Ein seltenes Osteom der Stirnhfihle und Siebbeinzellen. Von Dr. Stolpe, Quedlinburg a. H.

Mi~: 7 Abbildungen.

Osteome der Nebenh6tden sind serene Tum0ren. In der Literatur bis JE9IO hat B o e n n i n g h a u s nut 198 F~ille gefunden.

Es lohnt sich deshalb, den yon mir im Jahre 1918 im Felde be- handelten und operierten Fall n~iher zu betrachten.

Abb. i: Seitliche R6ntgenaufnahme (Osteom).

Anamnese. Franz K., Infanterist, Feldrekrutendepot 4, geb. 14. VI. 97- Familie o. B. Nit IA Jahren Blinddarmentzandung. Mit 15 Jahren

Sturz auf den Kopf mit leichter Verwundung oberhalb des linken Auges. Sonst bisher gesund. Nikotin- und AlkoholgenuB immer sehr m/il3ig. Geschlecht- lithe Ansteckung verneint.

Am 22. I. I8 pt6tzlich Unwohlseim Kopfschmerzen in der Stirngegend.

76 STOLPE,

Am 27. I. Schtittelfrost, Fieber 39,I. Erbrechen. Schwellung der linken Geaichtsh~lfte, besonders des linken Oberlides. Das linke Auge konnte nur wenig geOffnet werden. Leichtes Flimmern links. Deshalb Aufnahme im bayr. Feldlazarett 12 am 28. I. 18.

Hierselbst Befund: Linke Gesichtshalfte wenig geschwollen, Ieicht ge- rOtet ; linkes Oberlid deutliche Schwelluhgo und Ptosis. Binde- haut des linken Auges leicht ge- rOtet. Pupillen trotz Lichteinfall erweitert. Supra-

orbitalgegend, noch erhalten. besonders links

druckschmerz- haft. Keine Drti-

senschwellung. Nackengegend

frei. Puls, Herz,

Lunge, Leib, Re- flexe, Urin o. B.

3 o. I. Schwel~

Abb. 2. Seitliche It6ntgenaufnahme (Osteom). lung hat abge- nommen, Druck-

empfindlichkeit Nase o. B., etwas schleimiges Sekret. Inneres Auge und Hintergrund:o. B Sehverm~Sgen des linken Auges nicht gestOrt. Krankheits~ bezeichnung: Verdacht auf StirnhOhlenerkrankung unter Beteiligung des Periosts.

I. II. I8 dem bayr. Feldlazarett II Oberwiesen. Befund unvergndert. Keine Temperatursteigerung.

Abb. 3, Frente-ok-zipitale R6ntgenaulnahma (Osteom).

]gin seltenes Osteom der StirnhShle und Siebbeinze]len. 77

23. II. i8. Stmek-e Kopfschmerzen tiber beiden Stirnh6hlen rind fiber der linken SchEife, sonst gerund unverS~ndert.

RSntgenaufnahme : I. frontal: scharf begrenzter diffuser Schatten in der Gegend der linken

Siebbeinzellen, der linken Stirnh6hle und des medialen Teiles der rechten StirnhShle.

2. seitlieh: diffuser Schatten in der Gegend der linken Siebbeinzellen und StirnhShle.

Deshalb yon .Prof. Pagens techer Oberweisung am 5. II. 18 an die Ohren-, Nasen-, Hals-Armeestation (des bayr. Kriegslazarett 26B), deren ordinierender Spezialarzt ieh damals war.

Befund. MitteIgrofier Mann, mittelstarker Knochenbau, leidlieh gut entwiekelte Muskulatur. Mittelguter Ernahrungszustand.

Das Auge links steht in der Horizontalebene etwas tlefer als rechts. Geringe Schwellung unterha]b der linken Augenbraue; hier lfifit sich der Finger nicht so tief eindrticken, wie rechts; ebenso am {3bergange des Bodens der StirnhShle zum vorderen Teile der medialen Augenh6hlenwand, wobei' man allenthalben das Geftihl einer festen diffusen knoehenartig resistenten Hervor- wSlbung hat. Keine entzfindlichen Erscheinungen, keine Drtisenschwellungen. Nase, auger etwas schleimigen Sekret links, o. B. Keine Temperatursteigerung, Allgemeinbefinden gut. Doppelsehen. Augenbefund (Prof. Crusius, Augen- station) 5. II. I8. Linke Lidspalte Spur enger wie rechts. Pupillen R. Spur ~ L. Reaktion + . Ophth. Befund o. B.

E +

I I .O

E " 1I.O S.R. 6/6 L . 1/10

Gesichtsfeld peripher v611ig frei, fiir Weig und Farben jederseits. Da- gegen ist links ein relatives zentrales Skotom ftir Farben nachweisbar und daraus erklS.rt sich auch die Herabsetzung der zentralen Sehsch~irfe links.

Diagnose: L~nks Retrobulb/~re Sehnervensch~idigung. Konvergenzinsuf- fizienz links.

R6ntgenaufnahme (Privatdozent Dr. Alwens, R6ntgenstation) IO)II. 18.

Die tra~sversale (seitliche) Aufnahme war fiir reich resp. fiir die auszufiihrende Operation insofern yon groBer Wichtigkeit, als ich aus ihrldeutl ich ersehen konnte, d a b es sich hier um einen Neben- h6hlentumor t/andelte, der sicherlich nicht yon der AuBenwand der Stirnh6ble exostosenartig, sondern Von der Innenwand derselben sich entv>ickelt hatte. Ferner konnte aus der seitlichen Aufnahme mJt Sicherheit gesagt werden, dab kein bSsartiger Tumor vorlag. Dagegen spi-ach; dab e r ausguBartig die Stirn~6hle ausfiillte, seine ebenm~igige glatte Oberfl5che und der negative Behind yon Drtisenschwellungen; die Obei-fl~iche 1/iuft allenthalben der Innenwand der Stirnh6hle, ge- t r e n n t dutch einen etwa ~ mm breiten Zwischenraum paral lel ; die Benignit~t gilt auch fiir den durch den Ductus naso-frontalis, resp. die Infundibularzellen Sich bis tier in die vorderen Siebbeinzellen fort-

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setzenden mit einem anscheinend breiten Stiel verbundenen kugeligen Fortsatz des StirnhShlentumo§ Man sieht, wie er hier die diinnen leichter nachgiebigen maschenartigen W~inde der Siebbeinzellen ver- dr~ingt hat und dab bier nicht mehr eine die Geschwulst umgebende Wand, wie eine solche dickwandige widerstandsfShigere der. Stirn- hShle besteht, sondern dab sie, wenn iiberhaupt eine besteht, min- destens yon einer derartig, vielleicht seidenpapierdiinnen Beschaffen- heit ist, dab sie sich im Bild nicht mehr dokumentieren konnte; auch ist es mSglich, dab nur noch als ~iuBere Wand, eine ganz diinne Schicht der Lamina papyracea bestand, die sich aber wiederum im frontalen Bilde besser pr~isentiert haben wiirde.

An dem medialen Teile des Bodens der linken Stirnh6hle, etwa

Abb. 4 (natiirl. Gr6fle). Photographische Aufnahme. Tumor nach Entfernung in derselben Lage wie Abb. i

und 2 zeigt.

Abb. 5 (nat~rl. GrSBe). Photographische Aufnahme. T u - mor nach Entfermmg in derselben Lage (yon vorn) wie Abb. 3

(kari6se Stelle sichtbar).

zwischen Septum und diesem, scheint der Tumor diffus in die Knochen- wand iiberzugehen entsprechend dem an dieser Stelle sich befindlichen, nicht mehr scharf begrenzten, nicht mehr yon der AuBenwand durch eine_n Hoh l ramn getrennten Schatten. Hier ist etwa 4 mm breit ein Zwischenraum zwischen Wand und Tumor nicht nachweisbar und deshalb vermutete ich, dab der Tumor yon dieser Ste!le aus seinen Ursprung genommen habe.

Keilbeinh6hle und Kieferh6hle sind frei. In dem stereoskopischen seitlichen Bi]de konnte man all die erwghnten BesChaffenheiten mit noch gr6Berer Pr~zision deutlich erkennen.

Die frontale Aufnahme l~Bt durch die iiberlagernden Hinter-

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hauptsknochen einen weniger deutlichen Schatten erkennen, der bis in die rechte Stirnh6hle zum Tell reicht, ferner in die linken Siebbein- zellen und dort die Lamina papyracea ein wenig lateral hervorw61bt.

Diagnose : Differentialdiagnose zwischen Dsteome und zyst6ser Nebenh6hlenpolypenbildung.

Die umgrenzte Schattenbildung des R6ntgenbildes und die Er- scheinungen vom Auge aus berechtigten reich night zur alleinigen be- stimanten Diagnose eines Osteoms, da ich zur gleichen Zeit bei einem anderen Yatienten Stirnh6blen- und Nasenpolypen nasal entfernt hatte, die im R6ntgenbilde ebenfalls einen umgrenzten Schatten zeigten und die eine bedeutende tIerabsetzung der Sehsehiirfe dutch zentrales Skotom hervorgerufen batten.

Nach Entfernung zahleicher Polypen war die Stirnh6hle im R6ntgen--

Abb. 6. Seitliche IR6ntgenaufnahme. Nasen- und Stirnh6hlenpolypen.

bilde frei und die Sehsch~rfe fast normal wieder hergestellt (siehe Ab- bildung 6 u. 7).

Nach Einwilligung des Patienten zur Operation wird sie am 15. II. 18 ausgefiihrt.

O p e r a t i o n : Vorher Morphiuminjektion. Tampon in linke Nasen- h6hle und Nasenrachenraum. Chloroformiithernarkose. Ki l l ianscher Haut- und Periostschnitt. Zuriickschaben des Periostes. Schon nach dem ersten I-tammerschlag auf den Meigel iiber dem medialen Teil der frontalen Wand liegt ein Knochentumor yon elfenbeinartiger Be- schaffenheit und etwas knolliger Oberfliiche vor. Nach weiterem Ab- tragen der vorderen Stirnh6hlenwand erweist es sich, dab der Tumor fast die ganze Stirnh6hte ausgul3artig ausfiillt, abet am medialen Teile des l~Iargo supraorbitalis fast zwei Drittel des Margo und den vorderen medialen Teil des Stirnbodens am Ubergange zu den Siebbeinzellen v611ig ersetzt.

Etwas auBerhalb der Mitte des Margo supraorbitalis .sieht man eiiae

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cm lange vertikal verlaufende, I mm breite kallusartige Leiste. Der Teil des Tumors, der in der Gegend des Septum intrafrontale liegt, ist usuriert mit po!ypenartigen, 6demat6sen und zTystenartigen Meinen Schleimhautwlmherungen und Granulationen besetzt. Vom Septum ist nur noch eine kleine, etwa I mm dicke Crista an der fazialen Wand vorhanden, wo der Knochen ebenfalls usuriert eitrig infiltriert nnd mit dem Tumor verwachsen ist. Von bier aus sieht man auch mehrere Polypen in die rechte Stirnh6hte tfineinragen. Etwa �89 ccm freien Eiters. Der "Tumor wird dutch Meil3eln yon der vorderen Innenwand losge16st.

Das ~iul3ere Drittel der linken Stirnh6hle ist frei. Nun wird das orbi- tale Periost zurfickgeschabt, die Periorbita losgel6st und saint Augapfel

Abb. 7. Seitliche R6ntgenaufnahme nach Entfernun~,~ der Nasen- ulld Stirnh6hlenpolypen.

nach ausw/irts gezogen, so dab man jetzt eine gute 13bersicht fiber das Dach und die mediale Wand der Orbita gewon~en hat. Die'Lamina papyracea ist kugelig hervorgew61bt lind seidenpapierdiinn.; n/~ch Ab- tragung derselben liegt ein kirschgrol3er, ebenfalls elfenbeinartiger Tumor yon knolliger, im allgemeinen f lat ter Oberfl/iche v0r und i st mit dem lateralen unteren Teile des Tumors der Stirnh6hle verbunden. Nach Entfernung der ganzen KnochengesChwlflst mit Hebe! u n d Zange sieht man, dab der kugelige Teil b~s zur vorderen Wand der Keilbein- h6hle reichte, das Dach der Kieferh6hle medial durch Druck des kuge- ligen Teiles z. T. atrophisch usuriert resp. geschwunden und hierdurch eine Inspektion der Kieferh6hle erm6glicht ist. Vor der Lamina cribrosa links ist eJne etwa linsengroBe Stetle der Basis cranii druckatrophisch defekt. Die Dura liegt bier leicht ger6tet, glatt vor. Die kari6sen ent- zfindlichen exostosenartigen Reste an der Verwachsungsstelle des

E i n se l tenes Os teom der S t i rnh6h le u n d Siebbeinzel len , 81

Osteoms mit der Diploe liegen jetzt frei und iibersichtlich vor, werden mit Meil3el bis zur Gl~ttung entfernt.

Zum SchluB Entfernung einiger granul6ser Siebbeinzellen mit dem scharten L6ffel. Herstellung einer breiten Kommunil~ation mit der linken Nasenh6hle.

Einfiihrung eines Tampons in die rechte und linke Stirnh6hle, in die Tiefe der Siebbeinzellen und yon hier aus in die Nasenh6hle. Naht des tiuBeren Drittels der Schnittwunde. Verband. Entfelnung des Tampons aus dem Nasenrachenraum.

Ver lauf . Die Heilung wurde 1eider dutch ein Erysipel des Kopfes und Rumpfes und durch einen linksseitigen KniegeienkserguB etwas verz:6gert.

Heihmg des ErysJpels am I. IV. 18, des Ergusses am 2 5. IV. 18. Am I. V. 18 hatte sich die OperationshShle durch gute Granula-

tionen bedeutend verkleinert. Von der linken Nasenh6hle aus gelangt marl noch mit dicker Sonde in der I-t6he des mittleren Nasenganges in ,:lie Operationsh6hle. Aul3eres Auge o . B . Kein Doppelsehen. Besserung der zentralen Sehschtirfe. Gutes Allgemeinbefindem Ge- wiclhtszunahme.

Patient wird auf Wunsch einem Heimatslazarett fiberwiesen. B e t r a c h t u n g . Aus den in der Literatur zusammengestellten

F~illen yon Nebenh6hlentumoren ist zu ersehen, dab dieselben meist yon der Innenwand entstehen und vorwiegend die Stirnh6hlen befallen. Aber ffir Stirnh6hlenoste0me ist die Ausgangsstelle meist nicht die StirnhShle selbst, sondern die Infundibularzetlen resp. der ,~ordere Teil der Siebbeinzellen.

Bevor ich mich ftir den Ursprungsort des Osteoms in dem vor- liegenden Falle entscheide, m6chte icb ein paar Worte fiber die Ent- wicketungsgeschichte der Osteome sagen. In der Entwickelungszeit entstehen durch Resorptions- und, Wachstumsv9rg~nge unter der Schleimhautauskleidung der Nasenh6hle an bestimmten Stellen der knorpeligen Seitenwand derselben die Nebenh6hlen der N a s e . Die Ossifikation des knorpeligen Siebbeins beginnt an der Lamina p a - pyracea im fiinften Monat des F6tallebens. B~sweilen gehen aber die knorpeligen Anlagen nicht zugrunde, sondern proliferieren und bilden mit Vorliebe in der Puberttitszeit Exostosen; die sich auch nach der Stirnh6hle zu ausdehnen unc[ die der Ausgangspunkt ffir Osteome werden. Stirnh6hlenosteome entstehen aber ~ auch vom Endost; dann entstehen sie wohl meist yon der ccrebralen, am seltensten yon der vorderen Wand der Stirnh6hle, dicht am Septum.

V0n letzterer Stelle hat sich der vorliegende Tumor wohl zweifel- los und zwar vom Endost aus entwickelt. Der Fall auf das Stirnbein mit 15 Jahren kann die Gelegenheitsursache zum Wachstum gegeben

2Xrchlv f. Ohren-, Nasen- u. Kehlkopfheilkunde. Bd. io 5, 6

32 STOLPE, Ein seltenes Osteom der Stirnh6hle und Siebbeinzellen.

haben; es ist wahrscheinlich, dab damals eine Infraktion oder Fraktur des linken Stirnbeins, als deren Bewies noch die lineare vertikale Callusb~ldung am Margo supraofbitalis bei der Operation vorlag, be- standen haben mag, die mlt e:ner Entziindung der Schleimhaut and ,des Endosts der Stirnh6hle verbunden gewesen ist. Das sich im An- schluB hieran entwickelnde Osteom ist nun wS.hrend der n~ichsten Jab_re langsam gewachsen, bis es die Stirnh6hle ausguBartig ausgefiiqt hat, ~hne sJch deutlich manifestierende Symptome zu machen; dann ist es den Infundibularzellen folgend nach den Siebbeinzellen hin welter gewachsen und hat dort den kugeligen Tumor gebildet. Als dieser seine jetzige Gr6Be erreicht hatte, traten die ersten Symptome auf, zuerst allgemeiner Art, wie Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Fieber, SchSttelfrost, dann spezifischer Art, wie Druckempfindlichkeit der Stirnh6hle, C)dem und Ptosis des linken Oberlides. Dazu kamen die Druckerscheinungen innerhalb der Augen- h6hle, Gesichtsfeldeinengung durch Druck auf den Nervus opticus, Exophthalmus dutch retrobulb~ren Druck; durch v611igen VerschluB des medialen Teiles der Stirnh6hle trat dort ein Stauungskatarrh ein, der einen giinstigen Boden ftir Infektionserre~er abgab und zur Ent- _ziindung resp. Eiterung fLihrte. Intra operationem dokumentierte sich dieselbe an der Verwachsungs- resp. Ursprungsstelle des Osteoms, an der Diploe der frontalen Wand in der Form einer Ostitis. Hier sah man ia bei der Operation den entziindlichen, z. T. in Einschmelzung begriffenen, granul6sen, eitrigen Knochen, freien Eiter und Polypen.

HRtte man sich dutch die in der letzten Zeit vor der Operation eingetretene Besserung des Allgemeinbeiindens und den Stiltstand der spezifischen Symptome beeinflussen lassen, mit der Operation noch ~u warren, w~ren sic herlich in kurzer Zeit schwere Komplikationen hinzugekommen. Auf die in die Stirnhahle hineinragende freiliegende Dura, an der Stelle des Defektes des Bodens der Stirnh6hle, h~tte sieh der eitrige Prozel3 fortsetzen und somit zur Meningitis oder zum Gehirnabszel3 fiihren k6nnen oder durch Ubergreifen auf den Orbital- inhalt zur Orbitalphlegmone. Durch weiteres Wachstum des kugeligen "Tumors w//re eine Atrophie des Nervus opticus mit Erblindung ein- getrezen und eine Stauung der Orbitalvenen, die wiederum einen giin- ~stigen Boden fiir eine Orbitalphlegmone gesehaffen h~tte.

Mit diesem Falle ist also wieder einmal bewiesen worden, dab Osteome der Nebenh6hlen, sobald sie als solche erkannt sind, sofort zu operieren sind, andernfalls eine Gefahr fiir das Auge und [iir das Leben des Patienten eintritt.