to a learning effect? An explorative study. Journal of


DeVon, H.A., Block, M.E., Moyle-Wright, P., Ernst, D.M., Hayden, S.J., Lazzara, D.J., Savoy, S.M.,

Kostas-Polston, E. (2007). A psychometric toolbox for testing validity and reliability. Journal of

Nursing Scholarship, 39, 155-164.

Dobson, M. (2007). Training the trainers, Anesthesia, 62, 96-102.

P.C. Dokter Guislain Gent. Functieprofiel. Persoonlijke communicatie.

Doyle, M., Dolan, M. (2002). Violence risk assessment: combining actuarial and clinical information to

structure clinical judgments for the formulation and management of risk. Journal of Psychiatric &

Mental Health Nursing, 9, 649-657.

Duxbury, J. (2002). An evaluation of staff and patient views of and strategies employed to manage

inpatient aggression and violence on one mental health unit: a pluralistic design. Journal of


Duxbury, J. (2003). Testing a new tool: the management of aggression and violence attitude scale

(MAVAS). Nurse Researcher, 10, 39-52.

Ehmann, T., Smith, G.N., Yamamoto, A., Mc Carthy N., Ross, D., Au, T., Flynn, S.W., Altman, S., Honer,

W.G. (2001). Violence in Treatment Resistant Psychotic Inpatients. The Journal of Nervous and

Mental Disease, 189, 716-721.

Evans, C.L., Maine, D. McCloskey, L., Feeley, F.G. & Sanghvi, H. (2009). Where there is no

obstetrician-increasing capacity for emergency obstetric care in rural India: An evaluation of a pilot

program to train general doctors. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 107, 277-282.

Farrant, P., Cohen, S.N. & Burge, S.M. (2008). Attributes of an effective trainer: implications of the

views of U.K. dermatology trainees. British Journal of Dermatology, 158, 544-548.

Farrell, G., Cubit, K. (2005). Nurses under threat: A comparison of content of 28 aggression

management programs. International Journal of Mental Health Nursing, 15, 44-53.

Fellatta S. (1998). Evaluating training programs: the four levels, by Donald L. Kirckpatrick, Berett-

Koehler, San Francisco, CA, 1996, 229 pp.. American Journal of Evaluation, Vol 19, N°2, 259-261.


Finfgeld-Connett, D. (2009). Model of Therapeutic and Non Therapeutic Responses to Patient

Aggression. Issues in Mental Health Nursing, 30, 530-537.

Finnema, E.J., Dassen, T., Halfens, R. (1994). Aggression in psychiatry: a qualitative study focusing on

the characterization and perception of patient aggression by nurses working on psychiatric wards.

Journal of Advanced Nursing, 19, 1088-1095.

Fluttert, F., Van Meijel, B., Grypdonck, M., Bartels, A. (2005). Vroegsignalering en vroege interventie

bij forensische signaleringsplannen. Geestelijke gezondheidszorg wetenschappelijk, 9(2), 51-63.

Fluttert, F., Van Meijel, B., Webster, C., Nijman, H., Bartels, A., Grypdonck, M. (2008). Risk

management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of

Psychiatric Nursing, 22(4), 208-216.

Fluttert, F., Van Meijel, B., Nijman, H., Bjørkly, S., Grypdonck, M. (2010). Preventing aggressive

incidents and seclusions in forensic care by means of the ‘Early Recognition Method’. Journal of

Clinical Nursing, 19, 1529-1537.

Fluttert, F., Van Meijel, B., van Leeuwen, M., Bjorkly, S., Nijman, H., Grypdonck, M. (2011). The

development of the Forensic Early warning Signs of Aggression Inventory: preliminary findings.

Towards a better management of inpatient aggression. Archives of Psychiatric Nursing, 25(2), 129-

137.

Folkman, S., Lazarus, R.S., Dunkel-Schetter, C., DeLongis, A., Gruen, R.J. (1986). Dynamics of a

stressful encounter: cognitive appraisal, coping, and encounter outcomes. Journal of Personality and

Social Psychology, 50(5), 992-1003.

Foster, C., Bowers, L. & Nijman, H. (2007). Aggressive behaviour on acute psychiatric wards:

prevalence, severity and management. Journal of Advanced Nursing, 58(2), 140-149.

Franz, S., Zeh, A., Schablon, A., Kuhnert, S., Nienhaus, A. (2010). Aggression and violence against

health care workers in Germany - a cross sectional retrospective survey. Health Services Research, 10,

51-58.

Gilibert, D., Gillet, I. (2010). Revue des modèles en evaluation de formation: approches conceptuelles

individuelles et sociales. Pratiques psychologiques, 16, 217–238.

Gothelf, D., Apter, A., van Praag, H.M. (1997). Measurement of aggression in Psychiatric Patients.

Psychiatry Research, 71, 83-95.

Gould, D., Kelly, D., White, I., Chidget, J. (2004). Training needs analysis. A literature review and

reappraisal. International Journal of Nursing Studies, 41, 471-486.

Grassi, L., Peron, L., Marangoni, C., Zanchi, P., Vanni, A. (2001).Characteristics of violent behaviour in

acute psychiatric in-patients: a 5-year Italian study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, 273-279.


Grol, R. & Grishaw, J. (2003). From best evidence to best practice: effective implementation of

change in patients’ care. Lancet, 362, 1225-1230.

Gupta, K. (2007). A practical guide to needs assessment, Second edition. John Wiley & Sons, Inc.

Hahn, S., Needham, I., Abderhalden, C., Duxbury, J.A.D., Halfens, R.J.G. (2006). The effect of a training

course on mental health nurses’ attitudes on the reasons of patient aggression and its management.

Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 197-204.

Hallsteinsen, A., Kristensen, M., Dahl, A.A., Eilertsen D.E. (1998). The Extended Staff Observation

Aggression Scale (SOAS-E): development, presentation and evaluation. Acta Psychiatrica

Scandinavica, 97, 423-426.

Hellings, J.A., Nickel, E.J., Weckbaugh, M., McCarter, K., Mosier, M., Schroeder, S.R. (2005). The Overt

Aggression Scale for ratings aggression in outpatient youth with autistic disorder: preliminary

findings. Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 17, 29-35.

Hooper, C., Craig, J., Janvrin, D.R., Wetsel, M.A., Reimels, E. (2010). Compassion satisfaction, burnout,

and compassion fatigue among emergency nurses compared with nurses in other selected inpatient

specialties. Journal of Emergency Nursing, 36(5), 420-427.

Hornsveld, R.H.J. (2006). Ontwikkeling en evaluatie van de Agressiehanteringstherapie voor

gewelddadige forensisch psychiatrische patiënten, deel I. Radboud Universiteit Nijmegen, afdeling

Medische Psychologie. FPI De Kijvelanden / poli- en dagkliniek Het Dok.

Hornsveld, R.H.J., Nijman, H.L.I., Hollin, C.R., Kraaimaat, F.W. (2007). Development of the

Observation Scale for Aggressive Behavior (OSAB) for Dutch forensic psychiatric inpatients with an

antisocial personality disorder. International Journal of Law and Psychiatry, 30, 480-491.

International Labour Organization, International Council of Nurses, World Health Organization, Public

Services International (2002). Framework guidelines for addressing workplace violence in the health

sector. Genève: ILO.

Irwin, A. (2006).The nurse's role in the management of aggression. Journal of Psychiatric & Mental

Health Nursing,13, 309-318.

Ittner, P.L. & Douds, A.F. (1997). Train-The-Trainer: Instrutor’s Guide. Massachusetts: HRD Press.

Jansen, G. J. (2005). The Attitude of Nurses towards Inpatient Aggression in Psychiatric Care: The

Development of an Instrument. Groningen: University of Groningen.

Jansen, G.J., Middel, B., Dassen, T.W.N. & Reijneveld, M.S.A. (2006) Cross-Cultural Differences in

Psychiatric Nurses’ Attitudes to Inpatient Aggression. Archives of Psychiatric Nursing, 20, 82–93.


Kay, S.R., Wolkenfeld, F., Murrill, L.M. (1998). Profiles of Aggression among Psychiatric Patients: I.

Nature and Prevalence. The Journal of Nervous and Mental Disease, 176, 539-546.

Kettles, A.M. (2004). A concept analysis of forensic risk. Journal of Psychiatric and Mental Health

Nursing, 11, 484-493.

Kindy, D., Petersen, S. & Parkhurst, D. (2005). Perilous work: nurses’ experiences in psychiatric units

with high risks of assault. Archives of Psychiatric Nursing, 19(4), 169-175.

Knowles, M.S. (1970). The Modern Practice of Adult Education: Andragogy vs. Pedagogy. New York:

Association Press.

Kobes, M., Bulten, E., Hendriks, H., Bransen, A., Berendsen, J., Groeneweg, J. (2009). 'Van

Tegenwerking naar Samenwerking'. Een verslag van het project Dwang & Drang in de

Pompestichting. Opgehaald 20 december, 2010, van

http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-dwang-en-drang/pompestichting-verslag-dwang-en-

drang-2007-2009-van-tegenwerking-naar-samenwerking.pdf

Kruijver, I., Kerkstra, A., Francke, A., Bensing, J., van de Wiel, H. (2000). Evaluation of communication

training programs in nursing care: a review of the literature, Patient Education and Counseling, 39,

129-145.

Kuijpers, E. (2005). Signaleringsplannen ter voorkoming van agressie. Psychopraxis, 7(4), 155-161.

Laure, F. (2004). Le guide des techniques d’animation. Paris: Dunod.

Lauvrud, C., Nonstad, K., Palmstierna, T. (2009). Occurrence of post traumatic stress symptoms and

their relationship to professional quality of life (ProQoL) in nursing staff at a forensic psychiatric

security unit: a cross-sectional study. Health and Quality of Life Outcomes, 7(31).

Lazarus, R.S., Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publishing

Company.

Lepping, P., Steinert, T., Needham, I. (2009). Ward safety perceived by ward managers in Britain,

Germany and Switzerland: identifying factors that improve ability to deal with violence. Journal of

Psychiatric & Mental Health Nursing, 16, 629-635.

Lievens, F. (2009). Handboek Human resource Management. Back to basics. Lannoo: Tielt

Lloyd, B., Rychetnik, L., Maxwell, M. & Nove, T. (2009). Building capacity for evidence-based practice

in the health promotion workforce: evaluation of a train-the-trainer initiative in NSW, Health

Promotion Journal of Australia, 20 (2), 151-154.

http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-dwang-en-drang/pompestichting-verslag-dwang-en-drang-2007-2009-van-tegenwerking-naar-samenwerking.pdf

http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-dwang-en-drang/pompestichting-verslag-dwang-en-drang-2007-2009-van-tegenwerking-naar-samenwerking.pdf


Lowe, K., Jones, E., Allen, D., Davies, D., James, W., Doyle, T., et al. (2007). Staff training in positive

behaviour support: impact on attitudes and knowledge. Journal of Applied Research in Intellectual

Disabilities, 20, 30-40.

Lundqvist, L., Ahlström, T.G. (2006). Psychometric evaluation of the Ways of Coping Questionnaire as

applied to clinical and nonclinical groups. Journal of Psyhosomatic Research, 60, 485-493.

Lussier, P., Verdun-Jones, S., Deslauriers-Varin, N., Nicholls, T., Brink, J. (2010). Chronic Violent

Patients in an Inpatient Psychiatric Hospital: Prevalence, Description and Identification. Criminal

Justice and Behavior, 37, 5-28.

Mak, M., De Koning, P. (1995). Clinical research in aggressive patients, pitfalls in study design and

measurement of aggression. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 19,

993-1017.

Margari, F., Matarazzo, R., Casacchia, M., Roncone, R., Dieci, M., Safran, S., Fiori, G., Simoni, L. (2005).

Italian validation of MOAS and NOSIE: a useful package for psychiatric assessment andmonitoring of

aggressive behaviours. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 14, 109-118.

Martin, T., Daffern, M. (2006). Clinician perceptions of personal safety and confidence to manage

inpatient aggression in a forensic psychiatric setting. Journal of Psychiatric and Mental Health

Nursing, 13, 90-99.

Martino, S., Ball, S.A., Nich, C., Canning-Ball, M., Rounsaville, B.J. & Carroll, K. M. (2010). Teaching

community program clinicians motivational interviewing using expert and train-the-trainer strategies,

Addiction, 106, 428-441.

Middleby-Clements, J.L., Grenyer, B.F.S. (2007). Zero tolerance approach to aggression and its impact

upon mental health staff attitudes. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 41, 187-191.

Mendel, P., Meredith, L.S., Schoenbaum, M., Sherbourne, C.D., Wells, K.B. (2008). Interventions in

organizational and community context: a framework for building evidence on dissemination and

implementation in health services research. Administration and Policy in Mental Health and Mental

Health Services Research, 36(1), 24-34.

Meignant A. (2009). Manager la formation. Paris: Editions Liaisons.

Morrison, E.F. (1993). The measurement of aggression and violence in hospitalized psychiatric

patients. International Journal of Nursing Studies, 30, 51-64.

Murphy, M.A., Neequaye, S., Kreckler, S. & Hands, L. J. (2008). Should we train the trainers ? Results

of a randomized trial. Journal of the American College of Surgeon, vol. 207, no°2, 185-190.

http://www.google.be/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBoQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.sciencedirect.com%2Fscience%2Fjournal%2F02785846&ei=t8L8TPnaBMWk8QOz85DHCw&usg=AFQjCNEXixJHnKqnlfhUmTZ0uXTzKSrUlw

http://www.google.be/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBoQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.sciencedirect.com%2Fscience%2Fjournal%2F02785846&ei=t8L8TPnaBMWk8QOz85DHCw&usg=AFQjCNEXixJHnKqnlfhUmTZ0uXTzKSrUlw

http://www.google.be/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.elsevier.com%2Flocate%2Fijnurstu&ei=Oc78TNzrEIWn8QP4n_GeDA&usg=AFQjCNGUc4nYS-I1RKr5SF7iO-ikG861DQ


National Health Service (NHS) (2005). Proposed standards for training in the prevention and

therapeutic management op violence in adult mental health settings. Opgehaald 1 maart, 2011, van

http://www.nes.scot.nhs.uk/

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2005). Violence: the short-term

management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency

departments. London: Royal College of Nursing.

National Institute for Mental Health in England (NIMHE) (2004). Mental health policy implementation

guide: Developing positive practice to support the safe and therapeutic management of aggression

and violence in mental health in-patient settings. Opgehaald 1 maart, 2011, van

http://www.teamteach-tutors.co.uk/guidance/documents/NIMHE%20guidance%20feb04.pdf

Nau, J., Dassen, T., Needham, I., Halfens, R. (2009). The development and testing of a training course

in aggression for nursing students: a pre- and post-test study. Nurse Education Today, 29, 196-207.

Needham, I., Abderhalden, C., Meer, R. (2004). The effectiveness of two interventions in the

management of patient violence in acute mental inpatient settings: report on a pilot study. Journal of

Psychiatric & Mental Health Nursing, 11,595-601.

Newell, J.M., MacNeil, G.A. (2011). A comparative analysis of burnout and professional quality of life

in clinical mental health providers and health care administrators. Journal of Workplace Behavioral

Health, 26(1), 25-43.

NHS Security Management Service (SMS) (2005). Promoting safer and therapeutic services.

Implementing the National Syllabus in mental health and learning disability services. London: NHS.

Nijman, H.L.I., Muris, P., Merckelbach, H.L.G.J., Palmstierna, T., Wistedt, B., Vos, A.M., et al. (1999).

The Staff Observation Aggression Scale–Revised (SOAS-R). Aggressive Behavior, 25, 197-209.

Nijman, H.L.I., Evers, C., Merckelbach, H.L.G.J., Palmstierna, T. (2002). Assessing aggression severity

with the revised Staff Observation Aggression Scale (SOAS-R). The Journal of Nervous and Mental

Disease, 190, 198-200.

Nijman, H., de Kruyk, C., Van Nieuwenhuizen, C. (2004). Behavioral changes during forensic

psychiatric (TBS) treatment in the Netherlands. International Journal of Law and Psychiatry, 27, 79-

85.

Nijman, H.L.I., Palmstierna, T., Almvik, R., Stolker, J.J. (2005). Fifteen years of research with the Staff

Observation Aggression Scale: a review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 12-21.

Nijman, H.L.I., , Björkly, S., Palmstierna, T., Almvik, R. (2006). Assessing Aggression of Psychiatric

Patients: Methods of Measurement and Its Prevalence. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.),

Violence in mental health settings (p. 11-23). New York: Springer.


Noak, J., Wright, S., Sayer J, Parr, A.M., Gray, R., Southern, D., et al. (2002).The content of

management of violence policy documents in United Kingdom acute inpatient mental health

services. Journal of Advanced Nursing, 37, 394-401.

Noyé, D., Piveteau, J. (2005). Guide pratique du formateur. Paris: Insep Editions.

Nursing Health Services Research Unit (2008). A review and evaluation of workplace violence

prevention programs in the health sector. Verkregen 1 maart 2011 van

http://www.nhsru.com/publications/nursing-work-environment/a-review-and-evaluation-of-

workplace-violence-prevention-programs-in-the-health-sector

Omerov, M., Edman, G., Wistedt, B. (2002). Incidents of violence in psychiatric inpatient care. Nordic

Journal of Psychiatry, 56(3), 207-213.

Oostrom, J. & van Mierlo, M. (2008). An evaluation of an aggression management training program

to cope with workplace violence in the healthcare sector. Research in Nursing & Health, 31, 320-328.

Orfaly, R. A., Frances, J. C., Campbell, P., Whittemore, B., Joly, B. & Koh, H. (2005) Train-the-trainer as

an Educational Model in Public Health Preparedness. Journal of Public Health Management &

Practice, 11(6), S123-S127.

Owen, C., Tarantello, C., Jones, M., Tennant, C. (1998). Violence and aggression in psychiatric units.

Psychiatric Services, 49, 1452-1457.

Paquay, L. (1997). Techniques de formation. Inédit : Syllabus UCL.

Paterson, B., Leadbetter, D., Miller, G. (2005). Beyond zero tolerance: a varied approach to workplace

violence. British Journal of Nursing, 14, 746-753.

Paterson, B., Duxbury, J. (2007). Restraint and the question of validity. Nursing Ethics, 14(4), 35-45.

Paxton, R., Anslow, P., Milne, D., Grant, B. (1997). Evaluation of a new record system for aggressive

incidents in mental health services. Journal of Mental Health, 6, 149-167.

Peek-Asa, C., Casteel, C., Veerasathpurush, A., Nocera, M., Goldmacher, S., OHagan, E., et al. (2009).

Workplace violence prevention programs in psychiatric units and facilities. Archives of Psychiatric

Nursing, 23(2), 166-176.

Pelissier, B., Jones, N. (2006). Differences in motivation, coping style and self-efficacy among

incarcerated male and female drug users. Journal of Substance Abuse Treatment, 30, 113-120.

Perrenoud, P. (1999). Enseigner : agir dans l'urgence, décider dans l'incertitude. Savoirs et

compétences dans un métier complexe. Paris : ESF.

http://www.nhsru.com/publications/nursing-work-environment/a-review-and-evaluation-of-workplace-violence-prevention-programs-in-the-health-sector

http://www.nhsru.com/publications/nursing-work-environment/a-review-and-evaluation-of-workplace-violence-prevention-programs-in-the-health-sector


Ploeg, J., Skelly, J., Rowen, M., Edwards, N., Davies, B., Grinspun, D., Bajnok, I., & Downey, A. (2010).

The role of nursing best practice champions in diffusing practice guidelines: a mixed methods study.

Worldviews on Evidence-Based Nursing, 238-251.

Poster, E.C. & Ryan, J.A. (1989). Nurses’ attitudes toward physical assaults by patients. Archives of

Psychiatric Nursing, 3(6), 315-322.

Psychiatrie Nederland (2009-2011). Verpleegplan agressie. Opgehaald 1 maart, 2011, van

http://psychiatrie-nederland.nl/Verpleegplannen/Agressie.pdf

Rask, M., Brunt, D. (2006). Verbal and social interactions in Swedish forensic psychiatric nursing care

as perceived by the patients and nurses. International Journal of Mental Health Nursing, 15(2), 100-

110.

Rippon, T.J. (2000). Aggression and violence in health care professions. Journal of Advanced Nursing,

31, 452-460.

Rosier, J. (2003). Functiedifferentiatie in België: nieuwe kans voor een dertig jaar oud idee. Tijdschrift

voor Verpleegkundigen, 6, 28-33.

Rubak, S., Mortensen, L., Ringsted, C. & Malling, B. (2008). A controlled study of the short- and long-

term effects of a Train the Trainers course. Medical Education, 42, 693-702.

Segre, L.S., Brock, R.L., O’Hara, M.W., Gorman, L.L. & Engeldinger, J. (2011). Disseminating perinatal

depression screening as a public health initiative: a train-the-trainer approach. Maternal and child

health Journal, 15, 814-821.

Serper, M.R., Goldberg, B.R., Herman, K.G., Richarme, D., Chou, J., Dill, C.A., Cancro, R. (2003).

Predictors of aggression on the psychiatric inpatient service. Comprehensive Psychiatry, 46, 121-127.

Serper, M., Beech, D.R., Harvey, P.D., Dill, C. (2008). Neuropsychological and symptom predictors of

aggression on the psychiatric inpatient service. Journal of Clinical an Experimental Neuropsychology,

30, 700-709.

Shah, A., Chiu, E., Ames, D. (1997). The relationship between two scales measuring aggressive

behavior among elderly nursing home residents. International Journal of Geriatric Psychiatry, 12,

628-631.

Shah, A., De, T. (1997). The relationship between two scales measuring aggressive behavior among

continuing-care psychogeriatric inpatients. International Psychogeriatrics, 9, 471–477.

Sint-Jozef ziekenhuis Pittem. Functieprofiel. Persoonlijke communicatie.

http://psychiatrie-nederland.nl/Verpleegplannen/Agressie.pdf


Snyder, C.R., Harris, C., Anderson, J.R., Holleran, S.A., Irving, L., et al. (1991). The will and the ways:

development and validation of an individual-differences measure of hope. Journal of Personality and

Social Psychology, 60(4), 570-285.

Snyder, C.R. (2002). Hope Theory: rainbows in the mind. Psychological Inquiry, 13(4), 249-275.

Stamm, B.H. (2009). The Concise ProQol Manual. Pocatello, ID: ProQol.org.

Steinert, T., Wölfle, M., Gebhardt, R.P. (2000). Measurement of violence during in-patient treatment

and association with psychopathology. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 107-112.

Stratos, G.A., Katz, S., Bergen, M.R. & Hallenbeck, J. (2006). Faculty development in end-of-life care:

evolution of a national train-the-trainer program. Academic Medecine, vol 81, no°11, 1000-1007.

Suris, a., Lind, L., Emmett, G., Borman, P.D., Kashner, M., Barratt, E.S. (2002). Measures of aggressive

behavior: Overview of clinical and research instruments. Aggression and Violent Behavior, 9, 165-

227.

Thackrey, M. (1987). Clinician confidence in coping with patient aggression: assessment and

enhancement. Professional Psychology: Research and practice, 18(1), 57-60.

Trabeau, M., Neitzel, R., Meischke, H., Daniell, W.E. & Seixas, N.S. (2008). A comparison of “Train-the-

Trainer” and expert training modalities for hearing protection use in construction. American journal

of industrial medecine, 51, 130-137.

Troisi, A., Kustermann, S., Di Genio, M., Siracusano, A. (2003). Hostility during admission interview as

a short-term predictor of aggression in acute psychiatric male inpatients. Journal of Clinical

Psychiatry, 64, 1460-1464.

United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (2002). The recognition,

prevention and therapeutic management of violence in mental health care. London: UKCC.

United States Department of Labor Occupational Safety & Health administration (2004). Guidelines

for preventing workplace violence for health care and social service workers. Opgehaald 1 maart,

2011, van http://www.osha.gov/Publications/OSHA3148/osha3148.html

Victorian Government Department of Human Services (VDHS) (2004). Industry occupational health

and safety interim standards for preventing and managing occupational violence and aggression in

Victoria’s mental health services. Melbourne: Metropolitan Health and Aged Care Services Division,

Victorian Government Department of Human Services.

Watkins R., Leigh D., Foshay R. & Kaufman R. (1998). Kirkpatrick Plus: evaluation and continuous

improvement with a community focus. ETR&D, Vol 46, N°4, 90-96.

http://www.osha.gov/Publications/OSHA3148/osha3148.html


World Health Organization (2003). The World Health Organization’s skills for health. Skills-based

health education including life skills: an important component of child-friendly/health-promoting

school. Genève: WHO.

Yoder, E.A. (2010). Compassion fatigue in nurses. Applied Nursing Research, 23(4), 191-197.

Zarola, A., & Leather, P. (2006 a). Violence management training: The development of effective

trainers in the delivery of violence management training in healthcare settings, Health & Safety

Executive, Research Report 495. Nottingham: University of Nottingham for the Health and Safety

Executive.

Zarola, A., & Leather, P. (2006b). Violence and aggression management training for trainers and

managers. A national evaluation of the training provision in healthcare settings. Nottingham:

University of Nottingham for the Health and Safety Executive.

Zorgnet Vlaanderen (2011). Functiedifferentiatie en functieclassificatie in de verpleegkundige

beroepsbeoefening. Voorstellen tot actualisatie van de zorgorganisatie. Opgehaald 1 maart, 2011,

van http://www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20Cahier%20Functiedifferentiatie.pdf

http://www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20Cahier%20Functiedifferentiatie.pdf

Bijlagen

Bijlagen 1

Lijst met bijlagen

Bijlage 1. Overzichtstabel betrouwbaarheid en validiteit agressie registratie-instrumenten.

Bijlage 2. SOAS-R registratieformulier psychiatrie 3.1.8 (digitale versie).

Bijlage 3. Vragenlijst verpleegkundigen.

Bijlage 4. Registratieformulier patiënt.

Bijlage 5. Vragenlijst patiënt.

Bijlage 6. Definiëringen ‘needs assessment’.

Bijlage 7. Overzicht opleidingsinhoud.

Bijlage 8. Checklist voor selectie opleider.

Bijlage 9. Voorkomen en omgaan met geweld in de psychiatrische afdelingen. Stand van zaken bij 7

instellingen. Caillet, O., Gobert, M., Lardennois, M., Folens, B., Verhaeghe, S. (2011).

Bijlagen 2

Bijlage 1. Overzichtstabel betrouwbaarheid en validiteit agressie registratie-instrumenten.

Referentie Meetschaal Steekproefgrootte Betrouwbaarheid Validiteit

Yudofsky et al. (1986) OAS 3 study’s (166 verbal & 361 Inter-rater (equivalence) -

physical incidents) ICC*= 0.87 (total aggression score)

ICC > 0.75 (most individual items)

Brizer et al. (1987) SAAB 17 incidents / 29 raters Inter-rater (Equivalence) -

Cohen’s Kappa = 0.57 – 1 (all items)

Kay et al. (1988) MOAS 114 patients (3 services) Inter-rater (equivalence) Discriminant validity

Pearson’s r = 0.85 - 0.94 aggressive vs. control groups

Coefficient of concordance W= 0.68 Significant between groups

Stability (Test–retest) differences were found /

Short-term vs. longitudinal reliability greater divergence among four

r = 0.72 (full cohort) categories of aggression within

r = 0.91 (one unit) aggressive group

Steinert et al. (1999) MOAS 35 treatment episodes Inter-rater (equivalence) -

Cohen’s Kappa coefficient = 0.90 (on

average single items)

Steinert et al.(2000) MOAS 199 patients Inter-rater (Equivalence) Criterion-related validity

Cohen’s Kappa = 0.90 Concurrent validity MOAS vs.

SOAS, SDAS & VS:

Spearman’s r = 0.53 – 0.86

(subscales)

Margari et al. (2005) MOAS 245 patients (136 cases / 109 Inter-rater (Equivalence) -

controls) Pearson’s r = 0.949 (total score)

Bijlagen 3


ICC = 0.948 (total score)

Cohen’s Kappa’s > 0.93 (individual items)

Bowers et al. (2007) MOAS 1 study (19 raters) Inter-rater (Equivalence) Criterion-related validity

ICC = 0.48 (severity score) Concurrent validity MOAS vs. VAS

Spearman’s r=0.60 (severity score)

Sorgi et al. (1991) ROAS 206 ratings Inter-rater (Equivalence) -

Pearson’s r = 0.96

Internal consistency

Coefficient alpha = 0.75

Morrison (1993) VS Study 1 = 159 patients Inter-rater (Equivalence) -

Study 2 = 42 patients Kmax 0.79 (exact matches)

Kmax 0.89 (collapsed matches)


Coefficient alpha = 0.91 (study 1)

Coefficient alpha > 0.89 (subscales study 1)

Coefficient alpha = 0.68 (study 2)

Coefficient alpha > 0.70 (subscales study 2)

Stability (Test–retest)

total sample study 1 vs. case study

vignette r=0.79

intra-rater correlation r ≥ 0.48 and r ≤ 0.69

(three subscales)

Steinert et al. (1999) VS 35 treatment episodes Inter-rater (Equivalence) -

Cohen’s Kappa = 0.34 (mean weighted

Kappa’s)

Bijlagen 4


Steinert et al. (2000) VS 199 patients - Criterion-related validity

Concurrent validity (VS vs. MOAS,

SDAS & SOAS)

Spearman’s r between 0.53

and 0.91 (subscales)

Paxton et al. (1997) AIRF 17 psychologists (face validity) - Face validity = high (overall)

16 incidents (inter-rater) Inter-rater (Equivalence) -

Mean percentages agreement for different

sections ranged from 67.3% to 93.2%

19 incidents (concurrent validity) - Criterion-related validity

Concurrent validity difference

between the amounts of

information recorded on the AIRF

and existing sources is highly

significant

Björkly (2000) REFA 48 raters assessed 10 vignettes Inter-rater (Equivalence) -

Cohen’s Kappa = 0.84 (10 vignettes, n = 480

ratings, k max = 0.93 )


Kuder-Richardson coefficient = 0.71

Palmstierna & Wistedt (1987) SOAS 4 described incidents (12 raters) Inter-rater (Equivalence) -

ICC = 0.96 (total score)

Nijman et al. (1997) SOAS 46 incidents Inter-rater (Equivalence) -

Cohen’s Kappa = 0.61 (total score)

Pearson’s r = 0.87 (total score)

Bijlagen 5


Shah et al. (1997) SOAS 274 residents / 795 incidents - Criterion-related validity

Concurrent validity (SOAS vs. RAGE)

Spearman’s r = 0.81 (total score)

Steinert et al. (1999) SOAS 103 patients Inter-rater (Equivalence) -

Cohen’s Kappa coefficient = 0.74 (mean

Kappa)

Nijman et al. (1999) 556 outwardly directed / - Criterion-related validity

aggressive incidents Concurrent validity (SOAS vs. VAS)

Pearson’s r = 0.38 (severity score)

Steinert et al. (2000) SOAS 199 patients Inter-rater (Equivalence) Criterion-related validity

Cohen’s Kappa coefficient = 0.74 Concurrent validity (SOAS vs.

MOAS, SDAS & VS)

Spearman’s ρ between 0.62 and

0.81 (subscales of the different

instruments)

Ketelsen et al. (2007) SOAS 2210 patients (total) Inter-rater (Equivalence) -

171 patients (at least one ICC = 0.87 (total score)

incident) ICC = 0.94; 0.82; 0.97 (three subscales)

Arboleda Florez et al. (1994) CGH 89 patients / 264 incidents Inter-rater (Equivalence) -

ICC = 0.83(total score)

ICC = 0.82 (verbal score)

Cohen’s Kappa coefficient = 0.62 (physical

aggression)

Cohen’s Kappa coefficient = 0.66 (isolated

aggression)

Bijlagen 6


Nijman et al. (1999) SOAS-R 556 outwardly directed - Criterion-related validity

aggressive incidents Concurrent validity (SOAS-R vs. VAS)

Pearson’s r = 0.60 (severity score)

Nijman et al. (2002) SOAS-R 262 outwardly directed - Criterion-related validity

aggressive incidents Concurrent validity (SOAS-R vs. VAS)

Pearson’s r = 0.62

Spearman’s ρ = 0.65

Abderhalden et al. (2007) SOAS-R 760 aggressive incidents - Criterion-related validity

Concurrent validity (SOAS-R vs. VAS)

Spearman’s ρ = 0.321

Hallsteinsen et al. (1998) SOAS-E 346 SOAS-E forms Inter-rater (Equivalence) -

Cohen’s Kappa coefficient = 0.78 (general

warning signs)

Cohen’s Kappa coefficient ranged between

0.68 and 0.83 (subcategories)

Bowers et al. (2007) Attacks 1 study (19 raters) Inter-rater (Equivalence) Criterion-related validity

ICC = 0.70 (severity score) Concurrent validity Attacks vs. VAS

ICC = 0.31 (VAS commitment to harm) Spearman’s r = 0.70 (severity score)

ICC = 0.41 (VAS injury potential)

Bijlagen 7

Bijlage 2. SOAS-R registratieformulier psychiatrie 3.1.8 (digitale versie).

Bijlagen 8

Bijlage 3. Vragenlijst verpleegkundigen.

Bijlagen 9

Bijlagen 10

Bijlagen 11

Bijlagen 12

Bijlagen 13

Bijlage 4. Registratieformulier patiënt.

Bijlagen 14

Bijlage 5. Vragenlijst patiënt.

Bijlagen 15

Bijlagen 16

Bijlagen 17

Bijlage 6. Definiëringen ‘needs assessment’ leidraad voor opleiding.

De onderstaande beschrijvingen zijn gebaseerd op informatie uit beschikbare richtlijnen. Via

nummering wordt verwezen naar de desbetreffende documenten en hun vindplaats. Indien gewenst

kan daar verdere informatie gevonden worden.

Structurele aspecten opleiding

De organisatie heeft een beleid op het vlak van opleiding, dit wordt jaarlijks herzien teneinde

groepen te identificeren die onvoldoende opleiding ontvingen. De gegeven opleidingen worden

geëvalueerd om na te gaan of de gestelde doelen bereikt werden (NICE, 2005).

Overkoepelende aspecten

Juridische achtergrond

De verpleegkundige heeft inzicht in de legale verantwoordelijkheden op het vlak van agressie door

patiënten. Er is kennis over de relevante wetgeving, inclusief het gebruik van fysieke

interventietechnieken (NHS SMS, 2005; NHS, 2005).

Ethische achtergrond

De opleiding is gebaseerd op het waardenkader dat gehanteerd wordt binnen de zorginstelling. Er

wordt aandacht besteed aan principes van autonomie, niet-schaden, rechtvaardigheid en goed

handelen. Ook wordt gereflecteerd over interventies die mogelijk pijn of schade kunnen toebrengen

aan de patiënt (NHS SMS, 2005; NHS, 2005).

Organisatorische achtergrond

De verpleegkundige heeft inzicht in het relevante beleid en de procedures. Hierbij wordt aandacht

besteed aan de context van de gebruikte procedures (NHS, 2005). Dit vereist op organisatorisch

niveau dat beleidslijnen en procedures uitgewerkt worden voor alle onderdelen van het

agressiemanagement.

Omgevingsfactoren: infrastructuur, team, patiëntenpopulatie

Infrastructuur

Verpleegkundigen hebben inzicht in factoren die bijdragen tot een veilige en therapeutische

omgeving. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de invloed van de fysieke omgeving op het

ontstaan van geweld (NHS, 2005).

Patiëntenpopulatie

Bepaalde factoren eigen aan de patiëntenpopulatie kunnen een rol spelen in het ontstaan van

agressie en de manier waarop ermee omgegaan wordt. Er wordt aandacht besteed aan factoren die

van belang zijn in de omgang met patiënten (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005).

Rol patiënten (en familieleden) in agressiemanagement

Patiënten dienen niet alleen betrokken te worden in de ontwikkeling, implementatie en evaluatie

van opleidingen (NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005) maar ook in de planning en uitvoering van

Bijlagen 18

de zorg. Dit geldt ook voor hun netwerk (Trivedi & Wykes, 2002; NICE, 2005; Abderhalden, Hahn,

Bonner & Galeazzi, 2006). Opleidingen kunnen verpleegkundigen daarvoor sensibiliseren.

Communicatievaardigheden

Communicatievaardigheden zijn sleutelvaardigheden in de preventie van en omgang met agressie

door patiënten (VDHS, 2004). Verpleegkundigen moeten verschillende verbale en non verbale

strategieën beheersen (UKCC, 2002).

Identiteit

Onder identiteit verstaat men zowel de persoonlijkheid van de verpleegkundige, als de professionele

identiteit die het werk als hulpverlener met zich meebrengt. De verpleegkundige dient te beschikken

over voldoende zelfkennis, met inzicht in de eigen sterktes, zwaktes en agressiespecifieke

componenten zoals triggers (UKCC, 2002). Daarnaast spelen de denkpatronen en waarden van de

verpleegkundige een rol in de interactie met patiënten (NHS, 2005).

Ook de invloed van de houding, het gedrag en de handelingen van verpleegkundigen op het ontstaan

van verstoord of agressief gedrag dient gekend te zijn. De verpleegkundige moet in staat zijn het

eigen verbale en non-verbale gedrag te beoordelen (NICE, 2005).

Inhoudelijke aspecten

Theoretische achtergrond

Om agressie op een adequate manier te voorkomen en er op een gepaste manier mee om te gaan,

hebben verpleegkundigen nood aan een degelijke theoretische basis (UKCC, 2002; VDHS, 2004; NHS,

2005; NHS, 2005).

Risico taxatie – risico management

Verpleegkundigen dienen inzicht te hebben in de factoren die mogelijk toelaten om agressief gedrag

te voorspellen en risicopatiënten te detecteren (UKCC, 2002; VDHS, 2004; NICE, 2005).

Detectie vroegsignalen

Verpleegkundigen moeten in staat zijn waarschuwingssignalen voor potentieel agressief gedrag te

herkennen (NICE, 2005). Samenwerking tussen verpleegkundigen en patiënten (en hun omgeving)

laat toe waarschuwingssignalen gerichter in beeld te brengen en effectievere preventiemaatregelen

te nemen.

Niet fysieke interventietechnieken

Dit is een scala van (niet-fysieke) handelingen gebruikt tijdens het ontstaan en de ontwikkeling van

agressief gedrag. De verpleegkundige is in staat om op een adequate manier om te gaan met

agressief gedrag door verbale en non-verbale handelingen (UKCC, 2002; NHS, 2005; NICE, 2005; NHS

SMS, 2005).

Fysieke interventietechnieken

Dit zijn alle fysieke vaardigheid (gebruikt in omgang met agressieve situatie) die de staf in staat stelt

om zichzelf terug te trekken uit de gevaarlijke situatie of om de agressieve persoon te controleren

Bijlagen 19

(NHS, 2005). Deze zijn erop gericht te voorkomen dat individuen zichzelf schaden, anderen in gevaar

brengen of de therapeutische omgeving bedreigen. Het uiteindelijke doel is het veilig immobiliseren

van het betrokken individu (NICE, 2005). Verpleegkundigen dienen deze technieken te beheersen.

Dwangmaatregelen

Dit zijn specifieke handelingen om een situatie te controleren waarin het gedrag van de patiënt kan

leiden tot schade aan anderen of zichzelf. Dwangmaatregelen mogen enkel uitgevoerd worden

indien verbale of non-fysieke aanpak faalden of niet uitvoerbaar zijn (NHS, 2005). Verpleegkundigen

hebben inzicht in het gebruik van medicatie, afzondering, fixatie en de mogelijkheden i.v.m.

fouilleren van de patiënt (UKCC, 2002; NHS, 2005; NICE, 2005).

Patiënt en verpleegkundige beschermen tegen lichamelijke schade

In situaties van agressie houdt de verpleegkundige de veiligheid van de patiënt, de collega’s en

zichzelf voor ogen. Dit geldt ook tijdens de uitvoering van fysieke interventietechnieken en

dwangmaatregelen (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NHS, 2005).

Noodprocedures

Verpleegkundigen hebben inzicht in de geldende procedures in geval van nood aan assistentie. Dit

geldt zowel voor interne als externe (bijv. politie) hulp. Daarnaast kennen de verpleegkundigen de

beschikbare beschermings- en communicatiemiddelen (VDHS, 2004).

Nazorg

Er wordt aandacht besteed aan zorg na agressieve incidenten. Verpleegkundigen weten hoe en waar

incidenten geregistreerd moeten worden2,3,4. Daarnaast weten zij met wie en op welke manier

incidenten besproken worden en waar ze terecht kunnen voor verschillende vormen van

ondersteuning (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005).

Bronnen

Abderhalden, C., Hahn, S., Bonner, Y.D.B, Galeazzi, G.M. (2006). In Richter, D. & Whittington, R.

(Eds.), Violence in mental health settings (p 69-92).

NHS Security Management Service (NHS SMS) (2005). Promoting safer and therapeutic services.








Bijlagen 20

Trivedi, K., Wykes, T. (2002). From passive subjects to equal partners: qualitative review of user

involvement in research. The British Journal of Psychiatry, 181, 468-472.

United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC) (2002). The

recognition, prevention and therapeutic management of violence in mental health care. London:

UKCC.





Bijlagen 21

Bijlage 7. Overzicht opleidingsinhoud.

De onderstaande beschrijvingen zijn gebaseerd op informatie uit beschikbare richtlijnen en

literatuur. Waar mogelijk wordt doorverwezen naar extra informatie die geraadpleegd kan worden.

Structurele aspecten opleiding

Opleiding is verplicht voor elk personeelslid en wordt aangeboden in de betaalde tijd. Ook studenten

en interim werknemers moeten een vorm van opleiding ontvangen, deze is vooral gericht op de

praktijkvoering van de afdeling. Zij moeten inzicht krijgen in het gevoerde beleid en de gebruikte

procedures (VDHS, 2004).

Overkoepelende aspecten

Juridische achtergrond

Binnen de Belgische wetgeving worden weinig vermeldingen gemaakt van de plichten en rechten van

verpleegkundigen in de omgang met agressie. Op juridisch vlak wordt melding gemaakt van

regelgeving omtrent het uitvoeren van vrijheidsbeperkende maatregelen. Hiervoor wordt

doorverwezen naar het verslag van de Technische Commissie voor Verpleegkunde (2007), dit kan

geraadpleegd worden via volgende link:

http://verpleegkunde.com/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=47&Itemid=999999

99

Ethische achtergrond

Hulpverleners zijn er in hun dagelijkse praktijk op gericht ‘goede zorg’ te geven aan de patiënten met

wie zij in contact komen. In bepaalde gevallen kan het onduidelijk zijn wat onder die goede zorg

verstaan wordt, zoals wanneer agressie zich voordoet. Om die reden dient ruimte te bestaan voor

ethische reflectie, een analyse van de normen en waarden op het vlak van de zorgverlening. Deze

analyse en reflectie kan leiden tot inzicht dat een houvast kan geven bij de omgang met morele

vraagstukken en dilemma’s die voorkomen in de dagelijkse praktijk (Bauduin & Kanne, 2009, p13-14).

Om die reden is het voor verpleegkundigen belangrijk vanuit opleiding inzicht te krijgen in ethiek en

ethische praktijkvoering.

In de literatuur wordt ethiek theoretisch benaderd, gebruikmakend van algemene begrippen zoals

autonomie, rechtvaardigheid, niet schaden en goed handelen (Artnak & Dimmitt, 1996). Ook al zijn

deze basisprincipes van groot belang, voor verpleegkundigen in hun dagelijkse praktijk is het vooral

belangrijk deze principes te kunnen toepassen. Daarom is het noodzakelijk aandacht te besteden aan

ethische reflectie. Bauduin en Kanne (2009) omschrijven dit als volgt:

‘… zowel activiteiten die zijn gericht op het leren (h)erkennen van morele aspecten van het

werk, als het leren bespreken ervan en het gezamenlijk zoeken naar ‘wat goed is om te

doen’.(p16)’

Ethiek geeft geen kant-en-klare antwoorden, het nut van ethische reflectie ligt dan ook voornamelijk

in het bespreken en onderzoeken wat in een bepaalde situatie de beste manier van handelen is

(Bauduin & Kanne, 2009). Door verpleegkundigen te ondersteunen in deze ethische reflectie, wordt

Bijlagen 22

niet alleen de praktijkvoering meer gebaseerd op ideeën van goede zorg, maar worden ook de

samenwerking en luisterbereidheid bevorderd.

Tijdens de omgang met agressie dient rekening gehouden te worden met een aantal factoren (NHS

SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005; UKCC, 2002):

- mogelijke taalbarrières,

- culturele gevoeligheid,

- gender aspecten,

- patiënten met zintuiglijke problemen, fysieke handicaps of gezondheidsproblemen.

Het opleiden van verpleegkundigen, met aandacht voor deze aspecten, kan vermijden dat zij vanuit

stereotiepe denkpatronen tewerk gaan.

Voor meer informatie:

Bauduin, D., Kanne, M. (2009). Tijd voor reflectie. Praktische ethiek in psychiatrie en rehabilitatie.

Amsterdam: Uitgeverij SWP.

Gastmans, C., Dierckx de Casterlé, B. (2000). Verpleegkundige excellentie. Verpleegkunde tussen

praktijk en ethiek. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Organisatorische achtergrond

Preventie en management van agressie moet een duidelijke beleidskeuze zijn. Om een beleid te

ontwikkelen dienen initiatieven genomen te worden binnen de organisatie. Voor meer informatie

hieromtrent wordt verwezen naar de brochure ‘Agressiebeleid? Hoe begin ik eraan.’ (ICOBA, 2006),

raadpleegbaar via:

http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Sensibilisatiemateriaal/Rambo%20werkt%20hier%

20niet/BELEIDSMAKERS-WEB-DEF.pdf.

Protocollen kunnen een hulpmiddel zijn om duidelijkheid te brengen in het handelen van de

hulpverleners. Protocollen omtrent de omgang met agressie kunnen een bijdrage leveren in het

verhogen van het veiligheidsgevoel van verpleegkundigen. Protocollen dienen systematisch

opgebouwd te zijn, met aanduiding van de situatie waarin deze van toepassing is en de volgorde van

handelen. Tenslotte dienen alle betrokkenen op de hoogte te zijn van het bestaan van het protocol

en de inhoud (Schuur, 2009).

Omgevingsfactoren

Omgevingsfactoren kunnen een belangrijke rol spelen in het ontstaan en de ontwikkeling van

agressie. Deze factoren kunnen onderverdeeld worden in twee grote categorieën: invloeden van de

therapeutische omgeving en patiëntenpopulatie.

Therapeutische omgeving

De omgeving van de patiënt kan een bron zijn van negatieve stimuli, die aanleiding geven tot het

ontstaan van agressie. Onder deze omgevingsfactoren verstaat men zowel de fysieke als de

menselijke omgeving (Whittington & Richter, 2006).

http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Sensibilisatiemateriaal/Rambo%20werkt%20hier%20niet/BELEIDSMAKERS-WEB-DEF.pdf

http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Sensibilisatiemateriaal/Rambo%20werkt%20hier%20niet/BELEIDSMAKERS-WEB-DEF.pdf

Bijlagen 23

Aspecten eigen aan de afdeling waarop de patiënt verblijft, kunnen een invloed hebben op het

ontstaan van agressie. Het gaat hier onder andere om zaken die samenhangen met de dagindeling,

maar ook om de infrastructuur van de afdeling. Op het vlak van dagindeling gaat het vooral om

gevoelens van verveling, of het tegendeel ervan, het ervaren van een grote drukte. Wanneer men de

infrastructuur bekijkt, wordt vooral gedoeld op de indeling van de afdeling, de openheid of

geslotenheid van ruimtes en de aan- of afwezigheid van voorzieningen. De inrichting en drukte van

de afdeling heeft een invloed op de gevoelens van (een gebrek aan) privacy van de patiënten

(Nijman, 1999).

Daarnaast kunnen ook interpersoonlijke factoren eigen aan het verblijf op de afdeling aan de basis

liggen van agressie. Het gaat hierbij zowel om gedragingen van andere patiënten, als van

verpleegkundigen. In hun hoedanigheid van zorgverlener kan het voorkomen dat verpleegkundigen

proberen aan te sporen bepaalde handelingen al dan niet uit te voeren. Dit kan aanleiding geven tot

een ontsporende interactie, waarbij eventueel agressie zou kunnen ontstaan (Whittington & Richter,

2006).

Inzicht in deze factoren is van groot belang voor verpleegkundigen, ook al liggen deze vaak buiten

hun controle. Door de invloed hiervan te onderkennen, wijzigt de kijk van verpleegkundigen op de

ontstaansprocessen van agressie. Dit kan op zijn beurt een wijziging teweeg brengen in de aanpak

ervan (Secker et al., 2004).

Patiëntenpopulatie

Bepaalde factoren eigen aan de patiëntenpopulatie kunnen een rol spelen in het ontstaan van

agressie en de manier waarop men hiermee omgaat, verpleegkundigen hebben hier inzicht in. Hierbij

gaat het vooral om factoren die ook aan bod kwamen binnen het ethisch handelen.

Rol patiënten (en familieleden) in agressiemanagement

In de literatuur wordt tot op heden weinig aandacht besteed aan de ervaringen van de ‘agressor’. De

focus ligt voornamelijk op het voorspellen, voorkomen en aanpakken van agressie, vaak zonder

hierbij het uitgangspunt van de patiënt te betrekken (Kumar, Guite & Thornicroft, 2001). Het belang

van betrokkenheid van de patiënt wordt echter steeds meer erkend. De mening van de patiënt is niet

enkel van belang in de planning van de eigen zorg, maar kan ook een significante meerwaarde

vormen in het plannen en uitvoeren van onderzoek (Abderhalden, Hahn, Bonner & Galeazzi, 2006;

Trivedi & Wykes, 2002). Daarnaast halen verschillende richtlijnen het belang aan van het betrekken

van patiënten in de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van opleidingen (NHS SMS, 2005; NICE,

2005; NHS, 2005). Ook het sociaal netwerk van de patiënt kan hierin betrokken worden (NICE, 2005).

Communicatievaardigheden

Communicatieve vaardigheden zijn cruciaal binnen de uitoefening van het verpleegkundig beroep, zo

ook binnen de omgang met agressie. Een theoretische uitleg rond de vormen van communicatie en

manier waarop gecommuniceerd kan worden, wordt hier niet opgenomen. In plaats daarvan wordt

verwezen naar een aantal mogelijks nuttige bronnen, waarin naast aandacht voor communicatie in

het algemeen, ook stilgestaan wordt bij communicatie in conflictsituaties (ten Have, 2006).

Bijlagen 24

Voor meer informatie:

ten Have, E.C.M. (2006). Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen. De patiënt centraal.

Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Seebregts, O. (2009). Professionele communicatie in de zorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Identiteit

Onder identiteit verstaat men zowel de persoonlijkheid van de verpleegkundige, als de professionele

identiteit die het werk als hulpverlener met zich meebrengt.

Het is belangrijk dat de verpleegkundige zich bewust is van zijn/haar eigen referentiekader. Dit kader

wordt bepaald door de waarden, normen, behoeften, kennis en ervaring van een persoon. Door hier

inzicht in te hebben, wordt dit hanteerbaar naar de patiënt toe. Het belang hiervan wordt vooral

erkend in de interactie met de patiënt, het referentiekader speelt een rol bij de interpretatie van

signalen (ten Have, 2006).

De grondhouding als verpleegkundige wordt bepaald door het zoeken van een compromis tussen

maatschappelijke normen en waarden en eigen opvattingen en waardeoordelen. De grondhouding

bepaalt en stuurt het beroepsmatig, verpleegkundig handelen. Het uitgangspunt zou te vinden

moeten zijn in een geweldloze houding gebaseerd op betrokkenheid, oprechtheid en zorg. Deze

houding helpt de patiënt om rust te vinden. Een geweldloze houding impliceert niet dat de

verpleegkundige agressief gedrag zonder meer dient te accepteren, het vraagt een actieve houding,

waarin de patiënt ondersteund wordt agressief gedrag in te perken (Schuur, 2009).

Over deze grondhouding en de toepasbaarheid doorheen, kan meer informatie gevonden worden in

het boek:

Schuur, G. (2009). Omgaan met agressie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Omgaan met agressie

Theoretische achtergrond

Volgende aspecten zijn belangrijk: wat is geweld op de werkplaats (VDHS, 2004), soorten agressie

(NHS, 2005), verklaringsmodellen agressie (NHS, 2005), invloed van coping strategieën op de omgang

met agressie (NHS SMS, 2005; NHS, 2005), verklaringen voor het ontstaan van agressie en oorzaken

van agressie (NHS, 2005; NHS, 2005; UKCC, 2002; VDHS, 2004).

Risico taxatie – risico management

Factoren die een rol kunnen spelen bij het voorspellen van agressie werden reeds uitgebreid

onderzocht. Toch bleek het moeilijk hierbij sluitende conclusies te formuleren. Volgende factoren

worden doorgaans in overweging genomen: patiëntgerelateerde, omgevings-, biologische, gedrags-

en interactie factoren. De mate waarin deze verschillende factoren een rol spelen is tot op heden

niet duidelijk. Dit maakt een systematische risico analyse van alle opgenomen patiënten voorlopig

onmogelijk. Over de invloed van enkele elementen bestaat echter wel meer zekerheid, een goede

klinische beoordeling hiervan kan een hulpmiddel zijn voor de betrokken zorgverleners.

Bijlagen 25

Verpleegkundigen dienen dan ook opgeleid te worden in de inschatting ervan. Inzicht in de

voorgeschiedenis van de patiënt op het vlak van agressie, in de psychopathologische staat en

mogelijke conflicten en motieven is belangrijk voor hulpverleners, bij het maken van een inschatting

van het risico op het ontstaan van agressie (Steinert, 2006).

Detectie vroegsignalen

Onder vroege voortekenen verstaat men percepties, gedachten en gedragingen van de patiënt, die

voorkomen voordat agressief gedrag zich voordoet. Bij het in kaart brengen van vroege voortekenen

wordt uitgegaan van een graduele opbouw van onrust binnen de patiënt, wat uiteindelijk tot een

crisis kan leiden. Door vroege voortekenen in kaart te brengen en hier acties aan te koppelen die de

patiënt helpen opnieuw het baseline niveau te bereiken, kan het ontstaan van agressie vermeden

worden (Fluttert et al., 2008).

Niet fysieke interventietechnieken

Wanneer agressie zich voordoet, kan hier op verschillende manieren mee omgegaan worden. In

eerste instantie is het belangrijk te trachten de patiënt opnieuw naar een rustiger staat terug te

brengen, zonder hierbij gebruik te maken van dwang of fysieke interventies. Hierbij wordt vaak

gebruik gemaakt van de-escalatie. Onder de-escalatie verstaat men een respons op het zich

ontwikkelende gedrag. Hiervoor bestaan verschillende invullingen en definities, onder meer omwille

van de individualiteit van elke agressieve situatie. In het algemeen gaat het om verbale en non-

verbale (re)acties. Het succes van deze maatregelen hangt in sterke mate af van de communicatieve

en interactionele vaardigheden van de betrokken hulpverlener (Irwin, 2005).

Hierbij wordt een korte beschrijving gegeven van de basisprincipes van de-escalatie, zoals

beschreven door Richter (2006), gebaseerd op een uitgebreide literatuurstudie. Volgende

basisprincipes worden beschreven:

- De houding waarmee de patiënt benaderd wordt, is er één van empathie, bezorgdheid,

respect en oprechtheid. Het doel van de interactie is therapeutisch, gericht op zorg dragen

voor de patiënt.

- Er moet steeds een inschatting gemaakt worden van de beschikbare opties. Een realistische

kijk op de situatie is vereist, aangezien niet-fysieke interventies niet altijd mogelijk zijn.

- Binnen de-escalatie wordt niet gestreefd naar het verkrijgen van controle over de patiënt,

maar het controleren van de situatie. Deze boodschap dient ook zoveel mogelijk

overgebracht worden naar de patiënt toe.

- Risico beoordeling en het maken van keuzes met betrekking tot de beste aanpak dient zoveel

mogelijk te gebeuren in overleg met collega’s.

- De-escalatie wordt best toegepast in het kader van vroege interventie. Deze manier van

handelen heeft het meeste succes wanneer deze zo vroeg mogelijk in de escalatiecyclus

wordt toegepast.

- De-escalatie kan resulteren in nuttige tijdswinst. Deze tijd kan helpen om de

interpersoonlijke spanning te doen dalen. Daarnaast geeft het hulpverleners de kans de

situatie goed in te schatten en rustiger te beslissen welke de aangewezen manier van

aanpakken is.

Bijlagen 26

- Tijdens de-escalatie is het van belang aandacht te besteden aan de ruimtelijke positie van

patiënt en hulpverlener. Er dient voldoende afstand bewaard te worden teneinde de patiënt

niet in een verdedigende houding te duwen.

- De verpleegkundige dient tijdens de de-escalatie een rustig zelfverzekerde houding uit te

stralen, dit zonder provocerend over te komen naar de patiënt toe.

- De verpleegkundige dient ervoor te waken niet in de valkuil terecht te komen dat

machtsspelletjes ontstaan tussen hem/haar en de patiënt. De uitgroei van een groot conflict

dient waar mogelijk vermeden te worden.

- Tenslotte is het van belang in alle situaties veiligheidsoverwegingen in het achterhoofd te

houden. De mogelijkheid voor alternatieve acties dient steeds bewaard te worden, voor het

geval de-escalatie faalt.

Zoals reeds vermeld, bestaat de-escalatie uit een combinatie van verbale en non-verbale

boodschappen. Het succes ervan hangt dan ook af van de interactie tussen patiënt en

verpleegkundige. De verpleegkundige dient daarom te beschikken over verschillende verbale en non-

verbale vaardigheden. Onder het non-verbale verstaat men lichaamstaal, de verpleegkundige moet

in staat zijn de houding en gelaatsuitdrukking te controleren, met als doel het overbrengen van een

gevoel van veiligheid en comfort. Ook het stemgeluid dient hieraan aangepast te worden. Deze non-

verbale vaardigheden zijn binnen de-escalatie minstens even belangrijk als de verbale boodschap die

overgebracht wordt. Cruciaal hierbij is dat beide boodschappen congruent zijn.

Voor verdere informatie wordt verwezen naar het hoofdstuk van Richter in onderstaand boek.

Richter, D. & Whittington, R. (2006). Violence in mental health settings. Casues, consequences,

management. New York: Springer.

Fysieke interventietechnieken

Elke fysieke vaardigheid (gebruikt in omgang met agressieve situatie) die de staf in staat stelt om

zichzelf terug te trekken uit de gevaarlijke situatie of om de persoon die het veroorzaakt te

controleren (NHS, 2005). Deze zijn erop gericht te voorkomen dat individuen zichzelf schaden,

anderen in gevaar brengen of de therapeutische omgeving bedreigen. Het uiteindelijke doel is het

veilig immobiliseren van het betrokken individu (NICE, 2005).

De UKCC (2002) geeft aan dat de verpleegkundige in staat dient te zijn zich te bevrijden uit

houdgrepen, slagen en schoppen te blokkeren en zichzelf te verdedigen wanneer op de grond

gelegen. Tenslotte moet ook informatie gegeven worden over de manier van omgang met een

gewapende overval.

Dwangmaatregelen

Specifieke handelingen om een situatie te controleren waarin het gedrag van de patiënt kan leiden

tot schade aan anderen of zichzelf. Mogen enkel uitgevoerd worden indien verbale of non-fysieke

aanpak faalden of niet uitvoerbaar zijn (NHS, 2005).

Onder dwangmaatregelen worden verschillende maatregelen verstaan: observatie, afzondering,

fixatie, en gebruik van medicatie (Whittington, Baskind & Paterson, 2006).

- Wanneer men spreekt over observatie, gaat het over een meer doorgedreven vorm die tot

doel heeft de verpleegkundige inzicht te verschaffen in het gedrag van de patiënt, teneinde

Bijlagen 27

het risico op agressie in te schatten (Whittington et al., 2006). Er worden verschillende

niveaus onderscheiden: onderbroken observatie, binnen het gezichtsveld, op een armlengte

afstand (NICE, 2005). Observatie kan beschouwd worden als een dwangmaatregel, aangezien

dit een vorm van controle betekent voor de patiënt (Whittington et al., 2006).

- Onder afzondering verstaat men dat de patiënt in een lege ruimte ondergebracht wordt

(definitie van Sailas & Wahlbeck, in Whittington et al., 2006).

- Er worden twee vormen van fixatie teruggevonden: manuele en mechanische fixatie. Bij deze

laatste vorm worden hulpmiddelen gebruikt om de patiënt te beperkingen in zijn/haar

bewegingen of volledig te immobiliseren (definitie van Sailas en Wahlbeck, in Whittington et

al., 2006). Onder manuele fixatie verstaat men technieken die verpleegkundigen gebruiken

om de patiënt te immobiliseren, in een team van twee tot meer dan vijf personen (UKCC,

2002).

- Ook het onder dwang toedienen van medicatie wordt als dwangmaatregel gebruikt

(Whittington et al., 2006).

Patiënt en verpleegkundige beschermen tegen lichamelijke schade

Doorheen agressieve situaties houdt de verpleegkundige de veiligheid van de patiënt, collega’s en

zichzelf als doel. Dit geldt ook tijdens de uitvoering van fysieke interventietechnieken en

dwangmaatregelen (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NHS, 2005).

Noodprocedures

Binnen de Belgische ziekenhuizen bestaan verschillende systemen die uitgevoerd worden wanneer

een noodsituatie zich voordoet. Er kan beroep gedaan worden op interne interventieteams, directie,

veiligheidsdiensten of de politie. Het beleid op dit vlak verschilt tussen de ziekenhuizen (Caillet,

Gobert, Lardennois, Folens, 2011, bijlage 9). Aangezien deze procedures sterk kunnen verschillen, is

het vooral van belang dat verpleegkundigen de gang van zaken in hun eigen ziekenhuis kennen,

zodat zij indien nodig adequaat kunnen reageren (VDHS, 2004).

Nazorg

Nadat een agressief incident zich heeft voorgedaan, is het van belang dat de betrokkenen de kans

krijgen deze gebeurtenis te verwerken. Aan dit verwerkingsproces dient voldoende aandacht besteed

te worden.

Registratie van agressie is een belangrijke factor, aangezien aan de hand hiervan zicht gekregen kan

worden op risicofactoren. Dit inzicht kan een helpende factor zijn in de ontwikkeling van het

agressiemanagementbeleid. Verpleegkundigen dienen voorgelicht te worden over de verwerking van

agressie-incidenten. Opvolging na een incident dient er niet uit te bestaan opvang of ondersteuning

op te dringen. De aanwezigheid en mogelijkheid tot opvang kenbaar maken is van belang.

Verpleegkundigen moeten beseffen dat opvang van een collega een gedeelde verantwoordelijkheid

is. Er moet duidelijkheid bestaan over bij wie het slachtoffer terecht kan. Het is hierbij belangrijk dat

opvang na een incident ook mogelijk moet zijn voor de patiënt. Ook voor hem/haar was het incident

mogelijks traumatiserend en ook de patiënt kan zich slachtoffer voelen van de gebeurtenissen (Van

Tilburg, 2003).

Bijlagen 28

Selectie van bestaande opleiding

Het is voor beleidsmakers niet evident een keuze te maken uit de verschillende bestaande

opleidingen. Om die reden worden hier vijf criteria aangebracht, die een hulpmiddel kunnen zijn bij

deze keuze. Deze criteria zijn gebaseerd op deze van Morrison & Carney Love (2003).

Men dient rekening te houden met de inhoud van het aangeboden programma. Hierbij moet

aandacht besteed worden aan de onderwerpen die aan bod komen. Ook de mate waarin deze

behandeld worden is van belang. Wordt bijvoorbeeld de nadruk niet teveel op fysieke technieken

gelegd?

Daarnaast dient men een oordeel te vormen over de uitvoerbaarheid van het programma. Hiermee

wordt gedoeld op het gemak waarmee het programma geïmplementeerd kan worden. hierbij wordt

onder meer gekeken naar de complexiteit van aangebrachte technieken.

De effectiviteit van een programma wordt beoordeeld op basis van onderzoeksresultaten die kunnen

voorgelegd worden. Daarnaast kan ook beschikbare evaluatie data bekeken worden. Hierbij wordt

gekeken naar verschillende klinische outcomes (afzondering, verwondingen, aantal incidenten,…).

Er dient ook nagegaan te worden in hoeverre staf zich na de opleiding in staat voelen om te gaan met

agressieve situaties. Dit wordt omschreven als het psychologische comfort.

Tenslotte dient de kost van het programma in rekening te worden gebracht. Hierbij wordt gekeken

naar alle kosten van de implementatie: trainer, vrijstelling personeel,…

Opleidingsaanbod

Voor Vlaanderen werd door de werkgroep ICOBA een overzichtelijke oplijsting gemaakt van de

bestaande trainingsprogramma’s en hun karakteristieken. Hieraan wordt geen inhoudelijk oordeel

gekoppeld. Dit overzicht kan teruggevonden worden via:

http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Informatie%20over%20vormingsverstrekkers/Vor

mingsorganisaties%20stellenzichzelfvoor.pdf (ICOBA, 2011).

Voor de Franstalige context kan hier omtrent meer informatie teruggevonden via volgende link:

http://www.apefasbl.org/les-fonds/les-fonds-sociaux-de-formation/fonds-social-pour-les-

etablissements-et-services-de-sante/catalogue-formapef-2011-2012-1

Bronnen

Abderhalden, C., Hahn, S., Bonner, Y.D.B, Galeazzi, G.M. (2006). Users’ perceptions and views on

violence and coercion in mental health. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.), Violence in mental

health settings (p 69-92).

Artnak, K. E., Dimmitt, J.H. (1996). Choosing a framework for ethical analysis in advanced practice

settings: the case for casuistry. Archives of Psychiatric Nursing, 10(1), 16-23.

http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Informatie%20over%20vormingsverstrekkers/Vormingsorganisaties%20stellenzichzelfvoor.pdf


Bijlagen 29

Bauduin, D., Kanne, M. (2009). Tijd voor reflectie. Praktische ethiek in psychiatrie en rehabilitatie.

Amsterdam: Uitgeverij SWP.

Caillet, O., Gobert, M., Lardennois, M., Folens, B., Verhaeghe, S. (2011). Voorkomen en omgaan met

geweld in psychiatrische afdelingen. Stand van zaken bij 7 instellingen. Onuitgegeven werk, Brussel:

Federale Overheidsdienst Gezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.

Directoraat-generaal Basisgezondheidszorg & Crisisbeheer (2007). Technische Commissie voor

verpleegkunde werkgroep: fixatie en isolatie. Elektronische versie gedownload op 19 augustus 2011,

van


99

Fluttert, F., Van Meijel, B., Nijman, H., Bartels, A., Grypdonck, M. (2008). Risk management by early

recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of Psychiatric Nursing,

22(4), 208-216.

Formapef (2011). Le catalogue des formations pour les travailleurs du non-marchand. Octobre 2011-

Juin 2012. Opgehaald op 22 augustus, 2011, van

http://www.apefasbl.org/les-fonds/les-fonds-sociaux-de-formation/fonds-social-pour-les-

etablissements-et-services-de-sante/catalogue-formapef-2011-2012-1

Initiatief Competentiebevordering Agressiebeheersing (ICOBA) Sociaal Fonds VOHI, Sociaal Fonds

Vlaamse welzijns- en gezondheidssector paritair comité 331 (2006). Agressiebeleid? Hoe begin ik

eraan. Opgehaald op 22 augustus, 2011, van

http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Sensibilisatiemateriaal/Rambo%20werkt%20hier%

20niet/BELEIDSMAKERS-WEB-DEF.pdf op 27/10/2011.

Initiatief competentiebevordering agressiebeheersing (ICOBA), Sociaal Fonds VOHI, Sociaal Fonds

Vlaamse welzijns- en gezondheidssector paritair comité 331 (2011). Vormingsorganisaties stellen

zichzelf voor. Opgehaald op 22 augustus, 2011, van

http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Informatie%20over%20vormingsverstrekkers/Vor

mingsorganisaties%20stellenzichzelfvoor.pdf.

Irwin, A. (2006). The nurse’s role in the management of aggression. Journal of Psychiatric and Mental

Health Nursing, 13, 309-318.

Kumar, S., Guite, H., Thornicroft, G. (2001). Service users’ experience of violence within a mental

health system: a study using grounded theory approach. Journal of Mental Health, 10(6), 597-611.






http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Sensibilisatiemateriaal/Rambo%20werkt%20hier%20niet/BELEIDSMAKERS-WEB-DEF.pdf%20op%2027/10/2011

http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Sensibilisatiemateriaal/Rambo%20werkt%20hier%20niet/BELEIDSMAKERS-WEB-DEF.pdf%20op%2027/10/2011



Bijlagen 30

Morrison, E.F., Carney Love, C. (2003). An evaluation of four programs for the management of

aggression in psychiatric settings. Archives of Psychiatric Nursing, 17(4), 146-155.




NHS Security Management Service (NHS SMS) (2005). Promoting safer and therapeutic services.


Nijman, H.L., à Campo, J.M., Ravelli, D.P., Merckelbach, H.L. (1999). A tentative model of aggression

on inpatient psychiatric wards. Psychiatric Services, 50(6), 832-834.

Radden, J. (2002). Psychiatric ethics. Bioethics, 16(5), 2002.

Schuur, G. (2009). Omgaan met agressie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Secker, J., Benson, A., Balfe, E., Lipsedge, M., Robinson, S., Walker, J. (2004). Understanding the social

context of violent and aggressive incidents on an inpatient unit. Journal of Psychiatric and Mental

Health Nursing, 11, 172-178.

Steinert, T. (2006). Prediction of violence in inpatient settings. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.),

Violence in mental health settings (p 111 – 119). New York: Springer.

ten Have, E.C.M. (2006). Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen. De patiënt centraal.

Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Trivedi, K., Wykes, T. (2002). From passive subjects to equal partners: qualitative review of user

involvement in research. The British Journal of Psychiatry, 181, 468-472.

United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC) (2002). The

recognition, prevention and therapeutic management of violence in mental health care. London:

UKCC.

Van Tilburg, E. (2003). Agressie. Praktijkboek voor hulpverleners, begeleiders en leerkrachten.

Antwerpen: Garant.





Whittington, R., Baskind, E., Paterson, B. (2006). Coercive measures in the management of imminent

violence: restraint, seclusion and enhanced observation. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.),

Violence in mental health settings (p 145-172). New York: Springer.

Bijlagen 31

Bijlage 8. Checklist voor selectie opleider.

Profiel van de opleider Ja Nee

Technische en organisatorische competenties

Expertise en ervaring in het domein van de psychiatrie O O

Grondige kennis en begrip van de professionele praktijk O O

Inzicht in de organisatie en het plannen O O

Nauwkeurigheid O O

Precisie O O

Inzicht in observatie O O

Kennis van het terrein van de participanten en hun omgeving O O

Goed begrip van de dynamiek van het werkmilieu en het heersende beleid O O

Hoog niveau van klinische competentie in verband met eigen ervaring of opleiding O O

Kennis van bureaucratische instrumenten O O

Capaciteiten om tijd in te delen O O

Pedagogische competenties

Kennis en begrip van de fundamentele principes van pedagogie van volwassenen O O

Verlangen om kennis door te geven aan anderen O O

Kennis van basisprincipes van groepsanimatie O O

Ervaring in het onderwijzen of als opleider O O

Capaciteiten om een groep te leiden O O

Relationele en menselijke competenties

Respect voor de participanten O O

Capaciteiten om efficiënt te communiceren O O

Leiderschap O O

Luistervaardigheden O O

Empathie O O

In staat om te gaan met de eigen emoties O O

Kan positieve feedback geven aan de participanten O O

Kan constructieve kritiek uiten O O

Capaciteiten om in een netwerk te werken O O

Mogelijkheden om samen te werken O O

Persoonlijke kwaliteiten

Openheid O O

Capaciteiten om zich aan te passen O O

Kennis van de eigen sterktes en zwaktes O O

Flexibiliteit O O

Bijlagen 32

Bijlage 9. Voorkomen en omgaan met geweld in de psychiatrische afdelingen. Stand van zaken bij 7

instellingen. Caillet, O., Gobert, M., Lardennois, M., Folens, B., Verhaeghe, S. (2011).

Inhoudstafel

Inleiding 33

1. de Opleiding 34

a. Soorten en thema’s ................................................................................................................... 34

b. Doelstelling en inhoud ............................................................................................................... 35

c. Organisatorische modaliteiten .................................................................................................. 37

d. Gevolgen .................................................................................................................................... 38

e. Verwachtingen en perspectieven .............................................................................................. 39

2. De registratie van agressieve incidenten 40

a. Agressieve incidenten ................................................................................................................ 40

b. Afzondering of fixatie ................................................................................................................ 42

c. Andere documenten .................................................................................................................. 43

d. Concreet .................................................................................................................................... 43

e. Verwachtingen van deze registraties ........................................................................................ 44

3. het omgaan met agressie 45

a. Beheersbeleid ............................................................................................................................ 45

b. Instrumenten ............................................................................................................................. 46

c. Middelen .................................................................................................................................... 46

d. Preventie ................................................................................................................................... 48

e. Modaliteiten bij hoogdringendheid .......................................................................................... 50

f. Beheer na het incident ............................................................................................................... 50

g. Bevorderende factoren ............................................................................................................. 51

h. Te verbeteren factoren ............................................................................................................. 52

Conclusie 52

Bijlagen 33

Inleiding

Het onderzoeksproject « Voorkomen en omgaan met geweld in de psychiatrische afdelingen » heeft

als doel het op wetenschappelijke basis ontwikkelen en valideren van een vormingspakket dat de

vereiste theoretische en praktische kennis aanreikt inzake de preventie van gevallen van agressie,

het omgaan met gevallen van potentiële agressie en gevallen van agressie alsook de registratie van

gevallen van agressie. Een projectoproep werd gelanceerd en de instellingen die hun kandidatuur

hebben ingediend werden geselecteerd om deel te nemen aan het onderzoek dat door het

universitaire consortium UGent-UCL wordt geleid. De 7 in aanmerking genomen instellingen zijn:

Kliniek Sint-Jozef in Pittem,

Psychiatrisch Centrum Dr. Guislain in Gent,

Universitair Centrum Sint-Jozef in Kortenberg (Leuven),

Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw in Brugge,

Centre Hospitalier Universitaire Brugmann in Brussel,

Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi (Hôpital Vincent Van Gogh in Marchienne-

au-Pont),

Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège (ISoSL).

In het kader van dit project werd bepaald dat er een stand van zaken bij deze instellingen

betreffende de volgende thema’s zou worden opgesteld:

de opleidingen i.v.m. het voorkomen en het omgaan met agressie,

de agressieregistratie en de modaliteiten hiervan,

het agressiemanagement (inclusief preventie, beleid en organisatie).

Dit syntheseverslag, waarin anoniem de informatie die werd ingezameld bij de 7 geraadpleegde

instellingen is geïntegreerd, is volgens deze thema’s opgebouwd.

Voor elk van deze thema’s wensten we de volgende elementen op het vlak van de psychiatrische

afdelingen, het verpleegkundig departement en de instelling te bespreken :

de verantwoordelijken,

de gehanteerde methode,

de inhoud,

het eventuele gebruik van software,

het rapporteren.

We wensten te weten hoe dit alles concreet in zijn werking gaat en wat de betrokken personen

hiervan denken. We wensten de gesprekken ook open te houden. Bij wijze van verkenning is er de

voorkeur gegeven aan een kwalitatieve methode d.m.v. gesprekken.

Bijlagen 34

Praktisch gezien en in overleg met het onderzoeksteam werd elke instelling gedurende 1 dag

bezocht. Teneinde het bezoek voor te bereiden, hebben we hen gevraagd (1) om op voorhand een

programma voor te bereiden teneinde de hierboven ter sprake gebrachte aspecten voor te stellen,

(2) elk document dat als nuttig wordt beschouwd voor te bereiden en (3) de personen die betrokken

zijn bij deze domeinen te ontmoeten voor een discussie. Er kon bv. een bezoek op een afdeling, een

discussie met een hoofdverpleegkundige … worden gepland.

Er werd hen duidelijk gemaakt dat er een verslag zou worden opgesteld en aan de onderzoeksequipe

zou worden bezorgd en dat de ingezamelde informatie, in het kader van de definitieve resultaten van

de studie, strikt anoniem zou worden samengevat.

Dit syntheseverslag, waarin de algemene tendensen kort worden beschreven, is opgesteld op basis

van de uitwerking van een individueel verslag voor elke instelling.

Elk individueel verslag werd door de contactpersoon van het betrokken ziekenhuis herlezen en wij

hebben rekening gehouden met de voorstellen tot aanpassing van deze personen.

1. De opleiding

In dit hoofdstuk wordt de informatie geïntegreerd betreffende de opleidingen die worden gegeven in

de 7 instellingen die betrokken zijn bij dit onderzoeksluik.

De volgende aspecten zullen kort worden behandeld : de soorten opleidingen, de inhoud, de

methodologische aspecten, het verplichte karakter, de duur, de frequentie, het aantal deelnemers en

de opleiders, het materiaal en andere bedenkingen.

a. Soorten en thema’s

De meeste instellingen organiseren een basisopleiding inzake preventie en het omgaan met agressie,

maar ook herhalingsopleidingen. De onderdelen van deze opleidingen worden soms onderverdeeld

in verschillende modules die niet altijd op dezelfde dag plaatsvinden.

Bovendien zijn de opleidingen ofwel rechtstreeks bestemd voor de verpleegkundigen, ofwel voor het

multidisciplinaire team. In bepaalde instellingen zijn de opleidingen toegankelijk voor elke persoon

die geconfronteerd kan worden met de agressie van een patiënt.

Bepaalde ziekenhuizen hebben beslist om het dagen nachtpersoneel afzonderlijk op te leiden.

Bepaalde instellingen brengen deelnemers samen die afkomstig zijn van verschillende

verpleegeenheden, terwijl andere ziekenhuizen de opleidingen per dienst organiseren.

Er worden specifiek opleidingen voorgesteld aan de volgende beroepsbeoefenaars:

de zorgkundigen,

de receptionisten en het onthaalpersoneel,

de therapeuten (psychologen, sociaal assistenten …),

Bijlagen 35

de ergotherapeuten,

de artsen,

de logistieke en administratieve assistenten,

de secretarissen, het onderhoudspersoneel, de diëtisten …

In dit geval gaat het vaak om een verkorte vorm van de basis- en herhalingsopleidingen. Bovendien

zullen er bijzondere accenten worden gelegd in functie van het doelberoep.

Bepaalde opleidingen hebben ook specifiek betrekking op de volgende thema’s :

het omgaan met verbale agressie (wordt beschouwd als de basisopleiding in een

instelling, maar ook als aanvullend bij de opleiding inzake de preventie en het omgaan

met agressie),

de geweldloze communicatie in de ziekenhuissector volgens het Marshall Rosenberg-

proces,

het beheer van de veiligheid in het ziekenhuis,

de interventies in crisissituaties.

b. Doelstelling en inhoud

De nagestreefde doelstelling is vaak het opleiden van het personeel op het vlak van de preventie van

en het omgaan met agressie.

In de meeste instellingen is de inhoud van de basis- en herhalingsopleidingen gelijkaardig.

Bij de herhalingsopleidingen heeft men de neiging om meer de nadruk te leggen op het delen van de

ervaringen in de zorgpraktijk. Bovendien worden tijdens deze opleidingen de technieken, die in de

basisopleiding aangeleerd zijn, herhaald.

De inhoud van de opleidingen is ook gedeeltelijk aangepast in functie van het doelpubliek.

De volgende elementen worden onder meer tijdens de opleidingen behandeld :

- de theoretische aspecten:

wat is geweld en agressie?

de verschillende vormen van preventie,

het belang van het geven van informatie,

de geweldloosheid,

de communicatietechnieken en het actief luisteren,

de sociale vaardigheidstrainingen,

de strategieën voor het oplossen van conflicten,

het omgaan met verbale en non-verbale agressie,

de veiligheid van het personeel en de patiënten,

het omgaan met (zijn eigen) emoties,

de verschillende vormen van stress,

escalatie en de technieken inzake deëscalatie,

Bijlagen 36

de opsporing van risicofactoren voor agressie en geweld (op het vlak van de patiënten,

het verzorgend personeel en de instelling),

de zichtbare tekenen en de oorzaken van agressie en geweld,

de psychiatrische stoornissen en de link hiertussen en agressief gedrag,

de aanbevolen houdingen bij agressie (bijvoorbeeld : de verdeling van de rollen),

het stellen van grenzen,

het toezicht op de patiënten,

assertiviteit,

enkele procedures,

de werkgroepen,

het belang van staande orders,

de gevolgen van een confrontatie met geweld,

crisisontwikkelingsmodellen,

de zorg aan patiënten na een incident,

de ondersteuning van collega’s na een incident,

het systemisch denken,

de registratie van agressieve incidenten,

verschillende auteurs (Bergeret, Klein, Winnicott, Rogers, Rosenberg, Tinbergen, Laborit,

Lorenz, Argyle, Ellis, La Borde, Gordon, Dösen, Kübler-Ross, Schuur, Cuvelier en Vermeire,

Luft en Ingham, Gendlin, Broers en de Lange, Appelo, Redl en Wineman …) ;

- de praktische aspecten:

de (verbale en non-verbale) communicatietechnieken,

de deëscalatietechnieken,

de systemen voor het oproepen voor versterking,

de vlucht- en beschermingstechnieken, de ontwijkingen,

de ontsnappingstechnieken,

de technieken voor (zelf-)verdediging,

de interventietechnieken en de fysieke beheersing van de patiënt,

het transport van de patiënt (klemmen…),

de (fysieke en chemische) fixatietechnieken en de immobilisatietechnieken.

De volgende methodologische aspecten worden toegepast of gehanteerd :

theoretische presentaties,

rollenspellen,

simulatieoefeningen op basis van situationele steekkaarten,

casusbesprekingen,

het neerschrijven van een moeilijke situatie,

de organisatie van discussietafels en de uitwisseling van ervaringen,

persoonlijke en collectieve bedenkingen,

cognitieve en praktische oefeningen,

Bijlagen 37

verbeeldingsoefeningen,

discussies in kleine groepen.

c. Organisatorische modaliteiten

Het verpleegkundig departement (of hieraan analoog) beschikt over het algemeen over een zekere

autonomie voor de implementatie van de opleidingen : een middenkader is belast met de organisatie

van de opleidingen van de leden van het departement. De dienst psychiatrie kan hier ook een eigen

verantwoordelijkheid hebben. Bepaalde opleidingen worden op institutioneel niveau georganiseerd.

In verschillende ziekenhuizen dienen de hoofdverpleegkundigen (of gelijkgestelde personen) te

controleren of de leden van de verpleegeenheden zich regelmatig voor de opleidingen inschrijven.

Het verplichte karakter van de opleidingen hangt af van de instelling.

In bepaalde instellingen worden de personeelsleden sterk aangemoedigd om de opleidingen te

volgen. In andere ziekenhuizen worden de opleidingen opgelegd. In nog andere instellingen zijn deze

opleidingen verplicht voor de verpleegkundigen en facultatief voor de andere disciplines. Enkele

opleidingen zijn verplicht voor het verzorgend personeel van bepaalde psychiatrische afdelingen van

eenzelfde instelling, maar facultatief voor andere.

Het deelnemingspercentage voor de opleidingen ligt gemiddeld nogal hoog bij de verpleegkundigen,

terwijl de andere beroepsbeoefenaars over het algemeen de neiging hebben om de opleidingen

minder te volgen.

De leden van de psychiatrische afdelingen die minder worden geconfronteerd met agressieve

incidenten zijn soms minder geneigd om deze opleidingen te volgen. Dit dient dus door het

kaderpersoneel te worden opgevolgd.

De meeste ondervraagde personen zijn evenwel van mening dat de opleidingen op het vlak van de

preventie en het omgaan met agressie meer een verplichtend karakter zouden moeten hebben.

De duur van de basisopleidingen varieert van 1 tot 4 dag(en).

De duur van de herhalingsopleidingen varieert van 2 tot 8 uren.

De frequentie waarmee de herhalingsopleidingen dienen te worden gevolgd, varieert van instelling

tot instelling : dat kan gaan van om de 6 maanden tot om de 5 jaar.

De basisopleidingen worden over het algemeen regelmatig georganiseerd, maar vaak moeten ze

slechts 1 keer worden gevolgd.

Het aantal deelnemers voor de theoretische gedeelten is over het algemeen hoger dan voor de

praktische gedeelten.

Voor de theoretische gedeelten nemen er 10 tot 40 personen gelijktijdig deel : deze gedeelten

worden over het algemeen door 2 opleiders gegeven.

Bijlagen 38

De praktische gedeelten worden door 2 tot 4 opleiders gegeven per groep van 10 tot 20 deelnemers.

Verschillende personen delen mee dat de personeelsleden met een lagere scholingsgraad meer de

fysieke technieken wensen aan te leren. In de meeste instellingen hebben de artsen de neiging om

deze opleidingen minder te volgen dan de andere beroepsbeoefenaars.

De opleidingen worden vaak gegeven door interne opleiders die beschikken over expertise terzake.

Het gebeurt evenwel dat ziekenhuizen een beroep doen op externe opleiders teneinde te kunnen

genieten van hun bijzondere expertise of ook bij tijdsgebrek.

In bepaalde instellingen kan eenzelfde groep opleiders alle opleidingen m.b.t. agressie geven.

De opleiders zijn vaak personen die deel uitmaken van het omkaderingspersoneel van de

verpleegeenheden van het betrokken ziekenhuis, wat over het algemeen in goede aarde valt bij de

deelnemers. Het feit dat de opleiders niet worden vervangen op de verpleegeenheden gedurende de

opleidingen, vormt een probleem.

Het aantal opleiders is verhoudingsgewijs ook hoger bij de praktische opleidingen, dit teneinde de

deelnemers op een meer geïndividualiseerde manier te kunnen begeleiden en zo veel mogelijk

ongelukken en kwetsuren te voorkomen.

Het volgend materiaal wordt onder meer gebruikt:

PowerPoint-presentaties,

boeken, artikels (wetenschappelijke artikels, uit tijdschriften of kranten), posters,

schriftelijke nota’s, foto’s, video’s (om rollenspellen te filmen en hier vervolgens te

kunnen over spreken), filmfragementen, CD’s en DVD’s,

bedden, fixatiemateriaal, materiaal om een afzonderingskamer te simuleren,

tapijten of tatami’s,

een bord.

d. Gevolgen

De opleidingen maken het mogelijk om te evolueren naar een gemeenschappelijke aanpak op het

vlak van de preventie en het omgaan met agressie. Bovendien maken deze opleidingen het mogelijk

om de competenties van het personeel te verbeteren, de solidariteit tussen de personeelsleden te

doen toenemen, de luisterbereidheid en de tevredenheid van het personeel op de werkvloer te

verhogen.

Dankzij deze opleidingen hebben verschillende ziekenhuizen een verbetering van het

agressiemanagement op het terrein vastgesteld.

Deze opleidingen maken het natuurlijk niet mogelijk om alle situaties te beheren. Verschillende

ondervraagde personen zijn ook van mening dat er meer nadruk zou moeten worden gelegd op het

relationele aspect.

In het kader van deze opleidingen kunnen de deelnemers bovendien met bepaalde problemen

worden geconfronteerd :

Bijlagen 39

er vonden incidenten en ongelukken plaats (waarvan bepaalde arbeidsongeschiktheid tot

gevolg hadden),

bepaalde deelnemers hebben moeite om de rollenspellen in aanwezigheid van collega’s

uit te voeren, zelfs al zijn ze achteraf over het algemeen tevreden dat ze hieraan

deelgenomen hebben,

de persoonlijke reflectie verloopt niet altijd spontaan gezien het onbehagen van

bepaalde personen om over hun eigen moeilijkheden in aanwezigheid van collega’s te

spreken.

e. Verwachtingen en perspectieven

De meeste instellingen proberen zo spoedig mogelijk een opleiding op het vlak van de preventie en

het omgaan met agressie aan het nieuw in dienst genomen personeel voor te stellen.

In de meeste instellingen zou de coördinatie tussen de verschillende opleidingen op een nuttige

manier kunnen worden verbeterd.

Enkele instellingen zijn ook op zoek naar relevante theoretische modellen die toepasbaar zijn op

verschillende soorten situaties.

Drie instellingen verduidelijken dat ze in de toekomst een bijzondere aandacht willen besteden aan

het omgaan met verbale agressie in het kader van hun opleidingen. Een instelling zou tot slot een

opleiding op het vlak van het agressiemanagement bij dementerenden wensen te ontwikkelen,

gezien de specifieke kenmerken van deze populatiegroep.

De werkgroepen die betrokken zijn bij het agressiemanagement zijn vaak een belangrijke

inspiratiebron voor de opleidingen en evalueren de kwaliteit hiervan.

Het is niet altijd gemakkelijk om een goed evenwicht te vinden tussen de praktische en theoretische

aspecten van de opleidingen.

Het is immers van belang om de kennis van de personeelsleden op het vlak van de opleidingen alsook

de attitude van het verzorgend personeel ten aanzien van geweld te evalueren. Vandaar het nut om

de impact van de opleidingen op agressieve incidenten te meten.

De toevlucht tot de nieuwe technologieën wordt meermaals ter sprake gebracht. Zo zouden

opleidingen via e-learning eveneens nuttig kunnen zijn. Een bepaalde instelling heeft het project

gelijkaardige opleidingen te ontwikkelen en hierin een module te integreren betreffende het

risicobeheer, de preventie en het agressiemanagement.

Het Intranet maakt het tevens in vele instellingen mogelijk om de informatie inzake de organisatie en

de inhoud van de opleidingen ter beschikking te stellen.

Tot slot zijn verschillende ondervraagde personen van mening dat het definiëren van een wettelijk

standpunt m.b.t. het volgen van de opleidingen op het vlak van de preventie en het omgaan met

agressie ondersteunend zou werken. Bovendien zou het ook belangrijk zijn dat de ziekenhuizen een

financiering voor deze opleidingen zouden kunnen krijgen zodat ze meer tijd zouden kunnen

vrijmaken om hieraan te werken.

Bijlagen 40

2. De registratie van agressieve incidenten

In dit hoofdstuk worden er toelichtingen gegeven over de 2 documenten die systematisch moeten

worden ingevuld in het kader van de registratie van agressieve incidenten in de meeste instellingen:

een formulier voor de registratie van agressieve incidenten,

een document dat betrekking heeft op de afzondering en/of de fixatie.

Er worden bovendien ook andere formulieren ter sprake gebracht die in deze context worden

gebruikt.

Tot slot worden er nog bijkomende bedenkingen ter sprake gebracht.

a. Agressieve incidenten

De meeste instellingen vragen dat er een document betreffende de registratie van de agressieve

incidenten zou worden ingevuld.

Maar de definities van de gewelddadige en agressieve incidenten die worden gebruikt in het kader

van de registratie zijn niet overal identiek.

De gebruikte schalen en documenten zijn gebaseerd op diverse elementen:

de eerste versie of een sterk aangepaste versie van de SOAS-R (Staff Observation

Aggression Scale – Revised),

een aangepaste versie van de MOAS (Modified Overt Aggression Scale, Kay),

de registratie van ongewenste voorvallen in het kader van het project « patient safety »,

comités voor de feedback van ervaring,

de ervaringen van de werkgroepen « agressitiveit » binnen eenzelfde ziekenhuis en

tussen verschillende ziekenhuizen,

wetenschappelijke litteratuurstudies en bestaande registratie-instrumenten.

In een document worden agressie, diefstal en schaden gecentraliseerd. In een ander document

worden de incidenten, de bijna-incidenten en de ongevallen samen geïntegreerd.

De inhoud van dit document varieert in functie van de ziekenhuizen.

De volgende elementen worden onder meer geregistreerd :

het moment van de agressie (datum en uur),

de plaats van de agressie of de plaats waar het incident begonnen is,

het soort agressie,

de ernst van de agressie (voorbeeld : van 0 tot 10 op basis van een visueel analoge

schaal),

de reden(en) die door de patiënt en door het verzorgend personeel wordt (worden)

opgegeven (of de voornaamste reden),

het doelwit van de agressie,

de gevolgen voor de personen,

Bijlagen 41

de intensiteit van het dreigings- of het onveiligheidsgevoel van de personeelsleden,

de materiële gevolgen,

de getuigen,

de maatregelen die genomen worden om de situatie onder controle te krijgen of de

agressie te stoppen,

het aantal personeelsleden dat aanwezig was bij het begin van het incident en op het

moment van de interventie,

de (interne of externe) ter hulp gesnelde personeelsleden,

indien er een debriefing plaatsvond (alsook de aanwezige personen en de tevredenheid

betreffende deze debriefing),

de reden voor de hospitalisatie,

indien de patiënt gedwongen is opgenomen.

Bovendien is het vaak mogelijk om vrij commentaar toe te voegen teneinde de voorvallen of

bepaalde belangrijke elementen te verduidelijken.

De documenten zijn beschikbaar in papieren of elektronische versie (beschikbaar op het Intranet,

door middel van het geïnformatiseerd patiëntendossier of in de vorm van een Access databank).

In de helft van de ziekenhuizen zijn de verpleegkundigen verantwoordelijk om het document in te

vullen, terwijl in de andere instellingen het verzorgend personeel dat het incident meegemaakt of

gezien heeft het formulier moet invullen.

Er wordt vaak één persoon per dienst aangewezen teneinde te controleren of de registratie volgens

de regels van de kunst verloopt.

Over het algemeen wordt één enkel document per incident ingevuld. In één van de instellingen

wordt éénzelfde document per patiënt ingevuld.

Al naar gelang van de instellingen worden de registraties op verschillende manieren gebruikt.

Heel vaak worden er analyses verricht en wordt er maandelijks, jaarlijks of om de 2 à 3 jaar een

rapport opgesteld. Eén geraadpleegde instelling stelt momenteel geen rapport op en analyseert geen

agressieve incidenten.

In functie van de instelling worden de resultaten van de registraties ook voorgesteld aan de

directieleden (en aan het kaderpersoneel), aan de dienst « risicobeheer », aan de

hoofdverpleegkundigen, aan het verzorgend personeel of aan alle leden van de instelling (tijdens een

plenaire vergadering of via het Intranet).

Bepaalde instellingen doen aan interne en externe benchmarking.

In de meeste instellingen moeten de agressieve incidenten ook worden gerapporteerd in het

verpleegkundig dossier.

Eén bepaalde instelling registreert de agressieve incidenten continu via een databank van indicatoren

tussen ziekenhuizen. Er wordt om de drie maanden een verslag opgesteld, dat externe benchmarking

mogelijk maakt.

Bijlagen 42

b. Afzondering of fixatie

Er moet in de grote meerderheid van de instellingen ook een document betreffende de afzondering

en/of de fixatie worden ingevuld.

Maar de definities voor afzondering en fixatie zijn niet dezelfde in elk ziekenhuis.

De documenten zijn beschikbaar in papieren of elektronische versie (onder meer via het

geïnformatiseerd patiëntendossier).

De inhoud van het document varieert ook al naar gelang van de ziekenhuizen.

De volgende elementen worden onder meer gevraagd:

de reden(en) van de fixatie,

een beschrijving van de gebeurtenissen die aan de oorsprong van de

afzonderingsmaatregel liggen,

het uur van de invoering en de opheffing van de fixatie,

het beginuur van het overleg met de patiënt,

de doelstellingen,

de (alternatieve) interventies die vooraf of preventief verricht zijn,

indien de afzondering wordt uitgevoerd op verzoek van de patiënt of in akkoord met

deze laatste,

indien de beslissing inzake de afzondering dringend is genomen of werd gepland,

de naam van de persoon die de situatie aangepakt heeft,

het aantal verzorgers dat bij de interventie betrokken was,

indien is gecontroleerd of de patiënt geen gevaarlijke voorwerpen in bezit had en de

persoon die de controle heeft gedaan,

de beschermingsmaatregelen,

de isoleringskamer,

de genomen beslissingen,

de geneesmiddelen die aan de patiënt zijn toegediend,

de materiële, lichamelijke en psychologische schade,

indien er een contactpersoon is gewaarschuwd,

de soort fixatie (bijvoorbeeld: per kwartier en met gebruik van een kleurencode).

Specifieke documenten hebben betrekking op het begin, de opvolging en het einde van de

afzondering.

Bovendien is het vaak mogelijk om vrij commentaar toe te voegen zodat bepaalde waarnemingen en

aandachtspunten kunnen worden toegelicht.

Vaak moeten de documenten worden ondertekend door de arts en de verpleegkundige die aanwezig

zijn bij het begin en het einde van de afzondering.

Het zijn voornamelijk de verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn om dit document in te vullen.

De registraties worden in de instellingen verschillend gebruikt.

Bijlagen 43

Er wordt vaak een register betreffende de fixaties in de diensten gehouden.

Enkele instellingen analyseren deze gegevens nog niet, terwijl andere instellingen verslagen

opstellen. Deze verslagen omvatten over het algemeen de analyse van de gegevens betreffende het

voorgaande jaar of een langere periode. Er worden analyses per dienst en op het niveau van de

instelling uitgevoerd.

Al naar gelang van de instelling worden de resultaten van de registraties voorgesteld aan de leden

van de directie (en aan het kaderpersoneel), aan de coördinatoren van de teams en aan het

verzorgend personeel (onder meer via het Intranet of de publicatie van verslagen).

Bepaalde instellingen doen aan benchmarking.

c. Andere documenten

Bovendien worden er soms ook andere formulieren in het kader van de registratie van deze

incidenten gebruikt:

een document betreffende de interventies van de dienst veiligheid,

een formulier in geval van beschadiging van het materiaal,

een document betreffende de arbeidsongevallen,

een formulier betreffende de verontrustende verdwijningen of ontvluchtingen,

een document voor de melding van incidenten (dat bv. door een onthaalbediende wordt

ingevuld).

d. Concreet

Globaal gezien is het frappant te moeten vaststellen dat het verzorgend personeel weinig de

agressieve incidenten registreert, terwijl het duidelijk veel regelmatiger de afzonderingen en fixaties

registreert.

De redenen die het meest worden aangehaald in het kader van de onderregistratie van de agressieve

incidenten zijn de volgende:

het feit dat deze incidenten (voorbeeld : de beledigingen) niet altijd als dusdanig worden

ervaren,

het aanzienlijke aantal te verrichten registraties en het tijdsgebrek (de aanzienlijke

werklast),

het feit dat het personeel niet voldoende het belang van deze registratie inziet en het

gebrek aan motivatie.

Het is dus van belang om herhalingen te voorkomen en te werken met documenten die het mogelijk

maken om de verschillende gegevens meer te centraliseren.

De ondervraagde personen zeggen evenwel dat ze zich bewust zijn van het belang van de registratie

van de agressieve incidenten en dit onder meer op basis van de wetenschappelijke literatuur.

Bijlagen 44

In de praktijk is het niet altijd voor iedereen gemakkelijk om een elektronisch document in te vullen

(meer bepaald voor de oudere personeelsleden).

Het feit dat er in de registratieformulieren rechtstreeks bepaalde vakjes kunnen worden aangevinkt,

zorgt ervoor dat er tijd wordt gewonnen.

Er dient ook te worden opgemerkt dat de organisatie van sensibiliseringscampagnes ter attentie van

het verzorgend personeel (bv. : door middel van een bezoek van de verpleegeenheden of

opleidingen) om de registratie van de agressieve incidenten te bevorderen, voordelig kan zijn.

Tot slot blijkt de registratie van de agressieve incidenten over het algemeen nog onvoldoende te

worden gebruikt als een beheersinstrument, terwijl de registratie in bepaalde instellingen zeer

efficiënt blijkt te zijn.

e. Verwachtingen van deze registraties

Volgens sommigen maken het instrument voor de registratie van de agressieve incidenten en de

statistische analyses het vooral mogelijk om het personeel voor de problematiek te sensibiliseren en

te voorkomen dat deze incidenten in het psychiatrisch milieu als banaal worden afgedaan.

De integratie van de registratieformulieren in het geïnformatiseerd patiëntendossier blijkt ook de

volgende voordelen te hebben:

herhalingen voorkomen en meer gecentraliseerd werken,

de mogelijkheden van gekruiste analyses verruimen,

in het kader van wetenschappelijke studies, de extractie van resultaten en verslagen op

basis van het geïnformatiseerd dossier vergemakkelijken.

Bovendien wordt het via de toegang tot het Intranet voor het verzorgend personeel onder meer

mogelijk om de registraties anoniem ter beschikking te stellen.

Volgens de meeste instellingen is het ook voordelig om een duidelijke feedback aan de

verpleegeenheden over de registraties te geven. De resultaten van de verrichte registraties zijn soms

niet transparant genoeg.

Een bepaalde persoon denkt bovendien dat deze registraties het mogelijk zouden maken om de

kennis van het verzorgend personeel op het vlak van preventie van en het omgaan met agressie te

evalueren. Bovendien denkt diezelfde persoon dat deze registraties zouden kunnen worden gebruikt

als indicator voor de werklast op het vlak van het omgaan met agressie.

Volgens sommigen is externe benchmarking (tussen ziekenhuizen) ook voordelig, want hierdoor

kunnen bepaalde zaken op basis van ervaringen van andere instellingen worden geleerd. Hiervoor is

vertrouwen vereist.

Een persoon verduidelijkt tot slot dat het voor hem ideaal zou zijn indien het ministerie jaarlijks de

resultaten van de registratie van de agressieve incidenten zou evalueren.

Bijlagen 45

3. Het omgaan met agressie

In dit hoofdstuk wordt informatie vermeld die rechtstreeks of onrechtstreeks in verband staat met

het omgaan met agressie binnen de instellingen. Het beleid inzake het beheer van agressie, de

brochures, het geïnformatiseerd patiëntendossier en het Intranet, de procedures, de werkgroepen,

de initiatieven die genomen worden op het vlak van de preventie, het systeem voor de oproep voor

versterking, de opvang voor het personeel na een agressief incident en enkele bijkomende

overwegingen worden in dit hoofdstuk onder meer behandeld.

a. Beheersbeleid

De meeste instellingen voeren een beleid inzake het beheer van agressie dat formeel is uitgewerkt

aan de hand van teksten.

Er dient in de eerste plaats te worden opgemerkt dat alle instellingen die betrokken zijn bij het

onderzoek het beheer van agressie als een belangrijk thema beschouwen. Agressie en geweld

worden niet altijd op dezelfde manier begrepen.

De volgende aspecten worden in de teksten o.m. behandeld:

de cultuur van de organisatie,

de context en de werksfeer in de instelling,

het veiligheidsbeleid van het ziekenhuis,

de manier waarop (het beheer van) agressie op institutioneel vlak wordt ervaren,

de basishoudingen betreffende preventie en beheer van agressie,

de responsabilisering van de patiënten en van het verzorgend personeel,

verschillende toezichtfasen op de patiënten,

de visie op afzondering en fixatie,

theoretische referenties,

het beheer van de opnames en de keuze van de opgenomen patiënten,

de competentieniveaus van het verzorgend personeel en van het kaderpersoneel,

het beheer van het personeel en van de uurroosters,

de werklast en de organisatie van het werk,

het beheer van de materiële infrastructuur.

De meeste instellingen beschouwen interdisciplinariteit als een essentieel begrip in het kader van het

beheer van agressie en zijn van mening dat alle beroepsbeoefenaars aan dit beheer, en dit op de

verschillende niveaus van de instelling, moeten deelnemen. De ziekenhuizen stellen dus een

pluridisciplinaire en globale aanpak voorop.

Bijlagen 46

b. Instrumenten

Verschillende types van brochures met informatie over het beleid inzake de preventie en het beheer

van agressie werden reeds opgesteld :

onthaalbrochures voor de patiënten en hun naasten,

brochures of teksten voor de studenten-stagiairs,

brochures voor de sensibilisering voor het omgaan met geweld in het ziekenhuis ter

attentie van de personeelsleden en de verpleegeenheden.

De ziekenhuizen die werken met een interdisciplinair en geïnformatiseerd patiëntendossier (dat een

verpleegkundig luik omvat) zijn van mening dat dit soort dossier voordelen biedt op het vlak van de

preventie en het omgaan met agressie (zie 2.e.).

Het Intranet wordt ook beschouwd als een interessant instrument, aangezien hier gemakkelijk

teksten, officiële documenten, procedures, concrete informatie, kalenders voor opleidingen,

verslagen van bepaalde vergaderingen, PowerPoint-presentaties … ter beschikking kunnen worden

gesteld.

Over het algemeen zijn sommige documenten voor het volledig personeel beschikbaar, terwijl

andere documenten slechts voor bepaalde beroepsbeoefenaars bestemd zijn.

Tot slot gebruiken de instellingen verschillende procedures op het vlak van de preventie en het

beheer van agressie.

De procedures die in deze context uitgewerkt zijn, hebben op de volgende thema’s betrekking:

agitatie en agressie,

interventies in crisissituaties,

afzondering en fixatie,

de begeleiding van, het toezicht op en de opvolging van gewelddadige en afgezonderde

patiënten,

de oproepen voor versterking,

de samenwerking met de politie,

de arbeidsongevallen en de ongevallen op de weg naar en van het werk,

hulp aan het verzorgend personeel dat het slachtoffer is van bedreigingen en van

ernstige agressieve incidenten.

Bepaalde procedures situeren zich op het vlak van de instelling, terwijl andere procedures op het

niveau van de psychiatrische diensten worden beheerd.

c. Middelen

De meeste instellingen hebben een werkgroep samengesteld m.b.t. het omgaan met agressie en

werken met referentiepersonen inzake « agressie ».

Bijlagen 47

Deze groep wordt vaak beschouwd als de spil in het beleid inzake het beheer van agressie binnen de

ziekenhuizen.

Deze werkgroepen worden onder meer samengesteld uit de volgende personen in de verschillende

instellingen :

de referentiepersonen inzake « agressie » (over het algemeen 1 per verpleegeenheid),

de directeur van het verpleegkundig (of hiermee gelijkwaardig) departement,

de verantwoordelijke en medewerkers m.b.t. de opleidingen inzake het beheer van

agressie,

een middenkader van het verpleegkundig departement (of hiermee gelijkwaardig),

de preventieadviseur,

de verantwoordelijke voor het risicobeheer,

de hoofdverpleegkundigen (of hiermee gelijkwaardige personen).

De frequentie van de vergaderingen van deze groepen varieert van 2 keer per jaar tot 1 keer per

maand.

In functie van de instellingen concentreren deze werkgroepen zich onder meer op de volgende

aspecten:

de organisatie, de actualisatie en de evaluatie van opleidingen ;

de sensibilisering, het informeren en de betrokkenheid van het personeel en de

patiënten ;

de evaluatie van het werk en van de opdrachten van de referentiepersonen inzake

« agressie » ;

de exploitatie van de resultaten van de registraties ;

de procedures ;

de voorbereiding van feedbacks of adviezen ter attentie van de directie, het verzorgend

personeel en het volledig personeel van het ziekenhuis ;

onderzoek, het lezen van en de discussie over artikels, boeken en bepaalde theorieën ;

de overdracht van artikels, documenten en informatie aan andere personeelsleden ;

de bespreking van concrete gevallen en problemen ;

het toezicht op de agressieve patiënten ;

de ervaringen van het verzorgend personeel ;

de afzondering en de fixatie ;

de deelname aan studiedagen, internationale of nationale congressen ;

de deelname aan onderzoeksprojecten ;

andere thema’s die in verband staan met preventie en het omgaan met agressie.

Er bestaan ook andere werkgroepen en comités die zich al dan niet gedeeltelijk en rechtstreeks

concentreren op de preventie en het omgaan met agressie :

een stuurcomité betreffende het beheer van agressie (op het niveau van de instelling),

een werkgroep tussen ziekenhuizen inzake het beheer van agressie,

Bijlagen 48

een stuurcomité voor de hoofdverpleegkundigen (of hiermee gelijkwaardige personen),

een directiecomité,

een stuurgroep voor de kwaliteit en de opvolging van de ongewenste voorvallen.

De opdrachten van de referentiepersonen op het vlak van « agressie » variëren van het ene

ziekenhuis tot het andere (voorbeelden : sensibiliseren voor en stimuleren tot het registreren van de

agressieve incidenten, de opleiding, de coördinatie van het beheer van agressie in de

verpleegeenheden).

De referentiepersonen hebben meestal een mandaat voor een bepaalde periode.

d. Preventie

In de meeste instellingen besteedt men een bijzondere aandacht aan de eerste tekenen van agressie

van de patiënt, maar niet altijd systematisch.

Er werden verschillende pistes op dit vlak ter sprake gebracht:

meetinstrumenten, schalen, observatielijsten of andere instrumenten gebruiken

waardoor de eerste tekenen van agressie bij de patiënt kunnen worden opgespoord

(onder meer roosters voor het opsporen van het risico op agressie),

in het kader van de anamnese, bepaalde vragen m.b.t. agressie aan bod laten komen bij

alle of bepaalde patiënten,

regelmatig een visueel analoge schaal m.b.t. « agressie » gebruiken (door het verzorgend

personeel) teneinde het klimaat en het niveau van agressie in de verpleegeenheid te

evalueren,

een theoretisch crisisontwikkelingsmodel hanteren,

de naasten van de patiënt interpelleren.

Alle ziekenhuizen zijn van mening dat het van primordiaal belang is om preventief te werken, zelfs al

is dit niet altijd gemakkelijk.

Zo zijn de ondervraagde personen van mening dat het van belang is of dat het van belang kan zijn om

rekening te houden met diverse aspecten en dit op verschillende niveaus :

- op het niveau van de instelling :

over een goed institutioneel beleid inzake het beheer van agressie beschikken ;

over een huishoudelijk reglement en duidelijke procedures beschikken (waarbij de

patiënten en het personeel worden ondersteund) ;

- ten aanzien van de patiënt :

de patiënt (en zijn naasten) adequaat vanaf zijn opname informeren ;

Bijlagen 49

de patiënt, zijn naasten en het verzorgend personeel voor de problematiek sensibiliseren

;

de medewerking van de patiënt en zijn naasten vragen ;

met de patiënt discussiëren over de uitlokkende factoren en de voortekenen, weten hoe

de patiënt zijn geweld beheert en wat hem kalmeert wanneer hij zich agressief voelt ;

regelmatig een vergadering met de patiënten organiseren waar ze de mogelijkheid

hebben om hun frustraties te uiten ;

indien mogelijk de patiënten proberen te responsabiliseren ;

aan elke patiënt voorstellen om één of twee referentiepersonen (leden van het

verzorgend personeel) te hebben die de continuïteit van een individuele follow-up

verzekeren ;

aandacht besteden aan de manier waarop men aan de patiënten leert om de

psychiatrische stoornis(sen) onder controle te krijgen ;

aandacht besteden aan bepaalde kenmerken van de gehospitaliseerde patiënten;

- ten aanzien van het personeel :

de specifieke benadering van de verpleegkundigen beschouwen (voor bepaalde

instellingen) ;

ervoor zorgen dat het verzorgend personeel dichter staat bij de patiënten (vooral

wanneer de sfeer in de dienst gespannen is) ;

een regelmatige evaluatie uitvoeren door het verzorgend personeel over de zin van de

behandeling van elke patiënt, onder meer tijdens de teamvergaderingen (deze zin moet

duidelijk zijn voor de patiënt en voor het verzorgend personeel) ;

erop toezien dat de referentiepersoon inzake « agressie » een bijzondere aandacht kan

besteden aan de preventie van agressie in de verpleegeenheid ;

intervisies, supervisies … organiseren ter attentie van het verzorgend personeel ;

- organisatorische modaliteiten :

aandacht besteden aan de organisatie van de dagen in de verpleegeenheden ;

pluridisciplinair werken en erop toezien dat de communicatie tussen de verschillende

beroepsbeoefenaars optimaal verloopt ;

creatieve (ergotherapie …), recreatieve, relaxerende en sportieve activiteiten voorstellen

;

wandelingen en uitstappen voorstellen (of, desgevallend, de mogelijkheid aan de

patiënten geven om te onderhandelen over uitstappen indien ze hiertoe in staat zijn) ;

de patiënten voldoende vrijheid geven ;

het verzorgend personeel en de patiënten de mogelijkheid en de ruimte bieden om te

reflecteren ;

relevante opleidingen voorstellen voor het personeel en de kennis evalueren ;

over voldoende (financiële, menselijke …) middelen beschikken ;

over een goede procedure voor de oproep voor versterking beschikken ;

Bijlagen 50

de agressieve incidenten en de afzonderingen / fixaties registreren en analyseren ;

feedback aan de verpleegeenheden en aan de directie geven ;

- medische modaliteiten :

een goede diagnose stellen en zich ervan vergewissen dat de patiënten een goede

behandeling voor hun psychiatrische stoornis(sen) krijgen ;

eventueel een behandeling voorzien voor de situaties waar de patiënt zenuwachtiger of

agressiever zou zijn ;

- op het vlak van de omgeving :

aandacht besteden aan de materiële aspecten en aan de inrichting van de lokalen en de

ruimte ;

ervoor zorgen dat de patiënten in een rustige omgeving kunnen leven ;

zich ervan vergewissen dat de omgeving en het materiaal beveiligd zijn ;

over voldoende ruimte beschikken om zich te kunnen afzonderen ;

in de instelling over gesloten en open diensten en afzonderingskamers beschikken ;

aan bepaalde patiënten een gespreksruimte voorstellen waar ze de afzondering in

bepaalde situaties mogen onderhandelen (zowel het feit van afgezonderd te worden als

het kader van de afzondering) ;

sensibiliseringscampagnes organiseren ter attentie van de algemene bevolking of van

bepaalde categorieën van personen.

e. Modaliteiten bij hoogdringendheid

De oproepen voor versterking gebeuren per telefoon (draadloze of vaste telefoon) en via

alarmpiepers in functie van het niveau van dringendheid. In extreme gevallen kan het brandalarm

ook worden gebruikt.

Alle instellingen beschikken over een systeem voor dringende oproepen.

In functie van de instellingen kan het verzorgend personeel de interventie vragen van collega’s die

afkomstig zijn van andere verpleegeenheden, van directieleden, veiligheidsbewakers, bewakers en

de politie.

f. Beheer na het incident

Na een incident beperkt de begeleiding zich niet tot de patiënten.

Het is immers voor de instellingen van belang om een bijzondere aandacht te besteden aan de

opvang van het personeel na een agressief incident. Deze gebeurt verschillend al naar gelang van de

instelling.

Bijlagen 51

De ziekenhuizen stellen aan de personeelsleden de volgende mogelijkheden voor om ondersteuning

te krijgen op zowel individueel vlak als op het niveau van de verpleegeenheid :

de overeenstemmende procedure toepassen (voorbeelden : wat betreft de begeleiding

na een traumatische gebeurtenis, bij fysiek geweld op een personeelslid …) ;

over de incidenten spreken tijdens teamvergaderingen of informeel met bepaalde

personeelsleden ;

een teamsupervisie (door een persoon van binnen of buiten de instelling) of een

intervisie organiseren ;

een « defusing », een « debriefing » of een « digesting » organiseren ;

een crisisontwikkelingsmodel gebruiken teneinde in team over het incident te spreken ;

een psycholoog, een psychiater, een lid van de verpleegkundige of medische directie …

ontmoeten ;

een beroep doen op een « stress team » ;

een beroep doen op de arbeidsgeneeskunde, op de spoedgevallendienst of op een

psychiater die in de spoedgevallendienst werkt ;

een aangifte van het arbeidsongeval doen (via een formulier dat hiervoor bestemd is).

In extreme gevallen kan er ook aan het verzorgend personeel voorgesteld worden om van

verpleegeenheid te veranderen.

g. Bevorderende factoren

- Over het algemeen zijn de instellingen van mening dat het van cruciaal belang is om voldoende

tijd en middelen te besteden aan de preventie en het omgaan met agressie. De middelen zijn

evenwel niet altijd voldoende beschikbaar ;

- Het is ook van belang om de rechtstreekse en onrechtstreekse kosten van agressie en geweld te

evalueren, want deze kunnen het belang van de preventie en van het omgaan met geweld en

agressie verantwoorden ;

- De volgende initiatieven hebben een « meerwaarde » gehad op het vlak van het institutioneel

beheer van agressie en geweld :

de uitvoering van een interne audit betreffende het interventieproces bij agressie ;

de uitvoering van jaarlijkse enquêtes bij het verzorgend personeel van de betrokken

instelling over bepaalde aspecten van het beleid inzake het beheer van agressie

(voorbeelden : het tevredenheidsniveau, de subjectieve beleving, de gevoerde acties, de

mogelijkheden tot verbetering…). Er is ervoor geopteerd om de vragen relatief open te

formuleren ;

de organisatie van een seminarie over het beheer van agressie en van geweld ter

attentie van de personeelsleden van het ziekenhuis ;

de regelmatige organisatie van presentaties door de personeelsleden voor andere

personeelsleden die geïnteresseerd zijn in het thema (voorbeeld : agressie) ;

- Anderen wijzen spontaan op het voordeel om wetenschappelijke studies te volgen en hieraan

deel te nemen.

Bijlagen 52

h. Te verbeteren factoren

- Verschillende instellingen rapporteren dat het in feite niet gemakkelijk is om ervoor te zorgen dat

iedereen meewerkt en betrokken wordt in het kader van het beheer van geweld. Bepaalde

ziekenhuizen zijn onder meer van mening dat de artsen nog niet genoeg deelnemen aan het

beheer van agressie ;

- Verschillende instellingen rapporteren dat de coördinatie en de cohesie tussen de gebruikte

instrumenten verbeterd moeten worden (referentiepersonen inzake « agressie », opleidingen,

registraties, organisatie van het personeel …) ;

- Andere instellingen hebben nog de indruk dat er financiële middelen in het kader van het beheer

van agressie ontbreken. Het zou volgens hen ideaal zijn om iemand te vergoeden die zich meer

zou toeleggen op de coördinatie en het beheer van agressie in de instelling ;

- Tot slot verduidelijken twee instellingen spontaan dat de procedures en de aangeleerde

technieken niet voldoende toegepast worden en dat ze regelmatig in twijfel worden getrokken

door bepaalde leden van het verzorgend personeel.

Conclusie

Naar aanleiding van deze stand van zaken blijkt het van primordiaal belang te zijn om voldoende tijd

en middelen te besteden aan de problematiek van de preventie en het omgaan met agressie, wat als

een belangrijk thema wordt aanzien door de psychiatrische instellingen die bij dit onderdeel van de

studie betrokken zijn.

Dit thema is complex en multifactorieel. De ziekenhuizen hebben vooral een pluridisciplinaire en

globale aanpak op alle niveaus van de instelling op het oog.

De ziekenhuizen implementeren interessante initiatieven door zich zowel op de dagelijkse praktijk als

op de wetenschappelijke literatuur te inspireren.

Bepaalde aspecten blijken in feite evenwel voor problemen te zorgen.

Deze stand van zaken heeft het mogelijk gemaakt om het bewustzijn aan te scherpen van bepaalde

voordelen, maar ook van bepaalde uitdagingen, spanningen en moeilijkheden waarmee men in de

instellingen geconfronteerd wordt.